FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Hari/ Tgl :
Jam :
Nama Mahasiswa :

PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Nama :
2. Tempat /tgl lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Status Perkawinan :
5. Agama :
6. Suku :
B. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
1. Pekerjaan saat ini :
2. Pekerjaan sebelumnya :
3. Sumber pendapatan :
4. Kecukupan pendapatan :
C. Riwayat Kesehatan
1. Status Kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :
b. Gejala yang dirasakan :
c. Faktor pencetus :
d. Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap
e. Upaya mengatasi :
f. Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter praktek/bidan/perawat
g. Mengkomsumsi obat-obatan :( ) Dokter obat ( ) Tradisional
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah diderita :
b. Riwayat alergi :
c. Riwayat kecelakan :
d. Riwayat pernah dirawat di RS :
 e. Riwayat pemakaian obat :
D. Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
untuk mengatahui perubahan sistem tubuh
 Pendekatan yang digunakan dalam pemeriksaan fisik, yaitu: Head to teo dan
pemeriksaan persistem.
1. Suhu :
- Tempat Pengukuran:
2. Nadi :
- Tempat pengukuran :
3. Pernapasan :
- Bunyi :
4. Tekanan darah :
5. Berat dan tinggi badan terakhir :
6. Tingkat orientasi :
a. Waktu : …………………………………………….
………………………
b. Tempat : ……………………………….
……………………………………
c. Orang : ………………………………………….
…………………………
7. Memory (ingatan) :………………………………..
……………………………
8. Tidur :
a. Kwantitas (Lama tidur) :
…………………………………………………….
b. Kwalitas : ……………………………………………...
….............................
c. Pola :
…....................................................................................................
E. Pemeriksaan Persistem :
Sistem Persyarafan
1. Kesemetrisan raut wajah :……………………………………………….........
2. Tingkat kesadaran :
 a. Snile (pikun) :
………………………………………………………….....
b. Daya ingat : ……...
………………………………..................................
3. Mata
a. Pergerakan :
……………………………………………………………..
b. Penglihatan :
………………………………………………………….....
c. Penyakit penyerta : …………………………….........................................
d. Pupil : ………………………………..…………………………………...
e. Ketajaman penglihatan : …...………..……..………………..…………...
(Jangan dites depan jendela, Pengukuran tekanan atau gambar serta Cek

kondisi kacamata)

4. Telinga :
a. Apakah menggunakan alat bantu dengar : …………………................
b. Tinutus :………………………………………….………………….
c. Serumen :……………………………………………………………..
d. Rasa Sakit dan Nyeri : …………………………………………………..
Sistem Kardiovaskuler
1. Sirkulasi periper
- Warna :…………………………………..................
- Kehangatan : ………………………………………….....
2. Denyut nadi apikal : …………………………………………….
3. Pembengkakan vena jugularis: …………………………………………….
4. Pusing : …………………….………………………
5. Nyeri dada : …………………………………………….
6. Edema : …………………….………………………
Sistem Gastrointestinal.
1. Status gizi : ………………………………….................
2. Pemasukan diet : …………………………..………………...
3. Anoreksia : ……………………………..……………...
4. Mual : ………………………......………………...
5. Muntah : ………………………………………..…...
6. Mengunyah dan menelan : ……………………………………..……...
7. Keadaan gigi : ……………………………………..……...
8. Rahang : …………………………………..………...
9. Rongga mulut : …………………………………….……...
10. Bising usus : ………………….………………………..
11. Keadaan perut : …………………………………………...
12. Konstipasi (sembelit) : ……………………………….....................
13. Diare : ……………………...………………………
14. Inkontinesia alvi : ……………………………...……………...
Sistem Urinaria
1. warna dan bau urine : ……………...…………………………….

2. Distensi kandung kemih : …………………………………………….

3. Inkontinensia : …………………………………………….

4. Frekuensi : …………………………………………….

5. Tekanan/ desakan : …………………………………………….

6. Pemasukan cairan : …………………………………………..

7. Pengeluaran cairan : …………………………………………..

8. Disuria : …………………………………………..

9. Seksualitas

a. Minat melaksanakan hubungan seks : …………………………………..

b. Frekwensi : ………………….…………….

Sistem Integumen
1. Kulit
a. Temperature : …………………………………………………...
b. Tingkat kelembaban : …………………………………………………
c. Keadaan luka : …………………………………………………
d. Turgor (kekenyalan kulit) : ……………………………………………
 e. Pigmen : ……………………………………..……………..
2. Jaringan parut : ………………………..………………………………..
3. Keadaan kuku : …………………….……………………………………..
4. Keadaan rambut : ………………….……………………..……………….
Sistem Muskuloskeletal
1. Kontraktur
a. Otot : …………...……………………………………………..
b. Tendon : ………...…………………………………………………..
c. Gerakan sendi : …………………………………………………...
2. Tingkat mobilisasi
a. Ambulasi (Dengan atau tampa bantuan/peralatan) : ……………………

b. Gerakan : …………………………………..……………………………

c. Gerakan sendi : …………………………………………………………

d. Paralisis : ……………………………………………………………

e. Kifosis : ……………………………………………………….
 PENGKAJIAN KHUSUS PADA LANSIA

Pengkajian Status Fungsional, Kognitif, Afektif Dan Sosial

Pengkajian ini meliputi observasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas
kehidupan sehari-hari, fungsi kognitif, afektif dan social.
a. Pengkajian Status Fungsional
Mengukur kemampuan lansia untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri. Penentuan kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari dapat diukur
menggunakan INDEKS KATZ.
Indeks kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari berdasarkan pada
evaluasi fungsi mandiri atau tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian, pergi
ke kamar mandi, berpindah, kontinen dan makan.
Pengkajian Indeks Katz
No. Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu) atau
mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan
masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak
mandi sendiri.
2 Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai
pakaian, melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian.
 3 Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil
kemudian membersihkan genetalia sendiri.
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil
dan menggunakan pispot.
4 Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk,
bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau
kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan.
5 Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total;
penggunaan kateter,pispot, enema dan pembalut
(pampers).
6 Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya
sendiri.
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan
parenteral (NGT).

Keterangan :

Beri tanda (√) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :
Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAK/BAB), berpindah,
kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan.
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan
 satu fungsi tambahan.
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

b. Pengkajian Status Kognitif Dan Afektif

Menggunakan Shart Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) untuk
mendeteksi adanya dan tingkat kerusakan intelektual, terdiri dari 10 hal yang
mengetes orientasi, memori jauh dan kemampuan matematis.
Pengkajian Fungsi Kognitif (SPMSQ)

No. Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang ? Jawab

:
………………………………………………………………
2 Tahun berapa sekarang ?
Jawab :
……………………………………………………………

3 Kapan Bapak/Ibu lahir? Jawab

:……………………………………………………………
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab :
……………………………………………………………

5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ? Jawab

:
………………………………………………………………
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu? Jawab

:……………………………………………………………

7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama

Bapak/Ibu ? Jawab

:……………………………………………………………
 8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ? Jawab
:……………………………………………………………

9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ?

Jawab
:……………………………………………………………

10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? Jawab

:
………………………………………………………………
JUMLAH

Analisis Hasil:
Skor 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skor 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skor 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
Skor 8-10 : Kerusakan intelektual berat

Selain menggunakan frem diatas, untuk menguji aspek-aspek kognitif dari

fungsi mental: orientasi, registrasi, dan kalkulasi, mengingat kembali dan bahasa
dapat menggunakan Mini Mental State Exam (MMSE).
FORMAT PENGKAJIAN MMSE

No. Item Penilaian Benar ( 1 ) Salah ( 0 )

1 Orientasi
1. Tahun berapa sekarang?
2. Musim apa sekarang ?
3. Tanggal berapa sekarang ?
4. Hari apa sekarang ?
5. Bulan apa sekarang ?
6. Di negara mana anda tinggal ?
7. Di Provinsi mana anda tinggal ?
8. Di kabupaten mana anda tinggal ?
9. Di kecamatan mana anda tinggal ?
10. Di desa mana anda tinggal ?
2 Registrasi
Minta klien menyebutkan tiga obyek
11. ……………………………………..
12. ………………………………………
13. ………………………………………
3 Perhatian Dan Kalkulasi
Minta klien mengeja 5 kata dari
belakang, misal” BAPAK “
14. K
15. A
16. P
17. A
18. B
4 Mengingat
Minta klien untuk mengulang 3 obyek diatas

19. ………………………………………
20. ………………………………………
21. ………………………………………
5 Bahasa
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien
22. Jam tangan
23. Pensil
b. Pengulangan
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas !
26. Lipat dua !
27. Taruh dilantai !
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata
 29. Tulis satu kalimat
30. Salin gambar
JUMLAH

Analisis hasil :
Nilai < 21 : Kerusakan kognitif

c. Pengkajian Depresi pada Lansia

Depresi adalah umum pada lansia dan sering dihubungkan dengan kacau
mental dan disorientasi, sehingga seorang lansia depresi sering disalah mengertikan
dengan demensia. Pemeriksaan status mental tidak dengan jelas membedakan antar
depresi dengan dimensia, sehingga pengkajian efektif adalah alat tambahan yang
penting.
Geriatric Depression Scale (Skala Depresi)

No. Pertanyaan Indikator

1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda?. Tidak
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan Ya
minat/kesenangan anda?.
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?. Ya
4 Apakah anda sering merasa bosan?. Ya
5 Apakah anada mempunyai semangat yang baik setiap saat?. Tidak
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?. Ya

7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?. Tidak
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya?. Ya
9 Apakah anda lebih sering dirumah daripada pergi keluar dan Ya
mengerjakan sesuatu hal yang baru?.

10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat Ya

anda dibandingkan kebanyakan orang?.
11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda sekarang menyenangkan?. Tidak
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini?. Ya
13 Apakah anda merasa penuh semangat?. Tidak
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?. Ya
 15 Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih baik keadaannya daripada Ya
anda?.
Catatan: setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor “1 “ (satu)
Keterangan Penilaian ;
Skor 0 – 4 = Tidak Depresi
Skor 5 – 8 = Depresi ringan
Skor 9 – 11 = Depresi sedang
Skor 12 – 15 = Depresi Berat
d. Pengkajian Status Sosial
Status sosial lansia dapat diukur dengan APGAR keluarga. Penilaian : jika
pertanyaan yang di jawab selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir tidak
pernah (poin 0).
APGAR Keluarga Skor
No. Fungsi Uraian Selal Kadang- Tidak
u Kadang Pernah
1 Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat
kembali pada keluarga (teman-
teman) saya untuk membantu
saya pada waktu saya mendapat
kesusahan.
2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teaman) saya
membicarakan Sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya.
3 Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga
(teman-teman) saya menerima
dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas atau
arah baru.
4 Afeksi Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teaman) saya
mengespresikan efek dan
berespons terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah,
sedih atau mencintai.
5 Pemecahan Saya puas dengan cara
Keluarga (teman-teman) saya
Ketika saya punya masalah dan
 saya menyediakan waktu
bersama-sama.

Keterangan Penilaian :
Skor 0 – 3 = Disfungsi Keluarga sangat Tinggi
Skor 4 – 6 = Disfungsi Keluarga Sedang
Skor 7 – 10 = Tidak ada Disfungsi Keluarga

Screening Faal

Fungtional Reach (FR) Test

 No. Langkah
1 Minta pasien berdiri di sisi tembok dengan tangan direntangkan kedepan.
2 Beri tanda letak tangani.
3 Minta pasien condong kedepan tanpa melangkah selama1-2 menit, dengan tangan
direntangkan ke depan.
4 Beri tanda letak tangan ke 2 pada posisi condong.
5 Ukur jarak antara tanda tangan 1 & ke 2.

Interpretasi :
Usia Lebih 70 Tahun : Kurang 6 Inchi : Resiko Roboh

THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

No. Langkah
1 Posisi pasien duduk dikursi.
2 Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3meter), kembali ke kursi,
ukur waktu dalam detik.

Interpretasi :
Score:
≤ 10 detik : Low risk of falling
11 - 19 detik : Low to moderate risk for falling
20 – 29 detik : Moderate to high risk for falling
≥ 30 detik : Impaired mobility and is at high risk of falling

PENGKAJIAN SKALA NORTON

(Untuk Melihat Resiko Dekubitus)
No. Keadaan Klien Skor
 1 Kondisi Fisik Umum:
Baik 4
Lumayan 3
Buruk 2
Sangat Buruk4 1
2 Kesadaran :
Komposmentis 4
Apatis 3
Konfus/Suporus 2
Stupor/Koma 1
3 Aktifitas
Ambulan 4
Ambulan dengan bantuan 3
Hanya bisa duduk 2
Tiduran 1
4 Mobilitas
Bergerak Bebas 4
Sedikit Terbatas 3
Sangat Terbatas 2
Tidak Bisa bergerak 1
5 Inkontinens
Tidak 4
Kadang – kadang 3
Sering 2
Inkontinensia alvi dan Urin 1

Kategori Skor :
15 – 20 : Tidak Beresiko
12 – 14 : Beresiko
< 12 : Sangat Beresiko

Lampiran 12

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

 Masalah (PES/PE)
1. ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..........
2. ...........
..................................................................................................................................................
..........
...................................................................................................................................................
3. ..........
...................................................................................................................................................
..........
...................................................................................................................................................
...........
4. ..................................................................................................................................................
..........
...................................................................................................................................................
..........
5. ..................................................................................................................................................
..........
...................................................................................................................................................
.........

Lampiran 13

Intervensi Keperawatan
Nama :
Umur :
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Lampiran 14

Implementasi Keperawatan
No. Tanggal/jam Diagnosa Implementasi Paraf

Lampiran 15

Catatan Perkembangan
Tanggal/Jam Diagnosa Evaluasi Paraf