LAPORAN KASUS FROZEN SHOULDER Disusun Guna memenuhi Syarat Salah Satu Tugas Formatif Kepanitraan Klinik Bagian

Ilmu Penyakit Saraf RSUD Tugurejo Semarang

Disusun Oleh : Sukma Wijayanti 012085788

Pembimbing dr. Noorjanah, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013 STATUS MAHASISWA KEPANITRAAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO SEMARANG Kasus Nama Mahasiswa NIM I. Nama Umur Jenis Kelamin Status Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat No CM Dirawat di ruang Tanggal masuk RS : Frozen Shoulder : Sukma Wijayanti : 01.208.5788 IDENTITAS PENDERITA : Ny. Polimeri Liquidani : 51 th : Perempuan : Menikah : S1 : Islam : Guru : Puri anjasmoro A 10/3 : 42-09-29 ::-

Mengetahui,
Dokter Ruangan Dokter Pembimbing

( Koordinator Mahasiswa

II. NO

DAFTAR MASALAH Masalah Aktif

Tanggal
(

NO

Masalah Tidak Aktif

)

Tanggal

1.

Bahu sebelah kanan 2 terasa kaku 2013 bahu

Agustus

2.

Nyeri

pada

kanan bila digerakkan dan diangkat

III.

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 2 Agustus 2013 di Poli Saraf RSUD Tugurejo Semarang 1. Keluhan Utama : bahu kanan terasa kaku

2. Riwayat Penyakit Sekarang : o Lokasi o Onset o Kualitas o Kuantitas saat memakai baju o Factor memperberat : nyeri bila tangan diangkat o Factor memperingan : o Gejala penyerta : nyeri pada bahu kanan : : bahu sampai lengan sebelah kanan : keluhan dirasakan sudah 1 bulan lebih, keluhan

dirasakan secara perlahan : bahu kanan nyeri dan kaku saat digerakkan terutama

bila untuk mengangkat tangan : pasien kesulitan dalam melakukan aktivitas terutama

Riwayat Penyakit Sekarang / Kronologis

Pasien datang ke Poli Saraf RSUD Tugurejo dengan keluhan bahu sebelah kanan terasa kaku, keluhan sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya pasien merasa bahu kanannya terasa kaku, bila digerakkan terasa nyeri kemudian pasien memeriksakannya di klinik tapi tidak berkurang keluhannya malah semakin berat, pasien juga kesulitan bila melakukan aktifitas terutama aktifitas yang harus mengangkat bahu seperti memakai baju. Karena keluhan tidak berkurang pasien memeriksakan tangannya ke poli saraf. Pasien mengaku jarang melakukan angkatangkat berat, riwayat trauma disangkal. Rasa kelemahan, kesemutan pada tangan kanan disangkal. Pasien sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini

Riwayat Penyakit dahulu Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat stroke Riwayat trauma : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Keluarga Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat stroke : disangkal : disangkal : disangkal

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit yang sama yang dialami pasien.

Riwayat Sosial, Ekonomi dan Pribadi Pasien bekerja sebagai guru, tinggal dengan anak dan suaminya. Suami juga bekerja sebagai guru. Biaya pengobatan ditanggun sendiri. IV. PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan umum Kesadaran GCS Tanda Vital Nadi Pernapasan Suhu TD : 100x/menit, reguler, isi cukup, ekual : 22 x/menit, reguler : 37 0C : 100/70 mmHg : baik : Composmentis : E4M6V5

Status Generalis Kepala : normocephal, distribusi rambut merata. Tanda-tanda trauma (-) Mata : CA (-/-), SI (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokor 3mm/3mm

Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-) napas cuping hidung (-) Telinga : Normotia, Sekret (-/-)

Mulut Mukosa bibir lembab, sianosis (-), Lidah : simetris, tremor (-)

Leher : Tidak terlihat pembesaran KGB atau pembesaran kelenjar tyroid, kaku kuduk (-). Status Internus

Torax : o Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris. Retraksi intercostal (-/-). Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-) o Palpasi : Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa Vokal fremitus dextra-sinistra sama. Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri. o Perkusi : Sonor seluruh lapang paru o Auskultasi : Vesikuler + / +, ronkhi -/- , wheezing -/- , murmur (-), gallop (-)

Abdomen o Inspeksi : Supel o Palpasi Nyeri tekan Hepar Splen Ballotement o Perkusi o Auskultasi : Tidak ada : Tidak teraba : Tidak teraba :-/: Timpani : Bising usus (+) N

STATUS NEUROLOGIS Kesadaran Kuantitatif (GCS) : Compos mentis : E4M6V5

Mata : pupil isokor, reflek cahaya (+/+) Tingkah laku Perasaan Hati : dalam batas normal : dalam batas normal

Orientasi Cara Berpikir Daya Ingat Kecerdasan

: Orientasi baik, masih mengenal tempat, waktu dan orang. : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS A. Nervi Cranialis N I. (OLFAKTORIUS) Daya pembau Kanan Normal Kiri Normal

N II. (OPTIKUS) Daya penglihatan Fundus Okuli Lapang penglihatan

Kanan Normal Tidak dilakukan Normal

Kiri Normal Tidak dilakukan Normal

N III.(OKULOMOTORIUS) reflek cahaya langsung Gerak mata ke atas Gerak mata ke bawah Gerak mata media Ukuran pupil Bentuk pupil Diplopia

Kanan Normal Normal Normal Normal 3 mm Bulat, isokor (-)

Kiri Normal Normal Normal Normal 3 mm Bulat, isokor (-)

N IV. (TROKHLEARIS)

Kanan

Kiri

Gerak mata lateral bawah Diplopia

Normal (-)

Normal (-)

N V. (TRIGEMINUS) Menggigit Membuka mulut sensibilitas reflek kornea

Kanan Normal Normal Normal Normal

Kiri Normal Normal Normal Normal

N VI. (ABDUSEN) Gerak mata ke lateral Diplopia

Kanan Normal (-)

Kiri Normal (-)

N VII. (FASIALIS) Kedipan mata Lipatan naso-labia Sudut mulut Mengerutkan dahi Mengerutkan alis Menutup mata

Kanan Normal Normal Normal Normal Normal Normal

kiri Normal Normal Normal Normal Normal Normal

N VIII. (AKUSTIKUS) Mendengar suara

Kanan Normal

kiri Normal

Penurunan pendengaran

(-)

(-)

N IX. (GLOSOFARINGEUS) Kanan Arkus faring sengau tersedak Normal (-) (-)

kiri Normal (-) (-)

N X. (VAGUS) Bersuara Menelan

Kanan (+) (+) (+) (+)

kiri

N XI. (AKSESORIUS) Memalingkan kepala mengangkat bahu Sikap bahu trofi otot bahu N XII. (HIPOGLOSUS) Sikap lidah kekuatan lidah Artikulasi trofi otot lidah Tremor lidah Menjulurkan lidah (+) (+)

Kanan

kiri (+) (+) Normal Eutrofi kiri Normal Normal Normal (-) (-) Normal, bisa

Normal Eutrofi Kanan Normal Normal Normal (-) (-) Normal, bisa

ANGGOTA GERAK ATAS Lengan Atas D Gerakan Kekuatan Tropi Tonus S Lengan Bawah D Bebas 5 Eutrofi N S bebas 5 Eutrofi N Tangan D bebas 5 Eutrofi N S bebas 5 Eutrofi N

terbatas Bebas 2 Eutrofi N 5 Eutrofi N

SENSIBILITAS Jenis Rangsang Taktil Nyeri Posisi Lengan atas Kanan N + N Kiri N + N Lengan bawah Kanan N + N kiri N + N kanan N + N Tangan kiri N + N

ANGGOTA GERAK BAWAH Tungkai atas D Gerakan bebas S Bebas Tungkai bawah D Bebas S bebas Kaki D Bebas S bebas

Kekuatan Tonus Trofi

5 N Eu

5 N Eu

5 N Eu

5 N eu

5 N Eu

5 N eu

Sensibilitas : nyeri taktil posisi + + N + + N + + N + + N + + N + + N

REFLEX FISIOLOGI Reflex Biceps : +/+ Reflex Trisep : +/+ Reflex Radius: +/+ Refleks Patologik Babinski Chaddocck Oppenheim Gordon Schaeffer Gonda Rossolimo Mendel-Bechterew Pemeriksaan Klonus Klonus paha/ lutut Klonus kaki : : Reflex Patella : +/+ Reflex Achilles: +/+ Reflex Glabella : tdl Dextra Sinistra -

PEMERIKSAAN OTONOM DAN FUNGSI VEGETATIF Miksi Inkontinesia urin Retensio urin Defekasi Inkontinensia alvi Retensio alvi PEMERIKSAAN TAMBAHAN Test Mossley Test Appley Test Yergerson :+ :+ :+ : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif

V.

RESUME Pasien seorang wanita usia 51 tahun datang ke Poli Saraf RSUD Tugurejo dengan keluhan bahu sebelah kanan terasa kaku, keluhan sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya pasien merasa bahu kanannya terasa kaku, bila digerakkan terasa nyeri kemudian pasien memeriksakannya di klinik tapi tidak berkurang keluhannya malah semakin berat, pasien juga kesulitan bila melakukan aktifitas terutama aktifitas yang harus mengangkat bahu seperti memakai baju. Karena keluhan tidak berkurang pasien memeriksakan tangannya ke poli saraf.

Pemeriksaan Fisik : Status present KU : baik, Kesadaran : Compos Mentis, GCS :15 TD : 100/70 mmHg, Nadi :100x/menit RR : 22x/menit T : 370c Status Generalis Dalam batas normal Status neurologis : nn. Cranialis : dbn

Motorik : Kekuatan : 2/5/5 5/5/5 Sup. Gerakan R. Fisiologi R. Patologi Sensibilitas Vegetasi : terbatas/ bebas : +/+ : (-) : dbn : dalam batas normal +/+ 5/5/5 5/5/5 Inf. bebas/bebas

VI.

DD Frozen shoulder Bursitis subacromial Tendinitis bicipitalis

VII.

DIAGNOSIS : frozen shoulder : glenohumeral : inflamasi

Diagnosis Klinis Diagnosis Tropis Diagnosis Etiologi VIII. INITIAL PLAN IpDx o o IpTx o

Foto Rongent cervical-thorakal AP, lateral MRI

Non Medika Mentosa Fisioterapi SWD Active exercise

Medika Mentosa Na diclofenak 2x50 mg Diazepam 2x2mg

 Ranitidin 2x500 mg Sohobion 1x1 IpMx o IpEx o o o Menjelaskan pada pasien dan keluarganya tentang penyakit pasien Sarankan pada pasien agar patuh dalam pengobatan yang sudah diberikan. Disarankan sering melakukan streching Monitoring KU

IX.

PROGNOSIS Ad sanam Ad vital Ad fungsional : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

FROZEN SHOULDER
Definisi Frozen shoulder, atau adhesive capsulitis adalah suatu kelainan di mana terjadi inflamasi pada kapsul sendi bahu, yaitu jaringan ikat disekitar sendi glenohumeral, sehingga sendi tersebut menjadi kaku dan terjadi keterbatasan gerak dan nyeri yang kronis.

Anatomi dan Fisiologi Sendi pada bahu terdiri dari tiga tulang yaitu tulang klavikula, skapula, dan humerus. Terdapar dua sendi yang sangat berperan pada pergerakan bahu yaitu sendi akromiklavikular dan glenohumeral. Sendi glenohumeral lah yang berbentuk ball-and-socket yang memungkinkan untuk terjadi ROM yang luas. Strukturstruktur yang membentuk bahu disebut juga sebgai rotator cuff. Tulang-tulang pada bahu disatukan oleh otot, tendon, dan ligament. Tendon dan ligament membantu member kekuatan dan stabilitas lebih. Otot-otot yang menjadi bagian dari rotator cuff adalah m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, dan m. subscapularis. Otot-otot pada rotator cuff sangat penting pada pergerakan bahu dan menjaga stabilitas sendi glenohumeral. Otot ini bermulai dari scapula dan menyambung ke humerus membuat seperti cuff atau manset pada sendi bahu. Manset ini menjaga caput humeri di dalam fossa glenoid yang dangkal. Otot-otot pada rotator cuff menjada ball dalam socket pada sendi glenohumeral dan memberikan mobilitas dan kekuatan pada sendi shoulder. Terdapat dua bursa untuk memberi bantalan dan melingungi dari akromion dan memungkinkan gerakan sendi yang lancar. Saat terjadi abduksi lengan, rotator cuff memampatkan sendi glenohumeral, sebuah istilah yang dikenal sebagai kompresi cekung (concavity compression), untuk memungkinkan otot deltoid yang besar untuk terus mengangkat lengan. Dengan kata lain, rotator cuff, caput humerus akan naik sampai sebagian keluar dari fosa glenoid, mengurangi efisiensi dari otot deltoid.

Epidemiologi

Nyeri pada bahu merupakan penyebab kelainan muskuloskletal tersering ketiga setelah nyeri punggung bawah dan nyeri leher. Prevalensi dari frozen shoulder pada populasi umum dilaporkan sekitar 2%, dengan prevalensi 11% pada penderita diabetes. Frozen shoulder dapat mengenai kedua bahu, baik secara bersamaan atau berurutan, pada sebanyak 16% pasien. Frekuensi frozen shoulder bilateral lebih sering pada pasien dengan diabetres dari pada yang tidak. Pda 14% pasien, saat frozen shoulder masih terjadi pada suatu bahu, bahu kontralateral juga terpengaruh. Frozen shoulder kontralateral biasanya terjadi dalam waktu 5 tahun onset penyakit. Suatu relapse frozen shoulder pada bahu yang sama jarang terjadi. Frozen shoulder sering terjadi pada pasien denga hipertiroid dan hipertriglicemi. Meskipun berbagai penulis melaporkan bahwa penyakit jantung, tuberkulosis, dan berbagai kondisi medis lainnya dapat berhubungan dengan FS, namun asosiasi ini sebagian besar hanya anekdot dan tidak didukung dengan studi case control.

Etiologi Frozen shoulder dapat terjadi akibat suatu proses idiopatic atau akibat kondisi mendara yang menyebabkan sendi tidak digunakan. Idiopatic frozen shoulder sering terjadi pada dekade ke empat atau ke enam. Rotator cuff tendinopati, bursitis subacromial akut, patah tulang sekitar collum dan caput humeri, stroke paralitic adalah factor predisposisi yang sering menyebabkan terjadinya frozen shoulder. Penyebab tersering adalah rotator cuff tendinopati dengan sekitan 10% dari pasien degan kelainan ini akan mengalamai frozen shoulder. Pasien dengan diabetes mellitus dan pasien yang tidak menjadalani fisioterapi juga memiliki resiko tinggi. Penggunaan sling terlalu lama juga dapat menyebabkan frozen shoulder. Frozen shoulder dapat terjadi setelah imobilisasi yang lama akibat trauma atau operasi pada sendi tersebut. Biasanya hanya satu bahu yang terkena, akan tetapi pada sepertiga kasus pergerkana yang terbatas dapat terjadi pada kedua lengan.

Patofisiologi Patofisiologi frozen shoulder masih belum jelas, tetapi beberapa penulis menyatakan bahwa dasar terjadinya kelainan adalah imobilisasi yang lama. Setiap

nyeri yang timbul pada bahu dapat merupakan awal kekakuan sendi bahu. Hal ini sering timbul bila sendi tidak digunakan terutama pada pasien yang apatis dan pasif atau dengan nilai ambang nyeri yang rendah, di mana tidak tahan dengan nyeri yang ringan akan membidai lengannya pada posisi tergantung. Lengan yang imobil akan menyebabkan stasis vena dan kongesti sekunder dan bersama-sama dengan vasospastik, anoksia akan menimbulkan reaksi timbunan protein, edema, eksudasi, dan akhirnya reaksi fibrosis. Fibrosis akan menyebabkan adhesi antara lapisan bursa subdeltoid, adhesi ekstraartikuler dan intraartikuler, kontraktur tendon subskapularis dan bisep, perlekatan kapsul sendi. Penyebab frozen shoulder mungkin melibatkan proses inflamasi. Kapsul yang berada di sekitar sendi bahu menebal dan berkontraksi. Hal ini membuat ruangan untuk tulang humerus bergerak lebih kecil, sehingga saat bergerak terjadi nyeri. Penemuan makroskopik dari patofisiologi dari frozen shoulder adalah fibrosis yang padat dari ligament dan kapsul glenohumeral. Secara histologik ditemukan prolifrasi aktif fibroblast dan fibroblas tersebut berubah menjadi miofibroblas sehingga menyebabkan matriks yang padat dari kolagen yang berantakan yang menyebabkan kontraktur kapsular. Berkurangnya cairan synovial pada sendi bahu juga berkontribusi terhadap terjadinya frozen shoulder. Pendapat lain mengatakan inflamasi pada sendi menyebabkan thrombine dan fibrinogen membentuk protein yang disebut fibrin. Protein tersebut menyebabkan penjedalan dalam darah dan membentuk suatu substansi yang melekat pada sendi. Perlekatan pada sekitar sendi inilah yang menyebabkan perlekatan satu sama lain sehingga menghambat full ROM. Kapsulitis adhesiva pada bahu inilah yang disebut frozen shoulder. Terdapat pula pendapat yang menyatakan adanya proses perrubahan vakuler pada frozen shoulder.

Manifestasi Klinis Manifestasi klinis dari frozen shoulder memiliki cirri khas yaitu terbagi dalam tiga fase, nyeri, kaku, dan perbaikan. Proses alamiah dari fase-fase ini biasanya berjalan selama 1 hingga 3 tahun. Fase pertama sering disebut juga sebagai painful atau freezing stage, fase ini diawalin dengan rasa nyeri pada bahu. Pasien akan mengeluhkan nyeri saat tidur dengan posisi miring dan akan membatasi gerak untuk menghindari nyeri. Pasien

akan sering mengeluhkan nyeri pada daerah deltoid. Sering kali pasien tidak akan meminta bantuan medis pada fase ini, karena dianggap nyeri akan hilang dengan sendirinya. Mereka dapat mencoba mengurangi nyeri dewngan analgesic. Tidak ada trauma sebelumnya, akan tetapi pasien akan ingat pertama kali dia tidak bisa melakukan kegiatan tertentu akibat nyeri yang membatasi pergerakan. Fase ini dapat berlangsung selama 2 sampai 9 bulan. Fase kedua ini disebut stiff atau frozen fase. Pada fase ini pergerakan bahu menjadi sangat terbatas, dan pasien akan menyadari bahwa sangat sulit untuk melalukan kegiatan sehari-hari, terutama yang memerlukan terjadinya rotasi interna dan externa serta mengangkat lengan seperti pada saat keramas atau mengambil sesuatu yang tinggi. Saat in pasien biasanya mempunyai keluahans spesifik seperti tidak bisa menggaruk punggung, atau memasang BH, atau mengambil sesuatu dari rak yang tinggi. Fase ini berlangsung selama 3 bulan hingga 1 tahun. Fase terakhir adalah fase resolusi atau thawing fase. Pada fase ini pasien mulai bisa menggerakan kembali sendi bahu. Setelah 1-3 tahun kemampuan untuk melakukan aktivitas akan membaik, tapi pemulihan sempurna jarang terjadi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan hilangnya gerak pada segala arah baik secara gerak aktif maupun pasif. Pada pemeriksaan fisik, fleksi atau elevasi mungkin kurang dari 90 derajat, abduksi kurang dari 45 derajat, dan rotasi internal dan eksternal dapat berkurang restriksi pada rotasi eksternal. Tes Appley scratch merupakan tes tercepat untuk mengeveluasi lingkup gerak sendi aktif. Pasien diminta menggaruk daerah angulus medialis skapula dengan tangan sisi kontra lateral melewati belakang kepala. Pada frozen shoulder pasien tidak dapat melakukan gerakan ini. Nyeri akan bertambah pada penekanan dari tendon yang membentuk muskulotendineus rotator cuff. Bila gangguan berkelanjutan akan terlihat bahu yang terkena reliefnya mendatar, bahkan kempis, karena atrofi otot deltoid, supraspinatus dan otot rotator cuff lainnya. sampai 20 derajat atau kurang. Terdapat pula

Faktor Resiko Frozen shoulder lebih sering terjadi pada wanita. Frozen shoulder sering terjadi pada orang yang pernah mengalami trauma atau operasi pada sendi bahu.

Orang dengan diabetes, penyakit jantung, penyakit paru, hipertiroid, dan hipertriglisemi cenderung berisiko untuk mengalami frozen shoulder.

Pemeriksaan Penunjang

Pada prinsipnya diagnosa frozen shoulder ditegakan berdasarkan manifestasi klinis. Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologis hanya dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. Pemeriksaan lab kadang dilakukan karena sering pada penderita fronzen shoulder merupakan penderita diabetes yang tidak diketahui.

Penatalaksanaan Penatalaksanaan dari frozen shoulder berfokus pada mengembalikan pergerakan sendi dan mengurangi nyeri pada bahu. Biasanya pengobatan diawali dengan pemberian NSAID dan pemberian panas pada lokasi nyeri, dilanjutkan dengan latihan-latihan gerakan. Pada beberpa kasus dilakukan TENS untuk mengurangi nyeri. Langkah selanjutnya biasanya melibatkan satu atau serangkaian suntikan steroid (sampai enam) seperti Methylprednisolone. Pengobatan ini dapat perlu dilakukan dalam beberapa bulan. Injeksi biasanya diberikan dengan bantuan radiologis, bisa dengan fluoroskopi, USG, atau CT. Bantuan radiologis digunakan untuk memastikan jarum masuk dengan tepat pada sendi bahu. Kortison injeksikan pada sendi untuk menekan inflamasi yang terjadi pada kondisi ini. Kapsul bahu juga dapat diregangkan dengan salin normal, kadang hingga terjadi rupture pada kapsul untuk mengurangi nyeri dan hilangnya gerak karena kontraksi. Tindakan ini disebut hidrodilatasi, akan tetapi terdapat beberapa penelitian yang meragukan kegunaan terapi tersebut. Apabila terapi-terapi ini tidak berhasil seorang dokter dapat

merekomendasikan manipulasi dari bahu dibawah anestesi umum untuk melepaskan perlengketan. Opersai dilakukan pada kasus yang cukup parah dan sudah lama terjadi. Biasanya operasi yang dilakukan berupa arthroskopi. Mungkin diperlukan juga fisioterapi dan latihan gerak. Fisioterapi dapat berupa pijatan atau pemeberian panas.

Prognosis Pasien dengan frozen shoulder bisa sembuh, namun sebagian besar penderita frozen shoulder kehilangan sebagian fungsi gerak dari sendi bahu.