Nomor FRM-LPM-002

SEKOLAH TINGI ILMU

Revisi ke 00
KESEHATAN MUHAMMADIYAH
Tanggal 10 Maret 2019
GOMBONG
Berlaku

SURAT PERMOHONAN ETICAL CLEARENCE

Kepada Yth:
Ketua Tim Etik
Stikes Muhammadiyah Gombong

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penelitian dengan ini saya mengajukan
permohonan untuk mendapatkan Ethical Clearance dari Tim Etik Stikes
Muhammadiyah Gombong atas nama :
Nama = Dian Nita Sari
NIM    = A11601269
Program Studi    = Keperawatan Program Sarjana
Judul Penelitian = Pengaruh Shalat Dhuha Terhadap Penurunan Tekanan Darah
Pada Lansia Dengan Hipertensi Di Desa Nampudadi Wilayah
Kerja Puskesmas Petanahan
Rancangan = Januari 2020 – April 2020
Penelitian
Subyek = Lansia dengan Hipertensi
Penelitian
Waktu penelitian = Juni 2020 – Agustus 2020
Pembimbing = 1. Podo Yuwono, S.Kep,Ns. M.Kep. CWCS
Skripsi
2. Umi Laelatul Q., S.ST. MPH

Bersama ini kami lampirkan  proposal penelitian

Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih.
 2

                                                                                     Gombong, 19 Juni 2020

                                                                                    Hormat saya
                                                                                
(Dian Nita Sari)

2
 3

3
 4

4
 5

Nomor FRM-LPM-003
SEKOLAH TINGGI ILMU
Revisi ke 00
KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG Tanggal Berlaku 1 Maret 2017

PROTOKOL UJI ETIK PENELITIAN

A. Judul Penelitian
Pengaruh Shalat Dhuha Terhadap Penurunan Tekanan Darah Pada Lansia
Dengan Hipertensi Di Desa Nampudadi Wilayah Kerja Puskesmas Petanahan.

Lokasi Penelitian : Desa Nampudadi, wilayah kerja Puskesmas Petanahan.

1. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):

Juni sampai dengan Agustus 2020
Ya Tidak
2. Apakah penelitian ini multi-senter √

3. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik √

dari senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

Identifikasi
1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Dian Nita Sari
Institusi : STIKes Muhammadiyah Gombong

2. Anggota Peneliti 1
Institusi
Sponsor (p9)
Nama : Podo Yuwono, S.Kep,Ns. M.Kep. CWCS
Alamat : Jl. Puring KM 03. Desa Kalitengah RT 01 RW 06,
Kec. Gombong, Kab. Kebumen

5
 6

3. Anggota Peneliti 2
Nama : Umi Laelatul Q., S.ST, MPH
Alamat : Desa Peniron RT 05 RW 06, Kec. Pejagoan, Kab.
Kebumen

4. Anggota Peneliti 3
Nama : Desi Misdiyanti
Alamat : Gumawang, RT 02 RW 02, Kec. Kuwarasan, Kab.
Kebumen

B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)

1. Ringkasan dalam 200-400 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah
difahami oleh “awam” bukan dokter/profesi)

Hipertensi merupakan penyakit kronik yang menjadi salah satu

masalah kesehatan yang sangat serius, baik di Negara maju maupun di
Negara berkembang (Eugene & Bourne, 2013). Saat ini hipertensi
merupakan faktor resiko ketiga terbesar yang menyebabkan kematian
secara dini. Salah satu penduduk yang beresiko mengalami gangguan
akibat hipertensi adalah lansia. Bertambahnya usia merupakan salah satu
faktor penyebab terjadinya peningkatan tekanan darah atau hipertensi,
bertambahnya usia menyebabkan penurunan fungsi dari organ tubuh
ditandai dengan menurunnya elastisitas arteri dan terjadinya kekakuan
pada pembuluh darah sehingga akan sangat rentan sekali terjadinya
peningkatan tekanan darah pada lanjut usia.
Penatalaksanaan hipertensi terbagi menjadi dua yaitu terapi
farmakologis dan non-farmakologis. Terapi farmakologis yaitu dengan
obat-obatan seperti diuretik, antagonis kalsium, beta blocker, ACE
inhibitor, angiotensin-2 receptor blocker (ARB), penghambat renin. Non-
farmakologis yaitu pengobatan yang tidak menggunakan obat-obatan
dengan bahan kimia seperti terapi herbal, akupuntur, meditasi, bekam.

6
 7

Sama halnya dengan pengobatan komplementer. Pengobatan

komplementer merupakan terapi pengobatan alami, pengobatan alami
lebih cenderung menangani penyebab dari penyakit yang diderita serta
berupaya agar tubuh dengan sendirinya dapat menyembuhkan diri dari
penyakit, sedangkan pengobatan kedokteran pada umumnya lebih
mengutamakan pada penanganan gejala dari penyakit (Depkes RI, 2013).
Terapi komplementer jenis lain salah satunya shalat dhuha, shalat
dapat berfungsi sebagai exercise, karena shalat mengandung aktivitas
pikir, aktivitas lisan, dan aktivitas fisik, dalam hal ini pikiran, lisan dan
fisik benar-benar terkoordinasi menjadi satu bagian sedemikian rupa
sehingga dianggap sebagai suatu exercise yang menyeluruh, meskipun
tidak dalam arti menggunakan energi yang maksimal akan tetapi,
manfaatnya bisa saja akan terasa lebih optimal dibandingkan dengan
exercise lain. Oleh karena itu, shalat hendaknya betul-betul dilakukan
dengan kekhusyu’an segenap pikiran, ucapan doa dengan lisan, dan
perbuatan yang dilakukan oleh anggota badan dalam gerakan-gerakan
shalat (Sagiran, 2012). Gerakan dalam shalat secara tidak langsung dapat
membantu sistem persendian dan elastisitas pembuluh darah, sehingga
dapat bermanfaat dalm membantu penurunan tekanan darah (Habibi &
Hasbi, 2015).

2. Justifikasi penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus

dilakukan, manfaat nya untuk penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan
(Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A (Adil)

Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui pengaruh shalat dhuha terhadap

penurunan tekanan darah pada lansia dengan hipertensi di desa Nampudadi
wilayah kerja Puskesmas Petanahan. Manfaat dari penelitian ini
diharapkan dapat memberikan motivasi kepada pasien hipertensi,
khususnya bagi lansia yang beragama Islam dalam mengontrol tekanan

7
 8

darahnya dengan menggunakan terapi nonfarmakologi salah satunya yaitu

shalat dhuha.

C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam
penelitian ini, dan bagaimana cara menanganinya (p4) – sesuaikan dengan
7 butir standar kelaikan etik (S) dan G berapa

Etika penelitian menurut Notoatmodjo (2018), adalah:

a. Menghormati harkat dan martabat manusia (respect for human
dignity) yaitu peneliti harus mempertimbangkan hak-hak subjek atau
responden. Dalam penelitian ini, peneliti memberikan inform concent
atau lembar persetujuan menjadi subjek.
b. Menghormati privasi dan kerahasiaan subjek penelitian (respect for
privacy and confidentiality) yaitu peneliti tidak boleh
mempublikasikan informasi yang bersifat rahasia termasuk identitas
dari subjek atau responden. Dalam penelitian ini, peneliti menjamin
semua informasi subjek atau responden dengan cara tidak
mempublikasikannya dan hanya kelompok data tertentu yang
dilaporkan pada hasil riset, serta menggunakan nomor kode atau
coding sebagai pengganti identitas subjek.
c. Keadilan dan inklusivitas / keterbukaan (respect for justice an
inclusiveness) yaitu lingkungan peneliltian perlu dikondisikan
sehingga dapat memenuhi prinsip keterbukaan. Dalam penelitian ini,
peneliti menjelaskan prosedur penelitian dan menjamin semua subjek
memperoleh perlakuan yang sama, tanpa membedakan agama, jender,
ras, suku, dan sebagainya.
d. Memperhitungkan manfaat dan kerugian yang ditimbulkan (balancing
harms and benefits) yaitu peneliti perlu meminimalisasi dampat yang
dapat merugikan bagi subjek. Dalam penelitian ini, peneliti
mempertimbangkan keuntungan dan kerugian yang dapat ditimbulkan.

8
 9

D. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk
yang belum dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan
informasi penelitian yang sudah dipublikasi, termasuk jika ada kajian-
kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4

a. Sudarso (2019), melakukan penelitian dengan judul “Efektivitas

Pemberian Intervensi Gerakan Sholat Terhadap Penurunan Tekanan
Darah Pada Lansia Dengan Hipertensi” Tujuan penelitian ini adalah
menganalisa pengaruh gerakan sholat terhadap penurunan tekanan
darah pada lansia di Panti Werdha Mojopahit Mojokerto. Penelitian ini
menggunakan desain penelitian Quasi Experiment dengan Pre-Post Test
Design. Populasi dalam peneitian ini diambil dengan teknik purposive
sampling. Hasil penelitian didapatkan nilai Asymp. Sig. (2tailed)
bernilai 0,007 < α (0,005), sehingga dapat disimpulkan bahwa
pemberian intervensi gerakan shalat efektif untuk menurunkan tekanan
darah diastole yang dialami oleh pasien hipertensi.
b. Baiq Nurul Hidayati (2018), melakukan penelitian dengan judul
“Efektifitas Gerakan Sholat Duha Terhadap Penurunan Tekanan Darah
Pada Lansia Hipertensi”. Desain penelitian ini menggunakan
obsevasional analitik model pra-eksperimen dengan One group pre
post test design. Sampel penelitian ini adalah 30 lansia yang mengalami
hipertensi di Panti Sosial Tresna Werda dengan teknik purposive
sampling dan analisis data menggunakan uji Wilcoxon. Hasil analisis uji
Wilcoxon dari penurunan tekanan darah terhadap gerakan sholat duha,
didapatkan nilai p = 0,001 berarti pada alpha 5% terlihat ada perbedaan
yang signifikan tekanan darah sistol sebelum dan sesudah sholat duha.
Hasil uji statistik untuk tekanan darah sistol didapatkan nilai p = 0,002
berarti pada alpha 5% terlihat ada perbedaan yang signifikan tekanan
darah distol sebelum dan sesudah sholat duha.

9
 1

E. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian lihat P-2

Penelitian ini akan dilakukan di desa Nampudadi wilayah kerja Puskesmas

Petanahan.

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan

penelitian

a. Lembar permohonan menjadi responden

b. Lembar persetujuan menjadi responden
c. Lembar penjelasan penelitian
d. Lembar observasi shalat dhuha

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah

penelitian

Seluruh lansia dengan hipertensi yang mengikuti posyandu lansia yang

telah disesuaikan dengan kriteria inklusi dan eksklusi peneitian.

F. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel
penelitian (P-1; S-1,2)
a. Tujuan penelitian
1) Tujuan Umum
Mengetahui pengaruh shalat dhuha terhadap penurunan tekanan
darah pada lansia dengan hipertensi di desa Nampudadi wilayah
kerja Puskesmas Petanahan.
2) Tujuan Khusus

10
 1

a) Mengetahui tekanan darah pada lansia penderita hipertensi

sebelum melakukan shalat dhuha.
b) Mengetahui tekanan darah pada lansia penderita hipertensi setelah
melakukan shalat dhuha.
c) Mengetahui perubahan tekanan darah sebelum dan setelah
melakukan shalat dhuha.

b. Hipotesa
Ha : Ada pengaruh shalat dhuha dengan tekanan darah pada lansia
dengan hipertensi di Puskesmas Petanahan.
Ho : Tidak ada pengaruh shalat dhuha dengan tekanan darah pada lansia
dengan hipertensi di Puskesmas Petanahan .

c. Variabel
Penelitian ini menggunakan dua variabel, yaitu shalat dhuha (variabel
independen) dan tekanan darah pada lansia dengan hipertensi (variabel
dependen).

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian.

Rancangan penelitian ini menggunakan kuantitatif, metode yang

digunakan dalam penelitian ini adalah Quasy experiment. Jenis desain
yang digunakan yaitu Time Series Design (Rancangan Rangkaian Waktu),
rancangan ini seperti rancangan pretest posttest, kecuali mempunyai
keuntungan dengan melakukan observasi (pengukuran yang berulang-
ulang) baik sebelum dan sesudah perlakuan. Penelitian ini akan
menjelaskan tentang pengaruh shalat dhuha dengan tekanan darah.

3. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen

ditentukan secara random, (termasuk bagaimana metodenya) P-5, 21 dan

11
 1

apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak
relevan) (p12)

Penelitian ini menggunakan uji klinis kepada responden dimana nantinya

kelompok dari sampel yang sudah ditentukan akan mendapatkan perlakuan
melakukan shalat dhuha. Teknik pengambilan sampel menggunakan teknik
Nonprobability yaitu sampel jenuh atau sering disebut total sampling.
Sampel jenuh merupakan teknik penentuan sampel dengan cara
mengambil seluruh anggota populasi sebagai responden atau sampel
(Sugiyono, 2018). Jenis uji klinis yang dilakukan pada penelitian ini
adalah terbuka, dimana informasi dari peneliti tidak dirahasiakan kepada
responden yang sedang diteliti.

G. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana
penentuannya secara statistik (P-1, 3, 5)

Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh lansia dengan hipertensi di

Desa Nampudadi wilayah kerja Puskesmas Petanahan pada bulan Januari
2020 dengan jumlah 80 orang. Teknik pengambilan sampel menggunakan
teknik Nonprobability yaitu sampel jenuh atau sering disebut total
sampling. Sampel jenuh merupakan teknik penentuan sampel dengan cara
mengambil seluruh anggota populasi sebagai responden atau sampel
(Sugiyono, 2018). Dengan demikian, maka peneliti mengambil sampel
dari seluruh lansia yang mengalami hipertensi berjumlah 80 orang.

2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (P-3)

a. Kriteria Inklusi
1) Pasien lansia baik laki-laki maupun perempuan yang didiagnosa
mengalami hipertensi
2) Pasien lansia dengan hipertensi yang bergama Islam

12
 1

3) Pasien hipertensi yang tidak mengalami gangguan persendian

4) Pasien lansia dengan hipertensi yang sadar dan masih bisa
berkomunikasi dan beraktivitas dengan baik
5) Pasien lansia dengan hipertensi yang bersedia menjadi responden

b. Kriteria Ekslusi
1) Pasien lansia dengan hipertensi yang mengalami penurunan
kesadaran atau tidak sadarkan diri
2) Pasien lansia dengan hipertensi yang beragama non-Islam.
3) Pasien lansia dengan hipertensi yang mengalami kelemahan fisik.
4) Pasien lansia hipertensi yang bukan masyarakat Puskesmas
Petanahan.

3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang

dewasa yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan,
atau kelompok rentan, serta langkah langkah bagaimana meminimalisir
bila terjadi resiko (P-15 sd 19) (p15)

Apabila responden tidak mampu untuk memberikan persetujuan, maka

peneliti tidak akan memaksakan responden untuk menjadi subjek dalam
penelitian ini, berdasarkan prinsip etik autonomy atau kebebasan,
partisipan berhak menolak untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian
yang dilakukan. Untuk responden yang bersedia mengikuti penelitian,
sebelum melakukan penelitian, peneliti menjelaskan langkah-langkah,
manfaat dan tujuan dari penelitian yang akan dilakukan. Untuk responden
lanjut usia agar dianjurkan selalu didampingi keluarga. Selain itu, sebagai
peneliti akan selalu mengawasi jalannya penelitian dan memantau
responden penelitian secara bergantian sampai penelitian selesai.

13
 1

H. Intervensi (pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut
ke manfaat)
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen,
termasuk rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen
produk yang digunakan (investigasi dan komparator)

Dalam penelitian ini, intervensi yang dilakukan adalah shalat dhuha. Yaitu
salah satu jenis pengobatan nonfarmakologi yang berfungsi untuk
membantu mengontrol tekanan darah. Tahap pelaksanaan yang dilakukan
sebagai berikut :
a. Peneliti datang ke posyandu lansia untuk memberikan penjelasan dan
informasi kepada subyek penelitian tentang tujuan penelitian kepada
lansia di Desa Nampudadi.
b. Peneliti memberikan surat permohonan dan persetujuan kepada
responden untuk mengetahui apakah responden bersedia untuk menjadi
sampel dalam penelitian.
c. Pengumpulan data dalam penelitian ini menggunakan lembar observasi
tekanan darah.
d. Pengukuran tekanan darah dilakukan sebelum dan sesudah melakukan
shalat dhuha pada kelompok tersebut.

2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar

terapi selama penelitian (p 4 dan 5)

Penelitian ini tidak akan diteruskan jika responden tiba-tiba meninggalkan

tempat dan ada keperluan mendadak yang mengharuskan pergi ke luar
daerah atau luar kota.

3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan,

atau menjadi kontraindikasi, selama penelitian

14
 1

Intervensi yang dilakukan dalam penelitian ini hanya melakukan shalat

dhuha, yaitu salah satu terapi nonfarmakologi untuk membantu
mengontrol tekanan darah.

4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan

Penelitian ini tidak memerlukan test klinis atau lab atau test lainnya

I. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode
pencatatan respon terapeutik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi
pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila mungkin, ukuran yang
diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang menerima
treatmen (lihat lampiran) (p17)

Penelitian ini belum dilakukan sehingga belum ada hasil dari penelitian
ini.

J. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau
uji klinis, atau, dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga
di non aktipkan, dan kapan penelitian bisa dihentikan (tidak lagi
dilanjutkan)

Penelitian ini akan dihentikan apabila sudah mencapai jumlah responden

yang diinginkan yaitu sebanyak 80 responden.

K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat
penanganan komplikasi (P-4, 6)

15
 1

Ketika muncul kejadian yang tidak diinginkan, peneliti akan

menghentikan sementara kegiatan penelitian hingga kondisi responden
stabil, mampu, serta bersedia untuk melanjutkan kegiatan penelitian.

2. Risiko-2 yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait
dengan masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin,
atau terhadap prosudur yang akan diuji cobakan (P-4, 5)

Dalam penelitian ini, intervensi atau perlakuan dilakukan pada pasien

dalam kondisi sadar, tidak mengalami gangguan persendian serta mampu
secara fisik dan mental, sehingga tidak ada resiko yang ditimbulkan dari
penelitian ini.

L. Penanganan Komplikasi (p-14)

1. Rencana detil bila ada risiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat
rencana detil,
3. Adanya asuransi,
4. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
5. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (P-14)

Pada penelitian ini tidak disediakan asuransi, tidak ada fasilitas

pengobatan/biaya pengobatan, dan tidak ada kompensansi jika terjadi
disabilitas atau kematian karena kecil kemungkinan untuk terjadinya
resiko.

M. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (P-4)

a. Manfaat bagi subyek penelitian adalah hasil penelitian ini diharapkan

dapat memberikan motivasi kepada pasien hipertensi, khususnya bagi

16
 1

lansia yang beragama Islam dalam mengontrol tekanan darahnya

menggunakan terapi nonfarmakologi yaitu melalui gabungan dari
terapi relaksasi dengan aktivitas seperti shalat dhuha.
b. Hasil penelitian ini merupakan suatu pembelajaran dan pengalaman
bagi peneliti dalam mengaplikasikan ilmu yang telah didapatkan
selama mengikuti pendidikan, serta memperluas pengetahuan penulis
tentang terapi non-farmakologi untuk membantu menurunkan tekanan
darah.

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang

kemungkinan dihasilkan oleh penelitian (P-1, 4)

a. Menambah pengetahuan dan wawasan masyarakat, khususnya lansia

dengan hipertensi dalam membantu menurunkan tekanan darah
melalui terapi nonfarmakologi.
b. Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan/informasi
yang bersifat postitif dalam rangka mengembangkan profesi
keperawatan melalui pendekatan spiritual, yaitu sholat sebagai terapi
komplementer untuk membantu penurunan tekanan darah pada pasien
hipertensi.

N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan
manfaat yang signifikan,
2. modalitas yang tersedia,
3. pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan,
organisasi yang akan membayar,
4. berapa lama (P-6, 14)

17
 1

Hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai sumber informasi

dan data dasar dalam penelitian selanjutnya tentang pengaruh shalat dhuha
terhadap penurunan tekanan darah pada pasien hipertensi.

O. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur
yang direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada
calon subyek, termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa
memberikannya. (P-9)

Cara memperoleh informed cosent dalam penelitian ini adalah peneliti akan
menjelaskan terkait dengan judul, tujuan, manfaat pada responden. Sebelum
dilakukan pengambilan data calon responden diberi lembar persetujuan
responden (informed consent) yang didalamnya berisi penjelasan tentang
penelitian dan akan diisi oleh lansia. Apabila lansia tersebut bersedia, maka
harus menandatangani lembar informed consent. Tetapi jika lansia tersebut
menolak untuk menjadi responden, maka peneliti tidak akan memaksa dan
tetap menghormati keputusan responden.

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memantau kesehatan ibu dan
kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang (P-14, 19)

Tidak relevan dengan penelitian ini.

P. Wali (p-10, 16, 17)

1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan
informed consent (P-10, 16, 17)

Apabila calon responden tidak mampu mengisi lembar imformed consent

secara mandiri, maka dapat diwakilkan kepada keluarga atau orang yang
dikehendaki oleh responden.

18
 1

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed
consent tapi belum cukup umur.

Lembar observasi diisi langsung oleh responden karena syarat responden

harus dapat membaca dan menulis (kecuali jika tidak memungkinkan
untuk mengisi secara mandiri).

Q. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut
berpartisipasi, seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (P-
13)

Penelitian ini tidak memberikan bujukan atau insertif pada calon

responden berupa uang, hadiah, layanan gratis atau lainya setelah subyek
responden berpartisipasi dalam penelitian ini.

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk

menginformasikan bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain
tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi keberlangsungan
keterlibatan subyek dalam penelitian (P-9) (p33)

Orang yang bertangung jawab dalam menginformasikan tentang penelitian

ini adalah peneliti dan asisten peneliti yang telah bersedia membantu
penelitian ini.

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau

partisipan (P-24)

19
 2

Tidak memberi tahu hasil penelitian kepada responden (kecuali jika

diperlukan) dan hasil penelitian yang telah dilaksanakan akan dilaporkan
dalam bentuk karya tulis dalam bentuk buku.

R. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk
menjaga privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen (P-3)

Proses rekrutmen responden dengan menyediakan surat permohonan

menjadi responden dan surat persetujuan atau informed consent kepada
calon responden, privasi responden akan dijaga dan dijamin oleh peneliti
sesuai etika penelitian.

2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan

privasi orang, termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia
hasil test genetik pada keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan
(P- 4, 11, 12 dan 24)

Setelah data dari responden didapatkan, peneliti menjaga privasi dan

keamanan data pribadi responden dengan cara peneliti akan menyimpan
data tersebut ditempat khusus dan setelah selesai penelitian, instrumen
akan dibakar untuk menjaga kerahasiaan data pribadi responden.

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat,
di mana di simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila
terjadi emergensi (P-11, 12)

Kode bagi subyek penelitian berdasarkan no urut menjadi responden.

Selain itu, nama responden ditulis dengan inisial. Hasil penelitian ini akan
disimpan oleh peneliti dan akan diolah serta dimasukan dalam skripsi

20
 2

penelitian. Hasil penelitian ini hanya bisa diketahui oleh peneliti dan pihak
lain yang berwenang seperti dosen pembimbing.

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material

biologis

Tidak relevan dengan penelitan ini.

S. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana
analisa interim bila diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi
bagaimana akan terjadi penghentian prematur keseluruhan penelitian (P-
4);

Setelah hasil penelitian ini di dapatkan, maka akan dioleh terlebih dahulu
dengan teknik editing (pengecekan dan perbaikan kembali), coding
(pengkodean), entry atau processing (data dalam bentuk angka atau huruf
dimasukkan dalam program SPSS for Window), dan cleaning (pengecekan
kembali semua data responden). Setelah data diolah, baru data akan
dianalisis menggunakan analisa bivariat digunakan untuk mengetahui
hubungan masing-masing variabel yang diteliti. Dalam penelitian ini untuk
mengetahui hubungan shalat dhuha dengan penurunan tekanan darah.
Rumus yang digunakan adalah uji korelasi product moment yang
digunakan untuk mengetahui hubungan antara variable independen dengan
variable dependent.

T. Monitor Keamanan
1. Rencana-2 untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau
intervensi lain yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila
diperlukan, pembentukan komite independen untuk data dan safety
monitoring (P-4);

21
 2

Intervensi yang dilakukan pada penelitian ini yaitu berupa shalat dhuha,
monitor yang dilakukan berupa pengawasan selama proses penelitian.
Dalam penelitian ini akan dibantu oleh satu orang asisten penelitian untuk
membantu mendokumentasikan dengan tujuan agar proses penelitian
berlangsung sesuai dengan waktu yang sudah ditentukan.

U. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya;
menginformasikan pada komite lembaga tentang adanya conflict of
interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian
mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah
berikutnya yang harus dilakukan (P-25)

Jalannya penelitian ini akan dilaksanakan sesuai dengan isi proposal yang
telah dibuat dan telah disepakati oleh penguji dan pembimbing, sehingga
peneliti hanya dapat percaya kepada pembimbing dalam proses
pengumpulan data.

V. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumber daya lemah/rendah,
kontribusi yang dilakukan sponsor untuk “capacity building” untuk telah
ilmiah dan etik dan untuk riset riset kesehatan; dan jaminan bahwa tujuan
capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan para partisipan dan
komunitas tempat penelitian (P-8)

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan motivasi kepada pasien

hipertensi, khususnya bagi lansia yang beragama Islam dalam mengontrol
tekanan darahnya dengan menggunakan terapi nonfarmakologi yaitu shalat
dhuha.

22
 2

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi
deskripsi rencana pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber
yang dialokasikan untuk aktivitas aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen
ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan, kapan dan oleh
siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk
memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa
tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat, dan diterima oleh mereka. Bila
perlu masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau
dokumen ini (P-7)

Hasil studi pendahuluan yang dilakukan pada tanggal 02 Maret 2020,

jumlah lansia di 21 desa wilayah kerja Puskesmas Petanahan pada bulan
Januari 2020 sebanyak 18.582, dengan jumlah laki-laki sebanyak 49,42%
dan perempuan 50,58%. Adapun jumlah lansia terbanyak terdapat di Desa
Nampudadi yaitu 1.128 orang. Jumlah lansia yang rutin datang ke
posyandu sebanyak 182 orang, dimana terdapat 45,60% yang mendapat
pelayanan kesehatan, sedangkan jumlah lansia dengan hipertensi sebanyak
43,95%. Berdasarkan data diatas, maka menjadi alasan peneliti untuk
melakukan penelitian apakah ada pengaruh shalat dhuha terhadap
penurunan tekanan darah pada lansia dengan hipertensi di Desa
Nampudadi wilayah kerja Puskesmas Petanahan.

W. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa
pemilik hak publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama
dan diberikan pada para PI draft laporan hasil riset (P-24) (B dan H,
S1,S7);

Penelitian ini nantinya akan dipublikasikan oleh institusi dengan kaidah

dan norma yang berlaku.

23
 2

X. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seoerti epidemiology, generik,
sosiologi) yang bisa berisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas,
masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan meminimalisir risiko
kemudharatan kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan
data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian
sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan kemulyaan
mereka (P-1, 4)

Penelitian ini akan dipublikasikan oleh institusi STIKES Muhammadiyah

Gombong setelah skripsi selesai dengan aturan dan kaidah tertentu.

2. Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui

publikasi atau dengan melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (P-24)

Apabila hasil riset negatif, peneliti memastikan bahwa hasilnya tersedia

melalui publikasi atau dengan melaporkan kepada pihak terkait.

Y. Pendanaan
1. Sumber dan jumlah dana riset; lembaga penyandang dana, dan deskripsi
komitmen finansial sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para
peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada komunitas (P-25)

Sumber dana pada penelitian ini berasal dari peneliti sendiri, tidak ada
sponsor dari lembaga lain.

Z. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam
pedoman ini akan dipatuhi

24
 2

Saya yang bertandatangan dibawah ini, nama Dian Nita Sari (A11601269)
mahasiswa STIKES Muhammadiyah Gombong menyatakan bahwa telah
memahami prinsip-prinsip etik dalam penelitian dengan menjaga
kerahasiaan responden sesuai kaidah dan pedoman etika penelitian.

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan

hasilnya (isi dengan judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite
Etik

Penelitian ini berjudul “Pengaruh Shalat Dhuha Terhadap Penurunan

Tekanan Darah Pada Lansia Dengan Hipertensi Di Desa Nampudadi
Wilayah Kerja Puskesmas Petanahan” yang akan dilaksanakan pada bulan
Juni 2020 – Agustus 2020.

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan

ditangani sesuai policy sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan

Saya yang bertandatangan dibawah ini, nama Dian Nita Sari (A11601269)
mahasiswa STIKES Muhammadiyah Gombong menyatakan bahwa akan
menggunakan data sesuai dengan yang dibutuhkan dalam penelitian ini
dan data hasil penelitian akan disajikan sesuai hasil penelitian yang
sebenarnya.

Tanda tangan Peneliti Utama

Gombong, 19 Juni 2020

(Dian Nita Sari)

25
 2

AA. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)

Depkes RI. (2013). Pedoman Teknis dan Tatalaksana Penyakit Hipertensi.

Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Eugene, V., & Bourne, P. (2013). Hypertensive Patients: Knowledge, Self-Care
Management Practices and Challenges. Journal of Behavioral Health,
2(3), 259. Retrieved from https://doi.org/10.5455/jbh.2013021 7103511
Habibi, A. A., & Hasbi, A. (2015). Kesehatan Spiritual dan Ibadah Shalat dalam
Perspektif Ilmu dan Teknologi Kedokteran.
Notoatmodjo, Soekidjo. (2018). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta:
Rineka Cipta.
Nurarif, Amin Huda., & Hardhi Kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc, Edisi Revisi Jilid 2.
Jogjakarta: Mediaction.
Sagiran. (2012). Mukjizat Gerakan Shalat. Jakarta: Qultum Media.
Sugiyono. (2018). Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Bandung:
Alfabeta.

AB. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016

26
 2

CV PENELITI UTAMA

Nama : Dian Nita Sari

Tempat Lahir : Kebumen
Tanggal Lahir : 16 Juni 1998
Alamat : Sidomulyo, RT 01, RW 02, Kec. Petanahan, Kab.
Kebumen
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
No. Telf : 081233680007
Email : diannitasari006@gmail.com
Riwayat Pendidikan :
a. TK Tunas Bhakti Sidomulyo (2003-2004)
b. SD Negeri Sidomulyo (2004-2010)
c. SMP PGRI 1 Klirong (2010-2013)
d. SMA Negeri 1 Petanahan (2013-2016)
e. STIKES Muhamadiyah Gombong (2016-2020)

27
 2

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Calon Responden Penelitian
Di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Mahasiswi Program Studi
Keperawatan Sarjana Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Muhammadiyah
Gombong.
Nama : Dian Nita Sari
NIM : A11601269
Akan mengadakan penelitian dengan judul “Pengaruh Shalat Dhuha
Terhadap Penurunan Tekanan Darah pada Lansia dengan Hipertensi di Desa
Nampudadi Wilayah Kerja Puskesmas Petanahan”. Penelitian ini tidak akan
menimbulkan akibat yang merugikan bagi responden, kerahasiaan semua
informasi responden akan dijaga, dan hanya dipergunakan untuk kepentingan
penelitian. Jika Anda tidak bersedia menjadi responden, maka tidak ada paksaan
dan ancaman bagi Anda dan keluarga. Apabila Anda bersedia menjadi responden,
maka saya mohon untuk menandatangani lembar persetujuan yang terlampir di
belakang.
1. Apabila Bapak/Ibu bersedia berpartisipasi, terlebih dahulu akan dilakukan
pemeriksaan tekanan darah dan anamnesa mengenai keluhan Bapak/Ibu.
2. Kemudian Bapak/Ibu akan menandatangani lembar persetujuan yang akan
disaksikan oleh keluarga dan Bidan desa.
3. Apabila saat penelitian berlangsung tetapi Bapak/Ibu ingin mengundurkan diri
karena merasa tidak nyaman, maka Bapak/Ibu boleh mundur dalam penelitian
ini.
Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perkenaan dan kesediaan
responden dalam penelitian ini, saya mengucapkan banyak terimakasih.

Hormat Saya,

(Dian Nita Sari)

28
 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah membaca dan memahami isi penjelasan pada lembar pertama, saya
yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Menyatakan bersedia berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian
yang akan dilakukan oleh Mahasiswi Program Studi Keperawatan Sarjana
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Muhammadiyah Gombong.
Nama : Dian Nita Sari
NIM : A11601269
Dengan judul “Pengaruh Shalat Dhuha Terhadap Penurunan Tekanan Darah pada
Lansia dengan Hipertensi di Desa Nampudadi Wilayah Kerja Puskesmas
Petanahan”. Saya memahami bahwa penelitian ini tidak berakibat negatif dan
merugikan bagi saya, karena penelitian ini digunakan untuk pengembangan ilmu
kesehatan. Oleh karena itu, saya bersedia menjadi responden dalam penelitian
dengan menandatangani surat persetujuan ini. Apabila saya merasa tidak nyaman,
maka saya berhak mundur dari penelitian ini dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun.

Petanahan, Juni 2020

Bidan Desa Peneliti Responden

(………………………..) ( Dian Nita Sari ) (………………………..)

29
 3

PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI ASISTEN PENELITI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
NIM :
Dengan ini saya bersedia menjadi Asisten peneliti pada penelitian dengan
judul “Pengaruh Shalat Dhuha Terhadap Penurunan Tekanan Darah pada Lansia
dengan Hipertensi di Desa Nampudadi Wilayah Kerja Puskesmas Petanahan”,
yang diteliti oleh:
Nama : Dian Nita Sari
NIM : A11601269
Demikian persetujuan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun.

Gombong, …………………………….. 2020

Peneliti Yang membuat pernyataan

(Desi Misdiyanti) ( ________________ )

30
 3

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi
Keperawatan Program Sarjana STIKes Muhammadiyah Gombong
Nama : Dian Nita Sari
NIM : A11601269
Saya bermaksud mengadakan penelitian tentang “Pengaruh Shalat Dhuha
Terhadap Penurunan Tekanan Darah pada Lansia dengan Hipertensi di Desa
Nampudadi Wilayah Kerja Puskesmas Petanahan” dengan menggunakan desain
deskriptif kuantitatif. Sebelum melakukan penelitian, saya akan menjelaskan
beberapa hal terkait penelitian yang akan saya lakukan. Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk mengetahui pengaruh shalat dhuha dengan penurunan tekanan darah.
Adapun manfaat penelitian ini mendukung informasi ilmiah dalam pengembangan
ilmu keperawatan dan sebagai bahan masukan dalam rangka mengembangkan
profesi keperawatan melalui pendekatan spiritual..
Prosedur penelitian ini dilakukan dengan cara memberikan intervensi
kepada responden berupa shalat dhuha. Pada penelitian ini, lansia diminta untuk
mengisi lembar observasi. Waktu yang dibutuhkan adalah kurang lebih 15 menit.
Penelitian ini tidak akan merugikan lansia, peneliti juga akan mengobservasi
kepatuhan lansia dalam menjalani pengobatan. Partisipasi lansia bersifat sukarela
tanpa paksaan dan apabila lansia menolak untuk berpartisipasi tidak dikenakan
sanksi apapun.
Peneliti berjanji akan menjunjung tinggi hak lansia dengan cara menjaga
kerahasiaan data yang diperoleh, baik dalam proses pengumpulan data,
pengolahan data, maupun penyajian hasil penelitian nantinya dan menghargai
keinginan Bapak/Ibu/Saudara untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian ini.

Gombong, ....... Juni 2020

31
 3

Peneliti

32