FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

STIKES YARSI SUMBAR BUKITTINGGI

I. PENGKAJIAN
A. Data Biografi
1. Nama : Ny. S
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Golongan Darah : A
4. Tempat & tanggal lahir : Kepala hilalang, 18-01-1937
5. Pendidikan terakhir : SD
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan :Cerai mati
8. Tinggi badan/berat badan : 148 cm 42 kg

B. Riwayat Keluarga
Genogram :
 Keterangan :
: laki-laki

: perempuan

: pasien

: meninggal

: garis perkawinan

------ : tinggal serumah

C. Riwayat Rekreasi
1. Hobby/minat : Pasien mengatakan dahulu memiliki hobby bernyanyi dan menjahit,
sampai sekarang mesin jahit pasien masih ada tetapi sekarang yang menjahit d
turunkan kepada anak dan cucu nya.
2. Liburan/perjalanan : Pasien mengatakan jarang pergi liburan karena pasien lebih
suka dirumah dengan kegiatan pasien

D. Sistem Pendukung
1. Rumah sakit :jarak rumah sakit dari rumah klien yaitu 1,1 km. Pasien mengatakan
apabila pasien sakit biasa seperti demam jarak pergi berobat ke rumah sakit
dikarenakan pasien lebih suka meminum obat alami saja ,apabila demam pasien
cuma dikompres dan di beri teh panas.
2. Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi :jarak dari rumah ke tempat praktek dokter yaitu
sekitaran 1,9 km. Pasien mengatakan jarang melakukan pemeriksaan ketempat
dokter. Karena pasien lebih sering meminum obat alami/herbal apabila sakit, sekali
ada meminum obat apotik yang dibelikan oleh anak nya.
3. Klinik : Pasien mengatakan tidak ada klinik kesehatan disekitaran rumah pasien.
4. Pelayanan kesehatan di rumah : Pasien mengatakan ada ukur tensi dan mengukur
suhu sekali 1mnggu yang dilakukan oleh tetangganya.

E. Deskripsi Kekhususan

Kebiasaan ritual : Pasien mengatakan pasien melakukan ibadah sholat 5 waktu dirumah dan

membaca Al Qur'an setelah shloat magrib dan sholat tahajud dan melaksanakan puasa senin

kamis.
F. Status Kesehatan
1. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : Pasien mengatakan pernah
dirawat di Rs Ibnu sina yarsi padang panjang sekitar 8 bulan yang lalu. Pasien
mengatakan masuk dengan sesak napas dan batuk sudah 1 mnggu. Di diagnosa
pasien riwayat jantung dan rematik. Pasien mengatakan sekarang tidak ada lagi
terasa jantung berdebar-debar.
2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : Pasien mengatakan tidak ada sakit
selama 5 tahun yang lalu.
3. Status kesehatan saat ini

Keluhan utama :

Pasien mengatakan pasien memiliki kesulitan melakukan aktivitas.

Keluarga mengatakan pasien masih bisa untuk membaca dan mengenal anak dan

cucunya. Pada saat pengkajian pasien suka mengulang –ulang perkataan. Klien

mengatakan lupa akan tanggal, tetapi pasien ingat hari dan tahun berapa saat ini.

Pasien sering lupa dengan apa yang telah dia makan, padahal tadi pagi baru

selesai makan setelah setengah jam pasien meminta lagi untuk makan dan

meminta membelikan makanan yang di warung. Pasien pun mengatakan tidak

bisa untuk mengambil makanan sendiri dan pergi ke kamar mandi sendiri, pasien

harus ditemani oleh anak ataupun cucu pasien.

4. Obat-obatan
Pasien mengatakan jarang mengkonsumsi obat farmakologi pasien lebih sering
meminum obat alami/herbal seperti minuman jahe,jamu,teh pahit. Sesekali pasien
meminum obat farmakologi seperti sanmol, ranitidin.
5. Alergi (catatan agen dan reaksi spesifik)
a. Obat-obatan
Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat-obatan.
b. Makanan
Pasien mengatakan pasien alergi makanan seperti Ikan Padang, Telur (gatal-
gatal), sayur bayam, kangkung.
c. Faktor lingkungan
Pasien mengatakan tidak ada memiliki alergi pada lingkungan.
6. Penyakit yang diderita
 ( ) Hipertensi ( √ ) Rheumatoid ( ) Asthma ( ) Dimensia
lain-lain : Riwayat Jantung

G. Aktivitas Hidup Sehari-hari (ADL)

1. Indeks Katz : B (mandiri kecuali kekamar mandi, toilet, dan mengambil makan )
2. Seksual : Pasien sudah menopause
3. Istirahat/tidur : Pasien tidur kurang teratur, kadang tidur sebentar kebangun lagi,
pasien tidur cuma 3-4 jam, tidur siang pasien cuma 1 jam
4. Rekreasi : Pasien mengatakan rekreasi dengan cara berkumpul dengan keluarga
dirumah dengan cara menonton televisi.
5. Psikologis
a. Persepsi klien : Pasien mengatakan sulit untuk melalukan aktivitas dengan sendiri
,misalnya mengambil makanan dan pergi ke kamar mandi dikarenakan kaki
sebelah kanan tidak bisa untuk dibawa berjalan karna pasien pernah terjatuh di
depan pintu kamar tetapi pasien melakukan bak dan bab memakai pempes dan
pasien bisa memakai dan membuka sendiri.
b. Emosi : Keadaan emosi pasien dalam keadaan labil. Pasien mengatakan senang
tinggal dengan anak dan cucunya, tetapi kadang pasien suka berteriak
dikarenakan seorang cucunya yang suka bermain dan setelah itu bertengkar.
Pasien kadang tiba-tiba menanggis dan pada saat ditanya pasien menjawab
pengen pulang kekampung tinggal dengan saudara perempuan nya yang tinggal
di pariaman. Dan setelah ditenangan oleh anak nya pasien pun reda kembali dan
tesenyum kembali.
c. Adaptasi : Pasien mengalami penurunan kognitif, kadang pasien lupa apa sudah
makan atau belum. Lupa dengan barang yang ditarok nya.

H. Tinjauan Sistem
Keadaan umum : Composmentis
Tingkat kesadaran : Pulse = 84x/i Temp = 37.2°c RR = 20x/i
TD berbaring : 95x70 mmHg. TD duduk :x90x70 mmHg.

No Bagian Pemeriksaan Pemeriksaan

1. Kepala Inspeksi : rambut pasien warna putih, tipis

dan mudah rontok. Penyebaran rambut

merata. Pada kulit kepala tidak terdapat lesi/

benjolan dan oedema.

Palpasi : nyeri tekan ( - ), benjolan ( - )

2. Mata Inspeksi : mata simetris, palpebra odema( - ),

benjolan ( - ), sclera tidak ikterik,

konjungtiva anemis, pupil isokor, reaksi pupil

terhadap cahaya (+), fungsi penglihatan baik.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan di sekitar

mata.
3. Telinga Inspeksi : telinga simetris, tidak ada seruman,

fungsi pendengaran baik, tidak ada

perdarahan.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

4. Hidung,mulut,wajah Inspeksi : hidung bersih, tidak ada

pembengkakkan, polip ( - ), bibir tidak

pecah, warna bibir merah, caries ( - ), gigi

palsu ( - ), gingivitis, warna lidah pucat,

wajah simetris.

Palpasi : tidak adanya nyeri tekan

5. Leher Inspeksi : leher simetris ,peradangan ( - ),

massa ( - ), perubahan warna ( - )

Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( - ),

pembesaran kelenjar tiroid ( - ), pembesaran

vena jugularis ( - )
6. Respirasi (Dada & punggung) Inspeksi : dada simetris, bentuk nya normal

chest, retraksi interkosta (+), penapasan

cuping hidung ( - ), batuk kering, sianosis

( - ), punggung simetris, deformitas pada

 punggung ( - )

Palpasi : vocal fremitus teraba sama kiri

kanan , nyeri punggung ( - )

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler

7. Abdomen & pinggang Inspeksi : bentuk abdomen cembung, masa

( - ), benjolan ( - ), simetris (+)

Palpasi : nyeri tekan ( - ),

Perkusi : membrane timpani (+)

Auskultasi 12 x/m

8. geneurinari Klien minum sehari : 7-8 gelas

BAK klien : 2 x/hari

Inspeksi : bersih, keputihan ( - ), eritema ( - ),

lesi ( - ), warna ( kuning )

9. Ekstremitas atas dan bawah Inspeksi : simetris, deformitas ( - ), fraktur ( -

Palpasi : nyeri tekan ( - )

10. Kulit Inspeksi : warna kulit kuning langsat, tekstur

kulit lembut dan kurang kencang, luka bakar

( - ), kelembapan kulit teraba kering, lesi ( - ).

 Palpasi : tekstur kasar, turgor baik, struktur

lembek, nyeri tekan ( - )

C. System immune : klien mengatakan klien tidak mudah sakit. Klien mengatakan tidak mudah

tertular batuk ataupun pilek bila musimnya.

D. System pesyarafan : reflek Babinski negatif. Reflek fisiologik pada biceps, triceps dalam

keaadan normal.

E. Gait/ gerakan pasien : gerakan klien dalam batas normal, walaupun agak terbatas.

F. System persyarafan (CNS)

GCS : E 4 M6 V5

Kesadaran : Composmentis

Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak : mual muntah ( - ), kejang ( - ), nyeri kepala ( - ),

penurunan tingkat kesadaran ( - )

Memeriksa fungsi motorik : ukuran otot simetris, gerakan-gerakan yang tidak disadari ( - )

Memeriksa fungsi sensorik : kepekaan saraf perifer terhadap benda tumpul dan benda tajam,

menguji sensasi panas atau dingin, kapas halus, minyak wangi. Setelah diperiksa klien

menunjukkan respon baik.

1. Gait/gerakan pasien
Gerakan Rom klien aktif

A. Leher
 Fleksi :klien dapat menggerakan dagu menempel ke dada akan tetapi tidak
sampai menempel ke dada.
 Ekstensi : klien dapat mengembalikan posisi tegak
  Hiperekstensi : klien dapat menekuk kepala ke belakang sejauh ungkin
 Fleksi lateral : klien dapat memiringkan kepala sejauh mungkin kearah setiap
bahu.
 Rotasi : klien dapat memutar kepala sejauh mungkin kearah setiap bahu
B. Bahu
 Fleksi : klien dapat menaikkan lengan dari posisi di samping tubuh ke depan
ke posisi diatas kepala.
 Ekstensi : klien dapat mengembalikan lengan ke posisi disamping tubuh.
 Hiperekstensi : klien dapat menggerakkan lengan ke belakang tubu, siku tetap
lurus.
 Abduksi : klien dapat menaikkan lengan ke posisi samping diatas kepala
dengan telapak tangan jauh dari kepala.
 Adduksi : klien dapat menurunkan lengan ke samping dan menyilang tubuh
sejauh mungkin.
 Rotasi dalam : dengan siku fleksi, klien dapat memutar bahu dengan
menggerakkan lengan sampai ibu jari menghadap ke dalam dan ke belakang
 Rotasi luar : dengan siku fleksi, menggerakkan lengan sampai ibu jari ke atas
dan samping kepala.
 Sirkumduksi : klien dapat menggerakkan lengan dengan gerakan penuh
C. Siku
 Fleksi : klien dapat menekuk siku sehingga lengan bawah bergerak ke depan
sendi bahu dan tangan sejajar .
 Ekstensi : klien dapat meluruskan siku dengan menurunkan lengan
D. Lengan bawah
 Supinasi : klien dapat memutar lengan bawah dan tangan sehingga telapak
tangan menghadap ke atas.
 Pronasi : klien dapat memutar lengan bawah sehingga telapak tangan
menghadap ke bawah.
D. Pergelangan tangan
  Fleksi ; klien dapat menggerakkan telapak tangan ke sisi bagian dalam lengan
bawah
 Ekstensi : klien dapat menggerakkan jari-jari sehingga jari-jari, tangan dan
lengan bawah berada dalam arah yang sama.
 hiperekstensi : klien dapat membawa permukaan tangan dorsal ke belakang
sejauh mungkin.
 abduksi ; klien dapat menekuk pergelangan tangan miring ke ibu jari
 adduksi ; klien dapat menekk pergelangan tangan miring ke arah lima jari
E. Jari-jari tangan ibu jari
 Fleksi ; klien dapat membuat gengaman
 Ekstensi ; klien dapat meluruskan jari-jari tangan
 Hiperekstensi : klien dapat menggerakkan jari-jari tangan sejauh mungkin
 Abduksi : klien dapat merenggang jari-jari tangan yang satu dengan yang
lain
G. Ibu jari
 Oposisi : klien dapat menyentuhkan ibu jari ke setiap jari-jari tangan pada tangan
yang sama
I. Pinggul
 Fleksi ; klien dapat menggerakkan tungkai ke depan dan ke atas
 Ekstensi : klien dapat menggerakkan kembali ke samping tungkai yang lain
 Hiperekstensi :klien dapat menggerakkan tungkai ke samping menjauhi tubuh
 Abduksi ; klien dapat menggerakkan tungkai ke samping menjauhi tubuh tubuh
 Adduksi : klien dpat menggerakkan kembali tungkai ke posisi medial dan
melebihi jika memungkinkan
 Rotasi dalam : klien dapat memutar kaki dan tungkai kea rah tungkai lain
 Rotasi luar ; klien dapat memutar kaki dan tungkai menjauhi tungkai lain
 Sirkumduksi : klien dapat menggerakkan tungkai memutar
J. Kaki
 Inversi : klien dapat memutar telapak kaki ke samping dalam (medial)
 Eversi : klien dapat meluruskan telapak kaki ke samping luar (lateral)
K. Jari-jari kaki
 Fleksi : klien dapat melengkungkan jari-jari kaki ke bawah
 Ekstensi : klien dapat meluruskan jari-jari kaki
 Abduksi : klien dapat merenggangkan jari-jari kaki satu dengan yang lain
 Adduksi : klen dapat merapatan kembali secara bersama-sama
Kekuatan otot klien : 4

L. Status Kognitif / Afektif / Sosial

1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia
Nama klien : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Tingkat pendidikan : SD
Alamat : Jl. Sutan Syahrir No 36 Silaing atas Padang Panjang
Pewawancara : Amelia Puspita Sari

Skor No Pertanyaan Jawaban

+ - 1 Tanggal berapa hari ini? Tanggal tidak tahu Bulan April Tahun
2020
2 Hari apa sekarang ini? Selasa
3 Apa nama tempat ini? Rumah
4 Berapa nomor telepon anda? Saya tidak mempunyai nomor telephone
Dimana alamat anda? Saya tinggal di Kota Padang Panjang
(Tanyakan bila tidak memiliki
telepon)
5 Berapa umur anda? 90 tahun
6 Kapan anda lahir? Jumat
7 Siapa presiden Indonesia sekarang? Jokowi dodo
8 Siapa presiden sebelumnya? SBY
9 Siapa nama kecil ibu anda? Marni
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap 20 kurangi 3 = 17, 17 kurangi 3
pengurangan 3 dari setiap angka = 14, 14 kurangi 3 =11
baru, semua secara menurun?
Jumlah kesalahan total 2
Keterangan :
2 kesalahan 0 - 2 : Fungsi intelektual utuh
3 kesalahan 3 - 4 : Kerusakan intelektual ringan
4 kesalahan 5 - 7 : Kerusakan intelektual sedang
5 kesalahan 8- 10 : Kerusakan intelektual berat
Bisa dimaklumi bila > 1 kesalahan bila subjek, hanya berpendidikan sekolah dasar.
Bisa dimaklumi bila < 1 kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan diatas sekolah
menengah atas.
Bisa dimaklumi bila > 1 kesalahan untuk subjek kulut hitam, dengan menggunakan
kriteria pendidikan yang sama.
2. Mini-Mental State Exam (MMSE)

Menguji Aspek-Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental

Nilai Pasien Pertanyaan
Maksimum
Orientasi
5 4 (Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa sekarang) ?

5 5 Dimana kita : (negara bagian) (wilayah) (kota) (rumah sakit)

(lantai)
Registrasi
3 3 Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing-masing.
Kemudian tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah
mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar.
Kemudian ulangi sampai ia mempelajari ketiganya.
Jumlahkan percobaan dan catat.
Percobaan :
Perhatian dan kalkulasi
5 3 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran.
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja “kata” ke
belakang
Mengingat
3 2 Minta untuk mengulang objek ketiga objek diatas. Berikan 1
poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 9 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal tersebut : “ tak ada jika, dan atau tetapi ” (1
poin)
27 Nilai total

Kaji Tingkat Kesadaran Sepanjang Kontinum

Compos mentis Apatis Sopor
Somnolen Coma

Keterangan :
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif
yang memerlukan penyelidikan lanjut.

3. Tes Geriatric Depression Scale (GDS)

Skala Depresi Lansia
Instruksi : Pilihlah salah satu jawaban yang dirasakan yang terjadi dalam minggu
ini.

No Pertanyaan Jawaban Nilai

1 Apakah bapak/ibu puas dengan kehidupan yang Ya / Tidak 0
dijalankan saat ini?
2 Pernakah bapak/ibu meninggalkan berbagai aktivitas Ya / Tidak 1
 atau kebiasaan sehari-hari?
3 Apakah bapak/ibu merasakan tidak berarti dalam hidup? Ya / Tidak 0
4 Apakah bapak/ibu selalu merasa bosan dalam menjalani Ya / Tidak 0
hidup?
5 Apakah bapak/ibu selalu merasa bersemangat setiap Ya / Tidak 1
saat?
6 Apakah bapak/ibu takut jika terjadi sesuatu hal yang Ya / Tidak 1
tidak diinginkan?
7 Apakah bapak/ibu selalu merasa bahagia? Ya / Tidak 0
8 Apakah bapak/ibu sering merasa putus asa dalam hidup? Ya / Tidak 0
9 Apakah bapak/ibu lebih memilih untuk tinggal dirumah Ya / Tidak 1
dari pada berpergian atau melakukan sesuatu yang baru?
10 Apakah bapak/ibu punya masalah dalam mengingat Ya / Tidak 1
sesuatu dibandingkan dengan orang lain?
11 Apakah bapak/ibu merasa bersyukur telah hidup? Ya / Tidak 0
12 Apakah bapak/ibu merasa tidak berarti dengan Ya / Tidak 0
kehidupan yang sekarang?
13 Apakah bapak/ibu merasa selalu berenergi? Ya / Tidak 0
14 Apakah bapak/ibu merasakan tidak ada harapan didalam Ya / Tidak 0
hidup?
15 Apakah bapak/ibu merasa orang lain lebih baik dari Ya / Tidak 0
pada diri sendiri?
TOTAL 5

Scoring :
Nilai yang diberikan 1 poin terhadap 1 jawaban yang diarsir tebal. Nilai 0-5 adalah
normal, jika > 5 maka lansia mungkin menderita depresi

M. Nyeri pada Lansia

1. OLD CART :
 Onset : Kapan nyeri terjadi saat cuaca dingin
 Lokasi pada kedua kaki
 Durasi ± 10 menit mendenyut denyut

 Characteristic nyeri akut seperti mendenyut denyut

  Aggravating Factors/penyebab nyeri Karena cuaca dingin dan susah untum
berjalan
 Relieving factors/Cara mengurangi nyeri dengan minum obat
 Treatment yang sudah dilakukan? Alhamdulilah Berhasil

N. Resiko Jatuh pada Lansia

1. Tinneti Gait
Instruksi : mintalah pasien untuk melakukan gerakan seperti dalam table. Pasien harus
berdiri dengan pemeriksa di tempat yang tidak ada hambatan. Jika perlu pasien dapat
menggunakan alat bantu berjalan. Pemeriksa akan meminta pasien untuk berjalan seperti
biasa berjalan lalu mengamati gerakan yang terjadi pada pasien. Untuk beberapa gerakan
pemeriksa akan berjalan di belakang pasien, untuk yang lain mungkin pemeriksa akan berada
disebelah pasien. Tes ini akan membutuhkan beberapa kali gerakan untuk dilakukan.
Lakukan observasi dan catatlah sesuai dengan respon yang terjadi pada pasien. Amati respon
pasien yang paling sesuai dengan table di bawah ini. Penilaian yang akurat tergantung
seberapa bagus observasi pemeriksa terhadap gerakan yang dilakukan pasien.

Respon Pasien Selama Gerakan

Normal = 1 Abnormal = 0
Komponen Score

Minta untuk berjalan (pasien diminta Langsung berjalan tanpa Ragu, tampak 0
untuk berjalan seperti biasa) ragu, dengan gerakan beberapa gerakan
yang sama yang dilakukan yang tidak biasa
dilakukan

Tinggi kaki saat mau melangkah Ayunan langkah yang Tidak ada ayunan 0
(lakukan observasi setelah beberapa pasti tapi tidak lebih dari kaki atau kaki seperti
langkah dilakukan pasien observasi 1-2 inches diseret atau kaki
satu kaki diikuti dengan kaki yang diangkat terlalu tinggi
lain) (> 1-2 inches)

Lebar langkah (Observasi jarak antara Jarak antara kaki cukup Jarak atau lebar 0
kaki satu (ibu jari) dengan kaki yang lebar tapi dalam batas
lain (tumit), amati pada kedua kaki di normal kurang dari normal
waktu yang bersamaan

Kesamaan langkah (amatilah bagian Lebar setiap langkah yang Lebar langkah 0
tengah tulang antar langkah saat dilakukan hampir sama berbeda disetiap
berjalan setiap berjalan langkah atau pasien
selalu melangkah
dengan kaki yang
sama

Stabilitas langkah Selalu mengangkat kaki Berpijak dengan 0

dengan tumit akan lebih menggunakan seluruh
dahulu menyentuh lantai kaki (tumit dan ibu
dari pada ibu jari; langkah jari secara bersamaan)
tiak terhenti, jarak sebelum mengangkat
langkah hampir sama bahu yang lain, atau
disetiap gerakan berhenti melangkah,
atau lebar kaki
berbeda

Jalan tidak lurus (amatilah dari 1

belakang pasien; amati langkah-
langkah yang dilakukan pasien dalam
garis lurus atau ubin di lantai) jika Langkah lurus Langkah tidak lurus
memungkinkakan catatlah kesulitan
yang dihadapi pasien saat berjalan

Keseimbangan dada (amatilah dari Dada tegap, lutut dan Adanya gerakan yang 0
belakang pasien bagaimana gerakan punggung tiak fleksi, menunjukkan
dada pasien saat berjalan, apakah lengan tidak menjauh ketidakseimbangan
normal atau ada ketidakstabilan atau untuk menyeimbangkan
ketidakseimbangan ) badan

Gaya berjalan (amatilah dari belakang) Langkah seharusnya Kaki seperti terpisah 1
seperti satu kesatuan (kaki saat berjalan (tidak
 menyentuh tanah setelah satu kesatuan)
kaki yang lain)

Menoleh atau melihat ke belakang saat Tidak ada gerakan Terjatuh, berhenti 1
berjalan terkejut, menoleh biasa sebelum menoleh atau
saat berjalan dant etap langkah kaki terhenti
meneruskan langkah

TOTAL NILAI PASIEN 3

Nilai yang tinggi semakin mendekati fungsi gerakan yang baik

O. Status Nutrisi Lansia

1. Asupan Nutrisi Lansia

No Waktu Porsi yang habis Komposisi

1 Sarapan Pagi 1 Porsi Lontong ,sayur, buah
buahan
2 Makan Siang 2 Porsi Nasi ,Ikan laut ,sayur
3 Makan Malam 1 Porsi Nasi, tempe, teri ,sayur
toge
4 Cemilan, dll 1 Porsi Kue bolu, Pisang,
Kerupuk ,dll

2. Antropometri :
BB/TB : 42 kg / 148 cm
Perubahan BB 6 bln terakhir : Tidak ada
Lila : Tidak Tahu
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 42 kg : 1,48m² = 42 kg : 2,2 = 19 ( Normal)
3. Tes Skrining Nutrisi
Bacalah pernyataan dibawah ini. Lingkarilah skor di kolom “ Ya ” jika hal
tersebut ditemukan selama pengkajian. Setiap jawaban “ Ya ” yang ada nilailah
sesuai dengan skor yang ada dalam box, lalu totalkan skor nutrisi.
 YES
Saya mempunyai penyakit/kondisi yang membuat perubahan dalam konsumsi 2
makan
Saya makan kurang dari 2 porsi per hari 3
Saya makan beberapa jenis buah atau sayur dan susu 2

Saya minum 3 gelas bir / alkohol setiap hari 2

Saya mempunyai masalah pada gigi atau mulut sehingga sulit untuk makan 2
Saya tidak mepunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
Saya makan sendirian setiap waktu 1
Saya mengkonsumsi 3 atau lebih suplemen / obat sehari

Tanpa disadari, saya kehilangan berat badan 5 kg dalam 6 bulan terakhir 2

Saya kadang tidak mampu untuk berbelanja, memasak atau makan sendiri 2

TOTAL 6

Kebiasan makan pasien : Pasien biasa nya makan nasi, sayur, ikan laut ,ikan teri ,tahu,
buah-buahan

P. Data Penunjang
Tidak ada dilakukan pemeriksaan :
1. Laboratorium
2. Radiologi
3. ECG
4. USG
5. CT-Scan
 ANALISA DATA

N Analisa data Etiologi Masalah

o

1. DS : Nyeri akut Destruksi sendi

P: Rematik

Q: Nyeri seperti mendenyut denyut

R: kedua kaki

S : nyeri akut

T : ± 10 menit

DO:

Klien tampak meringis

TD: 95/70 mmHg

N :84 x/m

RR: 20 x/m

S: 37,2°c
 2. DS: Klien mengatakan sulit berjalan Gangguan mobilitas Penurunan
fisik kekuataan otot
Klien mengatakan nyeri pada kaki/
tungkai pada cuaca dingin

DO: klien tampak susah berjalan karena

tungkai terasa sakit

Kekuatan otot : 4

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan destruksi sendi, agen pencedera, proses inflamasi
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot,intoleransi
aktivitas, ketidaknyamanan, Nyeri, deformitas skeletal

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC Intervensi

keperawatan

1 Nyeri akut NOC : Pain Lakukan pengkajian nyeri

berhubungan Management secara komprehensif
Pain level
dengan termasuk lokasi,
destruksi sendi Nyeri hebat. karakteristik, durasi,
Nyeri Berat frekuensi, kualitas dan
Nyeri Sedang faktor presipitasi
Nyeri ringan Observasi reaksi
Tidak nyeri nonverbal dari
Pain control ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga
Tidak Pernah
untuk mencari dan
Kadang-kadang
menemukan dukungan
Sewaktu-waktu Control lingkungan yang
Sering dapat mempengaruhi
Selalu nyeri seperti suhu
Comfort level ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
 Kriteria Hasil :
Kurangi faktor presipitasi
Mampu
nyeri
mengontrol
Kaji tipe dan sumber
nyeri ( tahu
nyeri untuk menentukan
penyebab nyeri,
intervensi
mampu
Kolaborasi pemberian
menggunakan
Analgesik sesuai dengan
tehnik
anjuran dokter
nonfarmakologi
untuk
mengurangi
nyeri, mencari
bantuan )
 Melaporkan
bahwa nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen
nyeri.
 Mampu
mengenali nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri ) .
  Menyatakan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang

2 Gangguan NOC : Movement Kaji kemampuan pasien

mobilitas fisik dalam moblisasi
Joint movement
berhubungan Berikan alat bantu jika
Mobility level
dengan klien memerlukan
Self care : ADLs
penurunan Ajarkan pasien
Transfer performance
kekuatan otot bagaimana merubah
Kriteria hasil :
posisi dan berikan
 Dapat bantuan jika
meningkatkan diperlukan
aktivitas fisik Monitor vital sign
klien. sebelum dan sesudah
 Mengerti latihan respon pasien
tujuan dan saat latihan
peningkatan Bantu klien untuk
mobilitas menggunakan tongkat
 Memverbalisas saat berjalan dan
ikan perasaan cegah terhadap cedera
dalam Anjurkan terapi
meningkatkan fisioterapi dapat
kekuatan dan memulihkan kondisi
kemampuan klien
berpindah
 Memperagakan
penggunaan
alat Bantu
untuk
mobilisasi
 (walker)

CATATAN PERKEMBANGAN

N Diagnosa Implementasi SOAP

o keperawatan

1 Nyeri akut - Melakukan pengkajian S: P: nyeri saat cuaca dingin

berhubungan nyeri secara komprehensif
Q: seperti mendenyut denyut
dengan termasuk lokasi,
destruksi sendi karakteristik, durasi, R: kedua kaki/ tungkai
frekuensi, kualitas dan
S : nyeri akut
faktor presipitasi
- Mengobservasi reaksi T : ± 10 menit
nonverbal dari
O: Klien tampak meringis
ketidaknyamanan.
- Membantu pasien dan TD: 95/70 mmHg
keluarga untuk mencari
N : 84 x/m
dan menemukan
dukungan. RR: 20 x/m
- Mengontrol lingkungan
S: 37,2 ºC
yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu A : Nyeri akut
 ruangan, pencahayaan P : - kaji skala nyeri, lokasi, durasi
dan kebisingan.
- ajarkan teknik relaksasi napas
- Mengurangi faktor
dalam
presipitasi nyeri.
- Mengkaji tipe dan sumber - anjurkan klien untuk meminum
nyeri untuk menentukan obat
intervensi.
- memberikan edukasi tentang
- Mengkolaborasikan
pencegahan terhadap penyakit yang
pemberian Analgesik
diderita selama ini
sesuai dengan anjuran
dokter

2 Gangguan - Mengkaji kemampuan S : Pasien mengatakan sulit untuk

mobilitas fisik pasien dalam moblisasi. berjalan
berhubungan - Memberikan alat bantu
Pasien mengatakan nyeri pada
dengan jika klien memerlukan.
tungkai pada saat cuaca dingin
penurunan - Mengajarkan pasien
kekuatan otot bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika
O : Pasien tampak susah untuk
diperlukan.
berjalan
- Memonitor vital sign
sebelum dan sesudah Pasien tampak meringis
latihan respon pasien saat
A : Gangguan mobilitas fisik
latihan.
- Membantu klien untuk P :
menggunakan tongkat saat
- kaji kemampuan pasien dalam
berjalan dan cegah
mobilisasi
terhadap cedera.
- Menganjurkan terapi - anjurkan memakai alat bantu
fisioterapi dapat
- anjurkan terapi fisioterapi
memulihkan kondisi klien