FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian : 26 Januari 2022
Waktu Pengkajian : 11.00 WIB
Tempat Pengkajian : Puskesmas Tanah Sareal
Pengkaji : Yunia Wardah

A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama : Nn. Anis
Umur : 21 th
Anak ke : kedua
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : gg.Anggrek 02/01

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny. Maemunah Nama Suami : Tn. Seno
Umur : 48 th Umur : 51 th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : D3 Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : gg.Anggrek 02/01

1. Alasan datang
Remaja Ingin konsultasi tentang keluhan yang dirasakan
2. Keluhan utama
Remaja mengatakan Nyeri perut dan kram pada saat menstruasi
3. Riwayat obstetri
Pasien belum pernah hamil, keguguran atau melahirkan
4. Riwayat ginekologi
Belum pernah melakukan pemeriksaan USG
5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan remaja

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 Riwayat keturunan : Tidak ada alergi, tidak ada penyakit keturuanan asma (-), Darah
tinggi (-), DM (-)
Riwayat Kesehatan sekarang : Menstruasi hari ke 2 dan merasakan kram perut dan
mengganggu aktifis
b. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada

6. Riwayat psikososial
Remaja Mengatakan merasa sangat khawatir dengan kondisinya
7. Pola kebiasaan sehari-hari
a) Pola istirahat
Siang : 1 jam
Malam : 6 Jam
b) Pola aktivitas
Membantu ibu mengerjakan pekerjaan rumah dan Sekolah secara daring.
c) Pola eliminasi
BAK : 5-6 kali sehari
BAB : 1 kali sehari
d) Pola nutrisi
Makan Sehari 3x dengan Menu Nasi,Lauk dan Sayur
Minum 7-9 Gelas/hari
e) Pola personal hygiene
Mandi 2x Sehari
Keramas 2-3 kali Seminggu
Mengganti pakaian dalam 3x sehari
Mengganti pakaian 2x sehari.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : composmetis
2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Denyut nadi : 81 kali/menit

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 36,7 0
C
3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 154 cm
LILA : 25 cm
IMT : 21
4. Pemeriksaan Fisik
Muka : Tidak pucat, tidak ada oedema
Mata : Konjungtiva merah muda, sclera putih
Mulut : Tidak ada caries
Leher : Tidak ada pembengkakan
Dada : Simetris, tidak ada benjolan
Abdomen : Tidak ada bekas luka operasi
Ekstremitas Atas : Kuku tidak pucat, tidak ada oedema
Ekstremitas Bawah : Kuku tidak pucat, tidak ada oedema
Anogenitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
5. Pemeriksaan Penunjang
HB : 12,5 gr%
Golongan darah :B

C. Analisis Data
Nn. Remaja Umur th dengan gangguan reproduksi disminore primer

D. Penatalaksanaan
1. Melakukan informed consent untuk dilakukan pemeriksaan – Psien mengisi inform
concent
2. Melaksanakan protokol kesehatan seperti mencuci tangan menggunakan sabun,
Memakai Masker, Menjaga jarak, Menjauhi Kerumunan, Mengurangi Mobilitas dan
Nakes Memakai APD level 3
3. Melakukan pemeriksaan fisik pada Nn.Arin
4. Mengatakan kepada pasien bahwa pasien dalam keadaan baik dan mengalami
dismenore – Pasien mengerti dengan penjelasan Bidan

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 5. Menjelaskan kepada pasien tentang nyeri yang dirasakan yaitu pasien mengalami
nyeri haid / kram haid menstruasi disebut dismenore. Akan tetapi hal ini normal
karena nyeri haid timbul sejak awal menstruasi dan akan pulih seiring berjalannya
waktu. Penyebab tidak jelas akan tetapi pasti berhubungan dengan ketidak
seimbangan hormone – Pasien mengerti mengerti dengan penjelasan Bidan dan
sedikit agak tenang karena apa yang dirasakannya adalah hal yang alami.
6. Menjelaskan hal-hal yang menimbulkan nyeri haid yaitu factor psikis seperti stress,
kelelahan, kecemasan anemia dan kekurangan gizi – Pasien akan menghindari hal-
hal yang bias menimbulkan nyeri pada saat mens.
7. Menjelaskan pencegahan yang dilakukan untuk mengatasi nyeri haid yaitu
menhindari stress yang menimbulkan kecemasan, memiliki pola makan yang
teratur,olah raga teratur dan istirahat yang cukup – Pasien akan menghindari stress
dan menjaga pola makan sehat
8. Menjelaskan penanganan pada nyeri selain dengan terapy obat yaitu pola hidup
sehat, pengompresan dengan menggunakan botol hangat dan letakan pada perut
bagian bawah, melakukaan posisi knecheest dan mandi dengan air hangat – Pasien
akan mencoba kompres dengan botol hangat di atas perut pada saat nyeri mens.
9. Memberikan remaja tablet Fe 1x1 Selama menstruasi berlangsung – Pasien akan
minum tablet FE sesuai anjuran Bidan
10. Mendiskusikan kunjungan ulang 2hari lagi atau jika ada keluhan dan nyeri semakin
hebat – Pasien akan dating kembali ke Puskesmas bila nyeri mens masih dirasakan
11. Melakukan pendokumentasian.

Bogor, 26 Januari 2022

Pengkaji,

( Yunia Wardah )

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM