FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi : 298

Tanggal Pengkajian : 16 juli2021
Waktu Pengkajian : 10 :00 WIB
Tempat Pengkajian : BPM Bd. Fitriah Muhammad
Pengkaji : Bd. Fitriah Muhammad

A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama : Nn. Y
Umur : 18 Tahun
Anak ke :2
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : kp. Nanggela 3\ 2

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny S Nama Suami : Tn M
Umur : 30 Tahun Umur : 31 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Nanggela 3\2

1. Alasan datang : Konsultasi

2. Keluhan utama : Nn.Y mengatakan sedang dak thaid dan mengalami pendarahan

a) Riwayat obstetri

a. Riwayat menstruasi :

Lamanya : 7 hari

Banyaknya : 3-4 x ganti pembalut/hari

Siklus : 30 hari, teratur

Warna : Merah Segar

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 b) Riwayat ginekologi : Tidak ada

c) Riwayat kesehatan Remaja

• Jantung : Tidak ada
• Tekanan darah tinggi : Tidak ada
• Hepar : Tidak ada
• Diabetes Melitus : Tidak ada
• Anemia Berat : Tidak ada
• HIV/AIDS : Tidak ada
• Campak : Tidak ada
• Malaria : Tidak ada
• Tuberkolosis : Tidak ada
• Gangguan Mental : Tidak ada
• Operasi : Tidak ada
• Lain-lain : Tidak ada

3. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat :
Siang 2 jam
Malam 8 jam

b) Pola aktivitas :
Pelajar

c) Pola eliminasi :
BAB 1 kali / sehari
BAK 5 kali /sehari

d) Pola nutrisi :
Makan : Frekuensi : 3 x sehari
Jenis : Nasi, Lauk, Pauk, Buah

e) Pola personal hygiene :

Mandi : 2 kali / sehari
Gosok gigi : 3 kali / sehari
Baju : 2 kali / sehari

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Denyut nadi : 80 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 36,5 0C

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 160 cm
LILA : 23 cm
IMT : kg/m2
4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Bentuk oval, tidak ada bekas luka, tidak oedama.

Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada infeksi,penglihatan

Baik.

Mulut : Bersih, tidak ada stomatitis, gigi bersih, tidak ada karies.

Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid, kelenjar getah

bening ,dan vena gujuralis.

Dada : Simetris, denyut jantung teratur,tidak terdapat retraksi pada dingding

dada.

Abdomen : Tidak ada bekas operasi, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan

Ekstremitas Atas : Simetris, kuku tidak anemis, jari lengkap tidak ada kelainan.

Ekstremitas Bawah: Simetris, kuku tidak anemis, jari lengkap tidak ada kelainan.

Anogenitalia : Bersih tidak ada odema

5. Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan PP test : Negative

C. Analisis Data
Nn A umur 18 tahun dengan metrorargia

Dasar :
1. Nn. K mengatakan berumur 18th
2. Nn. K mengatakan pendarahan hebat saat menstruasi
3. Nn, K merasa cemas dengan keadaannya
4. Keadaan umum, TTV baik
5. Pemeriksaan Abdomen tidak ada nyeri tekan
6. Pemeriksaan penunjang lain dilakukan pemeriksaan PP test hasil Negative

D. Penatalaksanaan

1. Membeitahukan kepada pasien hasil pemeriksan.

2. Menganjurkan pasien untuk istirahat cukup.
3. Memganjurkan krpada pasien untuk makan yang banyak mengandung zat besi

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 4. Seperti bayam, daun singkong, hati daging, dan banyak minum air putih.
5. Menganjurkan pasien untuk periksa ke dokter spesialis kandungan untuk mengetahui
penyebab pasti nya dan agar segera dilakukan penanganan segera.

____________, ________________
Pengkaji,

(____________________________)

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM