LAPORAN PRAKTIK

KETERAMPILAN DASAR PRAKTIK KEBIDANAN

NAMA : RISKI

NIM :052021184

KELAS : E (MALILI)

PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN

INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS KURNIA JAYA PERSADA
TAHUN AJARAN 2021/2022
ASUHAN KEBIDANAN PRAKTIK KLINIK KETERAMPILAN DASAR
KEBIDANAN PADA NY ‘R” DENGAN HIPERTENSI
DI PUSKESMAS MALILI
TANGGAL 15 APRIL 2022

I. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 15 April 2022
Jam Pengkajian : 09.00 wita
Tempat/Ruangan :UGD
Nama Pengkaji :RISKI

A. Data Subjektif (S)

Identitas Klien Identitas Penangung Jawab
Nama : Ny R...................... nama: :Tn. A
Umur : 29 tahun................. Umur: :29 tahun
Alamat :Malili...................... Alamat :Malili
Agama :Islam....................... Agama :Islam
Pendidikan :SMA....................... Pendidikan :S1 teknik sipil
Pekerjaan :IRT......................... Pekerjaan :wiraswasta
Alamat :Malili...................... Alamat :Malili
Hub. Dgn Klien :Suami

II. Keluhan Utama : Pusing, leher tegang, sakit kepala

III. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat pengkajian klien datang ke puskesmas dengan keluhan sakit kepala sejak 3
hari yang lalu, klien mengatakan sakitnya berdenyut denyut serta terasa kaku kuduk,
sakitnya datang sewaktu waktu, klien tampak memegang kepalanya.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien juga merasakan pusing, sakit kepala dan tegang kuduk 2 bulan terakhir
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Klien mengatakan ayah klien penderita hipertensi dan pernah stroke
IV. Pengkajian Pola Fungsional
1. Pola Bernafas
Klien mengatakan tidak pernah merasa sesak, klien mengatakan pernafasannya
normal.
2. Pola Nutrisi
Kllien mengatakan biasa makan 3 kali sehari, terkadang tidak teratur dengan
menghabiskan 2 porsi makanan dengan lauk pauk seadanya, klien tidak senang
makanan tanpa garam, klien juga memakan makanan yang sama dengan keluarga
yang lain
3. Pola Eliminasi
Klien idak mengalami gangguan saat BAB maupun BAK, klien BAB 1 kali sehari
dengan konsistensi lembek dan BAK 4-5 kali sehari
4. Pola Keseimbangan dan Gerak
Klien mengatakan aktif bergerak dan keseimbangan tubuhnya baik, tidak pernah
oleng atau jatuh sendiri.
5. Pola Istirahat dan Tidur
Klien tidur 6-8 jam perhari, klien sering terbangun pada malam hari karena klien
ingin kencin, klien jarang tidur pada siang hari
6. Pola Mempertahankan Tubuh
Klien mengatakan ototnya kuat,
7. Pola Personal Hygiene
Klien mengatakan biasanya mandi 2 kali sehari, pada agi dan sore hari, sikat gigi
setiap kali mandi menggunakan pasta gigi, biasanya mengganti pakaian 3 kali sehari.
8. Pola Komunikasi
Klien mengatakan sering berkomunikasi dengan keluarga maupun tetangga sekitar
rumahnya.
9. Kebutuhan Spiritual
Klien rajin melakukan sholat 5 waktu, dan terkadang mengaji di waktu luang
10. Kebutuhan Berpakaian
Klien mengatakan berganti pakaian 2 kali sehari dan merasa nyaman menggunakan
baju kaos.
11. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Klien mengatakan merasa nyaman jika suasana tenang tanpa bising.
 12. Kebutuhan Bekerja
Klien merasa senang jika bekerja,
13. Kebutuhan Rekreasi
Klien mengatakan sering pergi ke tempat rekreasi di akhir pekan`
14. Kebutuhan Belajar
Klien mengatakan tidak sungkan untuk belajar jika ada hal yang tidak diketahui
ataupun menemui sesuatu hal yang baru.
B. Data Objektif (O)
1. Keadaan Umum: Klien nampak lemas, dan sesekali memegangi kepalanya
2. Tanda-Tanda Vital:
TD : 150/80
N: 84 x/i
P : 20 x/i
S : 36
3. Tinggi Badan:152 Berat Badan: 62 Kg
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Bentuk Kepala :bulat
Rambut :nampak bersih, tidak ada ketombe
b. Mulut :mulut tampak kotor, mukosa mulut tampak kering, tidak ada
peradangan , gigi lengkap, gigi nampak kuning, nampak caries gigi, tidak ada
perdarahan dan radang gusi, lidah simetris, langit langit utuh, tidak ada infeksi
dan tidak ada kesulitan untuk menelan

c. Mata :bentuk nampak simetris, konjungtiva nampak anemis, sclera

tidak ikterik, tidak ada peradangan, tidak ada nyeri dan tidak ada benjolan

d. Hidung :bentuk tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada sumbatan,
tidak ada luka maupun benjolan, tidak ada peradangan, tidak ada secret, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada pembegkakan, penciuman masih cukup baik

e. Telinga :bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak
ada benjolan, tdak ada secret, tidak ada nyeri tekan.
 f. Leher :tidak pembesaran kelenjer tyroid, tidak ada luka, tidak ada
bendungan vena jungularis, klien mengeluh leher bagian belakang tteras beraat
(kaku kuduk)

g. Dada : tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada
nyeri tekan
h. Abdomen :bentuk simetris, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan dan
tidak ada massa
i. Genetalia :tidak di kaji

j. Ekstermitas : tampak simetris, refleks patela positif, tonus otot kuat

k. Kuku dan Kulit :nampak putih bersih, tidak ada oedema, dan nyeri tekan

V. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium :
2. Terapi : Amlodipin 1x1, paracetamol 3 x 1
3. EKG :
Rontgen :
USG :

C. Assesment (A) : Hipertensi

D. Planning (P) :
Jumat 15 april pukul 09.00

1.kaji keadaan umum dan ttv klien dan menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu

2. Mmberikan dukungan psikologis dan spiritual pada ibu dengan melibatkan suami dan
keluarga dalam perawatan klien.

3.Membrikan health education terhadap pada ibu tentang, pengurangan konsumsi garam,
penurunan berat badat, menghindari konsumsi kafein dan olahraga secara rucin.

4`Memberikan posisi yang nyaman pada ibu

5.Penatalaksaan pemberian obat pada ibu

E. Evaluasi
Jumat 15 April pukul : 09.15

1.Keadaan ibu baik, namun masih merasakan nyeri di kepalanya dan tegang tengkuk
TD : 150/ 80
N : 84
P : 20
S : 36
2.ibu merasa tenang karena suport dari suaminya
3.telah diberikan health education pada ibu dan ibu paham tentang apa yang di jelaskan
4.Ibu merasa nyaman dengan posisi baring
5.paracetamol dan amlopin sudah di berikan pada ibu dan telah di minum