Nomor Dokumen : MR/RM/ 035/AKBIDYLPP

PROTOKOL Revisi : 00
PENELITIAN Halaman 1 dari 4
Tanggal : 27 Juli 2010

Form 1 :

1. Biodata Peneliti :
Nama : Arisca Putri Widiyastuti Satriani
Tempat, tanggal lahir : Banjranegara, 17 Februari 1996
Alamat : Jalan Raya Bawang, Desa Binorong 02/05,
Kec. Bawang Kab. Banjarnegara
Pendidikan : 1) TK Aisiyah 1 Binorong
2) SD Negeri 01 Binorong
3) SMP Negeri 1 Bawang
4) SMA Negeri 1 Bawang
2. Judul Penelitian :
Asuhan Kebidanan Komprehensif pada Ny. T dan Bayi Ny. T di BPM Parwati Wilayah
Kerja Puskesmas Purwokerto Barat
3. Subyek Penelitian :Ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, dan bayi baru lahir
4. Perkiraan waktu yang dibutuhkan untuk satu subyek penelitian : 40 hari
5. Ringkasan penelitian (termasuk latarbelakang, tujuan, manfaat) menggunakan
bahasa yang mudah dimengerti.
Tingginya Angka kematian ibu di Jawa Tengah pada tahun 2015 sebesar 111,16 per
100.000 kelahiran hidup, sedang di Kabupaten Banyumas tercatat 29 kasus.
Kemudian AKB di Provinsi Jawa Tengah sebesar 10 per 1000 kelahiran hidup dan
AKB di Kabupaten Banyumas sebanyak 243 kasus. Harus diperlukan peningkatan
pelayanan kesehatan khususnya kebidanan untuk menekan angka kematian ibu dan
bayi. Caranya yaitu memberikan pelayanan kebidanan yang berkualitas baik dengan
memberikan asuhan kebidanan secara komprehensif mulai dari kehamilan, persalinan
nifas dan bayi baru lahir. Tujuan umum dari penelitian ini adalah mahasiswi dapat
menganalisis Manajemen Asuhan Kebidanan secara komprehensif pada Ny. T dan
Bayi Ny T dengan metode 7 langkah Varney. Manfaatnya dari penelitian ini bagi
subyek penelitian adalah meningkatkan asuhan kesehatan ibu dari mulai hamil sampai
dengan bersalin dan bayi baru lahir.
6. Masalah etika :
Penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan sasaran ibu hamil, ibu bersalin, ibu
nifas dan bayi baru lahir. Sebelum melakukan penelitian, peneliti telah mengajukan
prosedur ijin penelitian dan mendapatkan surat ijin penelitian dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas.
Kemungkinan terdapat rasa tidak nyaman pada subjek penelitian pada saat dilakukan
pengkajian karena dianggap hal ini mengganggu kenyamanan. Hal ini diusahakan
untuk diatasi dengan memberikan penjelasan mengenai prosedur yang akan
dilakukan, manfaat dari penelitian, serta mengkondisikan waktu pengkajian sehingga
berlangsung dalam suasana yang nyaman dan menggunakan bahasa yang dapat
dimengerti oleh subjek penelitian. Kerahasiaan data subjek penelitian diatasi dengan
subjek penelitian tidak diharuskan mengisi nama, dan kalaupun diisi di berikan
jaminan kerahasiaannya. Subjek penelitian tidak diharuskan mengisi nama, dan
kalaupun diisi di berikan jaminan kerahasiaannya.

Rekaman Mutu ini merupakan milik AKADEMI KEBIDANAN YLPP PURWOKERTO dan DILARANG dengan
cara dan alasan apapun membuat salinan tanpa ijin
Manajemen representative
 Nomor Dokumen : MR/RM/ 035/AKBIDYLPP
PROTOKOL Revisi : 00
PENELITIAN Halaman 2 dari 4
Tanggal : 27 Juli 2010

7. Prosedur perlakuan/pengambilan data :

a. Kegiatan Pra Lapangan  (Perijinan)
Proses kegiatan dimulai setelah proposal penelitian mendapat persetujuan dari
pembimbing. Setelah itu proses pengumpulan data didahului dengan prosedur
birokrasi atau surat perijinan dari Kampus ditujukan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas, kemudian ditujukan ke lahan penelitian yang kemudian
ditembuskan ke Instistusi Pendidikan. Selanjutnya surat perijinan diteruskan ke
Puskesmas yang kemudian ditanggapi oleh instansi agar mau memberi perijinan
untuk pengambilan data serta melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan
penelitian.
b. Kegiatan Lapangan  (Pelaksanaan)
1) Peneliti mendatangi BPM untuk mencari dan menentukan subyek penelitian
dengan menjelaskan maksud dan tujuan penelitian dan meminta
ketersediaannya untuk menjadi responden penelitian.
2) Subyek yang bersedia menjadi responden penelitian maka akan di data lebih
lanjut untuk dipantau dari ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, dan bayi baru lahir
3) Peneliti melakukan pengkajian saat kehamilan, 1x kunjungan hamil,
pemantauan pada saat persalinan, bayi baru lahir 6 jam dan nifas 8 jam.
8. Bila penelitian ini dikerjakan pada manusia apakah percobaan binatang juga
dilakukan?
Penelitian hanya dilakukan kepada manusia dan tidak bisa dilakukan pada binatang.
9. Bahaya langsung dan tidak langsung yang mungkin terjadi segera atau
perlahan lahan:
Penelitian ini tidak ada bahaya langsung maupun tidak langsung yang terjadi segera
ataupun perlahan.
10. Pengalaman Formal (peneliti sendiri atau orang lain) mengenai perlakuan yang
akan dilakukan:
Penelitian ini bukan merupakan pengalaman peneliti ataupun orang lain
11. Bila penelitian ini dilakukan pada penderita (orang sakit), tunjukkan
keuntungan-keuntungannya:
Penelitian ini tidak dilakukan kepada penderita (orang sakit) tapi kepada ibu hamil, ibu
bersalin, ibu nifas, dan bayi baru lahir. Dengan adanya penelitian ini keuntungan yang
di dapat yaitu terjaganya kesehatan ibu hamil sampai dengan ibu nifas dan bayi baru
lahir dengan dilakukan asuhan pada setiap pengkajian dan juga dapat mendeteksi
lebih dini kelainan yang terjadi pada ibu dan bayi.
12. Bagaimana cara pemilihan penderita atau sukarelawan sehat?
Cara pemilihan sukarelawan yaitu dengan melakukan survei ke BPM. Selanjutnya
responden berhak menentukan setuju atau tidaknya untuk dilakukan penelitian.
13. Bila penelitian ini dikerjakan pada manusia jelaskan hubungan antara
responden dan peneliti:
Tidak ada hubungan antara responden dan peneliti.
14. Bila penelitian dikerjakan pada penderita, jelaskan diagnosis dan nama dokter
yang bertanggung jawab mengobati :
Diagnosis ditentukan sesuai dengan kriteria keadaan pasien pada saat diberikan
asuhan. Bidan yang bertanggung jawab yaitu Bidan Parwati, S.ST.

Rekaman Mutu ini merupakan milik AKADEMI KEBIDANAN YLPP PURWOKERTO dan DILARANG dengan
cara dan alasan apapun membuat salinan tanpa ijin
Manajemen representative
 Nomor Dokumen : MR/RM/ 035/AKBIDYLPP
PROTOKOL Revisi : 00
PENELITIAN Halaman 3 dari 4
Tanggal : 27 Juli 2010

15. Jelaskan pencatatan yang dilakukan selama penelitian, termasuk penilaian efek
samping dan komplikasi yang mungkin terjadi :
Pencatatan yang dilakukan sesuai dengan 7 langkah manajemen kebidanan Varney.
Efek samping dan komplikasi yang mungkin terjadi dalam penelitian ini tidak ada.
16. Bila penelitian dilakukan pada manusia, jelaskan bagaimana cara menjelaskan
dan cara untuk mengajak berpartisipasi:
Dengan cara menjelaskan latar belakang, tujuan dan manfaat dari penelitian.
Selanjutnya pasien diberikan lembar informed consent sebagai tanda bukti
persetujuan bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.
17. Bila penelitian dilakukan pada manusia berapa banyak efek samping yang
mungkin terjadi dan cara mengatasinya:
Tidak ada efek samping apapun yang terjadi dalam penelitian ini.
18. Bila penelitian dilakukan pada manusia, apakah subyek diasuransikan?
Tidak ada asuransi yang diberikan pada subyek
19. Penelitian akan dilaksanakan :
Penelitian dilaksanakan pada bulan

Purwokerto, 2016

Reviewer Peneliti

Yuli Trisnawati, S.Si.T, M.Kes Arisca Putri Widiyastuti Satriani

NIDN.0618077905 NIM 141384

Telah diperiksa dan disetujui untuk dilakukan penelitian

Komite Etik Penelitian Kesehatan

Akademi Kebidanan YLPP
Ketua,

Amik Khosidah S.Kep, Ns, M.Kes

NIDN. 0610057702

Rekaman Mutu ini merupakan milik AKADEMI KEBIDANAN YLPP PURWOKERTO dan DILARANG dengan
cara dan alasan apapun membuat salinan tanpa ijin
Manajemen representative
 Nomor Dokumen : MR/RM/ 035/AKBIDYLPP
PROTOKOL Revisi : 00
PENELITIAN Halaman 4 dari 4
Tanggal : 27 Juli 2010

Form 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(Informed Consent)

Kami dari mahasiswa Akademi kebidanan YLPP, akan melakukan penelitian tentang
Asuhan Kebidanan Komprehensif pada Ny. T dan Bayi Ny. T di BPM Parwati Wilayah
Kerja Puskesmas Purwokerto Barat

Sebagai gambaran penelitian ini :

1. Latar Belakang Penelitian
Tingginya Angka kematian ibu di Jawa Tengah pada tahun 2015 sebesar 111,16 per
100.000 kelahiran hidup, sedang di Kabupaten Banyumas tercatat 29 kasus.
Kemudian AKB di Provinsi Jawa Tengah sebesar 10 per 1000 kelahiran hidup dan
AKB di Kabupaten Banyumas sebanyak 243 kasus. Harus diperlukan peningkatan
pelayanan kesehatan khususnya kebidanan untuk menekan angka kematian ibu dan
bayi. Caranya yaitu memberikan pelayanan kebidanan yang berkualitas baik dengan
memberikan asuhan kebidanan secara komprehensif mulai dari kehamilan, persalinan
nifas dan bayi baru lahir. Tujuan umum dari penelitian ini adalah mahasiswi dapat
menganalisis Manajemen Asuhan Kebidanan secara komprehensif pada Ny. T dan
Bayi Ny T dengan metode 7 langkah Varney. Manfaatnya dari penelitian ini bagi
subyek penelitian adalah meningkatkan asuhan kesehatan ibu dari mulai hamil
sampai dengan bersalin dan bayi baru lahir.
2. Lama penelitian dan subyek penelitian
Lama penelitian ini 40 hari dan subyek penelitian yaitu dari mulai ibu hamil, ibu
bersalin,ibu nifas dan bayi baru lahir.
3. Perlakuan terhadap subyek
Memberikan asuhan kepada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir
4. Kemungkinan resiko kesehatan
Tidak ada kemungkinan resiko bagi kesehatan
5. Penjelasan kompensasi bagi subyek
Tidak ada jaminan kompensasi bagi subyek
6. Penjelasan terjaminnya subyek
Peneliti menjamin kerahasiaan setiap data yang diperoleh dari subyek maupun BPM
7. Pengobatan medis uang ganti rugi apabila diperlukan
Tidak ada ganti rugi pengobatan medis
8. Nama dan alamat penanggung jawab medis
Bidan Parwati, S.ST Purwokerto Barat

Rekaman Mutu ini merupakan milik AKADEMI KEBIDANAN YLPP PURWOKERTO dan DILARANG dengan
cara dan alasan apapun membuat salinan tanpa ijin
Manajemen representative
 Nomor Dokumen : MR/RM/ 035/AKBIDYLPP
PROTOKOL Revisi : 00
PENELITIAN Halaman 5 dari 4
Tanggal : 27 Juli 2010

9. Partisipasi bersifat sukarela dan setiap saat subyek dapat mengundurkan diri
YA
10. Kesediaan dari subyek
YA
Kami berharap Bapak/Ibu bersedia menjadi responden penelitian ini.

Purwokerto, ...........................2016
Peneliti

Arisca Putri Widiyastuti Satriani

NIM 141384

Rekaman Mutu ini merupakan milik AKADEMI KEBIDANAN YLPP PURWOKERTO dan DILARANG dengan
cara dan alasan apapun membuat salinan tanpa ijin
Manajemen representative
 Nomor Dokumen : MR/RM/ 035/AKBIDYLPP
PROTOKOL Revisi : 00
PENELITIAN Halaman 6 dari 4
Tanggal : 27 Juli 2010

Form 3
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa:

setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami
tentang tujuan, manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta sewaktu-
waktu dapat mengundurkan diri dan membatalkan dari keikutsertaannya, maka saya
setuju/tidak setuju*) diikutsertakan dan bersedia berperan serta dalam penelitian yang
berjudul:
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan.

Purwokerto, ................................2012

Mengetahui,
Penanggung jawab penelitian,
Yang Menyatakan Peserta Penelitian

(.......................................) (........................................)

Saksi-saksi:

1. …………………………… ( )

2. …………………………… ( )

*) coret yang tidak perlu

Rekaman Mutu ini merupakan milik AKADEMI KEBIDANAN YLPP PURWOKERTO dan DILARANG dengan
cara dan alasan apapun membuat salinan tanpa ijin
Manajemen representative