Format Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pada Masa Pranikah

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
PADA MASA PRANIKAH
Tanggal Pengkajian : 18/01/2023

No. Registrasi : 001
Waktu Pengkajian : 09.30 WIB
Tempat Pengkajian : Puskesmas Labuan
Pengkaji : Murdianingsih
NPM : 07210400032
PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama Anak : Nn. M
Usia : 19 th
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Identitas Orang tua

Nama ibu : Ny. A Nama Ayah : Tn. F
Usia Ibu : 47 Th Usia Ayah : 49 th
Suku ibu : Sunda Suku ayah : Sunda
Pekerjaan ibu : IRT Pekerjaan Ayah: wiraswasta
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Alamat : Kp Teluk
2. Alasan datang
Nn. M mengatakan ingin periksa kesehatannya.
3. Keluhan utama
Nn. M mengatakan ingin mendapatkan vaksin TT sebelum menikah
4. Riwayat menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 2 Hari
Sebelum sakit : 6-7 hari
Sesudah sakit : -
Banyak : 2x sehari ganti pembalut
Sebelum sakit : 1-2 x sehari
Selama sakit : 1-2 x sehari
Sifat darah : Merah encer tidak bergumpal
Sebelum sakit : Merah encer tidak bergumpal
Sesudah sakit : Merah encer tidak bergumpal
Nyeri haid : ada
Flour albus :-
HPHT :-
5. Riwayat Kesehatan
- Riwayat keturunan : Alergi (-), Riwayat penyakit keturunan : Asma (-), darah tinggi (-),
DM (-)
- Riwayat kesehatan sekarang : menstruasi Pertama kali dan hari ke 2 dan merasakan kram
perut, tetapi tidak mengganggu aktifitas
- Riwayat kesehatan yang lalu : Remaja mengatakan baru kali ini merasakan keram perut
saat mentruasi
6. Riwayat Psikososial
Nn. M mengatakan bahwa dirinya baik
7. Pola kebiasaan sehari hari
a) Pola Istirahat
Tidur siang : 1 ½ jam
Tidur malam : 8 jam
b) Pola aktifitas
Nn. M mengatakan kegiatan sehari hari melakukan kegiatan rumah, seperti mencuci baju,
mengepel dan menyapu, dan kuliah secara daring dirumah.
c) Pola Eliminasi
BAK : 6 x sehari
BAB : 1x sehari
d) Pola Nutrisi
Makan 3x sehari, porsi sedang, dengan lauk pauk, dengan sayur mayur.
Minum sehari 8 - 10 gelas / Hari
e) Pola Kebiasaan
Tidak ada
f) Pola personal Hygiene
Ganti pakaian dalam : 3x sehari
Mandi : 2x sehari
Keramas : 3x seminggu
Ganti baju : 3x sehari
Cara membersihkan alat genital: dari depan kebelakang
Setelah BAB/BAK : langsung mengeringkan setelah BAB/BAK
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan Umum
Tekanan darah : 100/80 mmhg
Denyut Nadi : 80 x/menit
Frekuensi Nafas : 25 x/ menit
Suhu tubuh : 36,5 ℃
3. Pemeriksaan status Gizi
Berat Badan : 51 kg
Tinggi Badan : 152 cm
IMT : 22 (Normal)
LILA : 23,5 cm
Lingkar perut : 60 cm
4. Pemeriksaan Fisik :
Wajah : Tidak pucat
Mata : Sklera : putih, konjungtiva : kemerahan
Telinga : Bentuk : Simetris, Kebersihan : bersih, Polip : Tidak ada,
Hidung : tidak ada riwayat sinus, simetris, tidak ada benjolan
Mulut : tidak ada karies, tidak ada stomatitis
Leher : kelenjar tiroid (-), kelenjar limfe (-), Vena Jugularis (-)
Dada : Tidak dilakukan
Ambomen : Bentuk : simetris, bekas luka (-), Turgor kulit (-), terdapat nyeri
tekan pada perut bagian bawah
Ekstremitas atas : Baik
Ekstremitas bawah : oedema : (-), Varices (-), Reflek patella kanan (+),Kiri (+)
Anogenitalia : - (Tidak dilakukan pemeriksaan)
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium
Nilai Nilai
Nama Hasil Nama Hasil
Pemeriksaan Normal Pemeriksaan Normal
Darah Lengkap Faal Hati
Golongan Albumin
darah
SGOT
Trombosit SGPT
Eritrosit Gula Darah

Leukosit GDS
Hemoglobin 12,5 Plano Test
b. Hasil pemeriksaan penunjang lainnya

C. Analisis Data
Nn. M Remaja umur 19 Tahun dengan Imuniasi TT
D. Penatalaksanaan
1. Mengisi Inform Consent (IC) untuk dilakukan pemeriksaan.
Evaluasi: pasien mengerti dan mau menandatangani surat inform consent untuk
pemeriksaan
2. Menjelaskan tentang protokol Kesehatan sehubungan dengan masa pandemik dan harus
menerapkan 6 M nya.
Evaluasi: pasien mengerti dan mau menerapkan 6M nya.
3. Melakukan pemeriksaan fisik pada Nn. M.
Evaluasi: pasien mau untuk dilakukan pemeriksaan
4. Memberitahu pasien bahwa pasien dalam keadaan baik
Evaluasi : Pasien menyutujui dengan hasil yang telah diperiksa
5. Menjelaskan kepada pasien bahwa sebelum menikah dianjurkan untuk mendapatkan

imunisasi TT yaitu, vaksin TT itu adalah vaksin untuk mencegah penyakit tetenatus yang
dianjurkan untuk setiap calon pengntin untuk persiapan bila hamil setelah menikah
Evaluasi : Pasien mengerti tentang vaksin TT
6. Manfaat imunisasi vaksin TT untuk calon pengantin yaitu :
 Mencegah terjadinya infeksi tetanus pada vagina saat pertama kali berhubungan
intim dengan suami
 Ibu hamil memiliki imun terhadap infeksi tetanus yang diperlukan saat proses
melahirkan perlu dilakukan episiotomi atau pemotongan kulit vagina untuk
melebarkan jalan lahir
 Pada wanita yang suntik tetanus akan memberikan kekebalan pada janin sehingga
dapat mengurangi resiko terkena infeksi tetanus saat potong tali pusat.
Evaluasi : Pasien mengerti tentang kegunaan Vaksin TT terhadap wanita yang akan
menikah
7. Mendiskusikan kunjungan ulang 2 hari lagi atau jika ada keluhan
Evaluasi : Pasien menyutujui untuk melakukan kunjuungan ulang selanjutnya
8. Melakukan Penyuntikan imunisasi TT pada pasien
Evaluasi : Pasien bersedia untuk dilakukan penyuntikan vaksin TT
9. Melakukan pendokumentasian
Evaluasi : Telah dilakukan pendokumentasian
Labuan, 18 Januari 2023
Pengkaji,
( MURDIANINGSIH )
PADA MASA PRANIKAH

NPM : 07210400032
PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama Anak : Nn. S
Usia : 19 th
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMP
Identitas Orang tua
Nama ibu : Ny. T Nama Ayah : Tn. A
Alamat : Kp. Teluk
2. Alasan datang
Nn. S mengatakan ingin periksa kesehatannya.
3. Keluhan utama
Nn. S mengatakan ingin mendapatkan vaksin TT sebelum menikah
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 2 Hari
Sesudah sakit : -
Nyeri haid : ada
Flour albus :-
HPHT :-
DM (-)
saat mentruasi
Nn. S mengatakan bahwa dirinya baik
a. Pola Istirahat
Tidur malam : 8 jam
b. Pola aktifitas
Nn. S mengatakan kegiatan sehari hari melakukan kegiatan rumah, seperti mencuci baju,
c. Pola Eliminasi
BAK : 6 x sehari
BAB : 1x sehari
d. Pola Nutrisi
e. Pola Kebiasaan : Tidak ada
f. Pola personal Hygiene
Mandi : 2x sehari
g. Cara membersihkan alat genital: dari depan kebelakang
h. Setelah BAB/BAK : langsung mengeringkan setelah BAB/BAK
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
2. Pemeriksaan Umum
Suhu tubuh : 37 ℃
Berat Badan : 50 kg
IMT : 22 (Normal)
LILA : 23,5 cm
Wajah : Tidak pucat
Ambomen : Bentuk : simetris, bekas luka (-), Turgor kulit (-), terdapat nyeri tekan
pada perut bagian bawah
Nama Hasil Nilai Nama Hasil Nilai

Golongan Albumin
darah SGOT
Trombosit SGPT
Leukosit GDS
Hemoglobin 12 Plano Test

C. Analisis Data
Nn. S Remaja umur 19 Tahun dengan Imuniasi TT
D. Penatalaksanaan
pemeriksaan
menerapkan 6 M nya.
3. Melakukan pemeriksaan fisik pada Nn. S.
intim dengan suami
menikah
Pengkaji,
( MURDIANINGSIH )
PADA MASA REMAJA

NPM : 07210400032
PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama Anak : Nn. A
Usia : 18 th
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Identitas Orang tua
Nama ibu : Ny. I Nama Ayah : Tn. M
Alamat : Kp. Teluk Tengah
2. Alasan datang
Nn. A mengatakan ingin periksa kesehatannya.
3. Keluhan utama
Nn. A mengatakan ingin mendapatkan vaksin TT sebelum menikah
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 2 Hari
Sesudah sakit :-
Nyeri haid : ada
Flour albus :-
HPHT :-
DM (-)
saat mentruasi
Nn. A mengatakan bahwa dirinya baik
a. Pola Istirahat
Tidur malam : 8 jam
b. Pola aktifitas
Nn. A mengatakan kegiatan sehari hari melakukan kegiatan rumah, seperti mencuci baju,
c. Pola Eliminasi
BAK : 6 x sehari
BAB : 1x sehari
d. Pola Nutrisi
e. Pola Kebiasaan: Tidak ada
Mandi : 2x sehari
C. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
2. Pemeriksaan Umum
Berat Badan : 51 kg
IMT : 22 (Normal)
LILA : 23,5 cm
Wajah : Tidak pucat

Golongan Albumin
darah SGOT
Trombosit SGPT
Leukosit GDS

C. Analisis Data
Nn. A Remaja umur 18 Tahun dengan Imuniasi TT
D. Penatalaksanaan
pemeriksaan
menerapkan 6 M nya.
3. Melakukan pemeriksaan fisik pada Nn. A.
intim dengan suami
menikah
Pengkaji,
( MURDIANINGSIH )
DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
PADA PRA NIKAH KONSELING “IMUNISASI TT“

NPM : 07210400032
PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama Anak : Nn. E
Usia : 23 th
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan :-
Pendidikan : SMA
Identitas Orang tua

Nama ibu : Ny. N Nama Ayah : Tn. J
Suku ibu : sunda Suku ayah : sunda
Pekerjaan ibu : IRT Pekerjaan Ayah: Wiraswasta
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Alamat : kp.Teluk Tengah
1. Alasan datang
Klien ingin mendapatkan imunisasi TT karena akan menikah
2. Keluhan utama : Tidak ada
Menarche : 16 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 7 Hari
Sebelum sakit : - hari
Sesudah sakit : - hari
Sebelum sakit : - sehari
Selama sakit : - sehari
Sebelum sakit :-
Sesudah sakit :-
Nyeri haid : tidak ada
Flour albus :-
HPHT :-
Riwayat keturunan : Alergi (-), Riwayat penyakit keturunan : Asma (-), darah tinggi
(-), DM (-)
Riwayat kesehatan sekarang : Nn E tidak merasakan keluhan atau gejala apapun.
5. Riwayat Psikososial :
Nn E mengatakan bahwa dirinya tidak merasakan kondisi apapun pada saat ini dan
tidak ada masalah dengan teman dan keluarga.
a. Pola Istirahat
Tidur malam : 8 jam
b. Pola aktifitas
Nn mengatakan kegiatan sehari hari melakukan kegiatan rumah, seperti mencuci baju,
mengepel dan menyapu rumah.
Pola Eliminasi
BAK : 6 x sehari
BAB : 1x sehari
c. Pola Nutrisi
d. Pola Kebiasaan
Tidak ada
e. Pola personal Hygienes
Mandi : 2x sehari
Cara membersihkan alat genital : Mulai dari depan kebelakang.
Setelah BAB/BAK : Langsung mengeringkan kemaluan
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
2. Pemeriksaan Umum
Berat Badan : 46 kg
IMT : 20,4 (Normal)
LILA : 22 cm
Wajah : Tidak pucat
Ambomen : Bentuk : simetris, bekas luka (-), Turgor kulit (-), terdapat
nyeri tekan pada perut bagian bawah
Ekstremitas bawah : oedema : (-), Varices (-), Reflek patella kanan (+),Kiri
(+)

Pemeriksa Normal Pemeriksa Normal
an an
Golongan Albumin
darah SGOT
Trombosit SGPT
Leukosit GDS
Hemoglobin Plano Test
b. Hasil pemeriksaan penunjang lainnya : Tidak dilakukan
C. Analisis Data
Nn. E , umur 23 Tahun wanita dengan kebutuhan konseling imunisasi TT pra nikah
A. Penatalaksanaan
1. Memakai APD level 1
Evaluasi : Bidan telah memakai APD level 1

2. Melakukan informed concent kepada catin untuk dilakukan pemeriksaan.
Evaluasi : catin menyetujui dengan menandatangani informed consent dan informed
concent telah diisi.
3. Memberikan konseling tentang pentingnya skrining pranikah, skrining sangat penting

untuk mengetahui status kesehatan catin dan mempersiapkan catin sehat secara fisik
dan mental.
Evaluasi : Catin memahami apa yang dijelaskan dan bersedia dilakukan pemeriksaan.
4, Menjelaskan hasil pemeriksaan pada catin bahwa secara umum keadaan baik, tanda
tanda vital, hasil pemeriksaan fisik baik.
Evaluasi : Dari riwayat status TT catin Nn E baru mendapatkan imunisasi TT 1 kali

waktu SD sehingga diperlukan imunisasi TT ulang dan catin Nn E mengatakan lega
dengan hasil pemeriksaan tapi takut untuk disuntik TT.
5. Menganjurkan kepada calon pengantin dan perempuan untuk melakukan pemeriksaan

tripel eliminasi (HbsAg, Sgpilis, HIV, Hb).
Evaluasi : calon pengantin laki-laki dan perempuan mengerti dan akan melakukan
pemeriksaan tripel eliminasi (HbsAg, Sgpilis, HIV, Hb).
6. Memberikan konseling tentang pentingnya imunisasi TT catin agar terhindar dari
penyakit tetanus serta persiapan kelangsungan kehamilan dan persalinan yang aman.
Evaluasi : Catin Nn E memahami apa yang dijelaskan dan bersedia dilakukan

penyuntikan imunisasi TT.
7. Melakukan penyuntikan imunisasi TT catin Nn E dengan dosis 0,5 ml secara IM pada

lengan sebelah kiri.
Evaluasi : Imunisasi sudah diberikan kepada catin Nn E.
8. Menganjurkan pada calon pengantin bila ada keluhan diarea suntikan terasa sakit atau
bengkak untuk mengkompres menggunakan air hangat.
Evaluasi : catin memahami apa yang telah disampaikan oleh bidan
9. Menganjurkan catin untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung asam folat
contoh sayuran bayam, kembang kol, brokoli, jeruk, kacang kacangan, biji bunga
matahari, roti dan sereal serta kuning telur.
Evaluasi : Catin mengerti dan akan mengikuti anjuran bidan
10. Memberikan support kepada catin Nn E dengan memberikan ucapan selamat

menempuh hidup baru.
Evaluasi : Catin Nn E sangat senang dan mengucapkan terima kasih.
11. Memberikan leaflet calon pengantin untuk dibaca dirumah.
Evaluasi : Catin Nn E berjanji akan membacanya di rumah untuk menambah ilmu

pengetahuan.
12. Memberikan surat keterangan sehat catin yang sudah dkonsultasikan dan
ditandatangani oleh dokter Puskesmas untuk diserahkan ke KUA.
Evaluasi : Catin sangat senang dan mengucapkan terima kasih.

13. Melakukan dokumentasi.
Evaluasi : Dokumentasi telah dilakukan dalam bentuk SOAP.
Pengkaji,
( MURDIANINGSIH )
PADA MASA PRANIKAH

NPM : 07210400032
PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama Anak : Nn. W
Usia : 18 th
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMP
Identitas Orang tua
Nama ibu : Ny. A Nama Ayah : Tn. B
Alamat : Kp. Teluk Nelayan 2
2. Alasan datang
Nn. W mengatakan ingin periksa kesehatannya.
3. Keluhan utama
Nn. W mengatakan ingin mendapatkan vaksin TT sebelum menikah
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 2 Hari
Sesudah sakit : -
Nyeri haid : ada
Flour albus :-
HPHT :-
DM (-)
saat mentruasi
Nn. S mengatakan bahwa dirinya baik
a. Pola Istirahat
Tidur malam : 8 jam
b. Pola aktifitas
Nn. W mengatakan kegiatan sehari hari melakukan kegiatan rumah, seperti mencuci baju,
c. Pola Eliminasi
BAK : 6 x sehari
BAB : 1x sehari
d. Pola Nutrisi
e. Pola Kebiasaan: Tidak ada
Mandi : 2x sehari
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
2. Pemeriksaan Umum
Berat Badan : 52 kg
IMT : 22 (Normal)
LILA : 23,5 cm
Wajah : Tidak pucat

Golongan Albumin
darah SGOT
Trombosit SGPT
Leukosit GDS

C. Analisis Data
Nn. W Remaja umur 18 Tahun dengan Imuniasi TT
D. Penatalaksanaan
Evaluasi: pasien mengerti dan mau menandatangani surat inform consent untuk pemeriksaan
menerapkan 6 M nya.
3. Melakukan pemeriksaan fisik pada Nn. W
intim dengan suami
menikah
Pengkaji,
( MURDIANINGSIH )

Format Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pada Masa Pranikah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pada Masa Pranikah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA MASA PRANIKAH

Tanggal Pengkajian : 18/01/2023

Identitas Orang tua

Darah Lengkap Faal Hati

Eritrosit Gula Darah

Hemoglobin 12,5 Plano Test

b. Hasil pemeriksaan penunjang lainnya

Nn. M Remaja umur 19 Tahun dengan Imuniasi TT

1. Mengisi Inform Consent (IC) untuk dilakukan pemeriksaan.

Evaluasi: pasien mengerti dan mau menerapkan 6M nya.

3. Melakukan pemeriksaan fisik pada Nn. M.

Evaluasi: pasien mau untuk dilakukan pemeriksaan

4. Memberitahu pasien bahwa pasien dalam keadaan baik

Evaluasi : Pasien menyutujui dengan hasil yang telah diperiksa

5. Menjelaskan kepada pasien bahwa sebelum menikah dianjurkan untuk mendapatkan

6. Manfaat imunisasi vaksin TT untuk calon pengantin yaitu :

7. Mendiskusikan kunjungan ulang 2 hari lagi atau jika ada keluhan

Evaluasi : Pasien menyutujui untuk melakukan kunjuungan ulang selanjutnya

8. Melakukan Penyuntikan imunisasi TT pada pasien

Evaluasi : Pasien bersedia untuk dilakukan penyuntikan vaksin TT

Evaluasi : Telah dilakukan pendokumentasian

Labuan, 18 Januari 2023

PADA MASA PRANIKAH

Tanggal Pengkajian : 18/01/2023

Nama Hasil Nilai Nama Hasil Nilai

Darah Lengkap Faal Hati

Eritrosit Gula Darah

Hemoglobin 12 Plano Test

b. Hasil pemeriksaan penunjang lainnya

Labuan, 18 Januari 2023

PADA MASA REMAJA

Tanggal Pengkajian : 19/01/2023

Nama Hasil Nilai Nama Hasil Nilai

Darah Lengkap Faal Hati

Eritrosit Gula Darah

Hemoglobin 12 Plano Test

Labuan, 19 Januari 2023

PADA PRA NIKAH KONSELING “IMUNISASI TT“

Tanggal Pengkajian : 19/01/2023

Identitas Orang tua

Nama Hasil Nilai Nama Hasil Nilai

1. Memakai APD level 1

Evaluasi : Bidan telah memakai APD level 1

3. Memberikan konseling tentang pentingnya skrining pranikah, skrining sangat penting

Evaluasi : Dari riwayat status TT catin Nn E baru mendapatkan imunisasi TT 1 kali

5. Menganjurkan kepada calon pengantin dan perempuan untuk melakukan pemeriksaan

Evaluasi : Catin Nn E memahami apa yang dijelaskan dan bersedia dilakukan

7. Melakukan penyuntikan imunisasi TT catin Nn E dengan dosis 0,5 ml secara IM pada

Evaluasi : Imunisasi sudah diberikan kepada catin Nn E.

10. Memberikan support kepada catin Nn E dengan memberikan ucapan selamat

Evaluasi : Catin Nn E sangat senang dan mengucapkan terima kasih.

11. Memberikan leaflet calon pengantin untuk dibaca dirumah.

Evaluasi : Catin Nn E berjanji akan membacanya di rumah untuk menambah ilmu

Evaluasi : Catin sangat senang dan mengucapkan terima kasih.

Evaluasi : Dokumentasi telah dilakukan dalam bentuk SOAP.

Labuan, 19 Januari 2023