KOMISI ETIK PENELITIAN KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UKDW

DAFTAR TILIK KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN

ETHICAL CLEARANCE

No.Urut :
Hari/Tanggal :
Nama Peneliti Utama : Gatut Agung Pujiasmoko

Institusi Peneliti Utama : STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

Judul Penelitian : Pengaruh Guided Walking Imagery Terhadap Nyeri Pada

Penderita Neuropati Diabetik Di UPDT Puskesmas PIR
Butong Desa Bukit Sawit Kecamatan Teweh Selatan
Kalimantan Tengah Tahun 2018.

No. Berkas* Kelengkapan**

1. Bukti Pembayaran sah (1 asli, 2 foto kopi) √
2. Surat Permohonan dari institusi (1 asli, 2 foto kopi) √
3. Proposal penelitian ( di jilid mika) √
4. Lembar pengesahan yang di tandatangani dosen √
pembimbing dan dosen penguji
5. Surat keterangan lulus ujian skripsi (1 asli, 2
fotokopi)
6. Protokol penelitian √
7. Daftar tim peneliti beserta keahliannya (bila ada) -
8. CV Peneliti utama √
9. Formulir penggunaan hewan coba -
10. Naskah penjelasan untuk mendapatkan persetujuan √
dari subjek penelitian (bila subjek manusia)
11. Lembar persetujuan subjek penelitian (bila subjek √
manusia)
12. Kuesioner/pedoman wawancara (bila subjek √
manusia)
13. Formulir amandemen protokol penelitian √
14. Mengisi formulir permohonan (disediakan) √
15. Keterangan mengenai etika penelitian √
Catatan :
* Seluruh berkas dibuat rangkap 2 (dua)
** Beri tanda √ jika ada
 Yogyakarta, 14 Januari 2019

Kepada

Yth. Ketua STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

Jalan Johar Nurhadi No.6 Yogyakarta

Dengan hormat,

Sehubungan dengan penelitian yang akan saya laksanakan, saya yang bertanda tangan di
bawah ini:

Nama : Gatut Agung Pujiasmoko

NIM : 1302050

Prodi : Sarjana Keperawatan

Judul Proposal: Pengaruh Guided Walking Imagery Terhadap Nyeri Pada Penderita Neuropati
Diabetik Di UPDT Puskesmas PIR Butong Desa Bukit Sawit Kecamatan
Teweh Selatan Kalimantan Tengah Tahun 2018.

bertujuan mengajukan suratpermohonan pengantar Ethical Clearance yang ditujukan kepada

Ketua Kode Etik Kedokteran UKDW, dan surat keterangan lulus ujian proposal yang telah
saya laksanakan pada tanggal 02 November 2018.

Demikian permohonan saya, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui Hormat saya,

Ka. Prodi Sarjana Keperawatan

Ethic Palupi, S.Kep., Ns., MNS Gatut Agung Pujiasmoko

 No. Responden :

LEMBAR KONFIRMASI PERSETUJUAN

UNTUK BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

1. Saya ................................................................................(mohon menuliskan nama)

Menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian dengan judul :
“ Pengaruh Guided Walking Imagery Terhadap Nyeri Pada Penderita Neuropati
Diabetik Di UPDT Puskesmas PIR Butong Desa Bukit Sawit Kecamatan Teweh
Selatan Kalimantan Tengah Tahun 2018”.

2. Saya menyatakan bahwa telah membaca dan memahami “Lembar Informasi” yang
berisi informasi yang terkait dengan penelitian ini dan ketentuan-ketentuan dalam
berpartisipasi sebagai responden.
3. Saya menyatakan bahwa peneliti telah memberikan penjelasan secara lisan untuk
memperjelas hal-hal terkait dengan informasi tersebut diatas. Saya telah memahaminya
dan telah diberi waktu untuk menanyakan hal-hal yang kurang jelas.
4. Saya menyadari bahwa mungkin saya tidak akan secara langsung menerima atau
merasakan manfaat dari penelitian ini, namun telah disampaikan kepada saya bahwa
hasil penelitian ini akan berguna untuk menambah informaasi tentang Pereda rasa nyeri
pada klien dengan nyeri neuropatik diabetik.
5. Saya telah diberi hak untuk menolak memberikan informasi jika saya berkeberatan
untuk menyampaikannya.
6. Saya juga diberi hak untuk dapat memgundurkan diri sebagai responden pada penelitian
ini sewaktu-waktu tanpa ada konsekuensi apapun.
7. Saya mengerti dan saya telah diberitahu bahwa semua infromasi yang akan saya
berikan akan sepenuhnya digunakan untuk kepentingan penelitian.
8. Saya juga telah diberi informasi bahwa identitas pribadi saya akan dijamin
kerahasiannya, baik dalam laporan maupun publikasi hasil penelitian
SAKSI
Saya telah menjelaskan kepada Bpk /Ibu /Sdr .......................... (nama responden) hal-hal
mendasar tentang penelitian ini. Menurut saya, Bpk /Ibu /Sdr tersebut telah memahami
penjelasan tersebut.
Nama : ................................................... (Nama Saksi)
Status dalam penelitian ini :
Yogyakarta, 2019
(tanda tangan) (tanda tangan)

(Nama saksi) (Nama responden)

 KOMISI ETIK PENELITIAN KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKDW

FORMULIR AMANDEMEN PROTOKOL/ALAT PENELITIAN

Nama : Gatut Agung Pujiasmoko

NIM : 1302050

Judul Penelitian : Pengaruh Guided Walking Imagery Terhadap Nyeri Pada Penderita
Neuropati Diabetik Di UPDT Puskesmas PIR Butong Desa Bukit
Sawit Kecamatan Teweh Selatan Kalimantan Tengah Tahun 2018.

Metodelogi Penelitian :Deskriptif Kuantitatif

Dengan ini mengatakan amandemen protokol penelitian berupa:

Penyesuaian dosis/perubahan perlakuan/perubahan pedoman wawancara/perubahan

kuesioner/ perbahan protokol laboratorium berupa ....................................................

Dengan alasan:

........................................................................................................................................

Perubahan tersebut telah sesuai sumber bacaan dan acuan terbaru, serta bertujuan menjaga
validitas penelitian.

Yogyakarta,..................................

Mengetahui,

Pembimbing 1 Pembimbing 2 Peneliti

 KOMISI ETIK PENELITIAN KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKDW

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN PENELITIAN / ANTI PLAGIARISME

Nama / NIM : Gatut Agung Pujiasmoko / 1302050

Instansi : STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

Alamat : Desa Bukit Sawit RT. 04 Kecamatan Teweh Selatan Kabupaten Barito Utara
Provinsi Kalimanta Tengah

E-mail : gatutagung13@gmail.com

Judul Artikel : Pengaruh Guided Walking Imagery Terhadap Nyeri Pada Penderita Neuropati
Diabetik Di UPDT Puskesmas PIR Butong Desa Bukit Sawit Kecamatan
Teweh Selatan Kalimantan Tengah Tahun 2018.

Dengan ini saya menyatakan bahwa tulisan ilmiah saya adalah asli dan hasil karya saya
sendiri. Saya telah membaca dan memahami peraturan penulisan ilmiah dan etika karya tulis
ilmiah yang sudah dikeluarkan oleh Fakultas Kedokteran UKDW. Saya sudah mentaati
semua peraturan karya tulis ilmiah yang berlaku. Apabila di kemudian hari, karya tulis ilmiah
saya terbukti masuk dalam kategori plagiarisme, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai
peraturan yang berlaku.

Tertanda: Yogyakarta, 14 Januari 2019

Gatut Agung Pujiasmoko

1302050
 KOMISI ETIK PENELITIAN KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKDW

Curriculum Vitae Peneliti Utama

A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap Gatut Agung Pujiasmoko

2. Jenis Kelamin L
3. NIM 1302050
4. Tempat dan tanggal lahir Muata Teweh, 31 Oktober 1994
5. E-mail Gatutagung13@gmail.com
6. Alamat Desa Bukit Sawit RT 004 Kecamatan Teweh
Selatan Kabupaten Barito Utara Provinsi
Kalimantan Tengah
7. Nomor Telepon/Hp 085326227043
8. Institusi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bethesda
Yakkum Yogyakarta
9. Alamat Institusi Jl. Johar Nurhadi No.6, Kotabaru, Gondokusuman,
Kota Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta 55224

B. Riwayat Pendidikan Formal

2013 – sekarang S1 STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

2010-2013 SMA SMA N 2 Muara Teweh
2007-2010 SMP SMP N 6 Muara Teweh
2001-2007 SD SD Negri PIR Butong 1

C. Riwayat Pendidikan NonFormal

-
D. Pengalaman Organisasi

-
E. Presentasi Karya Ilmiah Remaja
-
F. Sertifikat dan Penghargaan

-
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Ethical Clearance KEPKK FK UKDW.
Yogyakarta, 14 Januari 2019
Pengusul,

Gatut agung Pujiasmoko

1320250
 LEMBAR INFORMASI SUBJEK

Judul Penelitian : Pengaruh Guided Walking Imagery Terhadap Nyeri Pada Penderita
Neuropati Diabetik Di UPDT Puskesmas PIR Butong Desa Bukit Sawit
Kecamatan Teweh Selatan Kalimantan Tengah Tahun 2018.

Jenis Penelitian : Deskriptif Kuantitatif

Nama Peneliti : Gatut Agung Pujiasmoko

Alamat Peneliti : Desa Bukit Sawit RT 4 Kecamatan Teweh Selatan Kabupaten Barito
Utara Provinsi Kalimantan Tengah
Lokasi Penelitian : STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta.

1. Pendahuluan
Istilah guided imagery merujuk pada berbagai teknik termasuk visualisasi sederhana,
saran yang menggunakan imaginasi langsung, metafora dan bercerita, eksplorasi fantasi
dan bermain “game”, penafsiran mimpi, gambar, dan imajinasi yang aktif dimana
unsur-unsur ketidaksadaran dihadirkan untuk ditampilkan sebagai gambaran yang dapat
berkomunikasi dengan pikiran sadar (Academic for Guided Imagery, 2010). Nyeri
neuropati didefinisikan sebagai nyei yang di sebabkan oleh adanya lesi atau disfungsi
primer pada system saraf (Soeroso, dkk 2014). Penelitian ini menggunakan metode
quasi experimental design dengan rancangan yang digunakan one-group pretest-
posttest design tanpa adanya kelompok kontrol. One-group pretest-posttest design
adalah melakukan pengamatan awal terlebih dahulu sebelum diakukan intervensi dan
kemudian dilakukan pengamatan akhir setelah dilakukan intervensi.

Menyetujui untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, anda harus membaca dan
memahami terlebih dahulu formulir ini. Formulir ini menggambarkan tujuan, prosedur,
manfaat dan risiko dalam penelitian ini. Silahkan minta peneliti maupun asisten peneliti
sebanyak dua orang untuk menjelaskan bagian formulir yang tidak anda pahami.
Luangkan waktu Anda dan jika perlu, diskusikan partisipasi anda dengan teman atau
kerabat anda.
2. Tujuan Studi Observasi
Penelitian ini bertujuan untuk pengaruh guided walking imagery terhadap nyeri pada
penderita neuropati diabetik .Bila anda setuju berpartisipasi dalam penelitian ini, anda
diminta untuk menandatangani dan menuliskan tanggal pada lembar konfirmasi
persetujuan untuk berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian ini. Jika anda
memutuskan untuk tidak berpartisipasi maka hal ini tidak akan mempengaruhi keadaan
medis anda di masa depan. Keikutsertaan anda pada penelitian ini bersifat sukarela.
Anda memilik hak untuk mengundurkan diri atau menyatakan batal.
3. Prosedur Studi
Penelitian ini menggunakan metode quasi experimental design dengan rancangan yang
digunakan one-group pretest-posttest design tanpa adanya kelompok kontrol. One-
group pretest-posttest design adalah melakukan pengamatan awal terlebih dahulu
sebelum diakukan intervensi dan kemudian dilakukan pengamatan akhir setelah
dilakukan intervensi. Penelitian ini menggunakan desain kuantitatif. Intervensi berupa
pemberian terapi guided walking imagery selama 3 hari berturut-turut pada pagi hari
pukul 09.00 WIB yang diberikan 1x terapi setiap harinya dengan durasi 30 menit pada
setiap responden.
Pasien yang dapat diberikan intervensi dengan syarat sebagai berikut :
a. Pasien diabetes melitus dengan komplikasi neuropati diabetik yang di peroleh dari
rekam medis di UPDT Puskesmas PIR Butong.
b. Bersedia menjadi responden selama penelitian.
c. Dapat ditemui selama jangka waktu yang telah ditentukan penulis.

Sedangkan pasien yang tidak dapat dilakukan intervensi sebagaiberikut :

a. Pasien dengan gangguan bicara dan pendengaran.

b. Pasien yang tidak kooperatif

Penelitian ini dalam penggumpulan data akan diambil dengan alat ukur yaitu Numeric
Rating Scale (NRS) yang sudah dilakukan uji validitas NRS telah berhasil dites pada 11
pasien yang mengalami nyeri akut. Tujuh studi menunjukkan bahwa NRS valid untuk
mengukur nyeri akut. Tes Reliabilitas untuk NRS telah dilakukan dengan uji Chahen’s
Kappa test. Chohen’s Kappa. Brunelli, Zecca, Martini, Campa, Fagoni, Bagnaso, telah
melakukan uji komparasi untuk NRS pada 60 pasien. Hasil Chohen’s Kappa test oleh
 Brunelli, Zecca, Martini, Campa, Fagnosi, Bagnaso, didapatkan hasil sangat bagus
(Very good) 0,86 yang berarti NRS sangat Reliabel untuk mengukur nyeri akut (Chang,
2012).

Dengan menandatangani lembar konfirmasi persetujuan , anda setuju untuk tidak

membatasi penggunaan data atau hasil yang diperoleh dari penelitian ini, asalkan hanya
untuk tujuan ilmiah. Anda memiliki hak atas kerahasiaan mengenai data yang telah
anda berikan. Semua informasi pribadi yang disediakan akan sangat dirahasikan.

4. Risiko Yang Terjadi Dalam Studi

Sebagai subjek dalam studi ini, anda tidak akan terkena risiko apa-apa yang
memperburuk keadaan anda. Kemungkinan Pasien akan meluangkan waktu selama 30
menit.
5. Manfaat Studi Bagi Subjek
Dengan partisipasi dalam penelitian ini anda sudah dapat menyumbangkan informasi
baru bagaimana Guided Walking Imagery dalam mengurangi nyeri pada pasien
neuropati diabetik. Penelitian ini tidak hanya fokus manfaat pada penderita neuropati
diabetik dan Puskesmas Desa Bukit Sawit namun bermanfaat sebagai Intervensi
peneliti lain.
6. Pertanyaan lebih lanjut dan nomor kontak peneliti
Pertanyaan lebih lanjut terkait penelitian ini atau konfirmasi lebih detail dapat
ditanyakan kepada peneliti Gatut Agung Pujiasmoko melalui SMS/Telp dengan nomor
ini 085326227043 atau TIM Komisi Etik Penelitian Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Duta Wacana, yang beralamat di Jl. Dr.Wahidin Sudirohusodo S-25
Yogyakarta Indonesia 555224 Telp: 0274-563929.