PENGKAJIAN KEHAMILAN

I. DATA SUBYEKTIF:
1. BIODATA:
a. Nama
Bertanya langsung agar terhindar dari kesalahan dan mempererat hubungan
klien dengan perawat, kemudian divalidasi menggunakan identitas asli
(kk/ktp)
b. Umur
Bertanya langsung agar terhindar dari kesalahan dan mempererat hubungan
klien dengan perawat, kemudian divalidasi menggunakan identitas asli
(kk/ktp)
c. Nama suami
Bertanya langsung agar terhindar dari kesalahan dan mempererat hubungan
klien dengan perawat, kemudian divalidasi menggunakan identitas asli
(kk/ktp)
d. Umur
Bertanya langsung agar terhindar dari kesalahan dan mempererat hubungan
klien dengan perawat, kemudian divalidasi menggunakan identitas asli
(kk/ktp)
e. Suku/bangsa
Bertanya langsung agar terhindar dari kesalahan dan mempererat hubungan
klien dengan perawat, kemudian divalidasi menggunakan identitas asli
(kk/ktp)
f. Status perkawinan
Bertanya langsung agar terhindar dari kesalahan dan mempererat hubungan
klien dengan perawat, kemudian divalidasi menggunakan identitas asli
(kk/ktp)

g. Agama
Bertanya langsung agar terhindar dari kesalahan dan mempererat hubungan
klien dengan perawat, kemudian divalidasi menggunakan identitas asli
(kk/ktp)
h. Pendidikan
 Bertanya langsung agar terhindar dari kesalahan dan mempererat hubungan
klien dengan perawat, kemudian divalidasi menggunakan identitas asli
(kk/ktp)
i. Alamat
Bertanya langsung agar terhindar dari kesalahan dan mempererat hubungan
klien dengan perawat, kemudian divalidasi menggunakan identitas asli
(kk/ktp)
j. Diagnosa
Hasil dari Rekam Medik

2. RIWAYAT KEPERAWATAN/KESEHATAN

a) Keluhan Utama :
 Keluhan utama saat MRS (Masuk Rumah Sakit) :
Ditulis keluhan utama (satu keluhan saja) yang dirasakan atau dialami klien
yang menyebabkan klien atau keluarga mencari bantuan kesehatan/ masuk
rumah sakit.

 Keluhan Utama saat Pengkajian :

Diisi dengan keluhan yang dirasakan oleh klien saat pengkajian dilakukan.
Tanyakan pada klien keluhan apa yang dirasakan, jika keluhan yang dirasakan
klien lebih dari 1, tanyakan satu saja keluhan yang sangat mengganggu klien.

b) Riwayat Keperawatan/Kesehatan Sekarang

Hasil wawancara dan pernyataan langsung dari klien,bertanya mengenai sakit
yang di derita sejak awal gejala timbul hingga masuk rumah sakit dan tindakan
apa saja yang sudah dilakukan oleh klien untuk mengobati sakitnya sebelum ke
RS.

c) Riwayat Keperawatan/Kesehatan Masa Lalu

 Hasil wawancara dan pernyataan langsung dari klien,tanyakan riwayat penyakit
yang pernah dialami klien beberapa waktu sebelumnya,tanyakan mengenai
penyakit yang pernah dialami selain penyakit utama saat ini.Berapa kali klien
pernah sakit sebelum sakit yang sekarang? Bagaimana cara klien mencari
pertolongan? Apakah klien pernah menderita sakit DM (Diabetes Mellitus), HT
(Hipertensi), TBC (Tuberkulosis Paru), Kanker dan lain-lain.

d) Riwayat Keperawatan/Kesehatan Keluarga

Tanyakan pada klien atau keluarga mengenai penyakit yang pernah diderita
anggota keluarga. Jika memungkinkan buatlah genogram atau gambaran garis
keturunan beserta penyakit yang pernah diderita terutama untuk penyakit-
penyakit yang sifatnya diturunkan atau penyakit menular.

e) Riwayat Keperawatan/Kesehatan Lingkungan

Tanyakan pada klien mengenai bagaimana kesehatan lingkungan klien saat di
rumah.(Hasil wawancara dan pernyataan langsung dari klien dan keluarga
klien.)

f) Riwayat Psikososial
 Status Emosi
pengamatan mengenai ekspresi klien,tingkah laku yang menonjol

 Gaya Komunikasi
Hasil pengamatan dari kehati-hatian klien dalam berbicara,bagaimana pola
komunikasinya ( spontan / lambat ), Apakah klien menolak untuk diajak
komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), Apakah klien
menggunakan bahasa isyarat ( ya / tdk ).

 Dampak di Rawat di Rumah Sakit

 Hasil pengamatan,apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien
di rawat di RS.

 Kondisi emosi / perasaan klien

Hasil pengamatan ekspresi klien,apakah sedih atau gembira.

g) Latar Belakang Budaya

Hasil wawancara dan pernyataan langsung dari klien dan keluarga serta
kenyataan langsung di lapangan.

h) Dukungan Keluarga
Hasil wawancara dan pernyataan langsung dari klien dan keluarga serta bukti
nyata yang dapat terlihat,apa saja usaha/dukungan (baik materil/non materil)
yang di berikan keluarga untuk kesembuhan klien.

i) Riwayat Kebidanan
(Data riwayat kebidanan dapat diperoleh dari hasil konsultasi dan pemeriksaan
keluhan pada bidan bersangkutan. )

1) Riwayat Haid: (Riwayat haid dapat diperoleh dari data hasil konsultasi
dari bidan ataupun dapat langsung diperoleh dari hasil wawancara
kepada pasien yang bersangkutan)

 Menarche
 Siklus haid
 Keluhan selama haid
 Hari pertama haid terakhir (HPHT)
 Tafsiran persalian (TP) :
(TP ditentukan berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT)
dengan menggunakan rumus Naegle, yaitu Hari ditambah tujuh, bulan
dikurangi tiga, tahun disesuaikan).

2) Riwayat Perkawinan
 (Riwayat perkawinan dapat diperoleh dari buku nikah pasien yang
bersangkutan atau dapat diwawancara secara langsung terhadap pasien
yang bersangkutan.)

3) Riwayat Kehamilan dan Persalinan

(Riwayat kehamilan dan persalinan dapat diperoleh dari data riwayat
hasil pemeriksaan oleh bidan atau dokter kandungan yang bersangkutan.
Dan dapat juga diperoleh dari hasil wawancara apabila pasien
mengetahuinya.)

KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS ANAK KB

Suami ke Keluha Usia Penolong Cara Penyuli Sex BBL Usia

n Kehamilan persalina t
n

4) Riwayat kehamilan saat ini:

Tempat pemeriksaan kehamilan sebelumnya : (Hasil bukti rekam medik)

Pengobatan yang didapat : (Hasil bukti rekam medik)

Penyuluhan yang pernah didapat : ( Hasil bukti rekam medik)

3. POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN

a. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan

Sebelum Hamil : Hasil pengajian ibu tentang persepsi,pemeliharaan dan
penanganan kesehatan. Persepsi terhadap arti kesehatan,dan
penatalaksanaan kesehatan, kemampuan menyusun tujuan,
pengetahuan tentang praktek kesehatan.

Saat Hamil : Hasil pengajian tentang pandangan ibu mengenai kesehatan

terutama kesehatan dalam kehamilan, bagaimana ibu
mempersepsikan proses kehamilan itu sendiri, bagaimana
manajemen kesehatan yang dilakukan ibu selama kehamilan.

b. Pola Aktivitas Latihan

Sebelum Hamil : Hasil pengkajian ibu tentang pola latihan,aktivitas,fungsi
pernafasan dan sirkulasi. Pentingnya latihan/gerak dalam
keadaan sehat dan sakit, gerak tubuh dan kesehatan berhubungan
satu sama lain.

Saat Hamil : Hasil pengkajian aktivitas ibu sehari-hari. Apakah ada gangguan
atau tidak. Kaji bagaimana ibu menjalankan aktivitas sehari-hari.
Apakah ibu memerlukan bantuan atau tidak dalam beraktivitas.

c. Pola Nutris – Metabolisme

Sebelum Hamil : Hasil pengkajian ibu tentang masukan nutrisi, balance cairan
dan elektrolit,nafsu makan,pola makan, diet,fluktuasi BB dalam
6 bulan terakhir, kesulitan menelan,Mual/muntah,Kebutuhan
jumlah zat gizi, masalah /penyembuhan kulit,Makanan kesukaan.

Saat Hamil : Hasil pengkajian intake output nutrisi dan cairan pada ibu hamil
sehari-hari.

d. Pola Eliminasi
Sebelum Hamil : Hasil pengkajian ibu tentang pola fungsi eksresi,kandung kemih
dan Kulit, Kebiasaan defekasi,ada tidaknya masalah defekasi,
masalah miksi (oliguri,disuri, dll),penggunaan kateter, frekuensi
defekasi dan miksi, Karakteristik urin dan feses, pola input
cairan, infeksi saluran kemih,masalah bau badan, perspirasi
berlebih saat sebelum hasil.

Saat Hamil : Hasil pengkajian pola eliminasi ibu hamil tentang frekuensi,
konsistensi BAB dan BAK.

e. Pola Istirahat Tidur

Sebelum Hamil : Hasil penggambaran Pola Tidur,istirahat dan persepasi tentang

energi. Jumlah jam tidur pada siang dan malam, masalah selama
tidur, insomnia atau mimpi buruk, penggunaan obat, mengeluh
letih.

Saat Hamil : Hasil pengkajian mengenai bagaimana kualitas dan kuantitas

tidur ibu sehari-hari. Berapa lama ibu tidur dan istirahat, adakah
penggunaaan obat tidur atau tidak.

f. Pola Persepsi-Kognitif
Sebelum Hamil : Hasil pengkajian ibu tentang persepsi sensori dan kognitif.

Pola persepsi sensori meliputi pengkajian :

- Penglihatan
- Pendengaran
- Perasaan
- Pembau dan kompensasinya terhadap tubuh.

Pola kognitif meliputi :

- Kemampuan daya ingat klien terhadap persitiwa yang telah lama terjadi dan
atau baru terjadi.
- Kemampuan orientasi klien terhadap waktu, tempat, dan nama(orang atau
benda yang lain).tingkat pendidikan, persepsi nyeri dan penanganan nyeri,
Saat Hamil :Hasil pengkajian mengenai fungsi penginderaan dan kognitif
ibu,adakah gangguan atau tidak dan apakah ada penggunaan alat
bantu atau tidak.

g. Pola Toleransi-Koping Stress

Sebelum Hamil :Menggambarkan kemampuan untuk menanngani stress dan

penggunaan system pendukung.

Saat Hamil :Hasil pengkajian bagaimana klien mengenal dan menangani

stres sehubungan dengan penyakit yang dideritanya,mengkaji
rasa cemas dan takut yang berlebihan berhubungan dengan
kesehatannya sendiri dan janin yang dikandungnya serta efek
yang berakibat buruk terhadap kehamilannya.

h. Pola Persepsi Diri-Konsep Diri

Sebelum Hamil : Hasil pengkajian dari Kemampuan konsep diri antara lain
gambaran diri, harga diri, peran, identitas dan ide diri sendiri
sebelum hamil.

Saat hamil :Hasil pengkajian bagaimana klien memandang dirinya

sendiri,bagaimana persepsi klien terhadap dirinya sendiri dan
janin yang di kandung.

i. Pola Seksual-Reproduksi

Sebelum Hamil : Hasil pengkajian dari dampak sakit terhadap seksualitas, riwayat
haid,pemeriksaan mamae sendiri, riwayat penyakit hub
sex, pemeriksaan genital sebelum hamil.
 Saat Hamil :Hasil pengkajian dari pola menstruasi klien dan hal-hal yang
berhubungan proses reproduksi,kaji penyakit reproduksi klien
saat hamil.

J. Pola Hubungan Dan Peran

Sebelum Hamil : Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien

terhadap anggota keluarga dan masyarakat tempat tinggal klien.

Saat Hamil : Hasil pengkajian bagaimana klien menjalani peran dan

berhubungan dengan orang-orang yang ada di sekitarnya pada
saat ia menjalani peran baru menjadi ibu hamil.

K. Pola Nilai Dan Keyakinan

Sebelum Hamil : Hasil pengkajian mengenai kegiatan keagamaan klien selama
sebelum hamil.

Saat Hamil : Hasil pengkajian mengenai kegiatan keagamaan klien selama

masa hamil,tanyakan apakah kehamilan menganggunya dalam
kegiatan spiritual.

II. DATA OBYEKTIF :

1. Tanda – tanda Vital

Pengkajian Tanda-tanda vital sebelum pasien sakit( berdasarkan wawancara
pada klien atau catatan kesehatan sebelumnya) dan tanda-tanda vital saat
melakukan pemeriksaan fisik.
a. Tekanan Darah
b. Nadi
c. Suhu Tubuh
d. Pernapasan

2. Tinggi Badan
 Berdasarkan pemeriksaan fisik klien.

3. Berat Badan
Berdasarkan pemeriksaan fisik klien.

4. Pemeriksaan Fisik (Head to too)

a. Kepala

1) Rambut
Melakukan pemeriksaan Ispeksi dan Palpasi brupa penyebaran rambut
merata / tidak,Bau,rontok,warna, Kerapian, kebersihan, ketombe.

2) Muka
Lakukan pemeriksaan Inspeksi apakah terjadi Cloasma, gravidarum,
kesimetrisan, edema

3) Mata
 Kelengkapan dan kesimetrisan mata
 Kelopak mata/palpebra oedem
 Peradangan
 Luka
 Benjolan
 Bulu mata rontok atau tidak
 Konjunctiva dan sclera perubahan warna.
 Warna iris (hitam, hijau, biru)
 Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis)

4) Hidung
Hasil pemeriksaan Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan
posis septum nasi (adakah pembengkokan atau tidak), perdarahan, Kotoran,
pembengkakan dan pembesaran / polip.

5) Gigi dan mulut

 Amati bibir : Kelainan,warna bibir, lesi, bibir pecah.
 Amati gigi ,gusi, dan lidah apakah ada Caries, Kotoran ,Gigi palsu ,Warna
lidah, Perdarahan dan abses.
 Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda.

6) Telinga
  Amati bagian telinga luar terdiri dari bentuk, ukuran, warna ,lesi, nyeri
tekan, peradangan ,penumpukan serumen
 Dengan otoskop periksa membran tympany.

b. Leher
 Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan. jaringan
parut, perubahan warna , massa.
 Palpasi : pembesaran kelenjar limfe, pembesaran kelenjar tiroid, posisi
trakea (simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis.

c. Dada
1) Jantung
 Inspeksi : Lakukan pemeriksaan apakah ada Ictus cordis,berapa
pelebarannya.
 Palpasi : Lakukan palpasi pada dinding torak ( Lemah / Kuat /
Tidak teraba )
 Perkusi : Lakukan perkusi untuk menentukan batas batas nornal
jantung.
 Auskultasi : Lakukan auskultasi untuk mendengar bunyi jantung
apakah termasuk normal/abnormal.

2) Paru
 Inspeksi

- Bentuk torak
- Susunan ruas tulang belakang
- Bentuk dada
- Keadaan kulit

 Palpasi

Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi mana.

 Auskultasi : Hasil pemeriksaan dari suara nafas normal dan

abnormal.
 3) Payudara : Lakukan inspeksi dan palpasi untuk mengetahui
kesimetrisan, pembesaran, pembentukan putting, hiperpigmentasi,
massa, pengeluaran dan kebersihan payudara.

d. Abdomen
 Bentuk : Berdasarkan pemeriksaan palpasi untuk memeriksa
(cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan, Kesimetrisan.

 Strie : berdasarkan pemeriksaan fisik klien

 Linea : berdasarkan pemeriksaan fisik klien

 Bising usus: berdasarkan pemeriksaan fisik klien

 Palpasi Leopold : berdasarkan pemeriksaan palpasi abdomen klien

 DJJ : berdasarkan pemeriksaan fisik klien

e. Genetalia

1. Genetalia Pria

 Inspeksi : Kebersihan rambut pubis ,benjolan ,ada sumbatan pada lubang uretra.
 Palpasi : Nyeri tekan pada penis,benjolan pada penis,ada tidaknya cairan

2. Pada Wanita

 Inspeksi : Kebersihan rambut pubis,lesi ,eritema ,keputihan.peradangan,ada

sumbatan atau tidak pada lubang uretra.

f. Ekstrimitas

 Inspeksi : Apakah antara otot kanan dan kiri simetris,apakah ada fraktur,bagaimana
kebersihan lukanya,terpasang Gib atau tidak
 Palpasi : Lakukan pemeriksaan apakah ada e dema, varices, reflek patella.

g. Tafsiran Berat Jenis : berdasarkan pemeriksaan fisik klien

h. Pemeriksaan Penunjang
 Darah Lengkap
Berupa pemeriksaan Leukosit, Eritrosit, Trombosit, Haemoglobin.
 Kimia Darah
Berupa pemeriksaan ureum, Creatinin, SGOT, SGPT, BUN,
Bilirubin, Total Protein.
 Analisa Elektrolit
Berupa pemeriksaan Natrium, Kalium, Clorida, Calsium, Phospor.
 Pemeriksaan Radiologi
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG,
CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.