LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY R DENGAN HIPERBILIRUBIN DI

RUANG PERISTI RS PANTIWILASA CITARUM

Disusun Oleh :
TRI WIBOWO
P1337420618061

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2021
 I. PENGKAJIAN

Hari / Tgl Pengkajian : selasa/ 7 september 2021

Identitas Pengkaji : Tri Wibowo

A. Data Demografi
1. Klien/ Pasien
a. Nama : By. R
b. Tgl lahir/usia : 1 september 2021/0 th 0 bln 5 hari
c. Jenis kelamin : perempuan
d. Suku : jawa
e. Tanggal masuk RS : 6 september 2021
f. Diagnosa medis : neonates hiperbilirubin

2. Orang Tua/ Penanggung Jawab

Ibu
a. Nama : Ny. R
b. Umur : 27 thn
c. Hubungan dengan klien : ibu
d. Pendidikan : SMK
e. Pekerjaan : IRT
f. Suku : jawa
g. Agama : islam
h. Alamat : semarang
i. No. telepon : -

Ayah
a. Nama : Tn A
b. Umur : 30 thn
c. Hubungan dengan klien : ayah
d. Pendidikan : SMK
e. Pekerjaan : Swasta
f. Suku : jawa
g. Agama : islam
h. Alamat :semarang
i. No. telepon :-

B. Riwayat Klien

1. Riwayat Kehamilan
 ANC : tidak terkaji
 Riwayat penggunaan obat-obatan : tidak terkaji
 Lain-lain :

2. Riwayat persalinan

Usia gestasi : 37 minggu

Berat badan lahir : 2665 gr
Jenis Persalinan : SC
Indikasi :-
Apgar score :-
Kejadian penting selama proses
persalinan: ..--.............................................................................................
 ...............................................................................................
...............................................................................................
..............................................................................................
...............................................................................................
3. Faktor risiko ibu:
 Ketuban pecah dini
 Preklamsi
 Ibu dengan infeksi
 Lain-lain.................................
4. Riwayat alergi :
 Tidak
 Ya, sebutkan ……………………………….

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Riwayat penyakit dalam keluarga: ibu tidak memiliki riwayat penyakit menular ataupun
penyakit turunan
2. Genogram

Keterangan gambar :
: laki-laki : klien
: perempuan : meninggal
: tinggal dalam satu rumah

D. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Penampilan umum
a. Keadaan umum (kondisi klien secara umum):
Bayi tampak kuning
b. Pemeriksaaan Tanda-Tanda Vital
1) Pernapasan : 44 X/mnt
2) Suhu : 36,3 oC
3) Nadi :140 X/mnt
4) Saturasi oksigen: 98%

3. Oksigenasi :
a. Irama napas:  Reguler  Irreguler
b. Kedalaman napas:  Dalam  Dangkal  Normal
c. Penggunaan alat bantu napas:
 Spontan tanpa oksigen
 Spontan dengan oksigen
 Single nasal prong
 Bubble CPAP
 Ventilator
 Lainnya, ...................................

 d. Penggunaan otot bantu napas
 Retraksi  Napas cuping hidung
e. Sianosis:  ada  tidak ada

4. Nutrisi:
a. Berat badan : 2665 gr
b. Panjang badan : 47 cm
c. Lingkar kepala : 34 cm
d. Lingkar dada : 33cm
e. Kebutuhan Kalori :
f. Jenis Nutrisi:
 Enteral : -
 Parenteral:-
Terpasang OGT :  ya  tidak
g. Residu OGT : -.cc, warna -

5. Cairan
a. Kebutuhan cairan : 415-600 ml ASI / hari
b. Jenis minuman :  ASI  PASI
 lainnya, sebutkan.......................
c. Turgor kulit :  baik  sedang  buruk
d. Bibir :  kering  lembab
e. Ubun-ubun :  cekung  cembung  normal
f. Mata:  cekung  normal
g. Capilary refill: normal (1-2 detik)
h. Balance cairan :

 Intake :
ASI 120 cc
 Output
Urine 70 cc
BAB 10 cc
IWL 20 cc

Balance cairan :120 – 100 = 20 cc

6. Istirahat tidur
a. Status tidur-terjaga: terjaga
b. Kualitas tidur:  baik  kurang baik, jelaskan …………..

7. Aktifitas:
a. Gerakan :  Aktif  kurang aktif
b. Tangisan :  kuat  lemah
c. Sistem Muskuloskeletal
1) Postur :  fleksi  ekstensi
2) Tonus otot :  Normal
 Tidak normal, jelaskan……………

E. Pemeriksaan Head to toe

1. Integumen
Suhu :  Teraba hangat  Teraba dingin
Warna kulit :  Pucat  Kuning  Normal
Integritas kulit:
 Utuh
 Kemerahan
 Lecet/iritasi
 Lokasi..........................

2. Kepala dan leher

 a. Tengkorak :  Simetris  Tidak simetris
kelainan:  Tidak  Ya, sebutkan………
Tulang tengkorak/sutura:  Belum menutup
 Menutup
 Lainnya, sebutkan………
b. Warna dan distribusi rambut :  Hitam
 Lainnya, sebutkan…...
c. Kelopak mata (bentuk & gerak)
Bentuk :  Simetris  Tidak simetris, sebutkan ………
Gerak :  Simetris
 Tidak simetris, sebutkan ……………………
d. Warna konjungtiva :  Pink  Pucat
e. Sklera :  Ikterik  Normal
f. Pupil
Reflek cahaya :  Positif  Negatif
g. Telinga
Bentuk dan ukuran :  Simetris  Tidak simetris
Kebersihan :  Bersih  Kotor
h. Hidung
Bentuk, terdapat septum deviasi :  Tidak  Ya
i. Leher
Bentuk :  Normal
 Tidak normal, sebutkan…………

3. Dada, paru-paru dan jantung

Pengembangan dada:
 Simetris
 Tidak simetris,kondisi…………..
 Ictus cordis :  Tidak teraba  Teraba di……
 Taktil fremitus :  Simetris
 Tidak simetris, sebutkan…
 Suara paru:  Vesikuler  Bronchovesikuler
 Bronchi  Wheezing
 Ronchi
 Suara jantung:  S1 dan S2 murni
 Gallop
 Murmur
4. Abdomen

 Bentuk :  Simetris
 Tidak simetris, jelaskan…
 Bising usus : ……… x/menit
 Lambung :  Timpani  Hiper timpani
 Lainnya, sebutkan…..
 Hati :  Pekak  Lainnya, sebutkan....................
 Usus :  Timpani  Hipertimpani
 Lainnya, sebutkan…..
 Hepar:  Tidak teraba  Teraba di……………….
 Limpa:  Tidak teraba  Teraba di……………….
 Buang air besar
Konsistensi :  Padat  Lunak  Cair
Warna :  Khas tinja  meconium
 Lainnya, sebutkan.......................
5. Alat kelamin

Kelainan :  Tidak ada  Ada, sebutkan…………

Kebersihan :  Bersih  Kotor
 Iritasi :  ya  tidak

6. Ekstremitas:

a.  Simetris  tidak simetris

b. Kelainan :  ada  normal
c. Akral :  hangat  dingin
d. Udema :  ya  tidak

ii. Perkembangan (Refleks):

 Moro
 Menghisap
 menelan
 Rooting

B. Pengkajian Psikososial

1. Respon hospitalisasi :  Tenang  rewel

2. Pengetahuan orang tua tentang kondisi bayi:

orang tua belum mengerti sepenuhnya kondisi anaknya
3. Kunjungan orang tua terhadap bayi
 Ibu
 Ayah
4. Interaksi orang tua dan bayi
 Sentuhan
 Komunikasi
 Kontak mata
5. Suasana hati orang tua:
 Cemas
 Tenang
 Gelisah

C. Data penunjang:

i. Pemeriksaan penunjang:

Hari / tanggal Jenis hasil satuan Nilai rujukan

pemeriksaan

6 september Bilirubin total 16,20 mg/dl < 12.0

2021
Bilirubin direk 0,46 mg/dl 0.10-0.30

Bilirubin indirek 15,74 mg/dl 0.0-0.8

ii. Pengobatan:
Fototerapi 2x24 jam

Pengkaji

Tri wibowo
 II. ANALISA DATA
No. Tanggal Data Fokus Etiologi Daftar Masalah TTD
/Jam
1 7 Data Subjektif : - Usia kurang Ikterik neonatus
september Data Objektif dari 7 hari
2021  Bayi sementara
Pukul mendapatkan
Fototerapi 2 x 24
11.30 WIB
jam
 Mukosa kering
 Bayi tampak
kuning
 Kadar bilirubin
16,20 mg/dl

2. 7 DS : - Efek Risiko kekurangan

DO :
september fototerapi volume cairan
 bayi sementara
2021
mendapatkan fototerapi
Pukul
2x24 jam
11.30 WIB
 bibir tampak kering

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Ikterik neonatus b.d usia kurang dari 7 hari
2. Risiko kekurangan volume cairan b.d efek fototerapi
 IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Waktu Dx. Kep Tujuan Intervensi Ttd
1. Selasa, 7 Ikterik Setelah dilakukan Perawatan bayi
september neonatus b.d tindakan asuhan 1. Monitor ttv
2021 2021 usia kurang keperawatan selama 3 x 2. Mandikan bayi dengan suhu
13.00 WIB dari 7 hari 24 jam diharapkan ruangan 21-24 o C
masalh ikterik neonates 3. Ganti popok bayi jika basah
teratasi dengan kriteria 4. Ajarkan ibu cara merawat bayi
hasil : di rumah
- Intergrit 5. Kolaborasi dengan dokter
as kulit dan jaringan tentang pemberian fototerpi
meningkat
2. Selasa, 7 Risiko Setelah dilakukan Monitor cairan
1. Periksa turgor kulit
september kekurangan tindakan asuhan
2. observasi membrane mukosa
2021 2021 volume cairan keperawatan selama 3 x 3. observasi pemberian
kebutuhan cairan
13.00 WIB b.d efek 24 jam diharapkan 4. informasikan kepada keluarga
fototerapi Risiko kekurangan hasil pemantauan jika perlu

volume cairan teratasi

dengan kriteria hasil :
- volume
cairan terpenuhi
 V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal / Dx. Kep Implementasi Respon TTD
Jam
7 1 DS : -
september 1. Monitor ttv DO :
2021 2. Mandikan bayi dengan - Suhu incubator : 30oC
o
Pukul suhu ruangan 21-24 - Suhu bayi : 36,5oC
14.00 WIB C - HR : 145 x/menit
3. Ganti popok bayi jika - RR : 48 x/menit
basah - SPO2 : 98 %
4. Ajarkan ibu cara - Bayi di mandikan di suhu
merawat bayi di ruangan 22oC
rumah - Popok di ganti setiap 4 jam
5. Kolaborasi dengan sekali apabila BAB/BAK
dokter tentang - Bayi masih tampak kuning
pemberian fototerpi

7 2 1. Periksa turgor kulit DS : -

2. observasi membrane
september DO :
mukosa
2021 3. observasi pemberian  Turgor kulit baik
kebutuhan cairan  Mukosa kering
Pukul 4. informasikan kepada  Intake :
14.00 WIB keluarga hasil
pemantauan jika perlu ASI 120 cc

 Output
Urine 70 cc
BAB 10 cc
IWL 20 cc

Balance cairan :120 – 100 = 20

cc

8 1 DS : -
september 1. Monitor ttv DO :
2021 2. Mandikan bayi dengan - Suhu incubator : 30oC
o
Pukul suhu ruangan 21-24 - Suhu bayi : 36,6oC
13.00 WIB C - HR : 150 x/menit
3. Ganti popok bayi jika - RR : 47 x/menit
basah - SPO2 : 99 %
4. Ajarkan ibu cara - Bayi di mandikan di suhu
merawat bayi di ruangan 22oC
rumah - Popok di ganti setiap 4 jam
5. Kolaborasi dengan sekali apabila BAB/BAK
dokter tentang - Bayi Sudah tidak tampak
pemberian fototerpi kuning dan kadar bilirubinnya
normal

8 2 1. Periksa turgor kulit DS : -

2. observasi membrane
september DO :
mukosa
2021 3. observasi pemberian  Turgor kulit baik
kebutuhan cairan  Mukosa lembab
Pukul 4. informasikan kepada  Intake :
13.00 WIB keluarga hasil ASI 130 cc
pemantauan jika perlu  Output
Urine 90 cc
BAB 10 cc
IWL 20 cc

Balance cairan :130 –

120 = 10 cc
 VI. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal / Jam Kode DX Kep. Subjektif, Obyektif, Assasment, Planning (SOAP)
7 september 2021 S: -
Pukul 14.30 WIB O:
1. Suhu incubator : 30oC
2. Suhu bayi : 36,5oC
3. HR : 145 x/menit
4. RR : 48 x/menit
5. SPO2 : 98 %
6. Bayi di mandikan di suhu ruangan 22oC
7. Popok di ganti setiap 4 jam sekali apabila
BAB/BAK
1
8. Bayi masih tampak kuning
A:
Masalah ikterik neonatus belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor ttv
2. Mandikan bayi dengan suhu ruangan 21-24 o C
3. Ganti popok bayi jika basah
4. Ajarkan ibu cara merawat bayi di rumah
5. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian
fototerpi
2 S:-
O:
- Turgor kulit baik
- Mukosa kering
- Intake :
ASI 120 cc
- Output
Urine 70 cc
BAB 10 cc
IWL 20 cc

Balance cairan :120 – 100 = 20 cc

A:
Masalah risiko kekurangan volume cairan belum
teratasi
 P : lanjutkan intervensi
- Periksa turgor kulit
- observasi membrane mukosa
- observasi pemberian kebutuhan cairan
- informasikan kepada keluarga hasil pemantauan jika
perlu
8 september 2021 1 S: -
Pukul 14.30 WIB O:
1. Suhu incubator : 30oC
2. Suhu bayi : 36,6oC
3. HR : 150 x/menit
4. RR : 47 x/menit
5. SPO2 : 99 %
6. Bayi di mandikan di suhu ruangan 22oC
7. Popok di ganti setiap 4 jam sekali apabila
BAB/BAK
8. Bayi Sudah tidak tampak kuning dan kadar
bilirubinnya normal

A:
Masalah ikterik neonatus teratasi
P : intervensi di hentikan

2 S:-
O:
- Turgor kulit baik
- Mukosa lembab
- Intake :
ASI 130 cc
- Output
Urine 90 cc
BAB 10 cc
IWL 20 cc

Balance cairan :130 – 120 = 10 cc

A:
Masalah risiko kekurangan volume cairan teratasi
P : hentikan intervensi