Presentasi Kasus Bedah Plastik

SEORANG BAYI PEREMPUAN USIA 10 BULAN DENGAN

PALATOSCHIZIS

Oleh:

Vicianita Putri Utami G99151029

Periode: 23 Januari 28 Januari 2017

Pembimbing :

dr. Dewi Haryanti Kurniasih, Sp.BP-RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2016
BAB I

0
 STATUS PASIEN

A. Anamnesa
I. Identitas pasien
Nama : By. A
Umur : 10 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Karanganyar, Jawa Tengah
Agama : Islam
No. RM : 01-34-92-15
Tanggal Masuk : 17 Januari 2017
Tanggal Periksa : 23 Januari 2017

II. Keluhan Utama (Alloanamnesis)

Tampak celah pada langit-langit mulut

III. Riwayat Penyakit Sekarang (Alloanamnesis)

Pasien datang ke RSDM dibawa oleh kedua orang tuanya dengan
keluhan adanya celah pada langit-langit mulut. Keluhan ini sudah
dirasakan sejak pasien lahir. Setelah minum maupun makan, makanan
dan minuman sering keluar dari kedua lubang hidung pasien. Keluhan ini
sudah dirasakan sejak pasien lahir hingga saat ini. Sejauh ini pasien bisa
mengoceh namun dengan suara sengau. Batuk (-), Pilek (-), Riwayat
Demam (-), Riwayat Muntah (-).
Pasien memiliki riwayat adanya celah pada bibir sejak lahir dan
sudah pernah mondok di RSUD Karanganyar seminggu setelah kelahiran
pasien. Dari dokter di RSUD Karanganyar disarankan untuk ke RSDM
saat pasien berusia 10 bulan untuk dilakukan operasi penutupan celah-
celah pada langit mulut.
IV. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat operasi : disangkal

1
 Riwayat Trauma : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama : disangkal

VI. Riwayat Kebiasaan

Asupan nutrisi : pasien minum susu formula sejak lahir hingga saat
ini sehari menghabiskan 1 kardus susu 180 gram dan makanan
pendamping berupa bubur sehari 3x sehari. Namun setiap makan maupun
minum, sering keluar lagi lewat kedua lubang hidung.

VII. Riwayat Kelahiran

Pasien lahir spontan ditolong oleh bidan, dengan usia kehamilan 38
minggu. Ketuban Pecah Dini (-). Saat lahir pasien langsung menangis
kuat.
Berat badan lahir : 3100 gram
Panjang badan lahir : 48 cm

VIII. Riwayat Kehamilan

Riwayat Ibu ANC : rutin di bidan setempat
Riwayat Ibu sakit saat hamil : disangkal
Riwayat Ibu mengkonsumsi obat : disangkal

IX. Riwayat Imunisasi

Pasien terakhir menjalani imunisasi saat usia 1 bulan yaitu imunisasi
BCG, selanjutnya tidak pernah imunisasi lagi karena kedua orang tua
pasien menganggap imunisasi membuat pasien sakit.

B. Anamnesa sistemik
Mata : mata kuning (-), mata kemerahan (-)

2
 Telinga :darah (-), lendir (-), cairan (-), pendengaran
berkurang (-)
Bibir : mukosa basah (+), sianosis (-)
Rongga mulut : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-),
gigi goyah (-), celah pada langit-langit (+)
Hidung : penciuman menurun (-), darah (-), sekret (-)
Sistem Respirasi : sesak nafas (-), suara sengau (-), sering tersedak (-)
Sistem Kardiovaskuler : nyeri dada (-), sesak saat aktivitas (-)
Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), diare(-)
Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), jari tangan kaku (-)
Sistem Genitourinaria : nyeri BAK (-), kencing darah (-)
Integumen : nyeri (-), gatal (-)

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Keadaan umum : Compos mentis, E4V5M6, tampak sakit ringan,
kesan gizi kurang
b. Vital sign :
N : 98 x/menit, regular, simetris, isi dan tegangan cukup
RR : 24 x/menit
T : 36,5o C per aksilar
2. General Survey
a. Kepala : mesocephal, jejas (-)
b. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+),
hematom periorbita(-/-)
c. Telinga : secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid(-),
nyeri Tragus (-)
d. Hidung: bentuk simetris, nafas cuping hidung (-),
secret (-), darah (-)

3
 e. Bibir : mukosa basah (+),sianosis (-),luka bekas
operasi(-)
f. Rongga mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-),
jejas (-), mukosa basah (+), maxilla goyang (-),
mandibula goyang (-), cleft lip (-), cleft alveolar
(-), cleft palate (+)
g. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran
limfonodi (-), nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat
h. Thoraks : bentuk normochest, simetris, gerak
pernafasan simetris,
i. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.
Perkusi :batas jantung kesan tidak melebar.
Auskultasi :bunyi jantung I-II intenstas normal, regular,
bising(-)
j. Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri.
Palpasi : fremitus raba sulit dievaluasi
Perkusi : sonor/sonor.
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara
tambahan (-/-)
k. Abdomen
Inspeksi : distended (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)
k. Ekstremitas : akral dingin oedem
- - - -
- - - -

4
D. Status Lokalis:
Regio Mulut
Look : Tampak cleft palate (+), cleft alveolar (-), cleft lip
(-)

Feel : Nyeri bila digerakkan (-)

Move : Gerakan aktif dan pasif mulut dalam batas normal

E. Assesment I
Palatoschizis

F. Plan I
Cek darah lengkap
Diet lunak
Konsul Bedah Plastik Rekonstruksi