KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

HANG TUAH PEKANBARU
Jl. Mustafa Sari No. 5 Tangkerang Selatan Pekanbaru, Telp. (0761) 33815 Fax.(0761) 863646

FORMULIR KELENGKAPAN ADMINISTRASI

KELAYAKAN UJI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini memohon pengajuan uji etik terhadap penelitian
yang akan dilakukan, berikut saya lampirkan data diri dan kelengkapan:

Nama Peneliti : ATIKA FIKRIYA

NIM/ NIDN/NIP : 17021009
Judul Penelitian : Tinjauan Sikap Pasien Terhadap Hak Dan Kewajiban Untuk
Rawat Inap Di Rumah Sakit Pekanbaru Medical Centre Tahun
2020

Responden/ Subjek Penelitian : Kepala Ruang Rawat Inap, Petugas Rawat Inap dan Perawat

No. HP/ WhatsApp : 0853 5616 3477

Berkas Admistrasi Keterangan (Cek List)

Protokol Penelitian (5 Rangkap)
Informed Consent (5 Rangkap)
 Lembar Pemohonan Responden (Berisi rincian informasi
yang diberikan kepada calon subjek, sebelum meminta
persetujuan
 Lembar Kesediaan/ Persetujuan Responden
Instrumen Penelitian (5 Rangkap)
Panduan Wawancara* (5 Rangkap)
Lembar Observasi** (5 Rangkap)
Proposal Penelitian (1 Rangkap)

Demikian formulir permohonan uji etik saya ajukan, atas perhatian dan tindak lanjut Ibu,
saya ucapkan terimakasih.

Pekanbaru, 17 Maret 2020

Peneliti,

(Atika Fikriya)

Note:
* Untuk Jenis Penelitian Kualitatif.
** Untuk Jenis Penelitian Observasional.
Cek List (√) dilakukan oleh kesekertariatan ETIK STIKes HTP