ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA PNEUMONIA DI R. FATIMAH

RSU PKU MUHAMADIYYAH KUTOWINANGUN

Disusun Oleh:

1. RESSA SURYA ARDI (202202125)

2. RIDHO MIFTAHUL HUDA (202202127)

3. RIZKA KHOLIFAH (202202132)

4. RIRIN MELIANTI (202202129)

5. REVYKA AMELYSA PRASTIWI (202202126)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG TAHUN 2023

FORMAT PENGKAJIAN TINJAUAN KASUS

 LEMBAR PENGESAHAN

Dypsnea Pada Tn.S di R.Fatimah 13

Telah disahkan

Hari :

Tanggal :

Mahasiswa
Pembimbing Lahan

(.................................) ( )

Pembimbing Akademik

(...................................)
Tanggal Masuk : 10 Juli 2023

Tanggal Pengkajian : 10 Juli 2023

Ruang : Fatimah

Pengkaji : Ridho Miftahul Huda, Ressa Surya Ardi, Revyka A., Rizka
Khalifah, Ririn Melianti

1. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas Pasien

Nama : Tn.S

Umur : 48 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA dan sederajat

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Karangsari

Diagnosa Medis : Pneumonia

b. Keluhan Utama

Sesak Nafas

c. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Saat Ini : pada tanggal 10 juli 2023 pukul 16.00 Pasien
mengatakan sesak nafas, itu sudah terjadi sejak setengah bulan yang lalu, batuk
berdahak, Penurunan BB 5 kg selama setengah bulan, sesak bertambah ketika
beraktivits, badan terasa lemas.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu : Klien mengatakan dahulu klien pernah menderita
penyakit asma.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki
penyakit sama dengan dia.

d. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson

1. Pola Oksigenasi
 Sebelum Pengkajian :
Klien mengatakan dapat bernafas secara normal tanpa bantuan alat, klien
mengatakan sudah mengalami sesak sejak setengah bulan yang lalu.
 Saat Pengkajian :
Klien tidak dapat bernafas secara normal,tampak terpasang NRM 10 lpm.
2. Pola Nutrisi
 Sebelum Pengkajian :
Frekuensi makan normal 3 kali sehari, porsi makan selalu dihabiskan, tidak
ada pembatasan pada jenis makanan, tidak merasakan muntah / mual setelah
makan.
 Saat Pengkajian :
Frekuensi makan normal 3 kali sehari dan selalu dihabiskan,tidak mual.
3. Pola Eliminasi
 Sebelum Pengkajian :
Frekuensi BAK 3-5 kali sehari, klien mengatakan tidak mengalami kesulitan
saat berkemih.
 Saat Pengkajian :
Frekuensi BAK 1-2 kali sehari, klien mengatakan tidak mengalami kesulitan
saat berkemih dan BAB.
4. Pola Aktivitas
 Sebelum Pengkajian :
Klien mengatakan kegiatan rutinnya yaitu berkebun.
 Saat Pengkajian :
Klien mengatakan kegiatan rutinnya kini hanya berbaring di tempat tidur
karena klien mengatakan sesak jika melakukan aktifitas.
5. Pola Istirahat
 Sebelum Sakit :
Klien mengatakan sering tidur siang dengan waktu 1-3 jam, untuk tidur malam
7-8 jam/hari, klien mengatakan tidurnya nyenyak tidak mudah bangun.
 Setelah Sakit :
Klien mengatakan sering tidur siang namun dengan waktu 1 jam, untuk tidur
malam normal 7-8 jam/hari, untuk tidur malam klien mengatakan tidurnya
kurang nyenyak karena sesak yang di alaminya.
6. Pola Berpakaian
 Sebelum Sakit :
Klien mengatakan dapat berpakaian dengan mandiri tanpa bantuan.
 Setelah Sakit :
Klien mengatakan tidak dapat berpakaian dengan mandiri, klien membutuhkan
bantuan dari orang lain karena terpasang infus.
7. Pola Mempertahankan Suhu Tubuh
 Sebelum Sakit :
 Klien mengatakan memakai pakaian yang tebal/hangat, jaket ataupun selimut
jika mengalami kedinginan serta memakai pakaian yang tipis atau memakai
kipas angin jika merasa panas/berkeringat
 Setelah Sakit :
Klien mengatakan tidak mengalami masalah pada pola mempertahankan suhu
tubuh. Klien mengatakan memakai pakaian yang tebal/hangat, jaket ataupun
selimut jika mengalami kedinginan serta memakai pakaian yang tipis atau
memakai kipas angin jika merasa panas/berkeringat
8. Pola Personal Hygiene
 Sebelum Sakit :
Klien mengatakan dapat melakukan kebersihan diri sendiri seperti sikat gigi,
mandi dan keramas secara normal tanpa membutuhkan bantuan dari orang lain
 Setelah Sakit :
Klien mengatakan diseka 2 kali sehari saat pagi dan sore hari dengan dibantu
oleh keluarganya.
9. Pola Aman dan Nyaman
 Sebelum Sakit :
Klien mengatakan merasa aman dan nyaman dengan aktivitas sehari-hari yang
dilakukanya, serta merasa aman dan nyaman dirumah sendiri bersama
keluarganya.
 Setelah Sakit :
Klien mengatakan kurang merasa nyaman karena sesak napas dan nyeri dada
yang dirasakanya.
10. Pola Komunikasi
 Sebelum Sakit :
Klien mengatakan dapat berkomunikasi dengan orang lain secara normal.
 Setelah Sakit :
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan dengan pola berkomunikasi.
Klien dapat berkomunikasi secara normal dengan orang lain
11. Pola Beribadah dan Spiritual
 Sebelum Sakit : Klien mengatakan dapat beribadah dengan normal sholat 5
waktu Setelah Sakit
Klien mengatakan sholat 5 waktu dilakukan dengan berbaring.
12. Pola Bekerja
 Sebelum Sakit :
Klien mengatakan dapat melakukan tugasnya sebagai kepala keluarga dengan
baik
 Setelah Sakit :
Klien mengatakan tidak dapat melakukan tugasnya sebagaimana mestinya
karena terhambat oleh sesak yang dirasakanya.
13. Pola Rekreasi
 Sebelum Sakit :
 Klien mengatakan mendapatkan hiburan oleh dirinya sendiri. Seperti pergi
ketempat wisata atau melakukan hobinya.
 Setelah Sakit :
Klien mengatakan tidak mendapatkan hiburan seperti sebelumnya.
14. Pola Belajar
 Sebelum Sakit :
Klien mengatakan belum banyak mengetahui tentang penyakit yang
dideritanya
 Setelah Sakit :
Klien mengatakan banyak bertanya kepada petugas kesehatan mengenai
penyakitnya.

2. DATA OBYEKTIF

a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum (KU) : cukup
2. Kesadaran : composmentis
3. TD : 130/89 mmHg
4. N : 122 x/mnt
5. S : 36,0 0C
6. RR : 28 X/mnt
7. GCS : E4 M6 V5

b. Pemeriksaan Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) meliputi fungsi bila

merupakan panca indra :

 Kepala : simetris, Berbentuk mesoschepal, keadaan kulit kepala baik tidak

terdapat benjolan tidak terdapat lesi, distribusi rambut baik, rambut
berwarna hitam sedikit beruban.
 muka : simetris, berwarna sawo matang, tidak terdapat luka, muka tidak
kering dan terlihat bersih
 mata : pupil isokor, ukuran pupil sekitar 2mm untuk kanan dan kiri, lapang
pandang baik, klien tidak ada nyeri dibagian mata.
 Mulut : mukosa kering
 Hidung : hidung simestris, tidak terdapat pendarahan pada bagian hidung, tidak
terdapat cuping hidung, hidung bersih tidak terdapat sekresi yang
abnormal, fungsi penciuman klien baik.
 telinga : tidak ada serumen pada lubang telinga, klien mengatakan tidak ada
gangguan pendengaran
 leher : normal (tidak ada benjolan)
- dada :
- Inspeksi : Bentuk dada normal tidak ada jejas,
 - palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
- Perkusi: tidak ada suara pekak.
- Auskultasi: bunyi nafas weazing

- abdomen:
- Inspeksi: bentuk abdomen simetris tidak ada jejas dan bekas
luka.
- Auskultasi:bising usus normal
- Perkusi: Bunyi normal dari sonor ke redup.
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
-
Ictus cordis normal, klien mengatakan terdapat nyeri dibagian dada.
- Paru-paru :
Bentuk dada klien normal, pengembangan dadanya simetris, retaksi dinding
dada klien terlihat normal, tidak terdapat jejas, klien mengatakan nyeri saat
dada di tekan.

 abdomen : perkusi abdomen normal, klien mengatakan tidak ada nyeri di

bagian abdomen, warna abdomen sawo matang, tidak terdapat distensin dan
jejas, peristaltic usus 5x/menit.
 ekstremitas :
- Ekstermitas atas : bentuk tangan simetris, jumlah jari lengkap, pertumbuhan
kuku baik, ada pembatasan gerak ekstermitas atas karena
tangan terpasang infus, tidak terdapat edema.
- Ekstermitas bawah : bentuk kaki simetris, jumlah jari lengkap, pertumbuhan
kuku baik, tidak terdapat edema.
 kulit : sawo matang, kulit terlihat sehat, tidak terdapat turgor.
 genetanlia : normal, permukaan bersih dan tidak terpasang kateter

c. Data Penunjang
 Laboratorium dan diagnostic

NO Jenis pemeriksaan Nilai Normal Hasil Kesimpulan

1 HB 13,0-16,O 12,4 g/dl RENDAH
g/dl
2 LEUKOSIT 4,6-11,4 10 15,2 10 TINGGI
^3/uL ^3/uL
3 ERITROSIT 4,20- 5,20 10 4,84 10 ^ NORMAL
^ 6 /uL 6 /uL

4 HEMATOKRIT 40,0-54,0% 41,8% NORMAL

5 MCV 80,0-99,1 fL 86,4 fL NORMAL

 6 MCH 26,0-32,0 pg 25,6 pg RENDAH

7 MCHC 32,0-36,0 dL 29,6 g/dL RENDAH

8 RDW-CV 11,5-14,5% 14,1% NORMAL

9 TROMBOSIT 150-440 368 10 NORMAL

10^3/uL ^3/uL
10 LIMFOSIT % 20-40% 16,1% RENDAH

11 MID % 1,0-15,0% 8,3% NORMAL

12 GRANULOSIT % 50,0-70,0% 75,6% TINGGI

13 LIMFOSIT # 0,6-4,1 10 2,4 10 NORMAL

^3/uL ^3/uL
14 MID # 0,1-1,8 10 1,3 10 NORMAL
^3/uL ^3/uL
15 GRANULOSIT # 2,0-7,8 10 11,5 10 TINGGI
^3/uL ^3/uL
16 GULA DARAH 80-140 mg/dL 135 mg/dL NORMAL
SEWAKTU
17 UREUM 10-50 mg/dL 39 mg/dL NORMAL

18 CREATININ 0,70-1,20 0,97 mg/dL NORMAL

mg/dL
19 SGOT <40 U/L 19 U/L NORMAL

20 SGPT <41 U/L 23 U/L NORMAL

21 RAPID ANTIGEN NEGATIF NEGATIF NEGATIF

 RO Thoraks : -
 Hasil TCM : not detected

d. Terapi obat :

N Jenis obat Dosis Waktu Indikasi

O pemberian
INFUS RL 20 TPM 09.00 MMENJUHI
KEBUTUHAN CAIRAN
INJEKSI 1 AMPUL 9 MeNGRUNAGI MUAL
RANITIDIN DAN MUNTAH
INFUS PAMOL 500MG 9 MNURUNKAN DEMAM

INJEKSI 1GRAM 13,45 UNTUK MENGOBATI

CEFTRIAKSON INFEKSI BAKTERI
 e. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH PENYEBAB

1. Ds : Bersihan jalan Hipersekresi jalan napas
nafas tidak efektif
 pasien mengatakan
mengalami batuk
berdahak
 Pasien mengatakan
mengalami sesak
nafas, tidak
berkurang walaupun
saat istirahat
 Pasien mengatakan
sesak nafas
bertambah saat
beraktivitas
 Pasien mengatakan
pusing
 Pasien mengatakan
badan terasa lemas

Do:

 Klien tampak sesak

 Tidak ada cuping
hidung
 Suara nafas
wheezing
 TD :130/89 mmHg
 N : 122 x/mnt
 S : 36,0 0C
 RR : 28 X/mnt

2. Ds: Intoleransi Tirah baring

aktivitas
 Klien mengatakan
lemas/lemah
 Klien mengatakan
nafas pendek
sebelum terpasang
oksigen
  Klien mengatakan
hanya berbaring
ditempat tidur karena
akan merasakan
sesak jika
beraktivitas.
 Klien mengatakan
jika akan
membersihkan diri
hanya diseka dan
dibantu oleh
keluarganya.
 Klien mengatakan
jika beribadah
dilakukan dengan
berbaring

Do :
 Klien tampak lemas
 Klien terpasang Nrm
10 lpm
 Terdapat retraksi
dinding dada

D.DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN ANALISA DATA

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif Berhubungan Dengan Hipersekresi jalan napas
2. Intoleransi aktivitas berhubungan Dengan tirah baring

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Dxkep (SDKI) Luaran Kep (SLKI) Intervensi (SIKI)

1. Bersihan jalan Bersihan jalan napas Latihan batuk efektif (I.01006)
nafas tidak (L.01001)
efektif (b.d) Observasi
Hipersekresi Setelah dilakukan 1. Identifikasi kemampuan batuk
jalan napas tindakan keperawatan 2. Monitor adanya retensi sputum
3x24 jam maka 3. Monitor tanda-tanda gejala infeksi
diharapkan Bersihan saluran napas
jalan nafas meningkat
 dengan
kriteria hasil :
1. Batuk efektif dari Terapeutik
menurun menjadi 1. Atur posisi semi fowler
meningkat 2. Pasang perlak dan bengkok
2. Produksi sputum dipangkuan pasien
dari meningkat 3. Buang sekret pada tempat sputum
menjadi menurun
3. Dispnea dari Edukasi
meningkat menjadi 1. Jelaskan tujuann dan prosedur batuk
menurun efektif
4. Pola napas dari 2. Anjurkan tarik napas dalam melalui
memburuk menjadi hidung selama
membaik 4 detik,ditahan selama 2 detik.
Kemudian dikeluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 6 detik
3. Anjurkan mengulangi tarik napas
dalam hingga 3 kali
4. Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas dalam
yang ke 3

Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan tim medis lain
dalam pemberian analgetik

2. Intoleransi Toleransi aktivitas Manajemen Energi (L.05178)

aktivitas b.d (L.05047)
manajemen Observasi
Energi Setelah dilakukan
tindakan keperawatan - Identifikasi gangguan fungsi
3x24 jam maka tubuh yang mengakibatkan
diharapkan Bersihan kelelahan Monitor kelelahan
jalan nafas meningkat fisik dan emosional Monitor
dengan pola dan jam tidur
kriteria hasil :
- Monitor lokasi dan
1. kemudahan ketidaknyamanan selama
melakukan aktifitas melakukan aktivitas
sehari hari
meningkat Terapeutik
2. Dypsnea saat
aktifitas menurun - Sediakan lingkungan nyaman
 3. Dypsnea setelah
aktifitas menurun dan rendah stimulus (mis,
cahaya, suara, kunjungan)
- Lakukan latihan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi
yang menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan.

Edukasi

- Anjurkan tirah baring

- Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang.

G. IMPLEMENTASI

a. IMPLEMENTASI
Implementasi hari pertama

NO Dx kep Tanggal/ Implementasi Respon Paraf

Jam
1. Bersihan jalan senin, 10 Latihan batuk efektif 1. klien tampak
nafas tidak juli 2023 1. Mengidentifikasi kooperatif.
efektif (b.d) kemampuan batuk
Hipersekresi 16.00 a. Klien
jalan napas mengatakan
masih susah
batuk
b. Klien
Nampak
belum
mampu batuk
dengan
2. Memonitor adanya efektif
retensi sputum
Klien mengatakan
 susah untuk
mengeluarkan
dahaknya saat
batuk
3. Mengatur posisi
semi fowler Klien mengatakan
lebih nyaman
dengan posisi
4. Menjelaskan tujuan semi fowler
dan prosedur batuk
efektif
Klien
mengatakan
bersedia untuk
melakukan
latihan batuk
efektif
- Klien Nampak
5. Berkolaborasi mengikuti
dengan tim medis penjelasan yang
lain dalam diberikan
pemberian analgetik

- nebu combiven
4x1
- ranitidin 2 x 1
2. Intoleransi 1. Mengkaji 1. Aktifitas
aktivitas b.d kemampuan klien klien
manajemen Dalam dibantu
Energi beraktifitas oleh
perawat
dan
keluarga

2. Mengkaji respon 2. Klien

klien terhadap mengataka
aktifitas n lemah
dalam
beraktifitas

3. Memberikan 3. Klien
dorongan kepada masih
klien untuk belum
 melakukan mampu
aktifitas secara melakukan
bertahap aktifitas
secara
mandiri

Implementasi hari kedua

NO Dx kep Tanggal/ Implementasi Respon Paraf

Jam
1. Bersihan jalan selasa, 11 1. Mengidentifikasi 1. Klien
nafas tidak juli 2023 kemampuan batuk mengataka
efektif (b.d) n sudah
Hipersekresi 10.15 bisa batuk
jalan napas dengan
2. Memonitor adanya efektif
retensi sputum
2. Klien
mengataka
n sudah
bisa untuk
mengeluar
3. Mengatur posisi semi kan
fowler dahaknya
saat batuk

3. Klien
mengataka
4. Menganjurkan untuk n lebih
melakukan batuk nyaman
efektif secara mandiri dengan
posisi semi
fowler

4. Klien
mengataka
n akan
melakukan
batuk
efektif
secara
 mandiri

2. Intoleransi 1. Mengkaji 1. Aktifitas

aktifitas (b.d) kemampuan klien masih
tirah baring klien dalam dibantu
beraktivitas oleh
perawat
2. Mengkaji dan
respon pasien keluarga
terhadap
aktivitas 2. Klien
mengataka
3. Memberikan n sudah
dorongan tidak
kepada klien lemah lagi
untuk saat
melakukan beraktifitas
aktivitas .
secara
bertahap. 3. Klien
masih
mampu
melakukan
aktivitas
ringan
secara
bertahap

Implementasi hari ketiga

NO Dx kep Tanggal/ Implementasi Respon Paraf

Jam
1. Bersihan jalan Rabu, 12 Latihan batuk efektif - klien
nafas tidak juli 2023 mengatak
efektif (b.d) 1. Mengidentifikasi an batuk
Hipersekresi 14.20 kemampuan batuk sudah
jalan napas berkurang
2. Memonitor adanya
retensi sputum - Klien
mengatak
an sudah
3. Mengatur posisi semi tidak ada
 fowler dahak

- Klien
mengatak
an lebih
nyaman
dengan
posisi
semi
fowler

2. Intoleransi 1. Mengkaji 1. klien

aktifitas (b.d) kemampuan klien sudah
tirah baring dalam beraktivitas mampu
beraktifit
2. Mengkaji respon as secara
pasien terhadap mandiri
aktivitas
2. Klien
3. Memberikan sudah
dorongan kepada dapat
klien untuk melakuk
melakukan aktivitas an
secara bertahap. aktifitas
ringan
secara
bertahap.

3. Klien
sudah
mampu
melakuk
an
aktivitas.
H. EVALUASI (menggunakan SOAP)

NO Jam Evaluasi(SOAP) Paraf

1. 10 juli Bersihan jalan nafas tidak efektif
2023/16.00
S = - Klien mengatakan belum bisa batuk secara efektif
- Klien mengatakan susah untuk mengeluarkan
dahaknya saat batuk.
O = - klien nampak lemah
- Klien hanya berbaring di tempat tidur
TTV
- TD:160/90
- N: 78
- RR: 28
- Spo2: 96

A = masalah belum teratasi

P = Intervensi dilanjutkan

- Monitor pola nafas

- Monitor frekuensi, irama,kedalaman, dan upaya
nafas.
- Atur posisi senyaman mungkin

2 10 juli Intoleransi aktifitas

2023/
16.00 S: - Klien mengatakan lemah dalam beraktifitas

O: - Klien masih belum mampu melakukan aktifitas secara

mandiri

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

1. 11 juli Bersihan jalan nafas tidak efektif

2023/10.15
S= - Klien mengatakan sudah bisa batuk dengan efektif
 - Klien mengatakan sudah bisa untuk mengeluarkan
dahaknya saat batuk.

O = - Pernafasan pasien tidak sesak dan terpasang NRM 10

lpm

- Suara dinding thorax wheazing

A = Masalah teratasi sebagian

P = Intervensi dilanjutkan

1. Monitor pola nafas

2. Memposisikan semi fowler
3. Memberikan oksigen (NRM 10 lpm)
4. Kolaborasi pemberian bronkodilator

2. 11 juli Intoleransi aktifitas

2023/10.15
S = - Klien mengatakan sudah tidak lemah lagi saat
beraktifitas

O = - Klien sudah mampu melakukan aktifitas secara

bertahap

A = Masalah teratasi sebagian

P = Intervensi dilanjutkan

1. 12 juli Bersihan jalan nafas tidak efektif

2023/14.20
S= - klien mengatakan batuk sudah berkurang

- Klien mengatakan sudah tidak ada dahak.

O = - klien tampak nyaman saat diposisikan semi fowler

A = Masalah teratasi

P = Intervensi dihentikan
2. 12 juli Intoleransi aktifitas
2023/14.20
S = - klien mengatakan sudah bisa melakukan aktifitas
secara mandiri

O = - Klien sudah dapat melakukan aktifitas ringan secara

mandiri.
- Klien terlihat lebih segar dan tidak lemah

A = Masalah teratasi

P = Intervensi dihentikan