ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

An. Ts dengan Diagnosa Medis : Status Epilepticus dan Enlargement Nervus Opticus dd
Glioma

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. ts No Reg : 525xxx
Usia : 8 thn Tanggal MRS : 15 November 2021
Nama orang tua : Tn. H Tanggal Pengkajian : 16 November 2021
Pekerjaan orang tua : Perdagangan
Alamat : Lowokwaru
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan orang tua: D3
Diagnosa Medis : Status Epilepticus dan Enlargement Nervus Opticus dd Glioma

2. KELUHAN UTAMA
a. Saat MRS : An. K masuk UGD RSUD pada tanggal 15 November 2021 pada jam
23:00 dan Ibu pasien mengatakan anak mengalami kejang > 10x dalam 1 minggu ini, dan
anak mengalami penurunan kesadaran sejak 2 hari, ada riwayat tumor kepala kurleb 5
tahun ini.
b. Saat Pengkajian : Ibu pasien mengatakan anak masih demam, batuk, penurunan
kesadaran, dan ada penurunan berat badan sejak 3 bulan terakhir.

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

a. Prenatal : Ibu pasien mengatakan pada trimester I- trimester III ada keluhan mual.
b. Natal : Ibu pasien mengatakan lahir secar di RSSA dengan usia kehamilan 9
bulan dengan BB 3,1 kg dan PB 50 cm
c. Post Natal : Ibu pasien mengatakan setelah lahir bayi menangis spontan dan
keadaan bayi normal.

4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Penyakit masa lalu : Ibu pasien mengatakan an. ts tidak memiliki riayat penyakit
masa lalu.
b. Riwayat dirawat di RS : Ibu pasien mengatakan terakhir MRS di RSSA Malang pada
tahun 2019.
c. Riwayat pengobatan : Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah mengkonsumsi
pengobatan rutin.
d. Riwayat tindakan Medis : Ibu pasien mengatakan pasien selama 2 tahun terakhir
dilakukan terapi kemoterapi dan terapi radiasi.
e. Riwayat alergi : Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada riwayata alergi.
 f. Riwayat kecelakaan : Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami
kecelakaan.
g. Riwayat imunisasi : Ibu pasien mengatakan pasien hanya mendapatkan
imunisasi dasar.
h. Pola Asuh : pasien diasuh oleh orangtua.
i. Riwayat tumbuh kembang yang lalu :
1) Motorik kasar : Normal, pasien bisa menggerakkan anggota tubuhnya.
2) Motorik halus : Normal, pasien bisa memainkan tangannya.
3) Sosialisasi : Normal, pasien bisa berkomunikasi.
4) Bahasa : Normal

j. Genogram :

: Perempuan : tinggal satu rumah

: Laki-laki : Pasien

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ibu pasien mengatakan keluarga ada yang mempunyai riwayat penyakit asma.

6. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

Kebutuhan Dasar Sebelum MRS MRS
1. Pola Nutrisi - Makanan Diit cairan
- Makanan Ibu pasien mengatakan
- Cairan selama 1 bulan terakhir
ada penurunan nafsu
makan, jadi 2x sehari
habis dengan nasi dan
lauk.
- Cairan
Ibu pasien mengatakan
minum 6 gelas per hari.
2. Pola Eliminasi - BAK 3-4x Sehari - BAK 2x ganti pampers
- BAB 1x sehari penuh
 - BAB belum pernah selama
di RS
3. Pola Istirahat & Tidur Kurleb 15 jam/hari Pasien belum sadar
4. Personal hiegiene Mandi 2x sehari Belum pernah di seka
5. Aktivitas Setiap aktivitas dibantu Berbaring di tempat tidur
orang lain, aktivitas
ketergantungan total.

7. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Lemah, Coma (+)
b. Tanda-tanda Vital :
TD : 112/76 mmHg N : 94x/menit
S : 37,4 c Spo2 : 99%
c. Pemeriksaan Kepala : Simetris
Mata : Bentuk : simetris
Pupil : (√) tidak reaksi terhadap cahaya (√) anisokor
Funsi penglihatan : (√) Not Respon ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya (√) Tidak
Pemeriksaan mata terakhir : tahun 2019
Riwayat Operasi : -
Hidung : Bentuk simetris Lumen (-) Pembengkakan (-)
Nyeri tekan (-) Perdarahan (-)
Riw. Alerg (-) mukosa hidung lembab
Pernafasan cuping hidung (-) Penyakit yg pernah terjadi hiscprung
Mulut dan Tenggorokan :
Warna bibir sedikit pucat Mukosa kering (√) Lesi (-)
Massa (-) Perdarahan gusi (-)
Karies (-)
Kesulitan menelan (√) Sakit tenggorokan (-)
Gangguan bicara (-)
Telinga : Bentuk Simetris Lesi (-)
Massa (-) Nyeri (-)
Fs. Pendengaran Baik Alat bantu pendengaran (-)
d. Pemeriksaan Leher : kekakuan (-) Benjolan/massa (-)
Nyeri tekan (-) keterbatasan gerak (-)
e. Pemeriksaan Thorax : Dada simetris, pergerakan dinding dada cepat,
1) Jantung : Tidak terkaji.
2) Paru : Ronchi (+) Retraksi (-)
3) Mammae : simetris, nyeri tekan (-), massa (-)
4) Ketiak : benjolan (-), nyeri tekan (-), pembengkakan (-),
f. Pemeriksaan Abdomen : nyeri tekan (-)
g. Pemeriksaan Ekstremitas :
Ekstremitas atas : Normal
 Ekstremitas bawah: terpasang infus di kaki sebelah kiri Ka en 3B
Kontraktur : (-) Pergerakan : (-)
Deformitas : (-) Pembengkakan: (-)
Edema : (-)
Nyeri/nyeri tekan: (-) Pus : (-) Luka: (-)
h. Pemeriksaan Genetalia : Jenis kelamin perempuan tidak ada pembengkakan/ kelainan
i. Pemeriksaan Integumen :
Warna kulit sawo matang, lesi (-)

8. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI (DDST)

a. Motorik Kasar : pasien bisa menggerakkan tangannya.
b. Motorik Halus : (-)
c. Sosialisasi : (-)
d. Bahasa : (-)

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium :
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik :
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 13.4 g/dL 10.6 – 15.6
Hematokrit 42.6 % 33-45
Index Eritrosit
MCV 84.3 IL 74 – 102
MCH 26.6 pg 23 – 34
MCHC 31.6 g/dL 28 – 36
Eritrosit 5.05 Juta/cmm 4.0 – 5.0
Lekosit 9,350 sel/cmm 6,000 – 13,500
Trombosit 261,000 sel/cmm 134,000 – 488,000
Hitung Jenis Lekosit
Eosinofil 0.0 % 1-5
Basofil 0.9 % 0-1
Neutrofil 64.3 % 25 – 60
Limfosit 21.0 % 25 – 50
Monosit 13.8 % 1–6
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 93 mg/dL 74 – 100
Albumin 3.36 mg/dL 3.8 – 5.4
Ureum 32 mg/dL 16 – 38
Kreatinin 0.39 mg/dL 0.3 – 0.7

b. Radiologi :

10. TERAPI
- Infus Kaen 3B 1000 cc/hari
- Injeksi IV :
 IV Ceftriaxone 2 x 700mg
 IV antrain 3 x 200mg
  IV Fenitoin Loading 300 gr, lanjut 2x40mg
 IV Manitol 20% 3x40 cc (0,5gr)
 IV Dexamethasone 3 x 5mg
 IV Ranitidin 2 x 20mg
 IV Piracetam 2 x 150mg
- Nebulisasi Ventolin ½ respule + NS 3 cc/8 jam
- Diit Cair 6 x 50 cc

ANALISA DATA
Nama Pasien : An. ts
No. Reg : 525xxx
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DO : Epilepsi Hipertermi
Ibu pasien mengatakan jika an. ts
demamnya naik turun, hingga sampai Kekuatan otot naik
kejang beberapa kali.
Ds : Suhu tubuh naik
- KU lemah
- Akral hangat Hipertermi
 - Mukosa bibir kering
- Wajah tampak memerah
- S : 38,4 c
- TD : 112/76
- N : 94 x/mnt
- Spo2 : 99%
2. Do : Sumbatan di Bersihan jalan nafas
- Ibu pasien mengatakan an. ts saat endotracea tidak efektif
ini sedang batuk-batuk
- Ibu pasien mengatakan batuk Peningkatan secret
yang dialami an. ts disertai dengan
adanya penumpukan secret. Kerusakan
Ds : neoromuskular
- An. ts terlihat sesekali
mengeluarkan suara batuk.
- An. ts terpasang O2 6-8
liter/menit NRBM
- Ronchi (+)
- Retraksi dinding dada (-)
- RR : 38 x/mnt
- Spo2 : 99%
- S : 38,4 c
- TD : 112/76
- N : 94 x/mnt

3. Do : Epilepsi Gangguan Mobilitas

- Ibu pasien mengatakan an. ts Fisik
mengalami penurunan kesadaran Petit mal
kurleb 3 hari.
Ds : Hilang tonus otot
- Pasien tampak berbaring di
tempat tidur Gangguan Mobilitas
- Pasien tampak tidak sadar Fisik
- KU pasien lemah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. ts
No. Reg : 525xxx

NO. Diagnosa Keperawatan

1. Hipertermi b.d proses penyakit
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas
3. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kesadaran
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO. Diagnosa LUARAN INTERVENSI
Keperawatan
1. Hipertermi b.d Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia
proses penyakit d.d tindakan 2x24 jam (1.15506)
suhu meningkat diharapkan Observasi :
termoregulasi membaik 1. Identifikasi penyebab
dengan kriteria hasil : hipertermia
SLKI : Termoregulasi 2. Monitor suhu tubuh.
(L.14138) 3. Monitor komplikasi akibt
1. Kulit merah hipertermia
menurun (5) Terapeutik :
2. Kejang menurun (5) 4. Sediakan lingkungan
3. Pucat menurun (5) yang dingin.
4. Suhu tubuh membaik 5. Longgarkan atau
(5) lepaskan pakaian.
6. Basahi dan kipasi
permukaan tubuh .
7. Berikan cairan oral.
8. Anjurkan tirah baring.
9. Lakukan perdinginan
eksternal (mis. Kompres
dingin)
10. Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi :
11. Anjurkan tirah baring.
Kolaborasi :
12. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena.
Hari/tgl Implementasi Hari/tgl Evaluasi
Rabu 1. Memonitor suhu tubuh. Rabu S:
17/11/21 2. Menyediakan lingkungan yang 17/11/21 - Ibu pasien mengatakan
dingin. an. ts masih demam
3. Melonggarkan atau lepaskan ketika malam dan pagi
pakaian yang ketat hari.
4. Membasahi dan kipasi permukaan
tubuh . O:
5. Memberikan cairan oral. - S : 38.3c
6. Menganjurkan tirah baring. - Spo2 : 99%
7. Berkolaborasi pemberian cairan - N : 122 x/mnt
dan elektrolit intravena Kaen 3B - TD : 112/74 mmHg
8. Memberikan kompres hangat - KU Lemah
9. Monitor warna dan suhu kulit. - Akral hangat
10. Meningkatkan asupan cairan dan - Mukosa bibir kering
nutrisi yang adekuat.
11. Berkolaborasi pemberian A: Masalah belum teratasi
antipiretik, jika perlu
P: Lanjutkan intervensi
 Regulasi Temperatur :
1. Monitor tekanan darah,
frekuensi pernafasan dan nadi.
2. Monitor suhu tubuh anak tiap
dua jam, jika perlu.
3. Monitor warna dan suhu kulit.
4. Tingkatkan asupan cairan dan
nutrisi yang adekuat. 5.
Kolaborasi pemberan antipiretik,
jika perlu
Kamis 1. Memonitor suhu tubuh. Kamis S:
18/11/21 2. Menyediakan lingkungan yang 18/11/21 - Ibu pasien mengatakan
dingin. an. ts demam sudah
3. Melonggarkan atau lepaskan sedikit berkurang setelah
pakaian yang ketat dimasukkan obat penurun
4. Membasahi dan kipasi permukaan panas.
tubuh .
5. Memberikan cairan oral. O:
6. Menganjurkan tirah baring. - S : 37,5 c
7. Berkolaborasi pemberian cairan - Spo2 : 99%
dan elektrolit intravena Kaen 3B - N : 124 x/mnt
8. Memberikan kompres hangat - TD : 112/74 mmHg
9. Monitor warna dan suhu kulit. - KU Lemah
10. Meningkatkan asupan cairan dan - Akral hangat
nutrisi yang adekuat. - Suhu tubuh menurun
11. Berkolaborasi pemberian
antipiretik, jika perlu A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

2. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan  Pemantauan Respirasi (I.01014) Rabu Observasi : Rabu S:
tidak efektif b.d tindakan 2x24 jam 17/11/21 1. Memonitor frekuensi, irama, 17/11/21 - Ibu pasien mengatakan
spasme jalan nafas diharapkan bersihan kedalaman, dan upaya napas an. ts masih sering batuk-
jalann nafas meningkat Observasi : 2. Memonitor pola napas (seperti batuk
dengan kriteria hasil : bradipnea, takipnea) O:
SLKI : Bersihan Jalan 1. Monitor frekuensi, irama, 3. Memonitor kemampuan batuk - S : 38.3c
Nafas (L.01001) kedalaman, dan upaya napas efektif - Spo2 : 99%
1. Batuk efektif 2. Monitor pola napas (seperti 4. Memonitor adanya produksi - N : 122 x/mnt
meningkat (5) bradipnea, takipnea, sputum - TD : 112/74 mmHg
2. Produksi sputum hiperventilasi, Kussmaul, 5. Memonitor adanya sumbatan jalan - RR : 36 x/menit
menurun (5) Cheyne-Stokes, Biot, ataksik) napas - Terpasang O2 NRBM 6-8
3. Monitor kemampuan batuk 6. Memonitor saturasi oksigen lpm
efektif
A:
4. Monitor adanya produksi Terapeutik
Masalah belum teratasi
sputum
5. Monitor adanya sumbatan 7. Mengatur interval waktu
P:
jalan napas pemantauan respirasi sesuai
Lanjutkan Intervensi
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi kondisi pasien
paru 8. Memberikan posisi semi-fowler
7. Auskultasi bunyi napas atau fowler
8. Monitor saturasi oksigen
Edukasi
Terapeutik
9. Menjelaskan tujuan dan prosedur
9. Atur interval waktu pemantauan
pemantauan respirasi sesuai 10. Menginformasikan hasil
kondisi pasien pemantauan, jika perlu
10. Dokumentasikan hasil
pemantauan Kolaborasi

Edukasi 11. Memberikan nebulisasi ventolin

½ respule + NS 3 cc
11. Jelaskan tujuan dan prosedur
 pemantauan

12. Informasikan hasil

pemantauan, jika perlu
Kamis Observasi : Kamis S:
18/11/21 1. Memonitor frekuensi, irama, 18/11/21 - Ibu pasien mengatakan
kedalaman, dan upaya napas an. ts batuk sudah
2. Memonitor pola napas (seperti berkurang dari sebelunya
bradipnea, takipnea) setelah di beri nebul
3. Memonitor kemampuan batuk ventolin.
efektif O:
4. Memonitor adanya produksi - S : 38.3c
sputum - Spo2 : 99%
5. Memonitor adanya sumbatan jalan - N : 122 x/mnt
napas - TD : 112/74 mmHg
6. Memonitor saturasi oksigen - RR : 33 x/menit
- Terpasang O2 NRBM 6-8
Terapeutik
lpm
A:
7. Mengatur interval waktu
Masalah teratasi sebagian
pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
P:
8. Memberikan posisi semi-fowler
Lanjutkan Intervensi
atau fowler

Edukasi

9. Menjelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
10. Menginformasikan hasil
pemantauan, jika perlu
 Kolaborasi

11.Memberikan nebulisasi ventolin ½

respule + NS 3 cc
3. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan DUKUNGAN AMBULASI Rabu Observasi : Rabu S:
fisik b.d penurunan tindakan 2x24 jam (1.06171) 17/11/21 17/11/21 - Ibu pasien mengatakan
1) Mengidentifikasi adanya nyeri
kesadaran diharapkan mobilitas an. ts masih belum sadar.
Observasi : atau keluhan fisik lainnya
fisik membaik dengan O:
kriteria hasil : 1. Identifikasi adanya nyeri 2) Mengidentifikasi toleransi - KU lemah
SLKI : Mobilitas Fisik atau keluhan fisik lainnya fisik melakukan ambulasi - Adanya penurunan
(L.05042) kesadaran
1. Pergerakan 2. Identifikasi toleransi fisik 3) Memonitor frekuensi jantung A:
ekstremitas meningkat melakukan ambulasi dan tekanan darah sebelum Masalah belum teratasi.
(5) memulai ambulasi
3. Monitor frekuensi jantung
2. Kaku sendi menurun P:
dan tekanan darah sebelum 4) Memonitor kondisi umum
(5) Lanjutkan Intervensi
memulai ambulasi selama melakukan ambulasi
3. Kelemahan fisik
menurun (5) 4. Monitor kondisi umum Terapeutik
selama melakukan ambulasi
5) Memfasilitasi melakukan
Terapeutik mobilisasi fisik, jika perlu
6) Melibatkan keluarga untuk
5. Fasilitasi aktivitas ambulasi membantu pasien dalam
dengan alat bantu (mis. meningkatkan ambulasi
tongkat, kruk)
6. Fasilitasi melakukan Edukasi
mobilisasi fisik, jika perlu
7. Libatkan keluarga untuk 7) Menjelaskan tujuan dan
membantu pasien dalam prosedur ambulasi
meningkatkan ambulasi 8) Menganjurkan melakukan
 ambulasi dini
Edukasi
9) Mengajarkan untuk miring
8. Jelaskan tujuan dan prosedur kanan miring kiri
ambulasi

9. Anjurkan melakukan
ambulasi dini