ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

P
DENGAN UNSTABLE ANGINA PECTORIS
DI RUANG SA’AD PRIA RSI SUNAN KUDUS
KEPERAWATAN DASAR

Disusun Oleh :
Titis Wahyu Susilo
NIM : 92022040127

PRODI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN AJARAN 2022/2023

Jln Ganesha I, Purwosari 59316, Telp/Fax. 029144293/437218

Email Address: sekretariat@umkudus.ac.id Web Address: http://www.umkudus.ac.id

 FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL
KEPERAWATAN DASAR
Nama Mahasiswa : Titis Wahyu Susilo
NIM : 92022040127
Tanggal : 13-09-2022
Tempat Praktek : RSI SUNAN KUDUS

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas
Nama :Tn.P
Umur : 43 th
Jenis kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : karyawan swasta
Alamat : GEMIRING KIDUL RT04/RW03
Tanggal Masuk Rs : senin 12-09-22
No Rm : 401981
Diagnosis Medis : unstable angina pectoris
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny.M
Umur : 39 th
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kedung Dowo Kudus
Hubungan dengan pasien : istri
2. RIWAYAT KESEHATAN
a) Keluhan utama : nyeri dada , mual , pusing ,lemas
 b) Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan ,nyeri dada menusuk
kebelakang badan lemas, pusing, mual, muntah. Hal ini sudah dirasakan sejak 5
hari yang lalu
c) Riwayat penyakit dahulu : pasien mengatakan tidak memeiliki riwayat penyakit
dahulu
d) Riwayat penyakit keluarga : pasien mengatakan tidak memiliki penyakit
keluarga
e) Riwayat alergi : pasien mengatakan memiliki alergi dengan tetra
f) Genogram

3. POLA FUNGSIONAL
a) Pola pernapasan :
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak mengalami sesak nafas ,sebelum
sakit bernafas dengan normal dan tanpa bantuan alat
 Saat dikaji : pasien mengatakan sesak nafas
b) Kebutuhan nutisi :
 Sebelum sakit  : Pasien makan biasa sehari 3 kali (pagi, siang, malam) tidak
teratur jamnya, terkadang makan cuma 2 kali bahkansering 1 kali makan,
lauk sering seadanya, minum 5-6 gelas perhari air putih dan the manis/susu
sehari 1 kali.
 ·  Saat ini            : Makan pada awal sakit selama 2 hari tidak mau makan
karena perutnya mual dan muntah jika diberi makanan, tapi setelah hari ke 2
itu pasien sudah mulai makan dan makanan yang disajikanpun bergizi tapi
sering tidak dihabiskan, makan Cuma 5 sendok serta terlihat makan sate
kambing.
c) Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit  :
 BAB : 1x /hari
 BAK : 3-4x /hari
Saat ini            :
 BAB : 1x /hari 
 BAK : 1-3x /hari

d) Kebutuhan istirahat dan tidur :

 Sebelum sakit  : Pasien tidur siang ± 1 jam, tidur pada malam hari ± 5-6
jam. Kebiasaan tidur pasien tidak mempengaruhi kehidupannya, karena
tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan untuk pemenuhan kebutuhan tidur.
 Saat ini            : Pasien tidur siang ± 2-3 jam, tidur pada malam hari ± 6-8
jam. Karena kondisi pasien yang lemah maka pasien tidurnya agak sedikit
terganggu dan tidak nyenyak.

e) Kebutuhan rasa aman dan nyaman

 Sebelum sakit : pasien mengatakan merasa lebih nyaman dirumah dengan
anggota keluarga dan lingkungannya
 Saat dikaji : pasien mengatakan merasa tidak nyaman dengan keadaan
sekarang yang selalu berbaring ditempat tidur.
f) Kebutuhan berpakaian
 Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat mengenakan baju sendiri secara
mandiri
 Saat dikaji : pasien mengatakan tidak dapat menegenakan baju sendiri dan
membutuhkan bantuan orang lain dan keluarga
g) Kebutuhsan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
 Sebelum sakit : pasien mengatakan jika dingin memakai jaket dan selimut
 Saat dikaji : pasien memakai baju dari rs dan selimut
h) Kebutuhan personal hygine
 Sebelum sakit  : Pasien dapat membersihkan tubuh secara bersih dan
mandiri
 Saat ini            : Pasien berkeadaa tubuh bersih, mandi (muka dan tangan)
dibersihkan keluarga pagi dan sore, gosok gigi tidak mampu, hanya
berkumur saja.

i) Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh

  Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat bergerak bebas sesuai keinginan
 Saat dikaji : pasien hanya bergerak terbatas karena menahan nyeri pada
selang infus yang terpasang ditangan kanan pasien
j) Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
 Sebelum sakt : pasien mengatakan lancer dalam berkomunikasi setiap
harinya
 Saat dikaji : pasien dapat berkomunikasi dengan baik sama dengan suara
pasien
k) Kebutuhan spiritual
 Sebelum sakit : pasien mengatakan beragama islam dan selalu sholat tepat 5
waktu serta setelah sholat menyempatkan membaca al qur`an
 Saat dikaji : pasien mengatakan tidak melaksanakan sholat dan membaca al
qur`an.

l) Kebutuhan bekerja :
 Sebelum sakit pasien mengatakan sebelum sakit bisa bekerja seperti
biasanya
 Saat dikaji : pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas karena
keadaan tubuh yang lemas
m) Kebutuhan bermain dan rekreasi
 Sebelum sakit : pasien berekreasi dengan keluarga namaun jarang
 Saat dikaji pasien mengatakanhanya bisa tiduran melihat langit” ruangan
dan terkadang bisa bicara dengan pasien sebelah
n) Kebutuhan belajar
 Sebelum sakit : pasien megatakan tidak tahu tentang penyakit yang
dideritanya
 Saat dikaji : pasien mengatakan tahu tentang penyakit yang dialaminya
karena mendapatkan penjelasan dari dokter dan perwatnya
4. PEMERIKSAAN FISIK
a) Keadaan umum :
Pasien bedrest di tempat tidur, keadaan tampak lemah, muka pucat, bibir kering,
serta kerapian diri sangat kurang, pasien masih mampu menjawab pertanyaan
dengan spontan dan pasien tampak cemas dengan penyakit yang ia derita.
b) Kesadaran : Compos mentis GCS : E 4 M 6 V5
c) TTV : 108/71 mmhg S : 36,5 derajat C, N : 76X/menit ,RR : 26X/menit, Spo :
97%
d) Kepala :
Bentuk kepala       : bulat, besar, simetris dan kulit kepala : tidak ada luka, tidak
berbau, berketombe dan tidak berkutu.
Rambut                 : pertumbuhan baik, hitam, agak rontok dan tidak berbau.
Wajah                    : bulat oval, struktur wajah simetris, wajah pucat.
Kelainan lain         : -

e) Wajah : pucat simetris dan tidak ada pembengkakan

f) Mata :
Kelengkapan         : lengkap kanan dan kiri
Kesimetrisan         : kedua mata simetris dan tidak juling
Konjungtiva          : putih pucat
Seklera                  : putih
Pupil                      : reflek cahaya baik untuk mengecil dan melebar sama besar.
Kelainan lain         : -

g) Hidung :
Tulang                   : normal, idak ada pembengkakan
Lubang                  : tidak ada secret, tidak ada pendarahan ,terpasang selang
oksigen
Cuping                  : bernafas sesak ,cuping tidak bergerak
 Daging tumbuh     : tidak ada polip
Kelainan lain         : -

h) Mulut :
Keadaan bibir                    : kering dan pucat
Gigi                                   : caries gigi tidak ada, warna : kekuningan, disela-sela
gigi ada sedikit sisi makanan
Gusi                                   : tidak ada pendarahan, tidak ada pembengkakan
Lidah                                 : Warna merah, sedikit kotor, tidak ada pendarahan
Kemempuan menelan        : bias menelan tanpa hambatan (normal)
Kelainan lain                     : -

i) Telinga :
Bentuk                  : simetris
Lubang                  : sedikit ada serumen, tidak ada pendarahan, tidak ada benda
asing
Ketajaman             : normal
Ukuran                  : sedang
Kelenturan             : normal, lentur

j) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

k) Dada :
Paru-paru /thorax : I : Simetris                  : -
P : tidak ada nyeri tekan
P : suara Sonor
A : suara nafas wheezig
Jantung I : Ictus cordis terlihat
P : Ictus cordis teraba pada ics ke 5
 P : Pekak
A : suara jantung normal,irama reguler
l) Abdomen :
I ; Simetris tidaka ada lesi
A: tidak ada gejala peristaltik usus
P : Suara timpani
P : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
m) Genetalia : Terpasang kateter
n) Ekstermitas :
Atas : pergerakan baik ,mampu menggunakan tangan kanan dengan baik,tidak ada
edema ,skala kekuatan 5 tanagn kiri terpasang infus ,dengan skala kekuatan 4
Bawah : pergerakan aktif melawan tehanan penuh tanpa adanya kelelahan

5. DATA PENUNJANG
Pada pemeriksaan laboratorium ditemui :
 Nama Test Flag Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode
HEMATOLOGI
Darah Lengkap :
Hemoglobin 15.0 g/dl 13.2-17.3 Spectrophotometri
Hematokrit 43.9 % 40-52 Integrasi Numeric
Lekosit * 12.5 ribu/mm 3.8-10.6 Elek Impedance
3

Trombosit 205 ribu/mm 150-400 Elek Impedance

3

Eritrosit 47.6 juta/mm 4.4-5.9 Elek Impedance

3

M CV 92.0 µm3 80-100 Kalkulasi

MCH 31.5 pg 26-34 Kalkulasi
MCHC 34.2 g/dl 32-36 Kalkulasi
Eosinofil 2.6 % 2-4 Flowcymetri
Basofil 0.9 % 0-1 Elek Impedance
Segmen 64.1 % 28-78 Flowcytmetri
Limfosit 29.8 % 25-40 Flowcymetri
Monosit 2.6 % 2-8 Flowcymetri
Neutrofil Absolut 8.01 10ᴧ3/uL -
Limfosit Absolut 3.37 10ᴧ3/uL -
NLR 2.15 -
Golongan Darah B/POS Aglutinase
LED 1 jam 10 mm/jam 0-10 Westergen
LED 2 jam 20 mm/jam Westergen
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu * 110 mg/dL 75-140 GDHOD-PAP
Ureum 13 mg/dL 17-50 GLDH
 Creatin 0.98 mg/dL 0.75-1.35 Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium 135.6 mmol/l 135-147 ISE
Chlorida 104.4 mmol/L 95-105 ISE
Kalium 4.46 mmol/l 3.5-5.0 ISE

Terapi
 Infus D5
 DIVITI
 CPG
 ALPRAZOLAM
 MINIASPI
 ISDN
 ATORVAS

ANALISA DATA
NO/HARI
Analisa Data Problem Etiologi
/TANGGAL
I DS =   Pasien mengatakan dalam aktivitas Intoleransi aktivitas ketidakseimbangan
   pemenuhan kebutuhan tidak bisa suplai dan kebutuhan
  dilakukan sendiri. oksigen
DO = -  Pasien trebaring di tempat tidur.
-     Pasien lemah dan terkadang merasa
sesak nafas (hilang timbul).
-     Nadi = 76x per menit
 -     Penafasan = 26 x per menit
-     TD = 108 / 71 mmHg

II DS = Klien selalu menanyakan Kurang Kurang informasi

penyebab pengetahuan
          penyakitnya dan kapan ia bisa tentang penyakit
          sembuh. dan pengobatan
DO = - Pasien nampak lemas
          Pasien kurang bersemangan dalam
program pengobatan

B.DIAGNOSA KEPERAWATAN
I.   Intoleransi Aktivitas berdasarkan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen .00002
II. Kurang pengetahuan tentang penyakit dan pengoatan berdasarkan kurangnya informasi. 00126
C .INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Hari/ Dx Tujuan Intervensi

Tanggal/jam
1 Selasa 13     Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan 1.kaji kemampuan ADL
september berdasarkan tindakan keperawatan 1 pasien
2022 ketidakseimbangan X 24 jam dapat 2. kaji kehilangan atau
suplai dan mempertahankan/mening gangguan keseimbnagan,gaya
kebutuhan oksigen . katkan ambulasi/aktifitas jalan dan kelemahan otot
dengan kriteria Hasil : 3. observasi tanda-tanda vital
1.melaporkan sebelum dan sesudah aktivitas
peningkatan toleransi 4.berikan lingkungan yang
aktivitas (termasuk tenang ,batasi pengunjung dan
aktivitas sehari-hari) kurangi suara bising.
2.menunjukan penurunan 5.gunakan teknik menghemat
tanda toleransi fisiologis energy ,anjurkan pasien
misalnya nadi pernafasan istirahat bila terjadi kelelahan
dan tekanan darah masih dan kelemahan anjurkan
rentang normal pasien melakukan aktivitas
semampunya (tanpa memaksa
diri)
2 selasa 13 .Kurang Setelah dilakukan 1.berikan informasi tentang
september pengetahuan tentang tindakan keperawatan 1 anemia spesifik.diskusikan
2022 penyakit dan X 24 jam diharapkan : kenyataan bahwa terapi
pengoatan 1.pengetahuan proses tergantung pada tipe dan
berdasarkan penyakit beratnya anemia
kurangnya 2.pengetahuan perilaku 2.tinjau tujuan dan persiapan
informasi. sehat diagnostic
Kriteria hasil : 3Kaji tingkat penegtahuan
  Pasien memahami kliendan keluarga
tentang penyakit penyakitnya
kondisi dan 4.anjurkan klien dan keluarga
pengobatan untuk memperhatikan diet
 Mampu makanannya
melaksanakan 5.Ketahui seberapa jauh
prosedur pemahaman klien dan
 Mampu keluarga serta menilai
menjelaskan keberhasilan dari tindakan
kembali tentang yang dilakukan .
pemahaman yang
telah diberikan

D.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
no Hari No dx Implementasi Respon
tanggal/jam
1 Selasa 13 1 1.kaji kemampuan DS
ADL: KDS : mengatakan dalam aktivitas
setember 2022 pasien    pemenuhan kebutuhan tidak
2. kaji kehilangan atau bisa dilakukan sendiri
gangguan
keseimbnagan,gaya jalan Do : pasien Nampak lemah dan
dan kelemahan otot terkadang merasa sesak nafas
3. observasi tanda-tanda (hilang timbul).
vital sebelum dan Ds: Nadi = 76 x per menit
sesudah aktivitas -     Penafasan = 26 x per menit
4.berikan lingkungan -     TD = 108 / 71 mmHg
 yang tenang ,batasi DO: pasien tampak lemas
pengunjung dan kurangi DS: pasien mengatakan sudah
suara bising. nyaman
5.gunakan teknik Do : pasien tampak koperatif
menghemat
energy ,anjurkan pasien
istirahat bila terjadi
kelelahan dan kelemahan
anjurkan pasien
melakukan aktivitas
2 Selasa 13 2 1.berikan informasi Ds: pasien mengatakan belum
september tentang penyakitnya paham
2022 spesifik.diskusikan Do : pasien masih Nampak
kenyataan bahwa terapi bingung
tergantung pada tipe dan Ds : keluarga mengatakan
beratnya penyakitnya. bersedia
2.Kaji tingkat
pengetahuan kliendan Do: keluarga tampak koperatif
keluarga penyakitnya
3..anjurkan klien dan
keluarga untuk
memperhatikan pola
hidup pasien
4..Ketahui seberapa jauh
pemahaman klien dan
keluarga serta menilai
keberhasilan dari
tindakan yang dilakukan .

E. EVALUASI KEPERAWATAN
Dx Tanggal Evaluasi
I Rrabu 14 S :    Klien mengatakan bisa duduk dan bisa merapikan tempat
september         tidurnya sendiri dan bajunya sendiri dan sesak mulai
222 berkurang,pasien bisa beraktivitas tapi sedang.
O :  -  Pasien kurang rapi
       - Makan dan minum tidak dihabiskan
 - Pasien duduk dan mengobrol bersama keluarganya
 - Tanda-tanda Vital
    TD              : 100 / 70 mmHg
    Nadi           : 55 x / menit
    Pernafasan : 23 x / menit
    Suhu           : 360C
A :   Masalah teratasi sebagian
P :   Langkah intervensi
       -  Observasi tanda vital dan sesak pada pasien.
       -  Membantu dalam aktivitas agak berat.
II Rabu 14 S :    Klien mengangguk sudah mengerti dan mengatakan sudah
september         lebih relax
2022 O :  -  Cemas berkurang dan lebih aktif dalam beraktivitas
       - Posisi duduk
 - Lebih santai dan tenang
 - Bisa teratasi
A :   Masalah teratasi
P :    Intervensi dihentikan