FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi : 002

Tanggal Pengkajian : 27 Desember 2021
Waktu Pengkajian : 17.02 WIB
Tempat Pengkajian : BPM Anggun
Pengkaji : Bd. Mimi Sunjayanti

A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama : Nn. Putri
Umur : 16th
Anak ke :2
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : pelajar
Alamat : Kp sidamukti

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny. Wati Nama Suami : Tn. Samsul
Umur : 32 th Umur : 35th
Agama : islam Agama : islam
Suku : Jawa Suku : sunda
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Sidamukti

1. Keluhan utama : mengatakan mengalami keterlambatana menstruasri 8 hari dan merasa cemas
karen atakut hamil
2. Riwayat Menstruasi :
a. Menarche : mengatakan haid pertama umur 12 tahun,
b. Siklus : mengatakan siklus menstruasri ± 28 hari
c. Teratur/ tidak : mengatakan menstruasinya teratur
d. Lama : mengatakan sebelum sakit lama menstruasrinya 6-7 hari
e. Banyaknya : mengatakan ganti pemnbalut sebelum sakit 2-3/hari, dan bulan ini
sudah terlambat menstruasi serta pada bulan kemaren jumlah darah haidnya
sedikit
f. Sifat darah : mengatakan sifat darahnya sebelum sakit merah segar, saat ini belum
menstruasi
g. Disminorhoe : tidak mengalami disminore
3. Riwayat perkawinan : mengatkan belum pernah menikah
4. Riwayat ginekologi : -
5. Riwayat keluarga berencana : mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 6. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan remaja : mengatakan saat ini tidak sakit apapun

b. Riwayat kesehatan keluarga : mengatakan dari keluarga tidak ada yang memiliki penyakit
menurun seperti hipertensi, jantung, asma, dll

7. Riwayat psikososial : mengatakan cemas dna tidak nyaman dengan keadaannya.

8. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat : tidur pernah tidur siang dan tidur malam kurang lebih 7 jam
b) Pola aktivitas : aktifitasnya sebagai pelajar

c) Pola eliminasi : BAK ± 5x, BAB ± 2x

d) Pola nutrisi : makan sehari 3 kali, porsi sedang dengan jenis nasi, lauk, sayur, buah dan
minum 6-7 gelas air putih perhari kadang-kadang minum susu 1 gelas.

e) Pola personal hygiene : mandi 2kali sehari menggunakan sabun, keramas 3kali seminggu
menggunakan sampo, menyikat gigi 3 kali sehari menggunakan pasta gigi, ganti pakian 2kali
sehari dan ganti celana dalam 2-3 kali perhari.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 83 kali/menit
Frekuensi nafas : 23 kali/menit
Suhu tubuh : 36,6 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 58 kg
Tinggi badan : 157 cm
LILA : 26 cm
IMT : kg/m2
4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : bersih, tidak pucat, tidak oedema
Mata : tidak oedema, dan tampak conjungtiva kemerahan
Mulut : tidak stomatitis, tidak berdarah, tidak caries
Leher : kelenjar gondok (tidak ada pembesaran), tumor (tidak ada benjolan),
pembesaran kelenjar limfae (tidak ada pembesaran)
Dada : membesar (normal), tumor (tidak ada), simetris (simestris), putting
susu (menonjol), kolostrum (tidak keluar)
Abdomen : pembesaran hati (tidak ada), benjolan/tumor (tidak ada), nyeri tekan
(tidak ada nyeri tekan), luka bekas oprasi (tidak ada).

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 Ekstremitas : varices (tidak), oedema (tidak), reflek patela (+)

Anogenitalia :
a. Vulva vagina :
1. Varices : tidak dilakukan
2. Luka : tidak dilakukan
3. Kemerahan : tidak dilakukan
4. Nyeri : tidak dilakukan
5. Perdarahan pervaginam : tidak dilakukan
b. Inspeculo : tidak dilakukan
c. Pemeriksaan dalam :
1. Potio : tidak dilakukan
2. Tumor : tidak dilakukan
3. Nyeri : tidak dilakukan
d. Anus :
1. Hemoroid : tidak ada
2. Lain lain

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium : tidak dilakukan
b. Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan

C. Analisis Data
Nn. P umur 16 tahun dengan oligomenorea

D. Penatalaksanaan
1. Memberikan penjelasan pada ny. Tentang kondisinya. Pasien mengerti dengan kondisinya
saat ini
2. Memberitahu pasien kenapa belum mengalami menstruasi, pasien mengerti dan akan
melakukannya
3. Memberitahu pasien bahwa pasien tidak perlu penanganan yang serius, pasien mengerti
4. memberikan dukungan moril pada pasien agar tidak cemas
5. memberikan KIE pada pasien tentang Oligomenore, pasien mengerti
6. memberikan terapi obat
7. Menganjurkan pasien untuk kontrol ulang 7 hari lagi, pasien bersedia untuk kontrol ulang

Pandeglang, 27 Desember 2021

Pengkaji,

(Mimi Sunjayanti)

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM