Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS SEORANG WANITA 58 TAHUN DENGAN SERVIKAL SINDROM

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Ny. Sn

Umur

: 58 tahun

Jenis kelamin

: Wanita

Pekerjaan

: Pensiunan PNS (Pensiunan bidan Puskesmas Sayung-Demak)

Alamat

:Perumahan

Semarang

Rujukan

: Poli Saraf

No CM

: C381924

Bukit

Mas

Blok

B-14

B. ANAMNESIS

Autoanamnesis tanggal 24 Oktober 2012

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang :

: Nyeri

tengkuk menjalar ke bahu kiri

Pudak

payung,

Banyumanik,

Onset

: ± 5 tahun yang lalu.

Lokasi

: daerah leher/ tengkuk, bahu kiri, telapak tangan kiri

Kualitas

: nyeri kemeng”, kaku dan ”nyengkal” seperti ditimpa

Kuantitas : sebagian kecil AKS dibantu suami, yang lain mandiri meski terganggu

Kronologis :

rasa sakit

Kira-kira 5 tahun yang lalu penderita mengeluh nyeri leher yang terlokalisir pada

bagian tengkuk. Nyeri bersifat terus menerus, berdenyut, terasa seperti tertekan, tidak

memberat saat penderita bersin, batuk, mengejan. Nyeri bertambah bila posisi kepala

menunduk dan menoleh ke kiri. Karena keluhan ini penderita memeriksakan diri ke

praktek Dokter Spesialis Saraf dan diberi obat untuk menghilangkan nyerinya serta

disarankan foto rontgen bagian leher. Dijelaskan bahwa dari hasil foto leher tersebut

terdapat penyempitan pada sendi tulang leher dan kemungkinan ada saraf leher yang

terjepit. Kemudian penderita disarankan juga untuk menjalankan fisioterapi dan latihan,

21

namun penderita belum sempat menjalaninya karena alasan waktu. Nyeri tengkuk berkurang bila penderita minum obat. Selain minum obat penderita menjalani pengobatan alternatif dengan pijat refleksi. Sudah sekitar tiga bulan penderita menjalani pengobatan alternatif, namun belum ada hasil yang nyata dan penderitapun sudah bosan minum obat, akhirnya penderita tidak mau berobat lagi, walaupun tengkuk masih terasa “kemeng”. Satu minggu sebelum penderita datang ke poliklinik saraf atau 4 tahun kemudian semenjak sakit yang pertama kali, ketika penderita bangun pagi penderita mengeluh nyeri bagian leher sebelah kiri bertambah berat, dijalarkan ke bahu kiri dan sepanjang lengan kiri serta rasa kesemutan dan kebas terutama pada bagian jari telunjuk kiri. Nyeri dirasakan “nyengkal” seperti tertimpa barang dan bertambah berat apabila posisi bahu diturunkan dan kepala ditundukan ke bawah, sehingga ketika penderita mengenakan dan mengancingkan baju dengan posisi kepala menunduk, terutama ketika sedang memakai BH penderita merasa kesulitan dan harus dibantu suami. Nyeri bersifat terus menerus dan berdenyut tidak berkurang dengan istirahat maupun dipijat. Karena intensitas nyerinya, penderita tidak bebas untuk menggerakan lehernya dan sangat mengganggu aktivitas sehari-hari terutama memasak, tidak bisa mengikuti kegiatan sosial seperti pengajian karena nyerinya, termasuk ketika berhubungan intim dengan suami. Sehingga selama sakit ini hubungan suami istri jarang dilakukan. Buang air besar dan air kecil tidak ada masalah. Karena kondisi ini dirasakan tidak nyaman, penderita memeriksakan diri ke poliklinik Saraf RSUP dr. Kariadi dan disarankan untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium, rontgen tulang leher ulang serta perekaman otot dan saraf tepi. Riwayat Penyakit dahulu

- Riwayat hipertensi (-), DM (-), stroke (-).

- Riwayat trauma leher / bahu (-).

- Riwayat sakit batuk-batuk lama (-).

- Riwayat pemasangan alat KB inplant.

- Riwayat pekerjaan sebagai bidan di Puskesmas, sering menolong persalinan. Riwayat Penyakit keluarga Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

22

Riwayat sosial ekonomi Pasien seorang pensiunan Bidan Puskesmas Sayung-Demak, aktivitas saat ini sehari-hari mengerjakan pekerjaan rumah tangga di rumah terutama memasak. Kadang-kadang mengasuh cucu. Sehari-hari pekerjaan tersebut dibantu oleh seorang pembantu paruh waktu dari jam 06.00 sampai jam 17.00. Kegiatan rutin yang dilakukan penderita di rumah untuk kesenangan adalah dengan menonton video film-film Korea dari jam 08.00 sampai jam 22.00 hampir setiap hari, sambil tiduran/sandaran bantal di lantai, posisi kepala agak menengadah ke atas menatap layar televisi. Selama menjadi bidan penderita tidak pernah membuka praktek bidan di luar jam dinas Puskesmas, dan hanya melayani pasien di Puskesmas saja. Pendapatan tiap bulan dari gaji pensiunan PNS golongan IV kurang lebih Rp.3.000.000,- Suami bekerja sebagai pegawai swasta pada sebuah perusahaan sebagai teknisi di Semarang, dengan pendapatan bersih kurang lebih Rp. 6.000.000,-. Mempunyai 4 orang anak yang sudah mandiri masing-masing sebagai Dokter Hewan, Polisi, Bidan dan wiraswasta dan 4 cucu yang masih di bawah 10 tahun, satu diantaranya masih balita. Biaya pengobatan ditanggung ASKES. Kesan: sosial ekonomi di atas rata-rata

C. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 24 Oktober 2012 di Poliklinik Neurologi, jam 10.30 WIB

Keadaan umum

:

Baik.

Kesadaran

:

Komposmentis

Tanda vital

:

TD: 130/85 mmHg

N: 84 x / mnt.

RR: 16 x / mnt.

t :

36,5° C.

BMI

VAS : 5 : BB: 59 kg ; TB: 160 cm , BMI=22,26 Kesan : Normoweight

GCS

:

E 4 M 6 V 5 = 15.

Mata

:

Pupil bulat, isokor 3 mm / 3 mm, refleks cahaya + / +

Leher

:

Kaku kuduk (-).

Nervi Craniales

:

dalam batas normal.

23

Status Internus

:

Thoraks :

Inspeksi

: Simetris statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-), retraksi interkostal

Palpasi

(-), Ictus cordis tak tampak : Stem fremitus kanan = kiri, Ictus cordis tak melebar, tak kuat angkat

Perkusi

: Sonor diseluruh lapangan paru

Auskultasi : Cor : BJ I dan II reguler, murmur (-) Pulmo : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen :

Inspeksi

: Datar

Palpasi

: Supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri tekan (-), massa (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus menurun

Status Neurologis Motorik Gerak Kekuatan ROM (Aktif) Tonus Trofi

:

Superior

+

/

+

Inferior + 5-5-5-5-5-5 / 5-5-5-5-5 dbn / dbn N eutrofi / eutrofi + / + -

/

/

/

+

N

-

5-5-5-5-5/5-5-5-5-5

dbn / dbn N eutrofi/eutrofi + / + /

/

N

-

Refleks Fisiologis Refleks Patologis

:

- Hipestesi sesuai dermatom C-6, C-7 kiri

dalam batas normal

Sensibilitas :

Vegetatif

Status lokalis:

Leher dan Bahu

Kanan

Kiri

Deformitas

(-)

(-)

Trofi

(-)

(-)

Tanda radang

(-)

(-)

Nyeri tekan

(-)

(+) regio m.trapezius

24

Spasme

 

(-)

Nyeri saat gerak

(-)

Appley scratch test

(-)

Appley scratch test bawah

(-)

ROM aktif(Leher) Laterofleksi: F :

 

40

o

0

Ekstensi / Fleksi: S :

50

o

0

Rotasi

:

R :

50

o

0

ROM aktif(Shoulder) Abduksi-adduksi: F :

170 o

0

Ekstensi / Fleksi: S :

 

60

o

0

Rotasi ekso-endo: R :

90

o

0

 

Tes Provokasi

 

Lhermitte

 

:

(+)

Spurling

:

(+)

Valsava

:

(-)

Nafziger

:

(-)

Distraksi

:

(+)

 

Kanan

 

Kiri

Tinel

:

(-)

(-)

Phalen

 

:

(-)

(-)

Prayer

 

:

(-)

(-)

(+) m.trapezius (+) saat fleksi cervikal (-) (-)

40

35 o (↓)

50

o

o

45

180 o

90 o

o

Nyeri gerak

-/-

-/+

-/-

-/-

-/-

-/-

25

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 24 Oktober 2012

Hb

: 13,5gr%

Cholesterol

: 209 mg/dL

Ht

: 39,7%

Trigliserid

: 215 mg/dL

Leukosit

: 5.800/mmk

HDL

: 46 mg/dL

Trombosit

: 257.000/mmk

LDL

: 125 mg/dL

GD I

: 97 mg/dL

SGOT

: 30 U/L

GD II

: 126 mg/dL

SGPT

: 51 U/L

Albumin

: 4,3 gr/gL

Natrium

: 138 mmol/L

Ureum

: 19 mg/dL

Kalium

: 3,7 mmol/L

Creatinin

: 1,2 mg/dL

Chlorida

: 100 mmol/L

Asam urat

: 5,9 mg/dL

Calsium

: 2,31 mmol/L

 

Magnesium

: 1,01 mmol/L

X foto servikal AP/lateral/oblique

Tanggal

24 Oktober 2012

X foto servikal AP/lateral/oblique Tanggal 24 Oktober 2012 - Struktur tulang baik - Kurvatura tampak lurus,
X foto servikal AP/lateral/oblique Tanggal 24 Oktober 2012 - Struktur tulang baik - Kurvatura tampak lurus,
X foto servikal AP/lateral/oblique Tanggal 24 Oktober 2012 - Struktur tulang baik - Kurvatura tampak lurus,
X foto servikal AP/lateral/oblique Tanggal 24 Oktober 2012 - Struktur tulang baik - Kurvatura tampak lurus,

- Struktur tulang baik

- Kurvatura tampak lurus, tak tampak listhesis

26

- Tampak multiple osteofit pada aspek lateral korpus VC.5-6, aspek anterior korpus VC.5-6, dan aspek posterior korpus VC.4-7

- Tampak penyempitan discus intervertebralis VC.5-6, penyempitan foramen VC.4-5, 5-6 kanan dan penyempitan foramen VC.6-7, VC.7-V.Th.1 kiri

- Prosessus transversus, prosessus spinosus dan pedikle baik

- Tampak ligamentum nuchae pada posterior region colli

- Tampak kalsifikasi trachea

- Retrotrakeal dan retrofaringeal space tak tampak

- Kesan :

Spondilosis servikalis disertai penyempitan discus intervertebralis VC.5-6, penyempitan foramen VC.4-5, 5-6 kanan dan penyempitan foramen VC.6-7, VC.7- V.Th.1 kiri.

27

Pemeriksaan EMG Tanggal 24 Oktober 2012

Pemeriksaan EMG Tanggal 24 Oktober 2012 28

28

29

29

Kesan: Hantaran saraf: Motorik: Distal latency, amplitudo, MCV: n. medianus D/S, n.ulnaris D/S dbn. Sensorik:

Kesan:

Hantaran saraf:

Motorik:

Distal latency, amplitudo, MCV: n. medianus D/S, n.ulnaris D/S dbn. Sensorik:

Peak latency, amplitudo, SCV: n. medianus D/S, n. ulnaris D/S dbn. F-responses: latency n. medianus D/S, n.ulnaris D/S dbn Kesimpulan:

Gambaran elektroneurografi:

- Hantaran saraf n. medianus kanan-kiri, n. ulnaris kanan-kiri dalam batas normal.

- Saat ini belum mendukung gambaran cervikal radikulopati kanan maupun kiri, CTS kanan maupun kiri.

30

E.

ASSESMENT

 

1.

DK

:

Nyeri leher dijalarkan ke bahu dan telapak tangan kiri (t.u jari telunjuk kiri)

DT

:

Keterbatasan ROM leher Hipestesia dermatom C6, C7 kiri Suspek radiks nn. Spinalis C6, C7

DE

:

- Penyempitan foramen VC.6-7, VC.7-V.Th.1 kiri

- Cervical spondylosis without myelopathy 2. Penurunan kualitas & kuantitas hubungan suami istri

F.

TERAPI

a.

Medikamentosa

- Natrium diklofenac 2 x 50 mg, p.o

- Diazepam 2 x 2mg, p.o

- Methycobaltamin 3 x 500 µg, p.o

- Ranitidin 2 x 150 mg, p.o

b.

Rehabilitasi Medik

G.

PROGRAM REHABILITASI MEDIK:

1.

Fisioterapi

Assesment:

- Kontak, pengertian dan komunikasi baik.

- Nyeri yang menjalar dari tengkuk ke bahu kiri dan telapak tangan kiri terutama jari telunjuk kiri terasa kebas/ tebal.

Keterbatasan ROM leher fleksi Program:

-

- MWD dan TENS servikal 4x, kemudian evaluasi

- Streching otot-otot servikal

- Home program (senam leher)

2.

Okupasi terapi Assesment:

- Kontak, pengertian dan komunikasi baik

31

- Nyeri yang menjalar dari tengkuk ke bahu kiri dan telapak tangan kiri terutama jari telunjuk kiri

- Nyeri bertambah saat penderita menurunkan bahu lebih rendah dan menundukan kepala ke bawah

- Keterbatasan ROM leher fleksi Program:

- Proper body mechanic leher

- Peningkatan ROM leher dengan aktivitas

3. Orthotik Prostetik Assesment:

- Kontak, pengertian dan komunikasi baik.

Program:

- Saat ini tidak ada program. 4.Sosial Medik Assesment:

Pasien seorang pensiunan Bidan Puskesmas Sayung-Demak, aktivitas saat ini sehari-hari mengerjakan pekerjaan rumah tangga di rumah terutama memasak. Kadang-kadang mengasuh cucu. Sehari-hari pekerjaan tersebut dibantu oleh seorang pembantu paruh waktu dari jam 06.00 sampai jam 17.00. Kegiatan rutin yang dilakukan penderita di rumah untuk kesenangan adalah dengan menonton video film-film Korea dari jam 08.00 sampai jam 22.00 hampir setiap hari, sambil tiduran/sandaran bantal di lantai, posisi kepala agak menengadah ke atas menatap layar televisi. Selama sakit ini penderita jarang melakukan hubungan suami istri karena kurang nyaman karena nyeri di tengkuk dan bahu kiri dan suami memahami kondisinya. Selama menjadi bidan penderita tidak pernah membuka praktek bidan di luar jam dinas Puskesmas, dan hanya melayani pasien di Puskesmas saja. Pendapatan tiap bulan dari gaji pensiunan PNS golongan IV kurang lebih Rp.3.000.000,- Suami bekerja sebagai pegawai swasta pada sebuah perusahaan percetakan di Semarang, dengan pendapatan bersih kurang lebih Rp. 6.000.000,-.

32

Mempunyai 4 orang anak yang sudah mandiri masing-masing sebagai Dokter Hewan, Polisi, Bidan dan wiraswasta dan 4 cucu yang masih di bawah 10 tahun, satu diantaranya masih balita. Biaya pengobatan ditanggung ASKES. Kesan: sosial ekonomi di atas rata-rata

Rumah:

Penderita tinggal di perumahan Bukit Mas Blok B-14 Pudak payung, Banyumanik, Semarang bersama suami, berupa rumah permanen ukuran 12 x 15 m 2 , dinding tembok, lantai keramik terdiri dari ruang tamu yang bergabung dengan ruang keluarga, 4 kamar tidur, ruang dapur dan 2 kamar mandi, satu diantaranya di dalam kamar tidur utama, WC duduk, terdapat garasi mobil yang letaknya lebih rendah dari lantai rumah, bisa diakses langsung dari ruang keluarga dengan tangga berukuran lebar 1 meter dan kemiringan 30 o . Jalan di depan rumah berupa paving blok lebar 5 meter.

Program:

- Motivasi agar penderita mematuhi latihan dan saran yang diberikan.

- Manajemen waktu, untuk kegiatan sosial yang bermanfaat dan untuk menikmati hiburan 4. Psikologi Assesment:

- Kontak, pengertian, komunikasi dan motivasi baik, keinginan sembuh tinggi, keluarga mendukung, emosi stabil. Program:

- Memberi dukungan mental kepada penderita.

33