FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi : 030/KIA/06/23

Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2023
Waktu Pengkajian : 09.00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Yuyu Yuningsih
Pengkaji : Yuyu Yuningsih

A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama : Nn. R
Umur : 21 tahun
Anak ke 1
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : Mahasiswi
Pekerjaan :-
Alamat : Kp. Padangsirna RT/RW 02/02 Desa Karyamukti Kecamatan
Leles, Cianjur

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny. I Nama Suami : Tn. M
Umur : 45 tahun Umur : 50 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Padangsirna RT/RW 02/02 Desa Karyamukti, Leles,
Cianjur

1. Alasan datang
Karena ingin memeriksakan keluhan yang sedang dirasakan

2. Keluhan utama
Menstruasi tidak teratur, 2 bulan terakhir tidak menstruasi dan terdapat keputihan yang banyak
dan disertai gatal sejak bulan juli.

3. Riwayat obstetri
Tidak ada

4. Riwayat ginekologi
Tidak ada

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan remaja
Pasien tidak menderita penyakit menular (TBC, hepatitis, HIV/AIDS), menahun dan menurun
(HT, DM, Jantung)

b. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit menular (TBC, hepatitis,
HIV/AIDS), menahun dan menurun (HT, DM, jantung).

6. Riwayat psikososial
Pasien belum menikah dan belum pernah melakukan hubungan seksual. hubungan pasien dan
keluarga baik dan tidak ada tanggapan yang negatif mengenai penyakit pasien saat ini baik dari
keluarga maupun teman kuliahnya. namun pasien agak cemas dengan kondisinya saat ini.

7. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
Pasien tidur mulai jam 21.00 WIB sampai 04.00 WIB.

b) Pola aktivitas
Pasien kuliah dari pagi sampai siang ditambah pelajaran tambahan sampai sore hari, dan
membantu mengerjakan pekerjaan rumah.

c) Pola eliminasi
BAK : kurang lebih 4-5 kali per hari (kuning, jernih, tidak ada keluhan)
BAB : 1 kali sehari (kuning, lembek, tidak ada keluhan)
d) Pola nutrisi
Makan : 2-3 kali per hari (nasi, lauk, sayur, 1 piring
habis) Minum : kurang lebih 2 liter per hari (air putih,
teh)
e) Pola personal hygiene
Pasien mandi 2 kali sehari, ganti baju dan celana dalam 2 kali perhari, keramas 2 kali
perhari.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Denyut nadi : 88 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 37,5 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 155 cm
LILA : 25 cm
IMT : 20,7 kg/m2
4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Simetris

Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Mulut : Bibir tidak pucat, mulut bersih

Leher : Tidak ada kelainan

Dada : Tidak ada kelainan

Abdomen : tidak ada massa dan nyeri tekan

Ekstremitas Atas : Telapak tangan tidak pucat

Ekstremitas Bawah: Tidak ada kelainan

Anogenitalia : tampak flour albus kekuningan dan banyak

5. Pemeriksaan Penunjang
Inspekulo : tampak flour albus kekuningan di liang vagina, tidak ada kemerahan pada
porsio.

C. Analisis Data
Nn. R dengan amenorea sekunder dan flour albus

D. Penatalaksanaan
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada pasien, pasien mengetahui kondisinya saat ini
2. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi dan tindakan selanjutnya, advis :
PPT, swab vagina dan RT
3. Melakukan swab vagina, swab vagina sudah dilakukan dan menganjurkan pasien untuk
mengantar bahan swab ke lab dan kembali setelah ada hasil lab, pasien bersedia.
4. Melakukan RT (oleh PPDS obgyn), hasil : massa (-)
5. Melakukan PPT, hasil : B-HCG (-)
6. Memberikan HE tentang vulva hygine, pasien mengerti dan bersedia melakukan anjuran
petugas
7. Menganjurkan pasien untuk kembali kontrol 3 bulan lagi, pasien bersedia kontrol.

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Cianjur, 17 Juni 2023
Pengkaji,

(YUYU YUNINGSIH)

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA