LAPORAN PRAKTIK

KETERAMPILAN DASAR PRAKTIK KEBIDANAN

NAMA : HASLINDA

NIM : 052021090

KELAS : B (BELOPA)

PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN

INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS KURNIA JAYA PERSADA
TAHUN AJARAN 2021/2022
 ASUHAN KEBIDANAN PRAKTIK KLINIK KETERAMPILAN DASAR
KEBIDANAN PADA NY ‘R” DENGAN HIPERMESIS
DI PUSKESMAS BELOPA
TANGGAL 04 APRIL 2022

I. Pengkajian
Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian : 09.00 wita
Tempat/Ruangan : KIA
Nama Pengkaji : Haslinda

A. Data Subjektif (S)

Identitas Klien Identitas Penangung Jawab
Nama : Ny H...................... nama: :Tn. T
Umur : 21 tahun................. Umur: :23 tahun
Alamat :Senga...................... Alamat : Senga
Agama :Islam....................... Agama :Islam
Pendidikan :SMA....................... Pendidikan :SMA
Pekerjaan :IRT......................... Pekerjaan :wiraswasta
Alamat : Senga..................... Alamat : Senga
Hub. Dgn Klien :Suami

II. Keluhan Utama : Muntah berlebihan, sakit kepala dengan umur kehamilan 2 bulan

III. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat pengkajian klien datang ke puskesmas dengan keluhan muntah terus
menerus sebnyak 6 kali dan sakit keala sejak 3 hari yang lalu, klien mengatakan
sering muntah dan tidak bisa makan badan terasa lemas , dan merasakan sakit kepala
datang sewaktu waktu, klien tampak memegang kepalanya.
 2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien juga merasakan pusing, sakit kepala sejak awal kehamilan
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit menular, menurun
dan menahun. Seperti : Asma, jantung, DM, Hipertensi, TBC, dan Gemeli
IV. Pengkajian Pola Fungsional
1. Pola Bernafas
Klien mengatakan tidak pernah merasa sesak, klien mengatakan pernafasannya
normal.
2. Pola Nutrisi
Kllien mengatakan biasa makan 1 kali sehari, terkadang tidak teratur dengan
menghabiskan 1 porsi makanan dengan lauk pauk seadanya, klien tidak senang
makanan tanpa garam, klien juga memakan makanan yang sama dengan keluarga
yang lain
3. Pola Eliminasi
Klien idak mengalami gangguan saat BAB maupun BAK, klien BAB 1 kali sehari
dengan konsistensi lembek dan BAK 4-5 kali sehari
4. Pola Keseimbangan dan Gerak
Klien mengatakan kurang bergerak dan keseimbangan tubuhnya tidak baik,kadang
oleng atau jatuh sendiri.
5. Pola Istirahat dan Tidur
Klien tidur 4-7 jam perhari, klien sering terbangun pada malam hari karena klien
ingin kencin dan merasa mual, klien jarang tidur pada siang hari
6. Pola Mempertahankan Tubuh
Klien mengatakan ototnya lemah,
7. Pola Personal Hygiene
Klien mengatakan biasanya mandi 2 kali sehari, pada pagi dan sore hari, sikat gigi
setiap kali mandi menggunakan pasta gigi, biasanya mengganti pakaian 3 kali sehari.
8. Pola Komunikasi
Klien mengatakan sering berkomunikasi dengan keluarga maupun tetangga sekitar
rumahnya.
9. Kebutuhan Spiritual
Klien rajin melakukan sholat 5 waktu, dan terkadang mengaji di waktu luang
 10. Kebutuhan Berpakaian
Klien mengatakan berganti pakaian 2 kali sehari dan merasa nyaman menggunakan
baju kaos.
11. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Klien mengatakan merasa nyaman jika suasana tenang tanpa bising.
12. Kebutuhan Bekerja
Klien merasa senang jika bekerja,
13. Kebutuhan Rekreasi
Klien mengatakan sering pergi ke tempat rekreasi di akhir pekan`
14. Kebutuhan Belajar
Klien mengatakan tidak sungkan untuk belajar jika ada hal yang tidak diketahui
ataupun menemui sesuatu hal yang baru.
B. Data Objektif (O)
1. Keadaan Umum: Klien nampak lemas, dan sesekali memegangi kepalanya
2. Tanda-Tanda Vital:
TD : 100/70
N: 80 x/i
P : 22 x/i
S : 36
3. Tinggi Badan:151 cm Berat Badan: 51 Kg
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
Bentuk Kepala Bulat
b. Rambut :
Nampak Bersih, Tidak Ada Ketombe
c. Mulut :
Mulut tampak kotor, mukosa mulut tampak kering, tidak ada peradangan , gigi
lengkap, gigi nampak kuning, nampak caries gigi, tidak ada perdarahan dan
radang gusi, lidah simetris, langit langit utuh, tidak adinfeksi dan tidak ada
kesulitan untuk menelan
d. Mata :
Bentuk nampak simetris, konjungtiva nampak anemis, sclera tidak ikterik, tidak
ada peradangan, tidak ada nyeri dan tidak ada benjolan...................
e. Hidung :
 Bentuk tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada sumbatan,
tidak ada luka maupun benjolan, tidak ada peradangan, tidak ada secret, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada pembegkakan, penciuman masih cukup baik
f. Telinga :
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada benjolan, tdak
ada secret, tidak ada nyeri tekan.
g. Leher :
Tidak pembesaran kelenjer tyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan vena
jungularis, klien mengeluh leher bagian belakang tteras beraat (kaku kuduk)
h. Dada :
Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan
i. Abdomen :
Pemeriksaan palpasi
L1 : 2 jari atas simpisis
L2 : -
L3 : -
L4 : BAP
DJJ : +
j. Genetalia :Tidak di kaji
k. Ekstermitas : Tampak simetris, refleks patela positif, tonus otot kuat
l. Kuku dan Kulit : Nampak putih bersih, tidak ada oedema, dan nyeri tekan
C. Assesment (A) : Hipermesis dengan UK : 14 minggu 2 hari

D. Planning (P) :
Senin 04 April pukul 09.00
1. Kaji keadaan umum dan ttv klien dan menyampaikan hasil pemeriksaan kepada
ibu
2. Memberikan dukungan psikologis dan spiritual pada ibu dengan melibatkan suami
dan keluarga dalam perawatan klien.
3. Membrikan health education terhadap pada ibu tentang, pengurangan konsumsi
garam, penurunan berat badat, menghindari konsumsi kafein dan olahraga secara
rutin.
4. Memberikan posisi yang nyaman pada ibu
5. Penatalaksaan pemberian obat pada ibu
E. Evaluasi
Senin 04 April pukul : 09.20

1.Keadaan ibu baik, namun masih merasakan mual nyeri di kepalanya dan tegang tengkuk
TD : 100/ 70
N : 84
P : 20
S : 36
2.ibu merasa tenang karena suport dari suaminya
3.telah diberikan health education pada ibu dan ibu paham tentang apa yang di jelaskan
4.Ibu merasa nyaman dengan posisi baring
5.Pemberian B6 dan FE sudah di berikan pada ibu dan telah di minum

Belopa, 04 April2022

MENGETAHUI

Preseptor lahan Preceptor intitusi

( Bd. Irawati S.Tr.Keb ) ( Warlinda S.ST,M.Kes )

 LAPORAN PRAKTIK

KETERAMPILAN DASAR PRAKTIK KEBIDANAN

NAMA : HASLINDA

NIM : 052021090

KELAS : B ( BELOPA )

PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN

INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS KURNIA JAYA PERSADA
TAHUN AJARAN 2021/2022
 ASUHAN KEBIDANAN PRAKTIK KLINIK KETERAMPILAN DASAR
KEBIDANAN PADA NY “R” DENGAN POST SC
DI PUSKESMAS BELOPA
TANGGAL 05 APRIL 2022

I. Pengkajian
Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian : 12.10 wita
Tempat/Ruangan : KIA
Nama Pengkaji : Haslinda

A. Data Subjektif (S)

Identitas Klien Identitas Penangung Jawab
Hub. Dgn Klien :Suami
Nama : Ny S..................... Nama: :Tn. R
Umur : 24 tahun................. Umur: :25 tahun
Agama :Islam....................... Agama :Islam
Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia..... Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia
Pendidikan :SMP....................... Pendidikan :SMA
Pekerjaan :IRT......................... Pekerjaan :Petani Alamat :.
Alamat : Jawaro .................. Alamat : Jawaro

1. Keluhan Utama
ibu mengatakan ingin ganti perban setelah operasi sesar 3 hari yang lalu dengan
nyeri perut
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat pengkajian klien datang ke puskesmas ingin ganti perban setelah SC
dengan keluhan nyeri perut sejak 2 hari yang lalu, klien mengatakan bekas
lukanya terasa basah dan takut untuk buang air besar .
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak sedang mengalami penyakit apapun seperti batuk,flu dan
panas
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak memiliki penyakit berat
d. Pola Bernafas
Klien mengatakan tidak pernah merasa sesak, klien mengatakan pernafasannya
normal.
e. Pola Nutrisi
Kllien mengatakan biasa makan 3 kali sehari, terkadang tidak teratur dengan
menghabiskan 1 porsi makanan dengan lauk pauk beragam seadanya, klien juga
memakan makanan yang sama dengan keluarga yang lain
f. Pola Eliminasi
Klien idak mengalami gangguan saat BAB dan saat BAK tidak mengalami
gangguan , klien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek dan BAK 4-5 kali
sehari
g. Pola Keseimbangan dan Gerak
Klien mengatakan kurang bergerak karna kadang merasakan nyeri
h. Pola Istirahat dan Tidur
Klien tidur 4-7 jam perhari, klien sering terbangun pada malam hari karena klien
ingin BAK, klien jarang tidur pada siang hari
i. Pola Mempertahankan Tubuh
Klien mengatakan ototnya lemah dan sulit beraktifitas
j. Pola Personal Hygiene
Klien mengatakan biasanya mandi 1 kali sehari hanya pada pagi hari karena takut
perban lukanya basah, sikat gigi setiap kali mandi menggunakan pasta gigi,
biasanya mengganti pakaian 3 kali sehari.
k. Pola Komunikasi
Klien mengatakan sering berkomunikasi dengan keluarga maupun tetangga sekitar
rumahnya.
l. Kebutuhan Spiritual
Klien rajin melakukan sholat 5 waktu, dan terkadang mengaji di waktu luang
m. Kebutuhan Berpakaian
 Klien mengatakan berganti pakaian 2 kali sehari dan merasa nyaman
menggunakan baju kaos.
n. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Klien mengatakan merasa nyaman jika suasana tenang tanpa bising.
o. Kebutuhan Rekreasi
Klien mengatakan sering pergi ke tempat rekreasi di akhir pekan`
p. Kebutuhan Belajar
Klien mengatakan tidak sungkan untuk belajar jika ada hal yang tidak diketahui
ataupun menemui sesuatu hal yang baru.
B. Data Objektif (O)
1. Keadaan Umum: Klien nampak lemas, dan sesekali memegangi kepalanya
Tanda-Tanda Vital:
TD : 100/80
N: 80 x/i
P : 22 x/i
S : 36
Tinggi Badan:150 cm Berat Badan: 53 Kg
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
Bentuk Kepala bulat, rambut nampak bersih, tidak ada ketombe
b. Mulut :
Mulut tampak kotor, mukosa mulut tampak kering, tidak ada peradangan , gigi
lengkap, gigi nampak kuning, nampak caries gigi, tidak ada perdarahan dan
radang gusi, lidah simetris, langit langit utuh, tidak ada infeksi dan tidak ada
kesulitan untuk menelan
c. Mata :
Bentuk nampak simetris, konjungtiva nampak anemis, sclera tidak ikterik, tidak
ada peradangan, tidak ada nyeri dan tidak ada benjolan
d. Hidung :
Bentuk tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada sumbatan, tidak ada luka
maupun benjolan, tidak ada peradangan, tidak ada secret, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada pembegkakan, penciuman masih cukup baik
 e. Telinga :
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada benjolan, tdak
ada secret, tidak ada nyeri tekan.
f. Leher :
Tidak pembesaran kelenjer tyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan vena
jungularis, klien mengeluh leher bagian belakang tteras beraat (kaku kuduk)
g. Dada :
Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan
h. Abdomen :
Tampak luka operasi tertutup kasa dengan luka basah,kemerahan,dan adanya pus
pada luka
Palpasi : Kontraksi : baik
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kandung kemih : kosong
i. Genetalia :
Tampak pengeluaran darah berwarnah merah segar dengan lochea Rubra

j. Ekstermitas :
Tampak simetris, refleks patela positif, tonus otot kuat
k. Kuku dan Kulit :
Nampak putih bersih, tidak ada oedema, dan nyeri tekan
II. Data Penunjang
Terapi Obat :
Asam mefenamat 500 mg 2x1
Amoxilinllin 500 mg 2x1
C. Assesment (A) : Post SC hari ke 2 dengan infeksi luka jahitan
D. Planning (P) :
Selasa April 05 2022 pukul : 12.45
1. Kaji keadaan umum dan ttv klien dan menyampaikan hasil pemeriksaan kepada
ibu
2. Memberikan dukungan psikologis dan spiritual pada ibu dengan melibatkan
suami dan keluarga dalam perawatan klien.
3. Memberikan health education terhadap pada ibu, tentang mobilisasi duduk bila
mampu dan menggerakan badan sekali kali yangbisa memberikan posisi yang
nyaman bagi ibu
 4. Memnberitahukan tentang personal hyjien agar selalu membersihkan area
kemaluan dan mengganti pembalut tiap kali kotor atau minimal 4 - 5 kali dalam
sehari
5. Penatalaksaan pemberian obat pada ibu
6. Memberitahukan ibu jadwal kunjung untuk pengantian perban 3 hari kedepan
atau jika perban basah segera ke puskesmas .
III. Evaluasi
Selasa 05 April pukul : 13.10
1. Keadaan ibu lebih baik stelah perban diganti (GV)
TD : 100/70
N : 80
P : 20
S : 36
2. Kontraksi uterus baik, fundus teraba keras dengan adanya pengeluaran
pervaginam lochia Rubra
3. Ibu lebih merasa tenang setelah di berikan konsultsi dari bidan dan suport dari
suaminya
4. Telah diberikan health education pada ibu dan ibu paham tentang apa yang di
jelaskan
5. Ibu merasa nyaman dengan posisi baring
6. Pemberian obat Asam mefenamat 500 mg ,Amoxilinllin 500 mg telah di berikan
7. Ibu akan datang pada kunjungan berikutnya
LAPORAN PRAKTIK

KETERAMPILAN DASAR PRAKTIK KEBIDANAN

NAMA : HASLINDA

NIM :052021090

KELAS :

PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN

INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS KURNIA JAYA PERSADA
TAHUN AJARAN 2021/2022

ASUHAN KEBIDANAN PRAKTIK KLINIK KETERAMPILAN DASAR

KEBIDANAN PADA NY ‘R” DENGAN POST SC
DI PUSKESMAS BELOPA
TANGGAL 01 APRIL 2022

I. Pengkajian
Tanggal Pengkajian............................................................:
Jam Pengkajian : 12.10 wita
Tempat/Ruangan ...............................................................: KIA
Nama Pengkaji :

A. Data Subjektif (S)

Identitas Klien Identitas Penangung Jawab
Nama : Ny I....................... nama: :Tn. R
Umur : 24 tahun................. Umur: :25 tahun
Alamat :.BT. Murrung......... Alamat : BT. Murrung
Agama :Islam....................... Agama :Islam
Pendidikan :SMP....................... Pendidikan .......................:SMA
Pekerjaan :IRT......................... Pekerjaan :Petani
Alamat : BT. Murrung......... Alamat : BT. Murrung

Hub. Dgn Klien...................:Suami

II. Keluhan Utama : ibu mengatakan ingin ganti perban setelah operasi sesar 2 hari
yang lalu dengan nyeri perut
III. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Pada saat pengkajian klien datang ke puskesmas ingin ganti perban setelah SC
dengan keluhan nyeri perut sejak 2 hari yang lalu, klien mengatakan bekas lukanya
terasa basah dan takut untuk buang air besar .
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak sedang mengalami penyakit apapun seperti batuk,flu dan
panas

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan keluarga tidak memiliki penyakit berat
4. Pola Bernafas
Klien mengatakan tidak pernah merasa sesak, klien mengatakan pernafasannya
normal.
5. Pola Nutrisi
Kllien mengatakan biasa makan 3 kali sehari, terkadang tidak teratur dengan
menghabiskan 1 porsi makanan dengan lauk pauk beragam seadanya, klien juga
memakan makanan yang sama dengan keluarga yang lain
6. Pola Eliminasi
Klien idak mengalami gangguan saat BAB dan saat BAK tidak mengalami
gangguan , klien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek dan BAK 4-5 kali
sehari
7. Pola Keseimbangan dan Gerak
Klien mengatakan kurang bergerak karna kadang merasakan nyeri
8. Pola Istirahat dan Tidur
Klien tidur 4-7 jam perhari, klien sering terbangun pada malam hari karena klien
ingin BAK, klien jarang tidur pada siang hari
9. Pola Mempertahankan Tubuh
Klien mengatakan ototnya lemah dan sulit beraktifitas
10. Pola Personal Hygiene
Klien mengatakan biasanya mandi 1 kali sehari hanya pada pagi hari karena takut
perban lukanya basah, sikat gigi setiap kali mandi menggunakan pasta gigi,
biasanya mengganti pakaian 3 kali sehari.
11. Pola Komunikasi
Klien mengatakan sering berkomunikasi dengan keluarga maupun tetangga sekitar
rumahnya.
 12. Kebutuhan Spiritual
Klien rajin melakukan sholat 5 waktu, dan terkadang mengaji di waktu luang
13. Kebutuhan Berpakaian
Klien mengatakan berganti pakaian 2 kali sehari dan merasa nyaman
menggunakan baju kaos.
14. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Klien mengatakan merasa nyaman jika suasana tenang tanpa bising.
15. Kebutuhan Rekreasi
Klien mengatakan sering pergi ke tempat rekreasi di akhir pekan`
16. Kebutuhan Belajar
Klien mengatakan tidak sungkan untuk belajar jika ada hal yang tidak diketahui
ataupun menemui sesuatu hal yang baru.
B. Data Objektif (O)
1. Keadaan Umum: Klien nampak lemas, dan sesekali memegangi kepalanya
Tanda-Tanda Vital:
TD : 100/70
N: 80 x/i
P : 22 x/i
S : 36
Tinggi Badan:151 cm Berat Badan: 51 Kg
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
Bentuk Kepala bulat, rambut nampak bersih, tidak ada ketombe
b. Mulut :
mulut tampak kotor, mukosa mulut tampak kering, tidak ada peradangan , gigi
lengkap, gigi nampak kuning, nampak caries gigi, tidak ada perdarahan dan radang
gusi, lidah simetris, langit langit utuh, tidak ada infeksi dan tidak ada kesulitan untuk
menelan
c. Mata :
Bentuk nampak simetris, konjungtiva nampak anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada
peradangan, tidak ada nyeri dan tidak ada benjolan
d. Hidung :
 Bentuk tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada sumbatan, tidak ada luka maupun
benjolan, tidak ada peradangan, tidak ada secret, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembegkakan, penciuman masih cukup baik
e. Telinga :
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada benjolan, tdak ada
secret, tidak ada nyeri tekan.
f. Leher :
Tidak pembesaran kelenjer tyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan vena
jungularis, klien mengeluh leher bagian belakang tteras beraat (kaku kuduk)
g. Dada :
Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan
h. Abdomen :
Tampak luka operasi tertutup kasa dengan luka basah,kemerahan,dan adanya pus pada
luka
Palpasi : Kontraksi : baik
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kandung kemih : kosong
i. Genetalia :
Tampak pengeluaran darah berwarnah merah segar dengan lochea Rubra

j. Ekstermitas :
Tampak simetris, refleks patela positif, tonus otot kuat
k. Kuku dan Kulit :
Nampak putih bersih, tidak ada oedema, dan nyeri tekan
IV. Data Penunjang
Terapi Obat :
Asam mefenamat 500 mg 2x1
Amoxilinllin 500 mg 2x1

C. Assesment (A) : Post SC hari ke 2 dengan infeksi luka jahitan

D. Planning (P) :
Senin April pukul
7. kaji keadaan umum dan ttv klien dan menyampaikan hasil pemeriksaan kepada
ibu
8. Memberikan dukungan psikologis dan spiritual pada ibu dengan melibatkan
 suami dan keluarga dalam perawatan klien.
9. Memberikan health education terhadap pada ibu, tentang mobilisasi duduk bila
mampu dan menggerakan badan sekali kali yangbisa memberikan posisi yang
nyaman bagi ibu
10. Memnberitahukan tentang personal hyjien agar selalu membersihkan area
kemaluan dan mengganti pembalut tiap kali kotor atau minimal 4 - 5 kali dalam
sehari
11. Penatalaksaan pemberian obat pada ibu
12. Memberitahukan ibu jadwal kunjung untuk pengantian perban 3 hari kedepan
atau jika perban basah segera ke puskesmas .

V. Evaluasi
Senin April pukul : 12.10
1. Keadaan ibu lebih baik stelah perban diganti (GV)

TD : 100/ 00
N : 80
P : 20
S : 36
BB : 55 kg
2. Kontraksi uterus baik, fundus teraba keras dengan adanya pengeluaran pervaginam
lochia Rubra
3. Ibu lebih merasa tenang setelah di berikan konsultsi dari bidan dan suport dari
suaminya
4. Telah diberikan health education pada ibu dan ibu paham tentang apa yang di jelaskan
Ibu merasa nyaman dengan posisi baring
5. Pemberian obat Asam mefenamat 500 mg ,Amoxilinllin 500 mg telah di berikan
6. Ibu akan datang pada kunjungan berikutnya
 LAPORAN PRAKTIK

KETERAMPILAN DASAR PRAKTIK KEBIDANAN

NAMA : HASLINDA
 NIM :052021090

KELAS :

PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN

INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS KURNIA JAYA PERSADA
TAHUN AJARAN 2021/2022

ASUHAN KEBIDANAN PRAKTIK KLINIK KETERAMPILAN DASAR

KEBIDANAN PADA NY ‘R” DENGAN KB IMPLAN
DI PUSKESMAS BELOPA
TANGGAL 01 APRIL 2022

Tanggal Kunjungan : Pukul :

Tanggal Pengkajian : Pukul : Yang Mangkaji :
I. PENGKAJIAN

A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata Isteri/ Suami
Nama Ibu/Suami :
Umur :
Suku/ Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Tlp. :
2. Keluhan utama Ibu : mengatakan ingin ber KB Implan dan tidak sedang haid , ibu
memiliki 1 orang anak dan saat ini sedang mnyusui
3. Status perkawinan Umur kawin : Lama kawin :
4. Riwayat menstruasi
 a. Haid Menarche : sejak berumur 15 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Banyaknya : kurang lebih 25 cc
d. Warnanya : merah
e. Baunya : amis
f. Keluhan : nyeri pada perut
g. Fluor albus : kadang banyak
5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, dan bayi yang lalu

Kawi Kehamian Persalinan Anak Nifas

n ke Ke UK Jenis Penolong Tempat Penyulit BB/PB ASI KB
Perta Perta 38 mgg Spontan Bidan poskel Tdk ada BB :270 ASI Belum
ma ma 0kg pernah
PB : 48 ber
cm KB

6. Riwayat kesehatan klien dan keluarganya

a. Riwayat kesehatan klien Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit menular,
menurun dan menahun. Seperti : Asma, jantung, DM, Hipertensi, TBC, dan Gemeli
b. Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai
penyakit menular, menurun dan menahun. Seperti : Asma, jantung, DM, Hipertensi,
TBC, dan Gemeli
c. Riwayat KB yang lalu Ibu mengatakan sejak setelah kelahiran anak pertama ibu
belum pernah menggunakan KB.
d. Riwayat social Budaya Ibu mengatakan tetap dekat dengan keluarga dan masyarakat
e. Riwayat social budaya keluarga Ibu mengatakan keluarga tetap dekat dengan
masyarakat
7. Riwayat spiritual Ibu mengatakan tetap mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa
8. Pola kebiasaan sehari – hari
a. Pola Nutrisi Ibu mengatakan makan 3x/hari dengan porsi nasi dengan lauk dan sayur,
minum air putih 7-8 gelas per hari
b. Pola Aktivitas Ibu mengatakan melakukan kegiatan rumah tangga dengan dibantu suami
dan keluarga
 c. Pola Istirahat Ibu mengatakan tidur malam ±8 jam dan tidur siang ±1 jam per hari tanpa
ada keluhan
d. Pola Eliminasi Ibu mengatakan BAK ±6-7x/hari dan BAB ±1x/hari tanpa ada keluhan
e. Pola Personal Hygiene Ibu mengatakan mandi 2x/hari, gosok gigi setiap mandi, keramas
3x/minggu, ganti baju setiap selesai mandi
f. Pola Seksual Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 2-3x/minggu.
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Keadaan Umum: Klien baik
b. Tanda-Tanda Vital:
TD : 100/70
N: 80 x/i
P : 22 x/i
S : 36
Tinggi Badan:149 cm Berat Badan: 54 Kg
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
Bentuk Kepala bulat, rambut nampak bersih, tidak ada ketombe
b. Mulut :
mulut tampak kotor, mukosa mulut tampak kering, tidak ada peradangan ,
gigi lengkap, gigi nampak kuning, nampak caries gigi, tidak ada perdarahan
dan radang gusi, lidah simetris, langit langit utuh, tidak ada infeksi dan tidak
ada kesulitan untuk menelan
c. Mata :
Bentuk nampak simetris, konjungtiva nampak anemis, sclera tidak ikterik,
tidak ada peradangan, tidak ada nyeri dan tidak ada benjolan
d. Hidung :
Bentuk tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada sumbatan, tidak ada luka
maupun benjolan, tidak ada peradangan, tidak ada secret, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada pembegkakan, penciuman masih cukup baik
e. Telinga :
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada benjolan, tdak
ada secret, tidak ada nyeri tekan.
f. Leher :
 Tidak pembesaran kelenjer tyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan vena
jungularis, klien mengeluh leher bagian belakang tteras beraat (kaku kuduk)
g. Dada/ Payudara :
Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan
h. Ketiak :
Tidak ada benjolan, radang atau luka
i. Abdomen :
Tidak ada jaringan perut
j. Genetalia :
Tidak ada tanda infeksi
k. Anus :
Tidak ada hemoroid
l. Ekstermitas :
Tampak simetris, refleks patela positif, tonus otot kuat
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
1. Diagnosa : Ny “ ” dengan akseptor KB Implan
2. Ds : tidak pernah memakai alat kontrasepsi
3. Do : Ny. Dengan pemasangan KB implant dengan aksebtor baru
a. Keadaan Umum : ibu dengan keadaan baik
b. Kesadaran :
TTV : TD : 110/ 80 mmHg N : 82 x/ menit S : 36,5 0 C P : 20 x/menit
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL Tidak ada
1. TINDAKAN EMERGENCY DAN KOLABORASI
Tidak ada atau jika ada pemberian obat-obatan
2. RENCANA ASUHAN
a. Diagnosa : Ny “ ” dengan akseptor KB implan
a. Ds : tidak pernah memakai alat kontrasepsi
b. Do : Dengan pemasangan KB implant dengan aksebtor
c. Keadaan Umum : baik
d. Kesadaran :
e. TTV : TD : 110/ 80 mmHg N : 82 x/ menit S : 36,5 0 C P : 20 x/menit
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 60 menit diharapkan ibu sudah
mengerti tentang penjelasan bidan dan ibu mendapatkan KB implan
b. Kriteria hasil :
a. Ibu mendapatkan KB implan
 b. Ibu mengerti penjelasan bidan Rencana tindakan
c. Jelaskan hasil pemeriksaan
 Rasional: agar ibu menegetahui kondisinya
d. Jelaskan efek samping KB Implan
 Rasional: Menambah pengetahuan ibu
e. Berikan HE tentang keuntungan kontrasepsi Implan dan efek samping kontrasepsi
implant
 . Rasional: menambah pengetahuan ibu
f. Lakukan tindakan pemasangan kontrasepsi mplant
 Rasional: mempercepat prosedur yang akan dilakukan dengan teliti
g. Beri terapi untuk membantu menghilangkan rasa nyeri nya
 Rasional: membantu meringankan rasa nyeri yang akan di derita ibu
h. Anjurkan untuk kembali 1 minggu lagi atau sewaktu-waktu bila ada keluhan
 Rasional: untuk mengetahui keadaan setelah dilakukan pemasangan

i. Lakukan pencatatan pada buku register dan kartu ibu

 Rasional: pendokumentasian sebagai bukti tertulis dari tindakan nyang telah
dilakukan
IV. IMPLEMENTASI
Tanggal :
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada pasien, bahwa keadaan ibu saat ini baik dengan
kondisi normal
2. Menjelaskan efek samping dari KB tersebut yaitu :
a. Nyeri dan bengkak pada kulit di sekitar implant
b. Pola menstruasi yang tidak teratur
c. Kenaikan berat badan
d. nyeri pada payudara
e. e.timbuknya jerawat dan flek hitam pada wajah
3. Memberikan HE tentang keuntungan kontrasepsi implant
a. Metode ini sangat efektif untuk mencegah kehamilan lebih dari 99,99%
b. Memberikan keuntungan jangka panjang sampai 3 tahun dan tidak mengganggu
produksi ASI
c. Cocok dalam kondisi yang menghalangi penggunaan kontrasepsi hormonal
kombinasi
d. Kembalinya kesuburan dengan cepat dalam 21 hari setelah Pengangakatan
implant
e. Memberi perlindungan terhadap kangker endometrium
f. nyaman untuk di gunakan bagi kebanyakan wanita yang bereproduksi
4. Melakukan tindakan pemasangan implant dengan cara :

a. Petugas menganjurkan pasien untuk mencuci lengan kiri atas memakai sabun
b. Petugas cuci tangan
c. Petugas menyiapkan alat dan obat suntik antara lain:
 Alkon implan 3 tahun
 Antiseptik ( betadin,alkohol 70% ) dalam 2 kom kecil
 Hand scond satu pasang d. Kasa steril
 Plester dan gunting
 Perlengkapan dokumentasi kb
 Lidokain dan spuit. h. Duk lubang steril
 Implan set
 Safety box.
 Tempat sampah medis dan non medis
d. Petugas pakai sarung tangan steril
e. Petugas menentukan tempat insersi pada bagian dalam lengan atas 8-10 cm dari
lipat siku
f. Petugas mengusap tempat pemasangan dengan larutan antiseptic
g. Petugas memasang duk lubang steril di tempat pemasangan implant
h. Petugas menyuntikkan anestesi secara intra cutan
i. Petugas melanjutkan dengan anestesi subdermal di tempat insisi dan alur
pemasangan implan( masing-masing 1 cc )
j. Petugas menguji efek anestasi sebelum melakukan insisi pada kulit
k. Petugas menusukkan inserter ke bawah kulit pada lengan atas posisikan jarum
inserter menghadap keatas dan perhatikan tanda batas nya ( lingkaran warna
hitam
l. petugas memasukkan batang pendorong / plunger yang ada sayap
ditengahnya,posisikan sayap berada di bawah , kemudian tarik inserter perlahan
sementara tahan pendorong masuk tepat pada belahan di pangkal inserter
m. petugas menarik inserter sampai tanda batas ( lingkaran warna hitam ) dekat
ujung jarum inserterdan berada pada posisi yang benar di bawah kulit
n. Petugas mengarahkan inserter sesuai dengan huruf V, di mana ke dua ujungnya
berjarak lebih kurang 1,5 cm, dorong inserter sampai batas pada pangkal inserter
o. Petugas menahan dan putar pendorong ke kanan sampai sayap pada pendorong
patah dan terlepas, kemudian tarik kembali inserter sampai pendorong mengunci
pada pangkal inserter yang di tandai dengan bunyi klik dan patahkan pegangan
pendorong , sehingga implan kedua seluruhnya sudah terlepas dari inserter dan
berada tepat di bawah kulit
p. Petugas merapatkan bekas tusukan inserter dan tutuplah dengan band aid /
plester lalu membalut dengan kassa gulung
q. Petugas membuang sampah ke dalam tempat sampah medis
r. Petugas merendam peralatan ke dalam larutan clorin
s. Petugas melepas sarung tangan

5. Memberikan terapi kepada ibu untuk memebantu menghilankan rasa nyeri setelah
tindakan pemasangan KB Implant
a. Asam mefenamat 500mg 2x1 setelah makan
 b. Amoxillin 500mg 2x1 setelah makan
c. vitamin c 1x1 setelah makan
6. Menganjurkan ibu untuk kontrol kunjungan ulang 1 minggu lagi untuk
mengetahui keadaan tempat pemasangan implant
7. Melakukan pencatatan pada buku register dan kartu ibu jika ibu kembali ber-KB atau
ganti KB yang baru

V. EVALUASI
Tanggal :
1. 1.ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan dan keadaan umumnya
2. 2.ibu sudah mengerti keuntungan dan kerugian pemasangan KB implant
3. 3.ibu sudah mengisi formulir infoconsent
4. 4.ibu akan datang control ulang selama 3 hari setelah pemasangan KB implant

PENDOKUMANTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “M”

AKSEPTOR BARU KB …………..DI PUSKESMAS ……
TAHUN…………………………………..
Tanggal Kunjungan : Pukul :
Tanggal Pengkajian : Pukul :
Yang Mangkaji :
A. IDENTITAS BIODATA ISTERI/ SUAMI
Nama Ibu/Suami :
Umur :
Suku/ Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Tlp. :
B. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan : Keluhan utama Ibu : mengatakan ingin ber KB Implan dan tidak sedang
haid , ibu memiliki 1 orang anak dan saat ini sedang mnyusui
2. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi : ibu belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
C. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Keadaan Umum: Klien baik
2. Tanda-Tanda Vital:
TD : 100/70
N: 80 x/i
P : 22 x/i
S : 36
Tinggi Badan:149 cm Berat Badan: 54 Kg
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
Bentuk Kepala bulat, rambut nampak bersih, tidak ada ketombe
b. Mulut :
mulut tampak kotor, mukosa mulut tampak kering, tidak ada peradangan , gigi
lengkap, gigi nampak kuning, nampak caries gigi, tidak ada perdarahan dan
radang gusi, lidah simetris, langit langit utuh, tidak ada infeksi dan tidak ada
kesulitan untuk menelan
c. Mata :
Bentuk nampak simetris, konjungtiva nampak anemis, sclera tidak ikterik, tidak
ada peradangan, tidak ada nyeri dan tidak ada benjolan
d. Hidung :
Bentuk tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada sumbatan, tidak ada luka
maupun benjolan, tidak ada peradangan, tidak ada secret, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada pembegkakan, penciuman masih cukup baik
e. Telinga :
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada benjolan, tdak ada
secret, tidak ada nyeri tekan.
f. Leher :
Tidak pembesaran kelenjer tyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan vena
jungularis, klien mengeluh leher bagian belakang tteras beraat (kaku kuduk)
g. Dada/ Payudara :
Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan
h. Ketiak :
Tidak ada benjolan, radang atau luka
i. Abdomen :
 Tidak ada jaringan perut
j. Genetalia :
Tidak ada tanda infeksi
k. Anus :
Tidak ada hemoroid
l. Ekstermitas :
Tampak simetris, refleks patela positif, tonus otot kuat
D. ASSESMENT
Diagnosa : Ny “ ” dengan akseptor KB Implant
E. PLANNING
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan TTV , TD : 100/60 mmhg ,
N : 80x/m , P : 20 x/m S : 37

2. Keadaan Umum baik

Hasil: ibu mengetahui keadaannya dalam keadaan baik
3. Jelaskan efek samping KB implan
Hasil: ibu mengerti dan memahami efek samping KB
4. Berikan HE tentang keuntungan kontrasepsi implan dan efek samping kontrasepsi
implan
Hasil ibu mengerti akan keuntungan dan kerugian KB
5. Lakukan tindakan pemasangan kontrasepsi implan
Hasil: ibu mengerti langkah-langkah yang dijelaskan
6. Beri terapi untuk membantu menghilangkan rasa nyeri nya
Hasil: ibu mengerti tentang perawatan luka dan terapi obat yang di berikan
7. Anjurkan untuk kembali 1 minggu lagi atau sewaktu-waktu bila ada keluhan
Hasil: untuk mengetahui hasil dari pemasangan implant
8. Lakukan pencatatan pada buku register dan kartu ibu
Hasil:
LAPORAN PRAKTIK

KETERAMPILAN DASAR PRAKTIK KEBIDANAN

 NAMA : HASLINDA

NIM :052021090

KELAS :

PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN

INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS KURNIA JAYA PERSADA
TAHUN AJARAN 2021/2022

ASUHAN KEBIDANAN PRAKTIK KLINIK KETERAMPILAN DASAR

KEBIDANAN PADA NY ‘R” DENGAN KB IUD
DI PUSKESMAS BELOPA
TANGGAL 01 APRIL 2022

Tanggal Kunjungan : Pukul :

Tanggal Pengkajian : Pukul : Yang Mangkaji :
I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata Isteri/ Suami
Nama Ibu/Suami :
Umur :
Suku/ Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Tlp. :
2. Keluhan utama Ibu : mengatakan ingin ber KB IUD dan tidak sedang haid , ibu
memiliki 1 orang anak dan saat ini sedang mnyusui
3. Status perkawinan Umur kawin : Lama kawin :
 4. Riwayat menstruasi
a. Haid Menarche : sejak berumur 15 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Banyaknya : kurang lebih 25 cc
d. Warnanya : merah
e. Baunya : amis
f. Keluhan : nyeri pada perut
g. Fluor albus : kadang banyak
5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, dan bayi yang lalu

Kawi Kehamian Persalinan Anak Nifas

n ke Ke UK Jenis Penolong Tempat Penyulit BB/PB ASI KB
Perta Perta 38 mgg Spontan Bidan Poskel Tdk ada BB :270 ASI Belum
ma ma 0kg pernah
PB : 48 ber
cm KB

6. Riwayat kesehatan klien dan keluarganya

a. Riwayat kesehatan klien Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit menular, menurun
dan menahun. Seperti : Asma, jantung, DM, Hipertensi, TBC, dan Gemeli
b. Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai
penyakit menular, menurun dan menahun. Seperti : Asma, jantung, DM, Hipertensi, TBC,
dan Gemeli
c. Riwayat KB yang lalu Ibu mengatakan sejak setelah kelahiran anak pertama ibu belum
pernah menggunakan KB dan ingin KB setelah memiliki anak ke2
d. Riwayat social Budaya Ibu mengatakan tetap dekat dengan keluarga dan masyarakat
e. Riwayat social budaya keluarga Ibu mengatakan keluarga tetap dekat dengan masyarakat
7. Riwayat spiritual Ibu mengatakan tetap mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa
8. Pola kebiasaan sehari – hari
a. Pola Nutrisi Ibu mengatakan makan 3x/hari dengan porsi nasi dengan lauk dan sayur,
minum air putih 7-8 gelas per hari
b. Pola Aktivitas Ibu mengatakan melakukan kegiatan rumah tangga dengan dibantu suami
dan keluarga
c. Pola Istirahat Ibu mengatakan tidur malam ±8 jam dan tidur siang ±1 jam per hari tanpa
ada keluhan
d. Pola Eliminasi Ibu mengatakan BAK ±6-7x/hari dan BAB ±1x/hari tanpa ada keluhan
 e. Pola Personal Hygiene Ibu mengatakan mandi 2x/hari, gosok gigi setiap mandi, keramas
3x/minggu, ganti baju setiap selesai mandi
f. Pola Seksual Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 2-3x/minggu.
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Keadaan Umum: Klien baik
b. Tanda-Tanda Vital:
TD : 110/70
N: 80 x/i
P : 22 x/i
S : 36
Tinggi Badan:156 cm Berat Badan: 60 Kg
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
Bentuk Kepala bulat, rambut nampak bersih, tidak ada ketombe
b. Mulut :
mulut tampak kotor, mukosa mulut tampak kering, tidak ada peradangan ,
gigi lengkap, gigi nampak kuning, nampak caries gigi, tidak ada perdarahan
dan radang gusi, lidah simetris, langit langit utuh, tidak ada infeksi dan tidak
ada kesulitan untuk menelan
c. Mata :
Bentuk nampak simetris, konjungtiva nampak anemis, sclera tidak ikterik,
tidak ada peradangan, tidak ada nyeri dan tidak ada benjolan
d. Hidung :
Bentuk tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada sumbatan, tidak ada luka
maupun benjolan, tidak ada peradangan, tidak ada secret, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada pembegkakan, penciuman masih cukup baik
e. Telinga :
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada benjolan, tdak
ada secret, tidak ada nyeri tekan.
f. Leher :
Tidak pembesaran kelenjer tyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan vena
jungularis, klien mengeluh leher bagian belakang tteras beraat (kaku kuduk)
g. Dada/ Payudara :
 Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan
h. Ketiak :
Tidak ada benjolan, radang atau luka
i. Abdomen :
Tidak ada jaringan perut
j. Genetalia :
Tidak ada tanda infeksi
k. Anus :
Tidak ada hemoroid
l. Ekstermitas :
Tampak simetris, refleks patela positif, tonus otot kuat

DENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

1. Diagnosa : Ny “ ” dengan akseptor KB IUD

2. Ds : tidak pernah memakai alat kontrasepsi
3. Do : Ny. Dengan pemasangan KB IUD dengan aksebtor baru
a. Keadaan Umum : ibu dengan keadaan baik
b. Kesadaran :
TTV : TD : 110/ 80 mmHg N : 82 x/ menit S : 36,5 0 C P : 20 x/menit

III. TINDAKAN EMERGENCY DAN KOLABORASI

Tidak ada atau jika ada pemberian obat-obatan
IV. RENCANA ASUHAN
1. Diagnosa : Ny “ ” dengan akseptor KB IUD
a. Ds : tidak pernah memakai alat kontrasepsi
b. Do : Dengan pemasangan KB IUD dengan aksebtor
c. Keadaan Umum : baik
d. Kesadaran :
e. TTV : TD : 110/ 80 mmHg N : 82 x/ menit S : 36,5 0 C P : 20 x/menit
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 60 menit diharapkan ibu sudah
mengerti tentang penjelasan bidan dan ibu mendapatkan KB IUD
2. Kriteria hasil :
a. Ibu mendapatkan KB IUD
 b. Ibu mengerti penjelasan bidan Rencana tindakan
3. Jelaskan hasil pemeriksaan
 Rasional: agar ibu menegetahui kondisinya
4. Jelaskan efek samping KB IUD
 Rasional: Menambah pengetahuan ibu
5. Berikan HE tentang keuntungan kontrasepsi IUD dan efek samping kontrasepsi IUD
 . Rasional: menambah pengetahuan ibu
6. Lakukan tindakan pemasangan kontrasepsi IUD
 Rasional: mempercepat prosedur yang akan dilakukan dengan teliti
7. Beri terapi untuk membantu menghilangkan rasa nyeri nya
 Rasional: membantu meringankan rasa nyeri yang akan di derita ibu
8. Anjurkan untuk kembali 1 minggu lagi atau sewaktu-waktu bila ada keluhan
 Rasional: untuk mengetahui keadaan setelah dilakukan pemasangan

9. Lakukan pencatatan pada buku register dan kartu ibu

 Rasional: pendokumentasian sebagai bukti tertulis dari tindakan nyang telah
dilakukan
V. IMPLEMENTASI
Tanggal :
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada pasien, bahwa keadaan ibu saat ini baik dengan
kondisi normal
2. Menjelaskan efek samping dari KB tersebut yaitu :
a. Nyeri dan bengkak pada kulit di sekitar implant
b. Pola menstruasi yang tidak teratur
c. Kenaikan berat badan
d. nyeri pada payudara
e. e.timbuknya jerawat dan flek hitam pada wajah
3. Memberikan HE tentang keuntungan kontrasepsi implant
a. Metode ini sangat efektif untuk mencegah kehamilan lebih dari 99,99%
b. Memberikan keuntungan jangka panjang sampai 3 tahun dan tidak
mengganggu produksi ASI
c. Cocok dalam kondisi yang menghalangi penggunaan kontrasepsi hormonal
kombinasi
d. Kembalinya kesuburan dengan cepat dalam 21 hari setelah Pengangakatan
implant
e. Memberi perlindungan terhadap kangker endometrium
nyaman untuk di gunakan bagi kebanyakan wanita yang bereproduksi
4. Melakukan tindakan pemasangan IUD dengan cara :
 a. Petugas menganjurkan pasien untuk mencuci lengan kiri atas memakai sabun
b. Petugas cuci tangan
c. Petugas menyiapkan alat dan obat suntik antara lain:
 Alkon IUD 3 tahun
 Antiseptik ( betadin,alkohol 70% ) dalam 2 kom kecil
 Hand scond satu pasang d. Kasa steril
 Plester dan gunting
 Perlengkapan dokumentasi kb
 Lidokain dan spuit.
 Duk lubang steril
 IUD set
 Safety box.
 Tempat sampah medis dan non medis
d. Petugas pakai sarung tangan steril
e. Petugas menentukan tempat insersi pada bagian dalam lengan atas 8-10 cm dari
lipat siku
f. Petugas mengusap tempat pemasangan dengan larutan antiseptic
g. Petugas memasang duk lubang steril di tempat pemasangan implant
h. Petugas menyuntikkan anestesi secara intra cutan
i. Petugas melanjutkan dengan anestesi subdermal di tempat insisi dan alur
pemasangan implan( masing-masing 1 cc )
j. Petugas menguji efek anestasi sebelum melakukan insisi pada kulit
k. Petugas menusukkan inserter ke bawah kulit pada lengan atas posisikan jarum
inserter menghadap keatas dan perhatikan tanda batas nya ( lingkaran warna
hitam )
l. petugas memasukkan batang pendorong / plunger yang adasayap
ditengahnya,posisikan sayap berada di bawah , kemudian tarik inserter perlahan
sementara tahan pendorong masuk tepat pada belahan di pangkal inserter
m. petugas menarik inserter sampai tanda batas ( lingkaran warna hitam ) dekat
ujung jarum inserterdan berada pada posisi yang benar di bawah kulit
n. Petugas mengarahkan inserter sesuai dengan huruf V, di mana ke dua ujungnya
berjarak lebih kurang 1,5 cm, dorong inserter sampai batas pada pangkal inserter
o. Petugas menahan dan putar pendorong ke kanan sampai sayap pada pendorong
patah dan terlepas, kemudian tarik kembali inserter sampai pendorong mengunci
pada pangkal inserter yang di tandai dengan bunyi klik dan patahkan pegangan
pendorong , sehingga implan kedua seluruhnya sudah terlepas dari inserter dan
berada tepat di bawah kulit
p. Petugas merapatkan bekas tusukan inserter dan tutuplah dengan band aid /
plester lalu membalut dengan kassa gulung
q. Petugas membuang sampah ke dalam tempat sampah medis
r. Petugas merendam peralatan ke dalam larutan clorin
s. Petugas melepas sarung tangan

5. Memberikan terapi kepada ibu untuk memebantu menghilankan rasa nyeri setelah
tindakan pemasangan KB IUD
a. Asam mefenamat 500mg 2x1 setelah makan
b. Amoxillin 500mg 2x1 setelah makan
 c. vitamin c 1x1 setelah makan
6. Menganjurkan ibu untuk kontrol kunjungan ulang 1 minggu lagi untuk
mengetahui keadaan tempat pemasangan implant
7. Melakukan pencatatan pada buku register dan kartu ibu jika ibu kembali ber-KB atau
ganti KB yang baru

VI. EVALUASI
Tanggal :
1. 1.ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan dan keadaan umumnya
2. 2.ibu sudah mengerti keuntungan dan kerugian pemasangan KB IUD
3. 3.ibu sudah mengisi formulir infoconsent
4. 4.ibu akan datang control ulang selama 3 hari setelah pemasangan KB IUD

PENDOKUMANTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “M”

AKSEPTOR BARU KB IUD.DI PUSKESMAS ……
TAHUN…………………………………..
Tanggal Kunjungan : Pukul :
Tanggal Pengkajian : Pukul :
Yang Mangkaji :
I. IDENTITAS BIODATA ISTERI/ SUAMI
Nama Ibu/Suami :
Umur :
Suku/ Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Tlp. :
A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan : Keluhan utama Ibu : mengatakan ingin ber KB IUD dan tidak sedang haid
, ibu memiliki 1 orang anak dan saat ini sedang mnyusui
2. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi : ibu belum pernah menggunakan alat
kontrasepsi
B. DATA OBJEKTIF
 1. Pemeriksaan Fisik Umum
2. Keadaan Umum: Klien baik
3. Tanda-Tanda Vital:
TD : 110/70
N: 80 x/i
P : 22 x/i
S : 36
Tinggi Badan:154 cm Berat Badan: 60 Kg
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
Bentuk Kepala bulat, rambut nampak bersih, tidak ada ketombe
b. Mulut :
mulut tampak kotor, mukosa mulut tampak kering, tidak ada peradangan , gigi
lengkap, gigi nampak kuning, nampak caries gigi, tidak ada perdarahan dan
radang gusi, lidah simetris, langit langit utuh, tidak ada infeksi dan tidak ada
kesulitan untuk menelan
c. Mata :
Bentuk nampak simetris, konjungtiva nampak anemis, sclera tidak ikterik, tidak
ada peradangan, tidak ada nyeri dan tidak ada benjolan
d. Hidung :
Bentuk tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada sumbatan, tidak ada luka
maupun benjolan, tidak ada peradangan, tidak ada secret, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada pembegkakan, penciuman masih cukup baik
e. Telinga :
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada benjolan, tdak ada
secret, tidak ada nyeri tekan.
f. Leher :
Tidak pembesaran kelenjer tyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan vena
jungularis, klien mengeluh leher bagian belakang tteras beraat (kaku kuduk)
g. Dada/ Payudara :
Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan
h. Ketiak :
Tidak ada benjolan, radang atau luka
i. Abdomen :
 Tidak ada jaringan perut
j. Genetalia :
Tidak ada tanda infeksi
k. Anus :
Tidak ada hemoroid
l. Ekstermitas :
Tampak simetris, refleks patela positif, tonus otot kuat
IV. ASSESMENT
Diagnosa : Ny “ ” dengan akseptor KB IUD
V. PLANNING
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan TTV , TD : 110/60 mmhg ,
N : 80x/m , P : 20 x/m S : 37
2. Keadaan Umum baik
Hasil: ibu mengetahui keadaannya dalam keadaan baik
3. Jelaskan efek samping KB IUD
Hasil: ibu mengerti dan memahami efek samping KB
4. Berikan HE tentang keuntungan kontrasepsi IUD dan efek samping kontrasepsi
implan
Hasil ibu mengerti akan keuntungan dan kerugian KB
5. Lakukan tindakan pemasangan kontrasepsi IUD
Hasil: ibu mengerti langkah-langkah yang dijelaskan
6. Beri terapi untuk membantu menghilangkan rasa nyeri nya
Hasil: ibu mengerti tentang perawatan luka dan terapi obat yang di berikan
7. Anjurkan untuk kembali 1 minggu lagi atau sewaktu-waktu bila ada keluhan
Hasil: untuk mengetahui hasil dari pemasangan implant
8. Lakukan pencatatan pada buku register dan kartu ibu
Hasil:
 ASUHAN KEBIDANAN PRAKTIK KLINIK KETERAMPILAN DASAR
KEBIDANAN PADA NY ‘” P1 A0 DENGAN ANEMI SEDANG
DI PUSKESMAS BELOPA
TANGGAL APRIL 2022

Tanggal Kunjungan : Pukul :

Tanggal Pengkajian : Pukul : Yang Mangkaji :
I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata Isteri/ Suami
Nama Ibu/Suami :
Umur :
Suku/ Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Tlp. :
2. Keluhan utama Ibu : mengatakan melahirkan bayi pada tanggal pukul secara normal
tapi ibu mengatakan masi merasa lemas, pusing dan pegal pegal
3. Riwayat kesehatan klien Ibu menagatakan badan lemas, pusing dan pegal pegal tapi ibu
tidak sedang flu batuk dan panas
 4. Riwayat kesehatan klien Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit menular, menurun dan
menahun. Seperti : Asma, jantung, DM, Hipertensi, TBC, dan Gemeli
5. Riwayat perkawinan ibu mengatakan menikah 1 kali saat umur 24 tahun dengan suami berumur
25 tahun, lamanya pernikahan 2 tahun
6. Riwayat persalinan,kehamilan dan nifas lalu ibu mngatakan sekarang ini persalianan yang
pertama
7. Riwayat KB yang lalu Ibu mengatakan sejak setelah kelahiran anak pertama ibu belum pernah
menggunakan KB
8. Riwayat keamilan sekarang
a. HPHT : Ibu mengatakan haid pertama pada tanggal
b. HTP : Ibu mengatakan tapsiran persalinan tanggal
c. Kunjungan ANC dan Keluhan pada tiap trimester
 Trimester I : Kunjungan 1 kalipada usia kehamilan 3 bulan Ibu selalu merasa
pusing dan mual di pagi hari
 Trimester II : Kunjungan 2 kali pada usia kehamilan 5 dan 6 bulan Ibu mengatak
tidak ada keluhan
 Trimester III : Kunjungan 4 kali pada usia kehamilan 7 dan 9 bulan Ibu
mengatakan pinggang selalu sakit
 imunsasi TT : Ibu mengatakan pernah mendapatkan 1 kali iminisai TT pada usia
kehamilan 5 bulan
9. Riwayat persalina sekarang
a. Tempat persalianan : Rs Batara guru Belopa
b. Penolong : Bidan
c. Tanggal / jam persalianan :
d. Jenis persalianan : spontan normal
e. Komplikasi / Kelainan : tidak ada
f. Perineum : ada jahitan
g. Perdarahan : tidak terjadi perdarahan
h. Tindakan lain ; tidak ada
i. Keadan bayi : sehat dengan panjang 48 cm, BBL 2500 gram LK 30 cm JK laki laki
tanpa cacat bawaan
10. Pola kebiasaan sehari – hari
a. Pola Nutrisi Ibu mengatakan makan 3x/hari dengan porsi nasi dengan lauk dan sayur,
minum air putih 7-8 gelas per hari
b. Pola Aktivitas Ibu mengatakan melakukan kegiatan rumah tangga dengan dibantu
suami dan keluarga
 c. Pola Istirahat Ibu mengatakan tidur malam ±8 jam dan tidur siang ±1 jam per hari
tanpa ada keluhan
d. Pola Eliminasi Ibu mengatakan BAK ±6-7x/hari dan BAB ±1x/hari tanpa ada keluhan
e. Pola Personal Hygiene Ibu mengatakan mandi 2x/hari, gosok gigi setiap mandi,
keramas 3x/minggu, ganti baju setiap selesai mandi
f. Pola Seksual Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 2-3x/minggu.
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik Umum
2. Keadaan Umum: Klien baik
3. Tanda-Tanda Vital:
TD : 110/70
N: 80 x/i
P : 22 x/i
S : 36
Tinggi Badan:150 cm Berat Badan: 60 Kg
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
Bentuk Kepala bulat, rambut nampak bersih, tidak ada ketombe
b. Mulut :
mulut tampak kotor, mukosa mulut tampak kering, tidak ada peradangan ,
gigi lengkap, gigi nampak kuning, nampak caries gigi, tidak ada perdarahan
dan radang gusi, lidah simetris, langit langit utuh, tidak ada infeksi dan tidak
ada kesulitan untuk menelan
c. Mata :
Bentuk nampak simetris, konjungtiva nampak anemis, sclera tidak ikterik,
tidak ada peradangan, tidak ada nyeri dan tidak ada benjolan
d. Hidung :
Bentuk tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada sumbatan, tidak ada luka
maupun benjolan, tidak ada peradangan, tidak ada secret, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada pembegkakan, penciuman masih cukup baik
e. Telinga :
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada benjolan, tdak
ada secret, tidak ada nyeri tekan.
f. Leher :
 Tidak pembesaran kelenjer tyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan vena
jungularis, klien mengeluh leher bagian belakang tteras beraat (kaku kuduk)
g. Dada/ Payudara :
Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan
h. Ketiak :
Tidak ada benjolan, radang atau luka
i. Abdomen :
Palpasi : kontrkasi keras
TFU : 2 jari di abawah pusat
Kandung kemih kosong

j. Genetalia :
Vulva / vagina : kemerahan terasa nyeri lochia rubra
Perenium : Nampak kemerahan dan basah
k. Anus :
Tidak ada hemoroid
l. Ekstermitas :
Tampak simetris, refleks patela positif, tonus otot kuat
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Labolatorium : Hb : gr 8 %
II. DENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
1. Diagnosa : Ny “ ” dengan P1A0 dengan anemia sedang
2. Ds : Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan melahirkan pada tanggal
Ibu mengatakan badan terasa lemas pusing dan badan terasa pegal pegal
3. Do : Keadaan Umum : keadaan ibu sedang
a. Kesadaran :
TTV : TD : 90/ 60 mmHg N : 82 x/ menit S : 36,5 0 C P : 20 x/menit
b. Konjungtiva : Pucat
c. TFU : 2 jari di bawah pusat
d. Muka : pucat
e. Lochea : rubra
f. Kolostrum : sudah keluardenganwarna putih agak kuninggan dengan frekuensi
sedikit
g. HB : 8 gr%
III. MENGANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
1. Ds : Masalah dengan kecemaan klien
2. Do : Dikarenakan badan terasa lemas dan pusing disertai konjungtiva pucat
3. Interpretasi data : Informasi tentang kebutuhan klien dan beri dukukngan moral
IV. TINDAKAN EMERGENCY DAN KOLABORASI
1. Pemerikaan labolatorium :
 HB : 8 gr%
 Golongan darah : B
2. Tindakan kolaborasi untuk pemberian terapi obat
 Tablet fe 60mg 1x 1
 Vitamin c

V. RENCANA ASUHAN
1. Diagnosa : Ny “ ” dengan P1A0 dengan anemia sedang
2. Ds : Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan melahirkan pada tanggal
3. Do :
4. Masalah Aktual :
5. Kesadaran : Keadaan Umum : keadaan ibu sedang
TTV : TD : 90/ 60 mmHg N : 82 x/ menit S : 36,5 0 C P : 20 x/menit
6. Kriteria hasil :
LAPORAN PRAKTIK

KETERAMPILAN DASAR PRAKTIK KEBIDANAN

 NAMA : RISKI

NIM :052021184

KELAS : E (MALILI)

PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN

INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS KURNIA JAYA PERSADA
TAHUN AJARAN 2021/2022

ASUHAN KEBIDANAN PRAKTIK KLINIK KETERAMPILAN DASAR

KEBIDANAN PADA TN. H DENGAN HIPERTENSI
DI PUSKESMAS BELOPA
TANGGAL APRIL 2022
I. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 15 April 2022
Jam Pengkajian : 09.00 wita
Tempat/Ruangan :UGD
Nama Pengkaji :RISKI
A. Data Subjektif (S)
Identitas Klien Identitas Penangung Jawab
Nama : Ny R...................... nama: :Tn. A
Umur : 29 tahun................. Umur: :29 tahun
Alamat :Malili...................... Alamat :Malili
Agama :Islam....................... Agama :Islam
Pendidikan :SMA....................... Pendidikan :S1 teknik sipil
Pekerjaan :IRT......................... Pekerjaan :wiraswasta
Alamat :Malili...................... Alamat :Malili
Hub. Dgn Klien :Suami

II. Keluhan Utama : Pusing, leher tegang, sakit kepala

1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat pengkajian klien datang ke puskesmas dengan keluhan sakit kepala sejak 3
hari yang lalu, klien mengatakan sakitnya berdenyut denyut serta terasa kaku kuduk,
sakitnya datang sewaktu waktu, klien tampak memegang kepalanya.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien juga merasakan pusing, sakit kepala dan tegang kuduk 2 bulan terakhir
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan ayah klien penderita hipertensi dan pernah stroke
2. Pengkajian Pola Fungsional
a. Pola Bernafas
Klien mengatakan tidak pernah merasa sesak, klien mengatakan pernafasannya
normal.
b. Pola Nutrisi
Kllien mengatakan biasa makan 3 kali sehari, terkadang tidak teratur dengan
menghabiskan 2 porsi makanan dengan lauk pauk seadanya, klien tidak senang
makanan tanpa garam, klien juga memakan makanan yang sama dengan keluarga
yang lain
c. Pola Eliminasi
Klien idak mengalami gangguan saat BAB maupun BAK, klien BAB 1 kali sehari
dengan konsistensi lembek dan BAK 4-5 kali sehari
d. Pola Keseimbangan dan Gerak
Klien mengatakan aktif bergerak dan keseimbangan tubuhnya baik, tidak pernah
oleng atau jatuh sendiri.
e. Pola Istirahat dan Tidur
Klien tidur 6-8 jam perhari, klien sering terbangun pada malam hari karena klien
ingin kencin, klien jarang tidur pada siang hari
f. Pola Mempertahankan Tubuh
Klien mengatakan ototnya kuat,
g. Pola Personal Hygiene
Klien mengatakan biasanya mandi 2 kali sehari, pada agi dan sore hari, sikat gigi
setiap kali mandi menggunakan pasta gigi, biasanya mengganti pakaian 3 kali sehari.
h. Pola Komunikasi
Klien mengatakan sering berkomunikasi dengan keluarga maupun tetangga sekitar
rumahnya.
 i. Kebutuhan Spiritual
Klien rajin melakukan sholat 5 waktu, dan terkadang mengaji di waktu luang
j. Kebutuhan Berpakaian
Klien mengatakan berganti pakaian 2 kali sehari dan merasa nyaman menggunakan
baju kaos.
k. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Klien mengatakan merasa nyaman jika suasana tenang tanpa bising.
l. Kebutuhan Bekerja
Klien merasa senang jika bekerja,
m. Kebutuhan Rekreasi
Klien mengatakan sering pergi ke tempat rekreasi di akhir pekan`

n. Kebutuhan Belajar
Klien mengatakan tidak sungkan untuk belajar jika ada hal yang tidak diketahui
ataupun menemui sesuatu hal yang baru.
B. Data Objektif (O)
1. Keadaan Umum : Klien nampak lemas, dan sesekali memegangi kepalanya
2. Tanda-Tanda Vital:
TD : 150/80
N: 84 x/i
P : 20 x/i
S : 36
3. Tinggi Badan:172 Berat Badan: 62 Kg
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Bentuk Kepal bulat, Rambut nampak bersih, tidak ada ketombe
b. Mulut
Mulut tampak kotor, mukosa mulut tampak kering, tidak ada peradangan , gigi
lengkap, gigi nampak kuning, nampak caries gigi, tidak ada perdarahan dan
radang gusi, lidah simetris, langit langit utuh, tidak ada infeksi dan tidak ada
kesulitan untuk menelan
c. Mata :
Bentuk nampak simetris, konjungtiva nampak anemis, sclera tidak ikterik, tidak
ada peradangan, tidak ada nyeri dan tidak ada benjolan
 d. Hidung :
Bentuk tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada sumbatan, tidak ada luka
maupun benjolan, tidak ada peradangan, tidak ada secret, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada pembegkakan, penciuman masih cukup baik
e. Telinga :
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada benjolan, tdak
ada secret, tidak ada nyeri tekan.
f. Leher :
Tidak pembesaran kelenjer tyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan vena
jungularis, klien mengeluh leher bagian belakang tteras beraat (kaku kuduk)
g. Dada :
Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan

h. Abdomen :
Bentuk simetris, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa
i. Genetalia : tidak di kaji
j. Ekstermitas : tampak simetris, refleks patela positif, tonus otot kuat
k. Kuku dan kulit :nampak putih bersih, tidak ada oedema, dan nyeri tekan
1. Data Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium:
 Terapi : Amlodipin 1x1, paracetamol 3 x 1
C. Assesment (A) : Hipertensi
D. Planning (P) :
Jumat 15 april pukul 09.00
1. Kaji keadaan umum dan ttv klien dan menyampaikan hasil pemeriksaan kepada
klien
2. mmberikan dukungan psikologis dan spiritual pada klien dengan melibatkan suami
dan keluarga dalam perawatan klien.
3. .Membrikan health education terhadap pada klien tentang, pengurangan konsumsi
garam, penurunan berat badat, menghindari konsumsi kafein dan olahraga secara
rucin.
4. Memberikan posisi yang nyaman pada klien
5. Penatalaksaan pemberian obat pada klien
E. Evaluasi
Jumat 15 April pukul : 09.15
1. Keadaan klien baik, namun masih merasakan nyeri di kepalanya dan tegang tengkuk
TD : 150/ 80
N : 84
P : 20
S : 36
2. Klien merasa tenang karena suport dari suaminya
3. Telah diberikan health education pada klien dan klien paham tentang apa yang di
jelaskan
4. Klien merasa nyaman dengan posisi baring
5. Paracetamol dan amlopin sudah di berikan pada klien dan telah di minum

LAPORAN PRAKTIK
KETERAMPILAN DASAR PRAKTIK KEBIDANAN
 NAMA :

NIM :

KELAS :

PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN

INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS KURNIA JAYA PERSADA
TAHUN AJARAN 2021/2022

ASUHAN KEBIDANANPRAKTIK KLINIK KETERAMPILAN DASAR

KEBIDANAN PADA NY “……” DENGAN GASTRITIS……………….
DI ………………………………………….
TANGGAL ………………………2022

I. Pengkajian
Tanggal Pengkajian :.................................................................
Jam Pengkajian :.................................................................
Tempat/Ruangan :.................................................................
NamaPengkaji :.................................................................

A. Data Subjektif (S)

Identitas Klien Identitas Penangung Jawab
Nama :............................... Nama :......................
Umur :............................... Umur :......................
Alamat :............................... Alamat :......................
Agama :............................... Agama :......................
Pendidikan :............................... Pendidikan :......................
Pekerjaan :............................... Pekerjaan :......................
Alamat :............................... Alamat :......................
Hub. Dgn Klien :......................

II. Keluhan Utama

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang
serius. Klien menderita Gastritis sejak 3 tahun yang lalu. Pengobatan/ tindakan
yang dilakukan klien tidak pernah memeriksakan diri/ mendapatkan tindakan
pengobatan hanya kalau sakit minum obat dari klinik/ yang dijual di apotik
III. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan nyeri dirasakan sekarang dan mulai timbul
Klien mengeluhkan nyeri pada bagian perut sebelah kiri nafsu makan kurang dan
mual muntah
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang
serius.
b. Riwayat alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi.
3. Riwayat pemakain obat : klien mengatakan selama ini hanya minum obat
peredah lambung (promaag) yang diperoleh dari klinik/ yang dibeli di apotik\
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit
menular seperti TBC, Hepatitis maupun penyakit keturunan hipertensi
ataupun DM.

IV. Pengkajian Pola Fungsional

1. Pola Bernafas
Klien mengatakan tidak pernah merasa sesak, klien mengatakan pernafasannya
normal.
2. Pola Nutrisi
Kllien mengatakan biasa makan 1 kali sehari, terkadang tidak teratur dengan
menghabiskan 1 porsi makanan dengan lauk pauk seadanya, klien tidak senang
makanan tanpa garam, klien juga memakan makanan yang sama dengan keluarga
yang lain
3. Pola Eliminasi
Klien idak mengalami gangguan saat BAB maupun BAK, klien BAB 1 kali sehari
dengan konsistensi lembek dan BAK 4-5 kali sehari
4. Pola Keseimbangan dan Gerak
Klien mengatakan kurang bergerak dan keseimbangan tubuhnya tidak baik,kadang
oleng atau jatuh sendiri.
5. Pola Istirahat dan Tidur
Klien tidur 4-7 jam perhari, klien sering terbangun pada malam hari karena klien ingin
kencin dan merasa mual, klien jarang tidur pada siang hari
6. Pola Mempertahankan Tubuh
Klien mengatakan ototnya lemah,
7. Pola Personal Hygiene
 Klien mengatakan biasanya mandi 2 kali sehari, pada pagi dan sore hari, sikat gigi
setiap kali mandi menggunakan pasta gigi, biasanya mengganti pakaian 3 kali sehari.
8. Pola Komunikasi
Klien mengatakan sering berkomunikasi dengan keluarga maupun tetangga sekitar
rumahnya.
9. Kebutuhan Spiritual
Klien rajin melakukan sholat 5 waktu, dan terkadang mengaji di waktu luang
10. Kebutuhan Berpakaian
Klien mengatakan berganti pakaian 2 kali sehari dan merasa nyaman menggunakan
baju kaos.
11. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Klien mengatakan merasa nyaman jika suasana tenang tanpa bising.
12. Kebutuhan Bekerja
Klien merasa senang jika bekerja,
13. Kebutuhan Rekreasi
Klien mengatakan sering pergi ke tempat rekreasi di akhir pekan`
14. Kebutuhan Belajar
Klien mengatakan tidak sungkan untuk belajar jika ada hal yang tidak diketahui
ataupun menemui sesuatu hal yang baru.
B. Data Objektif (O)
1. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
a. Keadaan umum : Keadaan umum klien baik (compos mentis).
 Suhu tubuh : 36⁰ C
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 80x/m
 Pernafasan : 20x/m
 Sebelum sakit BB : 60 Kg TB : 55 Cm
 Setelah sakit : 57 Kg/ 155 Cm
b. Nyeri : Terdapat nyeri tekan pada bagian perut sebelah kiri

2. Pemeriksaan Fisik
a. Bentuk kepala : Bulat, kepala klien simetris dan tidak ada benjolan.
b. Kulit kepala : Kulit kepala klien kurang bersih.
c. Rambut
 Penyebaran rambut klien : Penyebaran rambut klien merata.
 Bau : Rambut klien tidak bau.
 Warna rambut : Warna hitam.
 d. Wajah
 Struktur wajah : Struktur wajah klien bulat, tidak ada edema.
 Warna kulit : Warna putih
e. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan antara kanan dan kiri.
f. Hidung
 Tulang hidung : Normal, simetris.
 Lubang hidung : Simetris kanan dan kiri.
 Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung
g. Telinga
 Bentuk telinga : Simetris antara telinga kanan dan kiri.
 Ukuran telinga : Sama besar antara telinga kanan dan kiri.
 Lubang telinga : Bersih, tidak ada kotoran.
 Ketajaman pendengaran : Klien masih mampu mendengar dengan baik.
h. Mulut dan faring
 Keadaan mukosa bibir : Mukosa bibir normal.
 Keadaan gusi dan gigi : Normal.
 Keadaan lidah : Normal.
i. Leher : tidak pembesaran kelenjer tyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan
vena jungularis, klien mengeluh leher bagian belakang teras beraat (kaku kuduk)
j. Dada : tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan
k. Abdomen :
 Bentuk abdomen datar
 Masa atau benjolan -, kesimetrian +, bayangan pembuluh darah vena
 Palpasi : Nyeri tekan pada bagian perut sebelah kiri.
l. Genetalia : tidak di kaji
m. Ekstermitas : tampak simetris, refleks patela positif, tonus otot kuat
n. Kuku dan Kulit : :nampak putih bersih, tidak ada oedema, dan nyeri tekan
o. Kelainan pada kulit : Tidak
V. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium :Hemoglobin : 12,0 gr%
2. Pemeriksaan Radiologi : tidak dilakukan pemeriksaan radiologi.
3. Terapi yang telah Diberikan :
a. Antasida syrup
b. Lanzoprazol tab
c. Curcuma 10mg tab
C. Assesment (A) :
1. Klien mengatakan nyeri pada bagian perut sebelah kiri.
2. Klien mengatakan tidak nafsu makan ± 2 hari.
3. Klien merasa mual muntah.
D. Planning (P) :
1. Menjaga nutrisi pasien tetap stabil dan mencegah rasa mual dan muntah untuk
mempermudah pasien menelan.
2. Kebersihan mulut dapat merangsang nafsu makan pasien.
3. Mengetahui perkembangan status nutrisi pasien.
4. Menghilangkan atau mengurangi keluhan nyeri klien
5. Porsi yang sedikit tapi sering membantu menjaga pemasukan dan rangsangan
mual/muntah
6. Konsumsi obat pada sebelum makan untuk dan menekan produksi asam pada
lambung
E. Evaluasi
1. Keadaan ibu lebih baik
TD : 100/ 00
N : 80
P : 20
S : 36
BB : 55 kg
2. Klien mengerti setelah diberikan konsultasi tentang pentingnya menjaga pola
makan dan istrahat
3. Klien diberikan health education agar nyeri yang dirasakan berkurang
4. Klien merasa nyaman dengan posisi baring
5. Pemberian obat Antasida Antasida syrup
a. Lanzoprazol tab
b. Curcuma 10mg tab
6. Klien mengatakan nyeri berkurang setelah mengkonumi obat yang diberikan