MELAKUKAN TINDAKAN KHUSUS OLEH DOKTER TINGKAT SEDERHANA

Identitas Pasien:
Nama : Ny Samaniah
Umur : 53 tahun
Alamat : Belitung Selatan
Tanggal Berobat : 21 Februari 2022

SUBJEKTIF
KU : Lecet pada lutut
RPS : Pasien terpeleset dari kamar mandi sebelum ke puskesmas. Sesaat setelah kejadian pasien
tetap sadar, tidak ada pusing ataupun muntah. Pasien hanya mengalami luka lecet pada lutut kiri.
Tidak ada perdarahan. Pasien hanya merasa nyeri disekitar luka.
RPD: DM (-), HT (+), Asma (-), Alergi (-)
RPK: DM (-), HT (-), Asma (-), Alergi (-)

OBJEKTIF
Keadaan Umum :Baik
Kesadaran :Compos mentis
Tanda Vital :BB:55 kg TD:130/90 mmHg Nadi: 88x/ menit
T:36,5 °C RR:20 x/menit
Kepala : Normocefali, konjungtiva anemis (-/-), hiperemis (-/-)
sklera Ikterik (-/-)
Leher : Peningkatan JVP (-), pembesaran KGB(-), pembesaran thyroid (-)
Telinga : Inspeksi luar: daun telinga normal, sikatrik (-/-), fistula (-/-).
Inspeksi dalam Otoskop: serumen (-/-), membrane timbani RC(+/+),
cairan (-), jamur (-) Palpasi: tragus pain (-)
Hidung : Polip (-/-), septum nasi di tengah, hiperemis(-/-), secret (-/-)
Mulut : Palatum dan mukosa normal
Dada :Inspeksi: jejas (-), gerak dinding dada simetris,
Palpasi: gerak dinding dada simetris, fremitus vocal simetris
Perkusi : Suara napas simetris
Auskultasi : Rhonki (-/-), whezzing (-/-)
Abdomen : Inspeksi : jejas (-)
Auskultasi : Bu (+) normal
Palpasi : nyeri tekan abdomen (-)
Perkusi: timpani
Ekstremitas : Edeme tungkai (-/-)
Vulnus ekskoriasi pada regio patella dextra dan elbow dextra.
Perdarahan aktif (-), pergerakan bebas.

ASESSMENT
Vulnus Ekskoriasi pada regio Patella Dextra

PLANNING
KIE
- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang di derita, penatalaksanaan dan proses
penyembuhan
- Konsumsi makanan yang bergizi
- Istirahat cukup
- Menjaga kebersihan luka

TERAPI
- Perawatan luka
 Langkah-langkah pelaksanaan :
1. Informed consent
2. Pasien ditempatkan dalam posisi nyaman
3. Dekatkan alat-alat
4. Cuci Tangan
5. Gunakan sarung tangan
6. Bersihkan luka perlahan-lahan agar bersih dari semua kotoran yang menempel dengan cair
an isotonic
7. Buang kasa kotor pada tempatnya
8. Keringkan luka dengan kassa
9. Berkan cairan antiseptik pada seluruh luka
10. Berikan obat topikal bila diperlukan
11. Tutup luka dengan kasa dan verband
12. Rapikan tempat tidur dan lingkungan pasien
13. Cuci alat, rapikan dan simpan pada tempatnya
14. Cuci tangan
15. Catat tindakan dan kondisi luka pada buku status
- Terapi obat :
Amoksisilin 500 mg 3x1
Parasetamol 500 mg 3x1

Kepala Puskesmas Petugas

Siti Aisyah, S.Kep, Ners dr. Putri Radita Effendi

NIP. 19710822 199703 2 004 NIP. 19890630 201903 2 009