PROTOKOL ETIK PENELITIAN

KOMISI ETIK PENELITIAN STIKES HANG TUAH PEKANBARU

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng [√] pada kotak
yang tersedia sesuai dengan usulan penelitian saudara.

A. Judul Penelitian
Tinjauan Sikap Pasien Terhadap Hak Dan Kewajiban Untuk Rawat Inap Di
Rumah Sakit Pekanbaru Medical Centre Tahun 2020
1. Lokasi Penelitian : Rumah Sakit Pekanbaru Medical Centre

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai–selesai): Maret – Mei 2020

Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi – senter √

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan √

etik dari senter/institusi yang lain (lampirkan jika ada)

B. Identifikasi
1. Peneliti
( Lampirkan CV Peneliti Utama)
Nama Peneliti Utama (PI) : ATIKA FIKRIYA
Institusi : STIKes HANG TUAH PEKANBARU
Anggota Peneliti : Nur Maimun, A.Md.PK,SKM,M.Kes
Tona Doli Silitonga, A.Md.PK, SKM, M.K.M
Institusi :-
(Tambahkan nama anggota Peneliti seperlunya, jika perlu buat lampiran tersendiri
struktur organisasi penelitian Saudara)

2. Sponsor
Nama : Tidak Ada
Alamat :-
C. Komitmen Etik
Ya Tidak
1. Saya, sebagai peneliti utama menyatakan akan √
mematuhi prinsip-prinsip yang tertuang dalam
pedoman etik Penelitian STIKES Hang Tuah
Pekanbaru
2. Apakah Saudara pernah mengajukan usulan √
penelitian ke Komisi Etik Penelitian STIKES Hang
Tuah Pekanbaru

3. (Jika Ya) Tuliskan judul, tanggal berita acara dan hasil review
(disetujui/tidak), dari Komisi Etik Penelitian STIKES Hang Tuah
Pekanbaru.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ya
4. Bila di kemudian hari ternyata terdapat bukti √
adanya pemalsuan data dalam penelitian saya ini,
maka saya setuju jika Komisi Etik Penelitian
STIKES Hang Tuah Pekanbaru dan/atau sponsor
mengambil langkah yang diperlukan

Tanda tangan Tanda tangan

Peneliti Utama Pembimbing
17 Maret 2020

(Atika Fikriya) (Nur Maimun, A.Md.PK,SKM,M.Kes)

NIM :17021009 NIDN : 1014128301

2
D. Ringkasan usulan penelitian
1. Ringkas Usulan Penelitian maksimal 200 kata (ditulis dalam bahasa
yang mudah dipahami oleh orang awam) (abstrak)

Pasien sebagai penerima jasa pelayanan kesehatan yang berhubungan

dengan dokter/tenaga kesehatan sebagai pemberi jasa pelayanan kesehatan.
Komunikasi yang efektif antara pasien dan tenaga kesehatan sangat diperlukan
untuk mengkondisikan faktor kurangnya pengetahuan, sikap pasien terhadap
informasi mengenai data kesehatan termasuk tindakan dan pengobatan yang
akan dilakukan dan setelah dilakukan. Sikap merupakan reaksi atau respon
yang masih tertutup dari seseorang terhadap suatu stimulus atau objek. Hak dan
kewajiban pasien di atur dalam undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan. Macam-macam hak pasien meliputi: hak atas informasi, hak untuk
memberikan persetujuan, hak atas rahasia kedokteran dan hak atas pendapat
kedua. Sedangkan kewajiban pasien adalah memberikan informasi yang bener
kepada dokter, mematuhi aturan dokter atau perawat, memberi imbalan jasa
yang layak dan pasien juga mempunyai kewajiban untuk tidak memaksa
keinginannya agar dilaksanakan oleh dokter apabila berlawanan dengan
kebebasan dan keluhuran terhadap profesi dokter. Berdasarkan survei awal
dengan penyebaran kuesioner kepada 30 responden, sikap pasien terhadap hak
dan kewajiban untuk rawat inap di rumah sakit Pekanbaru Medical Centre
menyatakan bahwa hanya sebagian kecil pasien yang memahami akan hak dan
kewajibannya yaitu sebesar 12 (40%), sedangkan 18 (60%) kurang memahami
akan hak dan kewajibannya.
2. Justifikasi Penelitian: Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan
dan manfaatnya untuk penduduk diwilayah penelitian (negara, wilayah,
lokal)

Penelitian ini dilakukan karena sikap pasien terhadap hak dan

kewajiban merupakan informasi yang penting untuk diketahui oleh
pasien dan manfaatnya adalah untuk bagaimana sikap pasien dalam
memahami akan hak dan kewajibannya untuk dirawat inap.

E. Isu etik yang mungkin dihadapi

Tulis pendapat peneliti tentang satu atau lebih isu etik yang mungkin
dihadapi dalam penelitian ini, dan bagaimana cara menanganinya

3
 Kemungkinan isu etik yang akan dihadapi adalah kurangnya
pemahaman pasien akan hak dan kewajibannya untuk rawat inap. Cara
menanganinya yaitu dengan memberitahukan kepada pasien akan hak dan
kewajibannya.

F. Ringkasan Tinjauan Pustaka

Ringkas hasil studi sebelumnya yang sesuai topik penelitian, termasuk
yang belum dan sudah dipublikasikan, yang diketahui para peneliti dan
sponsor, termasuk jika ada kajian-kajian pada binatang. Maksimum 1
halaman (lampiran)

Sikap merupakan reaksi atau respon yang masih tertutup dari

seseorang terhadap suatu stimulus atau objek. Sikap belum merupakan
suatu tindakan atau aktivitas, akan tetapi merupakan predisposisi tindakan
suatu perilaku. Sikap masih merupakan reaksi tertutup.Suatu sikap belum
otomatis terwujud dalam suatu tindakan, banyak faktor yang dapat
mempengaruhi penentuan sikap secara utuh seperti pengetahuan, berfikir,
berkeyakinan, dan emosi itu semua memegang peranan penting.
Sedangkan untuk mewujudkan sikap menjadi perbuatan nyata diperlukan
faktor pendukung atau kondisi yang memungkinkan antara lain adalah
fasilitas (Notoadmojo, 1993).
Rawat inap adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh
tenaga kesehatan professional akibat penyakit tertentu, dimana pasien
diinapkan di suatu ruangan di rumah sakit. Pelayanan rawat inap adalah
pelayanan terhadap pasien masuk rawat inap yang menempati tempat tidur
perawatan untuk keperluan observasi, diagnosa, terapi, rehabilitasi medic
dan atau pelayanan medik lainnya (Depkes RI 1997 yang dikutip dari
Suryanti (2002).
Menurut Undang-undang kesehatan pasal 5 setiap orang mempunyai
hak yang sama dalam memperoleh akses atas sumber daya dibidang
kesehatan. Sedangkan kewajiban pasal 9 setiap orang berkewajiban ikut
mewujudkan, mempertahankan, dan meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya (UU kesehatan 2010).
Hak adalah tuntunan seorang terhadap sesuatu yang merupakan
kebutuhan pribadinya sesuai dengan keadilan, mortalitas, dan legalitas.
Sedangkan kewajiban adalah tanggung jawab seseorang untuk
melakukan sesuatu yang memang harus dilakukan dapat dipertanggung
jawabkan sesuai dengan haknya.

G. Kondisi Lapangan
1. Gambarkan secara singkat tentang lokasi penelitian Saudara
Rumah sakit Pekanbaru Medical Centre terletak di jalan Lembaga
Permasyarakatan No.25 Suka Maju Sail Kota Pekanbaru.

4
 2. Tuliskan ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan
ketepatan penelitian Saudara

Kuesioner, alat tulis, laptop/Komputer, Handphone, SPSS

3. Tuliskan informasi demografis/epidemiologis yang relevan tentang

daerah penelitian

Rumah sakit Pekanbaru Medical Centre terletak di jalan Lembaga

Permasyarakatan No.25 Suka Maju Sail Kota Pekanbaru

 Utara : Jl. Dt. Laksam

 Selatan : Jl. Kaliputih
 Timur : Jl. Kayuputih
 Barat : Jl. Dr. Susilo

H. Disain Penelitian
Penelitian ini bersifat survey deskriptif yaitu bertujuan untuk mengetahui
Tinjauan Sikap Pasien Terhadap Hak Dan Kewajiban Untuk Rawat Inap Di
Rumah Sakit Pekanbaru Medical Centre

1. Tuliskan pertanyaan penelitian, tujuan, hipotesis, dan variabel

penelitian
Pertanyaan Penelitian
a. Untuk mengetahui bagaimana tinjauan sikap pasien terhadap hak dan kewajiban
untuk rawat inap di Rumah Sakit PMC Pekanbaru tahun 2020
b. Tujuan penelitian
a. Tujuan Umum
Diketahuinya sikap pasien terhadap hak dan kewajiban untuk rawat inap di
Rumah Sakit PMC Pekanbaru tahun 2019.
b. Tujuan Khusus
a) Diketahuinya sikap pasien terhadap informasi tata tertib dan peraturan
rawat inap di rumah sakit PMC Pekanbaru tahun 2019.
b) Diketahuinya sikap pasien terhadap pemilihan dokter dan kelas
perawatan rawat inap di rumah sakit PMC Pekanbaru tahun 2019.
c) Diketahuinya sikap pasien terhadap kerahasiaan penyakit oleh petugas
medis di rumah sakit PMC Pekanbaru tahun 2019.

5
 d) Diketahuinya sikap pasien rawat inap terhadap informasi medis rawat
inap di rumah sakit PMC Pekanbaru tahun 2019.
e) Diketahuinya sikap pasien rawat inap terhadap persetujuan tindakan di
rumah sakit PMC Pekanbaru tahun 2019.
f) Diketahuinya sikap pasien terhadap keamanan rawat inap di rumah sakit
PMC Pekanbaru tahun 2019.
g) Diketahuinya sikap pasien terhadap kepatuhan atau instruksi dari dokter
di rumah sakit PMC Pekanbaru tahun 2019.

Variabel Penelitian
Definisi Skala
No Variabel Alat Ukur Cara Ukur Hasil Ukur
Operasional Ukur
1. Sikap pasin Pasien berhak Lembar Kuesioner Ordinal Setuju=2
Kurang setuju=1
terhadap memperoleh kuesioner
Tidak setuju=0
informasi tata informasi
tertib dan mengenai tata
peraturan tertib dan
rawat inap peraturan yang
berlaku di
rumah sakit
2. Sikap pasin Pasien berhak Lembar Kuesioner Ordinal Setuju=2
Kurang setuju=1
terhadap untuk memilih kuesioner
Tidak setuju=0
Pemilihan dokter yang dia
dokter dan kehendaki, dan
kelas pasien juga
perawatan berhak untuk
rawat inap memilih kelas
perawatan yang
akan menjadi
ruangan inapnya
3. Sikap pasin Pasien berhak Lembar Kuesioner Ordinal Setuju=2
Kurang setuju=1
terhadap mengetahui kuesioner
Tidak setuju=0
Kerahasiaan untuk
penyakit oleh kerahasian
petugas medis penyakit yang

6
 di derita pasien

4. Sikap pasin Setiap pasien Lembar Kuesioner Ordinal Setuju=2

Kurang setuju=1
terhadap berhak kuesioner
Tidak setuju=0
Informasi memperoleh
medis rawat informasi medis
inap yang terkait di
ruangan rawat
inap
5. Sikap pasin Pasien berhak Lembar Kuesioner Ordinal Setuju=2
Kurang setuju=1
terhadap mengetahui hak kuesioner
Tidak setuju=0
Persetujuan nya tentang
tindakan menyetujui atau
menolak dari
tindakan medis
6. Sikap pasin Pasien berhak Lembar Kuesioner Ordinal Setuju=2
Kurang setuju=1
terhadap memperoleh kuesioner
Tidak setuju=0
Keamanan rasa keamanan
rawat inap dalam ruangan
inap
7. Sikap pasin Setiap pasien Lembar Kuesioner Ordinal Setuju=2
Kurang setuju=1
terhadap harus mematuhi kuesioner
Tidak setuju=0
Kepatuhan arahan dan
atau instruksi intruksi dari
dari dokter dokter yang
memeriksa

Sumber Data : Primer √ Sekunder

Khusus penelitian menggunakan data sekunder Tidak Ada

7
1.a Apakah memiliki surat ijin dari dari pemilik data
Jika ada, agar lampirkan
1. Adakah keterangan data sekunder1 yang akan digunakan ?
b Adakah keterangan tentang menjaga kerahasiaan identitas subyek ?
1.c Adakah keterangan tentang menjaga kerahasiaan data ?
1. Apakah terdapat Informed concern?
d Jika ada, agar dilampirkan
1.e Apakah data yang digunakan sudah mendapatkan surat lolos etik
Jika sudah, agar dilampirkan
1.f

5.

Jika penelitian menggunakan data sekunder (lanjut ke point T)

1. Deskipsikan disain penelitian

Jenis penelitian ini menggunakan penelitian kuantitatif, yang bertujuan untuk
mengetahui Tinjauan Sikap Pasien Terhadap Hak Dan Kewajiban Untuk
Rawat Inap Di Rumah Sakit Pekanbaru Medical Centre Tahun 2020

2.1. Jenis Disain

a. Non Eksperimental/Observasional √
(lanjut ke I, kemudian dilanjutkan ke point K (monitor hasil))

b. Eksperimental
Ya Tidak
a. Apakah kelompok terapi ditentukan secara random
(termasuk ( Ya / Tidak) Jika Ya bagaimana √
metodenya

b. Apakah tersamar (blinded) ? √

I. Sampling
1. Jelaskan jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan
bagaimana penentuannya secara statistic
Teknik sampling merupakan cara-cara yang ditempuh dalam pengambilan
sampel, agar memperoleh sampel yang bener-bener sesuai dengan
keseluruhan subjek peneliti (Nursalam, 2009). Teknik pengambilan sampel
dilakukan melalui teknik simple random sampling, yaitu pengambilan sampel
yang dilakukan secara acak sederhana (Notoatmodjo, 2010).
1
Data sekunder adalah data yang sudah disusun dalam suatu data base, contoh: Riskesdas, SKRT, Susenas
namun tidak termasuk data rekam medik atau data lainnya yang tersedia di institusi
8
 2. Jelaskan kriteria partisipan atau subyek dan kriteria inklusi/eksklusinya
Kriteria partisipasinya adalah bersedia menjadi responden, umur
responden dan responden pada saat masih dalam perawatan rawat inap di
Rumah Sakit Pekanbaru Medical Centre.

3. Sampling kelompok rentan: Bila ada kelompok rentan, seperti anak anak atau
orang dewasa yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan,
atau kelompok rentan lainnya, jelaskan alasan melibatkan subjek tersebut, serta
jelaskan bagaimana langkah-langkah meminimalisir jika terjadi risiko
(bila tidak ada, cukup tulis tidak ada kelompok rentan)

Tidak ada kelompok rentan.

F. Intervensi

1.1. Buat deskripsi dan jelaskan semua intervensi (metode administrasi

terapi, termasuk rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa
treatmen produk yang digunakan)

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

2.1. Jelaskan rencana dan alasan untuk meneruskan atau menghentikan

standard terapi selama penelitian

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

2.2. Jelaskan terapi/pengobatan lain yang mungkin diberikan atau

diperbolehkan, atau menjadi kontra-indikasi, selama penelitian

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

2.3. Jelaskan tes klinik atau laboratorium atau tes lainnya yang dilakukan

9
 ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

G. Monitor Hasil
Jelaskan bagaimana memonitor hasil, metode pencatatan respon teraputik
(metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan jelaskan
ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang
menerima terapi(Lampirkan contoh form monitoring)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

H. Penghentian Penelitian dan Alasannya

Jelaskan aturan atau kriteria kapan subyek dapat dihentikan dari penelitian
atau uji klinik. Jika penelitan merupakan studi multi senter, jelaskan kapan
sebuah pusat/lembaga dinon-aktifkan, dan kapan penelitian dapat dihentikan
(tidak lagi dilanjutkan)

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

I. Adverse Event dan Komplikasi

1. Jelaskan metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi yang
tidak diharapkan atau komplikasi (lampirkan form pelaporannya)

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

2. Jelaskan bentuk risiko yang diketahui dari kejadian yang tidak diharapkan,
termasuk risiko yang terkait dengan rencana intervensi, dan terkait dengan
obat, vaksin, atau terhadap prosedur yang akan diuji cobakan

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

10
J. Penanganan Komplikasi
1. Jelaskan rencana detil bila ada risiko lebih dari minimal/luka fisik
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Ya Tidak
2. Apakah ada asuransi untuk penanganan risiko tersebut
3. Apakah ada fasilitas pengobatan/biaya pengobatan
4. Bagaimana kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
K. Manfaat
1. Jelaskan manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang
lainnya
Bagi peneliti
Menambah pengetahuan dan upaya menerapkan ilmu yang telah diperoleh
dari bangku kuliah, serta menimba pengalaman yang bermanfaat bagi
pengembangan kemampuan pengetahuan tentang sikap pasien terhadap
hak dan kewajiban di rawat inap.

Bagi Institusi Pendidikan

Sebagai salah satu bahan bacaan, masukan dan kajian bagi mahasiswa dan dapat
memanfaatkan informasi terkandung didalamnya karya tulis ini sebagai data untuk
melakukan penelitian lebih lanjut.
Bagi Rumah Sakit
Sebagai masukan bagi rumah sakit dalam meningkatkan hak dan kewajiban baik
bagi pasien maupun rumah sakit di rawat inap Rumah Sakit Pekanbaru Medical
Centre.
2. Jelaskan manfaat penelitian bagi masyarakat, termasuk pengetahuan baru
yang kemungkinan dihasilkan oleh penelitian

Masyarakat atau bagi peneliti lain dapat digunakan sebagai acuan dalam
pendalaman materi yang bersangkutan untuk kelanjutan penelitan yang relevan.

11
L. Jaminan Keberlanjutan Manfaat

1. Jelaskan kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi

menghasilkan manfaat yang signifikan,
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

2. Jelaskan fasilitas dan bentuk manfaat yang disediakan

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

3. Jelaskan pihak-pihak yang akan mendapatkan keberlangsungan

pengobatan, dan organisasi yang akan membayarnya
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Jelaskan lama manfaat yang akan diberikan
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

M. Informed Consent
1. Jelaskan cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan
jelaskan prosedur yang direncanakan untuk mengomunikasikan informasi
penelitian kepada calon subyek, termasuk nama dan posisi wali bagi yang
tidak bisa memberikannya (lampirkan)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

2. Bila ada Ibu hamil sebagai subyek penelitian jelaskan perencanaan untuk
memonitor kesehatan ibu dan kesehatan bayi/anaknya dalam jangka
pendek maupun jangka panjang

Tidak ada

N. Wali
1. Jelaskan siapa yang menjadi wali yang berhak bila calon subyek tidak
dapat memberikan informed consent

Tidak ada wali

12
 2. Jelaskan siapa yang menjadi wali yang berhak bila anak sudah paham
tentang informed consent tapi belum cukup umur
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

O. Bujukan
Ya Tidak
1. Apakah ada bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut √
berpartisipasi, seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya

2. Jika Ya, jelaskan peneliti akan memberikan hadiah kepada petugas rekam medis
sebagai ucapan terimakasih telah banyak membantu dalam penelitian.

3. Jelaskan rencana dan prosedur, serta siapa orang yang bertanggung jawab
untuk menginformasikan bahaya/keuntungan subyek, yang dapat
mempengaruhi keberlangsungan keterlibatan subyek dalam penelitian

___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

4. Jelaskan rencana peneliti untuk menginformasikan hasil penelitian pada

subyek
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

P. Kerahasiaan
1. Jelaskan proses rekrutmen subyek (misalnya lewat iklan), serta langkah-
langkah untuk menjaga privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

2. Tulis langkah-langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan

penghormatan privasi orang, termasuk kehati-hatian untuk mencegah
bocornya rahasia hasil test (contoh: test genetik) pada keluarga, kecuali
atas izin dari subyek
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

13
 3. Tuliskan Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas
subyek, tempat penyimpanan, kapan, bagaimana dan oleh siapa
data/informasi dapat dibuka bila terjadi emergensi

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

4. Jelaskan kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau

material biologis
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Q. Rencana Analisis
1. Tuliskan rencana analisis statistik dari hasil penelitian ini
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

2. Tuliskan rencana analisis segera bila diperlukan, dan tuliskan kriteria bila
terjadi penghentian penelitian sebelum waktunya (pengguna data
sekunder, tulis tidak relevan. Loncat ke point W)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

R. Monitor Keamanan
Tuliskan rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau
intervensi lain yang dilakukan dalam penelitian atau trial. Dan bila diperlukan
dapat dibentuk komisi independen untuk memonitor data dan keamanan
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

S. Konflik Kepentingan
1. Tuliskan pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya
yang dapat mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainnya,
serta tuliskan bagaimana menginformasikan pada KEPK tentang adanya
konflik kepentingan
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

14
 2. Tuliskan bagaimana peneliti mengomunikasikan ke KEPK serta
memberikan umpan balik pada peneliti dalam rangka langkah-langkah
yang harus dilakukan berikutnya
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

T. Manfaat Sosial
Ya Tidak
1. Apakah ada kontribusi sponsor untuk meningkatan kemampuan √
melakukan riset kesehatan di negara tersebut
Jika Ya, jelaskan
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Apakah ada jaminan bahwa tujuan peningkatan kemampuan
sesuai dengan nilai dan harapan para partisipan dan komunitas
tempat penelitian
Jika Ya, jelaskan
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

3. Tuliskan rencana pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber yang

dialokasikan untuk aktivitas pelibatan tersebut.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

4. Jelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan, kapan dan oleh siapa,
untuk memastikan bahwa masyarakat terlibat dalam penelitian ini, untuk
memastikan bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima
oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan
protokol atau dokumen ini
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

U. Hak atas Data

1. Jelaskan siapa yang berhak atas data penelitian, terutama bila sponsor adalah
industri.
__________________________________________________________________
_________________________________
Ya Tidak
2. Apakah ada kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak √
publikasi hasil riset

15
V. Publikasi
1. Tuliskan rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti
epidemiology, generik, sosiologi)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
2. Tulis bagaimana meminimalisir risiko kemudharatan kelompok ini dengan
selalu mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian,
dan bagaimana mempublikasihasil penelitian tersebut.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
3. Bila hasil riset negatif, jelaskan bagaimana memastikan bahwa hasilnya
tetap dipublikasi dan dilaporkan ke instansi yang berwenang
____________________________________________________________
____________________________________________________________

W. Pendanaan
Tuliskan sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen
finansial sponsor pada kelembagaan penelitian, pada peneliti, pada subyek riset, dan
pada komunitas (jika ada)
Ada pendanaan untuk pengambilan data berjumlah Rp. 1.500.000,00

X. Daftar Pustaka
Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol

Y. Lampiran

1. CV Peneliti Utama
2. Struktur Organisasi Penelitian (bila banyak anggota penelitiannya, atau
bila kompleks organisasi Penelitiannya)
3. Contoh Formulir monitoring hasil/Laporan kasus
4. Contoh Formulir Pelaporan Kejadian yang tidak diharapkan/komplikasi

16