Proposal ini sudah diperbaiki dan disetujui oleh pembimbing

Judul Penelitian : Profil Penderita Perdarahan Uterus Abnormal (PUA) di Rumah

Sakit Pendidikan Universitas Sumatera Utara
NIM : 167041069
Program Studi : Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Magister Obstetri
& Ginekologi

Menyetujui
Komisi Pembimbing

Prof. Dr. dr. Sarma Nursani Lumbanraja, M.Ked(OG), SpOG.K

dr. Indra Gunasti Munthe, M.Ked(OG), SpOG.K

Mengetahui,
Ketua Program Studi Ketua Program Studi
Departemen Obstetri & Ginekologi Magister Kedokteran Klinik
FK-USU/RSHAM Fakultas Kedokteran USU

Dr.dr. Rodiah R.Lubis,

dr. Riza Rivani, SpOG(K) M.Ked(Oph), SpM (K)
Nip. 197101192000121002 Nip. 197604172005012001
 BIAYA PENELITIAN

Biaya penelitian yang diperlukan dalam penelitian ini adalah sebesar Rp 700.000
(tujuh ratus ribu rupiah). Sumber dana penelitian adalah dana mandiri. Uraian biaya
penelitian sebagai berikut:

Biaya penelitian

No. Uraian Jumlah

1. Pengumpulan Kepustakaan Rp 100.000,00

2. Pembuatan Proposal Rp 150.000,00

3. Pembuatan Tesis Rp 350.000,00

6. Transportasi Rp 100.000,00

TOTAL Rp 700.000,00
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sofyan Andri

Bagian : Obstetri & Ginekologi FK-USU
Semester : VII

Dengan ini menyatakan bahwa Biaya Penelitian Magister Kedokteran Klinik Obstetri &
Ginekologi saya yang berjudul : “Profil Penderita Perdarahan Uterus Abnormal (PUA)
di Rumah Sakit Pendidikan Universitas Sumatera Utara tahun 2017 - 2019 “.

Akan di tanggung oleh saya sendiri sebagai peneliti. Perincian biaya penelitian
terlampir.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan semoga dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Medan, 4 Januari 2020

Peneliti

dr. Sofyan Andri

 KEMENTERI AN RI SET, TEKNOLOGI & PENDIDI K AN TINGG I
UNIVERSI TAS SUM ATER A UT AR A F AK ULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP. H. Adam Malik : Jl. Bunga Lau No. 17 – Tel. 8363760 / Fax. 8362292
E-mail : obginham@yahoo.com
MEDAN – INDONESIA - 20136

Medan, 4 Januari 2020

No. : /UN5.2.1.1.1.21/KRK/2020
Lamp : Kepada Yth,
Hal : Permohonan Peninjauan Bapak/Ibu Pimpinan
Etika Penelitian Komite Etik Kedokteran
Fakultas Kedokteran USU
di-
Medan

Dengan Hormat,

Bersama ini, Departemen Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara memohon kepada Bapak/Ibu Pimpinan Komite Etik Kedokteran
Universitas Sumatera Utara untuk melakukan peninjauan etika penelitian terhadap usulan
proposal penelitian yang diajukan oleh :

Nama Peneliti : dr. Sofyan Andri

NIM : 1167041069
Judul penelitian : Profil Penderita Perdarahan Uterus Abnormal (PUA) di
Rumah Sakit Pendidikan Universitas Sumatera Utara tahun
2017 – 2019.
Untuk waktu, kesediaan dan bantuan Bapak/Ibu kami mengucapkan banyak terima
kasih.

Hormat kami,

Dr.dr. Makmur Sitepu, M.Ked(OG), SpOG(K)

Ketua Departemen Obstetri & Ginekologi
Fakultas Kedokteran USU
 KEMENTERI AN RI SET, TEKNOLOGI & PENDIDI K AN TINGG I
UNIVERSI TAS SUM ATER A UT AR A F AK ULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUP. H. Adam Malik : Jl. Bunga Lau No. 17 – Tel. 8363760 / Fax. 8362292
E-mail : obginham@yahoo.com
MEDAN – INDONESIA - 20136

Medan, 4 Januari 2020

No. : /UN5.2.1.1.1.21/KRK/2020
Lamp : Kepada Yth,
Hal : Izin Penelitian Bapak/Ibu Pimpinan
Direktur Utama
RS USU
di-
Medan

Dengan Hormat,

Bersama ini diberitahukan bahwa peserta PPDS Departemen Obgin :

Nama Peneliti : dr. Sofyan Andri

NIM : 1167041069
Judul penelitian : Profil Penderita Perdarahan Uterus Abnormal (PUA) di
Rumah Sakit Pendidikan Universitas Sumatera Utara tahun
2017 - 2019

Untuk itu kami mohon PPDS yang bersangkutan di izinkan untuk

mengadakan penelitian di Rekam Medik USU yang Bapak/Ibu Pimpin
Untuk waktu, kesediaan dan bantuan Bapak/Ibu kami mengucapkan banyak terima
kasih.

Hormat kami,

Dr. dr. Makmur Sitepu, M.Ked(OG), SpOG(K)

Ketua Departemen Obstetri & Ginekologi
Fakultas Kedokteran USU
Tembusan :
1. Ka. Instalasi LitBang
2. Yang bersangkutan