ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN DIAGNOSA ST-

SEGMEN ELEVATION MYOCARD INFARK (N-STEMI)
DIRUANG ICU RSUD MALINGPING

A. PENGKAJIAN
Sumber Data : Rekam medis dan perawat ruangan
Tanggal Masuk : 24 Januari 2021
Tanggal / jam pengkajian : 25 Januari 2021 jam 14.30 WIB
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Malingping - Lebak
No.RM : 00.00.08
Diagnose Medis : N-Stemi
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 30 Tahun
Alamat : Malingping - Lebak
Hubungan : Anak
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan utama: Nyeri dada kiri
b. Riwayat penyakit sekarang: Pada saat pengkajian tanggal 25
Januari 2021, pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri seperti di
tusuk jarum tembus ke punggung disertai dengan sesak nafas dan
badan terasa lemas. P: Nyeri dirasakan tiba-tiba Q: Seperti ditusuk-
tusuk jarum R: Nyeri dirasakan di dada kiri tembus ke punggung S:
5 (0-10) T: Lama nyeri kurang lebih 30 menit. Pada saat
 melakukan tanda-tanda vital di dapatkan Td.120/80 N.82x/menit
R.24x/menit S.36.7 SpO2. 95%. Pasien terpasang oksigen oksigen
3 liter/menit (nasal kanul), terpasang DC, terpasang monitor, dan
terpasang infus RL 500cc/24 jam.
c. Riwayat penyakit dahulu: Klien tidak mempunyai riwayat penyakit
seperti Diabetes mellitus, Hipertensi, Jantung maupun Stroke.
d. Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada penyakit keturunan dalam
keluarga Tn. U, seperti Stroke, Jantung, dan Diabetes melliitus
3. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway : tampak sesak, sumbatan jalan nafas tidak ada, suara

nafas vesikuler dikedua lapang paru.
b. Breathing : Klien terlihat sesak, RR: 24 x/mnt, SPO2 95%, Nafas
pasien tidak ada terdengar wheezing ataupun gurgling, Hembusan
nafas pasien terasa, Pasien terpasang oksigen 3 liter/jam dengan
menggunakan nasal kanul
c. Circulation : Tidak terdapat perdarahan, denyut nadi klien teraba,
akral hangat, turgor kulit normal. TD: 110/80 mmHg, N: 82x/mnt,
S:36,7C, RR :24x/mnt, SPO2: 95%.
d. Disability : tingkat kesadaran klien composmentis dengan GCS 15
(E4 M6 V5) reaksi cahaya terhadap pupil ada.
e. Equipment : klien terpasang infus ditangan sebelah kiri RL 500cc/
24 jam, terpasang monitor, terpasang DC serta O2 nasal kanul 3
liter/menit.
 4. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. AMPLE

Allergi Tidak ada alergi terhadap

makanan atau pun obat-obatan
Medication Tidak ada obat-obatan yang
dikonsumsi
Past illness
Pernah operasi ( ) ya, yaitu …. Kapan….
( v ) tidak
Last meal Keluarga klien tidak mengetahui
kapan makan terakhir klien.
Event Tidak ada yang mengetahui
b. Pemeriksaan Keadaan Umum
Tingkat kesadaran

Tanggal Eye (E) Motorik (M) Verbal (V) Total

25/01/2021 4 6 5 15

Status Kesadara

Tgl Composmentis Apatis Somnole Delirium Sopo koma

n r
22/04/2019 V

c. Pemeriksaan Head To Toe

Kepala Bentuk kepala (bulat), kesimetrisan (+).

Rambut warna hitam, keriting. Tampak kotor.
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )
Kelopak mata / palpebra : oedem ( + ) sebelah
kanan serta kemerahan. Tanda Racoon eye (+)
Peradangan ( - ) luka ( - ),
Benjolan ( - )
Bulu mata : tidak rontok,
Konjunctiva : tidak anemis,
Sclera : tidak ikterus ,
Warna iris : hitam
Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis /
midriasis) isokor ( +)
Kornea : warna putih
Nigtasmus ( - )
Strabismus ( - )
Telinga
Amati bagian telinga luar: bentuk simitris,
Ukuran normal Warna coklat lesi (-), nyeri
tekan (-), peradangan ( - ), penumpukan serumen
( - ), darah ( - )
Hidung
Perdarahan (-), Kotoran (-), Pembengkakan (-),
pembesaran / polip ( - ).
Mulut dan faring
- Amati bibir : Kelainan konginetal
( labioseisis,palatoseisis, atau
labiopalatoseisis ), warna bibir coklat, lesi
( - ), Bibir pecah (+), Amati gigi ,gusi, dan
lidah : Caries (- ), Kotoran ( - ), Gigi palsu (-),
Gingivitis ( - ), Warna lidah : putih Perdarahan
(-) dan abses ( - ).

- Amati orofaring atau rongga

mulut : Bau mulut : ya uvula (simetris),
Benda asing : ( tidak )

- Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T

1 / T 2 / T 3 / T 4 Perhatikan suara klien :
 tidak ada

Leher - Bentuk leher (simetris), peradangan

( - ), jaringan parut ( - ), perubahan warna ( - ),
massa ( - )
- Kelenjar tiroid, pembesaran ( - )
- Vena jugularis, pembesaran ( 5+3
cm)
- Palpasi : pembesaran kelenjar limfe
( - ), kelenjar tiroid ( - ), posisi trakea (simetris)
Dada Paru-paru :
a. Inspeksi :
Bentuk torak (Normal chest), bentuk dada
(simetris), keadaan kulit tidak ada lesi
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi
intercosta ( - ), retraksi suprasternal ( - ),
pernafasan cuping hidung ( - ).
Amati : cianosis ( - )
b. Palpasi : Pemeriksaan taktil / vocal fremitus :
getaran antara kanan dan kiri teraba (sama )
c. Perkusi : Area paru : ( sonor )
d. Auskultasi : Area Vesikuler : ( bersih ) ,
Area Bronchial : ( bersih ) Area
Bronkovesikuler ( bersih )
Jantung
a. Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
b. Palpasi : letak IC ada pada Spatium
intercostal (SIC) V sebelah medial linea
midklaikula sinistra.
c. Perkusi : kesan tidak melebar
d. Auskultasi : bunyi jantung I-II regular.
Abdomen a. Inspeksi
 Bentuk abdomen : ( datar )

Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( + ),

b. Auskultasi

Frekuensi peristaltic usus 12 x/menit

c. Palpasi

Hepar : tidak ada hepatomegali

Tidak ada nyeri tekan abdomen.
d. Perkusi
Bunyi timpani pada perkusi area lambung
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px.
Abdomen :Tidak ada keluhan
Genitalia Genitalia laki-laki
Kebersihan rambut pubis (bersih), lesi ( - ),eritema
(- ), keputihan (- ), peradangan ( - ).Lubang
uretra : stenosis /sumbatan ( - ). Terpasang DC,
urine (+) warna kuning jernih.

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan

Px. Genetalia : tidak ada
Ekstremitas Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris ),
deformitas ( -), fraktur (-)

Palpasi Oedem ( - )
Lakukan uji kekuatan otat : 6/6 : 6/6

Integument Inspeksi :
Warna kulit sawo matang, tekstur lembut, turgor
kulit baik, penyebaran rambut/bulu merata, suhu
36 derajat celcius.
d. Status eliminasi
Urine

Tanggal Frek.BAK Warna Retensi Inkontinensia

22-04- Terpasang Kuning Tidak Tidak
2019 DC jernih

Fekal

Tanggal Frek. BAB Warna Konsistensi

- - - -

e. Status nutrisi dan cairan

1) BB : 60 Kg, TB : 155 cm, LLA : 27 cm, IMT : 19 ( normal )
2) Asupan Nutrisi

Tanggal Hari Ke Jumlah porsi Jumlah buah

25-01-2021 1 1/2 Porsi 2 (apel)

3) Balance cairan

Tanggal Intake Output Balance

cairan
24-01-2021 Parenteral : Urine : 2000 -1500 ml
RL 500 ml ml
Makan+minum IWL : 600
: Diet Cair ml
3x200 ml = Feses : -
600 ml Muntah : -
Drain : -
Total : Darah : -
1100 ml
Total :
2600 ml
f. Pemeriksaan penunjang
1) Laboratorium
Tanggal 24-01-2021
Jenis pemeriksaan : Darah rutin
Hb : 14,1 g/dl
Leukosit : 11,0 3/uL
Ht : 40 %
Trombosit : 350 3/uL
Eritrosit : 4.82 juta/uL
Gula Darah Sewaktu : 146 mg/dl
Golongan darah :B
Rhesus : (+)
2) Hasil EKG
Total AV block ars rate 35x/i ST elevasi II, III, avf
3) Hasil Rontgen, USG, ECHO, EEG, EMG
Thorak
Kesan : -
Echo
Kesan : EF 69, terpoliretra ringan inferoseptal. Mr mild TR
mild –modirate.
4) Pemeriksaan urine dan feses
Tidak dilakukan
5) Pemeriksaan kultur
Tidak dilakukan
g. Therapy

Tanggal Jenis terapi Indikasi

25-01-2021 1. ISDN 2x5mg 1. Mengurangi nyeri
2. Atorvastatin dada
1x20mg 2. Menurunkan
3. Aspilet 1x80mg kolesterol
4. Clopidogrel 3. Mencegah
 1x75mg serangan jantung
5. Candesartan 4. Mencegah
1x8mg penggumpalan
6. Alprazolam darah
1x0,25mg 5. Penghambat
7. Ondancentron 2x4 reseptor
mg angiotensi
8. Omeprazole penurunan tensi
1x40mg 6. Untuk gangguan
kecemasan
7. Mengurangi stress
ulcer
8. Mengurangi stress
ulcer
 ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Nyeri akut Agen
Pasien mengatakan nyeri pencedera
dada kiri fisiologis
P: Nyeri dirasakan tiba-
tiba
Q: Seperti ditusuk-tusuk
jarum
R: Nyeri dari dada kiri
tembus ke punggung
S: Skala nyeri 5 (0-10)
T: Lama nyeri 30 detik
DO :
-Wajah pasien tampak
gelisah
-Pasien menunjuk bagian
nyeri
Td.110/80 N.82x/m
R.24x/m S.36.6
SpO2. 95%

2. DS: Penurunan Perubahan

Pasien mengatakan nyeri curah jantung kontraktilitas
dada kiri tembus ke
punggung dan sesak
nafas
DO:
-Wajah pasien tampak
pucat
 Td.110/80 N.82x/m
R.24x/m S.36.6
SpO2. 95%
Terpasang O2 3 l/mnt

3. DS : Intoleransi Kelemahan
Pasien mengatakan aktivitas
badan terasa lemas
DO :
-Wajah tampak pucat
-Pasien tampak bedrest
-Posisi semifowler
-Aktifitas selalu dibantu
oleh perawat
-Terpasang DC
Td.110/80 N.82x/m
R.24x/m S.36.6
SpO2. 95%
Terpasang O2 3 l/mnt

h. Diagnose keperawatan
1) Nyeri akut
2) Penurunan curah jantung
3) Intoleransi aktivitas

i. Rencana keperawatan
 RENCANA KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
DX KEPERAWATAN
1 D.007 L.08063 I.08238
Nyeri akut Kontrol nyeri Manajemen nyeri
Observasi
DS :
Setelah dilakukan asuhan a. Identifikasi lokasi,
Pasien mengatakan keperawatan selama 1x24 karakteristik, durasi,
jam nyeri teratasi dengan frekuensi, kualitas,
nyeri dada kiri
kriteria: intensitas nyeri
P: Nyeri dirasakan tiba- a. Melaporkan nyeri b. Indentifikasi skala
terkontrol nyeri
tiba
b. Kemampuan c. Indentifikasi respon
Q: Seperti ditusuk- mengenali penyebab nyeri non verbal
nyeri Terapeutik
tusuk jarum
c. Kemampuan a. Berikan teknik non
R: Nyeri dari dada kiri menggunakan teknik farmakologi untuk
non farmakologi mengurangi rasa
tembus ke punggung
nyeri
S: Skala nyeri 5 (0-10) b. Kontrol lingkungan
yang memperberat
T: Lama nyeri 30 detik
rasa nyeri
DO : Edukasi
a. Jelaskan penyebab,
-Wajah pasien tampak
periode, dan pemicu
gelisah nyeri
b. Jelaskan strategi
-Pasien menunjuk
meredakan nyeri
bagian nyeri Kolaborasi
a. Kolaborasi
Td.110/80 N.82x/m
pemberian analgetik
R.24x/m S.36.6 jika perlu
SpO2. 95%

2 D.0008 L.02008 I.12362

Penurunan curah Curah Jantung
jantung
Setelah dilakukan asuhan
DS: keperawatan selama 2x24
jam, sesak nafas teratasi
Pasien mengatakan
dengan kriteria hasil:
nyeri dada kiri tembus a. Tanda-tanda vital
dalam batas normal
Edukasi aktivitas atau
istirahat
Observasi
-Identifikasi kesiapan
dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
-Sediakan materi dan
 ke punggung dan sesak b. Pasien tidak ada media pengaturan
kelelahan aktifitas dan istirahat
nafas
c. Pasien tidak sesak Edukasi
DO: (dispneu) -Ajarkan cara
d. Pasien tidak mengidentifikasi
-Wajah pasien tampak
pucat/sianosis kebutuhan istirahat
pucat
I.01011
Td.110/80 N.82x/m
Manajemen jalan nafas
R.24x/m S.36.6 Observasi
-Monitor pola nafas
SpO2. 95%
Tarapeutik
Terpasang O2 3 l/mnt -Posisikan semi fowler
atau fowler
-Berikan okseigen jika
perlu

I.03121
Pemantaun cairan
Observasi
-Monitor frekuansi nafas
-Monitor tekanan darah
-Monitor intake dan
output cairan
Terapeutik
-Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
-Informasikan hasil
pemantauan jika perlu

3. D.0056 L.05047 I.05173

Intoleransi aktivitas Toleransi Aktivitas Dukungan mobilisasi
Observasi
DS :
Setelah dilakukan a. Identifikasi toleransi
Pasien mengatakan tindakan keperawatan fisik melakukan
selama 1x24 kelelahan pergerakan
badan terasa lemas
teratasi dengan kriteria b. Monitor kondisi
DO : hasil : umum selama
a. Kemudahan dalam melakukan mobilisasi
-Wajah tampak pucat
melakukan aktivitas Terapeutik
-Pasien tampak bedrest sehari-hari a. Fasilitasi melakukan
b. Kekuatan tubuh pergerakan, jika
-Posisi semifowler
bagian atas dan perlu
-Aktifitas selalu dibantu bawah b. Libatkan keluarga
c. Keluhan lemah tidak untuk membantu
oleh perawat
 -Terpasang DC ada pasien dalam
d. Tanda-tanda vital meningkatkan
Td.110/80 N.82x/m
dalam batas normal pergerakan
R.24x/m S.36.6 Edukasi
a. Anjurkan melakukan
SpO2. 95%
mobilisasi dini
Terpasang O2 3 l/mnt b. Ajarkan mobilisasi
sederhan yang harus
dilakukan

j. Implementasi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO. TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX
1 25-01- 15.0 -Mengidentifikasi lokasi, -Nyeri dada seperti
2021 0 karakteristik, durasi, di tusuk-tusuk jarum
frekuensi, kualitas, intensitas tembus ke punggung
nyeri

1 -Mengidentifikasi skala -Skala nyeri 5 (0-10)

15.0 nyeri
0
1 -Mengindentifikasi respon -Wajah tampak
nyeri non verbal gelisah
15.0
1 0 -Memberikan teknik non -Wajah tampak
farmakologi untuk relaks. Skala nyeri 4
mengurangi rasa nyeri (0-10)
15.0 (Mendengarkan Murotal Al
0 Quran)

2 -Mengidentifikasi kebutuhan -Pasien tampak

istirahat bedrest

2 -Memonitor frekuensi nafas Frekuensi nafas

16.0 normal
2 0 -Memonitor tekanan darah -Td. 120/80 mmhg

1 -Mengevaluasi skala nyeri -Skala nyeri 4 (0-10)

16.3
1 0 -Mengindentifikasi respon -Wajah tampak
nyeri non verbal relaks
16.3
2 0 -Memonitor intake dan -Intake: 700 ml
 output cairan Output: 1000 ml
17.0
3 0 -Mengidentifikasi toleransi -Pasien hanya
fisik melakukan pergerakan beraktifitas di atas
tempat tidur, Alvi
dan miksi di tempat
tidur
18.0
0

19.0
0

h. Evaluasi

No TGL EVALUASI PARAF

.
1 25-01- S:
2021 Pasien mengatakan nyeri dada kiri
P: Nyeri dirasakan tiba-tiba
Q: Seperti ditusuk-tusuk jarum
R: Nyeri dari dada kiri tembus ke punggung
S: Skala nyeri 4 (0-10)
T: Lama nyeri 30 detik
O:
-Wajah pasien tampak rileks
-Pasien menunjuk bagian nyeri
Td.120/80 N.82x/m
R.20x/m S.36.6
SpO2. 95%
A : Nyeri Akut
 P : Intervesi dilanjutkan

2 25-01- S:
2021 Pasien mengatakan nyeri dada kiri tembus ke
punggung dan sesak nafas
O:
-Wajah pasien tampak pucat
-Nafas cuping hidung tidak ada
Td.120/80 N.82x/m
R.20x/m S.36.6
SpO2. 95%
Terpasang O2 3 l/mnt
A. Penurunan curah jantung
P. Intervesi diilanjut
3 25-01- S:
2021 Pasien mengatakan badan terasa lemas
O:
-Wajah tampak pucat
-Pasien tampak bedrest
-Posisi semifowler
-Aktifitas selalu dibantu oleh perawat
-Terpasang DC
Td.120/80 N.82x/m
R.20x/m S.36.6
SpO2. 95%
Terpasang O2 3 l/mnt
A : Intoleransi aktivitas
P : Intervensi dilanjutkan