FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi : 009

Tanggal Pengkajian : 20 Desember 2021
Waktu Pengkajian : 10.55 WIB
Tempat Pengkajian : BPM Anggun
Pengkaji : Bd. Mimi Sunjayanti

A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama : Nn. Biah
Umur : 14th
Anak ke :1
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :-
Alamat : Kp Cibungur

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny. nanih Nama Suami : Tn. jakiman
Umur : 30 th Umur : 32th
Agama : islam Agama : islam
Suku : Jawa Suku : sunda
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Cibungur

1. Keluhan utama : Nn. B merasa lemas, sering capek, dan pusing hampir 2 minggu.
2. Riwayat Menstruasi :
a. Menarche : mengatakan haid pertama umur 12 tahun,
b. Siklus : mengatakan siklus menstruasi 28 hari
c. Teratur/ tidak : mengatakan menstruasinya tidak teratur
d. Lama : mengatakan sebelum sakit lama menstruasrinya 6-7 hari
e. Banyaknya : mengatakan ganti pemnbalut sebelum sakit 2-3/hari
f. Sifat darah : mengatakan sifat darahnya sebelum sakit merah segar dan ada
gumpalan
g. Disminorhoe : kadang-kadang
3. Riwayat perkawinan : mengatkan belum pernah menikah
4. Riwayat ginekologi : -
5. Riwayat keluarga berencana : mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
6. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan remaja : mengatakan saat ini tidak sakit apapun

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 b. Riwayat kesehatan keluarga : mengatakan dari keluarga tidak ada yang memiliki penyakit
menurun seperti hipertensi, jantung, asma, dll

7. Riwayat psikososial : mengatakan merasa cemas dengan keadaannya karena mudah lelah dan
pusing

8. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat : tidur pernah tidur siang dan tidur malam kurang lebih 7 jam
b) Pola aktivitas : aktifitasnya sebagai pelajar

c) Pola eliminasi : BAK ± 5x, BAB ± 2x

d) Pola nutrisi : makan sehari 3 kali, porsi sedang dengan jenis nasi, lauk, sayur, buah dan
minum 6-7 gelas air putih perhari kadang-kadang minum susu 1 gelas.

e) Pola personal hygiene : mandi 2kali sehari menggunakan sabun, keramas 3kali seminggu
menggunakan sampo, menyikat gigi 3 kali sehari menggunakan pasta gigi, ganti pakian 2kali
sehari dan ganti celana dalam 2-3 kali perhari.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Denyut nadi : 83 kali/menit
Frekuensi nafas : 23 kali/menit
Suhu tubuh : 36,6 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 40 kg
Tinggi badan : 152 cm
LILA : 24 cm
IMT : 17,31 kg/m2
4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : bersih, pucat, tidak oedema
Mata : tidak oedema, dan tampak conjungtiva pucat
Mulut : tidak stomatitis, tidak berdarah, tidak caries
Leher : kelenjar gondok (tidak ada pembesaran), tumor (tidak ada benjolan),
pembesaran kelenjar limfae (tidak ada pembesaran)
Dada : membesar (normal), tumor (tidak ada), simetris (simestris), putting
susu (menonjol), kolostrum (tidak keluar)
Abdomen : pembesaran hati (tidak ada), benjolan/tumor (tidak ada), nyeri tekan
(tidak ada nyeri tekan), luka bekas oprasi (tidak ada).

Ekstremitas : varices (tidak), oedema (tidak), reflek patela (+)

Anogenitalia : tidak dilakukan

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 a. Vulva vagina :
1. Varices : tidak dilakukan
2. Luka : tidak dilakukan
3. Kemerahan : tidak dilakukan
4. Nyeri : tidak dilakukan
5. Perdarahan pervaginam : tidak dilakukan
b. Inspeculo : tidak dilakukan
c. Pemeriksaan dalam :
1. Potio : tidak dilakukan
2. Tumor : tidak dilakukan
3. Nyeri : tidak dilakukan
d. Anus :
1. Hemoroid : tidak ada
2. Lain lain
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium : dilakukan pemeriksaan Hb dengan hasil 9,5 gr/dl
b. Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan

C. Analisis Data
Nn B umur 14 tahun dengan anemia ringan

D. Penatalaksanaan
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan, bahwa Hb (9,5 gr/dl), klien mengalami anemia
ringan, pasien memahami hasil pemeriksaan
2. memberikan dukungan moril pada pasien agar tidak cemas
3. memberikan KIE pada pasien tentang anemia ( anemia adalah kondisi dengan kadar Hb
dalam darah dibawah normal dan penyebab anemia adalah kekurangan zat besi) klien
menerima dan memahmi penjelasan bidan
4. menganjurkan klien mengkonsumsi sayur sayuran berwarna hijau dan makanan yang
mengandung zat besi seperti hati, ikan laut, kacang-kacangan. Pasien mengerti dan mau
melakukannya
5. memberikan tablet tambah darah dengan dosis 1x1 tablet sebanyak 30 tablet, pasien
bersedia meminumnya di rumah
6. menganjurkan pasien untuk istirahat yang cukup
7. menganjurkan pasien untuk kontrol ulang 1bulan kemudian, pasien mengerti dan bersedia
untuk kontrol ulang
Pandeglang, 20 Desember 2021
Pengkaji,

(Mimi Sunjayanti)

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM