ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny. R (80 TAHUN) DENGAN DIAGNOSA MEDIS

HEMATOSEZIA
DI RUANG KAKAP RSUD PANDEGA PANGANDARAN

DISUSUN OLEH :
RENALIS
NIM.

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS GALUH
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
A. Identitas
1. Nama
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Status Perkawinan
5. Pendidikan
6. Agama
7. No. Medrek
8. Tanggal Masuk
9. Tanggal Pengkajian
10. Diagnosa medis
11. Alamat
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Hubungan dengan klien :
7. Alamat
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
2. Riwayat penyakit sekarang
3. Riwayat penyakit dahulu
4. Riwayat penyakit keluarga
5. Genogram (3 generasi )
D. Riwayat activity daily living / ADL

no Pemeriksaan Sebelum Sakit Setelah sakit

Nutrisi
a. BB/TB
b. Diet
c. Kemampuan
● Mengunyah
● Menelan
● Bantuan total/sebagian
 d. Frekuensi makan
e. Porsi makan
f. Makan yang membuat alergi
g. Makanan yang disukai

Cairan
a. Intake
a) Oral
● Jenis
● Jml….cc/hari
● Bantuan total/sebagian
b) Intravena
● Jenis
● Jml…..cc/hari
b. Output
● Jenis
● Jml…..cc/hari

Eliminasi
a. BAB
● Frekuensi
● Konsistensi
● Warna
● Keluhan
● Bantuan/sebagian

b. BAK
● Frekuensi
● Konsistensi
● Warna
● Keluhan
● Bantuan/sebagian

Istirahat Tidur
a. Lama tidur
b. Kesulitan memulai tidur
c. Gangguan tidur
d. Kebiasaan sebelum tidur
 Personal hygiene

a. Mandi
● Frekuensi
● Bantuan total/sebagian
● Kebiasaan mandi
b. Gosok gigi
c. Cuci rambut
d. Gunting kuku
e. Ganti pakaian

Aktivitas

a. Mobilisasi fisik
b. Olah raga
c. Rekreasi

E. Data Psikologis
F. Data Sosial
G. Data Spiritual
H. Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran umum pasien

2. Tanda umum pasien
a. Temperatur (suhu) : 37,6 derajat
b. Pulse (nadi) : 98x/menit
c. Respiratory (pernafasan): 18x/menit
d. Tekanan darah : 100/80mmhg
e. Tinggi badan :
f. Berat badan (BB) :
3. Kesadaran

a. Kualitatif : Composmentis
b. Kuantitatif : E4V5M6
4. Sistem pernafasan (bentuk, penggunaan otot pernafasan (-), sputum (-),
batur darah (-)
a. Inspeksi : simetris, tidak ada peradangan
b. Palpasi : tidak ada polip, tidak ada cuping hidung
c. Perkusi : tidak ada
d. Auskultasi : normal

5. Sistem kardiovaskuler
 Nyeri dada (- ), napas pendek (-) , orthopnea ( - ), sesak nafas (- ),
berkeringat ( - ), palpitasi ( - ), toleran terhadap aktivitas ( - )

a. Inspeksi : ekspansi dada normal, dada terlihat simetris, ictus

cordis tak tampak
b. Palpasi : dada tampak simetris
c. Perkusi : paru-paru terdengar sonor
d. Auskultasi : suara s1 dan s2 tunggal, tidak ada suara jantung
tambahan

6. Sistem persyarafan

Tingkat kesadaran ( CM ), GCS : (E4V5M6), koordinasi (baik), reflex

( normal ), postur tubuh ( normal ), kemampuan bergerak ( normal ),
kelumpuhan ( -) , nyeri kepala ( - ), muntah proyektil ( - )

Pemeriksaan saraf kranial :

a. Nervus I (N. Olfaktorius) : pasien mampu/tidak mampu mencium

bau dengan baik
b. Nervus II (N. Optikus) : Pasien mampu/tidak mampu melihat
dengan baik
c. Nervus III (N. Okulomotoris) : Pasien mampu/tidak mampu
membuka mata dengan rangsangan suara
d. Nervus IV (N. Troklearis) : Pasien mampu/tidak mampu
menggerakkan bola mata ke kanan dan ke kiri
e. Nervus V (N. Trigeminus) : Pasien mampu/tidak mampu
mengunyah
f. Nervus VI (N. Abdusen) : Pasien mampu/tidak mampu
menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah
g. Nervus VII (N. Facialis) : Wajah pasien tampak simetris/tidak
simetris
h. Nervus VIII (N. Auditorius) : Pendengaran pasien baik/tidak baik
i. Nervus IX , X (N. Glosofaringeus, N. Vagus): Pasien mampu/tidak
mampu menelan dengan baik
j. Nervus XI (N. Assesorius): ada / tidak terjadi atrofi otot
k. Nervus XII (N.Hiplogosus): Lidah simetris, pasien mampu
mengecap dengan baik ( + )

7. Sistem pencernaan

Nyeri pada daerah perut ( + ), mual (+ ), muntah ( - ), kembung ( + ),

mulas ( - )

a. Inspeksi : normal, pergerakan nafas normal

b. Auskultasi : peristaltic usu 18x/menit
c. Perkusi : terdengar bunyi timpani di abdomen
d. Palpasi : terdapat nyeri tekan pada bagian bawah abdomen

8. Sistem musculoskeletal

Pemeriksaan kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah

Deformitas ( - ), kelemahan ( - ), nyeri ( - ), bengkak ( - ), penurunan

kemampuan mobilitas ( - ), penurunan fungsi ( - )

9. Sistem integument

Warna kulit putih sianosis ( - ), edema ( - ) status dehidrasi (ada

tidak),kulit lembab/kulit tidak lembab, keutuhan kulit, kulit kuning langsat
aga pucat dan tidak ada keliann lain
 10. Sistem endokrin

Pembesaran kelenjar thyroid (- ), hiperglikemia ( - ), hipoglikemia ( - ),

keringat ( - ), demam ( - ), palpitasi ( - ).

11. Sistem genotiurinaria

Pemeriksaan kelamin, nyeri ( - ), benjoalan ( - ), kesulitan BAK ( - )

Pemeriksaan rektal, nyeri ( - ), benjolan ( - ), kesulitan BAB ( + )

I. Data Penunjang

1. Laboratorium pada tanggal

no pemeriksaan hasil nilai normal

2. Pemeriksaan radiologi : ( rontgen, USG, MRI, CT Scan)

Rontgen :

USG :

CT Scan :

3. Pemeriksaan EKG

J. Obat – obatan

no nama obat dosis

K. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Do : Asupan yang tidak kuat Deficit nutrisi

-
Ds :
- Pasien
 mengatakan
bahwa merasa
lemas
- Nyeri di area
anus
- Nafsu makan
menurun

do : terdapatnya perdarahan Resiko kekurangan

- td 100/80 mmhg di area luka yang cairan
- n : 98x/menit menyebabkan resiko
- s : 37,6 kekurangan cairan
- rr : 18x/menit
ds :
- keluarga pasien
mengatakan
pasien bak 3-
5x/hari
- terdapat bercak
darah di area
anus

do : Resiko perfusi jaringan

Kekurangan volume perifer tidak adekuat
- Pengisian cairan dan darah
kapiler
(cappilary refill)
>3 detik
- Nadi perifer
menurun atau
tidak teraba
- Akral teraba
dingin
- Warna kulit
pucat
- Turgor kulit
menurun
-
ds :
- perdarahan area
anus

L. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)

1. Deficit nutrisi b.d nyeri pada area anus d.d bab disertai darah
Do : -
Ds :
- Pasien mengatakan bahwa merasa lemas
- Nyeri di area anus
- Nafsu makan menurun
2. Resiko kekurangan cairan b.d perdarahan pada area anus
Do :
Td 100/80 mmhg
N : 98x/menit
S : 37,6
 Rr : 18x/menit
Ds :
- Keluarga pasien mengatakan pasien bak 3-5x/hari
- Terdapat bercak darah di area anus
3. Resiko perfusi jaringan perifer tidak adekuat b.d banyaknya kehilangan
darah
Do :
- Pengisian kapiler (cappilary refill) >3 detik
- Nadi perifer menurun atau tidak teraba
- Akral teraba dingin
- Warna kulit pucat
- Turgor kulit menurun
Ds :
- Perdarahan area anus
M. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan
Tupan Tupan

Defisit Nutrisi b.d Setelah dilakukan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi (I.03119) Dapat membantu
nyeri pada area perawatan selama 4 keperawatan selama 1x 24 jam Observasi meningkat nafsu
anus d.d bab hati diharapkan status nutrisi membaik - Identifikasi status makan sehingga
disertai darah status nutrisi Status nutisi membaik (L.03030) nutrisi berat badan menjadi
membaik - Porsi makan yang - Identifikasi makanan lebih dan imt
dihabiskan meningkat yang disukai membaik
- Berat badan membaik - Identifikasi kebutuhan Mengetahui status
- Indeks massa tubuh (IMT) kalori dan jenis nutrien nutrisi dan maknan
membaik - Monitor asupan yang di sukai sesuai
makanan denga kebutuhan
- Monitor berat badan klori dan nutisi,
Terapeutik terpantaunya berat
- Sajikan makanan badan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
- Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein
- Berikan suplemen
makanan, jika perlu
Edukasi
- Ajarkan posisi duduk,

Resiko kekurangan Setelah dilakukan Keseimbangan cairan meningkat
cairan b.d perawatan selama 3 L.03020
perdarahan di area hati diharapkan 1. Asupan cairan meningkat
anus keseimbangan cairan 2. Output urin meningkat
meningkat 3. Membrane mukosa lembab
meningkat
4. Edema menurun
5. Dehidrasi menurun
6. Tekanan darah membaik
7. Frekuensi nadi membaik
8. Kekuatan nadi membaik
9. Tekanan arteri rata-rata
membaik
10. Mata cekung membaik
11. Turgor kulit membaik
jika mampu
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
-
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
Manajemen cairan I.03098 Dapat
mengembalikan
Observasi cairan yang hilang
dan memperbaiki
● Monitor status hidrasi (mis: membrane mukosa,
frekuensi nadi, kekuatan turgor dan output
nadi, akral, pengisian cairan membaik
kapiler, kelembaban Mengetahui status
mukosa, turgor kulit, nutrisi dan maknan
tekanan darah) yang di sukai sesuai
● Monitor berat badan harian denga kebutuhan
klori dan nutisi,
● Monitor berat badan terpantaunya berat
sebelum dan sesudah dialisis badan
● Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium (mis:
hematokrit, Na, K, Cl, berat
jenis urin, BUN)
● Monitor status hemodinamik
 (mis: MAP, CVP, PAP,
PCWP, jika tersedia)
Terapeutik

● Catat intake-output dan

hitung balance cairan 24 jam
● Berikan asupan cairan,
sesuai kebutuhan
● Berikan cairan intravena,
jika perlu
Kolaborasi

● Kolaborasi pemberian
diuretik, jika perlu

Resiko perfusi Perfusi perifer meningkat diberi Perawatan sirkulasi (I.02079) Mengetahui status
jaringan perifer Setelah dilakukan kode L.02011 Observasi hidrasi
tidak adekuat perawatan selama 3 1. Kekuatan nadi perifer - Periksa sirkulasi perifer Memonitor berat
hati diharapkan meningkat (mis: nadi perifer, badan antara
perfusi perifer 2. Warna kulit pucat menurun edema, pengisian sesudah dan
meningkat 3. Pengisian kapiler membaik kapiler, warna, suhu, sebelum
4. Akral membaik ankle-brachial index) Mendapatkan hasil
5. Turgor kulit membaik - Identifikasi faktor yang baik
risiko gangguan
sirkulasi (mis: diabetes,
perokok, orang tua,
hipertensi, dan kadar
kolesterol tinggi)
Terapeutik
 - Hindari penekanan dan
pemasangan tourniquet
pada area yang cidera
- Lakukan pencegahan
infeksi
- Lakukan perawatan
kaki dan kuku
- Lakukan hidrasi
Eedukasi
● Anjurkan berhenti merokok

● Anjurkan berolahraga rutin

● Anjurkan mengecek air
mandi untuk menghindari
kulit terbakar
● Anjurkan menggunakan
obat penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun
kolesterol, jika perlu
● Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur
● Anjurkan menghindari
penggunaan obat penyekat
beta
● Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang tepat
(mis: melembabkan kulit
kering pada kaki)

N. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa keperawatan
1 Defisit Nutrisi b.d nyeri pada
area anus d.d bab disertai darah
● Anjurkan program
rehabilitasi vaskular
● Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis:
rendah lemak jenuh, minyak
ikan omega 3)
● Informasikan tanda dan
gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis: rasa sakit
yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak sembuh,
hilangnya rasa).
Implementasi Evaluasi
Tgl / jam S:
- Identifikasi status nutrisi - Pasien merasa asupan
- Identifikasi makanan yang disukai makanannya menjadi lebih
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis baik dan lebih sehat
nutrien - Bab menjadi lebih baik dan
- Monitor asupan makanan tidak ada darah yang ikut
 - Monitor berat badan keluar
Tgl / jam - Makan dengan posisi yang
- Sajikan makanan secara menarik dan baik
suhu yang sesuai O:
- Berikan makanan tinggi serat untuk - Bb :
mencegah konstipasi - Fases
- Berikan makanan tinggi kalori dan - Pendarahan
tinggi protein A:
- Berikan suplemen makanan, jika perlu - Masalah teratasi
Tgl / jam P:
- Ajarkan posisi duduk, jika mampu Intervensi selesai Pasien merasa lebih
- Ajarkan diet yang diprogramkan baik
- Mengkonsumsi obat menjadi
teratur
- Selalu memeriksa keadaan
kulitnya

2 Resiko kekurangan cairan b.d Tgl / jam S:

perdarahan di area anus
Monitor status hidrasi (mis: frekuensi nadi, - Pasien merasa tidak
kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, keharusan karena kekurangan
kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan cairan yang dia alamnya
darah) - Bak menjadi lebih baik
Monitor berat badan harian O:
Monitor berat badan sebelum dan sesudah - Nadi
dialisis - Akral
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis: - Kelembaban mukosa
hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urin, BUN) - Turgor kulit
Monitor status hemodinamik (mis: MAP, CVP, - Td
PAP, PCWP, jika tersedia) - Lab
Tgl / jam - Output
Catat intake-output dan hitung balance cairan - Nacl
24 jam A:
 Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan - Masalah teratasi
Berikan cairan intravena, jika perlu P:
- Intervensi selesai

3 Resiko perfusi jaringan perifer Tgl / jam S:

tidak adekuat - Periksa sirkulasi perifer (mis: nadi -
perifer, edema, pengisian kapiler, O:
warna, suhu, ankle-brachial index) - Nadi perifer
- Identifikasi faktor risiko gangguan - Edema
sirkulasi (mis: diabetes, perokok, orang - Suhu
tua, hipertensi, dan kadar kolesterol A:
tinggi) - Masalah teratasi
Tgl / jam P:
- Hindari penekanan dan pemasangan - Intravensi selesai
tourniquet pada area yang cidera
- Lakukan pencegahan infeksi
- Lakukan perawatan kaki dan kuku
- Lakukan hidrasi
Tgl / jam
● Anjurkan berhenti merokok

● Anjurkan berolahraga rutin

● Anjurkan mengecek air mandi untuk
menghindari kulit terbakar
● Anjurkan menggunakan obat penurun
tekanan darah, antikoagulan, dan penurun
kolesterol, jika perlu
● Anjurkan minum obat pengontrol tekanan
darah secara teratur
● Anjurkan menghindari penggunaan obat
 penyekat beta
● Anjurkan melakukan perawatan kulit yang
tepat (mis: melembabkan kulit kering pada
kaki)
● Anjurkan program rehabilitasi vaskular
Tgl / jam
● Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis: rendah
lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
● Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan (mis: rasa sakit
yang tidak hilang saat istirahat, luka
tidak sembuh, hilangnya rasa).
●

O. Evaluasi

no diagnosa keperawatan evaluasi paraf

Defisit Nutrisi b.d nyeri pada S : menurut pasien

area anus d.d bab disertai - Nyeri berkurang dan terkadang timbul
darah - Badan menjadi lebih sehat dan sedikit berisi l
O:
 - Pasien tidak lagi terlihat meringis
- Bb naik dan imt menjadi lebih baik
A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutan intervensi
- Anjurkan posisi duduk dengan postur yang baik
- Diet sehat
I:
- Posisi duduk yang baik tidak dengan bungkus
- Diet sehat, tanpa mengurangi asupan nutrisi
E:
- Posisi yang bisa dilakukan tanpa membengkak
- Konsumsi asupan nutrisi yang sehat
R:
- Posisi duduk sesuai dengan kemauan
- Diet yang diprogramkan tim gizi

Resiko kekurangan cairan b.d S :

perdarahan di area anus - Pasien merasa tidak lagi merasa haus atau merasa
kekurangan cairan atau seperti demam
- Bak menjadi lancar
O : Nadi
Akral
Kelembaban mukosa
Turgor kulit
Td
Lab
Output
Nac

A : masalah sebagian teratasi

P : intervensi lanjutan
 I:
- Monitor berat badan harian
- Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis: hematokrit,
Na, K, Cl, berat jenis urin, BUN)
- Monitor status hemodinamik (mis: MAP, CVP, PAP, PCWP,
jika tersedia)
- Tgl / jam
- Catat intake-output dan hitung balance cairan 24 jam
E:
- Pasien mengatakan terdapat kenaikan berat badan walau
hanya sedikit
- Hasil pemeriksaan lab lebih baik dari sebelumnya
- Intake-output sela 24 tidak terjadi kesenjangan
R:
- Monitor berat badan harian
terdapat kenaikan bb
- Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
perdedaan ada
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis: hematokrit,
Na, K, Cl, berat jenis urin, BUN)
hasil lab lebih baik dari sebelumnya
- Monitor status hemodinamik (mis: MAP, CVP, PAP, PCWP,
jika tersedia)
tatus hemodinamik baik
- Catat intake-output dan hitung balance cairan 24 jam
- tidak terdapat kesenjangan antar intake-output

Resiko perfusi jaringan S:

perifer tidak adekuat - Pasien merasa lebih baik
- Mengkonsumsi obat menjadi teratur
- Selalu memeriksa keadaan kulitnya
O:
- Nadi perifer
- Edema
- Suhu
A : masalah teratasi sebagian

P : interveni lanjutan

I:
- Anjurkan berhenti merokok
- Anjurkan berolahraga rutin

- Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,

antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu
- Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara
teratur
- Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
- Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis:
melembabkan kulit kering pada kaki)
- Anjurkan program rehabilitasi vaskular
- Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis:
rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
- Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
E:
- setelah keluar rumah sakit akan di usahakan untuk tidak
menghisap rokok, berolahraga rutin, rajin konsumsi obat
yang di anjurlkan dan menghindari obat yang tidak perlu,
pemberian melakukan perawatan kulit, Anjurkan program
rehabilitasi vaskular, melakukan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi dan mengetahui tanda gejala
R:
- Anjurkan berhenti merokok
- Anjurkan berolahraga rutin

- Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,

antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu
- Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara
teratur
- Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
- Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis:
melembabkan kulit kering pada kaki)
- Anjurkan program rehabilitasi vaskular
- Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis:
rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
- Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
(setelah keluar rumah sakit akan di usahakan untuk tidak
menghisap rokok, berolahraga rutin, rajin konsumsi obat
yang di anjurlkan dan menghindari obat yang tidak perlu,
pemberian melakukan perawatan kulit, Anjurkan program
rehabilitasi vaskular, melakukan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi dan mengetahui tanda gejala )