PROTOKOL PENELITIAN

ASUHAN KEPERAWATAN DEFISIT NUTRISI KLIEN CA MAMME

YANG MENJALANI KEMOTERAPI DI RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA

Oleh:
AYU ANGGRAENI
P27820117059

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
2019
 2

CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN LAIK ETIK PENELITIAN

DI KOMITE ETIKA DAN HUKUM RS UNIVERSITAS AIRLANGGA

Urutan Sidang :
Hari & Tanggal : Selasa/7 Januari 2020
Nama Peneliti : Ayu Anggraeni
Judul Penelitian : Asuhan Keperawatan Defisit Nutrisi Klien Ca Mammae
yang Menjalani Kemoterapi Di RS Universitas Airlangga
Surabaya
Institusi : DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Surabaya
Email & HP : anggraeniayu034@gmail.com / 081331524883

No Jenis Kelengkapan 󠆅
1 Surat permohonan dari Institusi 󠆅
2 Fotokopi identitas Peneliti Utama 󠆅
3 Surat permohonan uji etik di RSUA 󠆅
4 Lembar pengesahan
5 Protokol Penelitian 󠆅
6 Daftar Tim Peneliti beserta keahliannya (bila penelitiannya multi 󠆅
senter)
7 CV Peneliti Utama 󠆅
8 Information Consent & Inform Consent 󠆅
9 Sertifikat Good Clinical Practice (GCP) yang masih berlaku 󠆅
10 Kuesioner (pedoman wawancara) – bila ada 󠆅
11 Lembar kesediaan kehadiran Pembimbing (hanya untuk mahasiswa) 󠆅
3
 4

Kartu Identitas Diri

 5

UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT
Kampus C Unair, Jalan Mulyorejo Surabaya 60115
Telp. 031-5961389, Fax. 031-5961397
Website : rumahsakit.unair.ac.id, E-mail : sekretariat@rsua.unair.ac.id

Hal. : Permohonan Uji Etik di RSUA

Kepada Yth.
Komite Etika Penelitian
RS UNAIR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ayu Anggraeni
NIM /NIK : P27820117059
Prog. Studi & Fakultas : DIII Keperawatan Soetomo
Institusi / Universitas : Poltekkes Kemenkes Surabaya
Alamat Institusi : Jalan Prof.Dr.Moestopo No 8C Surabaya
Email & HP : anggraeniayu034@gmail.com
Alamat Rumah : Desa Pesu RT 05 RW 01 Kecamatan Maospati Kabupaten Magetan,
Jawa Timur
Judul Penelitian : Asuhan Keperawatan Defisit Nutrisi Klien Ca Mammae yang
Menjalani Kemoterapi di RS Universitas Airlangga Surabaya
Sumber dana penelitian : Dana Pribadi

Dengan ini mengajukan permohonan uji etik untuk mendapatkan Sertifikat Laik Etik sebagai
syarat bisa melakukan penelitian di Rumah Sakit Universitas Airlangga. Dengan ini saya
lampirkan kelengkapan sbb :
1. Surat permohonan dari Instansi ada tidak ada

2. Protokol Penelitian ada tidak ada

3. Fotokopi Kartu Identitas ada tidak ada

Demikian permohonan ini saya sampaikan.

Surabaya, Januari .2020
Komite Etik Penelitian Pemohon,

Prof.Dr.Muhammad Amin,dr.,Sp.P (K) ( Ayu Anggraeni )

Ketua
6
 7

Outline Protokol Etik Penelitian Kesehatan

yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Daftar Isi: Hal

A. Judul Penelitian..................................................................................................8
B. Ringkasan usulan penelitian................................................................................8
C. Isu Etik yang mungkin dihadapi........................................................................10
D. Ringkasan Daftar Pustaka..................................................................................10
E. Kondisi Lapangan..............................................................................................11
F. Desain Penelitian...............................................................................................12
G. Sampling ...........................................................................................................13
H. Intervensi...........................................................................................................14
I. Monitor Hasil....................................................................................................14
J. Penghentian Penelitian dan Alasannya..............................................................14
K. Reaksi dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)............................15
L. Penanganan Komplikasi....................................................................................15
M. Manfaat ...........................................................................................................15
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat........................................................................15
O. Informed Consent..............................................................................................16
P. Wali ...........................................................................................................16
Q. Bujukan ...........................................................................................................16
R. Penjagaan Kerahasiaan......................................................................................16
S. Rencana Analisis...............................................................................................17
T. Monitor Keamanan............................................................................................17
U. Konflik Kepentingan.........................................................................................17
V. Manfaat Sosial...................................................................................................17
W. Hak atas Data.....................................................................................................17
X. Publikasi ...........................................................................................................17
Y. Pendanaan..........................................................................................................18
Z. Komitmen Etik..................................................................................................18
AA. Daftar Pustaka..........................................................................................................19
AB. Lampiran..................................................................................................................20
1. CV Peneliti Utama
2. Form Inform Consent
Sampel
 8

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

A. Judul Penelitian
Asuhan Keperawatan Defisit Nutrisi Klien Ca Mammae yang Menjalani
Kemoterapi di RS Universitas Airlangga Surabaya

1. Lokasi Penelitian : RS Universitas Airlangga Surabaya

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai): Januari sampai Februari

2020

Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter : tidak

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

Identifikasi
1. Peneliti (Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Ayu Anggraeni
Institusi. : DIII Keperawatan Soetomo Poltekkes Surabaya
2. Anggota Peneliti :-
Institusi
3. Sponsor :-
Nama :
Alamat & Telp :
 9

B. Ringkasan usulan penelitian

1. Ringkasan dalam 200-400 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh
“awam” bukan dokter/profesi)
Kanker payudara atau Ca Mammae adalah salah satu kanker yang dapat
mengakibatkan kematian (American Cancer Society, 2016). Kanker payudara
merupakan kanker dengan jumlah kasus baru dan kematian tertinggi di
Indonesia. Kanker payudara juga dapat terjadi pada pria, dengan perbandingan
1:100 bila dibandingkan pada wanita (Kemenkes RI, 2019). Di Indonesia kanker
payudara menempati urutan tertinggi untuk insiden kanker pada wanita,diikuti
oleh kanker servik yang dapat mengakibatkan kematian (Kemenkes RI, 2019).
Terapi untuk klien ca mammae ada beberapa macam, salah satunya adalah
kemoterapi. Terapi kemoterapi ini memberikan efek yang kurang baik bagi tubuh
salah satunya mual dan muntah. Kanker pada tubuh dan terapi kemoterapi yang
dijalani oleh penderita ca mammae akan menyebabkan gangguan pemenuhan
nutrisi yang disebabkan oleh asupan energi yang kurang dan peningkatan
penggunaan energi sehingga terjadi masalah gizi yang semakin memburuk. Dari
masalah yang ditimbulkan oleh terapi kemoterapi pada klien ca mammae dan
banyaknyan klien kemoterapi yang mengalami masalah dalam pemenuhan
nutrisi, maka untuk mengatasi hal tersebut diperlukan 3 aspek penting yaitu
aspek promotif, preventif dan rehabilitative.
Studi kasus ini menggunakan pendekatan asuhan keperawatan meliputi
pengkajian, penentuan diagnosis keperawata, perencanaan, implementasi dan
evaluasi. Subjek studi kasus ini adalah dua klien yang mengalami Ca Mammae
defisit nutrisi yang menjalani kemoterapi.Fokus studi adalah klien ca mammae
yang menjalani kemoterapi dengan masalah defisit nutrisi.Lokasi studi kasus ini
di Rumah Sakit Universitas Airangga Surabaya.Teknik pengumpulan data
menggunakan metode wawancara, observasi serta studi dokumentasi. Dari
seluruh data yang terkumpul selanjutnya diolah dan dianalisa secara deskriptif
untuk kemudian disimpulkan. Analisa penelitian dilakukan dengan cara
membandingkan kasus pada tatanan nyata dengan teori yang ada. Hasil penelitian
ini berupa gambaran asuhan keperawatan yang dapat dimanfaatkan sebagai acuan
dalam melaksanakan asuhan keperawatan.

2. Jelaskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, apa manfaat nya untuk
penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- (Adil)

Manfaat studi kasus bagi masyarakat dapat memberi informasi bagi masyarakat
agar memahami asuhan keperawatan defisit nutrisi klien Ca Mammae yang
Menjalani kemoterapi,maka diharapkan defisit nutrisi pada klien ca mammae
 10

tidak terjadi dan dapat dimanfaatkan sebagai gambaran dan acuan dalam
menjalankan praktek keperawatan di pelayanan kesehatan.

C. Isu Etik yang mungkin dihadapi

Penelitian ini tidak merugikan ataupun membahayakan subyek penelitian karena
penelitian tidak melakukan intervensi.Subjek hanya dilakukan observasi dan
edukasi yang dilakukan berdasarkan implementasi yang ditetapkan sesuai
prosedur (SOP) yang berlaku di rumah sakit dan tidak akan berdampak pada isu
etik.

D. Ringkasan Daftar Pustaka

Peneliti/Tahun Judul Ringkasan Isi

Saumi (2013) Buku Ajar Lebih dari 40% penderita ca mammae
Onkologi Klinis yang menjalani terapi kanker
Ed 2 (kemoterapi) akan mengalami defisit
nutrisi. Penyebab defisit nutrisi pada
penderita kanker payudara adalah dari
kanker itu sendiri dan terapi yang
dijalani.Intervensi mandiri yang
dilakukan perawat adalah memonitor
status gizi dan pengukuran antropometri,
memonitor mual dan muntah akibat
kemoterapi, mengajarkan teknik relaksasi
& distraksi, membatasi stimulus
lingkungan, menganjurkan makan sedikit
tapi sering.
Umi Sa’adah Penerapan Hasil Studi Kasus ini menunjukkan
(2016) Penanganan bahwa intervensi yang dilakukan dengan
Defisit Nutrisi benar dan disiplin dapat mengurangi efek
Pada Klien Ca samping dari obat kemoterapi, sehingga
Mammae yang didapatkan anoreksia dan mual berkurang
Menjalani serta nutrisi terpenuhi.
Kemoterapi
dengan Nutrisi
Kurang Dari
Kebutuhan
Tubuh.
 11

E. Kondisi Lapangan

1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian

Penelitian ini akan dilaksanakan di Rumah Sakit Universitas Airlangga yang

merupakan pelayanan kesehatan rumah sakit tipe B. Rumah sakit Universitas
Airlangga merupakan Rumah Sakit yang berlokasi di Surabaya. Terdapat beberapa
layanan dan fasilitas, yakni layanan instalasi rawat inap, radiologi, laboratorium,
Rehabilitasi Medik, Unit Rawat Jalan, Medical Check Up, Farmasi 24 jam, IGD
24 jam.
Penelitian akan dilakukan diruangan khusus Kemoterapi Rumah Sakit Universitas
Airlangga Surabaya.
2. RS UNAIR Surabaya mempunyai fasilitas yang layak untuk keamanan dan
ketepatan penelitian
3. Informasi demografis/epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian
RS Universitas Airlangga memberikan informasi yang tepat secara
demografis/epidemiologis untuk mendapatkan subyek penelitian.

F. Disain Penelitian
Desain Penelitian :
Desain yang digunakan dalam penelitian ini adalah studi kasus dengan
pendekatan asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnose, perencanaan,
implementasi dan evaluasi.

Tujuan Penelitian
Tujuan dari penelitian ini adalah menggambarkan asuhan keperawatan defisit
nutrisi pasien ca mammae yang menjalani kemoterapi di Rumah Sakit
Universitas Airlangga yang terdiri dari pengkajian, diagnosis, intervensi
implementasi dan evaluasi.

Instrumen Penelitian :
Instrumen studi kasus adalah alat-alat yang digunakan untuk pengumpulan
data.Instrumen yang digunakan dalam studi kasus ini adalah :
1. Format ASKEP KMB
2. Lembar Permohonan dan persetujuan
 12

3. Alat tulis
4. Alat pelindung diri,meliputi :sarung tangan,masker
5. Alat pemeriksaan fisik,meliputi : penlight, timbangan badan, pita ukur.

Metode Pengumpulan Data :

Metode pengumpulan data menggunakan metode wawancara, pengukuran
fisiologis, observasi keadaan umum dan pengkajian fisik serta studi
dokumentasi.

Analisa Data :
Analisis data dilakukan dengan analisis deskriptif, dengan
membandingkan data asuhan keperawatan dari dua orang subjek sehingga
dapat dilihat adanya perbedaan ataupun kesamaan antara dua subjek dan
dapat diperoleh kesimpulan.

Kerangka Operasional :

Pencarian dua subjek penelitian yang sesuai dengan kriteria

didampingi pembimbing dari Rumah Sakit

Menjelaskan maksud dan tujuan kepada calon subjek penelitian

(Information for consent)

Permintaan persetujuan (Inform consent)

Pengkajian dan pengumpulan data dengan metode wawancara, pemeriksaan fisik dan
observasi keadaan umum didampingi oleh perawat dan dokter

Menentukan diagnosa berdasarkan data yang telah terkumpul

Menentukan perencanaan tindakan sesuai dengan SOP yang berlaku diruangan atau RS

Melaksanakan implementasi sesuai dengan prosedur (SOP) yang

berlaku di ruangan atau di rumah sakit
 13

Mengevaluasi asuhan keperawatan dengan memperhatikan apakah tujuan

telah tercapai atau belum menggunakan metode diskusi kelompok dengan
pembimbing perawat sesuai dengan jam shift atau diluar jam kerja sesuai
dengan persetujuan sebelumnya.

Menganalisis asuhan keperawatan dari orang subjek sehingga dapat dilihat

perbedaan dan persamaan antara kedua subjek agar didapat kesimpulan

3. Bila uji coba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen
ditentukan secara random, (termasuk bagaimana metodenya) dan apakah blinded
atau terbuka. (Bila bukan uji coba klinis cukup tulis: tidak relevan)
Tidak Relevan

G. Sampling

1. Besar Sample minimal yang digunakan dalam penelitian ini adalah dua klien
ca mamae yang menjalani kemoterapi yg mengalami defisit nutrisi di RS
Universitas Airlangga Surabaya.

2. Kriteria partisipan atau subyek penelitian dan kriteria Inklusi/Eksklusi.

Kriteria inklusi :
a. Klien wanita yang menderita ca mammae
b. Klien yang menjalani kemoterapi
c. Klien yang mengalami defisit nutrisi (IMT <18,5 kg/m, atau penurunan BB
yang tidak direncanakan >10% dalam kurun waktu tertentu atau penurunan
berat badan >5% dalam waktu 3 bulan / dalam kondisi anoreksia mual dan
muntah )
d. Klien kemoterapi yang sebelum/sesudah mendapatkan antiemetik (anti mual)
e. Klien rawat inap/rawat jalan

Kriteria Eksklusi :
a. Klien post operasi thorak
b. Klien trauma abdomen
c. Klien riwayat fraktur
 14

H. Intervensi

1. Penelitian ini merupakan penelitian jenis observasional dalam bentuk studi kasus
dengan menggunakan pendekatan asuhan keperawatan pada klien,sehingga
implementasi dilaksanakan sesuai dengan SOP atau prosedur ruangan.
2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi
selama penelitian
Tidak Relevan
3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau
menjadi kontraindikasi, selama penelitian
Tidak Relevan
4. Test klinis atau laboratorium atau test lain yang harus dilakukan
Tidak Relevan

I. Monitor Hasil
Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan
respon terapeutik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran),
prosedur follow-up, dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan
tingkat kepatuhan subyek yang menerima treatmen
Tidak Relevan

J. Penghentian Penelitian dan Alasannya

Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis,
atau,dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktifkan, dan
kapan penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan)
Tidak Relevan

K. Reaksi dan Komplikasi (Kejadian yang tidak diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan reaksi, dan syarat penanganan komplikasi

Apabila terjadi reaksi dan komplikasi yang tidak diharapkan, peneliti akan
melaporkan dan tidak merahasikan kepada petugas kesehatan di rumah sakit.

2. Risiko2 yang diketahui dari reaksi, termasuk risiko yang terkait dengan masing
masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap
prosudur yang akan diuji cobakan.
Tidak Relevan
 15

L. Penanganan Komplikasi
1. Rencana detil bila ada risiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana
detil,
1. Apakah subyek diasuransikan?
2. Apakah Ada fasilitas pengobatan / biaya pengobatan ?
3. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian ?
Tidak Relevan

M. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek

Memperoleh informasi mengenai penyakit Ca Mammae terutama efek samping

yang ditimbulkan dari kemoterapi yaitu defisit nutrisi serta dapat memperoleh
informasi tentang upaya untuk mengatasi masalah deficit nutrisi tersebut.

3. Manfaat penelitian bagi peneliti dan Institusi, termasuk pengetahuan baru yang
kemungkinan dihasilkan oleh penelitian

Manfaat studi kasus bagi masyarakat luas daat memberi informasi bagi
masyarakat luas agar memahami pentingnya pemenuhan nutrisi pada klien Ca
Mammae yang Menjalani Kemoterapi.Bagi pengembangan teknologi dan ilmu
keperawatan hasil studi ini dapat menambah keluasaan ilmu dan teknologi
terapan dalam melakukan asuhan keperawatan defisit nutrisi klien Ca Mammae
yang Menjalani Kemoterapi.sedangkan untuk penulis sendiri, hasil studi ini dapat
memberikan informasi baru dan menambah ilmu yang lebih luas lagi tentang
studi kasus asuhan keperawatan defisit nutrisi klien Ca Mammae yang menjalani
kemoterapi.

N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat
yang signifikan,
4. modalitas yang tersedia,
5. pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi
yang akan membayai
Tidak Relevan
 16

O. Informed Consent
1. Untuk mendapatkan informed consent, peneliti akan memberikan information for
consent terlebih dahulu dimana berisi segala penjelasan secara ringkas dan jelas
terkait tujuan, manfaat hingga prosedur penelitian sehingga calon subjek dapat
memberikan informed consent dengan jelas dan tanpa paksaan.

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memantau kesehatan ibu dan
kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang
Tidak Relevan

P. Wali
Tidak Relevan

Q. Bujukan
1. Memberikan souvenir pada subyek penelitian seperti parsel buah-buahan.

2. Segala prosedur terkait tentang bahaya dan keuntungan dari peserta telah
dijelaskan sebagaimana pada information for consent yang merupakan tanggung
jawab peneliti)

3. Peneliti akan menunjukkan hasil penelitiannya pada subjek yang bersangkutan

apabila diminta oleh subjek

R. Penjagaan Kerahasiaan
2. Subjek dipilih sesuai dengan kriteria menderita Ca Mammae dengan kemoterapi yang
mengalami defisit nutrisi (IMT <18,5 kg/m2 atau penurunan BB yang tidak direncanakan
>10% dalam kurun waktu tertentu atau penurunan berat badan >5% dalam waktu 3 bulan)
serta yang sudah menyetujui untuk dijadikan subjek penelitian (mengisi informed consent)

3. Seluruh identitas termasuk yang melibatkan nama dan instansi akan dirahasiakan
oleh peneliti.

4. Information consent, informed consent dan data lain-lain akan dijamin

kerahasiaannya dengan tidak disebarluaskan dan menjadi hak milik rumah sakit
agar tetap terjaga kerahasiaannya.

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis
Tidak Relevan
 17

S. Rencana Analisis

Analisis data dilakukan dengan membandingkan data asuhan keperawatan dari

dua klien sehingga dapat dilihat adanya perbedaan ataupun kesamaan antara dua
subyek tersebut sehingga dapat diperoleh kesimpulan dari data tersebut.

T. Monitor Keamanan

Tidak ada bahaya potensial yang ditimbulkan oleh penelitian ini, karena
intervensi penelitian ini hanya berupa wawancara dan observasi. Namun untuk
memonitor keberlangsungan kegiatan penelitian, peneliti bekerjasama dengan
pihak Rumah Sakit Universitas Airlangga Surabaya

U. Konflik Kepentingan
Peneliti akan mengikuti prosedur yang berlaku di RS Universitas Airlangga
berdasarkan arahan Komite Etik Penelitian RSUA

V. Manfaat Sosial
Tidak Relevan

W. Hak atas Data

Data yang didapat selama proses penelitian akan disimpan oleh peneliti dan
bersedia memberikan informasi yang diminta oleh komite etik.

X. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiology, generik,
sosiologi) yang bisa berisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas,
masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan meminimalisir risiko kemudharatan
kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan data selama dan
setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa
dengan selalu mempertimbangkan martabat dan kemulyaan mereka
Tidak Relevan

2. Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi
atau dengan melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan
Tidak Relevan
 18

Y. Pendanaan
Sumber dana dari dana pribadi (Peneliti)

Z. Komitmen Etik
1. Saya akan mematuhi prinsip yang tertuang dalam pedoman ini

2. Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan judul
dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik )

Tidak pernah melakukan etik sebelumnya

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani
sesuai kebijakan sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan

Saya akan menerima punishment bisa terdapat bukti adanya pemalsuan data

Surabaya, Januari 2019

Tanda tangan Peneliti Utama

( AYU ANGGRAENI )
 19

AA. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol penelitian

Doenges,M.E.(2014).Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien.Jakarta : EGC.

Rasjidi,Imam.(2007).Kemoterapi Kanker Ginekologi Dalam Praktik Sehari- hari.Jakarta

: CV Sagung Seto.

Setiati,S.(2014).Buku Ajar Penyakit Dalam Edisi 4.Jakarta : Interna Publishing

Mulyani,Siti.(2014).Kanker Payudara dan PMS Pada Kehamilan.Yogyakarta : Nuha

Medika.

PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. PPNI. Jakarta.

. (2018a). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. PPNI. Jakarta.

. (2018b). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. PPNI. Jakarta.

 20

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
Ruangan :
No Reg :

Pengkajian dilaksanakan
Tanggal :

I. Pengkajian Tanggal MRS :

5. Nama :
6. Umur :
7. Jenis kelamin :
8. Suku/bangsa :
9. Agama :
10. Pekerjaan :
11. Pendidikan :
12. Alamat :
13. Alamat Dirawat :
14. Keluhan Utama :

II. Riwayat Keluhan Utama

1. Upaya Yang Telah Dilakukan :

2. Terapi/operasiyang pernah dilakukan :

II. Riwayat Keperawatan

1. Riwayat penyakit dahulu

2. Riwayat penyakit sekarang
3. Riwayat kesehatan keluarga
4. Alat bantu yang dipakai
 21

III. Pola-Pola Kesehatan

1. Pola Persepsi dan tata laksana hidup sehat

2. Pola Nutrsi dan metabolisme

3. Pola Eliminasi

4. Pola tidur dan Istirahat

5. Pola aktivitas

6. Pola hubungan dan peran

7. Pola persepsi dan konsep diri

8. Pola sensori dan kognitif

9. Pola reproduksi seksual

10. Pola penanggulangan strees

11. Pola tata nilai dan kepercayaan

IV. Pengkajian Fisik

1. Status kesehatan umum

a. Keadaan/penampilan umum:

b. Kesadaran : GCS :

c. BB sebelum sakit : TB :

d. BB saat ini :

e. BB ideal :

BB
IMT =
TB2
 22

2. Status gizi :
3. Status hidrasi :
4. Tanda-tanda vital :
TD : ………… mmHg
Suhu : ………… ℃
N : …………x/menit
RR : ……… x/menit
5. Struktur Tubuh dan mobilitas :
6. Status Integumen :
7. Kepala :
8. Thoraks :
9. Abdomen :
10. Inguinal-Genetalia-Anus :
11. Ekstremitas :
12. Tulang Belakang :
13. Pemeriksaan Penunjang :
1. Laboratorium
2. Radiologi
3. ECG
4. Pemeriksaan lain

V. Therapi Yang Sedang Berjalan

1. Terapi Farmakologis
2. Tindakan pengobatan
3. Diet
 23

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERWATAN
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN KAMPUS SOETOMO SURABAYA
Jl. Mayjen Prof Dr. Moestopo No. 8C-50286 Website : www.poltekkesdepkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956
E-mail : admin@www.poltekkesdepkes-
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379
sby.ac.id

ANALISA DATA
Pengelompokan Data Kemungkinan Penyebab Masalah
 24

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERWATAN
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN KAMPUS SOETOMO SURABAYA
Jl. Mayjen Prof Dr. Moestopo No. 8C-50286 Website : www.poltekkesdepkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956
E-mail : admin@www.poltekkesdepkes-
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379
sby.ac.id

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ditemukan Masalah Masalah Teratasi

No. Diagnosa Keperawatan
Tgl. Paraf Tgl. Paraf
 25

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERWATAN
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN KAMPUS SOETOMO SURABAYA
Jl. Mayjen Prof Dr. Moestopo No. 8C-50286 Website : www.poltekkesdepkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956
E-mail : admin@www.poltekkesdepkes-
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379
sby.ac.id

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Perencanaan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Tindakan
Rasionalisasi
Hasil Keperawatan
 26

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERWATAN
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN KAMPUS SOETOMO SURABAYA
Jl. Mayjen Prof Dr. Moestopo No. 8C-50286 Website : www.poltekkesdepkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956
E-mail : admin@www.poltekkesdepkes-
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379
sby.ac.id

PELAKSANAAN KEPERAWATAN
No. No. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan Tanda tangan/ Paraf
 27

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERWATAN
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN KAMPUS SOETOMO SURABAYA
Jl. Mayjen Prof Dr. Moestopo No. 8C-50286 Website : www.poltekkesdepkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956
E-mail : admin@www.poltekkesdepkes-
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379
sby.ac.id

EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl. Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf

S : ………………………………………..
O : ………………………………………..
A : ………………………………………..
P : ………………………………………..

S : ………………………………………..
O : ………………………………………..
A : ………………………………………..
P : ………………………………………..

S : ………………………………………..
O : ………………………………………..
A : ………………………………………..
P : ………………………………………..
 28

AB. Lampiran
CURRICULUM VITAE

IDENTITAS DIRI
Nama : Ayu Anggraeni
NIM : P27820117059
Tempat dan Tanggal Lahir : Magetan , 07 Agustus 1998
Jabatan Fungsiona : Mahasiswa
Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surabaya
Alamat : Jl. Pucang Jajar No.56 Surabaya
Telp./Faks. : (031) 5027058
Alamat Rumah : Desa Pesu,Kecamatan Maospati,Kabupaten Magetan, Jawa Timur
Telp./Faks : 081331524883
Alamat e-mail : anggraeniayu034@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN
LULU PROGRAM PENDIDIKAN NAMA PERGURUAN
S
2011 SD SDN PESU 1
2014 SMP SMP N 1 Maospati
2017 SMA SMA N 1 Maospati

PENGALAMAN PENELITIAN, PUBLIKASI PENELITIAN DAN KARYA

ILMIAH
TAHUN JUDUL SEBAGAI
- - -
Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam riwayat hidup ini adalah benar dan
apabila terdapat kesalahan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.
Surabaya, Desember 2019
Yang menyatakan,

(AYU ANGGRAENI)