ASUHAN KEPERAWATAN SGN (SINDROM GAWAT NAFAS) / RDS (RESPIRATORY DISTRESS SYNDROM)

APLIKASI NANDA, NOC, NIC

2. 2 SGN (Sindrom Gawat Nafas) / RDS (Respiratory Distress Syndrom)

2. 2. 2 Pengertian SGN

Respiratory Distress Syndrome (RDS) disebut juga Hyaline Membrane Disease (HMD), merupakan
sindrom gawat napas yang disebabkan defisiensi surfaktan terutama pada bayi yang lahir dengan masa
gestasi yang kurang (Mansjoer, 2002).

Whalley dan Wong dalam (Surasmi, Asrining, dkk. 2003) istilah yang digunakan untuk disfungsi
pernafasan pada neonatus. Gangguan ini merupakan penyakit yang berhubungan dengan
perkembangan maturitas paru.

Sindrom gawat nafas (Respiratory Distress Syndroma/RDS) adalah kumpulan gejala yang terdiri dari
dispnea atau hiperpnea dengan frekuensi pernafasan besar 60 x/i, sianosis, merintih waktu ekspirasi dan
retraksi di daerah epigastrium, suprosternal, interkostal pada saat inspirasi (Ngatisyah, 2005).

Kumpulan gejala yang terdiri dari frekuensi nafas bayi lebih dari 60x/i atau kurang dari 30x/i dan
mungkin menunjukan satu atau lebih dari gejala tambahan gangguan nafas (PONED, 2004) sebagai
berikut:

· Bayi dengan sianosis sentral (biru pda lidah dan bibir)

· Ada tarikan dinding dada

· Merintih

· Apnea (nafas berhenti lebih dari 20 detik)

Menurut Petty dan Asbaugh (1971), definisi dan kriteria RDS bila didapatkan sesak nafas berat (dyspnea
), frekuensi nafas meningkat (tachypnea), sianosis yang menetap dengan terapi oksigen, penurunan
daya pengembangan paru, adanya gambaran infiltrat alveolar yang merata pada foto thorak dan adanya
atelektasis, kongesti vascular, perdarahan, edema paru, dan adanya hyaline membran pada saat otopsi
( www.google.com ).
Menurut Murray et.al (1988) disebut RDS apabila ditemukan adanya kerusakan paru secara langsung
dan tidak langsung, kerusakan paru ringan sampai sedang atau kerusakan yang berat dan adanya
disfungsi organ non pulmonar (www.google.com).

Menurut Bernard et.al (1994) apabila onset akut, ada infiltrat bilateral pada foto thorak, tekanan arteri
pulmonal =18mmHg dan tidak ada bukti secara klinik adanya hipertensi atrium kiri, adanya kerosakan
paru akut dengan PaO2 : FiO2kurang atau sama dengan 300, adanya sindrom gawat napas akut yang
ditandai PaO2 : FiO2 kurang atau sama dengan 200, menyokong suatu RDS (www.google.com).

2. 2. 2 Etiologi

Etiologi dari SGN adalah :

- Kelainan paru: pneumonia

- Kelainan jantung: penyakit jantung bawaan, disfungsi miokardium

- Kelainan susunan syaraf pusat akibat: Aspiksia, perdarahan otak

- Kelainan metabolik: hipoglikemia, asidosis metabolik

- Kelainan bedah: pneumotoraks, fistel trakheoesofageal, hernia diafragmatika

- Kelainan lain: sindrom Aspirasi mekonium, penyakit membran hialin.

Bila menurut masa gestasi penyebab gangguan nafas adalah :

· Pada bayi kurang bulan

× Penyakit membran hialin

× Pneumonia

× Asfiksia
× Kelainan atau malformasi kongenital

· Pada bayi cukup bulan

× Sindrom aspirasi mekonium

× Pneumonia

× Asidosis

× Kelainan atau malformasi kongenital

Gangguan traktus respiratorius:

§ Hyaline Membrane Disease (HMD) berhubungan dengan kurangnya masa gestasi (bayi prematur)

§ Transient Tachypnoe of the Newborn (TTN) paru-paru terisi cairan, sering terjadi pada bayi caesar
karena dadanya tidak mengalami kompresi oleh jalan lahir sehingga menghambat pengeluaran cairan
dari dalam paru.

§ Infeksi (Pneumonia),

§ Sindroma Aspirasi,

§ Hipoplasia Paru,

§ Hipertensi pulmonal,

§ Kelainan kongenital (Choanal Atresia, Hernia Diafragmatika, Pierre-robin syndrome),

§ Pleural Effusion,

§ Kelumpuhan saraf frenikus.

Luar traktus respiratoris: kelainan jantung kongenital, kelainan metabolik, darah dan SSP.
Etiologi (Faktor Predisposisi)

Penyebab kelainan ini secara garis besar adalah kekurangan surfaktan, suatu zat aktif pada alveoli yang
mencegah kolaps paru. RDS seringkali terjadi pada bayi prematur, karena produksi surfaktan, yang
dimulai sejak kehamilan minggu ke-22, baru mencapai jumlah cukup menjelang cukup bulan. Makin
muda usia kehamilan, makin besar pula kemungkinan terjadinya RDS. Kelainan merupakan penyebab
utama kematian bayi prematur.

Adapun penyebab-penyebab lain yaitu:

1. Kelainan bawaan/kongenital jantung atau paru-paru.

Bila bayi mengalami sesak napas begitu lahir atau 1-2 hari kemudian, biasanya disebabkan adanya
kelainan jantung atau paru-paru. Hal ini bisa terjadi pada bayi dengan riwayat kelahiran normal atau
bermasalah, semisal karena ketuban pecah dini atau lahir premature

2. Kelainan pada jalan napas/trakea.

Kelainan bawaan/kongenital ini pun paling banyak ditemui pada bayi. Gejalanya, napas sesak dan napas
berbunyi "grok-grok". Kelainan ini terjadi karena adanya hubungan antara jalan napas dengan jalan
makanan/esophagus. Kelainan ini dinamakan dengan trackeo esophageal fistula.

3. Tersedak air ketuban.

Ada juga penyakit-penyakit kelainan perinatologi yang didapat saat kelahiran. Misalnya stres pada janin,
ketuban jadi keruh dan air ketuban ini masuk ke paru-paru bayi.

4. Pembesaran kelenjar thymus.

Penyebabnya biasanya karena ada kelainan pada jalan napas, yaitu penyempitan trakea. Ini dikarenakan
adanya pembesaran kelenjar thymus.
5. Kelainan pembuluh darah.

Kelainan yang gejalanya seperti mendengkur atau napasnya bunyi (stridor), yang dinamakan dengan
vascular ring. Yaitu, adanya pembuluh darah jantung yang berbentuk seperti cincin (double aortic arch)
yang menekan jalan napas dan jalan makan.

6. Tersedak makanan.

Bisa karena tersedak susu atau makanan lain, semisal kacang.

7. Infeksi.

Bila anak mengalami ISPA (Infeksi saluran Pernapasan Akut) bagian atas, semisal flu harus ditangani
dengan baik.

2. 2. 3 Patofisiologi

Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya RDS pada bayi prematur disebabkan oleh alveoli masih
kecil sehingga sulit berkembang, pengembangan kurang sempurna karena dinding thorax masih lemah,
produksi surfaktan kurang sempurna.

Kekurangan surfaktan mengakibatkan kolaps pada alveolus sehingga paru-paru menjadi kaku. Hal
tersebut menyebabkan perubahan fisiologi paru sehingga daya pengembangan paru (compliance)
menurun 25% dari normal, pernafasan menjadi berat, shunting intrapulmonal meningkat dan terjadi
hipoksemia berat, hipoventilasi yang menyebabkan asidosis respiratorik.

Telah diketahui bahwa surfaktan mengandung 90% fosfolipid dan 10% protein , lipoprotein ini berfungsi
menurunkan tegangan permukaan dan menjaga agar alveoli tetap mengembang.

Secara makroskopik, paru-paru tampak tidak berisi udara dan berwarna kemerahan seperti hati. Oleh
sebab itu paru-paru memerlukan tekanan pembukaan yang tinggi untuk mengembang. Secara histologi,
adanya atelektasis yang luas dari rongga udara bagian distal menyebabkan edem interstisial dan
kongesti dinding alveoli sehingga menyebabkan desquamasi dari epithel sel alveoli type II. Dilatasi
duktus alveoli, tetapi alveoli menjadi tertarik karena adanya defisiensi surfaktan ini. Dengan adanya
atelektasis yang progresif dengan barotrauma atau volutrauma dan toksisitas oksigen, menyebabkan
kerusakan pada endothelial dan epithelial sel jalan napas bagian distal sehingga menyebabkan eksudasi
matriks fibrin yang berasal dari darah. Membran hyaline yang meliputi alveoli dibentuk dalam satu
setengah jam setelah lahir. Epithelium mulai membaik dan surfaktan mulai dibentuk pada 36-72 jam
setelah lahir. Proses penyembuhan ini adalah komplek; pada bayi yang immatur dan mengalami sakit
yang berat dan bayi yang dilahirkan dari ibu dengan chorioamnionitis sering berlanjut
menjadi Bronchopulmonal Displasia (BPD).

Pada RDS terjadi atelektasis yang sangat progresif, yang disebabkan kurangnya zat yang disebut
surfaktan. Surfaktan adalah zat aktif yang diproduksi sel epitel saluran nafas disebut sel pnemosit tipe II.
Zat ini mulai dibentuk pada kehamilan 22-24 minggu dan mencapai max pada minggu ke 35. Zat ini
terdiri dari fosfolipid (75%) dan protein (10%).

Peranan surfaktan ialah merendahkan tegangan permukaan alveolus sehingga tidak terjadi kolaps dan
mampu menahan sisa udara fungsional pada sisa akhir expirasi. Kolaps paru ini akan menyebabkan
terganggunya ventilasi sehingga terjadi hipoksia, retensi CO2 dan asidosis.

Hipoksia akan menyebabkan terjadinya :

1. Oksigenasi jaringan menurun → metabolisme anerobik dengan penimbunan asam laktat asam
organic → asidosis metabolik.

2. Kerusakan endotel kapiler dan epitel duktus alveolaris → transudasi kedalam alveoli → terbentuk
fibrin → fibrin dan jaringan epitel yang nekrotik → lapisan membrane hialin.

Asidosis dan atelektasis akan menyebabkan terganggunya jantun, penurunan aliran darah keparum, dan
mengakibatkan hambatan pembentukan surfaktan, yang menyebabkan terjadinya atelektasis.

Sel tipe II ini sangat sensitif dan berkurang pada bayi dengan asfiksia pada periode perinatal, dan
kematangannya dipacu dengan adanya stress intrauterine seperti hipertensi, IUGR dan kehamilan
kembar.

Gambaran radiologi tampak adanya retikulogranular karena atelektasis,dan air bronchogram.

2. 2. 4 Manifestasi Klinis

Berat dan ringannya gejala klinis pada penyakit RDS ini sangat dipengaruhi oleh tingkat maturitas paru.
Semakin rendah berat badan dan usia kehamilan, semakin berat gejala klinis yang ditujukan.

Menurut Surasmi, dkk (2003) tanda dan gejala yang muncul adalah sebagai berikut :

1. Takhipneu (> 60 kali/menit)

2. Pernafasan dangkal

3. Mendengkur

4. Sianosis

5. Pucat

6. Kelelahan

7. Apneu dan pernafasan tidak teratur

8. Penurunan suhu tubuh

9. Retraksi suprasternal dan substernal

10. Pernafasan cuping hidung

Manifestasi dari RDS disebabkan adanya atelektasis alveoli, edema, dan kerusakan sel dan selanjutnya
menyebabkan bocornya serum protein ke dalam alveoli sehingga menghambat fungsi surfaktan.

Gejala klinis yang timbul yaitu : adanya sesak napas pada bayi prematur segera setelah lahir, yang
ditandai dengan takipnea (> 60 x/menit), pernapasan cuping hidung, grunting, retraksi dinding dada, dan
sianosis, dan gejala menetap dalam 48-96 jam pertama setelah lahir.

Gejala klinis yang progresif dari RDS adalah :

§ Takipnea diatas 60 x/menit

§ Grunting ekspiratoar

§ Subkostal dan interkostal retraksi

§ Cyanosis

§ Nasal flaring

Pada bayi extremely premature (berat badan lahir sangat rendah) mungkin dapat berlanjut apnea, dan
atau hipotermi. Pada RDS yang tanpa komplikasi maka surfaktan akan tampak kembali dalam paru pada
umur 36-48 jam. Gejala dapat memburuk secara bertahap pada 24-36 jam pertama. Selanjutnya bila
kondisi stabil dalam 24 jam maka akan membaik dalam 60-72 jam. Dan sembuh pada akhir minggu
pertama.

Berdasarkan foto thorak, menurut kriteria Bomsel ada 4 stadium RDS yaitu:

a. Stadium 1 :

Ø Terdapat sedikit bercak retikulogranular dan sedikit bronchogram udara

b. Stadium 2 :

Ø Bercak retikulogranular homogen pada kedua lapangan paru dan gambaran airbronchogram udara
terlihat lebih jelas dan meluas sampai ke perifer menutupi bayangan jantung dengan penurunan aerasi
paru.

c. Stadium 3 :

Ø Kumpulan alveoli yang kolaps bergabung sehingga kedua lapangan paru terlihat lebih opaque dan
bayangan jantung hampir tak terlihat, bronchogram udara lebih luas.

d. Stadium 4 :

Ø Seluruh thorax sangat opaque (white lung) sehingga jantung tak dapat dilihat.

2. 2. 5 Klasifikasi

Secara klinis gangguan nafas dibedakan menjadi 3 kelompok, yaitu:

a. Gangguan nafas berat

b. Gangguan nafas sedang

c. Gangguan nafas ringan

Klasifikasi Gangguan Nafas

Klasifikasi Frekuensi nafas Gejala tambahan

Gangguan Nafas Berat 60 kali/ menit Dengan sianosis sentral dan

tarikan dinding dada atau
90 kali/ menit
merintih saat ekspirasi

Dengan sianosis sentral

atau tarikan dinding dada
atau merintih saat ekspirasi

Dengan atau tanpa gejala

lain dari gangguan nafas

Gangguan Nafas Sedang 60-90 kali/ menit Dengan tarikan dinding

dada atau merintih saat
> 90 kali/ menit
ekspirasi tetapi tanpa
sianosis sentral

Tanpa tarikan dinding dada

atau merintih saat ekspirasi
atau sianosis sentral

Gangguan Nafas Ringan 60-90 kali/ menit Tanpa tarikan dinding dada
atau merintih saat ekspirasi
atau sianosis sentral
2. 2. 6 Komplikasi

Dampak lanjut dari SGN, yaitu :

1) Komplikasi jangka pendek ( akut ) dapat terjadi :

a. Ruptur alveoli, bila dicurigai terjadi kebocoran udara ( pneumothorak, pneumomediastinum,

pneumopericardium, emfisema intersisiel ), pada bayi dengan RDS yang tiba2 memburuk dengan gejala
klinis hipotensi, apnea, atau bradikardi.

b. Dapat timbul infeksi yang terjadi karena keadaan penderita yang memburuk dan adanya perubahan
jumlah leukosit dan thrombositopeni. Infeksi dapat timbul karena tindakan invasiv seperti pemasangan
jarum vena, kateter, dan alat respirasi.

c. Perdarahan intrakranial dan leukomalacia periventrikular terjadi pada 20-40% bayi prematur dengan
frekuensi terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik.

d. PDA dengan peningkatan shunting dari kiri ke kanan merupakan komplikasi bayi dengan RDS
terutama pada bayi yang dihentikan terapi surfaktannya.

2) Komplikasi jangka panjang yang sering terjadi :

a. Bronchopulmonary Dysplasia (BPD) merupakan penyakit paru kronik yang disebabkan pemakaian
oksigen pada bayi dengan masa gestasi 36 minggu. BPD berhubungan dengan tingginya volume dan
tekanan yang digunakan pada waktu menggunakan ventilasi mekanik, adanya infeksi, inflamasi, dan
defisiensi vitamin A.

b. Retinopathy premature, kegagalan fungsi neurologi, terjadi sekitar 10-70% bayi yang berhubungan
dengan masa gestasi, adanya hipoxia, komplikasi intrakranial, dan adanya infeksi.
2. 2. 7 Penatalaksanaan

Menurut Suriadi dan Yuliani (2001) dan Surasmi,dkk (2003) tindakan untuk mengatasi masalah
kegawatan pernafasan meliputi :

1. Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi adekuat.

2. Mempertahankan keseimbangan asam basa.

3. Mempertahankan suhu lingkungan netral.

4. Mempertahankan perfusi jaringan adekuat.

5. Mencegah hipotermia.

6. Mempertahankan cairan dan elektrolit adekuat.

Penatalaksanaan secara umum :

a. Pasang jalur infus intravena, sesuai dengan kondisi bayi, yang paling sering dan bila bayi tidak
dalam keadaan dehidrasi berikan infus dektrosa 5 %

× Pantau selalu tanda vital

× Jaga patensi jalan nafas

× Berikan Oksigen (2-3 liter/menit dengan kateter nasal)

b. Jika bayi mengalami apneu

× Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang diperlukan

× Lakukan penilaian lanjut

c. Bila terjadi kejang potong kejang

d. Segera periksa kadar gula darah

e. Pemberian nutrisi adekuat

Setelah menajemen umum, segera dilakukan menajemen lanjut sesuai dengan kemungkinan penyebab
dan jenis atau derajat gangguan nafas. Menajemen spesifik atau menajemen lanjut:

1. Gangguan Nafas Ringan

Beberapa bayi cukup bulan yang mengalami gangguan napas ringan pada waktu lahir tanpa gejala-gejala
lain disebut “Transient Tacypnea of the Newborn” (TTN). Terutama terjadi setelah bedah sesar. Biasanya
kondisi tersebut akan membaik dan sembuh sendiri tanpa pengobatan. Meskipun demikian, pada
beberapa kasus. Gangguan napas ringan merupakan tanda awal dari infeksi sistemik.

2. Gangguan Nafas Sedang

· Lakukan pemberian O2 2-3 liter/ menit dengan kateter nasal, bila masih sesak dapat diberikan O2 4-5
liter/menit dengan sungkup

· Bayi jangan diberi minukm

· Jika ada tanda berikut, berikan antibiotika (ampisilin dan gentamisin) untuk terapi kemungkinan
besar sepsis.

- Suhu aksiler > 39˚C

- Air ketuban bercampur mekonium

- Riwayat infeksi intrauterin, demam curiga infeksi berat atau ketuban pecah dini (> 18 jam)

· Bila suhu aksiler 34- 36,5 ˚C atau 37,5-39˚C tangani untuk masalah suhu abnormal dan nilai ulang
setelah 2 jam:

- Bila suhu masih belum stabil atau gangguan nafas belum ada perbaikan, berikan antibiotika untuk
terapi kemungkinan besar seposis

- Jika suhu normal, teruskan amati bayi. Apabila suhu kembali abnormal ulangi tahapan tersebut
diatas.
· Bila tidak ada tanda-tanda kearah sepsis, nilai kembali bayi setelah 2 jam

· Apabila bayi tidak menunjukan perbaikan atau tanda-tanda perburukan setelah 2 jam, terapi untuk
kemungkinan besar sepsis

· Bila bayi mulai menunjukan tanda-tanda perbaikan kurangai terapi o2secara bertahap . Pasang pipa
lambung, berikan ASI peras setiap 2 jam. Jika tidak dapat menyusu, berikan ASI peras dengan memakai
salah satu cara pemberian minum.

· Amati bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotik dihentikan. Bila bayi kembali tampak
kemerahan tanpa pemberian O2 selama 3 hari, minum baik dan tak ada alasan bayi tatap tinggal di
Rumah Sakit bayi dapat dipulangkan.

3. Gangguan Nafas Ringan

· Amati pernafasan bayi setiap 2 jam selama 6 jam berikutnya.

· Bila dalam pengamatan ganguan nafas memburuk atau timbul gejala sepsis lainnya. Terapi untuk
kemungkinan kesar sepsis dan tangani gangguan nafas sedang dan dan segera dirujuk di rumah sakit
rujukan.

· Berikan ASI bila bayi mampu mengisap. Bila tidak berikan ASI peras dengan menggunakan salah satu
cara alternatif pemberian minuman.

· Kurangi pemberian O2 secara bertahap bila ada perbaikan gangguan napas. Hentikan pemberian O2
jika frekuensi napas antara 30-60 kali/menit.

Penatalaksanaan medis:

Pengobatan yang biasa diberikan selama fase akut penyakit RDS adalah:

· Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder

· Furosemid untuk memfasilitasi reduksi cairan ginjal dan menurunkan caiaran paru

· Fenobarbital
· Vitamin E menurunkan produksi radikalbebas oksigen

· Metilksantin (teofilin dan kafein) untuk mengobati apnea dan untuk pemberhentian dari
pemakaian ventilasi mekanik. (cusson,1992)

· Salah satu pengobatan terbaru dan telah diterima penggunaan dalam pengobatan RDS adalah
pemberian surfaktan eksogen (derifat dari sumber alami misalnya manusia, didapat dari cairan amnion
atau paru sapi, tetapi bisa juga berbentuk surfaktan buatan)

2. 2. 8 Pendidikan Kesehatan

Tindakan pencegahan yang harus dilakukan untuk mencegah komplikasi pada bayi resiko tinggi adalah
mencegah terjadinya kelahiran prematur, mencegah tindakan seksio sesarea yang tidak sesuai dengan
indikasi medis, melaksanakan manajemen yang tepat terhadap kehamilan dan kelahiran bayi resiko
tinggi.

2. 2. 9 Asuhan Keperawatan Teoritis

A. Pengkajian

a. Lakukan pengkajian fisik BBL dan pengkajian gestasi

b. Lakukan pengkajian sistemik dengan penekanan khusus pada pengkajian pernafasan

c. Observasi adanya ; takipneu, retraksi substernal, krekel inspirasi, pernapasan mengorok,

pernapasan cuping hidung eksternal, sianosis, sulit bernapas.

d. Bila penyakit berlanjut ; lemah dan lesu, tidak responsif, sering mengalami episode apnea,
penurunan fungsi nafas, gangguan termoregulasi

e. Penyakit yang berat berhubungan dengan hal berikut ; keadaan seperti syok, penurunan curah
jantung, rendahnya tekanan darah sistemik.

Sesak nafas (takipnea) Cyanosis, nafas cepat, tampak pucat, hasil pemeriksaan AGD PaO2 menurun,
PaCO2 meningkat, PH menurun, kerusakan pertukaran gas.
Dyspnea ada perubahan frekwensi nafas, terdengar ronchi hampir seluruh paru, tampak infiltrat
alveolar bersihan jalan nafas tidak efektif, gelisah dan resiko terhadap cedera.

Pengkajian Fisik

a) Refleks

1. Refleks moro adalah reflek memeluk pada saat bayi dikejutkan dengan tangan. Reflek moro (+)
ditandai dengan ketika dikejutkan oleh bunyi yang keras dan tiba – tiba bayi beraksi dengan
mengulurkan tangan dan tungkainya serta memanjangkan lehernya.

2. Refleks menggenggam (+) tapi lemah, ditandai dengan membelai telapak tangan, bayi
menggenggam tangan gerakan tangan lemah.

3. Refleks menghisap (+) ditandai dengan meletakan tangan pada mulut bayi, bayi menghisap jari,
hisapan lemah.

4. Refleks rooting (-) ditandai dengan bayi tidak menoleh saat tangan ditempelkan di pipi bayi.

5. Refleks babynsky (+) ditandai dengan menggerakan ujung hammer pada bilateral telapak kaki.

b) Tonus otot

Ø Gerakan bayi sangat lemah tetapi pergerakan bayi aktif ditandai dengan bayi sering menggerek-
gerakan tangan dan kakinya.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan takhipneu (>60x/i), pernafasan mendengkur,retraksi

subkostal/interkostal, pernafasan cuping hidung, sianosis dan pucat, hipotonus, apneu, gerakan tubuh
berirama, sulit bernafas dan sentakan dagu. Pada awalnya suara nafas mungkin normal kemudian
dengan menurunnya pertukaran udara, nafas menjadi parau dan pernafasan dalam.

Pengkajian fisik pada bayi dan anak dengan kegawatan nafas dapat dilihat dari penilaian fungsi respirasi
dan penilaian fungsi kardiovaskuler. Penilaian fungsi respirasi meliputi:
1. Frekuensi Nafas

Takhipneu adalah manifestasi awal distress pernafasan pada bayi. Takhipneu tanpa tanda lain berupa
distress pernafasan merupakan usaha kompensasi terhadap terjadinya asidosis metabolik seperti pada
syok, diare, dehidrasi, ketoasidosis, diabetikum, keracunan salisilat, dan insufisiensi ginjal kronik.
Frekuensi nafas yang sangat lambat dan ireguler sering terjadi pada hipotermi, kelelahan dan depresi
SSP yang merupakan tanda memburuknya keadaan klinik.

2. Mekanika Usaha Pernafasan

Meningkatnya usaha nafas ditandai dengan respirasi cuping hidung, retraksi dinding dada, yang sering
dijumpai pada obstruksi jalan nafas dan penyakit alveolar. Anggukan kepala keatas, merintih, stridor dan
akspansi memanjang menandakan terjadi gangguan mekanik usaha pernafasan.

3. Warna Kulit/Membran Mukosa

Pada keadaan perfusi dan hipoksemia, warna kulit tubuh terlihat berbecak (mottled), tangan dan kaki
terlihat kelabu, pucat dan teraba dingin.

Penilaian fungsi kardiovaskuler meliputi:

a) Frekuensi jantung dan tekanan darah.

Adanya sinus tachikardi merupakan respon umum adanya stress, ansietes, nyeri, demam, hiperkapnia,
dan atau kelainan fungsi jantung.

b) Kualitas nadi

Pemeriksaan kualitas nadi sangat penting untuk mengetahui volume dan aliran sirkulasi perifer nadi
yang tidak adekuat dan tidak teraba pada satu sisi menandakan berkurangnya aliran darah atau
tersumbatnya aliran darah pada daerah tersebut. Perfusi kulit yang memburuk dapat dilihat dengan
adanya bercak, pucat dan sianosis.

Pemeriksaan kapiler dapar dilakukan dengan cara:

- Nail bed pressure (Tekan pada kuku)

- Blancing skin test, caranya dengan meninggikan sedikit ekstremitas dibandingkan jantung kemudian
tekan telapak tangan atau kaki tersebut selama 5 detik, biasanya tampak kepucatan. Selanjutnya
tekanan dilepaskan pucat akan menghilang 2-3 detik.

c) Perfusi pada otak dan respirasi.

Gangguan fungsi serebral awalnya adalah gaduh, gelisah diselingi agitasi dan latergi. Pada iskemia otak
mendadak selain terjadi penurunan kesadaran juga terjadi kelemahan otot, kejang dan dilatasi pupil.

Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik meliputi pemeriksaan darah, urine, dan glukosa darah (untuk mengetahui
hipoglikemia). Kalsium serum (untuk menentukan hipokalsemia), analisis gas darah arteri dengan
PaO2 kurang dari 50 mmHg dan PCO2 diatas 60 mmHg , peningkatan kadar kalium darah, pemeriksaan
sinar-X menunjukan adanya atelektasis, lesitin/spingomielin rasio 2:1 mengindikasikan bahwa paru
sudah matur, pemeriksaan dekstrostik dan fosfatidigliserol meningkat pada usia kehamilan 33 minggu.

B. Diagnosa Keperawatan ( NANDA)

1. Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan, defisiensi surfaktan, atelektasis

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk.

3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.

4. Konflik peran orang tua b/d home care anak dengan kebutuhan khusus.
C. NANDA, NOC, NIC

Dx. NANDA NOCs NICs

1 Pola nafas tidak efektif b/d
imaturitas organ
pernafasan, defisiensi surfaktan,
atelektasis
Definisi :
Pertukaran udara inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
· Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
· Penurunan pertuka-ran udara
per menit
· Menggunakan otot pernafasan
tambahan
· Nasal flaring
· Dyspnea
· Orthopnea
· Perubahan penyimpangan dada
· Nafas pendek
· Assumption of 3-point position
· Pernafasan pursed-lip
· Tahap ekspirasi berlangsung
a. Status pernapasan : Kepatenan jalan napas Manajemen Jalan Napa
Indikator : § Buka jalan nafas, guan
jaw thrust bila perlu
ü Pernapasan dalam batas normal (16-24x/i)
§ Posisikan pasien untuk
ü Irama pernpasan normal
§ Identifikasi pasien per
ü Kedalaman inspirasi (batasan normal)
jalan nafas buatan
ü Tidak ada suara napas tambahan
§ Pasang mayo bila perl
ü Tidak terjadi dipsnea
§ Lakukan fisioterapi da
ü Tidak terlihat penggunaan otot bantu napas
§ Keluarkan sekret deng
ü Tidak ada batuk
§ Auskultasi suara nafas
ü Akumulasi sputum tidak ada tambahan
§ Lakukan suction pada
b. Status pernapasan : Ventilasi § Berikan bronkodilator
Indikator : § Berikan pelembab uda
Lembab
ü Pernapasan dalam batas normal
§ Atur intake untuk cair
ü Irama pernapasan (batasan normal)
keseimbangan.
ü Kedalaman inspirasi (batasan normal)
§ Monitor respirasi dan
ü Bunyi perkusi (batasan normal)
ü Tidal volum (batasan normal)
Terapi Oksigen
ü Kapasitas vital (batasan normal)
· Bersihkan mulut, h
ü Hasil pemeriksaan X-Ray (batasan normal)
· Pertahankan jalan
ü Tes fungsi paru (batasan normal)
· Atur peralatan oks
sangat lama · Monitor aliran oks

· Peningkatan diameter anterior- a. Status tanda-tanda vital sign · Pertahankan posis

posterior
Indikator : · Onservasi adanya t
· Pernafasan rata-rata/ minimal
ü Suhu tubuh 36,50-37,50C · Monitor adanya ke
- Bayi : < 25 atau > 60 oksigenasi
ü Denyut jantung (batasan normal)
- Usia 1-4 : < 20 atau > 30
ü Irama jantung (batasan normal)
- Usia 5-14 : < 14 atau > 25
ü Tekanan dan Denyut nadi (batasan normal)
- Usia > 14 : < 11 atau > 24
ü Pernapasan (batasan normal)
· Kedalaman pernafasan Pemantauan Tanda-tan
ü Sistol dan diastol (batasan normal)
- Dewasa volume tidalnya 500 ml § Monitor TD, nadi, suhu
ü Kedalaman inspirasi (batasan normal)
saat istirahat
§ Catat adanya fluktuasi
- Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
§ Monitor VS saat pasien
· Timing rasio berdiri

· Penurunan kapasitas vital § Auskultasi TD pada ked

§ Monitor TD, nadi, RR, s

setelah aktivitas
Faktor yang berhubungan :
§ Monitor kualitas dari n
· Hiperventilasi
§ Monitor frekuensi dan
· Deformitas tulang
§ Monitor suara paru
· Kelainan bentuk dinding dada
§ Monitor pola pernapas
· Penurunan energi/kelelahan
§ Monitor suhu, warna,
· Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal § Monitor sianosis perife
 · Obesitas § Monitor adanya cushin
melebar, bradikardi, pen
· Posisi tubuh
§ Identifikasi penyebab d
· Kelelahan otot pernafasan

· Hipoventilasi sindrom

· Nyeri

· Kecemasan

· Disfungsi Neuromuskuler

· Kerusakan persepsi/kognitif

· Perlukaan pada jaringan syaraf

tulang belakang

· Imaturitas Neurologis

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif
b/d obstruksi jalan nafas oleh
penumpukan lendir, reflek batuk.
Definisi :
Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran pernafasan
a. Status pernapasan : Kepatenan jalan napas Airway suction
Indikator : · Auskultasi suara nafas
suctioning.
ü Pernapasan 16-24x/i
· Informasikan pada klie
ü Irama pernpasan normal
suctioning
ü Kedalaman inspirasi (batasan normal)
· Minta klien nafas dala
ü Tidak ada suara napas tambahan dilakukan.
· Berikan O2 dengan me
untuk mempertahankan kebersihan
jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
· Dispneu, Penurunan suara nafas
· Orthopneu
· Cyanosis
· Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
· Kesulitan berbicara
· Batuk, tidak efekotif atau tidak
ada
· Mata melebar
· Produksi sputum
· Gelisah
· Perubahan frekuensi dan irama
nafas
Faktor yang berhubungan:
· Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi
· Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia dinding
ü Tidak terjadi dipsnea memfasilitasi suksion na
ü Tidak terlihat penggunaan otot bantu napas · Gunakan alat yang ste
tindakan
ü Tidak ada batuk
· Anjurkan pasien untuk
ü Akumulasi sputum tidak ada
setelah kateter dikeluark
· Monitor status oksige
b. Status pernapasan : Ventilasi
· Ajarkan keluarga baga
Indikator : suksion
ü Pernapasan dalam batas normal · Hentikan suksion dan
pasien menunjukkan bra
ü Irama pernapasan (batasan normal)
saturasi O2, dll.
ü Kedalaman inspirasi (batasan normal)
ü Bunyi perkusi (batasan normal)
Airway Management
ü Tidal volum (batasan normal)
· Buka jalan nafas, gua
ü Kapasitas vital (batasan normal) jaw thrust bila perlu
ü Hasil pemeriksaan X-Ray (batasan normal) · Posisikan pasien unt
ventilasi
ü Tes fungsi paru (batasan normal)
· Identifikasi pasien pe
jalan nafas buatan
c. Kontrol Aspirasi
· Pasang mayo bila pe
Indikator :
· Lakukan fisioterapi d
ü Identifikasi faktor resiko minimal
· Keluarkan sekret den
ü Faktor resiko tidak ditemukan
· Auskultasi suara naf
ü Pemeliharaan oral hyiegiene baik tambahan
 bronkus, alergi jalan nafas, asma.
· Obstruksi jalan nafas : spasme
jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan
nafas buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jalan nafas.
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
Definisi :
Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
· Berat badan 20 % atau lebih di
bawah ideal
· Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
· Membran mukosa dan
ü Posisi tidak selalu tegak lurus / menyamping · Lakukan suction pad
saat makan dan minum
· Kolaborasikan pemb
ü Penyeleksian makanan dan minuman sesuai perlu
dengan kemampuan menelan
· Berikan pelembab u
ü Penggunaan kekentalan cairan sesuai Lembab
kebutuhan
· Atur intake untuk ca
ü Posisi tegak selama 30 menit setelah makan keseimbangan.
dilakukan
· Monitor respirasi da
a. Status gizi Manajemen Nutrisi
Indikator : · Kaji adanya alergi m
ü Masukan nutrisi (makanan dan cairan) adekuat · Kolaborasi dengan a
jumlah kalori dan nutrisi
ü Berat badan normal
· Anjurkan pasien unt
ü Hematokrit normal
· Anjurkan pasien unt
ü Hidrasi dan tonus otot normal
dan vitamin C
· Berikan substansi gu
b. Status gizi: Asupan makanan dan cairan
· Yakinkan diet yang d
Indikator : serat untuk mencegah k
ü Masukan makanan dan cairan oral adekuat · Berikan makanan ya
dikonsultasikan dengan
ü Asupan via NGT adekuat
· Ajarkan pasien baga
ü Asupan cairan IV adekuat
makanan harian.
ü Asupan nutrisi parenteral adekuat
· Monitor jumlah nut
konjungtiva pucat
· Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
· Luka, inflamasi pada rongga
mulut
· Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
· Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
· Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
· Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
· Miskonsepsi
· Kehilangan BB dengan makanan
cukup
· Keengganan untuk makan
· Kram pada abdomen
· Tonus otot jelek
· Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
· Kurang berminat terhadap
makanan
· Pembuluh darah kapiler mulai
· Berikan informasi te
c. Status gizi: Asupan gizi · Kaji kemampuan pas
nutrisi yang dibutuhkan
Indikator :
ü Asupan kalori adekuat
Nutrition Monitoring
ü Asupan protein adekuat
· BB pasien dalam batas
ü Asupan lemak adekuat
· Monitor adanya penu
ü Asupan serat adekuat
· Monitor tipe dan juml
ü Asupan vitamin dan mineral adekuat
dilakukan
ü Asupan zat besi, kalsium dan sodium adekuat
· Monitor interaksi anak
makan
d. Kontrol berat badan · Monitor lingkungan se
Indikator : · Jadwalkan pengobata
selama jam makan
ü Berat badan ideal
· Monitor kulit kering d
ü Persentasi lemak tubuh dalam batas normal
· Monitor turgor kulit
ü Lingkar kepala normal
· Monitor kekeringan, r
ü Tinggi dan berat normal
patah
· Monitor mual dan mu
· Monitor kadar album
kadar Ht
· Monitor makanan kes
· Monitor pertumbuhan
 rapuh · Monitor pucat, kemer
jaringan konjungtiva
· Diare dan atau steatorrhea
· Monitor kalori dan in
· Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok) · Catat adanya edema,
papila lidah dan cavitas o
· Suara usus hiperaktif
· Catat jika lidah berwa
· Kurangnya informasi,
misinformasi

Faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau

mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.

4 Konflik peran orang tua b/d home
care anak dengan kebutuhan
khusus.
Definisi :
Kebingungan peran dan konflik
pengalaman orang tua dalam
menanggapi
Batasan karakteristik :
a. Tingkatan kecemasan Kurangi Kecemasan
b. Koping keluarga § Gunakan pendekatan
tenang
c. Tampilan peran
§ Nyatakan harapan yan
d. Pengetahuan tentang perawatan anak
§ Jelaskan semua prose
§ Berikan pengertian te
dalam situasi penuh stre
§ Berikan informasi tent
dan prognosis
§ Temani klien untuk ke
· Ansietas ketakutan

· Menunjukkan adanya gangguan § Dorong keluarga untu

dalam perawatan
§ Menyediakan objek
· Kekhawatiran mengenai yang melambangkanper
kehilangan dan kontrol
§ Dorong ungkapan per
keputusasaan yang berkaitan
ketakutan
dengan anaknya
§ Identifikasi kapan terj
· Ketakutan
§ Bantu klien untuk men
· Orang tua mengekspresikan
menjadi pencetus anxiet
tentang perubahan peran sebagai
orang tua § Kontrol stimulasi sesu

· Orang tua mengekspresikan § Motivasi klien untuk m

terhadap keluarga (misalnya fungsi, pertahanan yang tepat
komunikasi, kesehatan)
§ Tentukan pengambila
· Orang tua mengekspresikan
§ Instruksikan klien den
perasaan tidak adekuat terhadap
pemenuhan kebutuhan anaknya § Berikan obat untuk m
(misalnya fisik dan emosional)
§ Kaji secara verbal dan
· Keengganan untuk
berpartisipasi dalam aktivitas
perawatan

· Ungkapan perasaan frustasi

· Ungkapan perasaan bersalah

Faktor yang berhubungan :

· Perubahan status marital

· Homecare anak dengan

kebutuhan khusus

· Tanggapan keluarga selama

pelaksanaanhomecare (pengobatan,
pelayanan/asuhan, kekurangan
istirahat)

· Intimidasi dengan cara yang

invasif (intubasi)

· Intimidasi dengan cara yang

membatasi (isolasi)

· Memisahkan anak-anak karena

penyakit kronik