ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Tn. A

DENGAN DIAGNOSA MEDIS Obs Dyspnea + PPOK + SEPSIS+DM
DI RUANG Gatut Kaca

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN KRITIS

Disusun Oleh:

Kelompok 1 & 2

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2021

Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang

 PENGALAMAN BELAJAR PRAKTIKA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG
Jl. Kemuning No. 57 A Candimulyo Jombang, Telp. 0321-8494886
Email: stikes.icme@yahoo.com

Asuhan Keperawatan pada pasien Tn. A

Dengan Diagnosa Medis Obs Dyspnea + PPOK + SEPSIS+DM
di Ruang Gatut Kaca
I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 11 Juni 2021
B. Jam masuk : 02.55 Wib
C. Tanggal Pengkajian : 21 Juni 2021
D. Jam Pengkajian : 10.00 Wib
E. No.RM : 51 13 54
F. Identitas
1. Identitas pasien
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 76 Tahun
c. Jenis kelamin : Laki - laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SD
f. Pekerjaan : Petani
g. Alamat : Jln. Teratai V, Candimulyo. Jombang
h. Status Pernikahan : Kawin
2. Penanggung Jawab Pasien
a. Nama : Ny. I
b. Umur : 28 Tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Karyawan Swasta
g. Alamat : Jln. Teratai V, Candimulyo, Jombang
h. Hub. Dengan PX : Anak
G. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak

Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang

 2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan nyeri dada sejak sore tanggal 10 Juni 2021, tidak menjalar,
disertai sesak nafas, kemudian oleh keluarga dibawa ke IGD RSUD Jombang,
kemudian pasien di pindah ke ruangan Gatut Kaca
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien sebelumnya pernah di rawat di RSUD Jombang di Ruang Gatut Kaca
dan KRS pada tanggal 06 Juni 2021
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan memiliki riwayat penyakit Diabetes Militus
H. Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Merokok : Jumlah :…………… Jenis:…………….Ketergantungan:........................
b. Alkohol : Jumlah :…………… Jenis:…………….Ketergantungan:.........................
c. Obat-obatan : Jumlah :…………… Jenis:…………….Ketergantungan:..................
d. Alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat maupun alergi
makanan
e. Harapan dirawat di RS : Keluarga mengharapkan agar pasien bisa pulih
seperti biasanya
f. Pengetahuan tentang penyakit : Cukup Mengetahui
g. Pengetahuan tentang keamanan dan keselamatan : Cukup Mengetahui
.....................................................................................................................................
h. Data lain : Tidak Ada
2. Nutrisi dan Metabolik
a. Jenis diet : Diet rendah gula
b. Diet/Pantangan : Diet rendah gula
c. Jumlah porsi : 3- 4 Sendok
d. Nafsu makan : Menurun
e. Kesulitan menelan : Tidak ada
f. Jumlah cairan/minum :
g. Jenis cairan : Air putih dan Susu
h. Data lain : Tidak ada

Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang

3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM 
0: Mandiri 2: Dibantu orang 4: Tergantung total
1: Menggunakan alat bantu 3: Dibantu orang lain dan alat
a. Alat bantu :..................................................................................................................
b. Data lain :....................................................................................................................
4. Tidur dan Istirahat
a. Kebiasaan tidur : Siang dan Malam
b. Lama tidur: ± 6 – 8 Jam
c. Masalah tidur : Tidak ada
d. Data lain : Tidak ada
5. Eliminasi
a. Kebiasaan defekasi : Klien mengatakan lebih sering di pagi hari
b. Pola defekasi :1x sehari
c. Warna feses : Warna kuning kecoklatan dan berbau khas
d. Kolostomi : Tidak terkaji
e. Kebiasaan miksi :........................................................................................................................
f. Pola miksi : Teratur
g. Warna urine :Kuning keruh dan berbau khas
h. Jumlah urine : 1100 ml/hari
i. Data lain : klien terpasang kateter
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
a. Harga diri : Klien tidak merasainder dengan keadaanya sekarang, klien
selalu koomperatif saat ditanya oleh perawat
b. Peran : Selama ini klien berperan sebagai kepala keluarga
c. Identitas diri : Klien mampu mengenali dirinya sendiri sebagai kepala
keluarga dengan 3 orang anak
d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin segera sembuh dan berkumpul dengan
keluarganya lagi
e. Penampilan : Penampilan klien baik, Klien mampu merawat diri walaupun
harus dibantu orang lain
f. Koping : Klien selalu membicarakan jika terjadi suatumasalah
dikeluarganya

Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang

 g. Data lain : Tidak ada
7. Peran dan Hubungan Sosial
a. Peran saat ini : Sebagai Kepala rumah tangga
b. Penampilan peran :
c. Sistem pendukung : Keluarga, Istri, Anak, Perawat
d. Interaksi dengan orang lain : Klien mampu berinteraksi dengan baik
e. Data lain : Tidak ada
8. Seksual dan Reproduksi
a. Frekuensi hubungan seksual : Tidak terkaji
b. Hambatan hubungan seksual : Tidak terkaji
c. Periode menstruasi : Tidak ada
d. Masalah menstruasi : Tidak ada
e. Data lain : Tidak ada
9. Kognitif Perseptual
a. Keadaan mental : Sehat jiwa, tidak mengali gangguan jiwa
b. Berbicara : Klien kooperatif saat diajak bicara
c. Kemampuan memahami : Baik, Klien mampu memahami setiap
pertanyaan
d. Ansietas : Klien terlihat gelisah karena keaadanya
e. Pendengaran : Normal
f. Penglihatan : Normal
g. Nyeri : Tidak ada
h. Data lain : Tidak ada
10. Nilai dan Keyakinan
11. Agama yang dianut : Klien selalu melakukan shalat 5 waktu
12. Nilai/keyakinan terhadap penyakit : Klien mengatakan sakit yang di derita
adalah cobaan dari Tuhan
13. Data lain : Tidak ada

Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang

I. Pengkajian
a. Vital Sign
Tekanan Darah : 110/80 mmHg... Nadi : 84x/menit
Suhu :36⁰C.................. RR : 25x?menit
b. Kesadaran : Composmetis
GCS :456
c. Keadaan Umum
a. Status gizi : Gemuk v Normal Kurus
Berat Badan : 50 Kg...............Tinggi Badan : 160 cm
b. Sikap : Tenang Gelisah Menahan nyeri
d. Pemeriksaan Fisik
1) Breathing (B1)
a. Bentuk dada: Tidak Simetris
b. Frekuensi nafas : 25x/menit
c. Kedalaman nafas : Dangkal
d. Jenis pernafasan : Cuping hidung
e. Pola nafas : Takipnea
f. Retraksi dada : Ada tarikan dinding dada
g. Irama nafas : Ireguler
h. Ekspansi paru :Tidak terkaji
i. Vocal fremitus : Tidak terkaji
j. Nyeri : Nyeri dada pada saat batuk
k. Batas paru : Normal
l. Suara nafas : Abnormal
m. Suara tambahan : Ronchi
a. Pemeriksaan penunjang :......................................................................................
...............................................................................................................................
b. Data lain :..............................................................................................................
...............................................................................................................................
e. Blood (B2)
a. Ictus cordis : Tidak bergeser
b. Nyeri : Tidak ada
c. Batas jantung : Kanan atas ( SIC II linea para sternalis dexstra), Kanan
bawah (SIC IV linea para sternalis Sinestra), Kiri bawah (SIC IV linea
medio clavicularis sinestra)
d. Bunyi jantung : S1 dan S2 Tunggal
e. Suara tambahan : Tidak ada

Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang

f. Data lain : Tidak ada
g. Brain (B3)
a. Kesadaran : Composmetis
b. GCS : 4 5 6
c. Reflek fisiologis : Reflek pupil +
d. Reflek patologis : tidak terlaji
e. Pemeriksaan penunjang : Tidak ada
f. Data lain : Tidak ada
h. Bladder (B4)
a. Kebiasaan miksi : Menggunakan alat bantu kateter
b. Pola miksi : Teratur namun tidak tentu jumlahnya
c. Warna urine : Kuning pekat
d. Jumlah urine : 300 – 500 cc
e. Pemeriksaan penunjang :......................................................................................
...............................................................................................................................
f. Data lain :..............................................................................................................
...............................................................................................................................
i. Bowel (B5)
a. Bentuk abdomen : Flat
b. Kebiasaan defekasi : Tidak terkaji
c. Pola defekasi : Tidak terkaji
d. Warna feses : Tidak terkaji
e. Kolostomi : Tidak terkaji
f. Bising usus : tidak terkaji
g. Pemeriksaan penunjang : tidak terkaji
h. Data lain : Tidak ada
j. Bone (B6)
a. Kekuatan otot: Lemah
b. Turgor : < 2 Detik
c. Odem : Tidak ada odem
d. Nyeri : Tidak ada
e. Warna kulit : Sawo matang
f. Akral : Hangat
g. Sianosis : Ya
h. Parese : Badan pasien sangat lemah
i. Alat bantu : Tidak ada
j. Pemeriksaan penunjang :......................................................................................

Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang

 ...............................................................................................................................
k. Data lain :..............................................................................................................
...............................................................................................................................
k. Terapi Medik
- Terpasang infus Pz 21 Tpm
- O2 Nasal 4 Lpm
- Novorapid 3x8
- Sansulin 0-0-10
- Aminopilin 4x200
- Ranitidin 2x1
- Prednisone 3x1
- OBH
- Dulcolac

II. ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds: Penumpukan secret Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
- klien mengatakan sesak

DO:

- Keadaan umum: lemah

- Kesadaran:
composmentis

- GCS 4-5-6,CRT <2 detik

- TTV:

TD: 110/80 mmHg

Nadi : 84x/menit
Suhu: 38˚C
RR : 24x/ menit

Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang

 - Klien tampak lemah,

- Gelisah,

- Konjungtiva pucat,

- Terdapat suara napas

tambahan ronchi,

- Terdapat sekret berlebih,

- Terpasang 02,

- Adanya pernapasan
cuping hidung,

- Dada tidak simetris

- Adanya tarikan dinding

dada.

2. Ds : Perubahan nutrisi Ketidakseimbangan

kurang dari nutrisi kurang dari
- Klien mengatakan nafsu
kebutuhan kebutuhan tubuh
makan berkurang

Do :

- Keadaan umum: lemah

- Kesadaran:
composmentis

Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang

 - GCS 4-5-6,CRT <2 detik

- TTV:

TD: 110/80 mmHg

Nadi : 84x/menit
Suhu: 38˚C
RR : 24x/ menit
- Klien nampak kurus
- Klien tampak lemah,

- Gelisah,

- Konjungtiva pucat,

- 3-4 sendok makan/ ¼

dari porsi

- BB : 50 kg

- Tinggi : 160

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan
sekret
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
penurunan berat badan dengan intake makanan yang adekuat
3. .............................................................................................................................

Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang

 i. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN (SMART)
1. Ketidakefektifan SMART : NIC :
bersihan jalan napas Setelah dilakukan proses keperawatan selama Peningkatan (managemen) batuk
3x24 jam diharapkan klien Aktifitas Keperawatan :

NOC : 1. Meminta pasien agar

Status Pernapasan : Kepatenan jalan nafas menarik nafas dalam,
kemudian anjurkan pasien
Indikator : membungkukan
Indeks badankedepan,ulang selama
No
Indikator tiga kali hembusan (untuk
. membuka area glotis)
1 2 3 4 5
2. Mendukung pasienuntuk
1. Saluran nafas √ melakukan tarik nafas
pasien deviasi dalam beberapa kali
sedang dari 3. Mendukung
kisaran normal, pasienmelakukan nafas
skala dalam, kemudian tahan
nafas selama 2 detik,
2. Irama pernafsan √ dilanjutkan dengan
pasien, deviasi membungkukkan badan
sedang dari kedepan, tahan selama 2
kisaran normal detik dan batukkan selama
atau sedang 2-3 kali
4. Meminta pasien untuk
3. Kedalaman √ melakukan tarik nafas
inspirasi beberapa kali,kemudian
pernafasan pasien, keluarkan secara perlahan
deviasi ringan dari dan batukkan diakhir
kisaran normal ekhalasi atau akhir setiap
atau ringan hembusan.
5. Meminta pasien untuk
Kemampuan batuk dan dilanjutkan
4. pasien untuk √ dengan beberapa periode
mengeluarkan nafas dalam.
1. secret,deviasi
sedang dari NIC :
kisaran normal Memonitor pernafasan klien
atau sedang Aktifitas Keperawatan :
1. Memonitor suara nafas
5. Tingkat ansietas tambahan seperti ngorok
pasien, deviasi √ atau mengi.
ringan dari kisaran 2. Memonitor karakteistik
normal atau ringan pernafasan, termasuk
kecepatan pernafasan, irama
Suara napas √ pernafasan, kedalaman
6. tambahan pasien, pernafasan, dan kesulitan
deviasi sedang bernafas
dari kisaran 3. Auskultasi suara nafas
normal atau pasien, catat area dimana
sedang terjadi penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan
7. Pernapasan cuping keberadaan kelainan suara
hidung pasien, √ atau suara nafas tambahan
deviasi ringan dari 4. Monitor kemampuan pasien
kisaran normal saat melakukan batuk
atau ringan efektif
5. Berikan pasien bantuan
Penggunaan otot terapi nafas jika diperlukan
8.
bantu pernafasan, (nebulizer) sesuai
√
deviasi sedang kebutuhan pasien
dari kisaran 6. Monitor hasil

Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang

 normal atau pemeriksaan penunjang foto
sedang thorak pasien

Batuk pasien,
9. deviasi yang √
cukup berat dari
kisaran normal
atau berat

10. Akumulasi sputum √

yang dikeluarkan
pasien, deviasi
yang cukup berat
dari kisaran
normal atau berat

NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN (SMART)

Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang

2. Perubahan nutrisi SMART : NIC :
kurang dari kebutuhan Setelah dilakukan proses keperawatan selama Managemen Nutrisi
3x24 jam diharapkan klien
Aktifitas Keperawatan :
NOC : 1. Kaji adanya alergi
Vital Sign Status makanan
Indikator : 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
Indeks untuk menentukan jumlah
No
Indikator kalori dan nutrisi yang
. dibutuhkan pasien.
1 2 3 4 5
3. Anjurkan pasien untuk
1. Adanya √ meningkatkan intake fe
peningkatan berat 2. 4.Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
badan sesuai
vitamin C
dengan tujuan 3. 5.Berikan substansi gula
4. 6.Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
Berat badan ideal mencegah konstipasi
2. √
sesuai dengan 5. 7.Berikan makanan yang
tinggi badan terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
6. 8.Ajarkan pasien
3. Mampu bagaimana membuat
mengidentifikasi catatan makanan harian.
kebutuhan nutrisi √ 7. 9.Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
8. 10.Berikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda 9. 11.Kaji kemampuan pasien
tanda malnutrisi untuk mendapatkan nutrisi
4. √ yang dibutuhkan

NIC :
Tidak terjadi Monitor status Nutrisi
5. Aktifitas Keperawatan :
penurunan berat 1. BB pasien dalam batas
badan yang normal
√
berarti 2. Monitor adanya
penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
4. Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
makan
5. Monitor lingkungan
selama makan
6. Jadwalkan pengobatan 
dan tindakan tidak
selama jam makan
7. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
10. Monitor mual dan
muntah
11. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
12. Monitor makanan
kesukaan

Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang

 13. Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
14. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake
nuntrisi
16. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
17. Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

j. IMPLEMENTASI
NO. HARI/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX TGL

Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang

1,2 21/06/21 09:20 Melaksanakan hasil kolaborasi dengan tim medis dalam terapi dan pemberian
obat

- Terpasang infus Pz 21 Tpm

- O2 Nasal 4 Lpm
- Novorapid 3x8
- Sansulin 0-0-10
- Aminopilin 4x200
- Ranitidin 2x1
- Prednisone 3x1
- OBH
- Dulcolac

09:25
Memposisikan pasien untuk memksimalkan ventilasi, posisi pasien semi
fowler dan Mendukung pasienuntuk melakukan tarik

09: 30 Memonitoring respirasi dari status O2, klien terpasang O2 nasal kanul 4 lpm
mengauskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan terdapat suara napas
tambahan (ronchi)

09:35 Mengobservasi TTV:

- TD: 120/80 mmHg

- Nadi : 86x/menit

- Suhu: 38˚C

- RR : 25x/ menit

10: 00

Mengajarkan keluarga klien untuk merencanakan makan apa yang disukai

klien dan monitoring intake dan asupan kalori

Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang

22/06/22 09:20 Melaksanakan hasil kolaborasi dengan tim medis dalam terapi dan pemberian
obat

- Terpasang infus Pz 21 Tpm

- O2 Nasal 4 Lpm
- Novorapid 3x8
- Sansulin 0-0-10
- Aminopilin 4x200
- Ranitidin 2x1
- Prednisone 3x1
- OBH
- Dulcolac
09:25
Mengobservasi TTV:

TD: 110/70 mmhg

09: 30 N: 80x/menit

S: 37˚C

RR:24x/menit

09:35 Memonitor respirasi dan status O2, klien terpasang O2 nasal 4 tpm

ajarkan klien untuk batuk efektif

Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi, posisi klien semi

10: 00 fowler

11:15 Mengajarkan kluarga klien untuk menyiapkan makanan kesukaan dan

Monitoring intake dan asupan kalori

23/06/21 09:20 Melaksanakan hasil kolaborasi dengan tim medis dalam terapi dan pemberian
obat

- Terapi: IVFD NS 20 tpm

- Teraphy nebulizer dg Ventolin & Pulmicort 3x1mg

- Isoniazid 1x150mg

- Rifampicin 1x300mg

- Pirazinamid 1x750mg

- Ethambutol 1x500mg

- Santagesik 3x1mg

Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang

09:25 Mengobservasi TTV:

- TD: 120/80 mmhg

09: 30 - N: 80x/menit

- S: 36̊C

- RR: 32x/menit

Memonitor respirasi dan status O2, klien terpasang O2 nasal 2 tpm

09:35
ajarkan klien untuk batuk efektif

Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi, posisi klien semi

fowler

Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang

 k. EVALUASI
NO. NO. DX HARI/ JAM EVALUASI PARAF
TGL
1,2 21/06/21 S:

- klien mengatakan sesak

- klien mengatakan hanya makan 3-4 sendok

O:

- Keadaan umum: lemah

- kesadaran composmentis
- GCS: 4 5 6
- Klien sesak
- Terdapat pernapasan cuping hidung
- Sputum positif
- Klien batuk
TTV:

- TD: 130/80 mmhg

- RR: 25x/menit

- Suhu: 38C

- Nadi: 80x/menit

Terpasang oksigen nasal kanul 4 lpm

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,)

- Terpasang infus Pz 21 Tpm

- O2 Nasal 4 Lpm
- Novorapid 3x8
- Sansulin 0-0-10
- Aminopilin 4x200
- Ranitidin 2x1
- Prednisone 3x1
- OBH
- Dulcolac
22/06/21 S:

- klien mengatakan sesak

- klien mengatakan hanya makan 3-4 sendok

O:

- Keadaan umum: cukup

- kesadaran composmentis
- GCS: 4 5 6
- Klien sesak

Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang

 - Klien batuk
- Terdapat pernapasan cuping hidung
- Sputum positif

TTV:

- TD: 110/70 mmhg

- N: 80x/menit

- S: 37˚C

- RR:24x/menit

Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5)

- Terpasang infus Pz 21 Tpm

- O2 Nasal 4 Lpm
- Novorapid 3x8
- Sansulin 0-0-10
- Aminopilin 4x200
- Ranitidin 2x1
- Prednisone 3x1
- OBH
- Dulcolac
13/06/21 S:

- klien mengatakan sesak

- klien mengatakan hanya makan 3-4 sendok

O:

- Keadaan umum: cukup

- kesadaran composmentis
- GCS: 4 5 6
- Klien sesak
- Klien batuk
- Terdapat pernapasan cuping hidung
- Sputum positif

TTV:

- TD: 110/70 mmhg

- N: 80x/menit

- S: 37˚C

- RR:24x/menit

Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm

A: masalah belum teratasi

Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang

P: lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5)

- Terpasang infus Pz 21 Tpm

- O2 Nasal 4 Lpm
- Novorapid 3x8
- Sansulin 0-0-10
- Aminopilin 4x200
- Ranitidin 2x1
- Prednisone 3x1
- OBH
- Dulcolac

Prodi Profesi Ners STIKES ICME Jombang