I.

Identitas Pasien & Keluarga

Nama pasien : An. A Nama ayah/ibu : Ida

Usia : 8 tahun Usia ayah/ibu : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam
Anak ke 1 dari 1 bersaudara Alamat : Kaliwedi 03/01
Tanggal masuk : 28 – 09 – 2022 Suku bangsa : Jawa
Tgl pengkajian : 28 – 09 – 2022 Pendidikan : SMK
Dx medis : Suspek CHF Pekerjaan : IRT

II. Keluhan Utama

Pasien dan keluarga pasien datang pada hari Selasa, 27 September 2022 dengan
keluhan demam sejak senin pagi, pasien mengatakan gatal-gatal di telapak tangan
sampai ke seluruh tubuh. Tanda-tanda vital : S = 40 C, N = 157x/menit, RR =
28x/menit, SPO2 = 98%, BB = 18,5

III. Keadaan Sakit Saat Ini

Pasien mengeluh masih demam, keluarga pasien mengatakan tidak bisa tidur,
keluarga pasien mengatakan belum bab 3 hari.

IV. Riwayat Kehamilan dan persalinan

1. Prenatal :
2. Intranatal :
3. Postnatal :

V. Riwayat Kesehatan Masa lalu

1. Penyakit masa kanak-kanak : ibu pasien mengatakan pernah demam
tinggi
2. Pernah dirawat di RS : ibu pasien mengatakan tidak pernah
3. Obat-obatan yang digunakan :-
4. Tindakan (operasi) :-
5. Alergi :-
6. Kecelakaan :-
7. Imunisasi dasar : ibu pasien mengatakan imunisasi lengkap
 VI. Riwayat Keluarga (genogram)

Keterangan :
= laki-laki = ibu pasien/istri

= perempuan = pasien/An. A

= ayah pasien/suami

VII. Riwayat Sosial

1. Yang mengasuh : Ibu
2. Hubungan dengan anggota keluarga : anak kandung
3. Hubungan dengan teman sebaya : berteman baik, akrab
4. Pembawaan secara umum :
5. Lingkungan rumah :

VIII. Kebutuhan Dasar

1. Nutrisi : nutrisi pasien tercukupi, pasien makan dengan baik, pasien
menghabiskan porsi makan.
2. Eliminasi : BAK pasien lancer, pasien mengatakan belum BAB sejak 3 hari
3. Istirahat : ibu pasien mengatakan pasien terbangun malam hari, pasien
kurang tidur dengan baik
4. Aktifitas : pasien terlihat hanya berbaring ditempat tidur.

IX. Pemeriksaan tingkat Pertumbuhan dan Perkembangan

1. Pertumbuhan fisik :
2. Perkembangan Motorik kasar :
3. Perkembangan Motorik halus :
4. Perkembangan Bahasa :
 5. Perkembangan sosial :
6. Perkembangan kognitif :

X. Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital :
a. TB dan BB : 118 cm dan 18,5 kg
b. Lingkar kepala :
c. Lingkar lengan :
d. Suhu : 40 C
e. Nadi : 157x/menit
f. Pernafasan :28x/menit
g. Tekanan darah :

2. Pengkajian kardiovaskuler
a. Nadi, denyut apeks, frekuensi, irama dan kualitas : 157x/menit
Nadi perifer (ada/tidak ada) : tidak ada
b. Pemeriksaan toraks dan hasil auskultasi
Lingkar dada (toraks) :
Adanya deformitas : -
Bunyi jantung : normal vesikuler
c. Tampilan umum
Tingkat aktifitas : aktifitas pasien terbatas dan hanya berbaring di tempat
tidur
Perilaku ; apatis, gelisah, ketakutan : -
Jari tubuh (dubbling) pada tangan dan kaki : -
d. Kulit
Warna :
Elastisitas :
Suhu tubuh :
e. Edema
Periorbital :
Ekstremitas :

3. Pengkajian Respiratori
a. Bernafas
Frekuensi pernafasan, ke dalam dan kesemitrisan :

Pola nafas : apnea, takipnea :

Retraksi :
Pernafasan cuping hidung :
 Posisi yang nyaman :
b. Hasil auskultasi toraks :
Bunyi nafas
Fase ekspirasi dan inspirasi memanjang :
c. Hasil pemeriksaan toraks :
Lingkar dada :
Bentuk dada :

4. Pengkajian Neurologi
a. Tingkat kesadaran (GCS) :
b. Pemeriksaan kepala
Bentuk kepala :
Fontanel :
Lingkar kepala (dibawah 2 tahun) :
c. Reaksi pupil
Ukuran : 3 mm
Reaksi terhadap cahaya :
d. Aktivitas kejang
Jenisnya :-
Lamanya :-
e. Fungsi sensori
Reaksi terhadap nyeri
f. Refleks
Refleks tendon dan superficial :
Refleks patologis :
g. Kemampuan intelektual (tergantung tingkat perkembangan)
Perkembangan menulis & menggambar :
Kemampuan membaca :

5. Pengkajian gastrointestinal
a. Hidrasi
Turgor kulit :
Membran mukosa :
Asupan & Haluan :
b. Abdomen nyeri :
Kekakuan
Bising usus :
Muntah (jumlah, frekuensi dan karakteristik) :
Feses (frekuensi dan karakterustik) :
Kram :
6. Pengkajian Renal/Ginjal
a. Fungsi ginjal
Nyeri tekan pinggang/suprapubik :
Dysuria :
Pola berkemih (lancer/menetes) : pipis pasien lancer
Adanya acites :
Adanya edema pada (skrotum, periorbital, tungkai bawah) :
b. Karakteristik urine dan urinasi :
Urine tampak bening atau keruh : bening
Warna : kuning bening
Bau (amoniak/aseton) : amoniak
Berat jenis :
Menangis saat berkemih : -
c. Genetalia
Iritasi :
Secret :

7. Pengkajian musculoskeletal
a. Fungsi motorik kasar :
Ukuran otot (adanya atropi/hipertropi otot) :
Tonus otot (spastis, rentang gerak terbatas) ;
Kekuatan :
Gerakan abnormal :
b. Fungsi motorik halus
Manipulasi mainan :
Menggambar :
c. Kontrol
Mempertahankan posisi tegak :
Bergoyang-goyang :
d. Persendian
Rentang gerak :
Kontraktur :
Adanya edema dan nyeri :
Tonjolan abnormal :
e. Tulang belakang
Lengkung tulang belakang (scoliosis, kiposis) :

8. Pengkajian Hematologi
a. Kulit
 Warna
Adanya ptechea, memar
Perdarahan dari membran mukosa/luka suntikan/fungsi vena
b. Abdomen
Pembesaran hati
Pembesaran limpa

9. Pengkajian endokrin
a. Status hidrasi
Poliuria :
Polifagia :
Polidipsi :
Kulit kering :
b. Tampilan umum
Alam perasaan
Iritabilitas
Sakit kepala
Gemeteran

10. Obat-obatan saat ini

Kontraindikas Efek
No Nama obat Dosis Indikasi
i samping
1.
2.
3.

11. Pemeriksaan Labroratorium

No Jenis pemeriksaan Nilai normal Nilai saat ini Interpretasi
1.
2.
3.

12. Pemeriksaan diagnostik