FORMAT

PENGKAJIA
N
ASUHAN
KEPERRAW
ATAN
MEDIKAL
BEDAH
PADA Tn. H
DENGAN Oleh :
POST OPLASTIURMA
APPENDICT
TUMANGGO
OMY R
NIM :
19.081.116.010

FAKULTAS
ILMU
KEPERAWA
TAN
UNIVERSITA
FORMAT PENGKAJIAN
S DARMA
AGUNG KEPERAWATAN

I.
MEDAN BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : laki-laki
Tempat Tgl Lahir : L. Huta jumat, 03 Januari 1969
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen
Pendidikan : SMP/ MTS
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun V Paluh Selamin Pangkalan P.Susu
No. Register :-
Ruangan/Kamar : Lantai 4
Tanggal Pengkajian : 12 September 2022
Tanggal operasi : 12 September 2022
Diagnosa Medis : Post Op Appendectomy

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. N
Hubungan dengan pasien : Istri
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun V Paluh Selamin Pangkalan P.Susu

II. KELUHAN UTAMA

Nyeri seluruh perut terutama perut bagian kanan bawah.
RPS : hal ini dialami os sejak 1 hari ini. dialami secara tiba-tiba. nyeri perut dirasakan
hingga ke ulu hati. perut kembung (+), mual (-), muntah (-). riw demam disangkal. BAB
(+) 1 hari yang lalu. flatus (-) sejak 1 hari ini. batuk (-), sesak nafas (-). BAK normal.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya : Nyeri seluruh perut
2. Hal- hal yang memperbaiki keadaan : dengn obat anti nyeri
B. Quantity/ quality
1. Bagaimana dirasakan : Nyeri
2. Bagaimana dilihat : terlihat kesakitan
C. Region
1. Dimana lokasinya : bagian perut
2. Apakah menyebar : menyebar keseluruh lapangan perut
D. Severity (mengganggu aktivitas) : ada
E. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) : 1 hari yang lalu

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami : Tidak ada
B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan : operasi
C. Pernah dirawat/ operasi : tidak
D. Lamanya dirawat :-
E. Alergi : Tidak ada
F. Imunisasi : Ada
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
B. Persepsi pasien tentang penyakitnya : menerima
C. Konsep diri
1. Body image : Normal
2. Ideal diri : Normal
3. Harga diri : Ada
4. Peran diri : Ada
5. Personal identiti : Baik
D. Perhatian terhadap orang lain/ lawan bicara

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : CM (Compos Mentis)
Tanda- tanda vital
Suhu tubuh : 37’c Nadi : 100 x/i
TD : 120/80 mmhg RR : 20 x/i
TB : 160 cm BB : 68 Kg
B. Pemeriksaan kepala dan leher
1. Kepala dan rambut
Kepala
1. Bentuk : normal
2. Ubun- ubun : normal
3. Kulit kepala : bersih

Rambut

a. Penyebaran dan keadaan rambut : Normal

b. Bau : tidak ada
c. Kulit kepala : bersih

Wajah

a. Warna kulit : Kuning Langsat

b. Struktur wajah : ovale

2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Normal
b. Pelpebra : Normal
c. Konjungtiva dan seclra : Tidak anemis
d. Pupil : Normal
e. Cornea bola mata : Normal
f. Visus : Normal
g. Tekanan bola mata : Normal
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal
b. Lubang hidung : Ada
c. Cuping hidung : Normal

4. Telinga
 a. Bentuk telinga : Simetris
b. Ukuran telinga : Normal
c. Lubang telinga : Ada
d. Ketajaman pendengaran : Normal

5. Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : Kering
b. Keadaan gusi dan gigi : Bersih
c. Keadaan lidah : Bersih
d. Oofaring : Normal

6. Leher
a. Posisi trahea : Normal
b. Thyroid : Tidak ada pembesaran thyroid
c. Suara : Normal
d. Kelenjar limfe : Tidak ada
e. Vena jugularis : Normal
f. Denyut Nadi : Ada
C. Pemeriksaan Integumen
1. Kebersihan : Bersih
2. Kehangatan : Normal
3. Warna : Normal
4. Kelembapan : Normal
5. Kelainan pada kulit : Tidak ada
D. Pemeriksaan thoraxs/ dada
1. Bentuk thoras (√) Normal ( ) Pigeon chest
( ) Barrel chest ( ) Flail chest
( ) Funnel chest ( ) Kifos Koliasis
2. Pernafasan
Frekwensi : Normal
Irama : Normal
3. Tanda kesulitan bernafas
a. Palpasi getaran suara : Normal
b. Perkusi : Normal
c. Auskultasi : Normal
4. Pemeriksaan penunjang
a. Inspeksi : Normal
b. Palpasi : Normal
c. Perkusi : Normal
d. Auskultasi : Normal
 Bunyi jantung : Normal
 Bunyi tambahan : Normal
 Munmur : Normal
 Frekwensi Normal : Normal
E. Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi
a. Bentuk abdomen : Simetris
b. Benjolan / massa : Tidak Ada
 c. Bayangan pembuluh darah : Tidak Ada
2. Auskultasi
a. Peristaltik usus : Normal
b. Suara tambahan : Tidak Ada
3. Palpasi
a. Tanda nyeri tekan : Nyeri tekan
b. Benjolan massa : Tidak Ada
c. Tanda ascites : Tidak Ada
d. Hepar : Normal
e. Lien : Normal
f. Titik Mc Burney : Normal
4. Perkusi
a. Suara abdomen : Bunyi timpani
b. Pemeriksaan acites : Tidak ada
F. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genitalia
a. Rambut pubis : Bersih
b. Lubang uretra : Normal
c. Kelainan pada genitalia eksterna dan daerah inguinal : Tidak ada
2. Anus dan perineum
a. Lubang anus : Ada
b. Kelainan pada anus : Tidak ada
c. Perineum : Normal
G. Pemeriksaan Muskuloskletal / ekstremitas
1. Kesimetrisan otot : Simetris
2. Pemeriksaan odema : Normal
3. Kekuatan otot : Normal
4. Kelainan pada ekstremitas dan kuku :Tidak ada
H. Pemeriksaan Neurologis
1. Tingkat kesadaran GCS : Compos menthis (GCS 15) E : 4, V : 5, M : 5
2. Meningeal sign : Normal
3. Status mental
a. Kondisi emosi / perasaan : Stabil
b. Orientasi : Normal
c. Proses erfikir (ingatan, etensi, keputusan, perhitungan ) : Normal
d. Motivasi (kemauan ) : Ada
e. Persepsi : Baik
f. Bahasa : Normal
4. Nervus (persyarafan )
a. Nervus olfaktoriu / N I : Normosmi
b. Nervus Optikus : Normal
c. Nervus okulomotoris / N.III, Troclearis/ N IV. Abdusen/ N VI : Normal
d. Nervus Trgeminus/ NV : Normal
e. Nervus Fasialis / N VII : Normal
f. Nervus vestibulocochlearis / N VIII : Normal
g. Nervus Glossopharingeus/ IX, Vagus / NX : Normal
h. Nervus Asesorisus / N / XI : Normal
i. Nervus Hipoglosus/ N/XII : Normal
 5. Fungsi Motorik
a. Cara berjalan : Normal
b. Romberg test : Normal
c. Tes jari hidung : Normal
d. Pronasi – supinasi test : Normal
e. Heel to shin test : Normal
6. Fungsi senssori :
a. Identifikasi sentuhan ringan : Normal
b. Tes tajam tumpul : Normal
c. Tes panas dingin : Normal
d. Tes getaran : Normal
e. Streognosis test : Normal
f. Graphestesia test : Normal
7. Reflek
a. Reflek Bisep : Normal
b. Reflek Trisep : Normal
c. Reflek Brachioradalis : Normal
d. Reflek Patelar : Normal
e. Reflek tendon achiles : Normal
f. Reflek piantar : Normal

VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Pola tidur dan kebiasaan
1. Waktu tidur : Normal
2. Waktu bangun : Normal
3. Masalah tidur : Tidak ada
4. Hal- hal yang mempermudah tidur : Tidak aa
B. Pola Eliminasi
1. BAB
a. Pola BAB : 1 kali/hari Penggunaa laksatif / tidak
b. Karakter Feses : warna kecoklatan, bertekstur lembut dan lancar
c. Riwayat perdarahan : Tidak ada Diare / tidak
2. BAK
a. Pola BAK : 4-10 kali Inkontinensia ya / tidak
b. Karakteristik urine : warna kuning muda retensi ya / tidak
c. Penggunaan uretika : Tidak
d. Upaya mengatasi masalah : Tidak
C. Pola makan dan minum
1. Gejala (subyektif )
a. Diit (type) : 3x sehari jumlah makanan per hari
b. Pola diet : Sehat
c. Kehilangan selera makan : mual / muntah
d. Nyeri ulu hati : Ada
e. Yang berhubungan dengan : Tidak ada
f. Disembuhkan dengan : obat
g. Alergi /intoleransi makanan : Tidak ada
h. Berat badan biasa : 65-58 kg
2. Tanda (obyektif )
 a. Berat badan sekarang : 68 kg
b. Bentuk tubuh : Normal
3. Waktu pemberian makanan : tepat waktu
4. Jumlah dan jenis mkanan : Normal
5. Waktu pemberian cairan : Normal
6. Masalah makan dan minum
a. Kesulitan mengunyah : Tidak
b. Kesulitan menelan : Tidak
c. Tidak dapat makan sendiri : Bisa
7. Upaya mengatasi masalah : Tidak ada

D. Kebersihan diri / personal hygine

1. Pemeliharaan badan : Bersih dan sehat
2. Pemeliharaan gigi dan mulut : Bersih
3. Pemeliharaan kuku : Bersih
E. Pola kegiatan aktifitas : Normal

VIII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG /DIAGNOSTIK

A. Diagnosa medis : Post Op Appendectomy

B. Pemeriksaan diagnostik
1. Laboratorium : tgl 12 September 2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Haemoglobin 15,5 g/dl 13-18
Leukosit 19970 /uL 4,000-11.000
Eritrosit 4,64 Juta/uL 4.50-5.50
Hematokrit 41,9 % 39.00-54.00
Trombosit 444000 /uL 150,000-450,000

2. Rontgen : Normal
3. EKG :-

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

NO Nama obat Dosis Fungsi Efek samping

1. - Inj Ceftriaxone - 1gr/12jam/iv - obat antibiotik yang - Nyeri di tempat
membunuh dan suntikan
menghambat
pertumbuhan bakteri
penyebab infeksi di
dalam tubuh
 2. Inf Metronidazole 500mg / 8jam untuk mengobati infeksi mual
yang disebabkan bakteri

3. Inj Ranitidine 1amp/12jam/iv mengobati gejala atau sakit

penyakit yang berkaitan kepala,sembelit,diare
dengan produksi asam
lambung berlebih.

4. Inj Ketorolac 30mg/8jam/iv meredakan nyeri nyeri pada saat

sedang hingga berat disuntikkan,
mengantuk, pusing,
sakit epala,
berkeringat.
5. Inj Transamin 500mg/8jam/iv obat yang digunakan  Sakit kepala · Nyeri
untuk mengurangi atau otot atau nyeri sendi
menghentikan
perdarahan

ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

o
1. Ds: Hambatan mobilitas Penurunan kendali
 Pasien mengatakan sakit saat fisik otot
bergerak
 Pasien mengatakan untuk
membolak-balik posisi
Do :
 Ambulasi pasien tampak hanya
bisa miring kanan, kiri
 ROM ekstremitas bawah gerak
terbatas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kendali otot

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC
 1. Hambatan Setelah di lakukan tindakan 1. Kaji TTV dan derajat mobilisasi
mobilitas fisik keperawatan selam 3x24 jam di Rasional : Mengetahui tingkat
berhubungan harapkan pasien mampu kemampuan pasien dalam
dengan melakukan aktivitas dan latihan melakukan aktivitas
penurunan secara mandiri dengan 2. Bantu klien untuk melakukan
kendali otot Kriteria hasil : latihan gerak dimulai dari duduk
 Pasien mampu Rasional : Meningkatkan
memenuhi kebutuhan mobilisasi secara bertahap
secara mandiri, 3. Instruksikan klien tidur kembali
 Pasien mampu jika saat duduk terasa nyeri
melakukan aktivitas Rasional : Menghindari terjadinya
dan latihan secara redresing
mandiri 4. Anjurkan klien berubah posisi tiap
2 jam sekali,
Rasional : Menurunkan insiden
komplikasi kulit dan pernafasan
(dikubitus, pneumonia)
5. Bantu pasien melakukan
mobilisasi dini ditempat tidur
Rasional : Meningkatkan sirkulasi
darah muskuloskeletal,
memperthankan tonus otot,
mempertahankan gerak sendi,
mencegah kontraktur/ atrofi

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA PUKUL IMPLEMENTASI EVALUASI
SOAP
Hambatan 13-09-2022 1. Mengkaji TTV dan derajat S : Pasien mengatakan masih
mobilitas Pukul 10.00 mobilisasi sakit untuk bergerak
fisik Wib Hasil : ditempat tidur
berhubunga Ds : O : - Pasien nampak dibantu
n dengan  Pasien mengatakan mau aktivitas oleh
penurunan untuk diperiksa, keluarganya,
kendali otot  pasien mengatakan - Derajat mobilisasi 2
masih sakit untuk A : Masalah belum teratasi
bergerak ditempat tidur P : Lanjutkan intervensi
Do :
 TD: 120/90 mmhg, N:
80x/menit, RR: 22
x/menit, S: 36°C
 Pasien nampak dibantu
aktivitas oleh
keluarganya,
 Derajat mobilisasi 2
14 Juli 2022 2. Membantu klien untuk S : pasien mengatakan sudah
Pukul 10.00 melakukan latihan gerak mampu melakukan latihan
Wib dimulai dari duduk walaupun belum maksimal
Hasil : O : pasien tampak bisa
Ds : melakukan aktivitas
 Pasien bersedia untuk tapibelum maksimal,
mencoba duduk seperti duduk
Do : A : masalah teratasi sebagian
 Pasien nampak bisa P : lanjutkan intervensi, kaji
duduk, tetapi sambil kemampuan pasien,
menahan nyeri anjurkan mobilisasi pada
Pukul 10.45 3. Menginstruksikan klien tidur pasien ROM aktif dan tirah
Wib kembali jika saat duduk baring miring kanan miring
terasa nyeri kiri, kolaborasi dengan
Hasil : dokter dalam pemberian
Ds : obat (cefotaxim
 Pasien mengatakan 1 gr/12 jam)
masih terasa nyeri
Do :
 Pasien nampak tidur
kembali
Pukul 11. 30 4. Menganjurkan klien berubah
Wib posisi tiap 2 jam sekali
Hasil :
Ds :
 Keluarga bersedia
membantu pasien
berubah posisi tiap
2 jam sekali
Do :
 Pasien berubah
posisi setelah 2 jam
sekali
15-09-2022 5. Membantu pasien S : pasien mengatakan sudah
Pukul 10.00 melakukan mobilisasi dini bisa duduk dan berdiri serta
Wib ditempat tidur
Hasil : berjalan berlahan-lahan
Ds : O : pasien tampak mampu
 Pasien bersedia melakukan aktivitas yang
dibantu untuk ringan
melakukan A : masalah teratasi
mobilisasi ditempat P : hentikan intervensi
tidur
Do :
 Pasien sudah bisa
duduk sendiri
ditempat tidur