Hari / Tanggal Pengkajian : Senin, 23-10-2019

Identitas Pengkaji : Kelompok Perina

A. Data Demografi
1. Klien / Pasien
a. Nama : Bayi A
b. Tgl lahir / usia : 13 Oktober 2019
c. Jenis kelamin : perempuan
d. Kwarganegaraan : indonesia
e. Tanggal masuk : 25 oktober 2019
f. Diagnosa medis : BBLR
2. Orang Tua / Penanggung Jawab
a. Nama : Ny.A
b. Hubungan dengan klien : ibu
c. Alamat : Sambiroto,gayamsari
d. No. Telepon :
Riwayat Kehamilan
1. Riwayat penggunaan obat-obatan : tablet fe dan vitamin

2. Riwayat persalinan
a. Usia gestasi : 33-34 minggu
b. BB lahir : 2000 gram
c. Jenis Persalinan : Sc
d. Indikasi : Hipertensi
e. APGAR Skor :8
3. Faktor risiko ibu : Preeklamsi

D. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Penampilan umum
a. Keadaan umum (kondisi klien secara umum) : komposments, skor APGAR 8,
pergerakan kurang aktif
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital
 Pernapasan :46 x/mnt
 Suhu : 37,5oC
 Nadi : 148x/mnt
 TD : -mmHg
 Saturasi oksigen : 98%
2. Oksigenasi
a. Irama napas : Reguler
b. Kedalaman napas : Normal
c. Penggunaan alat bantu napas : Spontan tanpa oksigen
d. Penggunaan oto bantu napas : Retraksi
e. Sianosis : Tidak ada
 3. Nutrisi
a. BB : 2000 gram
b. Lingkar lengan atas : 10 cm
c. Panjang badan : 46 cm
d. Lingkar kepala : cm
e. Lingkar dada : 31 cm
f. Jenis nutrisi :
Enteral : ASI
Parenteral : Aminofusin, d5
g. Terpasang OGT : Ya

4. Cairan
a. Kebutuhan cairan :
b. Jenis minuman : ASI
c. Turgor kulit : Baik
d. Bibir : Lembab
e. Ubun-ubun : Normal
f. Mata : Normal
g. Capillary Refill Time : 1 detik
h. Balance Cairan :

Input – ASI 30 ml/ 6jam = 120 ml/hari

Output- BAK 15 ml + iwl 60 ml = 75 ml

Balance -> 120-75 = 45 ml

5. Istirahat tidur
a. Status tidur terjaga : ya
b. Kualitas tidur : Baik
6. Aktifitas
a. Gerakan : Kurang aktif
b. Tangisan : Lemah
c. Sistem muskuloskeletal
1) Postur : Fleksi
2) Tonus otot : Normal
B. Pemeriksaan Head to toe
1. Integumen
a. Suhu : teraba hangat

b. Warna kulit : Kuning

c. Integritas kulit : Kemerahan Kepala dan leher
a. Tengkorak :Simetris
kelainan :
 Tidak
  Ya , sebutkan ..........................................................................................
Tulang tengkorak / sutura
 Belum menutup
 Menutup
 Lainnya , sebutkan ...................................................................................
b. Warna dan distribusi rambut :
 Hitam
 Lainnya , sebutkan ...................................................................................
c. Kelopak mata (bentuk dan gerak)
Bentuk :
 Simetris
 Tidak simetris, sebutkan ..........................................................................
Gerak :
 Simetris
 Tidak simetris, sebutkan ..........................................................................
d. Warna konjungtiva :
 Pink
 Pucat
e. Sklera :
 Ikterik
 Normal
f. Pupil :
Reflek cahaya :
 Positif
 Negatif
g. Telinga
Bentuk dan ukuran :
 Simetris
 Tidak simetris
Kebersihan
 Bersih
 Kotor
h. Hidung
Bentuk, terdapat septum defiasi :
 tidak
 ya
i. Leher
Bentuk :
 Normal
 Tidak normal, sebutkan :..........................................................................
2. Dada, paru-paru, dan jantung
a. Pengembangan dada :
 Simetris
 Tidak simetris, kondisi ............................................................................
b. Iktus kordis
 Tidak teraba
 Teraba di ..................................................................................................
c. Taktil fremitus
 Simetris
 Tidak simetris, sebutkan ..........................................................................
d. Suara paru
 Vesikuler
 Bronchi
 Bronchovesikuler
 Ronchi
 Wheezing
e. Suara jantung
 S1 dan S2 murni
 Gallop
 Mur-mur
3. Abdomen
a. Bentuk
 Simetris
 Tidak simetris, jelaskan ..........................................................................
b. Bising usus : 20 x/ mnt
c. Lambung
 Timpani
 Hipertimpani
 Lainnya , sebutkan ...................................................................................
d. Hati
 Pekak
 Lainnya, sebutkan ....................................................................................
e. Usus
 Timpani
 Hipertimpani
 Lainnya , sebutkan ...................................................................................
f. Hepar
 Teraba
 Tidak teraba, di
........................................................................................
g. Limpa
 Teraba
 Tidak teraba
h. Buang air besar
Konsistensi
 Padat
 Lunak
 Cair
Warna
 Khas tinja
  Mekonium
 Lainnya , sebutkan ...................................................................................
4. Alat kelamin
Kelainan
 Tidak ada
 Ada, sebutkan ................................................................................................
Kebersihan
 Bersih
 Kotor
Iritasi
 Ya

 Tidak
5. Ekstremitas
a. Kesimetrisan
 Simetris
 Tidak simetris
b. Kelainan
 Ada
 Normal
c. Akral
 Hangat
 Dingin
d. Udema
 Ya
 Tidak
6. Perkembangan (reflek) :
 Moro
 Menghisap
 Menelan
 Rooting
C. Pengkajian psikososial
1. Respon hospitalisasi
 Tenang
 Rewel
2. Pengetahuan orang tua tentang kondisi bayi : ibu bayi A mengatakan belum
mengetahui kondisi bayinya dan tidak memahami diagnosa mdis anaknya
3. Kunjungan orang tua terhadap bayi :
 Ibu
 Ayah
4. Interaksi orang tua dan bayi
 Sentuhan
 Komunikasi
 Kontak mata
5. Suasana hati orang tua
  Cemas
 Tenang
 Gelisah
D. Data penunjang
1. Pemeriksaan penunjang

No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

1 Hemoglobin 14,4 Gr/dll 10,7-14,7
2 Hematokrit 44,2 % 31-43
3 Leukosit 16.300 /mm3 3000-14500
4 Trombosit 373000 /mm3 154000-442000
5 Eritrosit 4,28 Juta/mm3 3,7-5,7
6 RDW 13,2 % 11,5-14,5
7 Kimia klinik
8 Bilirubin total 17,03 Mg/dl <12
9 Bilirubin direk 8,40 Mg/dl 0-0,25
10 Bilirubin indirek 116,54 Mg/dl
11