LAPORAN KASUS

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2 (KMB 2)

GAGAL GINJAL KRONIK

Oleh

Nama : Luthfia Mufida Nasution

Nim : 171101031
Stase : Keperawatan Medikal Bedah II
Kelompok : 9 (Sembilan)
Dosen : Nunung Febriany Sitepu, S.Kep, Ns, MNS

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2021
 FORMAT PENGKAJIANKEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS KEPERAWATAN USU

I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. J
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln. Bunga Dahlia IX No.14
Tanggal Masuk RS : 29 Agustus 2021
No. Register : 00.23.62.18
Ruangan/ Kamar : Asoka 1
Golongan Darah :B
Tanggal Pengkajian : 30 Agustus 2021
Tanggal Operasi :-
Diagnosa Medis : Gagal Ginjal Kronik
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.A
Hubungan dengan Pasien : Suami
Pekerjaan : Wirawasta
Alamat : Jln. Bunga Dahlia IX No.14

II. KELUHAN UTAMA : Ny. J mengatakan sesak saat bernafas, bengkak di bagian kaki dan tangan

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya : Sebelum mengalami penyakit ginjal, keluarga klien mengatakan klien
mengkonnsumsi obat herbal kurang lebih selama 2 tahun

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Hal yang memperbaiki keadaan adalah berobat ke rumah sakit

B. Quantity/ quality
1. Bagaimana dirasakan : Nyeri di bagian pinggang kanan dan kiri dengan sakala nyeri 2-4

2. Bagaimana dilihat : Ny. J tampak menahan rasa sakit

C. Region
1. Dimana lokasinya : Lokasi nyeri terdapat pada bagian pinggang kanan dan kiri

2. Apakah menyebar : Nyeri tidak menyebar

D. Severity (mengganggu aktivitas)

 Penyakit yang di derita klien mengganggubsebagian aktivitasnya, karena itu hamper semua aktivitas
dilakukan diatas tempat tidur dan dibantu oleh keluarga klien.

E. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)

Nyeri tidak berlangsung lama, nyeri timbul sekitar 3-5 menit.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami : Klien mengalami penyakit hipertensi
B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan : Klien minum obat-obatan herbal
C. Pernah dirawat/ dioperasi : Pernah dirawat di RSUD dr. Pringadi Kota Medan kurang lebih 1 tahun yang
lalu
D. Lamanya dirawat : Selama 6 hari
E. Alergi : Klien tidak ada riwayat alergi
F. Imunisasi : Klien tidak mendapatkan imunisasi yang lengkap

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua : Ayah klien mengalami penyakit hipertensi
B. Saudara kandung : Saudara kandung klien mengalami penyakit hipertensi dan ca nasalfaring
C. Penyakit keturunan yang ada : Hipertensi
D. Anggota keluarga yang meninggal : Ayah
E. Penyebab meninggal :Penyakit ca nasalfaring

F. Genogram

VI. RIWAYAT/ KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
B. Persepsi pasien tentang penyakitnya : Klien mengatakan bahwa penyakitnya sulit untuk sembuh namun
akan ada pengobatan yang dapat mengurangi penyakitnya.
C. Konsep diri
1. Body image : Ny. J merasa sulit beraktivitas dikarenakan sebagian tubuhnya sudah edema
dan sulit untuk digerakkan
2. Ideal diri : Ny. J ingin beraktivitas seperti sedia kala
3. Harga diri : Ny. J merasa sangat diperhatikan oleh suami dan anak-anaknya
4. Peran diri : Ny. J berperan sebagai istri
5. Personal identity : Selama sakit semua aktivitasnya dibantu oleh keluarganya
D. Keadaan emosi : stabil
E. Perhatian tehadap orang lain/ lawan bicara : Baik
F. Hubungan dengan keluarga : harmonis
G. Hubungan dengan saudara : Baik
H. Hubungan dengan orang lain : Baik
I. Kegemaran : Memiliki kegemaran
J. Daya adaptasi : Baik
K. Mekanisme pertahanan diri

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : Composmentis (Kesadaran penuh)
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 37,5 derajat celcius Nadi : 70x/i
TD : 150/110 mmhg. RR : .20x/i
TB : 165 cm BB : 77 kg
C. Pemeriksaan kepala dan leher
 1. Kepala dan rambut
Kepala
a. Bentuk : Bulat ,posisi simetris, warna rambut hitam lurus
b. Ubun-ubun : tepat ditengah dan tertutup
c. Kulit kepala : Kulit kepala bersih tidak ada keluhan dan tidak ada benjolan

Rambut

a. Penyebaran dan keadaan rambut : Merata

b. Bau : tidak berbau
c. Warna : Hitam

Wajah

a. Warna kulit : merata dan wajah klien terlihat pucat

b. Struktur wajah : .simetris dan normal

2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan posisi simetris
b. Palpebra : tidak ada prosis
c. Konjungtivita dan sclera : Konjungtiva tidak anemis dan scalera tidak leterus
d. Pupil : Isokor
e. Cornea dan iris : Normal
f. Visus : Normal
g. Tekanan bola mata : Normal

3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal
b. Lubang hidung : Lubang hidung lengkap dan tidak ada sumbatan dilubang
hidung
c. Cuping hidung : Normal

4. Telinga
a. Bentuk telinga : Simetris dan lengkap
b. Ukuran telinga : Baik
c. Lubang telinga : Normal dan tidak ada kotoran
d. Ketajaman pendenganran : Normal

5. Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : Baik dan Simetris bibir sedikit pecah-pecah
b. Keadaan gusi dan gigi : tidak adanya karang gigi
c. Keadaan lidah : Tidak adanya lesi
d. Orofaring :-

6. Leher
a. Posisi trachea : Simetris dan Posisinya lurus
b. Thyroid : tidak teraba
c. Suara : Normal
d. Kelenjar limfe :-
e. Vena jugularis : teraba dan tegak lurus
f. Denyut nadi karotis : teraba

D. Pemeriksaan integumen
1. Kebersihan : Normal
2. Kehangatan : Normal
 3. Warna : Sedikit Pucat
4. Turgor : Lambat
5. Kelembaban : Kering
6. Kelainan pada kulit : Normal

E. Pemeriksaan payudara dan ketiak

1. Ukuran dan bentuk payudara : Simetris
2. Warna payudara dan areola : Merata dan aerola berwarna gelap
3. Kelainan payudara dan puting :-
4. Aksila dan clavicula :.
F. Pemeriksaan thoraks/ dada
1. Inspeksi thoraks
a. Bentuk thoraks √ :Normal Pigeon chest
Burrel chest Flail chest
Funnel chest Kifos koliasis
Beri tanda ( ) pada kotak yang tersedia
b. Pernafasan
Frekuensi : 20x/i
Irama : regular (Normal)
c. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada

2. Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara : tidak ada nyeri tekan
b. Perkusi : Sonor
c. Auskultasi
 Suara nafas : Vesikuler
 Suara ucapan : Baik
 Suara tambahan : Tidak ada suara tambahan

3. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi : Simetris
b. Palpasi
 Pulsasi : Normal, tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : Redup
d. Auskultasi
 Bunyi jantung : S1 S2 tunggal
 Bunyi tambahan : tidak ada
 Murmur : tidak ada
 Frekuensi : teraba dan jelas

G. Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi
a. Bentuk abdomen : Supel dan datar dan sedikit membengkak
b. Benjolan/ masa : tidak ada
c. Bayangan pemb. darah :-
2. Auskultasi
a. Peristaltik usus : 14 x/ mnt
b. Suara tambahan : tidak ada
3. Palpasi
a. Tanda nyeri tekan : Terdapat nyeri tekan pada perut bagian kanan dan kiri
b. Benjolan/ massa : tidak ada
c. Tanda ascites : tidak ada
d. Hepar : tidak ada pembesaran hati
e. Titik Mc Burney: tidak terdapat nyeri tekan
4. Perkusi
 a. Suara abdomen : tymphani
b. Pemeriksaan ascites : -

H. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya:

1. Genitelia
a. Rambut pubis : -
b. Lubang uretra : -
c. Kelainan pada genitalia eksterna dan daerah inguinal :-

2. Anus dan perineum

a. Lubang anus : -
b. Kelainan pada anus :-
c. Perineum :-

I. Pemeriksaan muskuloskeletal/ ekstremitas

1. Kesimetrisan otot : Simetris
2. Pemeriksaan edema : Terlihat edema dikaki kanan dan kiri
3. Kekuatan otot : Kanan dan Kiri
4. Kelainan pada ekstremitas dan kuku :CRT lebih dari kurang 3 detik

J. Pemeriksaan neorologi
1. Tingkat kesadaran
GCS : Comphosmenthis E: 4 ( membuka mata spontan) M: 6 ( menurut pada perintah) V 5 : orientasi
baik
2. Meningeal sign :-
Kondisi emosi/ perasaan : pasien ingin segera sembuh
a. Orientasi : baik dan kooperatif
b. Proses berpikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : pasien dapat mengingat dengan baik
c. Motivasi (kemauan) :ingin sembuh dan dapat beraktivitas
d. Persepsi : pasien baru mengetahui penykit yang diderit
e. Bahasa :bahasa indonesia
.
3. Nervus Cranialis
a. Nervus Olfaktorius/ N I : pasien mampu mencium bau
b. Nervus Optikus/ N II : pasien mampu melihat disekitarnya dengan jelas
c. Nervus Okulomotoris/ N III : pasien mampu membuka mata ke atas dan ke bawah ,
d. Trochliaris/ N IV : pasien mampu menggerakkan bola mata
e. Abdusen/ N VI : pasien mampu memejamkan mata
f. Nervus Trigeminus/ N V : pasien mampu memejamkan mata
g. Nervus Fasialis/ N VII : pasien mampu mengangkat alis
h. Nervus Vestibulocochlearis/ N VIII : pasien mendengarkan dengan baik
i. Nervus Glossopharingeus/ N IX : Pasien bisa membedakan rasa manis
j. Vagus/ N X : pasien mampu menelan makanan dengan baik dan tidak ada
nyeri
k. Nervus Asesorisus/ N XI : Pasien mampu mengangkat bahu
l. Nervus Hipoglossus/ N XII : pasien dapat menggerakkan lidah

4. Fungsi Motorik
a. Cara berjalan : Lurus berjalan dengan normal
b. Romberg test : Baik, seimbang
c. Tes jari-hidung : Normal
d. Pronasi-supinasi test :Baik
e. Heel to shin test : Baik

5. Fungsi Sensori
 a. Identifikasi sentuhan ringan : Normal
b. Tes tajam-tumpul : Normal
c. Tes panas dingin : Normal
d. Tes getaran : Normal
e. Streognosis test : Normal
f. Graphestesia test : Merasakan tulisan pada tangan
g. Membedakan dua titik : Kemampuan membedakan dua titik berbeda yang berdekatan
h. Tropognosis test : Kemampuan mengidentifikasi bagian tubuh yang diberikan sentuhan
dengan menutup mata.

6. Reflek
a. Reflek Bisep : (+)
b. Reflek Trisep : (+)
c. Reflek Brachioradialis : (+)
d. Reflek Patelar : (+)
e. Reflek Tendon Achiles : (+)

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Pola tidur dan kebiasaan
1. Waktu tidur : 21.00 WIB
2. Waktu bangun : pasien beristirahat sehari semalam 8 jam pada malam hari dan 1 jam tidur siang
3. Masalah tidur : karena nyeri yang dirasakan
4. Hal-hal yang mempermudah tidur : terbangun karena nyeri
5. Hal-hal yang mempermudah bangun :-

B. Pola eliminasi
1. BAB
a. Pola BAB : tidak rutin Penggunaan laksatif : tidak ada
b. Karakter feses : keras BAB terakhir : sore hari
c. Riwayat perdarahan : tidak ada Diare : tidak ada diare

2. BAK
a. Pola BAK : urin yang keluar 200 ml/24 jam
b. Inkontinensi : tidak ada
c. Karakter urin : berwarna kuning, bercak merah berpasir,
d. Retensi : ya
e. Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Ya sulit BAK
f. Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : positif penyakit ginjal kronik

g. Penggunaan diuretika : tidak ada

h. Upaya mengatasi masalah : dilakukan dyalisis dan mengurangi asupan cairan

C. Pola makan dan minum

1. Gejala (Subyektif)
a. Diit (Type) : jumlah makan per hari porsi sedang
b. Jlh makan/ hari : Pola diit : 3x/sehari
c. Kehilangan selera makan : tidak mual/muntah
d. Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati

2. Waktu pemberian makan : pagi, siang dan malam

3. Jumlah dan jenis makanan : ¾ porsi, lauk, susu, sayur, dan buah
4. Waktu pemberian cairan : 1 botol minum ukuran sedang 200 ml
5. Masalah makan dan minum :tidak
a. Kesulitan mengunyah
b. Kesulitan menelan
 6. Tidak dapat makan sendiri :-
7. Upaya mengatasi masalah : dilakukan dialysis dan mengurangi asupan cairan

D. Kebersihan diri/ personal hygine

1. Pemeliharaan badan : Baik dan di bantu oleh keluarga
2. Pemeliharaan gigi dan mulut : baik
3. Pemeliharaan kuku : baik dan kuku bersih
E. Pola kegiatan/ aktivitas :
Dapat melakukan aktivitas sendiri dan kadang di bantu oleh keluarga dan anak.

IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/ DIAGNOSTIK

A. Diagnosa Medis : Gagal Ginjal Kronik
B. Pemeriksaan diagnostik/ penunjang medis
1. Laboratorium
Pengukuran Balance Cairan
Tanggal/ Input Output Balance Cairan
Waktu

08/05/201 Minum : 150 ml Urine : 30 ml IWL : 39 ml (+) 131 ml

7 Pukul 69 ml
Makan : 50 ml 200 ml
08.00-
14.00 wib

09/05/201 Minum : 100 ml Urine : 20 ml IWL : 39 ml (+) 96 ml

7 Pukul Makan : 50 ml 59 ml
14.00- Inj iv : 5 ml 155 ml
20.00 wib

2. Rontgen :
Tidak di lakukan

3. ECG :
Tidak di lakukan

4. USG :
Tidak dilakukan
 FORMAT ANALISA DATA

N DATA MASALAH ETIOLOGI

O

1. Ds : Klien mengatakan sesak Kelebihan volume Glomerulopi,

saat bernafas cairan obstruksi dan infeksi
Do :  Klien tampak gelisah  ↓
Tampak edema dibagian Kehilangan fungsi
ekstremitas atas dan bawah ginjal
derajat 2 positif  Tekanan ↓

darah 150/110 mmHg  Disfungsi

Perubahan turgor kulit glomerulus

↓
Gfr menurun
↓
Sekresi renin
↓
Koretks adrenal
↓
Sekresi aldotern
↓
Retensi air dan
natrium
↓
Peningkatan ECF
↓
Peningkatan tekanan
hidrostatik
 ↓
Edema
↓
Ansietas
↓
Kelebihan volume
cairan

2. Ds :  Klien mengatakan sulit Penurunan curah Disfungsi miocard

bernafas  Klien mengatakan jantung ↓
ketika melakukan aktivitas Kontraktilitis
sehari-hari bertambah sesak ↓
Do : Tekanan darah 150/110 Gagal pompa
mmHg Hr : 70x /m Rr : ventrikel
20x /m T : 37,5oC Skala nyeri ↓
: 8-9 Bb : 77kg Curah jantung (cop)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal ditandai

dengan edema pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah.
b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas,
miokardial ditandai dengan pasien mengatakan sulit bernafas, pasien mengatakan
melakukan aktifitas sehari-hari bertambah sesak, TD 150/110 mmHg RR 20x/i
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Hari/Tanggal No. Dx Intervensi Keperawatan

30 Agustus Kelebihan volume cairan Tujuan Kriteria Hasil :

2021 berhubungan dengan kerusakan
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama
fungsi ginjal ditandai dengan
2x24jam diharapkan dapat mempertahankan berat
edema pada ekstremitas atas dan
badan ideal tanpa kelebihan volume cairan. K/H
ekstremitas bawah
edema ekstremitas berkurang, output dan input
seimbang

Rencana Tindakan Rasional

 Pantau keadaan  Pengkajian merupakan

umum klien data dan dasar
 Kaji status cairan berkelanjutan untuk

 Batasi pemasukan memantau perubahan

cairan intervensi.
 monitor output input
 Untuk mengetahui
cairan
jumlah cairan yang keluar
 Jelaskan pada klien
dari klien.
dan keluarga
tentangrasional  Pembatasan cairan akan
pembatasan cairan
menentukan berat tubuh
  Pantau TTV ideal.

 Kolaborasi dengan  Untuk mengetahui

dokter dalam
keadaan umum klien
pemberian terapi
 Pemahaman
meningkatkan kerjasama
perawat dengan keluarga
 Dengan berkolaborasi
diharapkan dapat
memenuhi keseimbangan
cairan

31 agustus Penurunan curah jantung Tujuan dan Kriteria Hasil :

2021 berhubungan dengan perubahan
Klien dapat mempertahankan curah jantung yang
kontraktilitas, miokardial
adekuat. k/h Tekanan darah dan HR dalam batas
ditandai dengan pasien
normal
mengatakan sulit bernafas,
pasien mengatakan melakukan Rencana Tindakan Rasional

aktifitas sehari-hari bertambah  Kaji dan catat tekanan  Pengkajian merupakan

sesak, TD 150/110 mmHg RR darah, sianosis dan data dan dasar
20x/i denyut jantung berkelanjutan untuk
perubahan intervensi
 Kaji factor pemberat
penurunan curah jantung  Dapat membuat klien
 Beri posisi nyaman merasa tenang
pada klien
 Memberikan data
 Pantau tekanan darah tentang perubahan
 Kolaborasi dengan tekanan darah
dokter dalam pemberian
 Kolaborasi diharapkan
terapi
dapat membuat stabil
 Catat untuk menjaga tekanan darah
keseimbangan intake
dan output