A.

DEFINISI
Sindroma gagal nafas (respiratory distress sindrom, RDS) adalah
istilah yang digunakan untuk disfungsi pernafasan pada neonatus.
Gangguan ini merupakan penyakit yang berhubungan dengan
keterlambatan perkembangan maturitas paru atau tidak adekuatnya jumlah
surfaktan dalam paru. (Marmi & Rahardjo,2012).
Syndrome distress pernapasan adalah perkembangan yang imatur
pada sistem pernapasan atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam
paru. RDS dikatakan sebagai hyaline membrane disease (HMD)
(Suriadierita Yulianni.2006). Sindrom gawat napas RDS (Respiratory
Distress Syndrom) adalah istilah yang digunakan untuk disfungsi
pemapasan pada neonatus. Gangguan ini merupakan penyakit yang
berhubungan dengan keterlambatan perkembangan maturitas paru.
(Surasmi, dkk, 2013).
Jadi dapat disimpulkan bahwa Respiratory Distress Syndrom atau
sindrom gawat nafas adalah gangguan pada sistem pernafasan yang
disebabkan keterlambatan perkembangan maturitas paru atau tidak
adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru.

B. ETIOLOGI
Menurut (Marmi & Rahardjo, 2012) penyebab RDS (Respiratory
Distress Syndrome) pada neonatus yaitu terdiri dari:
1. Faktor ibu
Faktor ibu meliputi hipoksia pada ibu, usia ibu kurang dari 20
tahun atau lebih dari 35 tahun, gravida empat atau lebih, sosial
ekonomi rendah. maupun penyakit pembuluh darah ibu yang
mengganggu pertukaran gas janin seperti hipertensi, penyakit
jantung, diabetes melitus, dan lain-lain.
2. Faktor plasenta
Faktor plasenta meliputi solusio plasenta, perdarahan plasenta,
plasenta kecil, plasenta tipis. plasenta tidak menempel pada
tempatnya.
3. Faktor janin
Faktor janin atau neonatus meliputi tali pusat menumbung, tali
pusat melilit leher, kompresi tali pusat antara janin dan jalan
lahir.gemeli. prematur, kelainan kongenital pada neonatus dan
lain-lain.
4. Faktor persalinan
Faktor persalinan meliputi partus lama, partus dengan tindakan
dan lain- lain. Sindroma gagal nafas adalah perkembangan imatur
 pada sistem pernafasan atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan
pada paru-paru-paru, Sementara afiksia neonatorum merupakan
gangguan pernafasan akibat ketidak mampuan bayi beradaptasi
terhadap asfiksia. Biasanya masalah ini disebabkan karena adanya
masalah-masalah kehamilan dan pada saat persalinan.
Menurur Surmaqdan Tuhan 2010 etiologi dari KIS yaitu :
1. Ketidakmampuan paru untuk mengembang dan alveoli terbuka.
Alveoli masih kecil sehingga mengalami kesulitan berkembang
dan pengembangan kurang sempurna. Fungsi surfaktan untuk
menjaga agar kantong alveoli tetap berkembang dan berisi
udara,sehingga pada bayi premature dimana surfaktan masih
belum berkembang menyebabkan daya berkembang paru kurang
dan bayi akan mengalami sesak nafas.
2. Membran hialin berisi debris dari sel yang nekrosis yang
tertangkap dalam proteinaceous filtrate serum (saringan serum
protein) difagosit oleh makrofag.
3. Berat badan bayi lahir kurang dari 2500 gram.
4. Adanya kelainan di dalam dan diluar paru.Kelainan dalam paru
yang menunjukan sindrom ini adalah pneumothoraks
pneumomediastinum penyakit membran hialin (PMH).
5. Bayi premature atau kurang bulan. Diakibatkan oleh kurangnya
produksi surluktan. Produksi surfaktan ini dimulai sejak
kehamilan minggu ke-22,semakin muda kehamilan,maka semakin
besar pula kemungkinan terjadi RDS

C. MANIFESTASI KLINIS
Berat atau ringannya gejala klinis pada penyakit RDS ini sangat
dipengaruhi oleh tingkat maturitas paru. Semakin rendah berat badan dan
usia kehamilan. semakin berat gejala klinis yang ditunjukan. Gejala dapat
tampak beberapa jam setelah kelahiran. Kasus RDS kemungkinan besar
terjadi pada bayi yang lahir prematur. Menurut (Surasmi, dkk 2013) Gejala
utama Gawat napas/distress respirasi pada neonatus yaitu:
1) Takipnea: laju napas > 60 kali per menit (normal laju napas 40 kali per
menit)
2) Sianosis sentral pada suhu kamaryang menetap atau memburuk pada
48-96 jam kehidupan dengan x-ray thorak yang spesifik
3) Retraksi: cekungan pada stemum dan kosta pada saat inspirasi
4) Grunting: suara merintih saat ekspirasi
5) Pernapasan cuping hidung.
 Table 1. evaluasi gawat napas dengan skor Downes.

Pemeriksaan Skor
0 1 2
Frekuensi nafas < 60/menit 60 80 /menit >80/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
retraksi
Sinoasis Tidak ada Sinoasis hilang Sianosis
sinoasis dengan 0 menetap
walaupun diberi
O2
Air entry Udara masuh Penurunan Tidak ada udara
ringan udara masuk
masuk
Merintih Tidak merintih Dapat didengar Dapat didengar
dengan tanpa alat bantu
stetoskop
Evaluasi :
<3 = gawat napas ringan
4 – 5 = gawat napas sedang
>6 = gawat napas berat

Menurut (Manuaba. 2012) tanda-tanda yang mungkin ditunjukkan

oleh bayi yang mengalami RDS di antaranya:
1) Napas cepat
2) Lubang hidung melebar ketika bernapa
3) Retraksi (Ketika bayi bernapas dengan cepat, kulit tertarik di antara
tulang rusuk atau di bawah tulang rusuk).
4) Bising saat bernapas atau mendengkur.
5) Bibir, bantalan kuku, dan kulit berwama kebiruan karena kekurangan
oksigen, yang disebut dengan sianosis Biasanya gejala RDS akan
memburuk pada hari ketiga. Saat bayi membaik, ia memerlukan lebih
sedikit oksigen dan bantuan mekanis untuk bernapas. Gejala RDS
mungkin tampak seperti kondisi kesehatan lainnya.

D. PATOFISIOLOGI
RDS terjadi atelektasis yang sangat progresif, yang disebabkan
kurangnya zat yang disebut surfaktan. Surfaktan adalah zat aktif yang
diproduksi sel epitel saluran nafas disebut sel pnemosit tipe II. Zat ini
mulai dibentuk pada kehamilan 22-24 minggu dan mencapai max pada
 minggu ke 35. Zat ini terdiri dari fosfolipid (75%) dan protein (10%).
Peranan surfaktan ialah merendahkan tegangan permukaan alveolus
sehingga tidak terjadi kolaps dan mampu menahan sisa udara fungsional
pada sisa akhir expirasi. Kolaps paru ini akan menyebabkan terganggunya
ventilasi sehingga terjadi hipoksia, retensi CO2 dan asidosis. Hipoksia
akan menyebabkan terjadinya :
1. Oksigenasi jaringan menurun metabolisme anerobik dengan
penimbunan asam laktat asam organic asidosis metabolic
2. Kerusakan endotel kapiler dan epitel duktus alveolaris transudasi
kedalam alveoli terbentuk fibrin fibrin dan jaringan epitel yang
nekrotik lapisan membrane hialin
Asidosis dan atelektasis akan menyebabkan terganggunya jantun,
penurunan aliran darah keparum, dan mengakibatkan hambatan
pembentukan surfaktan, yang menyebabkan terjadinya atelektasis. Sel tipe
II ini sangat sensitive dan berkurang pada bayi dengan asfiksia pada
periode perinatal, dan kematangannya dipacu dengan adanya stress
intrauterine seperti hipertensi, IUGR dan kehamilan kembar. Vulnus
punctum terjadi akibat penusukan benda tajam,sehingga menyebabkan
contuiniutas jaringan terputus.Pada umumya respon tubuh terhadap trauma
akan terjadi proses peradangan atau inflamasi Dalam hal ini adapeluang
besar terjadinya infeksi hebat.

E. PATHWAY
F. KOMPLIKASI
Komplikasi jangka pendek ( akut) dapat terjadi:
1. Ruptur alveoli bila dicurigai terjadi kebocoran udara (pneumothorak,
pneumomediastinum. pneumopericardium, emfisema intersisiel ). pada
bayi dengan RDS yang tiba-tiba memburuk dengan gejala klinis
hipotensi, apnea, atau bradikardi alau adanya asidosis yang menetap.
2. Dapat timbul infeksi yang terjadi karena keadaan penderita yang
memburuk dan adanya perubahan jumlah leukosit dan
thrombositopeni.Infeksi dapat timbul karena tindakan invasiv seperti
pemasangan jarum vena, kateter, dan alat-alat respirasi.
3. Perdarahan intrakranial dan leukomalacia periventrikular perdarahan
intraventrikuler terjadi pada 20-40% bayi prematur dengan frekuensi
terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik.
4. PDA dengan peningkatan shunting dari kiri ke kanan merupakan
komplikasi bayi dengan RDS terutama pada bayi yang dihentikan
terapi surfaktannya.
 Komplikasi jangka panjang dapat disebabkan olch toksisitas
oksigen, tekanan yang tinggi dalam paru, memberatnya penyakit dan
kurangnya oksigen yang menuju ke otak dan organ lain. Komplikasi
jangka panjang yang sering terjadi:
1. Bronchopulmonary Dysplasia (BPD): merupakan penyakit paru kronik
yang disebabkan pemakaian oksigen pada bayi dengan masa gestasi 36
minggu, BPD berhubungan dengan tingginya volume dan tekanan
yang digunakan pada waktu menggunakan ventilasi mekanik. adanya
infeksi, inflamasi, dan defisiensi vitamin A. Insiden BPD meningkat
dengan menurunnya masa gestasi.
2. Retinopathy prematur Kegagalan fungsi neurologi, terjadi sekitar 10-
70% bayi yang berhubungan dengan masa gestasi, adanya hipoxia.
komplikasi intrakranial, dan adanya infeksi.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Menurut Sudarti & Fauziah. (2013)tindakan untuk mengatasi masalah
kegawatan pernafasan meliputi :
a. Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi adekuat.
b. Mempertahankan keseimbangan asam basa.
c. Mempertahankan suhu lingkungan netral.
d. Mempertahankan perfusi jaringan adekuat. Mencegah hipotermia.
e. Mempertahankan cairan dan elektrolit adekuat

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang pada respiratory distress syndrome menurut
Warman(2012), antara lain:
1) Tes Kematangan Paru
a) Tes Biokimia : Paru janin berhubungan dengan cairan amnion,
maka jumlah fosfolipid dalam cairan amnion dapat untuk menilai
produksi surfaktan sebagai tolak ukur kematangan paru.
b) Test Biofisika : Tes biokimia dilakukan dengan shake test dengan
cara mengocok cairan amnion yang dicampur ethanol akan terjadi
hambatan pembentukan gelembung oleh unsure yang lain dari cairan
amnion seperti protein,garam empedu dan asam lemak bebas. Bila
didapatkan ring yang utuh dengan pengenceran lebih dari 2 kali
(cairan amnion:ethanol)merupakan indikasi maturitas paru janin.Pada
kehamilan normal,mempunyai nilai prediksi positip yang tepat dengan
resiko yang kecil untuk terjadinya neonatal RDS.
 2) Analisis Gas Darah
Gas darah menunjukkan asidosis metabolic dan respiratorik
bersamaan dengan hipoksia Asidosis muncul karena atelectasis alveolus
atau over distensi jalan napas terminal.
3) Darah rutin dan hitung jenis
Leukositosis menunjukkan adanya infeksi. Neutropenia
menunjukkan infeksi bakteri. Trombositopenia menunjukkan adanya
sepsis
4) Glukosa Darah
Menilai keadaan hipoglikemia, karena hipoglikemia dapat
menyebabkan atau memperberat takipnea
5) Pulse Oximetry
Menilai hipoksia dan kebutuhan tambahan oksigen
6) Radiografi Thoraks
Pada bayi dengan RDS menunjukkan reticular granular atau
gambaran ground-glass bilateral.difus.air bronchograms.dan ekspansi paru
yang jelek. Gambaran air bronchograms yang mencolok menunjukkan
bronkiolus yang terisi udara didepan alveoli yang kolap. Bayangan jantung
bias normal atau membesar Kardiomegali mungkin dihasilkan olchi asfiksi
prenatal diabetes maternal paten ductus arteriosus(PDA), kemungkinan
kelainan jantung bawaan Temuan ini mungkin berubah dengan terapi
surfaktan dini dan ventilasi mekanik yang adekuat.

I. ASUHAN KEPERAWATAN

a. Identitas

b. Pengkajian terhadap factor resiko

1)Maternal : Usia, riwayat kesehatan yang lalu, perkembangan social

danriwayat pekerjaan.

2)Obsetrik : Parity, periode, kondisi kehamilan terakhir

3)Perinatal : Antenatal, informasi prenatal maternal health (DMjantung)

4)Intra Partumevent:

 Usia gestasi : Lebih dari 34 minggu sampai dengan 42 minggu.

  Lama dan karakteristik persalinan : Persalinan lama pada kala I dan
II KPD 24 jam.

 Kondisi ibu : Hipo/Hiper tensi progsif perdarahan, infeksi.

 Keadaan yang mengidentifikasi fetaldisstres HR lebih dari 120 x

sampai dengan 140 x/ menit. e) Penggunaan analges ic

 Metode meahirkan : Sectio Caesaria, Forsep, Vakum

c. Pengkajian Fisik

1) Eksternal : Perhatikan warna, bercak warna, kuku, lipatan pada telapak

kaki, periksa potensi hidung dengan menutup sebelah lubang hidung
sambil mengobservasi pernafasan dan perubahan kulit.

2) Dada : Palpasi untuk mencari detak jantung yang terkencang, auskultasi

untuk menghitung denyut jantung, perhatikan bunyi nafas pada setiap
dada.

3) Abdomen : Verifikasi adanya abdomen yang berbentuk seperti kubam

atau tidak ada anomaly, perhatikan jumlah pembuluh darah pada tali
pusat.

4) Neurologis : Periksa tonus otot dan reaksi reflex.

d. Pemeriksaan Penunjang

Skor APGAR, Skor optimal harus antara 7 sampai 10.Pernafasan pada bayi
baru lahir normal biasanya 30 sampai 60 x/menit.Pola periodic dapat
terlihat.Bunyi napas bilateral, kadang-kadang krekels umum pada awalnya.
Silindrik torak: kartilago xifoid menonjol, umum terjadi.

Pemeriksaan Skor
0 1 2
Frekuensi nafas < 60/menit 60 80 /menit >80/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
retraksi
Sinoasis Tidak ada Sinoasis hilang Sianosis
sinoasis dengan 0 menetap
walaupun diberi
O2
Air entry Udara masuh Penurunan Tidak ada udara
ringan udara masuk
masuk
Merintih Tidak merintih Dapat didengar Dapat didengar
 dengan tanpa alat bantu
stetoskop

e. Pengkajian

1)Aktivitas/Istirahat : Status sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama, bayi
tampak semi koma saat tidur ; meringis atau tersenyum adalah bukti tidur
dengan gerakan mata cepat, tidur sehari rata-rata 20 jam.

2)Pemapasan dan Peredaran Darah : Bayi normal mulai bernapas 30 detik

sesudah lahir, untuk menilai status kesehatan bayi dalam kaitannya dengan
pernapasan dan peredaran darah dapat digunakan metode APGAR Score.
Namun secara praktis dapat dilihat dari frekuensi denyut jantung dan
pernapasan serta wajah, ekstremitas dan seluruh tubuh, frekwensi denyut
jantung bayi normal berkisar antara 120-140 kali/menit (12 jam pertama
setelah kelahiran), dapat berfluktuasi dari 70-100 kali/menit ( tidur) sampai
180 kali/menit (menangis). Pernapasan bayi normal berkisar antara 30-60
kali/menit warna ekstremitas, wajah dan seluruh tubuh bayi adalah
kemerahan.Tekanan darah sistolik bayi baru lahir 78 dan tekanan diastolik
rata-rata 42, tekanan darah berbeda dari hari ke hari selama bulan pertama
kelahiran. Tekanan darah sistolik bayi sering menurun (sekitar 15 mmHg)
selama satu jam pertama setelah lahir. Menangis dan bergerak biasanya
menyebabkan peningkatan tekanan darah sistolik.

3)Suhu Tubuh : Suhu inti tubuh bayi biasanya berkisar antara 36,5°C-
37°C.Pengukuran suhu tubuh dapat dilakukan pada aksila atau pada rektal.

4)Kulit : Kulit neonatus yang cukup bulan biasanya halus, lembut dan padat
dengan sedikit pengelupas an, terutama pada te lapak tangan, kaki dan
selangkangan.Kulit biasanya dilapisi dengan zat lemak berwarna putih
kekuningan terutama di daerah lipatan dan bahu yang disebut
vernikskaseosa.

5)Keadaan dan Kelengkapan Ekstremitas : Dilihat apakah ada cacat bawaan

berupa kelainan bentuk, kelainan jumlah atau tidak sama sekali pada semua
anggota tubuh dari ujung rambut sampai ujung kaki juga lubang anus
(rektal) dan jenis kelamin

6)Tali Pusat : Pada tali pusat terdapat dua arteri dan satu vena
umbilikalis.Keadaan tali pusat harus kering, tidak ada perdarahan, tidak ada
kemerahan di sekitarnya.
 7)Refleks : Beberapa refleks yang terdapat pada bayi:

a) Refleks moro (refleks terkejut). Bila diberi rangsangan yang

mengagetkan akan terjadi refleks lengan dan tangan terbuka.

b) Refleks menggenggam (palmergraps). Bila telapak tangan dirangsang

akan memberi reaksi seperti menggenggam. Plantargraps, bila telapak
kaki dirangsang akan memberi reaksi.

c) Refleks berjalan (stepping). Bila kakinya ditekankan pada bidang

datang atau diangkat akan bergerak seperti berjalan.

d) Refleks mencari (rooting). Bila pipi bayi disentuh akan menoleh

kepalanya ke sisi yang disentuh itu mencari puting susu.

e) Refleks menghisap (sucking). Bila memasukan sesuatu ke dalam

mulut bayi akan membuat gerakan menghisap.

8)Berat Badan : Pada hari kedua dan ketiga bayi mengalami berat badan
fisiologis.Namun harus waspada jangan sampai melampaui 10% dari berat
badan lahir.Berat badan lahir normal adalah 2500 sampai 4000 gram.

9)Mekonium : Mekonium adalah feces bayi yang berupa pasta kental berwarna
gelap hitam kehijauan dan lengket. Mekonium akan mulai keluar dalam 24
jam pertama.

10) Antropometri : Dilakukan pengukuran lingkar kepala, lingkar dada, lingkar

lengan atas dan panjang badan dengan menggunakan pita pengukur.
Lingkar kepala fronto occipitalis 34cm, suboksipito-bregmantika 32cm,
mentooccipitalis 35cm. Lingkar dada normal 32-34 cm. Lingkar lengan
atas normal 10-11 cm. Panjang badan normal 48-50 cm.

11) Seksualitas : Genetalia wanita ; Labia vagina agak kemerahan atau edema,
tanda vagina/himen dapat terlihat, rabas mukosa putih (smegma) atau raba
berdarah sedikit mungkin ada. Genetalia pria ; Testis turun, skrotum
tertutup dengan rugae, fimosis biasa terjadi.

f. Diagnosa Keperawatan
 1. Pola nafas tidak efektif b.d penurunaan energi/ kelelahan, keterbatasan
pengembangan otot (D.0005 hal. 26)

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar-

kapiler (D.0003 ha.22)

3. Defisit nutrisi b.d Ketidakmampuan mneghisap dan penurunan mobilitas usus

(D. 0019 hal. 56)

J. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN(KRITERIA INTERVENSI

KEPERWATAN HASIL)
Pola nafas tidak Pola naas setelah dilaukan Manjemen jalan nafas
efektif b.d Tindakan keperawatan 1. Monitor pola napas
Manajemen jalan selama 4x24 jam diharapkan (frekuensi, kedalaman, usaha
napas pola nafas efektif dengan diharapkan pola napas efektif
kriteria hasil dengan kriteria hasil
1. Dyspnea menurun skor 5 2. Monitor bunyi napas
2. Penggunaan otot bantu tambahan (mis. gurgling,
napas menurun skor 5 mengi wheezing, ronkhi
3. Ortopnea menurun skor 5 kering)
4. Pemapasan pursed-lip 3. Monitor sputum (jumlah,
menurun skor 5 warna, aroma)
5. Pernapas an cuping Terapeutik
menurun skor 5 1. Pertahankan kepatenan
6. Frekuensi napas membaik jalan napas dengan head-tilt
skor5 (jaw-thrust jika curiga trauma
servikal)
2. Posisikan semi-Fowler
atau Fowler
3. Berikan minum hangat 4.
Lakukan fisioterapi dada, jika
 perlu
5. Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi
sebelumpenghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep McGill
8. Berkan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan
2000 ml/han, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk
efektif Kolaborasi
Kolaborasi pemberan
bronkodilator,ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
Gangguan Pola Napas SLKI (L.01004 1. Monitor frekuensi, irama,
pertukaran gas hal. Setelah dilakukan kedalaman dan upaya nafas
b.d membrane Tindakan keperawatan 2. Monitor pola nafas (seperti
alveolar kapiler selama diharapkan oksigenasi bradipnea, takipnea,
atau elimasi karbodioksida hiperventilasi, kussmaul,
pada membrane 1x7 jam cheyne-stokes
eveolus kafiler dalam batas 3. Moniitor kemampuan
normal dengan kriteria hasil: batuk efektif
1. Dyspnea a menurun skor 5 4. Monitor adanya sputum
2. Penggunaan otot bantu 5. Monitor adanya sumbatan
napas menurun skor 5 jalan nafas
3. Pernapas an cuping hidung 6. Palpasi kesimestrisan paru
menurun skor 5 7. Akultasi bunyi nafas
 4. Bunyi nafas tambahan 8. Monitor saturasi oksigen
menuurun 5 9. Monitor nilai AGD
5. Pengliatan kabur menurun 10. Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
1.Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
2. Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan
Deficit nutrisi b.d Setelah dilakukan intervensi Observasi
ketidakmapuan keperawatan diharapkan - Identifikasi statsu nutrisi
menghipas status nutrisi pasien membaik - Identifikasi makanan yang
dengan kriteria hasil : disukai
- Monitor masukan makanan
Status Awal Akhir - Monitor hasil pemeriksaan
nutrisi laboratorium.
Porsi 1 5 Teraputik
makanan - Lakukan oral hygien
yang cukup - Fasilitasi menentukan
Diare 1 5 pedoman diet (mis. piramida
Sariawan 1 5 makanan)
Frekuensi 1 5 - Berikan makanan tinggi
makan serat untuk mencegah
Nafsu 1 5 konstipasi.
makan - Berikan makanan tinggi
Bising usus 1 5 kalori dan tinggi protein.
 Edukasi
Keterangan : - Anjurkan posisi duduk, jika
1 : meningkat mampu
2 : cukup meningkat - Anjurkan diet yang
3 : sedang diprogramkan
4 : cukup menurun Kolaborasi
5 : menurun - Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. pereda nyeri,
antiemetik). Jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan.
DAFTAR PUSTAKA