SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

(STIKIM)
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Alamat : Jl. Harapan No. 50 Gd. HZ, Lenteng Agung Jakarta Selatan 12610
Telp : (021) 7889-4044, 7889-4045, Fax (021) 7889-4045
Email : etikapenelitian@stikim.ac.id

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Yth Bapak/Ibu/Saudara

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIDN/ NPM* :
Institusi/ Prodi:
Akan melakukan penelitian yang berjudul ……..

Saya akan memberikan informasi kepada (Bapak/Ibu/Saudara) mengenai penelitian ini dan
mengundang (Bapak/Ibu/Saudara) untuk menjadi bagian dari penelitian ini. Bapak/Ibu/Saudara
dapat berpartisipasi dalam penelitian ini dengan cara menandatangani formulir ini. Jika
Bapak/Ibu/Saudara setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara kapan
saja dapat secara bebas mundur dari penelitian ini. Bapak/Ibu/Saudara juga berhak untuk
menerima informasi terbaru dari kami mengenai pengobatan yang sedang diujikan, bila ada. Jika
Bapak/Ibu/Saudara menolak untuk berpartisipasi atau mundur dari penelitian ini, keputusan
tersebut tidak akan mempengaruhi hubungan Bapak/Ibu/Saudara dengan saya dan tidak akan
berdampak pada pelayanan yang berlaku di rumah sakit ini.

Jika Bapak/Ibu/Saudara tidak mengerti tiap pernyataan dalam formulir ini, Bapak/Ibu/Saudara
dapat menanyakannya kepada saya.
1. Tujuan penelitian : (jelaskan dengan bahasa yang mudah diapahami oleh orang awam)
2. Pastisipasi dalam penelitian : (uraikan bentuk partisipasinya seperti wawancara,
mengambil darah, mengisi kuesioner dll)
3. Alasan memilih bapak/ibu/saudara : (uraikan mengenai kriteria inklusi)
4. Prosedur penelitian : (jelaskan secara singkat dan mudah dipahami orang awam)
5. Resiko, efek samping dan tatalaksana : (jelaskan dengan mudah)
6. Manfaat : (uraikan manfaat untuk subjek penelitian)
7. Kompensasi : (sebutkan jenis kompensasi yang diterima misalkan uang transportasi,
souvenir dll)
8. Pembiayaan : (oleh siapa pembiayaan penelitian ini)
9. Kerahasiaan : (Jelaskan bagaimana proses penjagaan terhadap informasi rahasia yang
diperoleh dalam penelitian ini)
10. Hak untuk menolak dan mengundurkan diri : (jelaskan bahwa keikutsertaan subjek
bersifat sukarela)
Jakarta, ….,….20
Tim Peneliti
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
(STIKIM)
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Alamat : Jl. Harapan No. 50 Gd. HZ, Lenteng Agung Jakarta Selatan 12610
Telp : (021) 7889-4044, 7889-4045, Fax (021) 7889-4045
Email : etikapenelitian@stikim.ac.id

INFORMED CONSENT
(PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai :

1. Penelitian yang berjudul “…………………………………………………”
2. Perlakuan yang akan diterapkan pada subyek
3. Manfaat ikut sebagai subyek penelitian
4. Bahaya yang akan timbul
5. Prosedur Penelitian

dan prosedur penelitian mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu
yang berhubungan dengan penelitian tersebut. Oleh karena itu saya bersedia/tidak bersedia*)
secara sukarela untuk menjadi subyek penelitian dengan penuh kesadaran serta tanpa
keterpaksaan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun

Jakarta, …,…20

Ketua Peneliti Responden

Saksi