FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

PROGRAM PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMAMDIYAH KALIMANTAN TIMUR
Jl. Ir. H. Juanda No.15 Telp: (0541) 748511 SAMARINDA

Nama Mahasiswa : Ilham Noviar Ruangan : lily

NIM : 1911102412093 No. Register : 01.08.68.23
Pengkajian diambil tgl: 16-desember-2019 Jam : 08:00

I.BIODATA
A. BAYI
Nama : By. Ny. Siti Aisyah
Umur/ Tanggal lahir : 0 Bulan 5 Hari/11-12-2019
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : islam
Pendidikan :-
Tanggal MRS : 13-desember-2019
Tanggal Pengkajian : 16-desember-2019
Diagnosa Medik : Hiperbilirubin
No. Medical Record : 01.08.68.23

B. ORANG TUA
AYAH
Nama : Tn. A
Umur : 43 Tahun
Agama : islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.PM Noor Gg. Kerukunan Rt.34
 IBU
Nama : Ny. S
Umur : 27 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl.PM Noor Gg. Kerukunan Rt.34
II. KELUHAN UTAMA
A. Saat masuk RS :

B. Saat dikaji :

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. RIWAYAT KEHAMILAN
1. Kehamilan ke :2
2. Usia kehamilan saat bayi lahir :
3. Kesehatan Ibu : sehat
4. Jumlah dan tempat PNC :
5. Imunisasi TT :
6. Gangguan nutrisi/ mual/ muntah :
7. Obat-obat yang dikonsumsi :
8. Lain-lain :
B. RIWAYAT KELAHIRAN
1. Jenis Persalinan : SC
2. Lamanya Persalinan :
3. Penolong Persalinan : Dokter
4. Kondisi Bayi : Baik
a. Maulage ada/ tdk : tidak ada
b. Sutura teraba / dtk : teraba
c. Ubun-ubun (uub/uuk) ada/ tdk : ada
 d. Caput Succedaneum ada/ tdk :
e. Cepal Hematoma ada/ tdk :
f. Luka kepala ada/ tdk :
g. Lain-lain :
5. Komplikasi waktu lahir : Dislokasi
6. BB/PB Lahir : 4470 Gram/54cm
7. APGAR score :8

IV. RIWAYAT AKTIVITAS/KEBUTUHAN SEHARI-HARI

A. Nutrisi / Hidrasi
1. Jenis makan/ minum :

2. Frekuensi makan/ minum :

3. Porsi makan/ minum :

4. Pantangan makan/ minum :

5. Masalah makan/ minum :

B. Istirahat dan Tidur
1. Waktu tidur malam :
2. Waktu tidur siang :
3. Apakah mudah tidur : mudah tertidur
4. Apakah yang mempermudah bangun : apa bila lapar/ ada BAB dan BAK

C. Kebersihan
1. Mandi dan keramas berapa kali : Bayi dimndikan 1 kali sehari
2. Kebersihan kuku : bersih dan tidak panjang
3. Kebersihan genetalia : genetalia bayi bersih
 D. Eliminasi
1. BAB
a. Frekuensi : 2-3 kali sehari
b. Bau : bau khas
c. Warna : kuning kecoklatan
2. BAK
a. Frekuensi : 4-5 kali sehari
b. Bau :-
c. Warna : kuning
3. Masalah dengan BAB dan BAK : -

V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum : baik , sedang, kurang
1. Kesadaran : Baik

2. Tanda-tanda Vital
TD :-
N : 128
RR : 52
T : 37,2’C
3. Antopometri
BB : 4470 gram
TB : 52cm
L.Kep : 36cm
L.Dada : 35cm
Lila (L. Lengan ) :
4. Refleks Primitif
a. R. Morro : bayi mengerakan tangan ketika mendengar suara seperti
terkejut

b. R. Rooting : bayi mengikuti arah sentuhan di sekitar bibir

c. R. Sucking : bayi menghisap ketika diberikan rangsangan

 d. R. Palmar Graps : bayi menggenggam ketika telapak tangannya di sentuh

e. R. Plantar Pleksi :-

f. R. Staffing :-

g. R. Babinsky :-

h. R. Kedip : berkedip ketika terkana cahaya

i. R. Tonik Neck :-

j. R. Swallowing : bayi terlihat ingin menghisap benda yang diletakan di

samping bibir

k. R. Gallant :-
B. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala
a. Bentuk : masochephal
b. UUK & UUB : teraba lunak
c. Lain-lain :

2. Rambut
a. Distribusi : lebat dan merata
b. Textur : lembut
c. Kebersihan : bersih
d. Lanugo : terdapat sedikit di sekitar kepala bayi
e. Lain lain :-
3. Mata
a. Posisi mata : simetris
b. Jarak kontus :-
c. Conjugtiva : anemis
d. Sklera : tidak ikterik
e. Kelopak mata : baik, tidak ada lesi
 f. Bulu mata : ada, tipis
g. Lipatan epikantus : tidak terlihat
h. Lain-lain :
4. Telinga
a. Daun telinga : terdapat kedua daun telingan
b. Posisi telinga : simetris
c. Pendengaran : baik
d. Lain lain :
5. Mulut
a. Bibir : ada
b. Palatum ( langit – langit ) : ada
c. Lidah : tidak ada kelainan
d. Saliva : hipersaliva
e. Lain lain :
6. Hidung
a. Kesimetrisan : simetris
b. Pernafasan cuping hidung : tidak menggunakan cuping hidung
c. Sekret : tidak ada sekret
d. Pasase/udara : ada
e. Tindakan invasif NGT : tidak ada tapi terpasang OGT
f. Tindakan invasif pemasangan Oksigen : tidak
7. Leher
a. Pembesaran Kelenjar : tidak ada pembesaran kelenjar
b. Pendek/Normal : normal
c. Lain-lain :
8. Dada
a. Inspeksi
 Bentuk dada : Normal
 Gerakan dada ki/ka : simetris
 Perbandingan ukuran AP dg transversal : 2:1
 Retraksi dinding dada : ada
b. Perkusi
 Bunyi paru kiri : sonor
  Bunyi paru kanan : sonor
c. Palpasi
 Taktil fremitus : Terasa simetris
 Denyut jantung teraba di ICS ¾ mid klavikula kiri : normal
d. Auskultasi
 Suara nafas : vesikuler
 Bunyi jantung ICS ¾ mid klavikula kiri : murni, reguler 124x/i
9. Abdomen
a. Inspeksi
 Simetris kiri / kanan : simetris
 Bekas luka / sekatrik :-
 Benjolan dikwadran apa : - ukuran P..........L.......
 Warna kulit abdomen : merah
 Umbilikus / tali pusat :-
 Umbilikus tidak infeksi
 Lain lain
b. Auskultasi
 Bising usus : 8 x/i
c. Perkusi
 Kwadran kanan atas / hepar : dullnes
 Kwadran kiri atas / lambung : tympani/ dulnes
 Kwadran kanan bawah colon : tympani / dullnes
 Kwadran kiri bawah / colon descenden : tympani / dullnes
d. Palpasi
 Kwadran kanan atas / hepar : teraba / tdk teraba/ nyeri / tdk nyeri
 Kwadran kiri atas / lambung : nyeri / tdk nyeri
 Kwadran kanan bawah / colon : nyeri / tdk nyeri
 Kwadran kiri bawah / colon descenden : teraba massa/ nyeri / tdk nyeri
10. Anus
a. Mekonium hari ke :5
b. Lubang anus ada/ tidak : ada
c. Lain lain :
 11. Kulit / kuku
a. Warna kulit pucat / cyanosis : merah
b. Temperatur : 37,2’C
c. Tekstur : lembut
d. Kuku / CRT : < 2 detik
d. Kuku melewati ujung jari : melebihi sedikit
e. Lain lain :
12. Urogenitalia
a) Wanita
 Labia Minor menutupi labia mayor : ya
 Labia mayor ada secret / tdk : tidak ada
 Urine sudah keluar / belum : sudah
 Lain lain :
b) Laki-laki
 Testis sudah turun / belum ke dlm scrotum :-
 Glans penis normal / tdk :-
 OUE terletak di ujung / samping/ pinggir :-
13. Ekstremitas/ Muskuloskeletal
a. Kekuatan otot :
b. Kelemahan otot : kelemahan sebelah kanan
c. Tindakan invasif ( infus ) : tidak terpasang infus
d. Lain lain :
VI. TES DIAGNOSTIK
Hasil Lab
Leukosit 19.14
Eritrosit 5.93
Hemoglobin 20.4
Hematokrit 59.0
Glukosa sewaktu 72
Natrium 140
Kalium 5.1
Chloride 106
Bilirubin total 18.2
Bilirubin direct 0.4
Bilirubin inderect 17.8

VII. THERAPI (Tulis dengan rinci)

Inj. Vit K IM
Inj. Ampicilin 220mg/IV
Sanpicilin 2 X 275mg
VIII. WEB OF CAUTION
IX. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. Ds: Imobilitas Intoleransi
Do: bayi terlihat tidak dapat aktivitas
mengerakan tangan kanannya

2. Ds: - Efek prosedur invasif Resiko tinggi

Do: Terdapat infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan imobilitas
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny. S

Diagnosa Medis : Close fraktur clavicula 1/3 , Hiperbilirubin

NO Hari/Tanggal Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
1 Senin, I Toleransi aktivitas: Pemantauan tanda vital
16-desember- Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.1 Monitor nadi
2019 selama 3x8 jam diharapkan intoleransi 1.2 Monitor suhu tubuh
aktivitas dapat tertasi dengan kriteria 1.3 Monitor pernefasan
hasil : 1.4 Identifikasi penyebab perubahan
 Kekuatan otot bagian atas tanda vital
1 2 3 4 5 1.5 Dokumentasikan hasil
 Frekuensi nadi pemantauan
1 2 3 4 5
 Warna kulit
1 2 3 4 5

2 Senin, II Integritas kulit dan jaringan: Manajemen nutrisi:

16-desember- Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2.1 Identifikasi status nutrisi
2019 selama 3x8 jam diharapkan resiko infeksi 2.2 Identifikasi alergi dan toleransi
dapat tertasi dengan kriteria hasil : makanan
 Tekstur 2.3 Monitor asupan makanan
1 2 3 4 5 2.4 Sajikan makan secara menarik
 Suhu kulit dan suhu yang sesuai
1 2 3 4 5 2.5 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
 Kemerahan menentukan jumlah kalori dan jenis
1 2 3 4 5 nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : By.Ny.S
Diagnosa Medis : Close fraktur clavicula 1/3 , Hiperbilirubin

No Hari /tgl Diagnosa Kep Implementasi Paraf

/jam
1 senin 1.1 Monitor nadi Ds:
Do:Nadi : 52 x/i

1.2 Monitor suhu tubuh Ds:

Do: T: 37,2’C

1.3 Monitor pernefasan Ds:

Do: RR: 128 x/i

2.1 Identifikasi status nutrisi Ds:

Do: BB:4470 gram
PB:54 cm

2.3 Monitor asupan makanan Ds:

Do: ASI 25cc/ 3 jam

2 Selasa 1.1 Monitor nadi Ds:

Do:Nadi : 52 x/i

1.2 Monitor suhu tubuh Ds:

Do: T: 37,2’C

1.3 Monitor pernefasan Ds:

Do: RR: 128 x/i

2.1 Identifikasi status nutrisi Ds:

Do: BB:4470 gram
PB:54 cm

2.3 Monitor asupan makanan Ds:

Do: ASI 25cc/ 3 jam

3 rabu 1.1 Monitor nadi Ds:

Do:Nadi : 52 x/i

1.2 Monitor suhu tubuh Ds:

Do: T: 37,2’C

1.3 Monitor pernefasan Ds:

Do: RR: 128 x/i
2.1 Identifikasi status nutrisi Ds:
Do: BB:4470 gram
PB:54 cm

2.3 Monitor asupan makanan Ds:

Do: ASI 25cc/ 3 jam
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien :…………………………………………..
Diagnosa Medis :…………………………………………..
No Hari /tgl Diagnosa Evaluasi Paraf
/jam Kep
1 senin I S:
O: Bayi terlihat tidak bisa mengerakan
tngan kanannya
A: masalah intoleransi aktivitas belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi

II S: -
O:terdapat luka bekas potongan ari”
berwarna kehitaman
A: masalah resiko infeksi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi