Kepada Yth.

Ketua Komisi Etik Penelitian Jurusan Kedokteran

Fakultas Kedokteran dan Ilmu-ilmu Kesehatan
Universitas Jenderal Soedirman
Purwokerto

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan proses telaah untuk memperolah persetujuan etik
(ethical approval) pada usulan penelitian kami:

Nama Peneliti Utama AshviniNurulhidayahSeptinarahma

NIM / NIP P1337430117059
Keperluan Penelitian Skripsi / Tesis / Penelitianmandiri / Penelitian yang didanai*

Judul Penelitian Prosedur PemeriksaanRadiografi Intravenous Pyelography dengan

Klinis Nephrolithiasis di InstalasiRadiologi RSUD Dr. M. Ashari
Pemalang
Rancangan Penelitian 1. Judul Penelitian
2. Rumusan Masalah
3. Tujuan Dan Manfaat Penelitian
4. Waktu Dan Tempat Peneltian
5. Subyek Penelitian
6. Metode Pengumpulan Data
7. Metode Analisis Data
8. Menulis Laporan
Tempat Penelitian Instalasi Radiologi RSUD Dr. M. Ashari Pemalang
Subjek Penelitian TigaRadiografer, satu DokterRadiologi, satu Dokter Pengirim dan satu
Pasien
Pembimbing/Promotor M. IrwanKatili, S.Pd, M.Kes

 Saya menyatakan bahwa saya tidak mengajukan permohonan persetujuan etik untuk
penelitian (pengambilan data) yang sudah/sedang berjalan atau telah selesai.
 Saya memahami bahwa dibutuhkan minimal 15 (limabelas) hari kerja untuk bias
mendapatkan persetujuan etik penelitian.

Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Semarang, Februari 2020
Mengetahui
Pembimbing/ Pimpinan Pemohon,

M. IrwanKatili, S.Pd, M.Kes AshviniNurulhidayah S

NIP. 196402161988031004 NIM. P1337430117059