FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA

REMAJA DENGAN KEPUTIHAN

Tanggal MRS :-
Tanggal Pengkajian : 03/02/2022
No. Registrasi : 005
Waktu Pengkajian : 19.00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB FM
Pengkaji : Fuji Mahfujiah

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama Anak : Nn. A
Usia : 18 th
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMA
2. Identitas Orang tua
Nama ibu : Ny. S Nama Ayah : Tn. A
Usia Ibu : 40 Th Usia Ayah : 45 th
Suku ibu : Sunda Suku ayah : Sunda
Pekerjaan ibu : IRT Pekerjaan Ayah : Buruh
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Alamat : Kp. Siruang Desa caringin kec. labuan
3. Alasan datang
Ingin memeriksakan kondisinya
4. Keluhan utama
Merasa cemas karena keputihan sudah 1 minggu, belum pernah
berhubungan intim dengan laki-laki, merasakan tidak nyaman keluar
lendir kental berlebih dari kemaluan berwarna putih bening, tidak
berbau dan merasa gatal.
5. Riwayat menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 6 Hari
Banyak : 2x sehari ganti pembalut
Sifat darah : Merah encer tidak bergumpal
Nyeri haid : Tidak ada
Flour albus : ada, kental berwarna putih susu, berbau.
HPHT : 18/01/2022
6. Riwayat Kesehatan
- Riwayat penyakit keturunan : Alergi (-), Riwayat penyakit
keturunan : Asma (-), darah tinggi (-), DM (-)
- Riwayat kesehatan sekarang : Tidak sedang sakit, tidak
mempunyai riwayat penyakit sistemik yang diderita
7. Riwayat Psikososial
Tidak ada masalah dengan teman dan keluarga.
8. Pola kebiasaan sehari-hari
a) Pola Istirahat
Tidur siang : 30 menit
Tidur malam : 8 jam
b) Pola aktifitas
kegiatan sehari-hari melakukan kegiatan rumah dan belajar mandiri di
rumah karena sedang libur sekolah.
c) Pola Eliminasi
BAK : 6 x sehari
BAB : 1x sehari
d) Pola Nutrisi
Makan 3x sehari, porsi sedang, dengan lauk pauk, dengan sayur
mayur.
Minum air bening 6-7 gelas /hari
e) Pola Kebiasaan sekolah dan membantu pekerjaan rumah
f) Pola personal Hygiene
Ganti pakaian dalam : 2x sehari
Mandi : 2x sehari
 Keramas : 3x seminggu
Ganti baju : 2-3x sehari
Cara membersihkan alat genital: dari belakang kedepan. Setelah
BAB/BAK : tidak langsung mengeringkan kemaluan.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan Umum
Tekanan darah : 100/70 mmhg
Denyut Nadi : 80 x/menit
Frekuensi Nafas : 24 x/ menit
Suhu tubuh : 36.6℃
3. Pemeriksaan status Gizi
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 150 cm
IMT : 20 (Normal)
LILA : 24 cm
Lingkar perut : 65 cm
4. Pemeriksaan Fisik :
Wajah : Tidak pucat
Mata : Sklera : tidak kuning, konjungtiva: kemerahan
Telinga : Bentuk: Simetris, Kebersihan: bersih, Polip: Tidak ada,
Hidung : tidak ada riwayat sinus, simetris, tidak ada benjolan
Mulut : tidak ada karies, tidak ada stomatitis
Leher : kelenjar tiroid (-), kelenjar limfe (-), Vena Jugularis (-)
Dada : Tidak dilakukan
Ambomen : Bentuk : simetris, bekas luka (-), Turgor kulit (-),
Tidak ada nyeri tekan pada perut bagian bawah
Ekstremitas atas : Baik
Ekstremitas bawah : oedema : (-), Varices (-), Reflek patella kanan (+),Kiri (+)
Anogenitalia : Varises tidak ada, luka tidak ada,
pembengkakan tidak ada, nyeri tekan tidak
 ada, pengeluaran terlihat keputihan,
berwarna putih bening dan bau khas.
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium
HIV : tidak dilakukan
Sifilis : tidak dilakukan
Hb : tidak dilakukan
b. Hasil pemeriksaan penunjang lainnya : Tidak dilakukan

C. Analisis Data
Nn. A Remaja umur 18 Tahun dengan gangguan reproduksi flour albus
Masalah : Cemas, membersihkan kemaluan dari belakang ke depan
tidak mengeringkan kemaluam setelah BAK/BAB .

D. Penatalaksanaan
1. Bina hubungan baik. Evaluasi : Sudah terbina
2. Menggunakan APD. Evaluasi : APD sudah digunakan
3. Melakukan informed consent. Evalusai : Sudah dilakukan
4. Memberitahu pada pasien hasil pemeriksaan yaitu TD 100/70
mmHg, pernafasan 24 x/menit, nadi 80 x/menit, suhu 36.6ºc, hasil
lab tidak dilakukan. Evaluasi : pasien sudah mengetahuinya.
5. Memberitahu bahwa sekarang mengalami keputihan normal.
Evaluasi : pasien mengetahuinya.
6. Memotivasi pasien agar tidak merasa cemas. Evaluasi : pasien
termotivasi
7. Memberitahu penyebab keputihan yang dialami pasien yaitu karena
infeksi jamur atau bakteri. Salah satunya adalah bakteri vaginosis
yang merupakan peradangan vagina akibat pertumbuhan bakteri
secara berlebih. Evaluasi: pasien mengetahuinya dan mengerti
penyebab keputihan.
8. Memberitahu cara mengatasi keputihan yaitu untuk menghindari
stress dan cemas berlebihan, menjaga kebersihan organ intim,
hindari penggunaan sabun kewanitaan terus meneru, gunakan
pakaian dalam yang nyaman dan menyerap keringat, hindari
 memegang vagina dengan tangan kotor, keringkan vagina setelah
BAB/BAK. Evaluasi : pasien sudah mengetahui dan mengerti apa
yang sudah dijelaskan.
9. Memberitahu agar membersihkan kemaluannya dari arah depan
dulu ke belakang agar bakteri dari belakang (anus) tidak masuk ke
kemaluan. Evaluasi : Pasien mengerti dan akan melakukannya.
10. Memberikan terapi metrodinazole 3x1 dan vitamin C diminum 1
kali sehari setelah makan dan diminum menggunakan air bening
atau jus dan jangan meminumnya dengan susu, teh atau kopi karena
akan menghambat penyerapan obat Evaluasi : pasien mengerti dan
akan meminum obat sesuai yang sudah dijelaskan.
11. Memberitahu bahwa minum air bening 6-7 gelas (gelas belimbing 200 ml)
perhari itu kurang dan menganjurkan minum air bening lebih dari 10 gelas
(gelas belimbing 200 ml) perhari agar kebutuhan cairan tubuh terpenuhi.
Evalusai : Pasien bersedia minum 10 gelas perhari atau lebih.
12. Menganjurkan untuk kunjungan ulang 3 hari kemudian jika masih mengalami
keputihan, Evaluasi : Pasien bersedia.
13. Melakukan pendokumentasian. Evaluasi Sudah didokumentasikan

Labuan, 03 Februari 2022

Pengkaji

Fuji Mahfujiah
DOKUMENTASI