FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi : 07/REMAJA/2023

Tanggal Pengkajian : 16-01-2023
Waktu Pengkajian : 09.00
Tempat Pengkajian : Upt puskesmas sukahurip
Pengkaji : Ima Siti Logayah

A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama : Nn. S
Umur : 19 thn
Anak ke : 1
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : Masih Sekolah
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Cirata 2/9 Desa Sukahurip-Kec. Cigedug- Garut

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny. L Nama Suami : Tn. Y
Umur : 35 thn Umur : 40 thn
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : Tamat SLTP Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp. Cirata 2/9 desa sukahurip kec. cigedug-garut

1. Alasan datang
Ingin memeriksakan keluhan yang dirasakan

2. Keluhan utama
Klien mengatakan sudah 2 bulan ini merasa tidak nyaman dikarenakan selalu basah didaerah V,
keputihan timbul sebelum dan sesudah menstruasi.

3. Riwayat obstetri
Menarche 13 thn, siklus 28 hari, teratur,lamanya 5-6 hari dua kali ganti pembalut, warna darah
merah kecoklatan bau khas, nyeri haid tidak ada. Keputihan ada, warna kekuningan, banyak
sedikit berbau, tidak ada gatal.

4. Riwayat ginekologi
Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit serius

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan remaja
klien tidak memiliki penyakit berat, menular ataupun keturunan, seperti DM, Jantung, dan
penyakit menular.

b. Riwayat kesehatan keluarga

ibu klien mengatakan di keluarga tidak memiliki penyakit berat sep. jantung, hypertensi,
maupun gula, dan penyakit menular.

6. Riwayat psikososial
Klien merasa tidak nyaman karena merasa selalu basah pada daerah v

7. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
Tidur malam 7-8 jam
Tidur siang 1-2 jam

b) Pola aktivitas
Klien melakukan aktifitas normal, membantu ibu untuk membereskan rumah sehari2.

c) Pola eliminasi
BAK 1x sehari,konsistensi lunak, warna kuning.
BAK 4-5x sehari, warna kekuningan bau khas
Tidak ada keluhan

d) Pola nutrisi
Makan 2x sehari porsi normal 1 piring nasi dan lauk pauk
Minum 5-6 kali sehari satu gelas
tidak ada pantangan

e) Pola personal hygiene

Mandi 1x sehari, gosok gigi 2x sehari, keramas 2 kali seminggu, ganti baju 1x sehari, ganti
celana dalam 1x.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : CM

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi : 81 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 36.5 0C

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 45 kg
Tinggi badan : 150 cm
LILA : 23,2 cm
IMT : 22 kg/m2
4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : bentuk oval,tidak oedema

Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih

Mulut : simetris, bibir tidak kering dan pecah-pecah, gigi tidak ada karies
gusi bersih

Leher : tidak ada pembengkakan atau pembesan kelenjar thyroid dan getah
bening, dan vena jugularis.

Dada : simetris, rochi tidak terdengar weezing

Abdomen : tidak ada bekas operasi, tidak ada massa

Ekstremitas Atas : simetris, kuku tidak pucat, tidak ada kelainan

Ekstremitas Bawah: simetris, simetris, kuku tidak pucat, reflek patella +, tidak ada
kelainan

Anogenitalia :
tidak dilakukan

5. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

C. Analisis Data
Nn. S 19 thn dengan Keputihan Fisiologis

D. Penatalaksanaan
o Memberitahukan kepada ibu dan klien hasil pemeriksaan, ibu dan klien mengerti
o Memberikan KIE GIZI seimbang, klien mengerti
 Memberikan KIE tentang Personal Hygiene dan Kebersihan daerah V, untuk selalu
mngganti pakaina dalam sesering mungkin bila terasa basah, setelah BAB atau BAK
jangan lupa mengeringkan area vagina sebelum memakai celana dalam. ibu dan klien
mengerti dan akan melakukan apa yang di sarankan.
 Memberitahukan Klien tentang Keputihn yang Normal dan Tidak normal, ibu dan klien
mengerti.

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Garut, 16 Januari 2023

Pengkaji,

(Ima Siti Logayah)

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA