ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

DENGAN RESPIRATORY DISTRES SYNDROM PADA AN. A DI PICU

RUMAH SAKIT Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO

Disusun Oleh

DIAN NURUL HIKMAH

NIM. 2211040055

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2022/2023
 FORMAT PENGKAJIAN ANAK UNTUK PASIEN KELOLAAN

I. Identitas Pasien & Keluarga :

Nama Pasien : An. A Nama Ayah/Ibu : Ny. R

Usia : 37 hari Usia Ayah/Ibu :
Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam
Anak Ke 3 dari 3 bersaudara Alamat : Cilacap
Tanggal Masuk : 29/1/23 Suku Bangsa : Jawa Indonesia
Tgl Pengkajian : 30/1/23 Pendidikan : SMA
Diagnosa Medis :RDS Pekerjaan : IRT

II. Keluhan Utama:

Ibu pasien mengatakan anaknya sesak nafas

III. Keadaan Sakit Saat Ini (kembangkan PQRST)

Pasien datang rujukan dari RS Duta Mulya pada tanggal 29 Januari 2023
dengan sesak nafas, pasien terdiagnosis pneumonia, HMD grade II, susp NEC.
Tidak kejang, tidak muntah. Pada saat dilakukan pengkajian ibu pasien
mengatakan anaknya sesak nafas, didapatkan hasil tanda-tanda vital ; nadi :
169x/menit, RR : 48x/menit, S : 36.6℃ SpO2 : 96%, keadaan : composmentis.
IV. Riwayat Anak pada Masa
1. Penatal
Selama kehamilan ibu pasien melakukan ANC di rumah sakit secara
teratur sesuai dengan anjuran dari dokter
2. Intranatal
An. A lahir ditolong dengan dokter dengan SC, lahir di usia kehamilan 29
minggu.
3. Postnatal
An. M di beri ASI esklusif
V. Riwayat Kesehatan Masa Lalu:
1. Riwayat Penyakit Sebelumnya : tidak ada
2. Pernah dirawat di RS : belum pernah
3. Obat-obatan yang di gunakan : tempra
4. Tindakan (Operasi) : tidak ada
 5. Alergi : tidak ada alergi makanan atau obat
6. Kecelakaan : tidak ada
7. Imunisasi dasar : HB-0

VI. Riwayat Penyakit Keluarga (disertai Genogram), tuliskan sampai dengan 2

generasi

Keterangan:

/ : laki-laki /perempuan meninggal

/ : laki-laki / perempuan
: Tinggal serumah
: Garis keturunan
: pasien
Riwayat Sosial:

1. Yang mengasuh : ayah dan ibu kandung

2. Hubungan dengan anggota keluarga : selama dirawat di RS pasien hanya
dikunjungi oleh orang tua dan neneknya
3. Hubungan dengan teman sebaya : pasien belum memiliki hubungan
dengan teman sebaya
4. Pembawaan secara umum pasien: composmentis
5. Lingkungan rumah pasien : tenang, sejuk
VII. Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi
Pasien diberikan nutrisi berupa asi 8x (20-25ml asi)
2. Eliminasi
Pasien menggunakan pempers berat rata-rata pampers dalam sehari kurang
lebih 20-40 gram
3. Istirahat Tidur
IPasien terlihat selalu tidur
4. Aktifitas
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dalam aktifitasnya dapat bermain
dengan teman – teman sebayanya dirumah, sekarang pasien hanya tiduran.

VIII. Pemeriksaan Tingkat Pertumbuhan & Perkembangan

1. Pertumbuhan Fisik
Pertumbuhan fisik pasien bertumbuh dengan baik,cepat, sesuai dengan
standar pengukuran tumbuh kembang anak.
2. Perkembangan Motorik Kasar
Pasien umur 37 hari perkembangan motorik kasarnya sudah baik, seperti :
mengangkat kepala
3. Perkembangan Motorik Halus
Pasien umur 37 hari untuk perkembangannya belum cukup baik karena
pasien sejak lahir langsung dirawat di RS
4. Perkembangan Bahasa
Perkembangan bahasa sudah baik, pasien sudah bisa bersuara dan berekasi
terhadap bunyi
5. Perkembangan Sosial
Perkembangan sosial pasien baik, pasien sudah bisa tersenyum secara
spontan, dan menatap muka
6. Perkembangan Kognitif
Pada usia 37 hari perkembangan anak belum cukup baik, dikarenakan
kondisi kesehatnnya yang tidak selalu stabil
IX. Tinjauan Sistem:
1. Keadaan Umum dan tanda-tanda vital:
Keadaan Umum kesadaran composmentis
 TB dan BB : 60cm dan 1240gr
a. Lingkar Kepala : 18 cm
b. Lingkar Lengan : 15 cm
c. Suhu : 37,7°C
d. Nadi : 125 x/menit
e. Pernafasan : 28 x/menit
f. Tekanan Darah :-
2. Pengkajian Kardiovaskular :
a. Nadi, denyut apeks – frekuensi, irama dan kualitas : nadi 125x/menit,
dengan irama normal
Nadi Perifer (ada/ tidak ada) : Jika ada, frekuensi, irama, kualitas dan
perbedaan antara ekstremitas
b. Pemeriksaan toraks dan hasil auskultasi : tidak ada
Lingkar dada (toraks) : 35 cm
Adanya deformotas : tidak ada
Bunyi jantung : lupdup
c. Tampilan umum
Tingkat aktifitas : pasien lemas
Perilaku : Tenang,
Ketakutan : tidak ada
Jari tabuh (dubbling) pada tangan dan kaki : tidak ada
d. Kulit
Warna : sawo matang
Elastisitas : tidak ada
Suhu Tubuh : akral hangat
e. Edema
Periorbital : tidak ada
Ekstremitas : tidak ada

3. Pengkajian Respiratori
a. Bernafas :
Frekuensi pernafasan, kedalaman dan kesimetrisan : RR: 28x/menit,
tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Pola nafas : normal
 Retraksi : tidak ada
Pernafasan cuping hidung : tidak ada
Posisi yang nyaman : 30/40 derajat, semi fowler
b. Hasil auskultasi toraks
Bunyi nafas : vesikuler
Fase Ekspirasi dan Inspirasi memanjang : normal
c. Hasil pemeriksaan toraks
Lingkar dada : 40 cm
Bentuk dada : simteris

4. Pengkajian Neurologi
a. Tindakan kesadaran (hasil GCS) : Komposmentis
b. Pemeriksaan Kepala
Bentuk kepala : mesochepal
Lingkar Kepala : 28cm
c. Reaksi pupil
Ukuran : 2 mm
Reaksi terhadap cahaya : ada rangsang
d. Aktifitas kejang
Jenisnya : tidak ada
Lamanya : tidak ada
e. Fungsi sensoris
Reaksi terhadap nyeri : normal
f. Refleks
Refleks tendon dan superficial : tidak ada
Refleks patologis : tidak ada
g. Kemampuan Intelektual (tergantung tingkat perkembangan)
Perkembangan menulis & menggambar: masih dalam tahap
perkembangan
Kemampuan membaca : belum bisa membaca
5. Pengkajian Gastrointestinal
a. Hidrasi
Turgor kulit : normal
Membran mukosa : bibir kering
Asupan & haluaran : tidak ada
b. Abdomen
Nyeri : tidak ada
Kekakuan : tidak ada
Bising usus : tidak ada
Muntah (jumlah, frekuensi dan karakteristik) : tidak muntah
Feses (frekuensi dan karateristik) : BAB 1x/hari
Kram : tidak ada
6. Pengkajian Renal/ Ginjal
a. Fungsi Ginjal :
Nyeri tekan pinggang atau suprapubik : tidak ada
Disuria : tidak ada
Pola berkemih (lancar/ menetes) : lancar
Adanya acites : tidak ada
Adanya edema pada (skrotum, periorbital, tungkai bawah) : tidak ada
b. Karakteristik urine dan urinasi
Urine tampak bening atau keruh : keruh
Warna : kuning
Bau (amoniak atau aseton) : berbau khas
Berat jenis : amoniak
Menangis saat berkemih : tidak ada
c. Genitalia
Iritasi : tidak ada
Seklret : tidak ada
7. Pengkajian Muskuloskeletal
a. Fungsi Motorik Kasar :
Ukuran otot (adanya atropi/ hipertropi otot) : tidak ada
Tonus otot ( spastis, rentang gerak terbatas) : tidak ada
Kekuatan : tidak ada
Gerakan abdominal : tidak ada
 b. Fungsi Motorik Halus : tidak ada
Manipulasi mainan : tidak ada
Menggambar : tidak ada
c. Kontrol Postur
Mempertahankan posisi tegak : normal
Bergoyang – goyang : normal
d. Persendian
Rentang gerak : tidak ada
Kontraktur : tidak ada
Adanya edema dan nyeri : tidak ada
Tonjolan abnormal : tidak ada
e. Tulang belakang
Lengkung tulang belakang (skoliosis, kiposis) : tidak ada
8. Pengkajian Hematologi
a. Kulit
Warna : normal
Adanya ptechea, memar : tidak ada
Perdarahan dari membran mukosa atau dari luka suntikan/ fungsi
vena : tidak ada
b. Abdomen
Pembesaran hati : tidak ada
Pembesaran limpa : tidak ada
9. Pengkajian Endokrin
a. Status Hidrasi : normal
Poliuria : tidak ada
Polifagia : tidak ada
Polidipsi : tidak ada
Kulit kering : tidak ada
b. Tampilan Umum
Alam perasaan : tidak ada
Iritabilitas : tidak ada
Sakit kepala : tidak ada
Gemeteran : tidak ada
10. Obat-obatan Saat ini :
 Metrinidazole 2x12.5 mg
 Cefotaxim 2x80mg
 Gentamicin 1x15 mg
 Mimofilin 3x1,7
11. Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 13.8 g/dL 10,8-12,8
Leukosit 10750 /ul 6000- 17000
Hematokrit 42 % 35– 43
Eritrosit 4.77 10ˆ6/ul 3.60 – 5.20
Trombosit 69000 /ul 217000 – 497000
MCV 88.1 fL 73 – 101
MCH 28.9 pg/cell 23-31
MCHC 32.8 % 26-34

RDW 16.2 % 11.5-14.5

MPV 11.2 fL 9.4-12.4
HITUNG JENIS
Basofil 0.6 % 0-1
Eosinofil 7.2 % 1-5
Batang 0.4 % 3-6
Segmen 31.7 % 25-60
Limfosit 41.4 % 25-50
Monosit 18.7 % 1-6
Neutrofil 31.2 % 25-60
Total limfosit count 4430.0
Neutrofil limfosit ratio 0.7

12. Pemeriksaan Diagnostik

  Baby gram : asimetris, kondisi cukup, hasil :
Thorax :
- tampak corakan retikulogranuler dilapang pulmo bilateral
- tak tampak penebalan pleura space bilateral
- kedua diafragma licin, tak mendatar
- konfigurasi cor normal
Sistema tulang yang tervisualisasi intak
Abdomen :
- tampak distensi cavum abdomen
- preperitoneal fat line bilteral tegas
Analisa Data

No Data Fokus Masalah Etiologi

1. Ds : Deficit nutrisi Ketidakmampuan
Do : mencerna
Kulit pasien terlihat kering makanan
Mukosa pasien tampak kering
dan pucat
Pasien terpasang OGT
Berat Badan 2350 gram
Panjang badan 47 cm
Lingkar kepala 36 cm
Lingkar dada 28 cm
Pernapasn 62 x/menit
Detak jantung 152 x/menit
Suhu 36 C
APGAR Skore 6
Kebutuhan cairan pada tanggal
03 januari 2023 : 230 cc/hari
2 Ds : Gangguan pertukaran Usaha nafas
Do : gas
Pasien terpasang nasal kanul
1Lpm dan ventilator
Pasien tampak sesak
 Pasien tampak merintih
Akral pasien hangat
Pernafasan 62 x/menit
Detak jantug 152 x/menit

Prioritas Masalah :
1. Pola nafas tidak efektif b.d imaturasi neurologis
2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan
 RENCANA KEPERAWATA

DX Keperawatan Perencanaan
No
(Sesuai Prioritas) Tujuan Intervensi Rasional
1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindaka 1. Monitor pola 1. Untuk
efektif b.d n keperawatan selama 3x2 napas (frekuensi, mengetahui
imaturasi 4 jam diharapkan pola kedalaman, usaha pola napas
neurologis napas klien membaik napas) klien
dalam rentang normal 2. Berikan oksigen
Kriteria hasil 3. Monitor saturasi
Penggunaan 4 2 oksigen
otot bantu
pernapasan

2. Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan tindaka 1. Monitor asupan 1. Untuk

ketidakmampuan n keperawatan selama 3x2 makanan memonitor
mencerna makanan 4 jam diharapkan nutrisi 2. Monitor berat asupan
tercukupi badan makanan
Kriteria hasil 3. Pemberian 2. Untuk
Berat badan 2 4 nutrisi mengetahui
meningkat perkembangan
Pola makan 2 4 berat badan
membaik klien
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Keperawatan

Dx
Keperawatan
31/1/2023 Pola nafas 1. Monitor pola S : -
16.10 tidak efektif napas (frekuensi,
b.d imaturasi kedalaman, usaha O :
neurologis napas) Spo2 : 99%
2. Berikan oksigen S : 36.4
3. Monitor saturasi Terdapat retraksi dinding dada
oksigen
A : masalah belum teratasi
Penggunaan 4 2 4
otot bantu
pernapasan

P : Lanjutkan Intervensi
31/1/2023 Defisit nutrisi 1. Monitor asupan S : -
16.00 b.d makanan
ketidakmampu 2. Monitor berat O : Berat badan klien 1240gr
an mencerna badan Pemberian ASI 30ml/8jam
makanan 3. Memberikan
nutrisi A : maslah teratasi sebagian

Berat badan 2 4 3
meningkat P:

Pola makan 2 4 3
membaik
Lanjutkan Intervensi

1/2/2023 Pola nafas 1. Monitor pola S : -

21.45 tidak efektif napas (frekuensi,
b.d imaturasi kedalaman, usaha O :
neurologis napas) Terpasang nasal kanul 1 lpm
 2. Berikan oksigen Spo2 : 100%
3. Monitor saturasi S : 36.8
oksigen
A : masalah belum teratasi sebgaian
Penggunaan 4 2 3
otot bantu
pernapasan

P : Lanjutkan Intervensi
1/2/2023 Defisit nutrisi 1. Monitor asupan S : -
22.00 b.d makanan
ketidakmampu 2. Monitor berat O : Berat badan klien 1240gr
an mencerna badan Pemberian ASI 20 ml/8jam
makanan 3. Memberikan
nutrisi A : maslah teratasi sebagian

Berat badan 2 4 3
meningkat P:

Pola makan 2 4 3
membaik
Lanjutkan Intervensi
2/2.2023 Pola nafas 1. Monitor pola S : -
21.50 tidak efektif napas (frekuensi,
b.d imaturasi kedalaman, usaha O :
neurologis napas) Terpasang nasal kanul 1 lpm
2. Berikan oksigen Spo2 : 100%
3. Monitor saturasi S : 36.3
oksigen
A : masalah belum teratasi sebgaian
Penggunaan 4 2 3
otot bantu
pernapasan

P : Lanjutkan Intervensi
2/2/2023 Defisit nutrisi 1. Monitor asupan S : -
22.00 b.d makanan
ketidakmampu 2. Monitor berat O : Berat badan klien 1240gr
an mencerna badan Pemberian ASI 20 - 25 ml/8jam
makanan 3. Memberikan
nutrisi A : maslah teratasi sebagian

Berat badan 2 4 4
meningkat P:

Pola makan 2 4 4
membaik
Lanjutkan Intervensi