BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : An. MH
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 14 tahun
Alamat : Jalan Kapuk
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMP
Status pernikahan : Belum menikah
Tanggal datang ke poli : 28 Maret 2023.
No. RM : 0319***
Ruang : Poli PKPR PKM Cengkareng

II. RIWAYAT PENYAKIT

A. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Keluar nanah dari kemaluan yang terasa nyeri sejak ± 5 hari yang lalu.

b. Penyakit Sekarang
Pasien datang ke PKM dengan keluhan keluar nanah dari alat kelamin sejak 1 hari yang
lalu. Pasien mengatakan awalnya ± 3 hari yang lalu nyeri dan terasa panas pada saat BAK, Pasien
datang dengan keluhan BAK terasa sakit, BAK tidak tuntas sejak 5 hari yang lalu. Pasien
mengeluhkan keluar cairan berwarna putih dari kemaluan dan nyeri pada selangkangan. Pasien
juga mengeluhkan demam 2 hari yang lalu.
Riwayat Berhubungan seks dengan kekasihnya 2x, tidak memakai pengaman (kondom). 2
hari sebelum timbul keluhan, pasien melakukan seks dengan kekasihnya kemudian timbul
 keluhan nyeri saat BAK. Keesokan harinya keluar cairan berwarna hijau dari kemaluan. Keluar
cairan saat BAK dan ada bekas di celana dalam.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan nyeri saat BAK dan keluar nanah dari kemaluan
sebelumnya, riwayat kutil di kelamin dan anus disangkal, riwayat ada luka pada penis
sebelumnya disangkal.
Pasien pernah mengalami keluhan kulit gatal sebelumnya. Tidak ada riwayat alergi terhadap
makanan, obat-obatan maupun debu. Tidak ada riwayat penyakit lainnya.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengaku tidak dijumpai keluhan serupa pada anggota keluarga pasien. Tidak ada riwayat
alergi terhadap makanan, obat-obatan maupun debu. Tidak ada riwayat penyakit lainnya.

e. Status Kebiasaan
Pasien berolahraga ± 2x dalam seminggu, pasien tidak merokok, pasien tidak memiliki kebiasaan
meminum jamu atau obat- obatan selain obat anjuran dokter, maupun obat herbal.
f. Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah mengobati keluhan ini ke sebelumnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kesan sakit : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
BB : 40 kg
TB : 159 cm
IMT : 22,03
Kesan gizi : Normal

Tanda Vital
Tekanan darah : 121/70 mmhg
Nadi : 80x/menit, reguler
Napas : 20x/menit
Suhu : 36,5˚C (diukur dengan thermometer)
SpO2 : 99%

Status Generalis
Kepala : Normocephali, kelainan pada kepala (-)
Rambut : Hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut
Wajah : Wajah simetris, luka/jaringan parut (-), malar rash (-)

Mata
Oedem palpebra : (-/-) Visus : tidak dilakukan
Ptosis : (-/-) Lagoftalmos : (-/-)
Sklera ikterik : (-/-) Cekung : (-/-)
Konjungtiva anemis : (-/-) Injeksi : (-/-)
Eksoftalmos : (-/-) Endoftalmos : (-/-)
Strabismus : (-/-) Pupil : bulat, isokor
Refleks cahaya : langsung (+/+), tidak langsung (+/+)
Telinga
Bentuk : normotia Tuli : -/-
Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan tragus : -/-
Liang telinga : lapang +/+ Cairan : -/-
Serumen : -/- Ruam merah : -/-
Membran timpani : sulit dinilai
Refleks cahaya : sulit dinilai
Hidung
Bentuk : Simetris, tidak tampak deviasi Napas cuping hidung : (-/-)
Mukosa hidung: Hiperemis (-/-) Sekret : (-/-)
Bibir : Mukosa berwarna merah, kering (-), sianosis (-)
Mulut : Trismus (-), halitosis (-), mukosa gusi dan pipi merah muda, oral hygiene baik
Lidah : Normoglosia, mukosa merah muda, atrofi papil (-), tremor (-), coated tongue (-)
Tenggorokan : Arkus faring simetris, hiperemis (-), tonsil (T1-T1)
Leher: Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB, tidak
tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengah.
Buffalo hump (-) JVP 5+3cm

Toraks
Inspeksi : Bentuk dada normal, petechie (-), gerak dinding dada statis dan dinamis simetris, tipe
pernapasan thorakoabdominal, pulsasi ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Pernapasan simetris, vokal fremitus simetris, ictus cordis teraba pada ICS V
Midclavicularis sinistra.
Perkusi : Hemitoraks kanan dan kiri sonor, batas paru dan hepar setinggi ICS VI linea
midclavicularis dekstra, batas paru dan lambung setinggi ICS VIII linea axillaris anterior sinistra.
Batas jantung kanan setinggi ICS VI linea midclavicularis dekstra, batas jantung kiri setinggi ICS
VII linea axilla anterior, batas atas jantung setinggi ICS II linea parasternalis sinistra.
Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/- Bunyi jantung I dan II reguler,
gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi :Perut datar, dijumpai adanya eflorosensi pada kulit (+), dibawah pusar ,kulit keriput (-),
venektasi (-), gerak dinding perutsaat bernapas simetris
Auskultasi : Bising usung (+) Perkusi : Shifting dullness (-),
Palpasi : Supel, defense muscular (-), nyeri tekan (-),nyeri lepas (-), massa(-), Hepar dan lien
tidak membesar, ballottement ginjal (-), undulasi (-), turgor kulit kembali cepat.
Genitalia : Jenis kelamin laki-laki. Tampak OUE oedem, eritem, keluar discharge berwarna
kekuningan kental, jumlah banyak.
Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : Simetris, tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang, edema (-/-) pada ekstremitas
bawah, sianosis (-), dijumpai adanya efloresensi pada kedua lipat paha.

Palpasi : Capillary filling time < 2 detik, akral hangat pada keempat ekstremitas, edema pretibial
(-/-), teraba hangat, nyeri tekan (-).
Status Neurologis : Tidak dilakukan
Status Dermatologis
 Distribusi: Regional
 Ad regio: perut dibawah pusar, lipatan paha kanan dan kiri.
 Lesi: Multipel, ukuran plakat, batas tegas, bentuk lesi tepinya lebih aktif dibandingkan
di tengah lesi.
 Efloresensi: plak, eritema, skuama
Status Venerologikus
1) Inspeksi
 Pubis : edema (-), eritem (-), vegetasi (-), ulkus (-) vesikel (-)
 Penis : edema (-), eritem (-), vegetasi (-), ulkus (-) vesikel (-)
 OUE : edema (-) eritem (-), vegetasi (-), ulkus (-) vesikel (-) , duh (+)
 Skrotum : edema (-) eritem (-), vegetasi (-), ulkus (-) vesikel
 Perianal : edema (-) eritem (-), vegetasi (-), ulkus (-) vesikel
 Perineal : edema (-) eritem (-), vegetasi (-), ulkus (-) vesikel
 KGB : Tidak terlihat pembesaran KGB Inguinal medial
2) Palpasi
 KGB : Tidak ada pembesaran KGB Inguinal

IV. RESUME
Pasien laki-laki usia 14 tahun datang ke PKM pada tanggal 28 Maret 2023 dengan keluhan utama
keluar nanah dari kemaluan dan terasa nyeri ± 5 hari yang lalu, Pasien datang ke poli Umum
PKM dengan keluhan keluar nanah dari alat kelamin sejak 5 hari yang lalu. Pasien mengatakan
awalnya ± 3 hari yang lalu nyeri dan terasa panas pada saat BAK, Pasien datang dengan keluhan
BAK terasa sakit, BAK tidak tuntas sejak 5 hari yang lalu. Pasien mengeluhkan keluar cairan
berwarna putih dari kemaluan dan nyeri pada selangkangan. Pasien juga mengeluhkan demam 2
hari yang lalu.
Riwayat Berhubungan seks dengan kekasihnya 2x, tidak memakai pengaman (kondom). 2 hari
sebelum timbul keluhan, pasien melakukan seks dengan kekasihnya kemudian timbul keluhan
nyeri saat BAK. Keesokan harinya keluar cairan berwarna hijau dari kemaluan. Keluar cairan
saat BAK dan ada bekas di celana dalam.
Pada pemeriksaan fisik, ditemukan duh mukopurulen dari orifisium urethra eksterna duh keluar
spontan dari kemaluan dengan jumlah yang lumayan banyak (mengotori pakaian dalam), tidak
ada pembesaran KGB, pubis, penis, perianal dan perineal dalam batas normal.

V. DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
 Uretritis Gonore

Diagnosis Banding
 Uretritis Non gonore

VI. USULAN PEMERIKSAAN

 DL
 UL
 Pemeriksaan langsung dengan pewarnaan gram

VII. TATALAKSANA
Non Farmakologis
 Pemberitahuan tentang bahaya pergaulan bebas akibat, serta pencegahan penularannya.
 Dilakukan rencana untuk konselling remaja tersebut agar pasien tidak merasa terpojokkan
dalam lingkungan kehidupannya.
 Konseling keluarganya karena masalah seks dan remaja itu juga salah satu faktornya
adalah karena kurangnya hubungan yang harmonis antara anak dan orang tua. Dan agar orang tua
juga menyadari pentingnya pendidikan seks diberikan pada anak sejak dini.
 Edukasi mengenai kebersihan tubuh pasien dengan mandi dua kali dalam sehari
menggunakan sabun.
 Menganjurkan pasien mengganti pakaian segera apabila telah basah oleh keringat,
menggunakan pakaian berbahan yang menyerap keringat, dan tidak menggunakan baju berlapis-
lapis terutama saat siang hari.
 Menganjurkan pakaian, sprei, handuk, dan linen lainnya yang sudah digunakan pasien
direndam dengan sodium hopklorit 2% untuk membunuh jamur atau menggunakan disinfektan

lain.

Farmakologis
Sistemik:
 Cefixime 400mg Dossis Tunggal
  Azithromisin 1g Dossis Tunggal

XI. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam

Ad functionam : bonam

Ad sanationam : bonam