FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

BIODATA PASIEN
1. Nama : Tn. H
2. Umur : 50 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. No. Register : 588979
5. Alamat : Jln Padat Karya
6. Status : Menikah
5. Keluarga terdekat : adik laki-laki
6. Diagnosa Medis : Infark Miokard Akut
1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit : pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke
punggung.
Saat Pengkajian : pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke
punggung seperti diremas-remas dengan skala 6, dan nyeri hilang timbul.

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara
lengkap meliputi( PQRST ) :
a. P = Provoking atau Paliatif : Nyeri timbul saat beraktivitas
b. Q = Quality : Nyeri seperti diremas ± remas
c. R = Regio : Nyeri dada sebelah kiri menjalar ke punggung
d. S = Severity : skala nyeri 6
e. T = Time : Nyeri hilang timbul

C. Riwayat Penyakit Yang Lalu :

Riwayat Kesehatan yang lalu pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit
seperti HT dan DM, tidak pernah melakukan operasi, dan tidak memiliki alergi makanan atau
obat.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan

2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
Nafsu makan baik, saat di Rumah pasien makan 1 porsi sedang sebanyak 3x sehari, dan saat
di RS pasien makan 3x sehari 1 porsi habis. Pasien selalu mengkonsumsi air putih dengan
jumlah 1,5 Liter/hari. Pasien mengatakan tidak ada pantangan dan tidak melakukan diet.

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Eliminasi BAB /BAK
1 Jumlah / Waktu 2 x sehari 3x sehari
2 Warna kuning Sedikit kuning

3 Bau
4 Konsistensi
Tidak ada Tidak ada masalah
5 Masalah Eliminasi masalah
6 Cara Mengatasi
Masalah
 c. Pola istirahat tidur
No Pemenuhan Istirahat Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur
1 Jumlah / Waktu 2 x sehari 3-4 x sehari
2 Gangguan Tidur Tidak ada Tidak ada
gangguan tidur gangguan tidur

3 Upaya Mengatasi
Gangguan tidur
4 Hal Yang Memper-
mudah Tidur
5 Hal Yang Memper-
mudah bangun

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi Mencuci 3 x sehari 3 x seminggu
Rambut
2 Frekuensi Mandi 2 x sehari jarang
3 Frekuensi Gosok Gigi 2 x sehari jarang
4 Keadaan Kuku bersih bersih

e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan

f. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan : sebelum sakit pasien sering mengikuti kegiatan di
masyarakat
Konflik social yang dialami klien : pada saat sakit pasien sudah jarang berinteraksi
dengan orang banyak
Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : klien selalu menjalankan ibadah dirumah
maupun di rumah sakit

b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : istri dan keluarga terdekat
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : untuk masalah keuangan
tidak ada masalah
3. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

a. TD : 130/80 mmHg e. BB : 58 Kg
b. Nadi : 100 x/menit f. TB : 168 cm
c. RR : 28 x/menit G. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith
d. Suhu : 36ºC Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )

B. KEADAAN UMUM
Pasien terlihat tampak lemah dan sesak nafas.

C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument
Setelah dilakukan pemeriksaan tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, warna kulit sawo
matang. Tidak ada nyeri tekan dan hasilnya normal

2. Pemeriksaan Rambut
 Penyebaran rambut merata, keadaan rambut bersih, tidak ada lesi dan tidak ada nyeri
tekan. Hasilnya normal tidak ada kelainan pda rambut
3. Pemeriksaan Kuku
Warna kuku normal, CRT ≤ 2 detik, dan tidak ditemukan kelainan pada kuku.

D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
Bentuk kepala bulat, tidak ada luka dan tidak ada nyeri tekan pada kepala
2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( - )
b. Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis ( - ),
peradangan ( - ) luka ( - ), benjolan ( - )
d. Bulu mata : tidak rontok
e. Konjunctiva dan sclera : normal, tidak ada perubahan warna
f. Warna iris , reaksi pupil terhadap cahaya
g. (miosis / midriasis) isokor ( - )
Kornea :warna ..............
Nigtasmus ( - )
Strabismus ( - )
h. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD ............. OS .........................
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik /
Kurang )
i. Pemeriksaan lapang pandang
Normal
j. Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba …….

3 Pemeriksaan Telinga
Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, keadaan telinga bersih, tidak ada nyeri tekan
dan tidak ada peradangan pada telinga. Tidak ditemukan kelainan pada telinga

4. Pemeriksaan Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada perdarahan dan kotoran dalam hidung, tidak ada
pembengkakan.
5.Pemeriksaan Mulut dan Faring
Tidak ada kelainan kongenital pada bibir, tidak ada caries gigi, tidak memakai gigi
palsu, tidak ada perdarahan pada lidah dan tidak ditemukan pembesaran tonsil.
6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang, Warna dan kondisi wajah klien
tampak menahan sakit, Kelumpuhan otot-otot fasialis ( - )
7. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris), peradangan (- ), jaringan parut ( - ), perubahan warna ( - ),
massa ( - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( - )
c. Vena jugularis, pembesaran ( - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( - ), kelenjar tiroid (-), posisi trakea (simetris/)
Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher : tidak divemukan
keluhan-keluhan lain pada kepala, wajah, leher.

E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

a. Inspeksi
Ukuran payudara : normal seperti laki-laki pada umumnya, bentuk (simetris),
pembengkakan ( - ).
 Kulit payudara : warna: menesuaikan warna kulit, lesi ( - ), Areola : perubahan warna ( -
)
Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus ( - ), pembengkakan ( - )
b. Palpasi
Nyeri tekan ( - ), dan kekenyalan (lunak), benjolan massa ( - )
c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :
tidak ditemukan kelainan atau keluhan lain pada bagian payudara dan ketiak semuanya
normal.

F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

a. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest), susunan ruas tulang belakang (tidak ada Scoliosis), bentuk
dada (simetris ), irama nafas tidak teratur dengan jenis dispnea, terdapat retraksi otot
bantu pernafasan, perkusi thorax sonor, getaran sama kanan kiri pada vokal premitus,
menggunakan alat bantu nafas NRBM 10 Lpm, dan terdapat suara nafas wheezing.
G. PEMERIKSAAN JANTUNG
Terdapat nyeri dada, irama jantung reguler, ictus cordis teraba kuat pada ICS V
Midclavicula, bunyi jantung S1 dan S2 Tunggal, CRT <3 detik, tidak terdapat sianosis,
tidak terdapat clubbing finger, dan tidak ada pembesaran JVP.

H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung)
Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( - ),
Bayangan pembuluh darah vena (-)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 8 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )
c. Palpasi
Palpasi Hepar :
Di deskripsikan :
Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (lunak), permukaan (halus), tepi hepar
(tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien :
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri
lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).
(N = ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :
..........................................................................................................

I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih ), lesi ( - ), benjolan ( - )
Lubang uretra : penyumbatan ( - ), Hipospadia ( - ), Epispadia ( - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( - ), benjolan ( - ), cairan ...............................
Scrotum dan testis : benjolan ( - ), nyeri tekan ( - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : tidak ada kelainan
Hidrochele ( - ), Scrotal Hernia ( - ), Spermatochele ( - ) Epididimal Mass/Nodularyti ( - )
Epididimitis ( - ), Torsi pada saluran sperma ( - ), Tumor testiscular ( - )
 Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( - ), femoral hernia ( - ), pembengkakan ( - )

J. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi
Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - )
Perineum : jahitan ( - ), benjolan ( - )
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( - ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : tidak ada keluhan lain yang
dirasakan pada bagian anus
K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )
Tidak terdapat fraktur, tidak ada dislokasi, akral pucat, turgor kulit baik, tidak ada oedema, dan
kekuatan otot 5 | 5
──
5|5
L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Kesadaran composmentis dengan GCS 456, orientasi baik, tidak terdapat kaku kejang dan kaku
kuduk, tidak ada nyeri kepala, dan tidak ada kelainan nervus cranialis. Istirahat dirumah ± 6
Jam, saat di RS ± 7 Jam, dan sering terbangun

a. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris), atropi (-) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien (-)
b. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ada rangsangan, benda tajam ada rangsangan
Menguji sensai panas / dingin ada rangsangan .kapas halus ada rangsangan, minyak
wangi dapat mencium aroma.
c. Memeriksa reflek kedalaman tendon
1. Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( -)
b. Reflek trisep ( -)
c. Reflek brachiradialis ( -)
d. Reflek patella ( -)
e. Reflek achiles ( -)
2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( -)
b. Reflek chaddok (-)
c. Reflek schaeffer (-)
d. Reflek oppenheim (-)
b. Reflek Gordon (-)
f. Reflek bing ( -)
g. Reflek gonda (-)
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :
Tidak ada keluhan lain yang dirasakan.
V. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri :
1. Menurut Skala Intensitas Numerik
● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
─
2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research
No Intensitas Nyeri Diskripsi

1
□ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak
merasa nyeri
2
□ Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau
ringan.
Pasien nampak gelisah
 3
√ Nyeri sedang Pasien mengatakan nyeri masih bisa
ditahan atau sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berparsitipasi
dalam perawatan
4
□ Nyeri berat
Pasien mangatakan nyeri tidak dapat
ditahan atau berat.
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
berubah
5
□ Nyeri sangat
Pasien mengatan nyeri
tertahankan atau sangat berat
tidak
berat Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa.

c. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : klien memasrahkan semuanya kepada tim
medis untuk kesembuhannya
Tingkah laku yang menonjol : pasien menganggap bahwa penyakit yang dideritanya adalah
ujian dari tuhan
Suasana yang membahagiakan klien : pasien sudah mampu menjadi ayah dari anak-
anaknya
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : selama sakit pasien tidak bisa
bekerja untuk mencari uang
d. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya ), apakah pola
komunikasinya( spontan), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( tdk ), Apakah
komunikasi klien jelas ( ya ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat (tdk ).
e. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berespon : pada orang yang mengajaknya berbicara
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : orang yang paling dekat adalah istri dari
klien itu sendiri
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi (aktif), Apakah tipe kepribadian klien
( terbuka).
f. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya : klien menganggap
bahwa penyakit yang dideritanya merupakan ujian dari tuhan dan memasrahkan
semuanya kepada tim medis untuk kesembuhannya
g. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS : untuk
saat ini klien belum bisa melakukan kegiatan nya seperti biasa yaitu bekerja.
L. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL
1. Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih )
- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya )
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi )
- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
..............................................................................................
- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan
spiritual : ............................................................................................
3. Tingkat Kecemasan Klien :
Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
No dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi terhadap
Orang,
□ Baik □ Menurun □ □ Salah Tdk
tempat,waktu ada reaksi
2 Lapang persepsi
□ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
3 Kemampuan
menyelesaikan
□ Mampu □Mampu □Tidak □Tdk
masalah dengan bantuan mampu ada tanggapan
4 Proses Berfikir
□Mampu □Kurang mampu □Tidak □Alur fikiran
berkonsen mengingat dan mampu kacau
trasi dan berkonsentrasi mengingat
mengingat dan
dengan berkonsentr
baik asi
5 Motivasi
□ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

4. Konsep diri klien:

b. Identitas diri : pasien mengenali siapa dirinya
c. Ideal diri : pasien lebih menurut pada keluarganya
d. Gambaran diri : pasien menggambarkan dirinya sebagai orang yang sabar
e. Harga diri : pasien menghargai dirinya dan selalu mempunyai harapan verhadap
hidupnya
f. Peran : pasien sudah mampu menjadi ayah dari anak-anaknya

J.PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. DARAH LENGKAP :
 NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI

Darah Lengkap

Leukosit ( WBC 12,60 3,70 ± 10,1

Neutrofil 9,0

Limfosit 2,5

Monosit 1,0

Eosinofil 0,1

Basofil 0,1

Neutrofil % 71,3 % 39,3 ± 73,7

Limfosit % 19,7 % 18,0 ± 48,3

Monosit % 7,6 % 4,40 ± 12,7

Eosinofil % L 0,6 % 0,600 ± 7,30

Basofil % 0,8 % 0,00 ± 1,70

Eritrosit ( RBC ) L 4,429 10³/uL 4,6 ± 6,2

Hemoglobin ( HGB ) L 13,41 g/dL 13,5 ± 18,0

 Hematokrit ( HCT) L 37,38 % 40 ± 54

MCV 84,39 um³ pg 81,1 ± 96,0

MCH 30,28 g/dL 27,0 ± 31,2

MCHC H 35,88 % 31,8 ± 35,4

RDW L 10,00 10³/uL 11,5 ± 14,5

PLT 270 fL 115 ± 366

MPV 6,999 6,90 ± 10,6

KIMIA

KLINIK
mg/dL
LEMAK
H 184 mg/dL < 150
Trigliserida
218 mg/dL < 200
Kolesterol
H 68,75 mg/dL > 34
Kolesterol
H 118,63 < 100
HDL
mg/dL
Kolesterol
H 24 mg/dL 7,8 ± 20,23
LDL FAAL
1,041 0,8 ± 1,3
GINJAL

BUN
mg/dL
Kreatinin
366,3 < = 24
PEMERIKSAAN
ng/mL
PATOLOGI
11,400 < 0,02
KLINIK CK-MB

JANTUNG
mmol/L
Troponin I
138,30 135 ± 147
ELEKTROLIT
Kalium ( K ) L 3,38 mmol/L 3,5 ± 5
ELEKTROLIT
Klorida ( CI ) 103,70 mmol/L 95 ± 105

Kalsium Ion 1,220 mmol/L 1,16 ±

1,32

GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu 130 mg/dL < 200
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy
dll.
I. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :
Inf. NS 500 cc/24Jam
Inj. Omeprazole 40 mg
Inj. Lovenox 2x0,6 cc ( SC )
PO. Atrovastatin 1x20 mg
PO. ISDN 3x5 mg
:
: Untuk mengatasi atau mencegah kehilangan sodium yang
disebabkan dehidrasi, keringat berlebih.
: Untuk mengurangi produksi asam lambung, mencegah dan
mengobati gangguan pencernaan atau nyeri ulu hati.
: Untuk mengurangi resiko serangan jantung.
: Untuk menurunkan kolesterol Jahat (LDL) serta meningkatkan
jumlah kolesterol baik (HDL)
: Untuk mngatasi nyeri dada.

I. ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Ds : Pasien mengatakan sesak nafas Keletihan otot pernafasan Ketidakefektifan

Do : Pola Nafas

a. Keadaan umum lemah

b. GCS 456

c. TTV :

TD = 130/80 mmHg

N = 100 x/menit

RR = 28 x/menit

S = 36º C

d. Nafas tidak teratur

e. Terdapat suara nafas

tambahan : Wheezing

f. Terdapat otot bantu

pernafasan

g. Menggunakan NRBM 10

Lpm
 2. Ds : Pasien mengatakan nyeri dada Agen cedera biologis Nyeri Akut
sebelah kiri dan menjalar ke
punggung, seperti diremas ± remas,
skala nyeri 6, terasa nyeri saat
beraktivitas dan istirahat

Do :

a. Pasien tampak menyeringai

b. Pasien tampak memegangi
dadanya
c. Pasien terlihat waspada
d. TTV :
TD = 130/80 mmHg
N = 100 x/menit
RR = 28 x/menit
S = 36º C
3 Ds : Pasien mengatakan nyeri dada Ketidakseimbangan antara Intoleransi
sebelah kiri dan badannya terasa suplay dan kebutuhan aktivitas
lemah dan sesak setelah aktivitas oksigen

Do :
a. Pasien tampak lemah
b. TTV :
TD = 130/80 mmHg
N = 100 x/menit
RR = 28 x/menit
S = 36º C
c. ADL dibantu keluarga dan
perawat

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay dan
kebutuhan oksigen
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis

No Tujuan/kriteria hasil Intervensi Rasional

Dx
1. Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian 1.Untuk mengetahui
tindakan keperawatan nyeri secara tingkat nyeri pasien
selama 2x24 jam komprehensif
diharapkan nyeri termasuk lokasi,
berkurang karakteristik, durasi,
Kriteria Hasil : frekuensi, kualitas,
1) Mampu dan faktor presipitasi
mengontrol 2. Observasi reaksi 2.Untuk mengetahui
nyeri ( tahu nonverbal dari tingkat
penyebab ketidaknyamanan ketidaknyamanan yang
nyeri, mampu dirasakan oleh pasien
menggunakan 3. Kontrol lingkungan 3. Untuk mengurangi
tehnik non yang dapat tingkat
farmakologi mempengaruhi nyeri ketidaknyamanan yang
untuk seperti suhu ruangan, dirasakan oleh pasien
mengurangi pencahayaan, dan
nyeri ) kebisingan
2) Pasien tampak 4. Ajarkan tentang teknik 4. Agar pasien mampu
tidak non farmakologi menggunakan teknik
memegangi seperti distraksi dan non farmakologi dalam
daerah yang relaksasi memanagement nyeri
nyeri yang dirasakan
3) Skala nyeri 5. Kolaborasi pemberian 5. Pemberian analgetik
menjadi 1-3 analgetik untuk dapat mengurangi rasa
(ringan) mengurangi nyeri nyeri pasien
4) Pasien tampak
rileks
5) Tanda ± tanda
vital dalam
rentang normal
(tekanan darah,
nadi,
pernafasan),
tekanan darah :
sistolik
(130±139
mmHg),
diastolik
(85±89), N :
60±70 x/menit,
RR : 16-24
x/menit
 b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan

2. Setelah dilakukan 1. Observasi frekuensi, 1. Mengumpulkan

dan menganalisis
tindakan keperawatan kedalaman pernafasan,
data pasien untuk
selama 2 x 24 Jam dan ekspansi dada memastikan
kepatenan jalan
diharapkan pasien
nafas dan
menunjukkan pola pertukaran gas
yang adekuat
nafas efektif yang
dibuktikan dengan 2. Auskultasi suara nafas, 2. Adanya suara
nafas tambahan
status respirasi tidak catat adanya suara yang abnormal
terganggu. tambahan menentukan
intervensi yang
Kriteria Hasil : akan dilakukan
1) Mendemonstrasi selanjutnya oleh
perawat
kan latihan nafas 3. Posisikan pasien untuk 3. Membantu
dalam secara memaksimalkan ventilasi ekspansi paru dan
pernafasan normal
mandiri ( posisi semi fowler )
2) Menunjukkan 4. Ajarkan untuk 4. Meningkatkan
kekuatan otot
jalan nafas yang melakukan deep pernafasan dan
paten (pasien breathing exercis ( fungsi ventilasi
paru serta
tidak merasa latihan nafas dalam ) memperbaiki
tercekik, irama secara mandiri oksigenasi
jaringan
nafas, frekuensi 5. Pantau TTV tiap jam
pernafasan dalam 5. Mengumpulkan
dan menganalisis
rentang normal,
data
tidak ada suara kardiovaskuler,
pernafasan dan
nafas tambahan)
suhu tubuh pasien
3) Tanda ± tanda untuk menentukan
dan mencegah
vital dalam
komplikasi
rentang normal 6. Kolaborasi pemberian
O2 masker 10 Lpm 6. Meningkatkan
( tekanan darah,
pola pernafasan
nadi, pernafasan ) spontan yang
optimal
TD : Sistolik
sehingga
(130±139 memaksimalkan
pertukaran
mmHg), diastolik
oksigen dalam
(85±89 mmHg) tubuh
N: 60±70 x/menit
RR : 16-24
x/menit
 c. Intoleransi aktivivas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay dan
kebutuhan oksigen

NO Tujuan / Kriteria Hasil INTERVENSI RASIONAL

3. Setelah dilakukan tindakan 1. Catat denyut dan 1.Menentukan
keperawatan selama 2x24 jam ritme jantung, serta respon pasien
diharapkan pasien mampu perubahan tekanan terhadap aktivitas
bertoleransi dengan aktivitas darah sebelum, dan sapat
Kriteria Hasil : selama, dan setelah mengindikasikan
1) Berpartisipasi dalam aktivitas sesuai kekurangan oksigen
aktivitas fisik tanpa indikasi. Nyeri dada pada miokard,
disertai peningkatan dan sesak nafas sehingga harus
tekanan darah, nadi, dan mungkin terjadi. mengurangi tingkat
RR aktivitas, bedrest,
2) Mampu melakukan perubahan regimen
aktivitas sehari-hari pengobatan, atau
(ADLs) secara mandiri penggunaan oksigen.
3) Mampu berpindah : 2. Motivasi pasien 2. Mengurangi beban
dengan atau bantuan untuk melakukan kerja miokard dan
alat tirah baring. Batasi konsumsi oksigen,
4) Status respirasi : aktivitas yang serta mengurangi
pertukaran gas dan menyebabkan nyeri risiko komplikasi,
ventilasi adekuat dada atau respons misalnya perparahan
5) Sirkulasi status baik jantung yang buruk. infark miokard.
Berikan aktivitas Pasien tanpa
pengalihan yang komplikasi infark
bersifat nonstres. miokard didorong
untuk terlibat dalam
aktivitas yang ringan
diluar tempat tidur,
termasuk jalan-jalan
kecil 12 jam setelah
kejadian.

3.Instruksikan pasien 3. Kegiatan yang

untuk menghindari memerlukan untuk
peningkatan tekanan menahan nafas dan
abdominal, misalnya mengejan, misalnya
mengejan saat buang manuver valsava,
air besar. dapat mengakibatkan
bradikardia sehingga
terjadi penurunan
curah jantung dan
selanjutnya
mengalami
takikardia dengan
 peningkatan tekanan
darah.

4. Jelaskan pola 4. Kegiatan progresif

peningkatan tingkat memberikan beban
aktivitas, misalnya yang terkontrol pada
bangun untuk pergi jantung. Serta
ke toilet atau duduk meningkatkan
dikursi, ambulasi kekuatan dan
progresif, dan mencegah kelelahan.
beristirahat setelah
makan.
5. Evaluasi tanda dan 5. Palpitasi, denyut
gejala yang tidak teratur,
mencerminkan peningkatan nyeri
intoleransi terhadap dada, atau dispnea
tingkat aktivitas yang mungkin
ada atau menunjukkan
memberitahukan kebutuhan untuk
pada perawat atau perubahan latihan
dokter. atau obat.
6. Kolaborasi dengan 6.Program
tenaga kesehatan lain rehabilitasi jantung
dalam merujuk ke memberikan
program rehabilitasi dukungan dan
jantung. pengawasan
tambahan, serta
mendorong
partisipasi dalam
proses pemulihan.