LAPORAN KASUS PENDEK

Defek Septum Ventrikel

Pembimbing :
dr. Renny Suwarniaty, Sp.A (K)

LABORATORIUM / SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG
2011
 LAPORAN KASUS

A. Identitas
Identitas pasien
Nama : By. D
Usia : 2,5 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama / suku : Islam / Jawa
Alamat : Desa Wadung RT.12 RW.04 Pakisaji
Malang
Tanggal MRS : 21 Februari 2011

Identitas Orang Tua Pasien

1. Ayah
Nama : Tn. W
Usia : 41 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh Tani
Penghasilan : Rp. 600.000
2. Ibu
Nama : Ny. U
Usia : 37 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan :-

B. Anamnesa (Heteroanamnesa dari ibu pasien)

Keluhan utama : Sesak nafas

Riwayat penyakit sekarang

  Pasien merupakan rujukan dari RSI Aissyiyah, datang dengan keluhan
sesak nafas sejak 10 hari SMRS, sesak muncul hilang dan timbul,
memburuk saat menangis, tidak membaik dengan perubahan posisi,
sesak membuat pasien sering berhenti-henti saat menyusu ibu dan wajah
terlihat terengah-engah, tidak ada riwayat kebiruan.
 Pasien mengalami demam sejak 13 hari sebelum masuk rumah sakit.
Demam awalnya sumer-sumer, lalu meningkat, turun dengan pemberian
obat penurun panas (paracetamol puyer) tapi kemudian meningkat lagi.
Setelah panas pasien mengalami kejang. Kejang muncul 18 jam sebelum
masuk rumah sakit, kejang sebanyak 1 kali, lama ± 5 menit, kejang
berupa kedua tangan dan kaki yang tiba-tiba melipat kemudian
menghentak-hentak lurus ke depan, setelah kejang anak menjadi diam
dan tidak rewel seperti biasanya, tidak didapatkan riwayat kejang
sebelumnya.
 Pasien mengalami batuk sejak 13 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk
terdengar grok-grok. Dahak sulit dikeluarkan. Frekuensi 2-3 kali tiap kali
batuk. Batuk tidak menggonggong. Tidak ada periode tarikan nafas
panjang setelah batuk. Tidak ada pilek yang menyertai.
 Pasien mengalami muntah 7 hari sebelum masuk rumah sakit sebanyak 1
kali, berisi lendir berwarna putih dan susu, volume ± ¼ gelas.
 Pada pasien ini tidak didapatkan riwayat diare dan biduran. Nafsu minum
pasien berkurang 10 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit dahulu

 Pasien sebelumnya dirawat di RS Ben Mari selama 4 hari dan di RSI
Aisyiyah selama 7 hari dengan diagnosa kelainan jantung bawaan
tersangka DSV, gizi kurang, dan bronkopneumonia, dirujuk ke RSSA
untuk mendapatkan bantuan ventilator.
 Tidak didapatkan riwayat alergi makanan dan obat-obatan pada pasien.

Riwayat terapi
  Selama dirawat di RSI Aissyiyah, pasien mendapat terapi infus C 1:4
(glukosa 5% + NaCl 0,225%), meropenem, furosemid, mikasin, indexon,
sibital, paracetamol, digoxin, captopril, meptin, candistatin, nebul
PZ+ventolin, diet ASI 12x75-90 cc, O2 nasal canule 2 lpm yang kemudian
diganti dengan masker Non Rebreathing 6 lpm
 Pasien juga mendapat obat penurun panas (Paracetamol) berbentuk
puyer yang didapat dari bidan.

Riwayat keluarga
 Riwayat kelainan jantung bawaan dalam keluarga disangkal.
 Riwayat hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit jantung dalam
keluarga disangkal.
 Tidak ada keluarga pasien yang menderita batuk dan demam tinggi.
 Tidak ada keluarga pasien yang menderita asma, pilek & bersin-bersin
berulang, dan alergi makanan.

Riwayat Imunisasi
Ibu tidak membawa KMS tapi masih bisa mengingat imunisasi yang
sudah didapat.
 BCG (+) (berdasarkan anamnesa dan ditandai dengan adanya BCG
scar di lengan kanan
 Hepatitis B 1x (berdasarkan anamnesa)
 DPT (-)
 Polio 1x (berdasarkan anamnesa)
 Campak (-)

JENIS Tanggal Diberikan Imunisasi

IMUNISASI I II III IV
B.C.G 6-12-2010 - - -
Hepatitis B 5-12-2010 - - -

D.P.T. - - -
-
POLIO 6-12-2010 - - -
 CAMPAK - - - -

Riwayat Perkembangan
Motorik
Usia Motorik Kasar Sosial Bahasa
Halus
Menggerakkan
Mata
kedua tangan
mengikuti Tersenyum Membuat
2 bulan dan kaki
gerakan spontan bunyi vokal
secara
benda
simetris

Riwayat Makan dan Minum

 Sejak lahir pasien sudah diberi susu formula Bendera 1 dan ASI.
Konsumsi susu mulai berkurang sejak pasien mengalami sesak.

Riwayat kehamilan
 Pasien merupakan anak kedua dari kehamilan kedua. Riwayat
keguguran, hamil luar kandungan (kehamilan ektopik), dan hamil anggur
(mola hidatidosa) disangkal.
 Selama kehamilan ibu mengaku sering mengalami sakit gigi yang kumat-
kumatan sehingga sering mengkonsumsi obat pereda nyeri yang dibeli
sendiri (asam mefenamat), pernah anyang-anyangan saat usia kehamilan
9 bulan, tidak pernah mengkonsumsi jamu, tidak pernah pijat kehamilan,
tidak ada riwayat demam, tidak ada keputihan, tidak ada tekanan darah
tinggi, penyakit kencing manis, dan penyakit jantung saat kehamilan.
 ANC di bidan sebanyak 8x selama kehamilan.

Riwayat kelahiran
  Pasien lahir di RS Ben Mari, bayi lahir dengan cara sectio caesaria atas
indikasi panggul sempit relatif, menurut ibu usia kehamilan cukup bulan
berat badan lahir 3100 gram, bayi lahir langsung menangis, riwayat
ketuban pecah lama tidak ada, ibu tidak tahu warna dan bau ketuban.

C. PEMERIKSAAN FISIK (22 Februari 2011)

1. Keadaan Umum:
Anak apatis, tampak sakit berat, nafas sesak (cepat dan dalam), tidak
tampak sianosis, kesan gizi buruk.

2. Tanda Vital :Nadi =150-160 x / menit reguler kuat

TD = 110/70 mmHg
Tax = 38,5 C
RR = 70-80 x / menit

3. Kepala : ukuran normosefal, bentuk mesosefal, simetris, ubun-

ubun datar.

4. Rambut : warna kemerahan, tipis, lurus, mudah tercabut

5. Wajah : simetris, tidak ada ruam , sianosis (-), old man face (-)

6. Mata : Pupil isokor diameter 2 mm/ 2 mm dengan reflek cahaya

(+), Strabismus (-/-), Konjungtiva anemis (+/+)
sklera ikterik (-/-), Edema palpebra (-/-), mata cowong (-/-)

7. Telinga : bentuk normal, posisi normal, hiperemia (-), Sekret (-)

8. Hidung : Bentuk simetris, Deviasi (-), Sekret (-), pernafasan cuping

hidung (-), perdarahan (-), hiperemi (-), terpasang NGT

9. Mulut : sulit dievaluasi (terpasang Jackson Reese)

10. Leher
Inspeksi : Simetris, Pembesaran kelenjar leher (-), massa (-)
Palpasi : Pembesaran kelenjar leher (-)

11. Thorak
Inspeksi : Bentuk dada kesan normal dan simetris, gerakan dinding
dada kanan dan kiri simetris, retraksi (+) suprasternal,
intercostal, subcostal, iga gambang (-)

a. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di mid-clavicular line IV sinistra
Auskultasi : Suara jantung reguler, murmur sistolik di ICS IV
parasternal kiri grade 3/6, gallop (-)

b. Paru-paru :
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, retraksi (+) suprasternal,
intercostal, substernal
Palpasi : Gerakan Dinding dada kanan-kiri saat bernafas simetris.

Auskultasi: Vesikuler Vesikuler

Vesikuler
Vesikuler Vesikuler

Rhonki + + Wheezing - -
+ -
+ + - -

12. Abdomen
Inspeksi : Kulit abdomen : Jaringan parut (-), dilatasi vena (-), rash
(-), massa (-), Herniasi (-).
Auskultasi : Bising usus (+) menurun, bruit (-),
Perkusi : Meteorismus (-), shifting dullness (-)
Palpasi : Soefl, turgor kembali dalam 1 detik
 Hepar teraba 3 cm dibawah arkus costae tepi tumpul,
permukaan rata.
Lien tidak teraba
13. Ekstremitas : Anemis + + ikterik - - edema - - sianosis - -
+ + - - - - - -
Akral hangat , CRT < 2 detik
Baggy pants (-)

14. Genetalia Eksterna : Sekret vagina (-)

15. Anus: (+)

Status Antropometri
BB : 3400 gram LLA : 10 cm
BBI : 4000 gram LK : 36,5 cm (-2 SD)
. %BBI : 85 % TB : 50 cm
BB/U : < -3 SD TB/U : ˂ -3 SD
BB/TB : 0 s/d -2 SD
Tinggi badan potensial : 142,5-159,5 cm

Pemeriksaan Neurologis
Blantyre Coma Scale: 0 1 1
Pupil Bulat Isokor 2mm/2mm
Reflek Cahaya +
Kernig sign –
Brudzinski II –
Reflek Fisiologis BPR +1/+1
TPR +1/+1
KPR +1/+1
APR +1/+1
Reflek Bayi: Moro +
Snout +
Babinski +/+
Reflek Patologis Hoffman -/-
Trommner -/-
 Chaddock -/-
Openheim -/-

Skor McLaren
Edema :-
Dermatosis :-
Edema + Dermatosis :-
Perubahan rambut :1
Hepatomegali :1
Albumin :1
Total : 3 ( Marasmus)

D. Pemeriksaan penunjang

Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

 Darah Lengkap (21/2/11 pukul 23.00 WIB)
Leukosit : 15.800 /µl (N: 3500-10.000) (↗)
Hemoglobin : 8,6 gr/dl (N: 11,0-16,5) (↙)
Hematocrit : 25 % (N: 35,0-50,0) (↙)
Trombosit : 410.000 /µl (N:150.000-390.000) (↗)
Hitung Leukosit : Lymfosit : 18,4% (N: 20-40%)
Monosit : 6,8% (N: 2-8%)
Granulosit : 24,8% (N:55-70%)
MCV : 89 fL (N: 80 – 96)
MCH : 30,4 pg/cell (N: 27 – 31)
MCHC : 34,2 g/dL (N: 32 – 36)

 Analisa Elektrolit (21/2/11 pukul 23.00 WIB)

Natrium : 120 mmol/l (N: 136-145) (↙)
Kalium : 4,29 mmol/l (N: 3,5-5,0)
Chlorida : 86 mmol/l (N: 98-106) (↙)
Calcium : 9,9 mg/dl (N: 7,6-11,0)
 Phosphor : 6,19 mg/dl (N: 2,5 – 7,0)

 Kimia darah (21/2/11 pukul 23.00 WIB)

Gula darah sesaat : 334 mg/dl (N : < 200) (↗)
Ureum : 31,7 mg/dl (N : 10 – 50 )
Creatinin : 0,31 mg/dl (N : 0,7 – 1,5) (↙)
CRP Kwantitatif : 0,03 mg/dl (N :<0,3)
Albumin : 3,64 U/L (N: 3,5-4,8)

 Analisa gas darah (22/2/11 pukul 00.15 WIB)

PH : 7, 085 (N: 7,35 - 7,45) (↙)
PCO2 : 99,4 mmHg (N: 35 – 45 ) (↗)
PO2 : 55,4 mmHg (N: 80 - 100) (↙)
HCO3 : 20,8 m mol/l (N: 21 – 28) (↙)
O2 Saturasi Arterial : 74,5 % (N : > 95) (↙)
Base excess : - 0,8 m mol/l (N : (-3) – (+3) ) (↙)

E. DAFTAR MASALAH
1. Penyakit Jantung Bawaan Asianotik tersangka Defek Septum Ventrikel
2. Asidosis respiratorik
3. Hiperkapnia
4. Hipoksia
5. Dispnea
6. Takikardi
7. Riwayat kejang
8. Penurunan kesadaran
9. Hiponatremia
10. Sesak
11. Demam
12. Batuk
13. Hepatomegali
 14. Gagal tumbuh
15. Anemis
16. Gizi buruk tipe Marasmus

F. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING

1. De : Penyakit Jantung Bawaan Asianotik
Da : Tersangka Defek Septum Ventrikel
Df : Dekompensata
2. Gagal nafas
3. Ensefalopati dd ensefalitis
4. Bronkopneumonia
5. Anemia Normokrom Normositer
6. Gizi buruk tipe Marasmus
7. Gagal tumbuh

G. PLANNING DIAGNOSA
 DL, AGD, GDA, SE, CRP, RFT
 EKG
 Ekokardiografi
 Foto thorax

H. PLANNING TERAPI
 O2 ETT + Jackson Reese 8 lpm
 IVFD CN 10% 180 cc/24 jam ~7,5 cc/jam
 (IV) Meropenam 3 x 125 mg (20-40 mg/kg/kali)
 (IV) Amikasin 2 x 30 mg (18-25 mg/kg/hari)
 (IV) Furosemide 2 x 3 mg (0,5-1 mg/kg/kali)
 (IV) Phenobarbital 60 mg (bila kejang, Loading dose 20-30 mg/kgBB
Maintenance 5-6 mg/kgBB/hari)
 (NGT) Paracetamol syrup 4 x 2,5 ml (60 mg) (bila Tax ˃37,5 ºC)
(15-20 mg/kgBB/kali)
 (NGT) Digoxin 2 x 1 bungkus(15 mcg) (3-5 mcg/kg/kali)
 (NGT) Captopril 2 x 1 bungkus(0,3 mg) (0,1-0,4 mg/kg/kali)
 Transfusi PRC (I) 15 cc selama 3 jam
 Pre Furosemid (IV) 3 mg
Post Ca Glukonat 10% 0,1 cc
12 jam

Transfusi PRC (II) 15 cc selama 3 jam

Pre Furosemid (IV) 3 mg
Post Ca Glukonat 10% 0,1 cc
12 jam

Transfusi PRC (III) 15 cc selama 3 jam

Pre Furosemid (IV) 3 mg
Post Ca Glukonat 10% 0,1 cc
 Nebulisasi PZ + suction 3 kali sehari
 Diet: Puasa sementara
 Termoregulasi

I. PLANNING MONITORING
 Tanda-tanda vital
 Tanda-tanda distress pernafasan
 Tanda –tanda gagal jantung
 Tanda-tanda syok
 Displacement, Obstruction, Pneumothorax, Equipment failure (DOPE)

J. PERENCANAAN EDUKASI PADA KELUARGA

 Memberikan penjelasan kepada orang tua pasien mengenai penyakit
jantung bawaan serta komplikasi yang diderita anaknya: VSD adalah
kelainan jantung bawaan yang penyebab pastinya belum diketahui, faktor
yang meningkatkan terjadinya VSD meliputi faktor genetik dan
lingkungan. .Faktor lingkungan dapat berupa infeksi, paparan rokok dan
alkohol yang terjadi selama trimester awal kehamilan serta faktor usia ibu
saat hamil (> 35 tahun atau <20 tahun). Komplikasi meliputi gagal
jantung, infeksi jantung (endokarditis), dan gagal tumbuh.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang rencana diagnosis dan
rencana terapi yang akan dilakukan pada pasien. Diagnosis meliputi
 pemeriksaan lab dan pemeriksaan penunjang. Terapi meliputi terapi
medikamentosa dan terapi intervensi.
 Menjelaskan tentang prognosis pasien: Prognosis VSD tergantung dari
ukuran defeknya, bila ukurannya kecil maka dapat menutup spontan saat
usia kurang dari 2 tahun, sementara bila ukurannya sedang atau besar
maka membutuhkan tindakan operasi sedini mungkin sebelum terjadi
hipertensi pulmonal dan komplikasi lainnya.