FORMAT PENGKAJIAN ANAK UNTUK PASIEN KELOLAAN

I. Identitas Pasien & Keluarga :

Nama Pasien : An.T Nama Ayah/Ibu : Mujiono

Usia : 05 Tahun Usia Ayah/Ibu : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki Agama : Islam
Anak ke 2 dari 2 bersaudara 2 Alamat : Banjarnegara
Tanggal Masuk : 01 / 12 / 2020 Suku bangsa : Jawa Tengah
Tgl Pengkajian : 01/12/2020 Pendidikan : SD
Diagnosa Medis : Maag/Dispepsia Pekerjaan : Buruh

II. Keluhan Utama :

Pada bagian Perut bagian atas disekitar ulu hati dan abdomen
sebelah kanan bawah pasien merasakan nyeri

III. Keadaan Sakit Saat Ini (kembangkan PQRST)

Pada bagian perut bagian atas disekitar ulu hati dan abdomen
sebelah kanan bawah pasien merasakan nyeri selama 2 hari, sebelum
pasien merasakan sakit ini nafsu makan pasien sangat memburuk
bahkan kata ayahnya pasien makan sehari 2 kali siang dan malam
yang mengakibatkan timbulnya penyakit tersebut.

IV. Riwayat Anak pada Masa

1. Prenatal : Baik dan Normal
2. Intranatal : Sehat, Baik, dan normal
3. Postnatal : Baik, sehat, normal
V. Riwayat Kesehatan Masa lalu :
1. Riwayat penyakit sebelumnya
2. Pernah dirawat di RS
3. Obat-obatan yang digunakan
4. Tindakan (operasi)
5. Alergi
6. Kecelakaan
7. Imunisasi dasar
: Tidak memiliki Riwayat penyakit
: Tidak pernah dirawat di RS
: Tidak mengkonsumsi obat
: Tidak ada tindakan oprasi
: Tidak memiliki alergi obat
:Tidak pernah kecelakaan
: Sering mengikuti imunisasi

VI. Riwayat Penyakit Keluarga (disertai Genogram), tuliskan sampai

dengan 2 generasi dalam keluarga

Keterangan

1. : Alm. Nenek pasien ( Asam Lambung )

2. : Alm. Kakek pasien ( Jantung )

3. : Saudara Laki-laki ibu pasien

4. : Ibu Pasien dan Kakak Pasien

5. : Saudara Perempuan ayah pasien

6. : Ayah Pasien

7. : Pasien
VII. RIWAYAT SOSIAL :
1. Yang mengasuh : Ibu dan ayah
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Anak Kandung
3. Hubungan dengan teman sebaya : Baik dan aktif
4. Pembawaan secara umum : Aktif dan Kreatif
5. Lingkungan rumah : Membuat dampak baik bagi pasien

VIII. KEBUTUHAN DASAR

1. Nutrisi
Kebutuhan nutrisi yang kurang
2. Eliminasi
Terjadi gangguan yang membuat tidak lancer BAK
 3. Istirahat tidur
Istirahat yang kurang teratur dan pola tidur yang tidak cukup
4. Aktifitas
Aktifitas yang sangat aktif
IX. Pemeriksaan Tingkat Pertumbuhan & Perkembangan
1. Pertumbuhan Fisik
Pembentukan fisik yang baik dan normal
2. Perkembangan Motorik Kasar
Berkembang dengan baik dan normal
3. Perkembangan Motorik Halus
Berkembang dengan baik dan normal
4. Perkembangan Bahasa
Baik dan normal
5. Perkembangan Sosial
Perkembangan sosial yang baik
 6. Perkembangan Kognitif
Aktif dan baik
Keterangan : untuk anak usia 0-6 tahun gunakan format DDST (DENVER
II) dan buatkan kesimpulan ditiap ranah perkembangan
yang telah dicapainya, untuk anak yang usia lebih dari 6
tahun menggunakan pendekatan teori pertumbuhan dan
perkembangan sosial yang sesuai usianya. Untuk neonatus
perlu dikaji tentang reflek primitif.

X. Tinjauan Sistem :
1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital :
KeadaaanUmum : Merasakan nyeri dibagian perut
a. TB dan BB : 100 cm dan 40 Kg
b. Lingkar kepala : Bulat 52 cm
c. Lingkar lengan : 17 cm
d. Suhu : 36,8 ⸰c
e. Nadi : 85 / menit
f. Pernafasan : 16 x/menit
g. Tekanan darah : 100/75
2. Pengkajian Kardiovaskuler :
a. Nadi, denyut apeks- frekuensi, irama dan kualitas :
Nadi : 85x/menit
Denyut apeks : Normal
Frekuensi : 75/menit
Irama : Lup-dup
Kualitas : Baik
Nadi perifer (ada/ tidak ada) : jika ada, frekuensi, irama,
kualitas dan perbedaan antar ekstremitas
Tidak ada nadi perifer
b. Pemeriksaan toraks dan hasil auskultasi :
Lingkar dada (toraks) : Normal
Adanya deformotas : Tidak ada
Bunyi jantung : Normal
c. Tampilan Umum
 Tingkat aktifitas : Aktif
Perilaku : apatis, gelisah, ketakutan : Gelisah
Jari tabuh (dubbling) pada tangan dan kaki : Tidak ada kelainan
d. Kulit
Warna : Sawo mateng
Elastisitas : Normal
Suhu tubuh : 36⸰c
e. Edema
Periorbital : Tidak ada
Ekstremitas : Normal

3. Pengkajian Respitarori
a. Bernafas :
Frekuensi pernafasan, kedalam dan kesemitrisan : 75x/menit
Pola Nafas: apnea, takipnea : Pola nafas takipnea
Retraksi : Normal
Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
Posisi yang nyaman : Semi Flower
b. Hasil Auskultasi toraks
Bunyi nafas : Ronchi
Fase Ekspirasi dan inspirasi memanjang : Normal

c. Hasil pemeriksaan toraks :

Lingkar dada : Normal
Bentuk dada : Normal

4. Pengkajian Neurologi
a. Tingkat kesadaran (hasil GCS) : Normal diangka 15
b. Pemeriksaan kepala :
 Bentuk kepala : Bulat
Fontanel : Normal
Lingkar kepala (dibawah 2 tahun): ..........................................
c. Reaksi Pupil
Ukuran : 2-4mm
Reaksi terhadap cahaya : Reflek baik
d. Aktifitas Kejang
Jenisnya : Umum
Lamanya : 3-5 menit
e. Fungsi sensoris
Reaksi terhadap nyeri : Stress
f. Refleks
Refleks tendon dan superficial : Normal
Refleks patologis : Normal

g. Kemampuan intelektual (tergantung tingkat perkembangan)

Perkembangan menulis & menggambar : Baik dan aktif
Kemampuan membaca : Baik dan aktif
5. Pengkajian Gastrointestinal
a. Hidrasi
Turgor Kulit : Hidrasi
Membran mukosa : Normal
Asupan & haluaran : Normal
b. Abdomen
Nyeri : Pada skala 2
Kekakuan : kaku
Bising usus : 37x/menit
 Muntah (jumlah, frekuensi dan karakteristik) : Frekuensi
muntah kurang dari 5 kali
Feses (frekuensi dan karakteristik) :
Fese kurang dari 5 ksli
Kram : Dibagian perut

6. Pengkajian Renal/ Ginjal

a. Fungsi Ginjal :
Nyeri tekan pinggang atau suprapubik: Nyeri pada skala 2
Disuria : ................................................................................
.................................................................................................
Pola berkemih (lancar/ menetes) .............................................
Adanya acites : ...........................................................
Adanya edema pada (skrotum, periorbital, tungkai bawah):
.................................................................................................
.................................................................................................
b. Karakteristik urine dan urinasi :
Urine tampak bening atau keruh : .................................
Warna : .................................
Bau (amoniak atau aseton) : .................................
Berat Jenis : .................................
Menangis saat berkemih :
c. Genetalia :
Iritasi : ...................................................................................
Seklret : ...................................................................................
7. Pengkajian Muskuloskeletal
a. Fungsi Motorik Kasar :
Ukuran Otot (adanya atropi/ hipertropi otot) :
.................................................................................................
 Tonus Otot (spastis, rentang gerak terbatas) :
.................................................................................................
.................................................................................................
Kekuatan : ........................................................
Gerakan Abnormal :.........................................................
b. Fungsi Motorik Halus :
Manipulasi mainan :.........................................................
Menggambar :.........................................................
c. Kontrol Postur
Mempertahankan posisi tegak : ...............................................
Bergoyang-goyang : ........................................................
d. Persendian
Rentang gerak : ..............................................
Kontraktur : ..............................................
Adanya edema dan nyeri : ..............................................
Tonjolan abnormal : ...............................................
e. Tulang Belakang
Lengkung tulang belakang (Scoliosis, kiposis): ......................
.................................................................................................

8. Pengkajian
Hematologi a. Kulit :
Warna : ..............................................
Adanya ptechea, memar : ..............................................
Perdarahan dari membran mukosa atau dari luka suntikan/
fungsi vena
.................................................................................................
b. Abdomen :
Pembesaran hati : ..............................................
Pembesaran Limpa : ..............................................
9. Pengkajian Endokrin
a. Status Hidrasi
Poliuria : ..............................................
Polifagia : ..............................................
Polidipsi : ..............................................

Kulit kering : ..............................................

b. Tampilan Umum
Alam perasaan : ..............................................
Iritabilitas : ..............................................
Sakit Kepala : ..............................................
Gemeteran : ..............................................

10. Obat-obatan Saat ini :

Kontra- Efek
No Nama Obat Dosis Indikasi
indikasi Samping
1
2
3
4
5
6
7
8

11. Pemeriksaan Laboratorium :

No Jenis pemeriksaan Nilai Nilai saat Interpretasi
Normal Ini
1
2
3
4
5
12. Pemeriksaan Diagnostik
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................

Analisa Data :
No Data Fokus Masalah Etiologi
1. DS :

DO:

2. DS :

DO :

3. DS :

DO :

Prioritas Masalah :
1. ...................................................................................................
...................................................................................................
2. ...................................................................................................
...................................................................................................
3. ...................................................................................................
...................................................................................................
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : ................................. Usia :........... bln/ thn

Jenis kelamin :............................... ..... Dx Medis :........................
Tgl Masuk RS :.............................. ..... Tgl Pengkajian :........................

DX Keperawatan Perencanaan
No
(Sesuai prioritas) Tujuan Intervensi Rasional

Tujuan :

Kriteria
Evaluasi :
(SMART)
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : ................................. Usia :........... bln/ thn

Jenis kelamin :............................... ..... Dx Medis :........................
Tgl Masuk RS :.............................. ..... Tgl Pengkajian :........................

No Implementasi
DX Tgl/ Jam Keperawatan Respon Pasien Paraf
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama Klien : ...... ..

...... ..
...... ..
...... ..
.
Usia :........... bln/ thn
Jenis kelamin :............................... ..... Dx Medis :........................
Tgl Masuk RS :.............................. ..... Tgl Pengkajian :........................

Tgl/ No Dx Evaluasi Paraf

Jam (SOAP)