KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG PRODI KEPERAWATAN LUBUKLINGAU

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :Tn.F
Jenis kelamin :Perempuan
Umur :50 tahun
Status perkawinan :Kawin
Agama :Islam
Pendidikan :SMP
Pekerjaan :Dagang
Alamat :Jl.keramat abadi Rt.10 kel.ceremeh taba
Tanggal masuk RS :18 januari 2022
No. Register :198081
Ruangan / Kamar :Al - insan
Golongan Darah :-
Tanggal Pengkajian :19 januari 2022
Tanggal Operasi :
Diagnosa Medis :Combozio
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :Siti munajah
Hubungan dengan Pasien :Mertua
Pekerjaan :Pedagang
Alamat :Triwikaton

II. KELUHAN UTAMA

Nyeri luka bakar

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Riwayat Munculnya penyakit sampai di rumah sakit
A. Provocative/Palliative
1. Apa penyebabnya
: Klien mengatakan kebakar badannya

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakannya

: lidah panas, tidak bisa tidur,nyeri, susah mengubah posisi badan, lidah pahit, tidak
bisa makan dan pusing

1
 2. Bagaimana dilihat
: Klien tampak gelisah, tidak bisa tidur, merasa tidak nyaman karena terasa
panas dan nyeri

C. Region
1. Dimana lokasinya
: Dibagian kulit tubuhnya terasa panas

2. Apakah menyebar
:
D. Severity (Mengganggu aktivitas)
:
E. Time (Kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)
:

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami
: Maag

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

:Klien mengatakan sering minum obat warung

C. Pernah dirawat / dioperasi

: Klien mengatakan tidak pernah dirawat

D. Lamanya dirawat
: tidak ada

E. Alergi
: Klien mengatakan tidak mempunyai alergi

F. Imunisasi
: klien mengatakan tidak pernah melakukan imunisasi

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua
: Tidak ada riwayat penyakit yang sama

B. Saudara Kandung
: Tidak ada saudara kandungan yang mempunyai riwayat penyakit yang sama

C. Penyakit keturunan yang ada

: klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan

D. Anggota keluarga yang meninggal

: tidak ada , keluarga dan orang tua masih lengkap

……………………………………………………………………………………
………………………………………………………
21
 E. Penyebab meninggal
: tidak ada

F. Genogram

Keterangan

Laki-laki

Perempua
n
VI.RIWAYAT/KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Bahasa yang digunakan
…………………………………………………………………… …………….
…….................................................. …
B. Persepsi pasien tentang penyakitnya Klien
…………………………………………………………………… …
………................................................
C. Konsep diri
1. Body Image :
2. Ideal diri :
3. Harga diri :
4. Peran diri :
5. Personal Identity :

D. Keadaan Emosi
: keadaan emosi klien tidak stabil

E. Perhatian terhadap orang lain / lawan bicara

F. Hubungan dengan keluarga

:

G. Hubungan dengan saudara

: klien hubungan baik dengan saudaranya

H. Hubungan dengan orang lain

:klien memiliki hubungan baik dengan orang lain

……………………………………………………………………………………
………………………………………………………
22
 I. Kegemaran :
J. Daya adaptasi
Klien tidak mampu beradaptasi dengan baik
K. Mekanisme Koping / pertahanan diri

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
: Klien tampak gelisah, tidak bisa tidur, tidak terlihat tidak nyaman karna terasa
panas diseluruh badannya.
B. Tanda-tanda Vital :
Suhu Tubuh : 36,5 *C Nadi : 80/Menit
TD : 120/80 mmHg RR :20/ Menit
TB : 160 Cm BB : 55 Kg
C. Pemeriksaan kepala dan leher
1. Kepala dan
Rambut Kepala
a. Bentuk :normal (oval)
b. Ubun-ubun :normal tidak ada kelainan
c. Kulit kepala :ada kotoran, tampak merah, lecet, mengklupas dan terasa sakit
Rambut
a. Penyebaran dan keadaan rambut :
Ada kotoran dan luka bakar
b. Bau :iya dibagian rambutnya berbauk
c. Warna kulit : kuning
Wajah
a. Warna kulit : sawo matang
b. Struktur wajah : simetris kanan dan kiri
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris kanan dan kiri
b. Palpebra : normal tidak ada edema
c. Konjungtiva dan skelera : konjungtiva lengkap
d. Pupil : isokor (kedua pupil kanan dan kiri berukuran sama)
e. Cornea dan Iris : tidak ada kelainan
f. Visus : penglihatan agak kabur

23
 g. Tekanan bola mata
Tidak dikaji

3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal, tegak lurus
b. Lubang hidung : simetris kanan dan kiri tidak ada sumbatan
c. Cuping hidung : normal tidak ada nonosis
4. Telinga
a. Bentuk telinga : simetris kanan dan kiri
b. Ukuran telinga : normal dan simetris
c. Lubang telinga : normal, tidak ada tampaknya kotoran atau sumbatan
d. Ketajaman pendengaran : tidak ada kelainan pendengaran

5. Mulut dan Faring

a. Keadaan bibir : kuning dan bengkak
b. Keadaan gusi dan gigi : putih kekuningan bersih dan tidak ada
pemecahan
c. Keadaan lidah : berwarna abu-abu
d. Orofaring : normal

6. Leher
a. Posisi trakea : tegak lurus dengan bahu
b. Thyroid : tidak ada tmpaknya pembesaran
c. Suara : agak serak
d. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran limfe
e. Vena jugularis : teraba dan tekanan normal
f. Denyut nadi karotis : teraba dan normal

D. Pemeriksaan Integumen
1. Kebersihan : tidak bersih
2. Kehangatan : normal akral teraba hangat
3. Warna : kemerahan
4. Turgor : kering
5. Kelembaban : abnormal
6. Kelainan pada kulit : terdapat luka bakar dibagian kaki, tangan,muka seluruh
badannya

E. Pemeriksaan payu dara dan ketiak

1. Ukuran dan bentuk payudara
: Normal tidak ada jejas
2. Warna payu dara dan areola
: Normal,berwarna kecoklatan
3. Kelainan payudara & puting
: Tidak ada kelainan payudara
4. Aksila dan clavikula
: Tidak ada pembengkakan