Betty: Universitas Sumatera Utara Repositori Institusi USU

Universitas Sumatera Utara
Repositori Institusi USU http://repositori.usu.ac.id

Fakultas Kedokteran Disertasi Doktor
2019
Tampilan Imunohistokimia Sel Punca

Kanker Payudara CD44 dan CD24 pada
Berbagai Sub-Tipe Kanker Payudara
Triple Negative: dengan Perhatian
Khusus Terhadap Basal-Like, Stem
Cell-Like Dikaitkan dengan Histology Grading
Betty
http://repositori.usu.ac.id/handle/123456789/12972
Downloaded from Repositori Institusi USU, Univsersitas Sumatera Utara
TAMPILAN IMUNOHISTOKIMIA SEL PUNCA KANKER PAYUDARA CD44
DAN CD24 PADA BERBAGAI SUB-TIPE KANKER PAYUDARA TRIPLE
NEGATIVE: DENGAN PERHATIAN KHUSUS TERHADAP BASAL-LIKE, STEM
CELL-LIKE DIKAITKAN DENGAN HISTOLOGY GRADING
DISERTASI
BETTY
NIM. 098102003
PROGRAM STUDI DOKTOR (S3) ILMU KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2019

DISERTASI
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk Memperoleh Gelar Doktor
dalam Program Studi Doktor (S3) Ilmu Kedokteran pada
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Untuk Dipertahankan di Hadapan Sidang Ujian Terbuka Program Studi Doktor (S3)
Ilmu Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
BETTY
NIM: 098102003
PROGRAM STUDI DOKTOR (S3) ILMU KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2019
ii

PROMOTOR
Prof. dr. Mpu Kanoko, Ph.D, Sp.PA (K)
Guru Besar Tetap Departemen Patologi Anatomi,
Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia
Jakarta
KO PROMOTOR
dr. Gino Tann, Ph.D, Sp.PK
Staf Pengajar Tidak Tetap
Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara
Medan
KO-PROMOTOR
dr. Adang Bachtiar, MPH, DSc
Staf Pengajar Tetap
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
iii
iv
iv
Telah diuji Pada Ujian Tertutup
Pada Tanggal 20 Agustus 2018
TIM PENGUJI DISERTASI
KETUA : Prof. dr. Mpu Kanoko, Ph.D, Sp.PA (K)
Anggota : dr. Gino Tann, Ph.D, Sp.PK
dr. Adang Bachtiar, MPH, DSc
Prof. Dr. dr. Ida Bagus Tjakra Wibawa Manuabam MPH,

Sp.B(K)Onk, FinaCS
Prof. dr. M. Nadjib Dahlan Lubis, Sp.PA(K)
Dr. dr. Rosita Juwitas Sembiring, Sp.PK
dr. Putri Chairani Eyanoer, Ms.Epi., Ph.D
v
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji Syukur dipanjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan
karunia-Nya, saya dapat melaksanakan Pendidikan Doktor (S-3) Ilmu Kedokteran dan
dapat menyelesaikan disertasi yang berjudul: TAMPILAN IMUNOHISTOKIMIA SEL
PUNCA KANKER PAYUDARA CD44 DAN CD24 PADA BERBAGAI SUB-TIPE
KANKER PAYUDARA TRIPLE NEGATIVE: DENGAN PERHATIAN KHUSUS
TERHADAP BASAL-LIKE, STEM CELL-LIKE DIKAITKAN DENGAN HISTOLOGY
GRADING
Dengan segala kerendahan hati, saya mengucapkan terima kasih dan penghargaan
yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof.
Dr. Runtung Sitepu, SH, M.Hum, Rektor sebelumnya, Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu,
DTM&H, Msc. (CTM), Sp. A (K), Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp. S. (K) dan Dekan sebelumnya Prof. dr. Gontar
A Siregar, Sp.PD-KGEH, Ketua Departemen Ilmu Patologi Anatomik dr. T. Ibnu
Alferraly, M.Ked. (PA), Sp. PA, D. Bioet. Ketua Program Studi S-3, Prof. Dr. dr. Delfitri
Munir, Sp. THT-KL (K), dan mantan Ketua Program Studi Doktor (S-3) Prof. dr.
Chairuddin P. Lubis, DTM&H, Sp. A (K) atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan
kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan Pendidikan Program Studi Doktor (S-
3) Ilmu Kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.
Ucapan terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya penulis sampaikan

kepada Promotor Prof. dr. Mpu Kanoko, Ph.D., Sp. PA (K), dan Ko-Promotor dr. Gino
Tann, Ph.D., Sp. PK, dan dr. Adang Bachtiar, MPH, DSc. atas kesediaan meluangkan
waktu untuk membimbing, mendorong dan memberikan nasehat serta perbaikan-
perbaikan yang sangat besar manfaatnya dalam melaksanakan penelitian dan
menyempurnakan penulisan disertasi ini. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu
melimpahkan segala Rahmat dan Karunia-Nya serta Kesehatan kepada Beliau bertiga.
Selanjutnya penulis juga mengucapkan terima kasih dan penghargaan setinggi-

tingginya kepada tim penguji Prof. Dr. dr. Ida Bagus Tjakra Wibawa Manuaba, MPH, Sp.
B (K) Onk, FinaCS., Prof. dr. M. Nadjib Dahlan Lubis, Sp. PA.(K), Dr. dr. Rosita Juwita
Sembiring, Sp.PK, dan dr. Putri Chairani Eyanoer, Ms.Epi., Ph.D, atas segala bimbingan
dan koreksi terhadap disertasi ini selama proses persiapan penelitian hingga penulisan
disertasi ini.
vi
Ucapan terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya penulis ucapkan kepada
seluruh staf pengajar di lingkungan program studi S-3 Ilmu Kedokteran FK-USU: Prof.
dr. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, Sp. A.(K), Prof. dr. Harun Rasyid, Sp.PD-KGEH, Drs.
Sutarman, M. Lib, Prof. Dr. dr Sumono, MS, Prof. Dr. Ir. Harmein Nasution, MSIE, Dr.
dr. Rosita Juwita Sembiring, Sp.PK saya ucapkan terima kasih atas bimbingan dan
diskusinya selama saya mengikuti Program Studi S-3.
Penulis juga menyampaikan ucapan terima kasih kepada Prof. dr. Chairuddin P.
Lubis, DTM&H, Sp. A. (K) sebagai mantan kepala program studi S-3, Prof Dr. dr.
Delfitri Munir, Sp. THT-KL. (K). sebagai kepala program studi S-3, Sekretaris Program
Studi S-3 Dr. dr. Iqbal Pahelvi Nasution, Sp. BA.(K), seluruh staf dan pegawai
secretariat, serta seluruh peserta Program Studi Doktor (S-3) FK USU, baik yang sudah
selesai maupun yang sedang mengikuti pendidikan, yang telah membantu dalam proses
pendidikan dan hubungan baik yang tercipta selama ini.
Ucapan terima kasih juga saya sampaikan kepada Guru besar, guru-guru beserta
seluruh staf Divisi Ilmu Patologi Anatomi FK USU/RSUP HAM Prof. dr. Gani W.
Tambunan, Sp. PA.(K). (Alm.), Prof. dr. H. M. Nadjib Dahlan Lubis, Sp. PA. (K)., dr. H.
Joko S. Lukito, Sp. PA (K), dr. H. Soekimin, Sp. PA (K), dr. Antonius Harkingto
Wibisono, Sp.PA., dr. T. Ibnu Alferraly, M.Ked (PA), Sp. PA, D. Bioet., dr. H.
Delyuzar, M.Ked (PA), Sp. PA (K), dr. Lidya Imelda Laksmi, M.Ked. (PA), Sp. PA., dr.
Jessy Chrestella, M.Ked. (PA), Sp.PA., dr. T. Kemala Intan, M. PD., M. Biomed., dr.
Causa Trisna Mariedina, M.Ked. (PA), Sp. PA, dr. Jamaluddin Pane, Sp.PA, dr.
Sumondang Pardede, Sp. PA, dr. H. Sutoyo Eliandy, M.Ked (PA), Sp. PA, dr. Lely
Hartati, M.Ked (PA), Sp. PA, dan dr. Stephan Udjung, Sp. PA atas semua bantuan,
pengertian serta dukungan moril sehingga penulis dapat menyelesaikan program S-3 ini.
vii
Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada Direktur RSUP Haji Adam Malik
Medan, yang telah memberikan izin untuk melakukan penelitian, kepada staf, dan
pegawai sekretariat program Studi Departermen Patologi Anatomik FK RSUP HAM/ FK
USU, serta Departemen Bedah Onkologi RSUP HAM/FK USU terutama Dr. dr. Kamal
Basri Siregar, M. Ked. (Surg), Sp.B.(K).Onk.yang telah membantu dalam rangka
menyelesaikan Program Pendidikan Doktor di FK USU/RSUP HAM.
Ucapan terima kasih kepada Ketua Departemen Patologi Anatomik FK UI dr.

Diah Rini Handjari, Sp. PA.(K)., (Alm.) Prof. Santoso Cornain, MD,DSc, dr. Endang
S.R. Hardjolukito, MS., Sp. PA.(K)., serta dr. Maria Fransisca Ham, PhD., Sp.PA.(K),
yang telah mengizinkan dan membantu peneliti dalam pengumpulan sampel, serta
bimbingan kepada peneliti.
Kepada Ketua Instalasi Patologi Anatomik RSUD Dr. Pirngadi Medan dr. Hj.
Wanaemah, Sp. PA, dan dr. Hendrianto, M. Ked. (PA), Sp. PA. serta teman sejawat
lainnya dan pegawai, peneliti mengucapkan terima kasih atas fasilitas, perhatian, dan
bantuannya selama peneliti menyelesaikan pendidikan Program Doktor (S3) ini.
Kepada kedua Orang tua saya, ayahanda Darmawan Putra (Alm.), dan ibunda
Murniaty yang telah melahirkan, membesarkan, dan mengasuh dengan kasih sayang sejak
kecil, mendidik serta membimbing dan memberi teladan dalam bekerja keras,
memberikan ilmu pengetahuan, saling menyayangi sesama saudara dan umat,
bertanggung jawab atas tugas yang diembankan serta tabah dalam menghadapi
kehidupan, penulis senantiasa mendoakan semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu
memberikan kesehatan. Selanjutnya kepada ayah mertua (Alm.), serta Ibu Lina yang
selalu memberikan motivasi dan doa selama menjalani pendidikan.
Kepada Suami tercinta Andy, S.E, MBA., tiada kata yang dapat penulis
ungkapkan selain rasa syukur atas dukungan dan moril yang telah mendampingi hidup ini
dalam suka dan duka. Demikian juga ungkapan rasa cinta kasih sayang kepada anak-
anakku: dr. Ericko Govardi, dan Steffie Goviani, yang selalu memberikan motivasi
penulis dan memberikan kebahagiaan meskipun banyak kehilangan perhatian dan waktu
kebersamaan selama menjalani pendidikan S-3 ini. Semua ini adalah untuk mencapai
cita-cita yang lebih baik lagi. Semoga dapat termotivasi untuk meraih pendidikan yang
setinggi-tingginya.
viii
Kepada Abangda Gustan (Alm.), dan Ristan, Kakanda Dewy, SH, SPN. Adinda
Erny, SE. dan Mastan, yang memberikan rasa cinta dan penuh kasih sayang serta
kekeluargaan dalam proses pendidikan selama ini.
Ucapan terima kasih juga saya sampaikan kepada seluruh peserta didik (PPDS) di
Departemen Patologi Anatomik FK USU Medan terutama dr. Dedy Suryadi, M. Ked.
(PA), dr. Adeline Leo, dr. Anna Mariana, dr. Suriany, serta peserta didik lainnya yang
tidak bisa saya sebutkan satu per satu. Dan juga kepada Yusni Abdillah Harahap,
AMAK., Nafiah, S.Si., M.Si., dan M. Husin Kurniawan, AMD. serta pegawai lainnya di
Departemen Patologi Anatomik FK USU yang telah membantu,dan mendukung peneliti
dalam menyelesaikan Program Pendidikan Doktor (S3) ini.
Semoga Disertasi ini dapat memberikan sumbangan yang berharga bagi

perkembangan dunia ilmu pengetahuan dan bermanfaat bagi orang banyak, dan semoga
Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat-Nya kepada kita semua. Amin.
Medan, 20 Agustus 2018
Peneliti,
Betty
ix
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. Identitas
1. Nama : dr. Betty, M. Ked. (PA), Sp. PA.
2. Tempat/Tgl. Lahir : Binjai / 9 Oktober 1968
3. Agama : Budha
4. Jabatan/Pekerjaan : Staf pengajar di Departemen Patologi Anatomi FK
USU Medan
5. Alamat Rumah : Jln. Jend. A. Yani No. 21-AF Binjai
6. Telepon : 0811652225
7. E-mail : andbethgo@yahoo.com
B. Keluarga
1. Suami : Andy, S.E., MBA
2. Nama Anak : 1. dr. Ericko Govardi
2. Steffie Goviani
C. Riwayat Pendidikan
1. 1980 : SD PKMI Binjai
2. 1983 : SMP PKMI Binjai
3. 1986 : SMA PKMI Binjai
4. 1994 : S-1 FK UMI Medan
5. 2008 : Spesialis Patologi Anatomi FK USU Medan
6. 2012 : Magister Kedokteran Klinik Patologi Anatomi FK
USU Medan
7. 2018 : Pendidikan Doktor (S3) Ilmu Kedokteran FK USU
Medan
x
D. Riwayat Pekerjaan
1. 1995-1997 : Dokter PTT di RSUD Dr. R.M. Djoelham Binjai

Praktek dokter umum
2. 1997-Sekarang : Praktek dokter PNS di Puskesmas Tanah Tinggi
3. 1999-2007 : Binjai
Staf pengajar di Departemen Patologi Anatomi FK
4. 2008-Sekarang : USU Medan
Sekretaris Program Studi di Departemen Patologi
5. 2012-sekarang : Anatomi FK USU Medan
Praktek dokter spesialis PA
6. 2010-Sekarang - Dokter spesialis PA di RSU Bidadari Binjai
7 2014-Sekarang - Dokter spesialis PA di RSU Royal Prima Medan
E. Riwayat Organisasi
1. Anggota IDI Sumatera Utara

2. Anggota IAPI
3. Anggota IAP
F. Kegiatan Akademik
1. Memberi kuliah mahasiswa S-1 FK USU Medan

2. Memberi kuliah mahasiswa S-1 FKG USU Medan
3. Fasilitator dalam tutorial mahasiswa S-1 FK USU Medan
4. Fasilitator dalam tutorial mahasiswa S-1 FKG USU Medan
5. Fasilitator skill lab mahasiswa S-1 FK USU Medan
6. Narasumber pembuatan pemicu tutorial mahasiswa S-1 FK USU Medan
7. Narasumber pembuatan pemicu tutorial mahasiswa S-1 FKG USU Medan
8. Penguji OSCE Uji Kompetensi Dokter Indonesia (UKDI)
9. Membimbing penulisan skripsi mahasiswa S-1 FK USU Medan
10. Penguiji tesis mahasiswa S-1 FK USU Medan
11. Membimbing penulisan skripsi mahasiswa S-1 FKG USU Medan
12. Menguji skripsi mahasisa S-1 FKG USU Medan
xi
13. Memberi kuliah PPDS Magister Kedokteran Klinik Patologi Anatomik FK USU
Medan
14. Membimbing penulisan tesis PPDS Magister Kedokteran Klinik Patologi
Anatomik FK USU Medan
15. Penguji tesis PPDS Magister Kedokteran Klinik Patologi Anatomik FK USU
Medan
16. Membimbing penulisan tesis mahasiswa S-2 Magister Biomedik FK USU Medan
Penguji tesis mahasiswa S-2 Magister Biomedik FK USU Medan
17. Membimbing bedside teaching PPDS Patologi Anatomik FK USU Medan
18. Mengikuti penelitian Talenta 2017 di lembaga penelitian Indonesia
19. Mengikuti penelitian Talenta 2018 di lembaga penelitian Indonesia
G. Publikasi
1. Tesis: Tampilan Imunohistokimia Cox-2 pada lesi gastritis, pre-kanker dan
kanker lambung, diterbitkan di Majalah Patologi Indonesia (2008).
2. Metastasis Karsinoma Tiroid pada Tulang yang Didiagnosis secara
Sitologi Biopsi Aspirasi. Penulis utama dalam: Majalah Kedokteran
Patologi Indonesia (2007).
3. Infeksi Helicobacter Pylori pada gastritis, pre-kanker dan kanker lambung
(2012).
4. Oral squamous cell carcinoma of tounge with metastases lymph node (2014).
5. Epitheloid hemangioendothelioma (2014).
6. Mucinous carcinoma gastric type of the cervix (2016).
7. Gastric adenocarcinoma intestinal type (2016).
8. Cervical tuberculosis: A case report of Pap’s smear cytology (2015).
9. Pleomorphic rhabdomyosarcoma of the bladder: A case report (2016).
10. Paget’s disease of the nipple (2016).
11. Vulvar Burkitt lymphoma (2016).
12. Placenta in pre-term birth with umbilical vessel rupture and chorioamnionitis
(2016).
xii
13. Carcinoma of the male breast (2017).
14. Pleomorphic Adenoma of the buccal (2016).
15. Proportion of Ameloblastoma's Subtypes Based on Its Location, Size and
Imaging (2017)
16. Triple Negative Breast Cancer at HAM Hospital (2017)
17. Pre-Menopause Triple Negative Breast Cancer at HAM Hospital Medan (2018)
18. The Role of CD44, CD24, Twist, Claudin 7 and Ki67 in Identifying Stem cell-like
sub-types of Triple Negative Breast Cancer (TNBC) (2018).
19. Dimensional Analysis of CD44High CD24Low and Ki67 in Triple Negative
Breast Cancer.
H. PENULISAN BUKU
Telaah kritis studi kedokteran dalam buku Desain Penelitian Klinis dan
Statistika Kedokteran, Bab Buku (USU Press) 2010.
I. Workshop dan Pelatihan yang Pernah Diikuti

1. Peserta Kursus Biologi Molekuler Dasar, “Biologi Molekuler Dasar dalam
Pendekatan Diagnostik dan Terapi’, di FK-USU Medan, 26 Februari - 1
Maret 2004.
2. Peserta Kursus Imunology Dasar, di FK-USU Medan, 13 April – 5 Juni
2004.
3. Peserta Workshop Bone and Soft Tissue Pathology, di Departemen Patologi
Anatomi FK-USU Medan, 1-2 Mei 2004.
4. Peserta Workshop Diagnostic Cytopathology di NUS, Singapore pada
tanggal 11-13 Juni 2004.
5. Peserta Workshop Dermatopathology, di Departemen Patologi Anatomi FK-
USU Medan, 7-8 Agustus 2004.
6. Peserta Kursus Patologi Gastrointestinal di Jakarta, Departemen Patologi
Anatomi FK-UI/ RSCM, 2-4 Desember 2005.
7. Peserta Kursus Neuropatologi, di Departemen Patologi Anatomi Medan, 18
Maret 2006.
xiii
8. Peserta Kursus Patologi Tulang dan Jaringan Lunak, The International
Academy of Pathology (IAP), Indonesian Division, Jakarta, 27-28 Mei
2006.
9. Peserta Kursus Patologi Limforetikuler dan Sumsum Tulang, Jakarta, 24-25
Maret 2007.
10. Peserta Kursus Patologi Ginekologi, Jakarta, 3-4 Mei 2008.
11. Peserta Workshop Diagnostic Cytopathology, Singapore, 30 Mei – 1 Juni
2008.
12. Peserta Kursus Patologi Tiroid dan Payudara, Jakarta, 13-14 Desember
2008.
13. Peserta Seminar dan Workshop Dermatopatologi, Medan, 25-26 Januari
2009.
14. Peserta Workshop 1st International NUHS Gastrointestinal Pathology. At
Departement of Pathology National University Health System, Singapore,
27 – 29 Maret 2009.
15. Peserta Kursus Patologi Gastrointestinal, Jakarta, 25-26 April 2009.
16. Peserta Lokakarya/Workshop Diagnostik Sitologi Cairan Tubuh dan Fine
Needle Aspiration Biopsy Tulang dan Jaringan Lunak. Departemen Patologi
Anatomi FK-UI, Jakarta, 12 – 14 Oktober 2009.
17. Peserta Kursus Patologi Paru dan Sistem Urogenital USU, Medan, 27-28
Februari 2010.
18. Peserta Wokshop Course Hepato-Pancreatic Billiary Pathology. Hotel
Grand Melia Jakarta, 24 Juni 2010.
19. Peserta Kursus Patologi Nasofaring dan Limforetikuler USU, Medan 26-27
Juni 2010.
20. Peserta Workshop 2nd Annual Pathhobiology Course: Translation from
Basic Science to Clinical Application. Focus on Stem Cell. Tiara Hotel
Medan, 16 Oktober 2010.
21. Peserta Workshop Neuropatologi Dept. Patologi Anatomi FK USU dan IAPI
Cabang Medan, Medan, 9-10 Juni 2011. (peserta 10 SKP)
xiv
22. Panitia Workshop Neuropatologi Dept. Patologi Anatomi FK USU dan IAPI
Cabang Medan, Medan, 9-10 Juni 2011. (panitia 1 SKP)
23. Peserta workshop : Indonesia Advanced Immunohistochemistry Wet
Workshop 2011, Jakarta, 18-19 Juni 2011.
24. Peserta workshop Clinical Rheumatology in Daily Practice ; Penyuntikan
Intra Artikular 2011, RSU Prof. dr. Boloni Medan, 7 Juli 2011. (Peserta 8
SKP)
25. Peserta Seminar/Workshop Immunohistochemistry (IHC) 14 September
2011 di RSUP H. Adam Malik Medan. (Peserta 8 SKP).
26. Peserta Workshop: Molecular Testing and Multidiciplinary Approach in
Diagnostic Pathology within The Health System in 19 th National Congress
and Annual Meeting Indonesion Association of Pathologist (IAPI), The
International Academy of Pathology Indonesion Division (INA IAP) in
Conjunction with APSMI Annual Meeting 2018 at JW Marriott Hotel
Surabaya on 20th September 2018.
27. Peserta seminar dan wokshop: Nasopharyngeal Malignancy Emphasis on
Diagnostic Pitfalls and Standardized Pathology Report. Abdul Hakim
Building of Anatomical Pathology, USU. 23rd January 2019. (Peserta 4
SKP).
J. Simposium yang Pernah Diikuti

1. Peserta Simposium Early Detection of Ovarian Cancer, Medan, 4-5 Oktober
2003.
2. Peserta Seminar Waspada Kanker pada Anak - IDAI dan USU, Medan, 24-
25 Maret 2006.
3. Peserta Seminar Slide Patologi Paru, The International Academy of
Pathology (IAP), Indonesian Division, Konas XV, Semarang, 24 Agustus
2006.
4. Peserta Konas : 15th National Congress of Indonesian Association of
Pathologists (IAPI). Molecular Pathology from Basic Science to Clinical
Application. Semarang, 25-27 Agustus 2006.
xv
5. Pembicara Konas : 15th National Congress of Indonesian Association of
Pathologists (IAPI). Molecular Pathology from Basic Science to Clinical
Application. Semarang, 25-27 Agustus 2006.
6. Peserta Pertemuan Ilmiah IDI Cabang Medan, Medan, 13 Januari 2007.
7. Peserta 24th World Congress of Pathology and Laboratory Medicine, Kuala
Lumpur, 20-24 Agustus 2007.
8. Peserta Simposium Upaya Deteksi Dini Karsinoma Nasofaring di Sumatera
Utara, Medan, 29 April 2008.
9. Panitia Seminar awam Deteksi Dini dan Pencegahan Kanker pada Wanita,
Medan, 14 Juni 2008.
10. Peserta Konferensi Kerja ke-11 dan Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT)
Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Anatomi (IAPI), Manado, 15-18 Juli
2008.
11. Pembicara Konferensi Kerja ke-11 dan Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT)
Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Anatomi (IAPI), Manado, 15-18 Juli
2008.
12. Peserta Seminar Advances in Breast Cancer, Medan, 21 Februari 2009.
13. Panitia Kongres Nasional Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Anatomi
(IAPI) ke-16, Medan, 4-7 November 2009.
14. Pembicara Kongres Nasional Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi
Anatomi (IAPI) ke-16, Medan, 4-7 November 2009.
15. Peserta Simposium The 5th Liver Update 2010, in conjunction with The 3rd
Joint China-Indonesia Symposium on Hepatobilliary Medicine & Surgery
(CISHMS). The 17th Annual Scientific Meeting of InaASL / PPHI. Grand
Melia Hotel Jakarta, 24-27 Juni 2010.
16. Peserta seminar dan Lokakarya sehari, Comprehensive Management of
Lipid Disorders and Hypertension in Daily Practice. Hotel Aryaduta Medan,
7 Agustus 2010. (Peserta 5 SKP)
xvi
17. Peserta simposium Rheumatology Update 2010, Clinical Rheumatology in
Daily Practice, Hotel Grand Aston City Hall, Medan, 31 Juli 2010. (peserta
8 SKP)
18. Peserta simposium Rheumatology Update 2010, Clinical Rheumatology in
Daily Practice, Hotel Grand Aston City Hall, Medan, 1 Agustus 2010.
(peserta 8 SKP)
19. Peserta Annual Scientific Meeting Diagnostic Ability Improvement for
Anatomical Pathology Expertise in Globalization Era, Roral Orchids Garden
Hotel & Condominium Malang, 4 – 6 November 2010.
20. Pembicara Makalah Bebas pada Annual Scientific Meeting Diagnostic
Ability Improvement for Anatomical Pathology Expertise in Globalization
Era, Roral Orchids Garden Hotel & Condominium Malang, 4 – 6 Novembar
2010.
21. Peserta Simposium & 9th Grand Round Musculoskeletal Tumor di RSUD
Haji Adam Malik Medan, Medan, 25-26 Februari 2011.
22. Peserta seminar The Latest Technology in Laboratory Equipment and
Technical presentation, PT. Fajar Mas Murni. Hotel Tiara Medan, 2011.
23. Peserta symposium Breakthrough Natural Haemostatic and Anti
Inflammation. Grand Angkasa Hotel, Medan, 6 Mei 2010. (peserta 3 SKP)
24. Peserta Simposium Prosedur dan Analisis FNAB yang Tepat dalam
Meningkatkan Akurasi Diagnosis di Bandung, 4-5 Juni 2011
25. Peserta Simposium Clinical Rheumatology in Daily Practice, Hotel Grand
Aston City Hall Medan, 9 - 10 Juli 2011. (Peserta 10 SKP)
26. Peserta seminar sehari Lymphoma Update: Deteksi Dini dan
Penatalaksanaan. RSUP HAM Medan, 16 Juli 2011. (peserta 3 SKP).
27. Peserta CPC: Small Lymphocytic Lymphoma (oleh : dr. Lely Hartati, PPDS
PA dengan dr. Nazwir Nazar, Sp.B.), Departemen PA FK-USU, 23 Juli
2011.
28. Peserta Seminar: Perhimpunan Nefrologi Indonesia (Pernefri) Wilayah
Sumut-Aceh. Medan, 15 Oktober 2011. (Peserta 3 SKP)
xvii
29. Peserta : Working Conference XII – Annual Scientific Meeting 2011.
Quality Improvement in Pathological Diagnostics Through Empowering
Human Resource and Better Procedure. Mason Pine Hotel, Bandung. (28
SKP).
30. Peserta CPC: Alveolar Rhabdomyosarcoma. Departemen PA FK-USU
Medan. 25 Oktober 2011.
31. Peserta CPC: Osteosarcoma. Departemen PA FK-USU Medan. 25 Oktober
2011
32. Pembicara Simposium: National Symposium: “ Step your life without
osteoporosis” Scripta Research Festival 2013 University of Sumatera Utara
di Medan pada tanggal 31 Januari-4 Februari 2013 (SKP 8)
33. Peserta Simposium: The 5th Endocrinology & Diabetes Forum of Sumatera
Region (FEDS-5) di Medan pada tanggal 22-23 Februari 2013 (peserta 16
SKP)
34. Peserta Simposium: The 3rd Medan Respiratory Care Meeting Annualy
(MERCY) 2013 di Medan pada tanggal 20 April 2013 (peserta 6 SKP)
35. Peserta Seminar: patology update in Lung and Breast Cancer: The Impact of
Molecular Studies on New Classification and Management di Aryaduta
Hotel, Jakarta pada tanggal 22-23 Juni 2013 (peserta 20 SKP)
36. Peserta Simposium: Symposium Kongres Nasional VII- Perhimpunan
Onkologi Indonesia 2014 “Pemahaman yang paripurna akan mengubah
mitos tentang kanker” di Medan pada tanggal 21-22 November 2014
37. Peserta Simposium: 9th National Congress of Indonesian Society for Clinical
Microbiology (PAMKI) and 10th National Symposium of Indonesia
Antimicrobial resistance Watch (IARW) 2015 di Medan pada tanggal 30-31
Oktober 2015
38. Peserta The International Academy of Pathology Hong Kong Division, The
International Academy Cytology and The Hong Kong Society of Cytology
on 27-29 October 2017. Held at the Prince of Wales Hospital, Hong Kong.
(2017).
xviii
39. Peserta Simposium: The 1st International Conference on Tropical Medicine
and Infectious Diseases (ICTROMI) Faculty of Medicine Universitas
Sumatera Utara in Conjunction with The 23rd ISTIC and 18th Annual
Meeting of Internal Medicine Department Faculty of Medicine Universitas
Sumatera Utara di Medan pada tanggal 15-18 November 2017 (peserta 15
SKP)
40. Peserta Seminar: “Good Doctor for the Great Family” di GRHA Prodia
Medan, 25 November 2017
41. Peserta Simposium: The 1st Asia Australasian Neuro and Health Science
(AANHS) International Conference in Conjunction with The 2nd North
Sumatera Neurosurgery Meeting (NSNM) di Medan pada tanggal 4-5
Agustus 2018 (peserta 8 SKP)
42. Peserta Seminar Internasional: International Conference of Science,
Technology, Engineering, Enviromental and Ramification Researches
(ICOSREERR) 2018 held on 30th – 31th July 2018 at University Sumatera
Utara, Indonesia.
43. Pembicara di Seminar Internasional: International Conference of Science,
Technology, Engineering, Enviromental and Ramification Researches
(ICOSREERR) 2018 held on 30th – 31th July 2018 at University Sumatera
Utara, Indonesia.
28. Peserta Kongres Nasional: Molecular Testing and Multidiciplinary
Approach in Diagnostic Pathology within The Health System in 19 th
National Congress and Annual Meeting Indonesion Association of
Pathologist (IAPI), The International Academy of Pathology Indonesion
Division (INA IAP) in Conjunction with APSMI Annual Meeting 2018 at
JW Marriott Hotel Surabaya on 20th September 2018 (15 SKP).
29. Presentasi oral Kongres Nasional: Molecular Testing and Multidiciplinary
JW Marriott Hotel Surabaya on 20th September 2018 (15 SKP IDI).
xix
30. Presentasi poster Kongres Nasional: Molecular Testing and Multidiciplinary
JW Marriott Hotel Surabaya on 20th September 2018 (15 SKP IDI).
K. Penghargaan /Piagam
Juara pertama presentasi oral pada Kongres: Molecular Testing and Multidiciplinary
Approach in Diagnostic Pathology within The Health System in 19 th National Congress
and Annual Meeting Indonesion Association of Pathologist (IAPI), The International
Academy of Pathology Indonesion Division (INA IAP) in Conjunction with APSMI
Annual Meeting 2018 at JW Marriott Hotel Surabaya on 20 th September 2018
Medan, 20 Februari 2019
Betty
xx
PERNYATAAN ORISINALITAS

Penulis menyatakan bahwa penulisan seminar hasil penelitian ini disusun sebagai
syarat untuk memperoleh gelar Doktor pada Program Studi Dokter (S3) Ilmu Kedokteran
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan adalah benar merupkan hasil
karya penulis sendiri.
Adapun pengutipan-pengutipan yang penulis lakukan pada bagian-bagian tertentu

dari hasil karya orang lain dalam penulisan disertasi ini, telah penulis cantumkan
sumbernya secara jelas dengan norma, kaidah, dan etika penulisan ilmiah.
Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan seluruh atau sebagian disertasi ini
bukan hasil karya penulis sendiri atau adanya plagiat dalam bagian-bagian tertentu,
penulis bersedia menerima sanksi akademik dan sanksi-sanksi lainnya sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.
Medan, 20 Februari 2019
Betty
xxi
PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK
KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademika Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama Mahasiswa : Betty
NIM : 098102003
Program Studi : Doktor (S3) Ilmu Kedokteran
Jenis Karya : Disertasi
Demi kepentingan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas

Sumatera Utara Hak Bebas Royaliti Non-Eksklusif (Non-Exclusive Royalty Fee Right)
atas disertasi saya yang berjudul:

Berserta perangkat yang ada (jika diperlukan), dengan Hak Bebas Royalti Non-Eksklusif
ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalih media/formatkan,
mengelola dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan disertasi saya tanpa
meminta izin dari saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya.
Dibuat di Medan pada 20 Februari 2019
Yang menyatakan,
Betty
xxii
RINGKASAN
Mengklasifikasikan TNBC menjadi sub-tipe stem cell-like (SC1, SC2, SC3),
basal, baso-luminal, luminal, IFN-αIIRich, dan IGF-1RHigh dengan menggunakan
pemeriksaan panel imunohistokimia (petanda molekuler) yaitu CD44, CD24, Twist,
Claudin-7, CK5, CK8/18, EMA, IFN-αII, IGF-1R, E-cadherin, dan Ki-67 serta melihat
bagaimana distribusi sub-tipe TNBC berdasarkan histologic grading berdasarkan metode
Modified Bloom and Richardson.
Rancangan penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analitik dengan
pendekatan cross sectional (potong lintang) untuk mengidentifikasikan pola tampilan
imunohistokimia CD44High dan CD24Low sebagai profil sel punca pada TNBC (claudin
low, basal-like, sub-tipe IGFHigh dan IFNHigh) berdasarkan petanda imunohistokimia.
Penelitian ini dilakukan di Laboratorium Patologi Anatomi Departemen Patologi
Anatomik / RSUP Haji Adam Malik Medan dan Departemen Bedah Onkologi. RSUP
Haji Adam Malik Medan. Subjek penelitian ini adalah 67 sampel jaringan yang berasal
dari core biopsy dan jaringan mastektomi penderita karsinoma payudara tanpa
menggunakan kelompok kontrol.
Setelah didapatkan sampel jaringan ER (-), PR (-) maupun HER2/Neu (-), blok
parafin dipotong menjadi beberapa slide dan dilakukan pemeriksaan panel
imunohistokimia yang disebutkan di atas. Setelah itu, hasil didata dan diklasifikasikan
menjadi sub-tipe stem cell like dengan menggunakan CD44, CD24, Claudin-7, dan Twist-
1; basal-like dengan menggunakan CK5, EMA dan E-cadherin; luminal dengan
menggunakan Ck8/18; IFN rich dengan menggunakan IFN-αII; dan IGF high dengan
menggunakan IGF-1R. Hasil yang diperoleh pada 67 kasus TNBC ternyata sangat
heterogen dan overlapping. Berdasarkan ontogeny dan proliferasi pada penelitian,
didapati sub-tipe stem cells-like sebanyak 7 kasus (10,5%), pre-basal sebanyak 2 kasus
(3%), basal sebanyak 1 kasus (1,5%), baso-luminal sebanyak 22 kasus (33%), stemo-
xxiii
luminal sebanyak 2 kasus (3%), dan luminal sebanyak 21 kasus (31%). Sub-tipe stem
cells-like terdiri dari 2 kasus SC1 low (SC1L), 3 kasus SC2 low (SC2L), serta SC3 low
(SC3L) dan SC3 high (SC3H) masing-masing 1 kasus. Sub-tipe baso-luminal terdiri dari 6
kasus baso-luminal low dan 16 kasus baso-luminal high. Sub-tipe stemo-luminal terdiri
stemo-luminal low dan high masing-masing 1 kasus. Sub-tipe luminal terdiri dari 13
kasus luminal low dan 8 kasus luminal high. Sub-tipe TNBC yang paling banyak
ditemukan pada penelitian ini adalah sub-tipe baso-luminal (33%) dan luminal (31%),
dan yang paling sedikit adalah sub-tipe basal (1,5%).
Seperti yang disebutkan di atas, pada penelitian ini dapat dibedakan 3 sub-tipe
yang menampilkan tanda-tanda ‘stem-ness’ yaitu CD44+CD24- Twist- Claudin-7- (stem
cell-1/SC-1), CD44+CD24- Twist+ Claudin-7+ (stem cell-2/SC-2), dan CD44+CD24- Twist-
Claudin-7+ (stem cell-3/ SC-3). Namun, pembagian ini sebenarnya arbitrer. Ada 1 kasus
dengan CD44+ CD24- tidak menampilkan Twist dan Claudin-7 dan ini merupakan early
stem cells sub-tipe yang menunjukkan Ki67 rendah, sehingga disebut sebagai SC-1.
Dalam penelitian ini terdapat 3 kasus CD44+ CD24-, 1 kasus CD44+ CD24+, 5 kasus
CD44-CD24+ pada sub-tipe stem cell like.
Ada 1 kasus dengan CD44+ CD24- menampilkan Twist dan Claudin-7 positif.
Karena kasus ini menunjukkan tingkat ontogeny setelah SC-1 maka diberi predikat
sebagai SC-2. Ada 1 kasus dengan CD44+ CD24- menampilkan Twist negatif dan
Claudin-7 positif. Oleh karena, hal ini menunjukan tingkat diferensiasi lebih tinggi
daripada SC-2, maka disebut sebagai SC-3.
Ada 1 kasus dengan CD44+ CD24- menampilkan Twist positif kuat dan Claudin-
7 negatif. Kasus ini digolongkan sebagai SC-2. Dari 5 kasus CD44-CD24+ ini, ada 1
kasus dengan Twist positif dan Claudin-7 negatif. Kasus ini menunjukan sub-tipe SC-2,
namun EMA (+) akan tetapi Ki67 negatif (nol). Ada satu kasus menampilkan Twist
negatif dan Claudin-7 positif, dan digolongkan sebagai sub-tipe SC-3, dengan Ki67 70%.
xxiv
xxv
Kasus ini juga mulai menunjukan tanda-tanda diferensiasi ke arah tipe pre-basal atau
basal dengan Ki67 lebih tinggi dan EMA positif. Ada satu kasus CD24 positif namun
Twist maupun Claudin-7 negatif. Tingkat diferensiasi pada kasus ini lebih imatur
daripada SC-2, akan tetapi lebih berdiferensiasi dibandingkan SC-1. Sisa 2 kasus lagi
dengan CK5 negatif namun EMA positif. Kedua kasus ini digolongkan sebagai sub-tipe
pre-basal high karena Ki67 masing-masing 90% dan 20%. Kasus pertama menunjukan
Twist maupun Claudin-7 negatif, sedangkan kasus kedua menampilkan Twist dan
Claudin-7 positif.
Jadi, dapat disimpulkan dari 67 kasus TNBC didapati 7 kasus yang menunjukkan
tanda-tanda stem cell-like, namun ‘real stem cells’ sub-type dijumpai pada 4 kasus yang
CD44+. Adanya Twist, Claudin-7, dll. hanya menunjukkan proses ontogeny, differensiasi
atau didiferensiasi, dan sedang dalam proses EMT. Petanda-petanda ini tidak diperlukan
untuk mengenal stem cells. Akan tetapi adanya Twist juga merupakan suatu petanda yang
jelek. Kalau ditemukan Twist pada sel-sel yang lebih berdifferensiasi seperti pre-
basal/basal, peneliti menganggap ini sebagai tanda didifferensiasi atau EMT.
Kemudian, satu dari 67 kasus TNBC menampilkan CD44- CD24+ CK5+ dan
EMA+. Kasus ini digolongkan sebagai sub-tipe TNBC basal low karena Ki67 1%. Kasus
ini merupakan satu-satunya kasus sub-tipe basal ‘murni’, namun kasus ini masih
menunjukkan CD24+ yang merupakan satu petanda yang lebih imatur.
Dari 67 kasus TNBC dengan CD44+ CD24+ pada penelitian ini, 6 kasus
menampilkan CK5 dan CK8/18 positif. Kasus-kasus ini menunjukan ciri-ciri baik ‘basal’
dengan CK5 (+) maupun ‘luminal’ dengan CK8/18 positif. Yang menonjol di sini adalah
ke-enam kasus ini menunjukkan CD44 positif. Fenomena ini di interpretasikan sebagai
didiferensiasi. Hal ini juga sama pada TNBC sub-tipe baso-luminal yang menampilkan
CD44+CD24+ maupun CD44-CD24+.
xxv
Pada TNBC sub-tipe luminal didapati 1 kasus yang menampilkan CD44+CD24-,
CK8/18 positif, CK5 negatif. Kasus ini menunjukan petanda didiferensiasi. Ada 2 kasus
yang menampilkan CD44-CD24+ Twist+ dan CK8/18 positif. Ini juga dikenal sebagai
petanda didiferensiasi. Kasus ini istimewa karena menampilkan ‘stemness’ dan tanda
luminal. Sub-tipe ini disebut sebagai sub-tipe stemo-luminal. Yang tidak terduga dan
cukup menarik pada penelitian ini yaitu di antara ke-67 kasus TNBC, kami jumpai
petanda ‘Luminal’ pada beberapa kasus ‘Luminal-ness’ adalah akibat dari pengaruh
estrogen pathway, berhubung karena perkembangan ontogeny sel luminal yang
normalnya dipengaruhi oleh hormon estrogen, walaupun ekspresi reseptor hormon
estrogen negatif. Jadi pada sebagian dari TNBC, estrogen signaling pathway masih tetap
aktif meskipun ER negatif. Hal ini berpengaruh pada terapi yaitu kasus TNBC yang
CK8/18 (+) harus diberi targeted therapy untuk menghambat pathway ini.
Pengidentifikasian stem cells kanker payudara mendapat perhatian khusus pada
saat ini karena berimplikasi pada pengobatannya. Kemoterapi standard sering gagal
karena stem cells payudara memiliki sifat proliferasi yang rendah dan resisten terhadap
terapi. Kemoterapi juga menyebabkan peningkatan dari jumlah stem cells. Hal ini
merupakan salah satu penyebab penting kegagalan dan kekambuhan dalam penanganan
TNBC. Oleh sebab itu dibutuhkan validasi stem cell pada sampel TNBC. Ini merupakan
salah satu langkah kritikal dalam mengembangkan penanganan targeted therapy efektif
terhadap TNBC.
Tampilan IFN-αII low lebih banyak dijumpai pada TILs intra-tumoral daripada
TILs peri-tumoral, sedangkan IFN-αII high lebih banyak ditemukan pada TILs peri-
tumoral dibandingkan TILs intra-tumoral. Histologic grading IFN-αII low lebih banyak
dengan grade 2, sedangkan IFN-αII high lebih banyak grade 3.
xxvi
Tampilan IGF-1R internalized (tertampil pada sitoplasma dan inti) lebih sedikit
dibandingkan dengan yang non-interalized (tertampil pada inti, sitoplasma, atau membran
sel). Tampilan IGF-1R baik yang low maupun high lebih banyak mempunyai ukuran
tumor ≤ 2- 5 cm (T2) dan histologic grading grade 2. Pada tumor, IGF-1R signaling
dapat menimbulkan resistensi terhadap terapi, maka untuk mencegah kekambuhan
(relapse) dalam penanganan kasus kanker payudara dalam waktu 2 tahun pertama, perlu
dipertimbangkan maintenance dengan penggunaan metformin.
xxvii
Tampilan sel punca (CD44CD24) TNBC penelitian ini sangat kompleks dan
menunjukkan heterogenititas pada histologic grading. Namun identifikasi ‘niche’ stem-
cells kanker payudara dibutuhkan dalam penilaian prognosis, karena dalam
karsinogenesis sel punca kanker payudara dapat me-deregulasi pathway molekul
pengontrolan self-renewel sel epitel payudara.
xxviii
SUMMARY
To classify TNBC into stem-cell like (SC1, SC2, SC3), basal, baso-luminal,
luminal, IFN-αIIRich, dan IGF-1RHigh sub-types by using an immunohistochemistry
staining panel (molecular markers) such as CD44, CD24, Twist, Claudin-7, CK5,
CK8/18, EMA, IFN-αII, IGF-1R, E-cadherin, and Ki-67 and also to identify how the
distribution of TNBC sub-types based on histologic grading according to Modified Bloom
and Richardson methods.
The aim of this analytic descriptive cross-sectional study was to identify CD44 High
dan CD24Low immunohistochemistry pattern as stem cell profiles in TNBC (claudin low,
basal-like, IGFHighand IFNHigh subtypes) based on immunohistochemistry markers. This
study was carried out in Haji Adam Malik Hospital/Department of Anatomical
Pathology, Medical Faculty USU Medan and Department of Oncology/Surgical Haji
Adam Malik Hospital Medan from March to October 2017. Studied population were 67
tissue samples from core biopsy and mastectomy of breast cancer patients without using
control groups.
After obtaining samples with ER(-),PR (-) and HER2/Neu (-),paraffin blocks were
re-cut into few slides and stained with immunohistochemistry stated above. After that, the
results were recorded and classified into stem cell like subtypes by using CD44, CD24,
Claudin-7, and Twist-1; basal-like by using CK5, EMA and E-cadherin; luminal with
Ck8/18; IFN rich with IFN-αII; and IGF high with IGF-1R.
Results from 67 TNBC showed marked heterogenous and overlapping profiles.

Based on ontogeny proliferation in this study, we found there were 7 cases of stem cells-
like sub-type (10,5%), 2 cases of pre-basal (3%), 1 case of basal (1,5%), 22 cases of
baso-luminal (33%), 2 cases of stemo-luminal (3%), and 21 cases of luminal (31%). Stem
cells-like sub-types consisted of 2 SC1 low (SC1 L), 3 SC2 low (SC2L), 1 SC3 low (SC3L)
and 1 SC3 high (SC3H) cases. Baso-luminal sub-types divided into 6 cases of baso-
luminal low and 16 cases of baso-luminal high. Stemo-luminal sub-types consisted of
each 1 case of stemo-luminal low dan high. Luminal sub-types were grouped into 13
cases of luminal low and 8 cases of luminal high. Most common found TNBC sub-types in
this study were baso-luminal (33%) and luminal (31%). On the contrary, the least found
subtypes was basal (1,5%).
xxix
As mentioned above, this study differentiated 3 sub-types showing stem-ness
which were CD44+CD24- Twist- Claudin-7- (stem cell-1/SC-1), CD44+CD24- Twist+
Claudin-7+ (stem cell-2/SC-2), and CD44+CD24- Twist- Claudin-7+ (stem cell-3/ SC-3).
But, this classification were actually arbitrary. There was one case with CD44 + CD24-
but not showing Twist dan Claudin-7. This case was defined as an early stem cells sub-
type with low Ki67, so this case was referred as SC-1. In this case, there were 3 CD44 +
CD24- cases, 1 CD44+ CD24+case, and 5 CD44-CD24+cases in stem cell like sub-types.
There was one case with CD44+ CD24- showing Twist and Claudin-7 positive.
Because this case showed ontogeny level after SC-1, so this case was referred as SC-2.
There was one case with CD44 + CD24- showing Twist negative and Claudin-7 positive.
Because this showed higher differentiation level than SC-2, this case was defined as SC-
3.
There was one case with CD44+ CD24- showing Twist strongly positive and
Claudin-7negative. This case was grouped as SC-2. From 5 cases of CD44-CD24+, there
was 1 case with Twist positive and Claudin-7 negative. This case was refereed as SC-2
sub-types, but EMA (+) and Ki67negative. There was one case showing Twist negative
and Claudin-7 positive, and this case was grouped as SC-3 sub-type with high Ki67. This
case also showed differentiation sign to pre-basal or basal type because of higher Ki67
and EMA positive. There was one case with CD24 positive but Twist and Claudin-7were
negative. The differentiation level in this case was more immature than SC-2, but more
differentiated than SC-1. The rest 2 cases were CK5 negative but EMA positive. This
cases were grouped as pre-basal high subtypes due to high Ki67 (90% and 20%,
respectively). The first case showed Twist and Claudin-7 negative, meanwhile the second
case showed Twist and Claudin-7 positive.
So, it could be concluded that from 67 TNBC cases, there were 7 cases showing
stem cell-like sign, but the ‘real stem cells’ sub-types were only found in 4 cases with
CD44+. Twist, Claudin-7, etc. only showed ontogeny processes, differentiation or
didiferentiation, and on EMT process. This markers were not needed to identify stem
cells. But, Twist was an indicator of poor sign. If Twist was found in more differentiated
cells such as pre-basal/basal, researchers assumed this as a didiferentiation or EMT
sign.
xxx
After that, one case of TNBC case showed CD44- CD24+ CK5+ and EMA+. This
case was referred as TNBC basal low subtypes due to low Ki-67. This case was the only
pure basal sub-types, but this case still showed CD24+, a more immature marker.
From 67 TNBC cases with CD44+ CD24+, there were 6 cases showing CK5 and
CK8/18 positive. This cases exhibiting both basal with CK5 (+) and ‘luminal’ with
CK8/18 positive. What stands out here was the six cases here showing CD44 positive.
This phenomenon were interpreted as didiferentiation. The same thing was also occurred
in TNBC baso-luminal sub-types showing CD44+CD24+ or CD44-CD24+.
In luminal TNBC sub-types, there was one case with CD44 +CD24-, CK8/18
positive but CK5 negative. This case showed didiferentiation sign. There were 2 cases
exhibiting CD44-CD24+ Twist+ and CK8/18 positive. This were also known as
didiferentiation sign. This cases were special because showing stemness and luminal
sign. Thes sub-types were called as stemo-luminal sub-types. The unexpected and quite
interesting from this study was between 67 TNBC cases, we found ‘Luminal’ signs in few
cases. ‘Luminal-ness’ was occurred due to the influence of estrogen pathway, because of
the ontogeny evolution, luminal cells which were normally influenced by estrogen
hormone, eventhough estrogen hormone receptor expression was negative. So, in some of
TNBC cases, estrogen signaling pathway were still active eventhough ER expression
were negative. This could have an impact in therapy which is TNBC cases with CK8/18
(+) must be given targeted therapy to inhibiti this pathway.
Identifying breast cancer stem cells needs special attention at this time because it
has implications for treatment. Standard chemotherapy often fail because mammary stem
cells have low proliferation behavior and resistant to therapy. Chemotherapy also cause
increase in stem cells number. This is one of the important causes of failure and
recurrence in TNBC treatment. Therefore, validation of stem cells in TNBC samples were
needed. This is one of the critical steps in developing effective targeted therapy towards
TNBC.
Low IFN-αII expression were more found in intratumoral than peritumoral TILs,
meanwhile high IFN-αII high expression were found in peritumoral than intratumoral
TILs. Histologic grading of low IFN-αII expression were more found in grade 2,
meanwhile IFN-αII high were more found in grade 3.
xxxi
Internalized IGF-1R expression (cytoplasmic and nuclear stained) were less
found than non-interalized (cytoplasmic, nuclear or membranous stained). Most of both
low and high IGF-1R expression had tumour size of 2- 5 cm (T2) and histologic grading
grade 2. In tumours, IGF-1R signaling can cause resistency in therapy, so in order to
prevent relapse in breast cancer within first 2 years, clinicians needed to consider using
maintenance with metformin.
Stem cells expression (CD44CD24) of TNBC in this study were very complex and
showing heterogenity in histologic grading. But, identification of ‘niche’ breast cancer
stem-cells were needed in assessing prognosis, because in carcinogenesis, stem cell
breast cancer could deregulate the pathway of molecular controlling self-renewal of
breast epithelial cells.
xxxii
ABSTRAK
Latar belakang: TNBC merupakan kanker payudara yang heterogen. Dengan

menggunakan pewarnaan imunohistokimia, TNBC dapat dibagi menjadi sub-tipe stem
cell-like, basal, baso-luminal, luminal, IFN-αIIRich, dan IGF-1RHigh.
Metode: Penelitian deskriptif dengan pendekatan cross sectional ini dilakukan di

Laboratorium Patologi Anatomik Departemen Patologi Anatomik/RSUP Haji Adam
Malik Medan dan Departemen Bedah Onkologi RSUP Haji Adam Malik Medan untuk
mengklasifikasi sub-tipe TNBC dengan menggunakan pemeriksaan panel
imunohistokimia dan menilai bagaimana distribusi sub-tipe TNBC berdasarkan histologic
grading.
Hasil: Pewarnaan menggunakan panel imunohistokimia CD44, CD24, Twist, Claudin-7,

CK5, CK8/18, EMA, IFN-αII, IGF-1R, E-Cadherin, dan Ki67 terhadap 67 kasus TNBC
menunjukan hasil yang sangat heterogen dan overlapping. Hasilnya diklasifikasikan
menjadi sub-tipe stem cell-like 7 kasus (10,5%), pre-basal 2 kasus (3%), basal 1 kasus
(1,5%), baso-luminal 22 kasus (33%), stemo-luminal 2 kasus (3%), dan luminal 21 kasus
(31%). Sub-tipe stem cell-like terbagi atas SC-1Low (SC-1L) 2 kasus, SC-2Low (SC-2L) 3
kasus, serta SC-3Low (SC-3L) dan SC-3High (SC-3L) masing-masing 1 kasus.
Kesimpulan: Identifikasi stem-cells pada TNBC menjadi perhatian khusus. Dalam

mengklasifikasikan sub-tipe TNBC, sub-tipe stem cell-like dapat digunakan CD44, CD24,
Twist, untuk basal dengan CK5, baso-luminal dengan CK5 dan CK8/18, dan CK8/18
untuk luminal.
Kata Kunci: CD44, CD24, Twist, Claudin-7, CK5, CK8/18, EMA, IFN-αII, IGF-1R, E-
Cadherin, Ki67, sub-tipe TNBC.
xxxiii
IMMUNOHISTOCHEMISTRY EXPRESSION OF CD44 AND CD24 BREAST
CANCER STEM CELL IN VARIOUS TRIPLE NEGATIVE BREAST CANCER
SUBTYPES: SPECIAL ATTENTION TO BASAL-LIKE, STEM CELL-LIKE AND
CORRELATED WITH HISTOLOGY GRADING
ABSTRACT
Background: TNBC is a heterogenous breast cancer. By using immunohistochemistry

staining, TNBC can be differentiated into stem cell-like, basal, baso-luminal, luminal,
IFN-αIIRich, and IGF-1RHigh subtypes.
Method: This descriptive cross-sectional study was carried out in Haji Adam Malik
Hospital/Department of Anatomical Pathology, Medical Faculty USU Medan and
Department of Oncology/Surgical Haji Adam Malik Hospital Medan from March to
October 2017 to classify subtypes of TNBC by immunohistochemistry stained and also to
identify how the distribution of TNBC subtypes based on histologic grading.
Results: By using an immunohistochemistry staining panel of CD44, CD24, Twist,

Claudin-7, CK5, CK8/18, EMA, IFN-αII, IGF-1R, E-Cadherin, and Ki67, a total of 67
cases TNBC showed marked heterogenous and overlapping profiles.They was classified
as 7 cases of stem cell-like sub-types (1.5%), 2 cases of pre-basal (3%), 1 case of basal
(1.5%), 22 cases of baso-luminal (33%), 2 cases stemo-luminal (3%), and 21 cases of
luminal(31&). Stem cell-like sub-types consisted of 2 cases SC-1Low (SC-1L), 3 cases SC-
2Low (SC-2L), 1 case SC-3Low (SC-3L) and 1 case SC-3High (SC-3L).
Keywords: CD44, CD24, Twist, Claudin-7, CK5, CK8/18, EMA, IFN-αII, IGF-1R, E-
Cadherin, Ki67, TNBC sub-types.
xxxiv
DAFTAR ISI
Halaman
SAMPUL …………………………………………………………………. i
LEMBAR PRASYARAT GELAR ………………………………………. ii
LEMBAR PROMOTOR DAN KO-PROMOTOR ………………………. iii
LEMBAR PERSETUJUAN ……………………………………………… iv
LEMBAR PENGUJI ……………………………………………………… v
UCAPAN TERIMA KASIH ……………………………………………… vi
DAFTAR RIWAYAT HIDUP ……………………………………………. x
PERNYATAAN ORISINALITAS ……………………………………….. xxi
PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI AKADEMIS ………….. xxii
RINGKASAN …………………………………………………………….. xxiii
SUMMARY ……………………………………………………………….. xxix
ABSTRAK …………………………………………………………………. xxxiii
ABSTRACT ………………………………………………………………... xxxiv
DAFTAR ISI ……………………………………………………………….. xxxv
DAFTAR TABEL …………………………………….................................. xxxviii
DAFTAR GAMBAR …………………………………................................. xl
DAFTAR SINGKATAN …………………………………………………... xli
DAFTAR LAMPIRAN ……………………………………………………. xliv
BAB I PENDAHULUAN ……………………………………………......... 1

1.1 Latar Belakang ………………………………………………….. 1
1.2 Perumusan Masalah …………………………………………….. 10
1.3 Tujuan Penelitian ………………………………………............. 11
1.3.1 Tujuan umum …………………………………………….. 11
1.3.2 Tujuan khusus ……………………………………………. 11
1.4 Manfaat Penelitian ……………………………………………… 12
1.4.1 Manfaat teoritik ……………………..……………………. 13
1.4.2 Manfaat terapan ……………...……………………………. 13
1.5 Orisinalitas ……………………………….……………............... 13
1.6 Potensi Hak Atas Kekayaan Intelektual (HAKI) ……………….. 14
1.7 Rencana publikasi artikel pada jurnal Internasional…………….. 14
BAB II TINJAUAN PUSTAKA …………………………………………… 15

2.1 Sub-tipe Kanker Payudara ……………………………………… 15
2.1.1. Klasifikasi histologi dan grading kanker payudara …… 15
2.1.1.1 Gambaran histopatologi kanker payudara ............. 17
2.1.1.2 Staging kanker payudara…………..……………… 20
xxxv
2.1.1.3 Grading kanker payudara ….…………………….. 22
2.1.1.4 Ki67……………………………………………….. 24
2.1.1.5 Infiltrasi sel radang stroma ……………………….. 25
2.1.1.6 Invasi limfovaskular ………………………………. 25
2.1.1.7 Invasi perineural …………………………………… 27
2.1.1.8 Angiogenesis ………………………………………. 29
2.1.1.9 Stromal elastosis ………………………………....... 29
2.1.1.10 Mioepitel ……..………………………………....... 29
2.1.2 Sub-tipe Molekular Kanker Payudara ……………………. 30
2.1.2.1 Kanker payudara dengan tampilan Reseptor
Estrogen (ER) positif ………………………………. 31
2.1.2.1.1 Tumor luminal A ………………………... 32
2.1.2.1.2 Tumor luminal B ………………………… 32
2.1.2.2 Kanker payudara dengan tampilan Reseptor
Estrogen (ER) negatif ………............................. 33
2.1.2.2.1 HER2-overexpressing (HER2-Rich) ............. 33
2.1.2.2.2 Triple Negative Breast Cancer (TNBC)........ 34
2.2 Patologi Molekular Kanker Payudara ….……..………............. 42
2.2.1 DNA Repair Pathways …………………………………… 43
2.2.2 Survival Proliferation Pathways ……………………….. 46
2.2.2.1 PTEN-AKT-mTOR pathways …...……………….…. 46
2.2.2.2 EGFR signaling pathway ………………………….. 49
2.2.3 Stem Cell Self Renewal Differentiation Pathways …….. 53
2.2.3.1 Notch signaling pathway ………………………… 53
2.2.3.2 Wnt signaling pathway …………………………… 56
2.2.3.3 Bmi-1 ………………………………………………. 58
2.2.3.4 Hedgehog (Hh) ……………………………………. 59
2.2.4 Epithelial-Mesenchymal Transition (EMT)……………… 63
2.2.5 TGFβ signaling pathways ……………………………….. 66
2.2.6 FGFR (Fibroblast Growth Factor Receptor) Signaling
Pathway …………............................................................... 70
2.2.7 Pathways lainnya …..…………………………………….. 73
2.2.7.1 IGF signaling pathway ..………………………........ 73
2.2.7.2 IFN-1 signaling pathway …………………………... 77
2.2.7.3 Vitamin D ……………………………………........... 81
2.2.7.4 Stress/Norepinephrine pathway (β-adrenergic
Signaling) in TNBC …………………………….…. 86
2.3 Biologi Sel Punca dan Sel Punca Kanker Payudara ………… 90
2.3.1 Sel punca embrionik (Embrionic Stem Cells/ES Cells) . 91
2.3.2 Sel punca somatik (Adult Stem Cells/Somatic Stem Cells)
…………………………………………………………….. 92
2.4 Sel Punca Payudara (Mammary stem cells/MaSCs)…………….. 94
2.4.1 Mammopoeisis ……………………………………............ 94
2.4.2 Sel punca payudara ...……………….................................... 97
xxxvi
2.4.3 Tingkat perkembangan diferensiasi epitel payudara ……… 98
2.4.3.1 CD44 ……………………………………………… 100
2.4.3.2 CD24 ……………………………………………… 106
2.4.3.3 ALDH1 (aldehyde dehydrogenase-1) …………….. 108
2.5 2.4.4 Niche sel punca payudara (Niche MaSCs) ……………. 110
2.6 2.4.5 Sel punca kanker payudara ……………………………. 111
2.4.6 Pengaturan transkripsi MaSCs …………………………. 111
2.4.7 Peran sel punca dalam tumorigenesis ………………….. 111
Kerangka Teori .………………………………….……….......... 113
Kerangka Konsep …………………………………………….. 114
BAB III METODE PENELITIAN …………………………………….. 115

3.1 Rancangan Penelitian ………………………………………… 115
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ………………………………... 115
3.2.1 Tempat penelitian ………………………………………. 115
3.2.2 Waktu penelitian ………………………………………… 116
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian ………………………………. 116
3.3.1 Populasi penelitian ………………………………………. 116
3.3.2 Sampel penelitian ……………………………………....... 116
3.3.3 Besar sampel …………………………………………….. 116
3.4 Kriteria Inklusi dan Kriteria Eksklusi ………………………….. 117
3.4.1 Kriteria inklusi …………………………………………… 117
3.4.2 Kriteria eksklusi ………………………………………….. 117
3.5 Variabel Penelitian …………………………………………….. 118
3.6 Kerangka Operasional ………………………………………… 119
3.7 Definisi Operasional ……………………………………………. 120
3.8 Keandalan ……………………………………………………… 130
3.9 Cara Kerja ……………………………………………………… 130
3.10 Cara Pembuatan Sediaan Mikroskopis untuk Pewarnaan
Imunohistokimia ………………………………………………… 131
3.11 Prosedur Sebelum Pulasan Antibodi Primer……………………. 131
3.12 Protokol Pemulasan Imunohistokimia ER, PgR, HER2, claudin-
7, Twist, CK5, CK8/18, E-cadherin, EMA, IGF-1R, IFNR-α(II),
Ki67, CD44 dan CD24 dengan Menggunakan The Envision +
Dual Link System dari Dako…………………………………….. 132
3.13 Alat dan Bahan Penelitian 133
3.14 Persetujuan Etik Penelitian ……………………………………... 135
BAB IV HASIL PENELITIAN ………………………………………….. 136

4.1 Karakteristik Klinik Kanker Payudara dengan TNBC…………. 136
4.2 Gambaran Klinis TNBC berdasarkan Ukuran Tumor (T), Status
KGB (N), dan Metastasis (M) ………………………………….. 137
4.3 Gambaran Histopatologi TNBC dengan Pewarnaan
Hematoksilin-Eosin (HE) ……………….………………............ 138
xxxvii
4.4 Panel Imunohistokimia (Petanda Molekuler) TNBC …………. 139
4.5 Tampilan imunohistomia CD44+/- dan CD24+/- pada Sub-tipe
TNBC ……………………………………………………………. 140
4.6 Distribusi Frekuensi Tampilan Imunohistokimia CD44+/-CD24+/-
pada TNBC terhadap Histologic Grading ……………………. 148
4.7 Distribusi Frekuensi Tampilan Imunohistokimia IFN-αII pada
TNBC sub-tipe IFN rich ……….………………………………… 149
4.8 Distribusi Frekuensi Tampilan Imunohistokimia IGF-1R pada
TNBC Sub-tipe IGFHigh ……………………………………….. 151
pada TNBC Sub-tipe IFN rich dan IGFHigh …………………….. 153
pada TNBC terhadap proliferasi (Ki67) ……………………….. 154
4.11 Klasifikasi sub-tipe TNBC dan Kaitannya dengan Proliferasi
(Ki67) dan Histologic Grading ……………………………….. 155
4.11.1 Klasifikasi sub-tipe TNBC dan Kaitannya dengan
Proliferasi (Ki67) ………………………………………. 155
4.11.2 Klasifikasi sub-tipe TNBC dan Kaitannya dengan
Histologic Grading ……………………………………. 158
BAB V PEMBAHASAN ……...………………………………………... 160

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN ………………………………… 183
5.1 Kesimpulan ………………………………………………… 183
5.2 Saran ……………………………………………………….. 185
DAFTAR PUSTAKA .……………………………………………………... 187
LAMPIRAN ………………………………………………………………... 220
xxxviii
DAFTAR TABEL
Nomor JUDUL Halaman
Tabel 2.1 Klassifikasi histologi kanker payudara berdasarkan WHO 16

Tabel 2.2 Sub-tipe tumor payudara berdasarkan AJCC Cancer
Staging Manual (2002) …………………………………. 17
Tabel 2.3 Sistem staging pada kanker payudara berdasarkan sistem
TNM …………………………………………….. 21
Tabel 2.4 Stadium kanker payudara berdasarkan AJCC ……... 21
Tabel 2.5 Sistem grading pada kanker payudara invasif
berdasarkan metode Modified Scarf - Bloom and
Richardson/Ellis-Elston Nottingham grading
System/NGS)…………………………………………….. 23
Tabel 2.6 Klasifikasi karsinoma payudara invasi berdasarkan status
ER/PR/HER2 dan karakteristik klinikopatologi menurut
The St. Gallen International Consensus Recommendation
2011 …………………………………………………….. 31
Tabel 3.1 Metode Diagnostic Biosystems untuk pewarnaan
imunohistokimia ………………………………………… 132
Tabel 4.1 Karakteristik klinik kanker payudara dengan
TNBC……………………………………………………. 136
Tabel 4.2 Karakteristik kanker payudara TNBC berdasarkan ukuran
tumor (T), status KGB (N), dan metastasis (M)…………. 137
Tabel 4.3 Gambaran histopatologi TNBC dengan pewarnaan
Hematoksilin-Eosin (HE) ………………………………. 138
Tabel 4.4 Panel pemeriksaan imunohistokimia sub-tipe berdasarkan
ontogeny dan petanda molekuler TNBC ………………. 140
Tabel 4.5 Tampilan imunohistokimia CD44+CD24- pada TNBC
sub-tipe stem cells-like ………………………………….. 141
Tabel 4.6 Tampilan imunohistokimia CD44+CD24+ pada TNBC
sub-tipe stem cells-like …………………………………... 141
Tabel 4.7 Tampilan imunohistokimia CD44-CD24+ pada TNBC
sub-tipe stem cells-like …………………………………... 142
sub-tipe pre-Basal (stem cells-like) ……………………… 143
sub-tipe Basal ……………………………………………. 143
Tabel 4.10 Tampilan imunohistokimia CD44+CD24- pada TNBC
sub-tipe baso-luminal ……………………………………. 144
Tampilan imunohistokimia CD44+CD24+ pada TNBC
xxxix
Tabel 4.11 sub-tipe baso-luminal ……………………………………. 144
Tampilan imunohistokimia CD44-CD24+ pada TNBC
Tabel 4.12 sub-tipe baso-luminal ……………………………………. 145
Tampilan imunohistokimia CD44+CD24- pada TNBC
Tabel 4.13 sub-tipe luminal ………………………………………….. 146
Tampilan imunohistokimia CD44+CD24+ pada TNBC
Tampilan imunohistokimia CD44-CD24+ pada TNBC
Distribusi Frekuensi Tampilan Imunohistokimia CD44+/-
Tabel 4.16 CD24+/-terhadap histologic grading …………………… 148
Distribusi Frekuensi Tampilan IFN-αII terhadap TILs
Tabel 4.17 intra-tumoral dan peri-tumoral ………………………….. 149
Distribusi Frekuensi Tampilan Imunohistokimia IFN-αII
Tabel 4.18 terhadap Sub-tipe Histopatologi TNBC ………………….. 150
Distribusi Frekuensi Tampilan Imunohistokimia IFN-αII
Tabel 4.19 terhadap Histologic Grading …………………………….. 150
Distribusi Frekuensi Tampilan Imunohistokimia IGF-1R
Tabel 4.20 pada TNBC ………………………………………..……. 151
Tabel 4.21 terhadap Ukuran tumor ………………………………….. 152
Tabel 4.22 terhadap Histologic Grading TNBC …………………… 152
Tabel 4.23 CD24+/- pada IFN-αII ……………………………………. 153
Tabel 4.24 CD24+/- terhadap Total IGF-1R …………………………. 154
Tabel 4.25 CD24+/- terhadap Ekspresi Ki67………………………..... 155
Klasifikasi Sub-tipe TNBC berdasarkan Ontogeny dan
Tabel 4.26 Proliferasi (Ki67) ………………………………………… 156
Distribusi Frekuensi Sub-tipe TNBC berdasarkan
Tabel 4.27 Histologic Grading ………………………………………. 158
xl
DAFTAR GAMBAR
Nomor JUDUL Halaman
Gambar 2.1 Invasi Perineural ………………………………………….. 28

Gambar 2.2 Triple-Negative Breast Cancer: Range of Histology ……... 35
Gambar 2.3 Hubungan Gambaran Tampilan Imunohistokimia Fisiologi
Seluler Payudara Normal dan Perbedaannya terhadap
Kanker Payudara Invasi ………………………………….. 37
Gambar 2.4 Mekanisme Perbaikan DNA……………………………….. 44
Gambar 2.5 Serine/threonine Kinase (Chk1 dan Chk2 kinase)
Diaktifkan oleh ATM dan ATR Kinase dalam Meresponi
Kerusakan DNA……………………………………………. 45
Gambar 2.6 Skema Protein PTEN ……………………………………... 47
Gambar 2.7 Canonical PTEN–PI3K–AKT–mTOR Pathway ………….. 49
Gambar 2.8 Domain Organisasi Reseptor HER ………………………... 50
Gambar 2.9 Mekanisme Signaling Hh pada Kanker Payudara ………… 52
Gambar 2.10 Reseptor Membrane-tethered Notch ……………………… 55
Gambar 2.11 The canonical Wnt Signaling Pathway……………………. 58
Gambar 2.12 Peran Bmi-1 dalam Pengaturan Sel Punca ……………… 59
Gambar 2.13 Hh signaling ……………………………………………… 60
Gambar 2.14 Model signaling Hh pada Kanker ………………………… 61
Gambar 2.15 Mekanisme Hh signaling pada Kanker Payudara ………… 62
Gambar 2.16 Hh signaling merangsang EMT dan Metastasis …………... 63
Gambar 2.17 Peran klasik TGFβ dalam Pengaturan Perkembangan
Karsinoma…………………………………………………. 67
Gambar 2.18 TGFβ Signaling ……………………………………………... 69
Gambar 2.19 Struktur FGFR, Signaling dan Dysregulation pada
Kanker……………………………………………………... 72
Gambar 2.20 Mekanisme IGF2 dan PTEN pada Jaringan Payudara ……. 76
Gambar 2.21 Targeting Insulin-like Growth Factor-1 (IGF-1) Pathway
dengan Octreotide, AMG 479, dan Metformin …………… 77
Gambar 2.22 Signaling Pathways Activated by the IFN-I Receptor ……. 78
Gambar 2.23 Skematik Perbandingan Endokrin dengan Efek Autokrin
Vitamin D ………………………………………. 82
Gambar 2.24 Skematik metabolism vitamin D dan efek autokrin dari sel
epitel kanker payudara ………………………... 83
Gambar 2.25 Pengaruh vitamin D pathways pada karsinogenesis
payudara …………………………………………………. 84
Gambar 2.26 Cancer-related Signalling Pathways Targeted by
1alpha,25(OH)2D3 ……………………………………… 86
xli
Gambar 2.27 β-adrenergic Signaling Pathway pada Kanker ………....... 89
Gambar 2.28 Generasi dan Diferensiasi Sel Punca ……………………... 91
Gambar 2.29 Niches Sel Punca pada Berbagai Jaringan ………………... 94
Gambar 2.30 Skema Duktus dan Ujung Tunas Terminal (TEBs) ………. 96
Gambar 2.31 Model Hirarki Diferensiasi pada Epitel Payudara ……….. 99
Gambar 2.32 Skematik struktur gen CD44 …………………………....... 102
Gambar 2.33 Struktur Protein CD44 …………………………………..... 103
Gambar 2.34 Kerangka Teori …………………………………………… 113
Gambar 2.35 Kerangka Konsep …………………………………………. 114
Gambar 3.1 Kerangka Operasional …………………………………….. 119
Gambar 3.2 Pewarnaan imunohistokimia CD24 dan CD44 …………… 130
Gambar 5.1 Model skematik hirarki ontogeny epitel payudara manusia dan
hubungannya dengan sub-tipe tumor payudara ………………… 165
Gambar 5.2 Ontogeny pembagian stem cell type SC-1, SC-2, dan SC-3. 165
Gambar 5.3 Ontogeny stem cells-like dengan tampilan CD44CD24…… 166
Gambar 5.4 Ontogeny sel petanda progenitor, pre-basal, dan basal ….. 166
Gambar 5.5 Ontogeny sel petanda basal, baso-luminal, dan luminal …. 166
Gambar 5.6 Skema ontogeny differensiasi epitel payudara dari stem
cells hingga sel luminal yang dikaitkan dengan panel
berbagai petanda molekuler TNBC ……………………….. 167
Gambar 5.7 Ontogeny stem-cell, basal, baso-luminal, dan luminal….. 170
xlii
DAFTAR SINGKATAN
AFIP = Armed Forces Institude of Pathology

AJCC = American Joint Commision on Cancer
ALDH-1 = Aldehyde Dehydrogenase Family-1
ALDH-1A3 = Aldehyde dehydrogenase family 1 member A3
ASCO = the American Society of Clinical Oncologists
ATM = Ataxia Telangiectesia Mutated
ATR = ATM and Rad3 related
BARK = β-adrenergic receptor kinase
BCSCs = Breast Cancer Stem Cells
BMI = Body mass index
Bmi-1 = B-Cell-specific moloney murine leukemia virus integration
site 1
CAFs = Cancer Associated Fibroblasts
CALLA = Common Acute Lymphoblastic Leukaemia Antigen
CAP = College of American Pathologists
CBF-1 = C-promoter binding factor 1
Chk = Checkpoint
CK5 = Cytokeratin-5
CK5/6 = Cytokeratin 5/6
CK14 = Cytokeratin-14
CICs = Cancer initiating cells
CNS = Central nervous system
CSC = Cancer Stem Cells
CSL = C-promoter binding factor 1, suppressor Hairless and Lag-1
DC = Dendritic cells
DHh = Desert Hedgehog
Dll = Delta-like ligand
DMR = Differentially Methylated Region
DSBs = Double strand DNA breaks
4EBP1 = Eukaryotic initiation factor 4E binding protein
ECM = Extra Cellular Matrix
EGFR = Epidermal growth factor receptor
EMA = Epithelial membrane antigen
EMT = Epithelial-Mesenchymal Transition
EpCAM = Epithelial Cell Adhesion Molecule
ER = Estrogen Receptor
ERM = Ezrin, radixin, moesin
ESA = Epithelial Surface Antigen
ES cells = Embrionic stem cells
FACS = Fluorescence-Activated Cell Sorting
FAP = Fibroblast activation protein
FRS2 = FGFR substrate 2
xliii
FSP1 = Fibroblast activation protein
GADD34 = Growth arrest and DNA damage protein 34
GFRs = Growth factor receptors
GRB7 = Growth factor receptor-bound protein 7
Gsc = Goosecoid
HBGF = Heparin binding growth factor
HDAC = Histone deacetylases
HER1 = Human epidermal growth factor receptor 1
HER2 = Human epidermal growth factor receptor 2
Hh = Hedgehog
HMFGP = Human milk fat globule membranes
HPF = High power fields
HPSGs = Heparan sulfate proteoglycans
ICC = Invasice Cribiform carcinoma
CR = Imprinting Control Region
IC NST = Invasive Carcinoma of No Specific Type
IFNGR = Interferon gamma receptor
IGFs = Insulin-like growth factors
IHh = Interleukine-1β
ILC = Invasive Lobular Carcinoma
IL-1β = Induced Pluripotent Stem Cells
IRF9 = IFN-regulatory factor 9
IRS 1 = Insulin receptor substrate 1
ISG = IFN-stimulated genes
ITGA6 = Intergrin Alpha-6
Ips cells = Indian Hedgehog
JAK-STAT = Janus activated kinase–signal transducer and activation of
transcription
LKB1 = Liver kinase B1
LOH = Loss of heterozygosity
LOI = Loss of Imprinting
LRCs = Label-retaining cells
LVI = Lymphovascular invasion
Kd = Kilo Dalton
MAML = Mastermind-like
MAPK = Mitogen-activated protein kinase
MaSCs = Mammary stem cells
MECs = Mammary epithelial cells
MET = Mesencymal-epithelial transition
MKI67 = Monoclonal antibody Ki-67
MMP 9 = Matrix Metalloproteinase 9
MMTV = Mouse Mammary Tumor Virus
Mtor = mammalian Target of Rapamycin
NEXT = Notch extracellular truncation
xliv
NGF = Nerve growth factor
NGS = Nottingham grading system
NICD = Notch Intracellular Domain
NOS = Nitric oxide synthase
p63 = Myoepithelial marker
PAR = Polymer ADP-ribose
PAR4 = p27, p21, FOXO and PAWR
Pdc = Plasmcytoid Dendritic Cell
PDK 1 = Phosphoinositide-dependent Kinase-1
PEM = Polymorphic epithelial mucin
PgR = Progesterone Receptor
PIN = Perineural invasion
PLCγ = Phospholipase Cγ
PRAP = poly[ADP-ribose] polymerase
Ptch-1 = Patched-1
PTEN = Phosphatase and tensin homologue
RTKs = Receptor tyrosine kinases
SBR = Sistem Scarff Bloom and Richardson
SHBG = Sex Hormone-Binding Globulin
SHh = Sonic Hedgehog
SKP2 = S-phase kinase-associated protein ubiquitin ligase
α-SMA = α-Smooth muscle actin
Smo = Smoothened
SMURF = Sympathetic nervous system
SNS = Smad ubiquitin regulatory factor
SOCS = Suppressors of cytokine signaling
SSBs = Single strand breaks
STASIS = Stress or aberrant signaling-induced senescence
Stat1 = Signal transduction activation transcription factor 1
TADC = Tumor-Associated Dendritic Cells
TAFs = Tumor-associated fibrobasts
TβR-II = Type II TGF-β receptor
TEBs = Terminal end buds
TFs = Transcription factors
TGF- β = Transforming Growth Factor – β
TGFBR-II = Transforming Growth Factor – β Receptor II
TILs = Tumor infiltrating leucocytes
TME = Tumor microenvironment
TNBC = Triple negative breast cancers
TNF-α = Tumor necrotic factor-α
Treg = Regulatory T cells
Trk-A = Tropomyosin receptor kinase A
TSP-1 = Thrombospondin-1
ZSP = Zinc finger protein p
xlv
DAFTAR LAMPIRAN
Nomor Judul Halaman
Lampiran 1 Surat Persetujuan Komisi 220

Lampiran 2 Etik…………………………. 221
Lampiran 3 Surat Keterangan 222
Lampiran 4 Penelitian…………………………… 223
Lampiran 5 Surat Izin Peminjaman Blok 224
Parafin……………………
Keterangan telah melakukan
penelitian………………... Data sampel penelitian dan
keterangan klinis (TNBC)…
xlvi
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Di negara berkembang maupun negara maju kanker payudara merupakan
keganasan yang paling sering dijumpai pada wanita, dan merupakan penyebab
kematian akibat kanker yang paling tinggi di dunia (Jemal, et al., 2010).
Dengan meningkatnya angka harapan hidup, diperkirakan satu di antara
delapan wanita yang hidup hingga umur 90 tahun mempunyai kemungkinan
menderita kanker payudara. Berdasarkan penelitian SEER (Surveillance
Epidemiology and End Results) tahun 2009, memperkirakan wanita yang
terdiagnosa sebagai kanker payudara mencapai 192.370 orang, dan lebih dari
40.000 orang diantaranya meninggal akibat kanker payudara (Kumar, et al.,
2010). Menurut the American Cancer Society Cancer Facts and Figures (2012)
data untuk kanker payudara di negara Amerika sebanyak 226.870 kasus baru
karsinoma invasif.
Risiko terjadinya kanker payudara di negara maju makin meningkat sejak
tahun 1980-an, sedangkan di negara sedang berkembang risikonya lebih rendah.
Sejak tahun 2005 di beberapa negara seperti Eropa dan USA menunjukkan
penurunan angka insidensi, sedangkan di negara sedang berkembang makin
meningkat (Colditz and Chia, 2012).
Angka kejadian kanker payudara 4,3 di antara 100.000 penduduk, dan
merupakan penyebab kematian urutan ke-6 terbanyak setelah tuberkulosis,
hipertensi, cedera, perinatal, dan diabetes mellitus. Berdasarkan data yang didapat
1
2
dari Yayasan Kanker Indonesia (YKI), kanker payudara di Indonesia merupakan
kanker yang paling sering dijumpai di antara semua kanker pada wanita di seluruh
sentra di Indonesia yaitu sebanyak 2896 kasus (Yayasan Kanker Indonesia, 2007).
Dari data penelitian yang didapat di Departemen Onkologi RSUP Haji Adam
Malik Medan, jumlah kasus penderita kanker payudara yang dirawat pada tahun
2010 sebanyak 312 orang pasien wanita (Azrie, 2011).
Dalam keadaan normal, duktus payudara terdiri dari lapisan sel epitel
luminal yang dikelilingi oleh sel mioepitel yang melekat pada basal membran.
Perkembangan kanker payudara terjadi melalui berbagai langkah progresif yang
dimulai dari proliferasi epitel yang berlebihan, yang selanjutnya bisa berkembang
menjadi karsinoma in situ, dan kemudian mengalami invasi, serta metastasis
(Polyak, 2007). Proses yang kompleks ini akibat perubahan genetik dan
epigenetik yang multistep (Jinhua, et al., 2010).
Kanker payudara merupakan jenis kanker dengan gambaran histologi
maupun profil molekuler yang heterogen. Berdasarkan WHO (2012) terdapat
kurang lebih 20 jenis gambaran histopatologi tumor payudara. Berdasarkan
profiling tampilan gen, terdapat lima sub-tipe molekuler kanker payudara, yaitu:
luminal A, luminal B, Her2/Neu amplified, basal-like, dan stem cell-like/Claudin
Low (Perou, et al., 2000; Herschkowitz, et al., 2007; Creighton, et al., 2009).
Parameter yang penting dalam penentuan sub-tipe ini adalah tampilan reseptor
estrogen (ER), reseptor progesteron (PR), atau amplikasi/ekspresi berlebihan
lokus HER2/erbB2 (Perou, et al., 2000; Sorlie, et al., 2001; Sotiriou, et al., 2003;
Herschkowitz, et al., 2007).

3
Triple negative breast cancer (TNBC) adalah jenis kanker payudara yang
secara fenotip tidak menampilkan ER, PR, maupun HER-2 (Dent, et al., 2007).
Insidens TNBC sekitar 15-20% dari semua jenis kanker payudara (Kaplan, et al.,
2006; Bauer, et al., 2007; Society, 2010). Diperkirakan dari sekitar 1 juta kasus
kanker payudara yang terdiagnosa di dunia setiap tahunnya (Anders and Carey,
2009), 170.000 di antaranya merupakan phenotype triple-negative (Rakha, et al.,
2008). TNBC merupakan satu satu sub-tipe kanker payudara yang menunjukkan
keterbatasan pengobatan dan tidak berespon terhadap terapi hormonal seperti
tamoxifen maupun monoklonal anti-HER2 antibodi yaitu herceptin (Schneider, et
al., 2008; Klinakis, et al., 2008; Pollak, 2008). Meskipun relatif sensitif terhadap
kemoterapi, namun prognosanya lebih buruk dibandingkan jenis kanker payudara
yang menampilkan HER-2 positif maupun ER positif (Ueno and Zhang, 2011).
Berdasarkan gambaran histologik TNBC merupakan kelompok tumor yang
heterogen, terdiri dari beberapa sub-tipe tumor yang bersifat relatif kurang agresif
(low grade tumor) antara lain secretory, invasive adenoid cystic, karsinoma
apocrine, sedangkan yang bersifat high grade tumor seperti medullary breast
tumor, metaplastic breast cancer dan grade 3 - IDC NST (Invasive Ductal
Carcinoma, No Specific Type) (Hudis and Gianni, 2011). TNBC juga
menampilkan EGFR (epidermal growth factor receptor) dan cytokeratin basal
(Cytokeratin 5, 14, dan 17) (Cheang, et al., 2008; Viale, et al., 2009).
Ki-67 merupakan antigen yang ditemukan pada saat fase pertumbuhan dan
pembelahan sel, namun protein ini tidak ditemukan pada saat fase istirahat.
Meningkatnya tampilan Ki67 menunjukkan keagresifan pertumbuhan tumor dan
mengindikasikan prognosis yang buruk. TNBC juga dihubungkan dengan

4
tampilan petanda proliferasi (Ki67) yang kuat (Viale, et al., 2009), kadar cyclin E
yang tinggi dan kadar cyclin D1 yang rendah (Bostrom, et al., 2009; Voduc, et al.,
2008), aktifasi β-catenin pathway (Geyer, et al., 2011). Lebih dari 50% TNBC
menampilkan p53 (Rakha, et al., 2007).
Sebukan sel radang dan disfungsi imun yang dijumpai pada berbagai
keganasan telah banyak diteliti sebelumnya. Meta-analisis akhir-akhir ini
mengidentifikasi sejumlah sub-tipe TNBC, termasuk pengklasifikasian
berdasarkan ada tidaknya sebukan sel radang leukosit (Tumor-infiltrating
lymphocytes/TILs) dan inflammatory signaling pathways antara lain IFN/signal
transducer and activator of transcription (IFN/STAT) pathway. TILs
mencerminkan respon imun lokal (anti-tumor immune response) dan merupakan
kunci mekanisme pengontrolan progresif kanker. TNBC dengan immune-
responsive tumors memiliki penurunan angka insiden kekambuhan (Lehmann, et
al., 2011; Burstein, et al., 2015; Liu, et al., 2012). Sebaliknya, sub-tipe TNBC
yang immune-repressed dengan TILs dan IFN/STAT yang rendah sering
mengalami kekambuhan. Kurangnya endogenous IFN/STAT signaling
menyebabkan resistensi terhadap kemoterapi (Lehmann, et al., 2011; Burstein, et
al., 2015; Sistigu, et al., 2014).
IGF-1R (Insulin-like growth factor receptor-1) dapat ditemukan pada
berbagai sub-tipe kanker payudara. IGFs (Insulin-like growth factors) merangsang
proliferasi sel, dan mempromosi survival TNBC melalui perekrutan dan fosforisasi
protein adaptor intra seluler (Pollak, 2008). Peningkatan kadar fosforilasi IGF-
IR/insulin receptor (InsR) dihubungkan dengan prognosa buruk (Law, et al.,
2008). Kaskade signaling dimulai dengan aktifasi protein MAPK (mitogen-

5
activated protein kinase), Akt, dan Erk yang dibutuhkan untuk meningkatkan
keselamatan, proliferasi, dan migrasi sel (Davison, et al., 2011). Akt berperanan
penting dalam pertumbuhan, proliferasi, metabolisme dan survival sel (Yap, et al.,
2011). Obesitas yang dihubungkan dengan resistensi insulin dan diabetes melitus
tipe-2 telah terbukti merupakan faktor risiko untuk insidensi kanker. Dalam
penelitian metaanalisis, BMI (Body Mass Index) berhubungan dengan kanker
payudara terutama pada usia post-menopause (Bauer, et al., 2007). Aksi insulin
mungkin terjadi secara tidak langsung yaitu melalui availabilitas gamma globulin
dan IGF binding protein serta peningkatan konsentrasi testosteron, estrogen
maupun IGF di dalam darah. Meningkatnya konsentrasi estradiol dan testosterone
yang tidak terikat dapat meningkatkan risiko kanker payudara baik pre- maupun
post-menopause. Insulin juga menghambat produksi SHBG (sex hormone-binding
globulin) dan meningkatkan aktifitas mitogenik (Davis and Kaklamani, 2012).
Sel punca (stem cells) dapat menjadi sebagai sumber tumor dan berfungsi
untuk mempertahankan homeostasis jaringan. Sel punca pada tumor ganas dikenal
sebagai sel punca kanker (cancer stem cells/CSC), yang merupakan kelompokan
kecil sel (minoritas) di antara sel-sel tumor lain dan sifatnya berbeda
dibandingkan sel tumor yang tingkat diferensiasinya lebih tinggi, namun pada
beberapa jenis tumor (seperti melanoma), jumlah CSC bisa mencapai lebih dari
25% total massa tumor (Morrison, et al., 2008; Shackleton, et al., 2009). Sel
punca mempunyai hirarki untuk menghasilkan keturunan sel yang bersifat stem
cell (self-renewal) dan sel anak (daughter cell) yang membentuk massa tumor dan
mempertahankan kemampuan replikasi sel. Sel punca payudara (Mammary stem
cells/MaSCs) berperan penting dalam pertumbuhan dan perkembangan kanker

6
payudara, serta resistensi terhadap pengobatan (Morrison, et al., 2008), maupun
metastasis (O’Brien, et al., 2010). Pengobatan kanker yang klasik sering hanya
efektif untuk mengecilkan ukuran tumor pada sebagian kasus, namun gagal
mempertahankan masa ‘penyembuhan’ dalam jangka waktu yang panjang. Ini
mungkin karena ketidakmampuan dalam memberantas CSC. Perlu ditargetkan
pengobatan terhadap populasi CSC, selain penanganan tumor primer, maupun
metastasis tumor (Morrison, et al., 2008).
Peralihan sel epitel ke sel mesenkin (epithelial-to-mesenchymal
transition/EMT), merupakan proses awal yang terjadi pada masa embriogenesis,
bertujuan untuk mengarahkan peralihan dari epithelial-like cells yang tidak
bergerak (non-mobile) menjadi bergerak (mobile), sifat mesenchymal-like mampu
menggerakkan sel dari tempat asal ke tempat yang jauh pada saat perkembangan
embrio. Proses alami ini juga terjadi pada saat pembentukan dan perkembangan
sel tumor, serta menimbulkan metastasis tumor ke tempat yang jauh dari tempat
primernya (Takebe, et al., 2011). Pada sel epitel payudara, EMT sering
dihubungkan dengan invasi sel kanker payudara (Neve, et al., 2006). Ekspresi gen
EMT menampilkan Goosecoid (Gsc), Snail, Twist, dan TGF-β1, yang mirip
dengan tampilan petanda yang dijumpai pada claudin-low breast cancer dan
kanker metaplastik payudara. Petanda EMT mirip terhadap petanda gen garis
keturunan sel basal B, yang ditandai dengan tampilan vimentin yang kuat dengan
profil mirip sel punca kanker (Takebe, et al., 2011). Jalur signaling embrionik,
seperti Hedgehog (Hh), Wnt, dan jalur transforming growth factor (TGF)-β adalah
signaling alamiah untuk sel punca selama masa embriogenesis (Kelleher, et al.,
2006). Jalur ini juga memegang peranan penting di dalam proses perkembangan,

7
menjaga keseimbangan jaringan normal, serta pengaturan yang ketat di dalam
proses EMT (Giampieri, et al., 2009). Aktifasi kembali jalur signaling embrionik
ini telah dilaporkan pada berbagai kanker seperti payudara, pankreas, dan paru
(Huang, et al., 2008; Mullendore, et al., 2009; Liu, et al., 2010). Pengamatan ini
yang mendasari pengevaluasian jalur EMT sebagai target pengobatan anti kanker
generasi baru (Takebe, et al., 2011).
Daerah asal CSC masih belum jelas dan masih diperdebatkan. Yang
menjadi pertanyaan para ahli adalah: “Bagaimana CSC ini dapat mempertahankan
baik sifat self-renewability maupun jalur diferensiasi spesifik-nya?” (Lee and
Nam, 2011). Diduga CSC ini kemungkinan dihasilkan oleh perubahan keganasan
sel punca normal dan sel progenitor lain (Lee and Nam, 2011; Petersen and
Polyak, 2011). Lamanya masa hidup sel punca dan sel progenitor lain memberi
kesempatan penimbunan mutasi DNA yang lebih banyak, juga merupakan
penyebab sel punca dan sel progeni sebagai asal sel tumor (Takebe and Ivy,
2010). Jalur signaling molekuler CSC melibatkan jalur Wnt, Hedgehog (Hh) dan
Notch. Kelainan mutasi, faktor lingkungan dan karsinogen seperti rokok, radiasi
dan ROS (Reactive Oxygen Spescies) (Waris and Ahsan, 2006) menyebabkan
reprogramming epigenetik dan perubahan DNA (Sharma, et al., 2009) yang dapat
mempengaruhi gen-gen yang terlibat dalam jalur signaling ini (Liou and Storz, et
al., 2010).
Sel yang terjejas dan mengalami kerusakan DNA perlu diperbaiki.
Perbaikan (repair) kerusakan DNA bukan hanya dibutuhkan selama pembelahan
sel, namun juga untuk kelangsungan proses hidup sel tersebut (Jackson and
Bartek, 2009). BRCA1 berperan dalam perbaikan DNA pada jaringan payudara,

8
menjaga kestabilan dari struktur kromosom (Venkitaraman, 2002). Tampilan
BRCA1 dibutuhkan dalam proses diferensiasi sel punca/sel progenitor lain
menjadi sel luminal A dengan ER. Hilangnya fungsi repair DNA dijumpai pada
defisiensi BRCA1 atau sel mutant, yang menyebabkan penimbunan sel punca
payudara yang secara genetika tidak stabil, sehingga menyediakan sumber sel
yang cocok untuk karsinogenesis dan perkembangan CSC (Liu, 2008). Sel yang
tidak menampilkan protein BRCA1 lebih sensitif terhadap poly (ADP-ribose)
polymerase (PARP) inhibitors (salah satu agent pengobatan untuk TNBC). Inhibisi
PARP akan menimbulkan kematian sel yang bersifat synthetic lethality (McCabe,
et al., 2006).
Berbagai petanda sel punca digunakan untuk mengidentifikasi dan
mengisolasi sel punca kanker (CSC) dari berbagai tumor solid (Botchkina, et al.,
2009; Du, et al., 2008; Leung, et al., 2010). CD44 adalah glikoprotein
transmembran kelas I yang multifungsional (Naor, et al., 2008), suatu reseptor
asam hialuronik yang mempromosi migrasi sel normal dan banyak tertampil pada
permukaan sel kanker dan mendukung penyebaran hematogen bila berinteraksi
dengan P- atau L- selectins (Napier, et al., 2007). Di samping itu CD44 terlibat
dalam sejumlah kaskade signaling kompleks yang mengawali pembentukan tumor
melalui interaksi reseptor mirip tyrosine kinase di sekitarnya. CD44 merupakan
salah satu petanda yang banyak digunakan untuk mengidentifikasi CSC
(Botchkina, et al., 2009). Selain CD44, CD24 juga merupakan petanda CSC yang
digunakan, walaupun nilai kemaknaannya masih diperdebatkan (Ricardo, et al.,
2011; Raz, et al., 2012). CD24 adalah molekul protein permukaan sel kecil yang
berlabuh melalui glycosyl-phosphotidyl-inositol pada berbagai sel kanker. CD24

9
terlibat dalam adhesi sel dan metastasis (Lee, et al., 2010). CD24 pada umumnya
digunakan bersamaan dengan CD44 dalam mengidentifikasi CSCs, termasuk
CSCs pada kanker payudara. Penelitian flow cytometry menunjukkan bahwa sel
punca payudara mengekspresikan CD44, namun sebagian besarnya hanya sedikit
atau hampir sama sekali tidak menampilkan CD24 (Al-Hajj, et al., 2003). CD24
lebih sedikit tertampil pada sel progenitor dibandingkan dengan sel yang telah
berdiferensiasi (Fang, et al., 2010).
Petanda lainnya untuk mengenali sel punca payudara adalah ALDH-1,

high
CD133 (prominin-1) (Wright, et al., 2008), CD49f dan ITGA6 (Lim, et al.,
2009). Biomarker ini tidak tertampil secara universal pada semua tipe dari sel
punca kanker payudara, namun mempunyai tampilan yang beragam pada sub-tipe
tertentu dari berbagai tumor (Wright, et al., 2008; Charafe-Jauffret, et al., 2009).
Pece, et al. (2010) menyatakan bahwa grading tumor payudara tergantung
pada kandungan fungsi CSC di dalamnya. Tumor payudara grade 3 mempunyai
kandungan tampilan CSC sebanyak 3-4 kali lebih tinggi dibandingkan tumor yang
grade 1.
Studi tentang ekspresi gen pada kanker payudara yang menggunakan
fluorescence-activated cell sorting (FACS), dan mammospheres mendapatkan
bahwa populasi sub-tipe claudin low kanker payudara (Herschkowitz, 2007)
menampilkan gen yang overlapping terhadap populasi CSC yang kaya akan sel
CD44+/CD24-/low (Gutierrez, et al., 2009). Claudin low adalah sub-tipe karsinoma
duktus invasif triple negative yang mempunyai prognosa jelek. Penelitian
terhadap cell lines, populasi claudin low menampilkan Claudin-3 dan E-cadherin
dengan kadar rendah, hal ini yang mendukung bahwa sel claudin low merupakan

10
sel yang berasal dari sel progenitor yang imatur atau sel punca (Taube, et al.,
2010).
Walaupun berbagai studi telah menampilkan petanda CSC pada tumor
payudara primer (Honeth, et al., 2008; Mylona, et al., 2008; Park, et al., 2010;
Giatromanolaki, et al., 2011; Resetkova, et al., 2010; Neumeister, et al., 2010),
namun hasil yang didapatkan beragam dan kemaknaan klinik yang tepat masih
belum diketahui dengan jelas, namun ini mungkin bermakna untuk beberapa sub-
tipe tertentu yang spesifik (Ali, et al., 2011).
Antigen CSC juga memberikan target baru untuk imunoterapi kanker.
Targeting CSC melalui imunoterapi, seperti terapi yang berdasarkan sel dendritik
atau transfer sel-T adaptif, dapat digunakan sebagai tambahan modalitas
pengobatan sekarang (Morrison, et al., 2008). Oleh sebab itu agar pengobatan ini
efektif, CSC perlu dikenali dan harus dibedakan dari sel punca payudara normal.
1.2 Perumusan Masalah
Berdasarkan pembahasan sebelumnya, maka yang menjadi pertanyaan
peneliti adalah:
1. Apakah sub-tipe TNBC dapat dibedakan secara jelas dan mudah dengan
menggunakan analisis panel imunohistokimia?
2. Bagaimana tampilan imunohistokimia CD44High dan CD24Low sebagai profil
sel punca kanker payudara pada aneka ragam sub-tipe triple negative (claudin
low, basal-like, sub-tipe IGFHigh dan IFNRich) berdasarkan petanda
imunohistokimia, serta hubungannya dengan histologic grading?

11
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan umum
Tujuan disertasi ini adalah:
1. Untuk mengetahui karakteristik klinik dan patologi kanker payudara TNBC.
2. Untuk menentukan sub-tipe TNBC dengan menggunakan pemeriksaan panel
imunohistokimia.
3. Untuk menelusuri pola tampilan imunohistokimia CD44High dan CD24Low
sebagai profil sel punca pada kanker payudara triple negative, dan mencoba
meluruskan kontroversi klasifikasi sub-tipe kanker payudara triple negative
(stem cell-like, basal-like, IGFHigh type dan IFNHigh type) dengan
menggunakan beberapa petanda yang relevant. Sub-tipe ini akan dikaitkan
dengan classical histologic grade berdasarkan metode Modified Bloom and
Richardson, dengan tujuan untuk mendapatkan gambaran prognostik dan
prediktif.
1.3.2 Tujuan khusus
1. Mengetahui distribusi frekuensi TNBC berdasarkan kelompok umur dan
status menstruasi.
2. Mengetahui distribusi frekuensi TNBC berdasarkan ukuran tumor (T), status
KGB (N), dan metastasis (M).
3. Mengetahui gambaran histopatologi, histologic grading, serta TILs pada
TNBC.
4. Menentukan sub-tipe TNBC dengan menggunakan panel imunohistokimia
(petanda molekuler) TNBC.

12
5. Menganalisa jumlah sel punca kanker payudara dengan pemeriksaan
imunohistokimia CD44High dan CD24Low di antara aneka sub-tipe TNBC.
6. Mengetahui distribusi frekuensi tampilan imunohistokimia IFN-αII pada
sub-tipe IFN Rich TNBC.
7. Mengetahui distribusi frekuensi tampilan imunohistokimia IGF-1R pada
sub-tipe IGF High TNBC.
8. Mengetahui distribusi frekuensi jumlah tampilan sel punca dengan
histologic grading dengan tujuan menggunakan jumlah sel punca sebagai
suatu petanda prognostik kanker.
9. Mengetahui distribusi frekuensi tampilan CD44High dan CD24Low terhadap
tampilan Ki67 pada lesi kanker payudara sub-tipe triple negative.
10. Mengklasifikasikan kembali sub-tipe triple negative kanker payudara
berdasarkan petanda imunohistokimia Claudin-7, Twist, CK5, CK8/18,
E-cadherin, EMA, IGFHigh, IFNRich, Ki67, dan kaitannya dengan histologic
grading.
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat teoritik
1. Diharapkan dapat lebih memahami patologi molekuler dari aneka ragam
sub-tipe kanker payudara triple negative dengan menggunakan berbagai
petanda imunohistokimia seperti Claudin-7, Twist, CK5, CK8/18,
E-cadherin, EMA, IGF-1R, dan IFN-α-II sebagai representatif molecular
pathways yang terlibat dengan tujuan mencari ‘druggable pathways’.

13
2. Diharapkan dapat membandingkan tampilan imunohistokimia CD44High dan
CD24Low pada aneka sub-tipe kanker payudara triple negative dengan
histologic grading, dimana adanya sel punca yang dominan menandakan
suatu tumor incurable yang memerlukan modalitas terapi baru dengan stem
cell sebagai target.
3. Diharapkan dapat dikembangkan prognostik dan prediktif faktor baru.
1.4.2. Manfaat terapan
Dari hasil penelitian ini diharapkan bahwa:
1. Pada masa mendatang pemeriksaan imunohistokimia CD44 dan CD24 dapat
diterapkan sebagai pemeriksaan secara rutin terhadap kasus kanker payudara.
2. Usaha me-reklasifikasi sub-tipe kanker payudara triple negative (TNBC) dapat
membangun paradigm baru di dalam penanganan TNBC.
1.5 Orisinalitas
Berdasarkan penelusuran kepustakaan terakhir:
1. Klasifikasi sub-tipe kanker payudara triple negative (TNBC) masih belum
sempurna
2. Belum ada penegasan yang konkrit tentang sub-tipe IGFHigh type dan IFNRich
type.
3. Mengidentifikasi tampilan imunohistokimia CD44High dan CD24Low sebagai
profil sel punca kanker payudara pada aneka ragam sub-tipe triple negative
kanker payudara (TNBC) berdasarkan petanda imunohistokimia dan
hubungannya dengan Ki67 dan histologic grade masih belum ada.

14
1.6 Potensi Hak Atas Kekayaan Intelektual (HAKI)
1. Menambahkan klasifikasi sub-tipe IGFHigh dan IFNRich ke dalam sub-tipe
kanker payudara triple negative selain basal-like, dan stem cell-like.
2. Mengidentifikasi tampilan imunohistokimia CD44High dan CD24Low pada
beragam sub-tipe kanker payudara triple negative (stem cell-like, basal-like,
IGFHigh dan IFNRich type) pada kanker payudara.
1.7 Rencana publikasi artikel pada jurnal Internasional
Hasil disertasi ini direncanakan akan disusun menjadi beberapa artikel
ilmiah seperti berikut ini, dan akan dipublikasikan pada jurnal Internasional yang
terakreditasi.
No. Judul artikel Nama Jurnal Tempat Rencana Ekspeditor

pengiriman review
1 TNBC subtypes in J Cancer Res
Medan, Indonesia Clin Oncol
(Preliminary Report)
2 Dimensional Analysis Journal of the
of CD44High CD24Low National
and Ki67 in TNBC Cancer
Institute
3 IGF1High and IFNRich Breast Cancer
TNBC (Report of Research
cases)

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Sub-tipe Kanker payudara
Kanker payudara dikenali sebagai keganasan yang bersifat heterogen dan
mempunyai berbagai sub-tipe histologi yang berdasarkan kriteria histopatologi.
Pada umumnya kanker payudara berasal dari pelapis epitel duktus maupun
lobular. Berdasarkan kategori histologi, karsinoma duktal payudara merupakan
jenis keganasan yang paling banyak pada payudara (95%), karsinoma lobular
menempati urutan kedua terbanyak, sedangkan karsinoma medulari merupakan
jenis keganasan payudara yang jarang dijumpai (Tavassoli and Devilee, 2003).
2.1.1 Klasifikasi histologi dan grading kanker payudara
Klasifikasi tumor payudara berdasarkan gambaran morfologi merupakan
metode penilaian patologi klasik. Ditemukan hampir lebih dari 20 jenis
histopatologi kanker payudara. Kanker payudara dapat diklasifikasikan
berdasarkan WHO (The World Health Organization) tahun 2012 (Tabel 2.1)
(Lakhani, et al., 2012), dan The Armed Forces Institude of Pathology (AFIP),
AJCC (American Joint Commision on Cancer) Staging Manual tahun 2002 (Tabel
2.2).
15
16
Tabel 2.1 Klasifikasi histologi kanker payudara berdasarkan WHO

(Lakhani, et al., 2012)
EPITHELIAL TUMORS ICDO

Invasive breast carcinoma
Invasive carcinoma of no special type (NST) 8500/3
Pleomorfik carcinoma 8022/3
Carcinoma with osteoclast-like stromal giant cells 8035/3
Carcinoma with choriocarcinomatous features
Carcinoma with melanotic features
Invasive lobular carcinoma 8520/3
Classic lobular carcinoma
Solid lobular carcinoma
Alveolar lobular carcinoma
Pleomorphic lobular carcinoma
Tubulolobular carcinoma
Mixed lobular carcinoma
Tubular carcinoma 8211/3
Cribiform carcinoma 8201/3
Mucinous carcinoma 8480/3
Carcinoma with medullary features
Medullary carcinoma 8510/3
Atypical medullary carcinoma 8513/3
Invasive carcinoma NST with medullary features 8500/3
Carcinoma with apocrine differentiation
Carcinoma with signet-ring cell differentiation
Invasive micropapillary carcinoma 8507/3*
Metaplastic carcinoma of no special type 8575/3
Low-grade adenocarcinoma 8575/3
Fibromatosis-like metaplastic carcinoma 8572/3
Squamous cell carcinoma 8070/3
Metaplastic carcinoma with mesenchymal differentiation
Chondroid differentiation 8571/3
Osseous differentiation 8571/3
Other types of mesenchymal differentiation 8575/3
Mixed metaplastic carcinoma 8575/3
Myoepithelial carcinoma 8982/3
Rare types
Carcinoma with neuroendocrine features
Neuroendocrine tumor, well-differentiated 8246/3
Neuroendocrine carcinoma, poorly differentiated (small oat carcinoma) 8041/3
Carcinoma with neuroendocrine differentiation 8574/3
Secretory carcinoma 8502/3
Invasive papillary carcinoma 8503/3
Acinic cell carcinoma 8550/3
Mucoepidermoid carcinoma 8430/3
Polymorphous carcinoma 8525/3
Oncocytic carcinoma 8290/3
Lipid-rich carcinoma 8314/3
Glycogen-rich clear cell carcinoma 8315/3
Sebaceous carcinoma 8410/3
Salivary gland/skin adnexal types tumours
Cylindroma 8200/0
Clear cell hidradenoma 8402/0*
Epithelial-myoepithelial tumours
Pleomorphic adenoma 8940/0
Adenomyoepithelioma 8983/0
Adenomyoepithelioma with carcinoma 8983/3*
Adenoid cystic carcinoma 8200/3

17
Tabel 2.2 Sub-tipe Tumor Payudara berdasarkan AJCC Cancer Staging

Manual (2002)
Sub-tipe breast cancer

Carcinoma, NOS (not otherwise specified)
Ductal Intraductal (in situ)
Invasive with predominantly intraductal component
Invasive, NOS
Commedo
Inflammatory
Mucinous (colloid)
Papillary
Medullary with lymphocytic infiltrate
Lobular Scirrhous
Tubular
Other
Nipple Paget’s disease, NOS
Paget’s disease with invasive ductal carcinoma
Paget’s disease with intraduct carcinoma
Other Undifferentiated
Atypical Phyllodes tumour
Primary lymphoma
Angiosarcoma
2.1.1.1 Gambaran Histopatologi Kanker Payudara
2.1.1.1.1 Invasive carcinoma of no special type (IC-NST)
Karsinoma duktal merupakan jenis keganasan payudara yang terbanyak
(70-80%) dari semua kanker payudara primer. Adenokarsinoma payudara terbagi
atas karsinoma in-situ dan karsinoma invasif. IC-NST merupakan jenis tumor yang
paling banyak sekitar 40-75% (Tavassoli and Devilee, 2003).
Terminologi karsinoma IC-NST digunakan untuk membedakan jenis
karsinoma duktal invasif terhadap bentuk spesifik karsinoma duktal lainnya
seperti karsinoma tubular, karsinoma medullari, karsinoma metaplastik,
karsinoma colloid, dan karsinoma adenoid cystic (Rosen, 2011).
Gambaran histopatologi IDC beragam. Arsitektur sel tumor IDC dapat
berkelompok, berupa cords, atau trabekula. Gambaran infiltrasi tumor dapat solid

18
atau syncytial dengan stroma yang minimal. Pada sebagian kasus, berupa
diferensiasi kelenjar membentuk struktur tubular dengan lumen di bagian sentra,
kadang-kadang dijumpai gambaran daerah infiltrasi ‘single-file’ atau ‘tangetoid’,
tapi tanpa karakteristik sitomorfologi untuk ILC. Stroma bervariasi, dengan
proliferasi fibroblastik selularitas banyak, sebagian dengan jaringan ikat minimal,
dan kadang dapat dijumpai hialinisasi (Ellis, et al., 2012).
Hal yang penting dinilai dalam perencanaan penanganan terhadap kanker
payudara adalah berupa ukuran, ada tidaknya tampilan reseptor estrogen dan
progesteron, grading inti dan histologi, serta invasi pembuluh darah.
2.1.1.1.2 Invasive lobular carcinoma (ILC)
ILC merupakan 5-15% dari karsinoma payudara invasive. Insiden ILC
pada wanita berumur di atas 50 tahun meningkat dalam waktu 20 tahun terakhir
ini, ini dikaitkan dengan penggunaan HRT (Hormone Replacement Therapy).
Umur rata-rata penderita ILC berkisar 1-3 tahun lebih tua dibandingkan umur
penderita IDC (Tavassoli and Devilee, 2003).
Gambaran makroskopik ILC, menunjukkan massa tumor yang tidak
berbatas tegas, dan kadang berupa massa yang sulit untuk ditemukan (teraba)
secara klinis. Gambaran histopatologi ILC klasik ditandai dengan proliferasi sel-
sel bentuk kecil yang kohesinya rapuh yang tersebar di antara jaringan ikat fibrous
dan kadang membentuk gambaran barisan sel tunggal (single file linear cord)
yang menginvasif stroma. Infiltrasi cord sering membentuk gambaran yang
mengelilingi duktus yang normal. Kadang-kadang dijumpai reaksi proliferasi
jaringan stroma di sekitar sel-sel tumor tersebut. Relevansi sistem grading

19
histologi berdasarkan Nottingham untuk ILC masih diperdebatkan karena
sebagian besar kasus ILC tidak dijumpai gambaran pembentukan tubulus, (kecuali
pada variant tubule-lobular), karena bentuk sel-nya yang seragam dan jumlah
mitotiknya yang sedikit (WHO, 2012). Hampir 76 persen dari ILC klasik berupa
grade 2, sedangkan ILC tipe yang non-klasik adalah grade 3 (Orvieto, et al., 2008;
Talman, et al., 2007). Dari ketiga komponen grading tumor, indeks mitotik paling
banyak digunakan sebagai prediktor, angka mitotik yang tinggi dikaitkan dengan
prognostik yang buruk (Rakha, 2008).
2.1.1.1.3. Tubular carcinoma
Karsinoma tubular merupakan salah satu jenis keganasan payudara yang
mempunyai prognosa yang baik. Insiden karsinoma tubular sebanyak 2 persen
dari seluruh invasif karsinoma payudara. Sering ditemukan berupa lesi tumor
payudara yang berukuran kecil berupa stage T1 dan sering ditemukan pada saat
menjalani program skrining secara mammografi. Gambaran histopatologi
didominasi oleh tubulus dengan selapis sel epitel yang terdapat pada 90 persen
dari massa tumor. Tidak dijumpai sel mioepitel pada pelapis tubulusnya. Terdapat
desmoplastik selular stroma (Rakha, et al., 2010).
2.1.1.1.4. Cribiform carcinoma
Cribiform carcinoma juga merupakan salah jenis karsinoma invasif
payudara yang mempunyai prognosis yang baik, dengan pola pertumbuhan terdiri
dari 50% campuran komponen karsinoma tubular. Invasive cribiform carcinoma

20
(ICC) sekitar 0,3-0,8% dari karsinoma payudara (Louwman, et al., 2007) dengan
umur rata-rata 53-58 tahun (WHO, 2012).
2.1.1.2. Staging kanker payudara
Sistem staging klinik kanker payudara yang paling sering digunakan
adalah International Union against Cancer (UICC), dan the American Joint
Commission on Cancer Staging and End Results Reporting (AJCC). Sistem
staging ini berdasarkan sistem TNM (T = tumor; N = Nodul, M = metastasis).
Tumor primer (T). Klasifikasi tumor primer (T) untuk klinik maupun patologi
adalah sama. Pengukuran yang dilakukan secara pemeriksaan klinik
menggunakan T1, T2, atau T3. Sedangkan pengukuran melalui pemeriksaan
mammografi maupun pemeriksaan patologik, tumor akan diukur hingga
mendekati 0,1 cm. Pengukuran tersebut dapat dilihat pada Tabel 2.4 (Edge, et al.,
2010).

21
Tabel 2.3 Sistem Staging pada Kanker Payudara berdasarkan Sistem TNM
(Edge, et al., 2010)
TX Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak terbukti adanya tumor primer
Tis Karsinoma in-situ
Tis (DCIS) Karsinoma duktus in-situ
Tis (LCIS) Karsinoma lobular in-situ
Tis (Paget’s) Penyakit Paget dari putting susu tanpa disertai tumor
Catatan : Penyakit Paget dihubungkan dengan tumor yang
diklasifikasikan berdasarkan ukuran tumor.
T1 Ukuran tumor ≤ 2 cm
T1Mic Terdapat mikroinvasi ≤ 0,1 cm
T1a Ukuran tumor > 0,1 cm, namun < 0,5 cm
T1b Ukuran tumor > 0,5 cm, namun < 1 cm
T1c Ukuran tumor > 1 cm, namun < 2 cm
T2 Ukuran tumor > 2 cm, namun < 5 cm
T3 Ukuran tumor > 5 cm
T4 Berbagai ukuran tumor yang meluas langsung ke dinding dada
(a) atau ke kulit (b) di bawahnya
T4a Tumor meluas ke dinding dada, namun m. pectoralis tidak
terlibat
T4b Terdapat edema (termasuk peau d’orange) maupun tukak pada
kulit payudara, atau adanya nodul kulit satelit pada payudara
yang sama
T4c Terdapat T4a dan T4b
T4d Karsinoma inflamatori
Stadium kanker payudara berdasarkan AJCC seperti yang terdapat pada
tabel 2.4 (Edge, et al., 2010).
Tabel 2.4 Stadium Kanker Payudara Berdasarkan AJCC (Edge, et al., 2010)
Stadium
0 Karsinoma duktal in situ
I Tidak melibatkan kelenjar getah bening
IIa Tumor berukuran 2-5 cm, kelenjar getah bening tidak terlibat, atau ukuran tumor <
2 cm, dan melibatkan kelenjar getah bening aksila.
IIb Tumor berukuran > 5 cm, kelenjar getah bening tidak terlibat, atau ukuran tumor
2-5 cm, dan melibatkan kelenjar getah bening aksila
IIIa Tumor berukuran > 5 cm, kelenjar getah bening terlibat, atau ukuran tumor 2-5
cm, dan melibatkan 4 kelenjar getah bening aksila
IIIb Tumor telah menginvasi ke dinding dada atau kulit dan telah melibatkan < 10
kelenjar getah bening aksila
IIIc Tumor telah bermetastasis ke > 10 kelenjar getah bening aksila, atau > 1 kelenjar
getah bening supraklavikula atau kelenjar getah bening mammary interna
IV Tumor telah bermetastasis jauh

22
2.1.1.3. Grading kanker payudara
Karsinoma payudara invasif secara morfologi dibagi berdasarkan pola
pertumbuhan (histologic type) dan tingkat diferensiasi (histologic grading) yang
mencerminkan kemiripan tehadap sel epitel payudara normal.
Sistem penggradingan kanker payudara secara mikroskopis (histologic
grading) digunakan secara luas sebagai indikator prognosis sebagai tambahan
untuk karakteristik biologi intrinsik tumor. Histologic grading yang sering
digunakan akhir-akhir ini di Amerika adalah sistem berikut yaitu: (1). Sistem
Scarff Bloom and Richardson (SBR); dan (2). Sistem Black. Sistem penggradingan
Scarff Bloom and Richardson berdasarkan kombinasi grade inti, gambaran
arsitektur pembentukan tubular, dan angka mitotik; sedangkan metode Black
berdasarkan tingkat atipia inti tanpa menilai pola pertumbuhan tumor (Rosai,
2011).
Di Negara Eropa, dalam menilai aktifitas mitotik, Elston-Ellis telah
memperkenalkan modifikasi dari sistem SBR (Nottingham grading system/ NGS)
yang popularitasnya semakin meningkat di Amerika. Relavansi prognostik dari
NGS ditunjukkan oleh studi independent multiple dan telah direkomendasi oleh
berbagai badan professional tingkat Internasional seperti WHO, AJCC (American
Joint Commision on Cancer), Eropean Union (UO), dan UKRC Path (Pathology
Reporting of Breast Disease, 2005).
Sistem penggradingan dari modifikasi sistem SBR (Nottingham grading
system/NGS) menambahkan skor untuk bentuk tubular, inti yang pleomorfik, dan
jumlah mitotik, yang masing-masing diberi angka 1, 2, dan 3. Hasil penjumlahan
skor bernilai 3 sampai 9, yang kemudian dibagi menjadi tiga tingkatan sebagai

23
berikut: grade I atau well differentiated (3-5 poin); grade II atau intermediate (6-7
poin); dan grade III atau poorly differentiated (8-9 poin). Kriteria yang lebih
spesifik dapat dilihat pada Tabel 2.5 (Elston and Ellis, 1991).
Walaupun penilaian diferensiasi histologi sering bersifat subjektif, namun
NGS mempunyai kriteria yang lebih objektif. Sistem grading ini berdasarkan
evaluasi karakteristik morfologi tumor yang semikuantitatif termasuk bagaimana
kemiripan tumor terhadap arsitektur TDLU payudara normal dan struktur sel
(tingkat diferensiasi ke arah duktus dan lobulus payudara normal), tingkatan
pleomorfisme inti, dan jumlah mitotik untuk mengukur proliferasi.
Tabel 2.5 Sistem Grading pada Kanker Payudara Invasif berdasarkan
Metode Modified Scarf-Bloom and Richardson/Ellis-Elston Nottingham
grading system/ NGS) (Elston and Ellis, 1991)
Score
1 2 3
A. Tubule formation >75% 10-75% < 10%
B. Mitotic count per high-
power field (microscope- < 10 10-20 >20
and field-dependent)
C. Nuclear size and  Near normal (2-  Slightly  Markedly
pleomorphism 3 x red blood enlarged enlarged
cells)
 Little variation  Moderate  Marked
variation variation
Grade I cancer if the total score (A + B + C) is 3 – 5
Grade II cancer if the total score (A + B + C) is 6 or 7
Grade III cancer if the total score (A + B + C) is 8 or 9

24
2.1.1.4 Ki67
Antigen Ki-67 dikenal juga sebagai Ki-67 atau MKI-67, yang merupakan
protein pada manusia dengan pengkodean gen MKI-67 (antigen yang
teridentifikasi dengan monoclonal antibody Ki-67).
Gerdes, et al. (1991) pertama kali mengidentifikasi Ki67 sebagai suatu
protein inti non-histon di kota Kiel (sehingga disingkat sebagai “Ki”) setelah
dilakukan imunisasi terhadap tikus dengan cell line L428 limfoma Hodgkin
(angka 67 dihubungkan terhadap angka klon pada 96-well plate pada saat
ditemukan).
Ki-67 tertampil pada semua sel yang berproliferasi, namun tidak tertampil
pada sel quiescent, alasan ini yang mendasari Ki67 sebagai petanda untuk
proliferasi sel. Gen Ki67 pada manusia terdapat pada lengan panjang kromosom
10 (10q25) dengan berat molekul 359 kD (Urruticoechea, et al., 2005).
Pada sampel jaringan payudara normal (Harper-Wynne, et al., 2002)
maupun pada jaringan epitel di sekitar fibroadenoma (de Lima, et al., 2003) Ki-67
tertampil dalam kadar yang sangat rendah hanya sekitar < 3%. Proliferasi yang
tidak terkontrol merupakan hallmark dari kanker, termasuk kanker payudara.
Penilaian imunohistokimia nuclear antigen Ki-67 merupakan metode yang telah
digunakan secara luas pada kanker payudara untuk menentukan prognosis,
memprediksi respon atau resistensi terhadap kemoterapi atau terapi endokrin,
memperkirakan residual risk pasien pada terapi standard, dan sebagai suatu
biomarker efikasi pengobatan pada sampel sebelum, selama dan setelah terapi
neoadjuvant terutama terapi endokrin. Pada tanggal 12 Maret 2010, para ahli dari
kelompok the Breast International Group and North American Breast Cancer

25
Group Biomarker Working Party menetapkan aplikasi penilaian Ki-67
berdasarkan evidence di London (Dowsett, et al., 2011).
2.1.1.5 Infiltrasi sel radang stroma
Pada umumnya infiltrasi sel-sel radang pada stroma pada karsinoma
duktus invasif dan jaringan sekitar tumor merupakan leukosit matur dengan
campuran berbagai sel plasma, neutrofil, sel mast, dan makrofag. Karsinoma
duktus non-medulari dengan reaksi leukosit yang menonjol cendrung mempunyai
nilai prognostik yang buruk, dan sering mempunyai tampilan reseptor estrogen
maupun progesterone yang negatif. Sebukan sel radang leukosit yang dijumpai
adalah sel leukosit T terutama T4 (CD4+) helper dan sel T8 (CD8+) cytotoxic
suppressor. Sel mast pada stroma tumor dapat dideteksi dengan pewarnaan
immune C-Kit (CD117) (Rossen, 2011).
2.1.1.6 Invasi limfovaskular
Nilai prognosa invasi limfovaskular (lymphovascular invasion/LVI) pada
kanker payudara telah menjadi perhatian sejak beberapa dekade yang lalu. LVI
lebih sering terjadi pada pembuluh limfatik dibandingkan pembuluh darah
(Mohammed, et al., 2011).
Emboli tumor pada sistem limfatik payudara memberi prognosa yang
buruk. Definisi pembuluh limfatik adalah pembuluh limfe yang dilapisi oleh sel
endotel tanpa otot polos maupun jaringan elastik. Sedangkan LVI adalah
terdapatnya emboli tumor dalam lumen limfatik atau pembuluh darah di luar
massa tumor primer. Lumen limfatik tidak mengandung sel darah, namun hal ini

26
masih diperdebatkan, karena pembuluh kapiler juga digolongkan ke dalam
definisi limfatik ini. Ruang/rongga yang bukan pembuluh darah (non-vascular
space) dapat dibentuk oleh sarang-sarang sel tumor di daerah invasif karsinoma
akibat retraksi jaringan pada saat prosesing, yang dikenal sebagai artefak
pengerutan (shrinkage) atau artefak retraksi. Artefak retraksi rongga non-vascular
ini sulit dibedakan dari artefak retraksi rongga limfatik (true lymphatic space).
Artefak retraksi lebih banyak ditemukan pada karsinoma duktal dibandingkan
karsinoma lobular. Karsinoma dengan artefak retraksi cendrung menunjukkan
grading histologi dan grading inti yang tinggi.
Densitas (kepadatan) pembuluh limfatik lebih banyak terdapat pada daerah
di sekitar tumor (peritumoral) dibandingkan stroma intratumoral (Agarval, et al.,
2005). Penilaian LVI lebih baik dilakukan pada parenkim di daerah sekitar
berbatasan invasif tumor. Untuk membedakan artefak retraksi terhadap invasif
limfotik (LI) dibutuhkan pewarnaan imunohistokimia dengan petanda limfatik
primer seperti D2-40 yang disertai/tanpa disertai petanda endotel CD31/34
(Mohammed, et al., 2011).
D2-40 merupakan antibodi monoclonal terhadap podoplanin dengan
tingkat spesifisitas tinggi untuk endotel pembuluh limfatik jaringan normal dan
pembuluh limfatik pada stroma di sekitar karsinoma (Fukunaga, 2005). Pembuluh
darah non-neoplasma dengan D2-40 (+) dan CD31 (-) /CD34 (-) menandai lumen
pembuluh limfatik, sedangkan D2-40 (-) dan CD31 (+)/CD34 (-) menandai lumen
pembuluh darah (Van de Eynden, et al., 2006).
Antibodi monoklonal dan poliklonal terhadap endotel hyaluronan
receptor-1 (LYVE-1) juga digunakan untuk mendeteksi emboli tumor limfatik

27
pada kanker payudara (Kato, et al., 2005). Tumor emboli limfatik ekstratumoral
pada kanker payudara dijumpai pada 15% dari karsinoma duktal invasif. Emboli
tumor limfatik tidak berpredisposisi terhadap kekambuhan lokal pasien yang
ditangani secara mastektomi, namun berhubungan dengan peningkatan risiko
kekambuhan distal setelah penanganan konservatif, dengan relative risk (RR)
yang mencapai 1,9% (95% CI 1,1-3,5) bila dibandingkan dengan tumor emboli
limfatik peritumoral (Rossen, 2011).
Invasi pembuluh darah didefinisikan sebagai penyusupan sel tumor ke
dalam lumen pembuluh darah arteri atau vena. Struktur pembuluh darah dapat
diidentifikasi dengan adanya dinding otot polos dan jaringan elastis. Pewarnaan
histokimia khusus seperti pewarnaan Orcein atau Verhoeff van Gieson akan
mewarnai jaringan elastis pada dinding pembuluh darah. Jaringan elastik sering
dijumpai mengelilingi duktus pada karsinoma intraduktal payudara pada daerah
invasif tumor, ini mungkin sulit dibedakan dari invasi pembuluh darah.
2.1.1.7 Invasi perineural
Perineural invasion (PNI) merupakan proses invasi sel neoplasma ke
saraf. PNI dikenal juga sebagai neurotropic carcinoma dan dengan penyebaran
perineural. PNI merupakan petanda prognosa buruk pada sebagian keganasan dan
menujukan angka keselamatan yang rendah (Beard, et al., 2004; Law, et al.,
2004).
PNI merupakan suatu keadaan patologi tersendiri tanpa disertai invasi
limfatik maupun invasi pembuluh darah. PNI dapat berasal dari penyebaran

28
tumor yang letaknya jauh atau merupakan perluasan invasi lokal yang merupakan
jalur untuk metastasis (Liebig, et al., 2009).
Struktur serabut saraf perifer (Gambar 2.1), terdiri dari 3 lapisan jaringan
ikat: (1). Lapisan luar perineurium, (2). Lapisan tengah epineurium, dan (3).
Bagian dalam endoneurium. Epineurium, yang mengikat satu fascicle atau lebih
membentuk satu saraf yang terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan luar jaringan ikat
areolar, bundelan kolagen yang longgar, dan lapisan luar serat kolagen yang padat
serta serabut elastin. Di antara jaringan ikat areolar pada bagian luar epineurium,
terdapat jaringan pembuluh darah vasa nervorum, dan pembuluh limfatik
perineural. Pembuluh limfatik tidak menerobos epineurium (Liebig, et al., 2009).
Gambar 2.1 Invasi perineural (Liebig, et al., 2009)
Sel tumor tidak mampu bermigrasi melewati ekstraselular matriks maupun
serabut saraf bila tidak ada proteinases. Matrix metalloproteinases (MMPs), dan
gelatinases (MMP-2 dan MMP-9), mempunyai peranan yang penting dalam
peristiwa PNI. Okada et al. melaporkan bahwa nerve growth factor (NGF)

29
eksogen meningkatkan tampilan MMP-2 dan invasi sel tumor kanker pankreas.
Efek ini diperantarai oleh ikatan NGF terhadap reseptor tropomyosin receptor
kinase A (trkA), yang tertampil pada sel permukaan tumor, mengaktifkan protein
mitogen kinase signaling pathway p44/42 (Okada, et al., 2004).
2.1.1.8 Angiogenesis
Angiogenesis pada karsinoma payudara menunjukkan kemampuan
jaringan neoplasma untuk merangsang proliferasi pembuluh darah. Pertumbuhan
tumor dapat ditingkatkan oleh pembentukan neovaskularisasi karena peningkatan
perfusi, dan efek mitogenik parakrin faktor pertumbuhan yang dihasilkan oleh sel
endothelial. Angiogenesis pada kanker payudara diperiksa untuk melihat
hubungan vaskularisasi tumor terhadap petanda prognostik dan prognosis.
Penghitungan pembuluh dilakukan pada fokus densitas vaskular yang paling
banyak (hot spots) dengan menghitung jumlah struktur yang terwarnai dengan
pewarnaan imunohistokimia. Biopsi dengan jarum core konvensional tidak
memenuhi syarat untuk memperkirakan angiogenesis (Rosen, 2011).
2.1.1.9 Stromal elastosis
Banyaknya elastosis pada stroma karsinoma duktal invasif dikaitkan
dengan reseptor estrogen yang positif.
2.1.1.10 Mioepitel
Mioepitel pada karsinoma duktal invasif sangat sedikit, ini merupakan
karakteristik untuk membedakannya dari lesi proliferasi jinak payudara, kecuali

30
pada adenosis microglandular. Namun hilangnya mioepitel tidak terjadi pada
semua kasus karsinoma duktal in situ, oleh sebab itu tidak terdeteksinya
mioepitelium bukan merupakan diagnostik pasti untuk karsinoma duktal invasif.
Reaksi silang terjadi antara stroma dengan petanda mioepitel yang merupakan
faktor confounding yang dapat menimbulkan salah penilaian terhadap mioepitel.
Pemeriksaan imunohistokimia p63 hanya terbatas pada inti sel mioepitel, dan
sering digunakan bersamaan dengan pewarnaan cytokeratin untuk mendeteksi
gambaran pertumbuhan lesi yang dicurigai suatu fokus kecil karsinoma invasif
(Rosen, 2011).
2.1.2 Sub-tipe molekular kanker payudara
Kanker payudara merupakan jenis penyakit yang heterogen dengan
berbagai sub-tipe, beragam ukuran, grading, kemampuan bermetasasis, dan
berbagai prognosis. Teknologi profiling molekuler akhir-akhir ini telah
membuktikan bahwa kanker payudara merupakan penyakit yang heterogen.
Taksonomi molekuler kanker payudara pada sebagian besar sub-tipe biologi
kanker payudara dapat diklasifikasikan berdasarkan profil tampilan gen (Perou, et
al., 2000) dan biomarker histokimia (Carey, et al., 2006). Klasifikasi molekuler
berdasarkan gene expression profiling ini agar dapat diapplikasi di klinik dengan
pemeriksaan imunohistokimia dengan ER, PR, dan HER2. Dengan demikian
pemeriksaan imunohistokimia hampir equivalent dengan sub-tipe molekuler.
Berdasarkan tampilan reseptor hormon estrogen, kanker payudara dapat
dibagi atas dua bagian besar yaitu kanker payudara dengan ER positif dan kanker
payudara dengan ER negatif. Selain hormon estrogen, menurut The St. Gallen

31
International Consensus Recommendation (2011), kanker payudara invasi juga
dapat diklasifikasikan berdasarkan status ER/PR/HER2 dan karakteristik
klinikopatologi menjadi 5 kelompok (Tabel 2.6) (Goldhirsch, et al., 2011).
Tabel 2.6 Klasifikasi Karsinoma Payudara Invasi berdasarkan Status

ER/PR/HER2 dan Karakteristik Klinikopatologi menurut The St. Gallen
International Consensus Recommendation 2011 (Goldhirsch, et al., 2011)
Group Sub-tipe ER/PR/HER2/Ki67 Karakteristik
Imunohistokimia
I Luminal A-like ER dan/atau PR (+)  ER+/PR+/HER2-
HER2 (-), dan  ER+/PR-/HER2-
Ki-67 < 14%  ER-/PR+/HER2-
II Luminal B-/HER2- ER dan/atau PR (+)  ER+/PR+/HER2-
negative-like HER2 (-), dan  ER+/PR-/HER2-
Ki-67 > 14%  ER-/PR+/HER2-
III Luminal B-/HER2- ER dan/atau PR (+)  ER+/PR+/HER2+
positve-like HER2 (+)  ER+/PR-/HER2+
Ki-67 any  ER-/PR+/HER2+
IV HER2-positive- ER dan PR (-)  ER-/PR-/HER2+
/nonluminal-like HER2 (+)
Ki-67 any
V Triple negative ER dan PR (-)  ER-/PR-/HER2-
HER2 (-)
2.1.2.1 Kanker payudara dengan tampilan Reseptor Estrogen (ER) positif
Tumor dengan ER positif menampilkan reseptor estrogen. Gen yang
meresponi ER dan mengkode ciri khas protein sel epitel luminal dikenal sebagai
kelompok tumor luminal, namun hal ini masih diperdebatkan. Tumor luminal
ditandai dengan ER+, HER2-, Ck5/6- dan EGFR+/–. Tumor luminal dapat di
subklasifikasikan menjadi tumor luminal A dan luminal B (Sorlie, et al., 2003;
Calza, et al., 2006; Hu, et al., 2006). Tumor Luminal A dan Luminal B,
tergantung pada tingkat tampilan gen tertentu serta tampilan gen lainnya baik
untuk proliferasi maupun HER-2 (Sorlie, et al., 2003; Calza, et al., 2006; Hu, et
al., 2006).

32
2.1.2.1.1. Tumor luminal A
Tumor luminal A merupakan sub-tipe yang paling banyak (40-55%),
ditandai dengan tampilan ER dan PgR positif, namun tidak menampilkan HER2
(Nielsen, et al., 2004). Tumor luminal A merupakan campuran gambaran sel basal
dan sel luminal (Blick, et al., 2010). Karsinoma payudara dengan ER+
menunjukkan peningkatan transkripsi gen yang merupakan ciri khas untuk sel
luminal. Sebagian besar jenis karsinoma ini dengan diferensiasi baik sampai
diferensiasi sedang, dan lebih sering ditemukan pada wanita post-menopause.
Kanker ini bertumbuh lebih lambat, mempunyai respons yang baik terhadap terapi
hormonal (Kumar, et al., 2010).
2.1.2.1.2. Tumor luminal B
Jenis tumor luminal B merupakan sub-tipe kanker payudara yang
menampilkan ER dan PR positif disertai tampilan HER2 yang berlebihan
dengan/atau angka proliferasi sel yang tinggi (Nielsen, et al., 2004). Prevalensi
jenis tumor ini sekitar 15-20%. Tumor luminal B merupakan campuran gambaran
sel basal dan mesenkim (Blick, et al., 2010). Phenotype tumor luminal B lebih
agresif dan mempunyai prognosa yang lebih buruk dibandingkan tumor luminal A
(Sorlie, et al., 2001), namun prognosanya lebih baik dibandingkan sub-tipe basal-
like dan HER2-enriched (Baselga, 2010; Oldenhuis, et al., 2008). Hampir 30%
dari kanker payudara invasif dengan tampilan ER+ tidak menunjukkan respon
terhadap terapi hormon (Allred, et al., 2004). Cell lines tumor luminal
B/mesenkim menampilkan gambaran antigen CD44+/CD24-/low, gambaran EMT

33
termasuk E-cadherin dan upregulation selektif ZEB1 (Blick, et al., 2010; Neve, et
al., 2006).
2.1.2.2 Kanker payudara dengan tampilan Reseptor Estrogen (ER) negatif
Hilangnya tampilan reseptor progesteron menunjukkan phenotype
penyakit yang lebih agresif dan kurang tergantung pada signaling estrogen.
Hilangnya PgR dihubungkan dengan penurunan kadar ER, metastasis ke KGB,
aneuploidy, ukuran tumor yang lebih besar, proliferasi yang meningkat, serta
menampilkan growth factor receptors (GFRs) termasuk EGFR dan HER2 (Cui, et
al., 2005).
Terdapat dua sub-tipe karsinoma payudara dengan ER/PR- yaitu: HER2
rich (ER- / PR-/ HER2+); dan Triple negative (ketiga petanda negatif). Sub-tipe
TNBC masih terbagi atas: Basal-like tumor; dan Claudin low tumor.
2.1.2.2.1. HER2-overexpressing (HER2-rich)
HER2 merupakan onkogen kanker payudara, yang juga dikenal sebagai
neu, ErbB-2 dan NGL. HER2 merupakan famili (Bargmann, et al., 1986;
Yamamoto, et al., 1986; Wang, et al., 2010). HER-2 mengkode suatu 185 kDa
reseptor tyrosine-kinase transmembran. Gen HER-2 berlokasi pada amplicon
HER-2 di kromosom 17q21 (Bertucci, et al., 2004; Biswas, et al., 2006).
Tumor HER2 rich mempunyai tampilan protein HER2 yang berlebihan
(overexpressed), namun tumor ini tidak menampilkan reseptor ER maupun PR
(Nielsen, et al., 2004). Tumor HER2 rich menampilkan petanda proliferasi Ki67
(Cheang, et al., 2009), GRB7 (growth factor receptor-bound protein 7), high level

34
nuclear factor (NF-κB), dan faktor transkripsi GATA4, namun GATA3 minimal
(Biswas and Iglehart, 2006).
2.1.2.2.2. Triple Negative Breast Cancer (TNBC)
Kanker payudara ini tidak menampilkan ER, PgR, maupun HER2 sehingga
dikenal sebagai TNBC (Kreike, et al., 2007; Rakha, et al., 2007). TNBC berkisar
20-25% dari seluruh kanker payudara. TNBC adalah kelompok kanker yang
sangat heterogen. Sub-tipe ini mempunyai gambaran klinik, histopatologi, dan
molekuler yang beragam, dimana sebagian merupakan jenis tumor yang high
grade, dengan angka proliferasi tinggi, bertumbuh agresif dan mempunyai
prognosis buruk (De Laurentiis, et al., 2010). Tumor high grade yang sangat
agresif antara lain karsinoma medulari, karsinoma metaplastik dan karsinoma
duktal invasif, NST Grade 3. Sebagian lagi merupakan tumor low grade yang
bersifat kurang agresif, seperti karsinoma sekretori, karsinoma adenoid cystic,
karsinoma sel acinic, serta karsinoma apokrin (Gambar 2.2) (Hudis and Gianni,
2011).

35
Gambar 2.2 Triple-negative breast cancer: Range of histology

(Hudis and Gianni, 2011)
Di antara TNBC terdapat sub-tipe basal-like tumor, dan claudin low.
Kasinoma basal-like ditandai dengan tampilan ER–, HER2–, Ck5/6 dan/atau
EGFR+ (Sorlie, et al., 2003; Nielsen, et al., 2004; Shiu, et al., 2008); sedangkan
Claudinlow ditandai dengan tampilan gen claudin low (claudin-4, claudin-7 dan
claudin-3) (Prat, et al., 2010).
Akhir-akhir ini penelitian yang menggunakan dual immuno-fluorescence
labeling menemukan sel epitel yang menampilkan Ck5/19 secara bersamaan pada
kanker payudara sub-tipe claudin-low dan basal-like (Prat, et al., 2010). Sampai
saat ini respon TNBC terhadap kemoterapi buruk (Cleator, et al., 2007).
1. Claudin low
Klasifikasi sub-tipe claudin low teridentifikasi pertama kali pada tahun
2007 (Herschkowitz, 2007). Sub-tipe claudin low dikenal dengan karakteristik

36
penurunan tampilan protein yang terlibat di dalam tight junction dan adhesi inter
seluler seperti claudin-3, claudin-4, claudin-7, occludins, E-cadherin; yang
semuanya berupa petanda diferensiasi sel epitel luminal, sebaliknya dijumpai
meningkatnya tampilan untuk petanda EMT, gen respon imun serta gambaran
CSC (CD44+/CD24–/low, CD49f+/EpCAM–/low; ALDH-1) (Creighton, et al., 2009;
Prat, et al., 2010; Lim, et al., 2010).
Bertolak belakang dengan sub-tipe basal-like tumor, sub-tipe claudin low
lebih banyak menunjukkan gambaran EMT, lebih berespons terhadap sistem
imun, dan proses biologi yang dihubungkan dengan sel punca (Prat, et al., 2010).
Walaupun sub-tipe claudin low dan basal-like mirip (contohnya: HER2 yang
rendah, cytokeratin luminal), namun kedua sub-tipe ini jelas sangat berbeda.
Claudin low kurang menampilkan gen untuk proliferasi dan siklus pertumbuhan
tumor cendrung lebih lambat dibandingkan sub-tipe basal-like (Prat, et al., 2010).
2. Basal-like tumor
Sub-tipe tumor basal-like merupakan kelompok tumor TNBC yang
heterogen, dan menampilkan berbagai petanda basal. Tumor basal-like terdiri dari
sel primitif yang undifferentiated (Ben-Porath, et al., 2008; Honeth, et al., 2008;
Park, et al., 2010). Tumor ini mirip jaringan payudara normal dengan berbagai
tampilan gen khusus untuk sel adiposa dan sel non-epitel, namun hanya sedikit
yang menampilkan gen untuk sel pelapis epitel luminal.
Gambaran tampilan protein pada sel progenitor payudara fisiologi dan
kanker payudara sangat mirip. Spektrum kanker payudara invasif dapat dilihat
pada gambar 2.3 (Korsching, et al., 2008). Spektrum ini tidak hanya menunjukkan

37
berbagai gambaran tampilan protein, namun juga berbagai kelainan sito-genetik.
Pada karsinoma basal terdapat amplikasi EGFR (Reis-Filho, et al., 2005),
kehilangan BRCA1 (Turner, et al., 2004), dan/atau mutasi p53 (Sorlie, et al.,
2003), namun hilangnya kromosom 16q jarang terjadi pada tumor ini (Zhao, et al.,
2004).
Gambar 2.3 Hubungan gambaran tampilan imunohistokimia fisiologi seluler payudara

normal dan perbedaannya terhadap kanker payudara invasi (Korsching, et al., 2008)
Terminologi basal-like lebih dihubungkan terhadap tampilan cytokeratin
daripada histogenesis. Sekitar 60-90% TNBCs terdiri dari kanker payudara basal-
like tumor yang menampilkan cytokeratin CK5 dan CK14, yang merupakan
petanda untuk sel epitel basal (Rakha, et al., 2008). Tampilan kuat EGFR, CK5/6
(cytokeratin 5/6), dan p63 (myoepithelial marker) juga merupakan hallmark untuk
tumor triple-negative basal-like (Visvadar, 2009). CK5, CK5/6, CK14, dan CK17
disebut sebagai ‘basal keratin’ karena lokalisasinya lebih cendrung terdapat di
bagian basal (mioepitel). Namun CK5 lebih sensitif untuk menampilkan
phenotype basal-like tumor dibandingkan CK5/6 (Bhargava, et al., 2008). Petanda

38
imunohistokimia untuk basal-like, selain ‘basal keratin’ dapat digunakan P-
cadherin, vimentin, EGFR-1 atau HER-1, c-Kit dan IGFR (Rakha, et al., 2008).
Kombinasi pemeriksaan ER (-), HER2/neu (-), dan CK5/6 (+) dalam
mengidentifikasi karsinoma basal-like menunjukkan angka sensitifitas 76% dan
spesifisitas 100% (Nielson, et al., 2004).
Tsuda, et al. (2000), merupakan salah satu orang yang pertama kali
menyatakan bahwa gambaran nekrosis aselular yang luas di bagian sentral pada
comedo-type sebagai petanda kanker payudara basal-like. Selain itu adanya skar
pada bagian sentral, sebukan leukosit peritumoral yang masif, sel-sel spindel, dan
metaplasia skuamous juga telah dibuktikan oleh peneliti lain sebagai gambaran
kanker payudara basal-like (Fulford, et al., 2006; Livasy, et al., 2006). Hampir
semua karsinoma basal-like berada di dalam kategori karsinoma duktal invasif,
NOS (Rosen, 2011). Pada umumnya basal-like carcinoma mempunyai riwayat
klinis maupun gambaran histologi yang agresif. Fulford, et al. (2006)
mendapatkan bahwa sekitar 19,4% gambaran histologi basal-like yang
menampilkan CK14 dihubungkan dengan karsinoma duktal invasif high grade.
Angka mitotik > 40/10 HPF terdapat pada 59% karsinoma basal-like dan 30%
pada karsinoma non basal-like (Nielsen, et al., 2004).
Penelitian Honeth, et al. (2008) mendapatkan bahwa populasi CSCs paling
banyak terdapat pada tumor payudara basal-like, terutama BRCA1 herediter.
Tumor basal-like yang banyak mengandung CSCs juga menampilkan gambaran
EMT (Sarrio, et al., 2008).
Tampilan SLUG yang dirangsang hipoksia dihubungkan dengan
karakteristik phenotype kanker payudara basal-like dengan gen pengatur CD133

39
dan Bmi (Storci, et al., 2008). Perluasan abnormal sub-populasi progenitor luminal
pada jaringan pre-neoplastik dari carrier BRCA-1 berpredisposisi menjadi tumor
payudara basal-like (Lim, et al., 2009).
3. IFN-α (Interferon-α) rich / Immunomodulatory sub-type
Sebukan sel-sel radang dan disfungsi sel imun yang dijumpai pada
berbagai jenis keganasan telah banyak diteliti sebelumnya. Peranan dendritik
plasmatoid (pDC/ plasmcytoid dendritic cell) pada sampai saat belum diketahui
secara pasti, namun keadaan ini menunjukkan toleransi yang bersifat patologis.
Sebagian besar kanker payudara mempunyai sebukan sel-sel radang yang masif.
Terdapatnya sebaran pDC pada tumor payudara primer memberikan prognosis
buruk pada penderita kanker payudara (Joyce, J.A. and Pollard, J.W., 2009).
Kelainan fungsi tumor-associated dendritic cells (TADC) berperan penting dalam
imunitas anti-tumor seperti memobilisasi immunosupresi regulatory T cells (Treg)
yang dapat men-‘shut-down’ respon imun dan berkaitan dengan toleransi tumor
(Zitvogel, et al., 2006). Dalam immunosurveilance pDC berperanan sebagai anti-
viral dengan menghasilkan interferon tipe-1 (IFN-1) dalam meresponi virus DNA
maupun RNA.
IFN ditemukan pertama kali pada tahun 1957 oleh Isaacs dan Lindenmann
sebagai protein di dalam dan dapat menghambat replikasi virus pada kultur sel
(Isaacs and Lindenmann, 1957). Ada tiga jenis IFN yaitu IFN tipe I, IFN tipe II,
dan IFN tipe III (Pestka, et al., 2004; Vilcek, 2003). Semua sub-tipe IFN berperan
penting untuk melawan infeksi virus. Pada manusia, IFN tipe I terdiri dari IFN-α,
IFN-β, IFNε, IFN-κ, dan IFN-ω (Pestka, et al., 2004). IFN-I yang berperan utama

40
dalam imunologi adalah IFN-α,dan IFN-β. Kedua IFN ini dihasilkan oleh hampir
semua sel dalam tubuh dalam meresponi terhadap infeksi virus. IFN-α merupakan
kelompok famili multigenik polipeptida homolog yang dikode oleh lebih dari 13
intron. IFN-β terdiri dari gen tunggal. IFN tipe II terdiri dari IFN-γ, dengan
struktur dan reseptor permukaan sel yaitu interferon gamma receptor (IFNGR)
yang berbeda dari IFN tipe I. IFN-γR terdiri dari dua sub-unit yaitu IFN-γR1 dan
IFN-γR2 (Pestka, et al., 2004). IFN tipe III terdiri dari 3 molekul IFN tipe I (IFN-
l1, IFN-l2, dan IFN-l3) yang menghantarkan signal melalui reseptor kompleks
yang terdiri dari 2 sub-unit reseptor interleukin-10 (IL-10R2) dan sub-unit reseptor
alfa IL-28 (IL-28Ra) (Vilcek, 2003).
IFN merangsang tampilan berbagai gen, yang memperantarai berbagai
respon biologi. Walaupun peran IFN-II dan IFN-III sangat penting dalam respon
imun, namun secara klinis baik IFN-II maupun IFN-III belum menunjukkan
aktifitas untuk pengobatan terhadap kanker (Miller, et al., 2009; Vilcek, 2003).
Pada penelitian in vitro, konsentrasi IFN-α yang tinggi dapat merangsang
apoptosis cell lines kanker (Yoshida, et al., 2004). Walaupun mekanismenya
masih belum jelas, IFN-α melibatkan jalur signaling intraseluler Jak1 dan Stat1
(signal transduction activation transcription factor-1) (Bianchini, et al., 2006).
IFN-α dihasilkan oleh mesenchymal stem cells (MSC) yang terekrut ke daerah
tumor dan dapat menghambat pertumbuhan tumor.
MSC merupakan sel progenitor yang terdapat pada jaringan dewasa di
berbagai organ dalam tubuh. MSC berasal dari sumsum tulang, dapat
berdiferensiasi menjadi garis keturunan jaringan ikat seperti tulang, tulang rawan,
jaringan lemak, dan jaringan lainnya (Oreffo, et al., 2005). Ciri utama MSC adalah

41
kemampuan migrasi ke daerah sel tumor melalui chemoattraction oleh faktor
yang dihasilkan sel tumor (Hall, et al., 2007; Nakamizo, et al., 2005), chemokine
peradangan lokal dan sitokin yang merangsang invasi tumor (Ponte, et al., 2007;
Studeny, et al., 2004). Pertumbuhan dan invasi tumor membentuk lingkungan
mikro yang merangsang sekresi faktor untuk menarik MSC bermigrasi ke daerah
tumor (Birnbaum, et al., 2007). Lingkungan mikro tumor memberi kemampuan
MSC untuk mengerahkan protein penghambat pertumbuhan seperti IFN-α yang
membentuk lingkungan mikro yang tidak ramah untuk pertumbuhan tumor (Ling,
et al., 2010).
4. Insulin-like Growth Factors (IGFs) rich sub-type
IGF1R dapat ditemukan pada semua sub-tipe kanker payudara. Insulin and
IGFR - mediated molecular pathways merupakan efektor penting untuk terjadi
transformasi neoplasma dan proliferasi pada kanker payudara. Prognosa dan
prediktif IGF-1R masih belum jelas sampai saat ini (Yerushalmi, et al., 2012).
Pasien dengan ER negatif dan IGF-1R positif mempunyai prognosis yang buruk
(Railo, et al, 1994). Namun ini bertolak belakang pada penelitian lainnya yang
melaporkan bahwa IGF-IR merupakan salah satu petanda yang dapat diterapkan
untuk faktor prognosis baik (Shin, et al., 2007). Penderita karsinoma payudara
dini yang menampilkan IGF-1R kuat mempunyai prognosa yang baik, namun
prognosanya beragam di antara berbagai sub-tipe kanker payudara. Perbedaan
teknik penilaian petanda dan pendefinisian tampilan dapat menimbulkan
perbedaan prognostik (Yerushalmi, et al., 2011).

42
5. Unclassified breast carcinoma
Sub-tipe ini tidak menampilkan semua petanda tumor untuk kanker
payudara (Nielsen, et al., 2004). Kelompok ini diduga juga heterogen, dan masih
perlu diteliti lebih mendalam untuk menentukan spesifikasinya.
2.2 Patologi Molekular Kanker Payudara
Kanker payudara diduga berasal dari sel punca atau sel progenitor yang
mengalami kelainan dalam pengaturan proses self renewal. Li, et al. (2007),
melaporkan bahwa fusi onkogen ETV6/NTRK3 mengakibatkan sel progenitor
payudara berkembang menjadi kanker payudara pada tikus percobaan. Sel
punca/sel progenitor yang mengalami transformasi juga ditemukan pada model
karsinogenesis MMTV (mouse mammary tumor virus) (Smith, 2005). Penelitian
pada tumor MMTV-Wnt dan MMTV-Neu menunjukkan bahwa tumor MMTV-Wnt
mengandung bipoten sel progenitor primitif yang berkembang menjadi sel epitel
dan mioepitel, sedangkan MMTV-Neu hanya menunjukkan diferensiasi sel
luminal (Stingl, et al., 2006). Hal ini mendukung teori karsinogenesis yang
menerangkan aspek heterogenitas molekuler yang dijumpai pada kanker payudara
manusia. Phenotype molekuler yang ditemukan pada analisis tampilan gen
menunjukkan perbedaan sel asal maupun profil mutasi pada kanker payudara.
Berikut ini adalah molecular pathway yang berperan di dalam karsinogenesis
kanker payudara.

43
2.2.1 DNA repair pathways
Tubuh mempunyai netwok signaling kompleks yang bertujuan memonitor
integritas gen selama replikasi DNA, menghentikan siklus sel, untuk perbaikan
DNA ataupun mengaktifkan apoptotis bila terjadi kesalahan. Bila terdeteksi
adanya kerusakan DNA, maka checkpoint (Chk) signal network akan teraktifasi,
dan siklus sel akan dihentikan sehingga proses perbaikan DNA akan berlangsung.
Kerusakan DNA yang tidak diperbaiki, akan menimbulkan mutasi atau kematian
sel. Pada sel kanker yang telah mengalami perubahan genetik berupa mutasi akan
terjadi gangguan pengontrolan dan pembatasan DNA repair pahway (Wade and
Elledge, 2007; O’Connor, et al., 2007).
Untuk memperbaiki kerusakan DNA, terdapat sejumlah mekanisme
perbaikan DNA yang terdiri dari DNA single-strand break (SSB) dan double-
strand break (DSB). Mekanisme perbaikan DNA SSB termasuk base excision
repair, nucleotide excision repair, dan mismatch repair (MMR). Mekanisme
perbaikan DNA DSB termasuk rekombinasi homolog dan non-homolog end
joining (Gambar 2.4).

44
Gambar 2.4 Mekanisme perbaikan DNA. Penurunan kemampuan perbaikan DNA (seperti
defisiensi BRCA1/2 and mekanisme lainnya [warna merah oval]) mungkin menjadi
pencetus kanker. ATM = ataxia-telangeiectasia mutated gene; DNA-PK = DNA-
dependent protein kinase (Yap, et al., 2011)
Rusaknya DNA memicu perekrutan berbagai protein kompleks (sensor),
yang selanjutnya mengaktifkan transducer ataxia telangiectesia mutated (ATM)
dan ATR (ATM and Rad3 related). ATR termasuk famili phosphoinositide 3-
kinase–like kinase. ATR teraktifasi karena single strand breaks (SBBs) yang
terpisah dari replikasi forks, sedangkan ATM berespons terhadap double strand
breaks (DBBs) akibat ionizing radiation dan kerusakan DNA lainnya (O’Driscoll
and Jeggo, 2006). Bila ATM dan ATR teraktifasi, akan timbul kaskade yang
mengakibatkan terhindarnya sel dari siklus sel dan terjadi perbaikan DNA
(Andreassen, et al., 2006; Zhou and Bartek, 2004).
Chk1 dan Chk2 merupakan checkpoint kinases downstream dari ATM dan
ATR, yang berperan penting untuk menentukan respon seluler terhadap kerusakan
DNA. Chk1 adalah kinase serine/threonine yang teraktifasi memfosforilasi
berbagai residu serine protein phosphatase Cdc25a, yang kemudian memfasilitasi

45
pengikatan ubiquitin oleh ubiquitin ligases (Ashwell and Zabludoff, 2008).
Ubiquitination menyebabkan proteolysis dan mengurangi kemampuan siklus sel
berlangsung fase S. Chk1 juga memfosforilasi Cdc25c, mencegah defosforilasi
dan pengaktifkan CDK1, sehingga menghindari siklus sel pada fase G2. Penelitian
dengan siRNA yang menunjukkan peranan penting Chk1 dalam pengaturan
checkpoints pada fase S, intra-S, dan fase G2 - M.
Gambar 2.5 Serine/threonine kinase (Chk1 dan Chk2 kinase) diaktifkan oleh ATM dan
ATR kinase dalam meresponi kerusakan DNA (Sancar, 2004)
Kaskade signaling kompleks yang saling berhubungan secara khusus
mengatur penghindaran siklus sel setelah terjadi kerusakan DNA. Ini terdiri dari 3
komponen utama yaitu bagian sensor, signal transducers, dan efektor (Gambar
2.5) (Sancar, 2004).

46
Aktifasi Chk2 diawali oleh single strand breaks (SSBs), seperti replikasi
stres atau agen kemoterapi. Bila Chk2 teraktifasi, protein efektor Cdc25a, Cdc25c,
dan p53 akan teraktifasi sama seperti keadaan bila Chk1 teraktifasi (Ahn, et al.,
2004).
PARP inhibitor dapat dipakai pada pengobatan terhadap kanker, karena
mutasi BRCA1/2 (Bolderson, 2009; Rowe and Glazer, 2010). Sel BRCA mutant
tergantung pada DNA repair pathways lainnya, seperti base excision repair, yang
mencegah perkembangan DSBs, yang berkompensasi terhadap ketidakmampuan
perbaikan DSBs oleh HR. Bila PARP dan perbaikan base excision dihambat, SSBs
yang tidak diperbaiki akan menyebabkan kolapsnya replication forks, sehingga
menyebabkan kematian sel. Sintetik lethality menghadirkan suatu strategi baru
pengobatan kanker (Rowe and Glazer, 2010).
Kekurangan perbaikan DNA merupakan ciri dari TNBC (Schneider, et al.,
2008). TNBC menunjukkan kelainan copy DNA yang berlebihan (Bergamaschi, et
al., 2006) dan loss of heterozygosity (LOH) sehingga terjadi ketidakstabilan
genomik (Wang, et al., 2004).
2.2.2 Survival proliferation pathways
2.2.2.1 PTEN (Phosphatase and tensin homologue)
PTEN merupakan gen pengatur yang dapat dijumpai pada hampir seluruh
jaringan di tubuh dan berfungsi sebagai supressor tumor. Dalam keadaan normal
protein PTEN mengatur siklus pembelahan sel. Protein PTEN memberi signal ke
sel untuk menghentikan siklus pembelahan dan mengatur proses apoptosis. Selain
itu protein PTEN juga mengontrol pergerakan sel (migrasi), adhesi sel ke jaringan

47
sekitar dan pembentukan pembuluh darah baru (angiogenesis). Fungsi PTEN
adalah untuk mencegah pertumbuhan sel yang tidak terkontrol.
Tumor suppressor PTEN pertama kali teridentifikasi pada tahun 1997
melalui mapping delesi pada kanker otak, payudara dan prostat. PTEN terdapat
pada kromosom 10q23.3 yang terdiri dari 9 exons. Fungsi tumor supresor PTEN
membutuhkan domain fosfatase dan domain ikatan membran lipid (C2) (Gambar
2.6).
Gambar 2.6 Skema protein PTEN (Hollander, et al., 2011)
.
Domain fosfatase (katalitik) (asam amino 14-185) dengan bagian aktifnya
terdapat di asam amino 123-130, dan domain C2 (lipid membrane-binding) (asam
amino 90-350). Domain penting lainnya yaitu domain PDZ-binding (asam amino
401-403) yang mengikat protein domain PDZ, dan bagian terminal carboxy (asam
amino 351-400), yang terdiri dari sekuensi PEST yang berperan untuk kestabilan
dan aktifitas protein (Hollander, et al., 2011).
Aktifitas mTOR juga meningkat bila aktifitas PTEN hilang. mTOR
mempunyai target yang penting termasuk AKT, protein ribosom kinase S6 (S6K;
dikode dengan RPS6KB1 dan TPS6KB2) (protein yang dibutuhkan untuk translasi
protein), dan eukaryotic initiation factor 4E binding protein (4EBP1; dikode
dengan EIF4EBP1) (Dowling, et al., 2010). Ada dua kompleks protein mTOR
yang berbeda yaitu TORC1 dan TORC2. Hambatan TORC1 oleh obat-obatan
seperti rapamycin dapat mengaktifkan AKT dengan me-non-aktifkan suatu

48
negative-feedback loop yang diperantarai oleh S6K dan insulin receptor substrate
1 (IRS1) (Sarbassov, et al., 2005).
Aktifitas gen supressor tumor tergantung pada aktifitas fosfatase lipid,
yang memberi pengaturan negatif terhadap PI3K–AKT–mTOR pathway
(Hollander, et al., 2011). PTEN adalah lipid phosphatase yang mengatur
phosphoinositide-3 kinase Akt signaling (Rossi and Weissman, 2006). Hal ini
mendukung perkembangan inhibitor AKT atau mTOR untuk sel punca payudara
normal dan yang ganas. Phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K) pathway berperan
dalam inisiasi dan perkembangan kanker payudara pada manusia. Kelainan pada
PI3K pathway dijumpai pada hampir 50% kasus kanker payudara (Isakoff, et al.,
2005; Bunney and Katan, 2010). Aktifasi PI3K pathway terjadi dalam melalui
reseptor faktor pertumbuhan atau integrin pathways.
Delesi PTEN dapat menimbulkan pembentukan tumor. Pada kanker
sporadik sering terjadi penginaktifan PTEN. Delesi PTEN mempunyai efek yang
sama pada sel punca payudara normal maupun ganas, karena delesi PTEN dapat
meningkatkan kemampuan self-renewal sel punca normal dan meningkatkan
pembentukan sel tumor. Hilangnya gen PTEN dijumpai pada hampir 40% kasus
kanker payudara (Panigrahi, et al., 2004). Mutasi gen BRCA1 akan diikuti oleh
mikro delesi PTEN (Saal, et al., 2008).
Fungsi PTEN bertolak belakang dengan PI3K, PTEN meng-inaktifkan
AKT (downstream target yang penting). Bila aktifitas PTEN menurun/hilang, PI3k
akan mengaktifkan AKT melalui aktifasi upstream kinase phosphoinositide-
dependent kinase-1 (PDK1; dikode dengan PDPK1).

49
Gambar 2.7 Canonical PTEN–PI3K–AKT–mTOR pathway. Protein yang menjadi target

obat-obatan ditandai dengan warna merah. Keterangan: BAD, BCL-2-associated agonist
of cell death; GSK3, glycogen synthase kinase 3; MAP3K5, apoptosis signal regulator
kinase 1 (Hollander, et al., 2011)
Pengaturan upstream pathway lainnya termasuk receptor tyrosine kinases
(RTKs) seperti Erbb2 dan EGFR penting pada kanker payudara dan kanker paru
(Hynes and MacDonald, 2009). Target downstream AKT, seperti p27, p21, FOXO
dan PAWR (yang juga dikenal sebagai PAR4) terlibat penting dalam berbagai
fungsi pertumbuhan dan keselamatan sel tumor (Manning and Cantley, 2007).
2.2.2.2 EGFR (Epidermal growth factor receptor) signaling pathway
Reseptor tyrosine kinase EGFR tertampil pada 30-52% TNBC (Rakha, et
al., 2007a) yang berprognosis buruk (Nielsen, et al., 2004; Viale, et al., 2009;
Reis-Filho, et al., 2006).

50
EGFR merupakan salah satu famili dari empat protein reseptor faktor
pertumbuhan transmembrane yang mempunyai struktur dan fungsi yang hampir
sama. Reseptor ini dikenal juga sebagai c-erbB atau HER, famili dari reseptor
tyrosine kinases. EGFR (HER-1, c-erbB-1) merupakan reseptor yang pertama kali
didiskripsi. EGFR adalah glikoprotein dengan berat molekul 170 kDa yang terdiri
dari domain ekstraselular (630 residues), daerah transmembrane (23 residues),
dan domain tyrosine kinase intraseluler (260 residues) (Gambar 2.10) (Herbst,
2004). EGFR teraktifasi dengan terikatnya growth factors dari famili epidermal
growth factor yang dihasilkan oleh sel tumor sendiri (autocrine secretion), atau
oleh sel di sekitarnya (paracrine secretion) (Gambar 2.8) (Yarden and
Sliwkowski, 2001).
Gambar 2.8 Domain organisasi reseptor HER. Digunakan nomenklatur domain I, II, III,
dan IV. Nomenklatur lain juga sering digunakan seperti domain L1, CR1, L2, CR2
(Jorissen, 2003). Jumlah residue untuk domain boundaries adalah untuk EGFR (Burgess,
2003)

51
4
Ligands EGFR termasuk EGF, transforming-growth factor-α (TGF-α),
amphiregulin, betacellulin, heparin binding growth factor (HB-EGF) dan
epiregulin (Normanno, 2006).
Domain ekstraselular EGFR mempunyai empat sub-domain yang berbeda
(I-IV) (Gambar 2.8). Daerah II dan IV banyak mengandung cysteine residues
yang membentuk sejumlah ikatan disulfide pada masing-masing region (Burgess,
2003; Ferguson, 2003). Sub-domain I dan III mempunyai lipatan β-helical yang
penting untuk ligand binding. Interaksi reseptor ke reseptor secara langsung
dipromosi oleh dimerisation loop pada sub-domain II. Pada struktur kristal EGFR
yang terikat pada EGF, dimerisation loop menonjol keluar dari permukaan EGFR
dan memperantarai interaksi dengan molekul EGFR lainnya untuk membentuk
suatu dimer, yang mengikat EGF dengan kompleks dua reseptor dengan
stoichiometry 1:1 (Jorissen, 2003).
Domain transmembrane EGFR terdiri dari 23 asam amino. Dimerisasi
reseptor (Schlessinger, 2002), menyebabkan aligning domain intracellular kinase,
melalui gerakan Twisting (Moriki, et al., 2001).
Semua protein signalling secara langsung berhubungan dengan EGFR.
Perekrutan signalling proteins ini mengaktifkan intracellular signalling pathways,
termasuk pathways Ras/Raf/mitogen-activated protein kinase (MAPK) dan
phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K)/Akt (Gambar 2.9).

52
4
Gambar 2.9 Mekanisme aksi dari reseptor ErbB pada sel tumor, seperti EGFR. Ikatan
ligands pada domain ekstraselular EGFR menimbulkan dimerisasi reseptor, aktifasi
tyrosine kinase dan trans-phosphorylation (P). Reseptor yang teraktifasi akan berinteraksi
dengan beragam signalling molecules yang menghantarkan signal di dalam sel
(Normanno, 2006)
Mutasi EGFR biasanya berupa delesi exon 19 dan substitusi L858R pada
exon 21, serta mutasi pada exon 18. Kelompok di sekitar ATP-binding pocket dari
domain tyrosine kinase EGFR, membentuk ligand independent reseptor yang aktif
secara konstitusi dengan jangka waktu aktifasi lebih memanjang dibandingkan
dengan wild-type EGFR. Mutasi exon 20 dikaitkan dengan resistensi terhadap
terapi anti-EGFR (Yasuda, et al., 2012; Murray, et al., 2008; Linardou, et al.,
2009; Teng, et al., 2011).

53
4
Mutasi EGFR pada TNBC diperkirakan memberi sensitifitas terhadap
EGFR inhibitors. Teng, et al. (2011) melaporkan bahwa pada 11.4% dari TNBC
terdapat mutasi EGFR pada exon 19 atau exon 21.
Hasil penelitian terapi target dengan anti-EGFR pada TNBC masih
mengecewakan (Dickler, et al., 2008; Dickler, et al., 2009; Gutteridge, et al.,
2010; Green, et al., 2009).
2.2.3 Stem cell self renewal differentiation pathways
2.2.3.1 Notch signaling pathway
Notch signaling pathway penting untuk mempromosi MaSCs
menghasilkan garis keturunan sel luminal dan sel mioepitel (Bouras, et al., 2008;
Raouf, et al., 2008). Pada jaringan payudara manusia, Notch-3 merupakan
pengatur primer utama yang dibutuhkan untuk menentukan differensiasi sel
luminal. Pada saat hamil, signaling Notch juga berperan mengontrol
keseimbangan garis keturunan sel alveoli kelenjar payudara (Buono, et al., 2006).
Notch ligands dan Reseptor Notch. Notch signaling terdiri dari protein
yang terikat pada membran (membrane-tethered), yang mengikat suatu proteolitik
ligand yang menghasilkan faktor transkripsi intra cytoplasmic yang menuju inti.
Pada mammalia, ada empat reseptor Notch transmembran yaitu Notch 1-4, yang
berinteraksi dengan ligand (Notch ligand) yaitu Delta-like 1, Delta-like 3, Delta-
like 4, Jagged 1, dan Jagged 2. Jagged ligand mempunyai domain yang kaya akan
cystein. Protein dari Fringe family (Lunatic, Manic dan Radical Fringe)
memodulasi interaksi ini (Miele, et al., 2006). Bagian sitoplasmik ligand ini tidak

54
4
khas, kecuali domain C-terminal yang mengandung motif ikatan PDZ (Pintar, et
al., 2007).
Keempat reseptor Notch menggunakan signaling pathway yang sama,
diaktifkan oleh Notch ligand pada satu sel yang mengikat domain ekstraselular
reseptor Notch pada sel di sebelahnya. Reseptor Notch ligand–kompleks
mengalami beberapa pemecahan proteolitik. Ikatan antara ligand dan reseptor
Notch mengaktifkan proteolisis yang melibatkan famili ADAM protease dimana
reseptor pada membran dipotong oleh γ secretase (presenilin). Awalnya
proteolisis diperantarai oleh famili ADAM/TACE proteases pada bagian
ekstraselular reseptor (S2), di antara residu Ala (1710) dan Val (1711) residues.
Ada sekitar 12 asam amino pada bagian luar domain transmembran yang disebut
NEXT. Selanjutnya NEXT (notch extracellular truncation) berikatan dengan γ-
secretase kompleks yang terdiri dari 2 protein utama yaitu presenilin dan
nicastrin. Presenilin adalah komponen katalitik dari γ-secretase, sedangkan
nicastrin adalah non-katalitik namun mempromosi proses maturasi trafficking
protein lain pada kompleks ini (Zhang, et al., 2005). γ-Secretase memotong
NEXT, melepaskan intracellular domain of Notch (NICD) yang bertranslokasi ke
inti dan berikatan dengan CSL (CBF-1/C-promoter binding factor-1, suppressor
Hairless dan Lag-1), suatu transcriptional repressor utama. Setelah mengikat
Notch, CSL menjadi suatu transcriptional activator yang mengikat co-faktor lain
seperti protein mastermind-like (MAML), merangsang transkripsi downstream
targets termasuk beberapa gen Hairy/Enhancer of Split (Hes, Hey), pTa, dan
Notch1. Protein Hes dan Hey mengadung domain dasar, yang menentukan ikatan
spesifik dengan DNA dan domain helix-loop-helix untuk membentuk homodimer

55
4
atau heterodimer. Melalui interaksi dengan co-repressors atau transcriptional
activators, dimer protein hes dan hey mengatur transkripsi gen (Lai, 2004).
Setelah mengalami proteolisis, domain intraseluler Notch berpindah ke inti
untuk beraksi dengan target downstream-nya seperti faktor transkripsi Hes dan
Hay (Miele, et al., 2006). Penurunan tampilan Notch inhibitor NUMB terdapat
pada sekitar 40% kasus kanker payudara (Pece, et al., 2004). Dontu, et al. (2004),
menunjukkan bahwa aktifasi Notch mengatur pembelahan sel punca payudara
yang asimetris dan mempromosi self renewal. Enzim γ-secretase dibutuhkan
untuk memprosesing Notch dan menghambat Notch signaling (Kakarala and
Wicha, 2008).
Gambar 2.10 Reseptor membrane-tethered Notch diaktifasi dengan mengikat ligand pada
sel di sebelahnya, mengawali pemicu ikatan dengan ADAM17/TACE metalloprotease,
selanjutnya dihasilkan NEXT yang akan berikatan dengan γ-secretase, dan melepaskan
domain intraseluler Notch (NICD). NICD akan berpindah ke inti, menyebabkan
transaktifasi gen target downstream termasuk beberapa gen (Hes, Hey). Signaling
pathways yang berinteraksi dengan Notch dalam perubahan bentuk sel epitel payudara.
Termasuk ER pathway, Her2 dan VEGFR. Inhibitor farmakologi pathway ini dengan GSI
sedang di teliti pada kanker payudara (Pintar, et al., 2007; Al-Hussaini, et al., 2010)

56
4
Target transkripsi ini termasuk pengaturan siklus sel (p21 dan cyclin D1),
faktor transkripsi (c-Myc, NF-Kb2), reseptor faktor pertumbuhan (HER2),
pengatur angiogenesis dan apoptosis (Gambar 2.10) ((Pintar, et al., 2007; Al-
Hussaini, et al., 2010). Notch pathway dapat memberi efek downstream terhadap
pertumbuhan sel, diferensiasi, angiogenesis dan apoptosis.
Pada kanker payudara murine, lokus Notch 4 merupakan daerah integrasi
MMTV (mouse mammary tumor virus), yang paling sering merangsang
pertumbuhan adenokarsinoma payudara. Insersi MMTV terutama menampilkan
ligand-independent Notch 4 ICD yang meningkatkan aktifasi gen target Notch.
Notch 3 berperan spesifik dalam proliferasi pada cell line kanker payudara dengan
Erb2-yang negatif (Yamaguchi, et al., 2008).
Pada suatu studi kanker payudara primer pada manusia, dijumpai tampilan
mRNA Jag1 yang tinggi dan/atau Notch1 yang tinggi pada tumor yang
mempunyai klinis yang buruk dan indikator prognostik jelek (Dickson, et al.,
2008; Reedijk, et al., 2008). NUMB merupakan suatu pengatur negatif terhadap
Notch pathway. Tumor dengan kehilangan NUMB lebih dari 50% melalui
degradasi proteosomal, dikaitkan dengan grade tumor yang lebih tinggi (Pece, et
al., 2004).
2.2.3.2 Wnt signaling pathway
Wnt signaling terlibat dalam pengaturan self-renewal dan differensiasi sel
punca. Peran Wnt signaling pathway pertama kali teridentifikasi dalam
perkembangan payudara embrionik normal dan perkembangan kanker. Jalur Wnt
signaling penting dalam perkembangan, mengontrol komunikasi dari satu sel ke

57
4
sel lainnya untuk proliferasi dan diferensiasi sel selama masa perkembangan
embrio, serta proses penyembuhan pada jaringan dewasa (Logan and Nusse, 2004;
Lie, et al., 2005). Selain itu juga penting untuk migrasi, invasi, adhesi dan
keselamatan sel. Embrio yang menampilkan canonical Wnt inhibitor Dkk1 dapat
menghambat secara komplet pembentukan placodes payudara, dan tikus dengan
defisiensi Lef1 gagal membentuk buds payudara. Keadaan ini menunjukkan
bahwa Wnt signaling dibutuhkan untuk perkembangan payudara pada masa
embrionik (Turashvili, 2006). Jalur Wnt signaling juga dibutuhkan untuk menjaga
jaringan dewasa seperti tulang, jantung, otot, dan sebagainya. Mutasi jalur ini
pada orang dewasa dapat menimbulkan penyakit degenerasi dan kanker (Clevers
and Nusse, 2012; Gabrovska, et al., 2012). Jalur Wnt signaling merupakan
network protein yang menghantarkan signal dari reseptor permukaan sel melalui
sitoplasma menuju inti. Aktifasi canonical Wnt pathway dimulai dari ikatan
protein Wnt pada reseptor permukaan membran Frizzle di daerah N-terminal
extra-cellular cysteine-rich domain dari reseptor family Frizzled (Fz) dan low-
density lipoprotein receptor-related protein LRP5 dan LRP6. Signaling ini
meningkatkan β-catenin sitoplasmik, yang ber-translokasi ke inti bila berikatan
dengan faktor transkripsi famili Lef1/TCF (Rao and Kuhl, 2010).

58
4
Gambar 2.11 The canonical Wnt signaling pathway. (A) Absennya Wnt ligand,
perekrutan APC/Axin/GSK3β complex dan phosphorylates β-catenin. Phosphorylated β-
catenin dikenali dan ditandai untuk degradasi oleh E3 ubiquitin ligase (β-Trcp). Gen
target Wnt ter-repressed oleh TCF-TLE/Groucho dan histone deacetylases (HDAC). (B)
Ikatan antara Wnt ligand dengan Frizzled dan LRP5/6 merekrut Dvl, sehingga terjadi
fosforilasi LRP5/6 dan perekrutan Axin. Pecahnya kompleks APC/Axin/GSK3β
menyebabkan penimbunan cytoplasmic β-catenin, yang bertranslokasi ke inti dan
merangsang transkripsi gen target Wnt (MacDonald, et al., 2009)
2.2.3.3 Bmi-1 (B-Cell-specific moloney murine leukemia virus integration
site- 1)
Protein Bmi-1 merupakan protein pengatur self-renewal sel punca pada
berbagai jenis jaringan, berperan sebagai epigenetic silencer yang mempengaruhi
susunan kromatin dan identitas sel (Buszczak and Spradling, 2006; Sparmann and
van Lohuizen, 2006). Aktifitas MaSC pada perkembangan kelenjar payudara
tergantung pada Bmi-1 (Pietersen, et al., 2008), Bmi-1 mempromosi pembentukan
mammosphere pada manusia, namun ekspresinya berlebihan pada kanker
payudara. Bmi-1 berfungsi untuk mempertahankan proliferasi sel progenitor
payudara. Bila terdapat defisiensi Bmi-1 pada jaringan maka akan terjadi
diferensiasi sel alveolar prekoks (Liu, et al., 2006).

59
4
Bmi-1 berperan penting dalam pengaturan sel punca melalui aktifasi
berbagai Bmi-1 pathways, yang di-upregulated oleh SALL4 dan Hedgehog (Hh)
signaling (Gambar 2.12). Pengaturan stem cell self-renewal adalah melalui
penekanan terhadap gen Hox, gen lokus INK4a, p16INK4a dan p19ARF, serta
aktifasi telomerase, faktor transkripsi GATA3, dan NF-kB pathway. Gen-gen dan
signaling ini berperan dalam stem cell fate decisions termasuk mencegah proses
penuaan, apoptosis dan diferensiasi, serta merangsang immortalisasi dan
mempromosi proliferasi (Jiang, 2009).
Gambar 2.12 Peran Bmi-1 dalam pengaturan sel punca (Jiang, 2009)
2.2.3.4 Hedgehog (Hh)
Jalur Hedgehog signaling pertama kali teridentifikasi pada Drosophilia,
sebagai suatu mediator pola segmentasi selama perkembangan embrionik, dan
berperan dalam pengaturan proliferasi, migrasi serta diferensiasi sel target
(Varjosalo and Taipale, 2008). Hh signaling dijumpai pada vertebra dan
mempunyai aktifitas yang tinggi selama masa perkembangan mammalia, terutama
saat pembentukan neural tube dan kerangka, namun kemudian mengalami
silencing pada sebagian jaringan dewasa. Pada organ susunan saraf pusat dan
paru, Hh signaling tetap beraktifitas untuk menjaga homeostasis dan repair

60
4
jaringan setelah mengalami jejas (Ahn and Joyner, 2005; Beachy, et al., 2004).
Jalur aktifasi Hh signaling diawali dengan pengikatan satu dari tiga ligand yang
ditemukan pada mammalia yaitu: Sonic (SHH), Desert (DHH), dan Indian
Hedgehog (IHH), terhadap Patched (Ptch1), suatu jenis reseptor 12-pass
transmembrane-spanning (Gambar 2.13).
Gambar 2.13 Hh signaling. Jalur skematik signal transduksi Hh yang berasal dari
perkembangan dan kanker (Akil, et al., 2010)
Bila tidak ada ligand Hh, Ptch berlokasi pada silium dan menghambat
Smoothened (Smo). Faktor transkripsi Gli mencegah transkripsi gen target
(Gambar 2.13.A). Tiga homolog Hh pada mammalia (SHh, IHh, DHh) mengikat
Ptch pada permukaan sel yang memungkinkan pergerakan Smo keluar dari silium
primer, dimana Smo dapat mengaktifkan faktor transkripsi Gli. Dalam proses ini,
faktor transkripsi Gli diproses menjadi bentuk aktif dan akan translokasi ke inti
untuk merangsang transkripsi gen target Hh. Antibodi terhadap ligand Hh (5E1)
dan robotnikinin menghambat jalur aktifasi ini dengan mencegah interaksi ligand
Hh terhadap Ptch. Cyclopamine dan antagonist Smo berikatan langsung dan
menghambat fungsinya. Ikatan HP-I, HP-2, HP-3 dan HP-4 pada DNA akan

61
4
menghambat kaskade Hh signaling. GANT (antagonis Gli) bersamaan HP-1 dan
HP-4 dapat menghambat ikatan faktor transkripsi Gli terhadap DNA (Gambar
2.13.B). (Akil, et al., 2010).
Pada sebagian kasus keganasan terjadi aktifasi jalur yang abnormal akibat
kadar ligand Hh yang meningkat. Autokrin maupun juxtacrin signaling pada sel
tumor dijumpai pada jalur Hh. Meningkatnya aktifitas jalur Hh baik melalui
aktifasi mutasi atau autokrin signaling dapat merangsang tampilan gen untuk
proliferasi (Cyclin D1, Cyclin D2, N-Myc, IGF2, Hes1), keselamatan sel (Bcl2),
angiogenesis (VEGF), dan ketidakstabilan genetik (Stecca and Ruizi-Altaba,
2010). Parakrin Hh signaling alternatif menunjukkan bahwa sel tumor
menghasilkan ligand Hh di bawah rangsangan sel stroma (Gambar 2.14) (Yauch,
et al., 2008; Tian, et al., 2009; Theunissen and deSauvage, 2009).
Gambar 2.14 Model Hh signaling pada kanker (Akil, et al., 2010)
Hh signaling juga terlibat di dalam pengaturan self-renewal sel punca pada
jaringan tertentu (Molofsky, et al., 2004). Pada kelenjar payudara, Hh signaling

62
62
4
(melalui aktifasi reseptor smoothened) mempunyai peran yang berlawanan dan
dapat mengurangi aktifitas MaSC (Moraes, et al., 2007). Jalur aktifasi oleh ligand
Hh pada sel punca kanker payudara (CSCs) menampilkan Gli-1/Gli-2. Inhibisi
jalur ini oleh cyclopamine maupun siRNA secara langsung mengganggu tampilan
Gli1 / Gli2 dan Bmi1, suatu kompleks pengaturan self renewal pada sel punca
(Liu, et al., 2006). Hh signaling juga berperan penting dalam proses tumorigenesis
dan metastasis, sama seperti jalur Notch dan Wnt (Pannuti, et al., 2010;
Takahashi-Yanaga and Kahn, 2010). Pengaruh molekuler Hh signaling pada
kanker payudara dapat dilihat pada gambar 2.15 (Kasper, et al., 2009).
Gambar 2.15 Mekanisme Hh signaling pada kanker payudara

(Kasper, et al., 2009)
Hh signaling berperan dalam tumorigenesis melalui efek positif dalam hal
proliferasi, keselamatan sel, self-renewal dan EMT. Proses ini termasuk aktifasi
tumour promoting genes (merah) dan penekanan fungsi tumor suppressor genes
(hijau) (Kasper, et al., 2009).

63
4
Proliferasi sel progenitor yang meningkat dapat menimbulkan displasia
duktus. Kehilangan satu copy pengaturan negatif Hh dan Patched1, dapat
meningkatkan proliferasi progenitor MaSCs (Li, et al., 2006). Hh mempromosi
MaSCs menjadi sel progenitor yang diperantarai oleh promoter diferensiasi p63,
seperti ΔNp63 and TA-p63 yang tertampil pada MaSC dan progenitor pools (Li, et
al., 2006).
2.2.4 Epithelial-mesenchymal transition (EMT)
EMT merupakan suatu proses perkembangan dasar, yang dapat
memprogramkan kembali phenotype sel epitel yang terpolarisasi dan terfiksasi
menjadi phenotype mesenkim yang mampu bergerak. EMT dari sel yang
dipengaruhi Hh signaling membentuk sel yang mirip sel mesenkim. Sel EMT
lebih mampu bergerak dan menginvasi pembuluh darah serta bermetastasis ke
tempat jauh (Gambar 2.16) (Akil, et al., 2010).
Gambar 2.16 Hh signaling merangsang EMT dan metastasis

(Akil, et al., 2010)

64
4
Dalam perkembangan embrionik normal, EMT berfungsi menjaga
terpisahnya satu sel dari sel lainnya, meningkatkan motilitas intrinsik sel,
menyusun jalur untuk pergerakan sel untuk gastrulasi dan organogenesis. Pada
jaringan dewasa normal, program EMT dormant yang akan teraktifasi pada proses
wound repair dan regenerasi jaringan. Kelainan pengaturan EMT akan
menyebabkan keadaan patologik seperti fibrosis organ dan kerusakan jaringan
(Thiery, et al., 2009; Polyak and Weinberg, 2009).
Perubahan dari phenotype epitel menjadi phenotype bentuk spindle,
merupakan pengorganisasian yang terintegrasi dari jalur transduksi signal dan
faktor transkripsi (TFs/transcription factors) yang langsung mengganggu
tampilan gen sel adhesi, differensiasi dan pergerakan. Phenotype EMT
menunjukkan hilangnya tampilan E-cadherin yang merupakan komponen utama
adherens junction. Pada tingkatan awal EMT, terjadi endositosis dan degradasi E-
cadherin dalam lisosom (Janda, et al., 2006). EMT dan metastasis sering dikaitkan
dengan menurunnya tampilan E-cadherin yang bersifat reversibel (dikode dengan
CDH1) dimana promoter gen-nya mengalami penekanan dengan hipermetilasi
oleh TFs yang diinduksi EMT (Thiery, et al., 2009; Polyak and Weinberg, 2009).
Hilangnya E-cadherin akan melepaskan β-catenin ke dalam sitosol yang
merangsang jalur Wnt signaling. Gangguan fungsi E-cadherin bersamaan dengan
penurunan tampilan tight junction, desmosom (seperti claudins, occludins,
desmogleins dan desmocollins) dan gen polaritas, sehingga terjadi kehilangan
kontak interseluler dan polaritas apico-basal. EMT juga menampilkan gen de
novo yang dihubungkan dengan sifat mesenkim (seperti N-cadherin, fibronectin,

65
4
α-smooth muscle actin, vimentin) (Thiery, et al., 2009; Polyak and Weinberg,
2009).
Sebaliknya, peralihan mesenkim menjadi epitel (MET / mesenchymal-
epithelial transition) dapat menjelaskan bahwa mengapa sel tumor yang
ditemukan tersebar dalam sumsum tulang sering menunjukkan phenotype epitel
(van der Pluijm, 2011), dan metastasis jauh yang mirip struktur kelenjar
mempunyai persamaan sub-tipe molekuler seperti tumor primernya (Weigelt, et
al., 2005).
EMT dapat dipacu oleh rangsangan ekstraseluler, seperti hepatocyte
growth factor, epidermal growth factor, platelet-derived growth factor, Wnt,
Notch, Sonic hedgehog, transforming growth factor beta (TGFβ), dan juga
komponen matriks ekstraseluler seperti kolagen dan asam hiluronik serta hipoksia.
Rangsangan ini memicu berbagai jalur signal transduksi yang menghasilkan
beberapa EMT-inducing TFs, seperti Snail, Slug, Zeb1, Zeb2, Twist, FoxC2 dan
Goosecoid, yang tertampil berlebihan pada kanker payudara (Thiery, et al., 2009;
Polyak and Weinberg, 2009). TWIST1 secara langsung merangsang tampilan
Bmi1, yang mengkode kelompok protein polycomb untuk menjaga sifat self-
renewal melalui penekanan lokus p16INK4A–ARF. TWIST1 dan Bmi-1 bersamaan
menekan tampilan E-cadherin dan p16INK4A, yang secara simultan mempromosi
EMT (Yang, et al., 2010). TWIST1 memodulasi phenotype CSCs dengan cara
menurunkan pengaruh tampilan CD24 (Vesuna, et al., 2009).

66
4
2.2.5 Transforming growth factor-β (TGF-β1) signaling pathways
TGF-β merupakan famili polipetida dengan berat molekul 25 kDa. TGF-β
ligands disekresi oleh extra-cellular matrix (ECM) dan sering dijumpai sebagai
kompleks yang tidak aktif (Stover, 2007). Kompleks latent TGF-β yang tidak
aktif pada ECM dapat teraktifasi melalui berbagai mekanisme termasuk tampilan
αVβ6 integrin, calpain, cathepsin D, chymase, elastase, endoglycosidase F,
kallikrein, matrix metalloproteinase-9 (MMP-9), neuraminidase, plasmin dan
thrombospondin-1 (TSP1). Radiasi dan oksidasi radikal bebas dapat mengaktifkan
kompleks latent TGF-β (Jobling, et al., 2006).
Pada kelenjar payudara normal, TGF-β mengatur keseimbangan
pertumbuhan melalui hambatan terhadap keberlangsungan siklus sel, merangsang
diferensiasi, apoptosis, dan menjaga integritas gen (Barcellos-Hoff and Akhurst,
2009). TGF-β memberi respon terhadap jejas jaringan dan memperantarai
perbaikan jaringan melalui rangsangan peralihan epitel menjadi mesenkim
(epithelial-to-mesenchymal transition/EMT) serta migrasi sel (Roberts, et al.,
2006). Selain masa pubertas, TGF- β juga dibutuhkan pada saat kehamilan untuk
merangsang morfogenesis alveolar (juga diperantarai oleh progesteron) (Ingman
and Robertson, 2008; Monks, 2007), serta pada masa peralihan kehamilan ke
masa laktasi (Gorska, et al., 2003).
TGFβ signaling pada keganasan dihubungkan dengan pembentukan dan
perkembangan tumor serta metastasis. TGF-β lebih banyak tertampil pada
jaringan kanker payudara dibandingkan jaringan payudara normal (Levy and Hill,
2006). Adanya mutasi dan kehilangan/ berkurangnya tampilan komponen
downstream signaling terdeteksi pada berbagai jenis karsinoma. Mediator

67
4
downstream utama TGFβ signaling yang sering mengalami mutasi maupun
hilang/berkurang pada kasus karsinoma adalahTGFBR1, TGFBR2, Smad2 dan
Smad4 (Massague, 2008; Levy and Hill, 2006; Bierie and Moses, 2006).
Peran TGFβ signaling pada epitel ganas adalah menekan siklus sel dan
merangsang apoptosis (Massague, 2008). TGFβ mampu mengatur perkembangan
siklus sel non-transformed dan sel karsinoma, apoptosis serta epithelial-to-
mesenchymal transition (EMT) (Gambar 2.17).
Gambar 2.17 Peran klasik TGFβ dalam pengaturan perkembangan karsinoma. Tampilan
TGFβ meningkatkan peralihan sel epitel menjadi sel mesenkim (EMT), invasi sel
karsinoma, serta metastasis (Bierie and Moses, 2006). (BM = Basement membrane)
(Bierie and Moses, 2009)
Inhibisi proliferasi sel epitel oleh TGFβ dapat terjadi pada semua tingkat
perkembangan karsinoma. TGFβ signaling terlibat dalam sejumlah mekanisme
termasuk loss of heterozygosity (LOH), mutasi/pengurangan cyclin dependent
kinase inhibitors, Rb maupun perantara TGFβ lainnya yang menyebabkan
sitostasis selama perkembangan tumor. Apoptosis dapat dirangsang oleh TGFβ

68
4
pada populasi sel epitel. Bila sel karsinoma resisten terhadap apoptosis akibat
TGFβ signaling, maka sel karsinoma tersebut dapat berespon terhadap TGFβ
dengan EMT. Perubahan yang terjadi pada proses EMT dapat meningkatkan
motilitas sel karsinoma, invasi dan metastasis. Sel yang berespon terhadap TGFβ
akan menghambat pertumbuhan dan EMT secara bersamaan. TGFβ dapat
menekan pertumbuhan karsinoma dan mempromosi metastasis (Gambar 2.18)
(Bierie and Moses, 2009).
TGF-β1 danTGF-β3 ligand yang teraktifasi berikatan secara langsung
dengan reseptor TGF-β tipe II (TβR-II; TGFBR2), yang selanjutnya akan merekrut
dan mengaktifasi reseptor TGF-β tipe I (TβR-I/Alk-5) (Narayan, 2005). TβR-
I/Alk-5 yang teraktifasi memfosforilasi Smad2 dan Smad3, yang kemudian
membentuk kompleks dengan Smad4 (Gambar 2.18). Kompleks Smad yang
teraktifasi terbentuk di sitoplasma dan akan bergerak ke dalam inti karena
mempunyai domain nuclear localization signal. Kompleks Smad yang teraktifasi
tertimbun di dalam inti, bersamaan dengan co-activators dan faktor transkripsi
yang spesifik akan mengatur tampilan gen, pertumbuhan sel dan perbaikan
jaringan (Massague and Gomis, 2006). TGF-β juga mengaktifkan Smads1 dan
Smads-5 melalui TGFβR-I/ALK5-ALK2/3-dependent signaling pathway yang
bertujuan untuk mengendalikan EMT dan migrasi sel (Bharathy, et al., 2008; Liu,
et al., 2009; Daly, et al., 2008). Rangsangan TGF-β juga menimbulkan Smad
independent signaling melalui sejumlah network seperti ShcA, RHO,
RAC/CDC42, RAS, TRAF6, TAK1, PI3K, PAR6, MAP3K1, DAXX dan PP2A
(Massague, 2008; Lee, et al., 2007; Moustakas, A. and Heldin, C.H., 2007;
Yamashita, et al., 2008). Aktifasi Smad dependent dan independent pathways,

69
4
akan menimbulkan interaksi secara bersamaan dengan kaskade signaling parallel
lainnya seperti estrogen, EGF, HGF, Wnt ligands, yang akan menentukan respon
fungsional terhadap rangsangan TGFβ secara in vitro maupun in vivo (Bierie and
Moses, 2009). Aktifasi Smad2 dan Smad3 dinetralisasi oleh Smad7. Smad 7 dapat
berikatan dengan TGFβRI yang menghambat Smad dalam canonical TGFβ
signaling. Pengaruh Smad 7 dapat ditingkatkan oleh protein seperti YAP65 dan
STRAP yang mengikat Smad7 yang mende-fosforilasi kompleks Smad2/3 dan
Smad1/5 (Bierie and Moses, 2009).
Gambar 2.18 TGFβ signaling. TGFβ dihasilkan oleh berbagai jenis sel di lingkungan
mikro tumor (Bierie and Moses, 2009)
Bila terikat, Smad7 akan menghambat aktifasi Smad2 dan Smad3 (Inoue
and Imamura, 2008). Smad7 melalui GADD34 (growth arrest and DNA damage
protein 34) dan dengan PP1 (protein phosphatase-1) (Shi, et al., 2004); juga
melalui hubungannya dengan SMURF (SMAD ubiquitin regulatory factor) E3

70
4
ubiquitin ligase proteins, SMURF1 dan SMURF2 (Bierie and Moses, 2009)
mempromosi defosforilasi kompleks Smad2/3 dan Smad1/5 yang teraktifasi.
2.2.6 FGFR (fibroblast growth factor receptor) signaling pathway
Famili fibroblast growth factor receptor (FGFR) mempunyai peranan
dalam beragam proses pengontrolan fisiologi normal maupun kanker payudara.
Famili FGFR terdiri dari empat reseptor tyrosine kinases yang berperan dalam
pengaturan proliferasi sel, migrasi, dan keselamatan sel, serta angiogenesis
(Dailey, et al., 2005; Eswarakumar, et al., 2005; Ornitz, 2000; Presta, et al., 2005).
Bagian ekstraselular FGFR terdiri dari tiga immunoglobulin (Ig)-like
domains (I–III). IgII dan IgIII membentuk FGF ligand-binding site, dengan
daerah acidic, kaya serine yang berlokasi di antara IgI dan IgII (the acid box)
(Mohammadi, et al., 2005). FGFRs 1-3, merupakan pemotongan alternatif dan
pada domain IgIII, membentuk variant IIIb dan IIIc dengan ligand-binding
spesifik yang ditampilkan pada jaringan tertentu (Eswarakumar, et al., 2005).
Bagian intraselular FGFRs 1–4 terdiri dari juxtamembrane split kinase domain,
yang mengandung tyrosine kinase klasik, dan carboxy-terminal tail
(Eswarakumar, et al., 2005). Reseptor FGFR5, mengikat FGFs dengan afinitas
yang tinggi, namun afinitasnya rendah terhadap intraselular tyrosine kinase
domain (Turner and Grose, 2010).
Famili FGF terdiri dari 18 ligands yang dapat dibagi atas dua sub-famili
yaitu hormone-like FGFs (FGF19, FGF21, FGF23) dan canonical FGFs (FGF1-
10, FGF16-18, and FGF20) (Beenken and Mohammadi, 2009). FGFs dihasilkan
oleh heparan sulfate proteoglycans (HPSGs) dan dilepaskan ke extracellular

71
4
matrix (ECM). FGFs yang dilepaskan ke ECM oleh proteases atau specific FGF-
binding proteins, akan berikatan dengan FGFR yang membentuk kompleks FGF,
FGFR dan HPSG (Beenken and Mohammadi, 2009). Hormon FGFs mempunyai
afinitas yang rendah terhadap molekul heparin-like dan melepaskan protein
Klotho sebagai essential tissue–selective co-factors setelah mengikat FGFR
(Kurosu, et al., 2006).
Kompleks yang dibentuk FGF ligand, heparan sulphate dan FGFR
menimbulkan dimerisasi reseptor dan transfosforilasi pada sebagian tyrosine
residues pada bagian intraselular FGFR, mengakibatkan transfosforilasi
intermolekular dari intraselular tyrosine kinase domain dan carboxy-terminal tail
(Eswarakumar, et al., 2005). Berikutnya terjadi downstream signaling melalui dua
pathways utama yaitu via substrat reseptor intraselular FGFR substrate 2 (FRS2)
dan phospholipase Cγ (PLCγ), dan akhirnya meng-upregulate Ras-dependent
mitogen-activated protein kinase (MAPK) dan Ras-independent phosphoinositide
3-kinase (PI3K)–Akt signaling pathways (Gambar 2.19) (Turner and Grose,
2010). Pathways lainnya dapat juga teraktifasi oleh FGFRs, termasuk signal
transducers and activator of transcription (Stat-dependent signaling)
(Eswarakumar, et al., 2005). Pengaruh negatif FGFR signaling pathway
diperantarai via FGF-regulated inhibitory factors seperti SPRoutY (SPRY) dan
MAPK-phosphatase 3 (MKP3) (Gambar 2.19.A).

72
4
Gambar 2.19 Struktur FGFR, signaling dan dysregulation pada kanker. A. Struktur dasar
FGFR dan downstream signaling; B. FGFR dysregulation pada kanker (Brooks, et al.,
2012)
Aktifasi FGFRs dapat mengalami kelainan pengaturan (dysregulation)
(Gambar 2.19.B) bila FGF ligand yang dihasilkan berlebihan (Beenken and
Mohammadi, 2009) yang akan mengaktifkan FGFR, atau bila sel mempunyai
keragaman penyambungan (alternative splicing) FGFRs (Kurosu, et al., 2006)
selanjutnya mengubah spesifisitas ligands FGF endogen. Ligand-independent
dysregulation FGFRs dapat terjadi bila: (1). FGFR mengalami mutasi
(Eswarakumar, et al., 2005); (2). Dimerisasi reseptor atau aktifasi kinase; dan (3).
Translokasi gen dimana FGFR bergabung dengan bagian transkripsi
faktor/promoter akan menimbulkan tampilan yang berlebihan/aktifasi FGFR.

73
4
Ketiga mekanisme ini dijumpai ketika terjadi amplifikasi gen untuk reseptor
sehingga timbul tampilan reseptor yang berlebihan.
Aktifitas tampilan FGFR yang tidak terkontrol dihubungkan dengan
perkembangan berbagai jenis keganasan termasuk kanker payudara (Grose and
Dickson, 2005; Koziczak, et al., 2004). Pada hampir 10% pasien kanker payudara
yang terutama sub-tipe luminal dijumpai kelainan amplifikasi kromosom FGFR1
pada lokus 8p11-12 (Andre, et al., 2009; Elbauomy, et al., 2007; Gelsi-Boyer, et
al., 2005). Pasien dengan kelainan amplifikasi FGFR1 tidak berespon terhadap
terapi dan resisten terhadap terapi hormon (Chin, et al., 2006; Turner, et al.,
2010a).
Aktifasi FGFR yang menetap pada sel epitel payudara HC11 (mammary
epithelial cells/MECs) menimbulkan aktifasi ERK1/2, gangguan pembentukan
asinus, dan phenotype invasif (Xian, et al., 2007).
Amplifikasi FGFR2 jarang ditemukan, hanya sekitar 1-2% dari semua
kanker payudara, dan 4% dari TNBC (Turner, et al., 2010). Data ini mendukung
bahwa aberrant aktifasi FGF signalling berperan dalam tumourigenesis kanker
payudara (Dey, et al., 2010). Amplikasi gen FGFR merupakan salah satu target
terapeutik pada kanker payudara.
2.2.7 Pathways lainnya
2.2.7.1 IGF signaling pathways
Inhibisi IGF-1R pathway dengan letrozole secara sinergik dapat
menghambat proliferasi dan merangsang apoptosis pada sel kanker payudara
(Lisztwan, et al., 2008). Pada beberapa penelitian telah terbukti bahwa penderita

74
4
kanker payudara stadium awal dengan hiperinsulinemia puasa mempunyai
prognosa buruk (Goodwin, et al., 2002).
Cross talk molekular antara ER dan IGF-1R signaling pathway
berkontribusi terhadap resistensi terapi endokrin melalui pengaktifasan PI3K/Akt
dan MAPK signaling pathways (Gambar 2.20). Octreotide, suatu analog
somatostatin, bekerja menghambat sekresi pituitary growth hormone, serta
menurunkan produksi glukosa hati, insulin, dan IGF-1 (Pritchard, et al., 2010).
AMG 479, suatu antagonis antibodi monoklonal IGF1R, menghambat
ikatan IGF-1 dan IGF-2 dengan IGF1R (Pollak, 2008). Metformin mengaktifkan
liver kinase B1 (LKB1)–5AMP–activated protein kinase (AMPK) signaling
pathway dan menekan gluconeogenesis pada hati, menurunkan kadar gula dan
insulin dalam darah. Metformin juga mempunyai efek langsung menghambat sel
neoplasma (Goodwin, et al., 2009).
IGFs merupakan protein sekuensi tinggi mirip insulin, yang digunakan
untuk komunikasi terhadap lingkungan. IGFs mempunyai berbagai fungsi pada
jaringan normal termasuk kelenjar payudara. Sistem kompleks ini (sering disebut
sebagai IGF ‘axis’), terdiri dari dua reseptor permukaan sel (IGF1R dan IGF2R),
tiga ligand (IGF-1, IGF-2 dan insulin), enam IGF-binding protein afinitas tinggi
(IGFBP-1 sampai IGFBP-6). IGF-1 dan IGF-2 menunjukkan peran autokrin,
parakrin dan endokrin. Walaupun berbagai reseptor untuk IGF telah
teridentifikasi, namun yang paling penting adalah IGF-IR (Sachdev and Yee,
2001).
IGF dikenal juga sebagai hormon pertumbuhan, yang sebagian besar
disekresi oleh hati karena rangsangan hormon pertumbuhan (GH). IGF berperan

75
75
4
dalam promosi proliferasi sel dan menghambat apoptosis. IGF-1 penting dalam
pengaturan fisiologi normal maupun dalam keadaan patologi seperti kanker. IGF-
2 adalah faktor pertumbuhan primer yang dibutuhkan dalam perkembangan awal,
sedangkan IGF-1 berperan memaksimalkan pertumbuhan. Peran IGF-2 di dalam
pertumbuhan post-natal lebih sedikit dibandingkan IGF-1. IGF-2 merupakan
peran kunci selama pertumbuhan embrio dan fetal, namun setelah lahir peranan
ini akan diambil alih secara bertahap oleh IGF-1. Hampir semua IGF-1 (99%) di
dalam sirkulasi terikat pada protein IGF-binding, sedangkan 1% sisanya dalam
keadaan bebas di dalam sirkulasi (Key, et al., 2010). Kadar IGF-2 di dalam darah
orang dewasa berkisar 400-600ng/mL, lebih tinggi dibandingkan IGF-1 yang
hanya 100-200 ng/mL. Aksi IGF-1 dan IGF-2 diperantarai melalui IGF-1R. Tiga
dari enam IGFBPs mempunyai afinitas yang lebih tinggi terhadap IGF-2
dibandingkan IGF-1.
IGF-1R adalah reseptor tirosin kinase homodimer dengan ikatan ligand
IGF-1/IGF-2 yang menimbulkan pertumbuhan tumor dan penghambatan
apoptosis (Shang, et al., 2008; Fagan dan Yee, 2008; Wemer dan Maor, 2006).
IGF-1R mungkin tertampil pada semua sub-tipe tanpa dipengaruhi oleh status ER
maupun HER2 (Law, et al., 2008).
Efek IGF pada kanker payudara. Fungsi IGFs bersifat mitogen yang
berperanan penting dalam mengatur proliferasi dan diferensiasi sel, apoptosis
serta merangsang transformasi sel kanker payudara. IGF memproteksi sel kanker
dari apoptosis melalui berbagai jalur signaling termasuk aktifasi jalur PI3K-
Akt/protein kinase B (PKB) pathway. IGF-2 mempengaruhi keselamatan gen yang

76
75
4
memproteksi mitokhondria dan menyebabkan resistensi sel kanker terhadap
kemoterapi dan radioterapi (Richardson, et al., 2011).
Bila IGF-1 berikatan dengan reseptor IGF-1 pada membran sel, maka AKT
signaling pathway intraseluler teraktifasi dan menimbulkan proliferasi (Gambar
2.20). Jalur ini akan dihambat oleh PTEN. Sebagian PTEN berpindah ke inti
melalui transport protein nukleositoplasmik MVP. Pada inti, PTEN menghambat
jalur MAPK, sehingga siklus sel dapat dihambat. Pada kanker payudara,
menurunnya PTEN akan menghilangkan pengecekan jalur ini sehingga terjadi
proliferasi yang abnormal. Protein p53 dapat menurunkan kadar protein PTEN
melalui degradasi PTEN yang diperantarai caspase dan poliubikuitilasi oleh
NEDD4-1 yang juga mempromosi degradasi PTEN di sitoplasma. Peningkatan
degradasi PTEN yang berfungsi menghambat kedua jalur penting (AKT dan
MAPK) menyebabkan hilangnya pengontrolan terhadap proliferasi sel (Shetty, et
al., 2012).
Gambar 2.20 Mekanisme IGF2 dan PTEN pada jaringan payudara (Shetty, et al., 2012)

77
75
4
Gambar 2.21 Targeting IGF-) pathway dengan octreotide, AMG 479, dan metformin
(Dickler, et al., 2011). IR (insulin receptor); mTOR (mammalian target of rapamycin)
2.2.7.2 IFN-I signaling pathways
Semua signal tipe IFN-I melalui reseptor heterodimerik, interferon alpha
receptor (IFNAR), terdiri dari 2 sub-unit, IFNAR1 dan IFNAR2, yang tertampil
pada sebagian besar jaringan (deWeerd, et al., 2007).
Reseptor yang terikat akan segera memicu beberapa kaskade signaling
(Gambar 2.22), yang mengaktifkan transkripsi dari IFN-stimulated genes (ISG)
(Hervas-Stubbs, et al., 2011).

78
75
4
Gambar 2.22 Signaling pathways activated by the IFN-I receptor (Hervas-Stubbs, et al.,
2011)
Signaling pathway pertama yang teraktifasi oleh IFN-I adalah Janus
activated kinase–signal transducer and activation of transcription (JAK-STAT)
pathway (Gambar 2.24.A) (Platanias, 2005). IFNAR1 berhubungan dengan
tyrosine kinase 2 (TYK2), sedangkan IFNAR2 berkaitan dengan JAK1. Ikatan
reseptor dengan IFN-α menimbulkan transfosforilasi JAK1 dan TIYK2. JAKs yang
teraktifasi akan memfosforilasi tyrosine residues pada bagian ujung IFNAR di
sitoplasma. Phosphotyrosyl residues akan merekrut molekul yang mengandung
src-homology 2 (SH2), seperti STAT1 dan STAT2. Setelah mengalami fosforilasi,
STATs akan berdimerisasi dan bergerak ke inti, yang kemudian akan berhubungan
dengan IFN-regulatory factor 9 (IRF9) membentuk kompleks faktor transkripsi

79
75
4
ISG factor 3 (ISGF3), yang berikatan dengan unsur yang akan berespon terhadap
rangsangan IFN. Walaupun STAT1 dan STAT2 merupakan mediator penting untuk
meresponi IFN tipe I, STAT lainnya yaitu STAT3 dan STAT5, juga difosforilasi
(diaktifkan) oleh IFN tipe I (Gambar 2.22.A) (Aaronson and Horvath, 2002).
Setelah mengalami fosforilasi, STATs yang teraktifasi akan membentuk
homodimers (STAT1, STAT3, STAT4, STAT5, dan STAT6), atau heterodimers
(STAT1/2, STAT1/3, STAT1/4, STAT1/5, STAT2/3, dan STAT5/6) (Parmar and
Platanias, 2003), dan akan berpindah ke inti dan mengikat IFN-γ–activated sites
(GAS).
STAT3 merangsang pertumbuhan, sedangkan STAT1 menghambat
pertumbuhan. IFN-I–mediated activation of STAT4 dibutuhkan untuk
menghasilkan IFN-γ, STAT1 menghambat induksi IFN-γ yang tergantung IFN-I
(Nguyen, 2000).
IFNAR/JAK/STAT1 pathway juga mempengaruhi Axl reseptor TAM, yang
akan tertimbun pada permukaan sel (Alexander, 2002; Yoshimura, et al., 2007).
Jalur ini merangsang transkripsi dari SOCS1. SOCS1 berinteraksi secara langsung
terhadap JAKs untuk menghambat aktifitas katalik, sedangkan SOCS3
menghambat JAKs setelah berikatan dengan reseptor. Protein SOCS berinteraksi
dengan sistem ubiquitin melalui SOCS-box yang akan menyebabkan JAKs atau
IFNAR, untuk mengalami degradasi proteasomal (Hervas-Stubbs, et al., 2011).
SOCS1 silencing dapat meningkatkan aktifitas IFN tipe I sebagai antitumor
(Zitzmann, et al., 2007).
Efek IFN-I pada sel sistem imun. Mekanisme utama yang mendasari terapi
IFN-I adalah efek langsung IFN terhadap sel ganas atau sel yang mengalami

75
80
75
infeksi virus. IFN-I secara langsung dapat menghambat proliferasi sel tumor dan
4
infeksi virus, serta meningkatkan tampilan MHC class-I, sehingga kemampuan
pengenalan antigen meningkat. IFN-I menekan tampilan onkogen dan
merangsang tumor suppressor genes. IFN-I juga terlibat dalam pengaturan sistem
imun (Le Bon, et al., 2003).
IFN-I mempunyai efek langsung terhadap sistem imun melalui IFNAR,
dan berefek tidak langsung melalui: (1). Perangsangan terhadap chemokines,
sehingga sel imun akan terekrut ke tempat infeksi; (2). Sekresi sitokin, yang
mengatur aktifitas berbagai sel (seperti IL-15, berperan dalam proliferasi; sel NK;
dan sel CD8 (Nguyen, et al., 2002); atau (3). merangsang sel lainnya untuk
mengaktifasi sel imun tertentu, seperti sel dendritik (dendritic cells/DC) untuk
mengaktifasi sel T naive (Hervas-Stubbs, et al., 2011).
IFN-I meningkatkan kemampuan sel NK untuk membunuh sel target dan
menghasilkan IFN-γ secara langsung maupun tidak langsung. IFN-I juga
mempromosi penimbunan dan proliferasi sel NK melalui IFN-I/STAT1–dependent
induction dari IL-15, dan meningkatkan produksi dan sekresi sitokin lainnya oleh
sel NK melalui autocrine IFN-γ loop (Nguyen, et al., 2002).
Fungsi monosit dan makrofag dipengaruhi oleh IFN-I. IFN-I mendukung
diferensiasi monosit menjadi DC yang mampu mempresentasikan antigen,
merangsang sitotoksisitas yang tergantung antibodi makrofag (macrophage
antibody dependent cytotoxicity), dan mempengaruhi serta menghambat produksi
berbagai sitokin (seperti, TNF, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, dan IL-18) oleh makrofag
(Bogdan, et al., 2004). Autocrine IFN-I dibutuhkan untuk meningkatkan
kemampuan fagositosis makrofag oleh macrophage colony-stimulating factor dan

81
75
4
IL-4, serta lipopolysaccharide-, virus-, dan IFN-γ–induced oxidative burst melalui
generasi nitric oxide synthase 2.
Fungsi utama DC adalah mengambil dan memproses antigen untuk
dipresentasikan ke sel T. IFN-I memiliki berbagai efek terhadap DC, yaitu
diferensiasi, maturasi dan migrasi. IFN-I mampu meningkatkan sintesa antibodi
primer yang berespon terhadap antigen yang terlarut, merangsang produksi semua
jenis imunoglobulin G (IgG), dan imunologik memory (8). Efek langsung IFN-α
pada DC (Le Bon, et al., 2001), sel B (Fink, et al., 2006; LeBon, et al., 2006), dan
sel T CD4 (LeBon, et al., 2006) berkontribusi terhadap aktifitas respon imun
humoral. Efek langsung IFN-I pada sel B penting untuk perkembangan respon
humoral lokal terhadap virus (Coro, et al., 2006). Sel CD4 merupakan target
langsung IFN-I dalam meningkatkan respon antibodi (LeBon, et al., 2006).
2.27.3 Vitamin D
Vitamin D - Related signaling penting dalam homeostasis berbagai
jaringan. Hormon dihydroxyvitamin D3 (1,25(OH)2D3) yang aktif dihasilkan oleh
ginjal, berasal dari pro-hormon 25(OH)D3 (yang berasal dari hidroksilasi pada
hati atau sterol kulit), bersirkulasi sebagai hormon (endokrin) yang dapat
meningkatkan absorpsi kalsium dalam usus dan mengatur homeostasis tulang
(Gambar 2.23) (Welsh, 2007; Høyer-Hansen, et al., 2007; O’Kelly, et al., 2006).

82
82
75
4
Gambar 2.23 Skematik perbandingan endokrin dengan efek autokrin vitamin D (VDR =
vitamin D receptor) (Welsh, 2007; Høyer-Hansen, et al., 2007; O’Kelly, et al., 2006)
Epitel payudara juga menghasilkan 1,25(OH)2D3 dari 25(OH)D3 dalam
sirkulasi; bentuk vitamin D yang aktif berguna untuk proliferasi, diferensiasi,
signaling melalui AKT/mTor survival pathway, dan apoptosis serta autofagi
(Gambar 2.24). Pada proses autokrin, 25(OH)D3 memasuki sel epitel payudara
secara endositosis dan dikonversi menjadi 1,25(OH)2D3 melalui enzim 1-alpha
hydroxylase (CYP27B1). 1,25(OH)2D3 berikatan dengan VDR, yang selanjutnya
berdimerisasi dengan retinoid X receptor. Kompleks ini sebagai transcription
factor akan merekrut molekul co-regulatory, berlokasi pada promoter gen dengan
respon elemen VDR. Degradasi 1,25(OH)2D3 dilakukan oleh 25-hydroxyvitamin
D3–24-hydroxylase (CYP24) (Welsh, 2007; Høyer-Hansen, et al., 2007;
O’Kelly, et al., 2006).

83
75
4
Gambar 2.24 Skematik metabolism vitamin D dan efek autokrin dari sel epitel kanker
payudara (RE = response element; RXR = retinoid X receptor) (Welsh, 2007; Høyer-
Hansen, et al., 2007; O’Kelly, et al., 2006)
Vitamin D mempunyai efek anti proliferasi pada sel kanker in vitro dan
mempunyai sifat protektif terhadap kanker in vivo (Uitterlinden, et al., 2004).
Studi pre-klinik mendukung bahwa gangguan vitamin D-related signaling pada
kanker terjadi melalui berbagai jalur seperti hilangnya fungsi VDR signaling dan
peningkatan katabolik oleh 25-hydroxyvitamin D3–24-hydroxylase (CYP24).
Hubungan antara vitamin D terhadap risiko terjadinya kanker payudara
masih diperdebatkan (Yao, et al., 2011; Chlebowski, et al., 2008; Manson, et al.,
2011). Walaupun pada penelitian di laboratorium terbukti vitamin D mempunyai
peran dalam kemopreventif pada karsinogenesis payudara (Deeb, et al., 2007),
namun dampak kadar vitamin D pada jaringan payudara dan risiko kanker
payudara masih belum jelas. Pada penelitian yang dilakukan oleh Bertone-
Johnson, et al. (2005) dan Engel, et al. (2010) vitamin D dapat menurunkan 25%
risiko terjadinya kanker payudara. Sedangkan pada penelitian kohort dalam

84
75
4
jumlah besar (Freedman, et al., 2008; McCullough, et al., 2009) dan penelitian
Women’s Health Initiative randomized trial (Chlebowski, et al., 2008) tidak
dijumpai hubungan vitamin D dengan risiko kanker payudara. Penelitian lain
terhadap kanker payudara dan defisiensi vitamin D, didapatkan bahwa defisiensi
vitamin D dapat meningkatkan risiko kekambuhan dan kematian pada kanker
payudara (Goodwin, et al., 2009).
Interaksi vitamin D yang kompleks dengan molekul yang bersikulasi
dalam jalur pengaturan dapat dilihat pada gambar 2.25 (Giovannucci, 2005).
Sebagian molekul seperti kalsium, hormon tiroid, dan IGF-1, juga mempengaruhi
secara langsung terhadap proliferasi sel kanker payudara dan berisiko terjadinya
kanker payudara (Almquist, et al., 2007; Pollak, et al., 2004). Molekul lainnya
seperti retinol (vitamin A), mungkin beraksi sebagai antagonist vitamin D yang
berkompetisi pada signaling pathways intrasel (Johansson and Melhus, 2001).
Gambar 2.25 Pengaruh vitamin D pathways pada karsinogenesis payudara (Giovannucci,

2005)

85
75
4
Salah satu mekanisme efek vitamin D pada proliferasi sel dimodulasi IGF
signaling melalui rangsangan diperantarai Vitamin D Receptor (VDR) dari sintesa
IGFBP. Polimorfisme VDR Inherited mempengaruhi IGF signaling yang dapat
menimbulkan gangguan pertumbuhan di dalam uterus dan pada anak,
hypertrophic syndromes dan cendrung untuk menderita beberapa jenis kanker
seperti Wilm’s nephroblastoma, obesitas pada orang dewasa (BMI/body mass
index) serta penyakit yang dihubungkan dengan obesitas (obesitas sentral)
(Sweeney, et al., 2005).
1alpha,25(OH)2D3 menghambat MAPK–extracellular signal-regulated
kinase (ERK)1 dan 2 signalling melalui suppresi EGFR (a) dan IGF1 (b), yang
keduanya targetnya Ras (Gambar 2.26). 1alpha,25(OH)2D3 merangsang
apoptosis melalui PI3K-Akt-dependent signalling pathway (b), menghambat
telomerase (c), menurunkan BCL2, merangsang BAX dan mengaktifasi caspase
cleavage (d). Berlangsungnya siklus sel dipengaruhi oleh 1alpha,25(OH)2D3
melalui S-phase kinase-associated protein ubiquitin ligase (SKP2; yang men-
target p27 untuk degradasi [e]), dan MYC, yang menimbulkan defosforilasi pRB;
dan cross-talk dengan TGFβ (f). Kelainan siklus sel akibat pengaruh
1alpha,25(OH)2D3 akan menimbulkan kelainan pada proteins RB dan p107/p130,
transkripsi faktor E2F dan heterodimer DP polypepitide (DP1) yang
memperantarai transkripsi gen siklus sel. Hubungan E2F1, 2 dan 3 dengan pRB
dalam bentuk hipo-fosforilasi, interaksi repressor transkripsi E2F4, E2F5 dan
DP1 dengan p107/p130 mencegah transkripsi gen siklus sel dan mengendalikan
berlangsungnya siklus sel. Aktifasi VDR oleh 1alpha,25(OH)2D3 merangsang
tampilan E-cadherin (g), dengan demikian terjadi promosi translokasi beta-

86
75
4
catenin dari inti ke plasma membran sehingga terjadi kompetisi dengan T-cell
transcription factor 4 (TCF4) dalam mengikat beta-catenin; inhibisi terhadap
Wnt–beta-catenin–TCF4 signalling pathway, yang merangsang ekspresi MYC,
TCF1 (transcription factor 1), CD44 dan PPARG (peroxisome proliferator-
activated receptor-gamma) (Deeb, et al., 2007).
Gambar 2.26 Cancer-related signalling pathways targeted by 1alpha,25(OH)2D3

(Deeb, et al., 2007)
2.2.7.4 Stress/Norepinephrine pathway (β-adrenergic signaling) in TNBC
Serat saraf sistem saraf simpatetik (sympathetic nervous system/SNS)
mensarafi setiap sistem organ utama dalam tubuh, SNS ini dapat melepaskan
neurotransmitter katekolamin norepinephrine (NE) dalam konsentrasi mikromolar

87
75
4
ke jaringan target keadaan fisiologis, dan homeostasis pada lingkungan yang
mengancam. Aktifasi SNS akut juga meningkatkan kadar katekolamin di dalam
darah melalui pelepasan epinephrine (E) oleh sel chromaffin (pada medulla
adrenal), dan NE yang berlebihan dari neuro-muscular junctions pembuluh darah.
Respon terhadap stress akut dapat meningkatkan kadar NE dan E > 10 kali lipat
per detik, namun kadar basal juga berfluktuasi dalam respon organisme dan
lingkungan. Sistem saraf pusat (central nervous system/CNS) mengontrol hantaran
saraf SNS, pengaruh lokal juga meningkatkan aktifitas serabut saraf SNS untuk
melepaskan dan mendegradasi katekolamin (Daly and McGrath, 2011).
Efek biologi dari NE dan E diperantarai oleh famili reseptor α1-, α2-, dan
β-adrenergic yang menunjukkan sebaran dalam jumlah dan signal yang beragam
pada berbagai jaringan melalui beraneka biochemical pathways Ada tiga subtipe
β-adrenergic receptor, yaitu β1, β2, and β3, yang dijumpai pada daerah
pertumbuhan tumor dan metastasis seperti otak, paru, hati, ginjal, kelenjar
adrenal, payudara, ovarium, prostat, jaringan limfoid, sumsum tulang, dan
pembuluh darah. β-adrenergic signaling mengatur aktifitas biologi sel kanker
termasuk sel epitel, sel miosit pembuluh darah dan perisit, sel adiposit, sel
fibroblast, sel neural/glial, and sel limfoid dan sel imun mieloid. Ligasi β-
receptors oleh NE dan E mengaktifasi Gαs guanine nucleotide-binding protein
untuk merangsang sintesa adenylyl cyclase dari cyclic 3’-5’ adenosine
monophosphate (cAMP). Hasil transient cAMP flux dapat menyebar signal
interselular melalui dua downstream efektor utama (Gambar 2.27) (Daly and
McGrath, 2011; Baker, et al., 2011). Transient flux cAMP intraselular
mengaktifkan dua sistem efektor biokimia utama, yaitu: (1). cAMP mengaktifasi

88
protein kinase A (PKA) yang memfosforilasi target multiple termasuk faktor
transkripsi CREB/ATF dan famili GATA, serta β-adrenergic receptor kinase
(BARK). BARK merekrut β-arrestin menghambat β-adrenergic receptor signaling
dan mengaktifkan Src kinase, sehingga teraktifasi juga faktor transkripsi STAT3
dan downstream kinases seperti focal adhesion kinase (FAK). Aktifasi FAK
memodulasi pergerakan sel melalui re-organisasi sitoskeletal, dan juga resistensi
selular terhadap apoptosis (contoh: anoikis). Aktifasi famili Bcl-2 anggota BAD
oleh PKA dapat menyebabkan resistensi sel kanker terhadap apoptosis yang dipicu
kemoterapi; (2). Effector pathway mayor kedua, aktifasi cAMP dari Exchange
Protein activated by Adenylyl Cyclase (EPAC) mengawali aktifasi B-Raf/MAP
kinase signaling pathway yang diperantarai Rap1A dan efek downstream pada
penyebaran proses selular termasuk transkripsi gen yang diperantarai factor
transkripsi famili AP-1 dan Ets. Gambaran umum respon transkripsi yang
dirangsang oleh β-adrenergic signaling termasuk peningkatan tampilan gen yang
dihubungkan dengan metastasis yang terlibat dalam inflamasi, angiogenesis,
invasif jaringan, peralihan epitel ke mesenkim (epithelial-mesenchymal
transition/EMT), serta pengurangan tampilan gen yang memfasilitasi respon imun
anti-tumor. Efek langsung pada sel tumor yang mempunyai β-receptor (β-
receptor-bearing tumor cells), pada aktifasi SNS juga memodulasi biologi kanker
dengan cara mengatur generasi haematopoetic stem cells, aktifasi monosit/
makrofag yang mempunyai β-receptor, serta pertumbuhan dan diferensiasi sel
endotel pembuluh darah dan sel perisit semuanya yang direkrut ke sekitar tumor.
Efek β-adrenergic pada sel stroma dalam lingkungan mikro tumor secara umum

89
75
4
sinergik dengan efek langsung pada sel tumor dalam mempromosi keselamatan,
pertumbuhan, dan penyebaran metastasis sel kanker (Cole and Sood, 2011).
β-adrenergic signaling mengatur berbagai proses seluler yang terlibat
dalam inisiasi dan perkembangan kanker, termasuk peradangan, angiogenesis,
apoptosis, pergerakan sel, aktifasi tumor-associated viruses, perbaikan kerusakan
DNA, respon imun seluler, dan EMT.
Gambar 2.27 β-adrenergic signaling pathway pada kanker (Cole and Sood, 2011)
Beberapa penelitian pada kanker, mengungkapkan aktifasi sistem saraf
simpatik mempromosi terjadinya metastasis pada tumor solid epitel dan
penyebaran keganasan hematopoietic melalui aktifasi dari PKA dan EPAC
signaling pathways yang diperantarai β–adrenoreceptor. Pada lingkungan mikro

90
75
4
tumor, reseptor β-adrenergic pada stroma dan sel tumor diaktifasi oleh
katekolamin dari serabut saraf lokal (norepinephrine) dan dari sirkulasi darah
(epinephrine). Pengaturan sistem saraf simpatik di dalam biologi sel kanker dan
lingkungan mikro tumor telah terungkap berdasarkan gambaran hubungan
molekular antara stress dan perkembangan kanker dan akhir-akhir ini merupakan
salah satu target penanganan terhadap kanker (Cole and Sood, 2011).
2.3 Biologi Sel Punca dan Sel Punca Kanker Payudara
Sel punca merupakan sel yang menjadi asal mula sel yang menyusun
tubuh organisme termasuk tubuh manusia. Sel punca belum memiliki bentuk dan
fungsi seperti layaknya sel lain pada organ tubuh. Sel punca mempunyai ciri khas
yaitu tidak berdiferensiasi (undifferentiated), mampu memperbanyak diri sendiri
(self-renewal), dan mampu berdiferensiasii untuk menghasilkan sel-sel garis
keturunan lebih dari satu jenis sel (multipotent/pluripotent) (Gambar 2.28)
(Kumar, et al., 2010).

91
75
4
Gambar 2.28 Generasi dan diferensiasi sel punca. Pembelahan zygote membentuk
blastokist, dengan bagian inner cell mass (yang dikenal sebagai sel punca embrionik/ES
cells) yang berkembang membentuk embrio. Bila dikultur, ES cells ini dapat dirangsang
untuk berdiferensiasi menjadi berbagai garis keturunan sel. Pada embrio, pembelahan
sel punca bersifat pluripotent masih dipertahankan untuk menghasilkan sel dengan
kemampuan perkembangan sel yang lebih terbatas (Kumar, et al., 2010).
Kemampuan sel punca dalam menghasilkan garis keturunan dibutuhkan
untuk pemeliharaan kehidupan organisme. Sel punca yang bersifat pluripotent,
mampu berdiferensiasi membentuk berbagai jenis sel yang berasal dari ketiga
jenis lapisan embrional (ectoderm, mesoderm, dan endoderm). Sedangkan sel
punca yang multipotent adalah sel yang mampu berdiferensiasi menjadi beberapa
jenis sel dalam garis keturunan yang sama seperti sistem hematopoeitik atau sel
saraf. Berdasarkan tingkat maturitas sel punca dapat dibagi atas dua bagian besar
yaitu: (1). Sel punca embrionik (Embrionic stem cells/ES cells), dan (2). Sel punca
dewasa (Adult stem cells/ somatic stem cells) (Kumar, et al., 2010).
2.3.1 Sel punca embrionik (Embrionic stem cells/ES cells).
Sel punca embrionik merupakan sel punca yang bersifat pluripotent dan
ditemukan pada embrio yaitu pada inner cell mass dari blastokista. Dalam tahap

92
75
4
perkembangannya, sel ES ini akan berdiferensiasi menjadi sel yang lebih dewasa
dan memiliki kemampuan berproliferasi serta berdiferensiasi (Odorico, et al.,
2001; Wobus and Boheler, 2005).
Sel ES mempunyai sifat sangat mampu berproliferasi, memliki telomere
yang panjang, dan mempunyai aktifitas enzim telomerase yang tinggi (Pera, et al.,
2000).
Suatu serial penelitian menunjukkan bahwa self-renewal sel ES diatur oleh
empat faktor transkripsi yaitu Oct3/4, Sox2, c-myc, dan Klf4. Sedangkan Nanog
homeobox berperan dalam pencegahan terjadinya diferensiasi (Okita, et al., 2007;
Lowry, et al., 2008; Chambers, et al., 2007; Chen and Daley, 2008). Fibroblast
dewasa pada manusia dan bayi baru lahir dapat diprogramkan kembali menjadi sel
yang bersifat pluripotent. Pemograman kembali sel ini dikenal sebagai induced
pluripotent stem cells (iPS cells) (Kumar, et al., 2010). iPS dapat dilakukan
dengan men-transduksi 4 gen yang mengkode faktor transkripsi (Oct3/4, Sox2, c-
myc, dan Klf4; atau Oct3/4, Sox2, Nanog, dan Lin28) (Takahashi, et al., 2007; Yu,
et al., 2007). Sel iPS pluripotent bisa meregenerasi jaringan endodermal,
mesodermal maupun endodermal (Hanna, et al., 2007).
2.3.2 Sel punca somatik (Adult stem cells/ Somatic stem cells)
Sel punca somatik adalah sel punca yang ditemukan di antara sel-sel
jaringan yang telah mengalami diferensiasi dan maturasi. Sel punca ini memegang
peranan penting di dalam homeostasis jaringan dewasa dan mempunyai sifat
plastisitas yang terbatas. Kemampuan sel punca somatik ini bersifat multipotent
dan memiliki kemampuan berdiferensiasi yang lebih rendah dibandingkan sel

93
75
4
punca embrionik, yaitu hanya mampu berdiferensiasi menjadi beberapa jenis sel
yang segolongan seperti sel punca neural pada otak akan berdiferensiasi menjadi
berbagai jenis sel saraf (astrosit, oligodendrosit, dan neuron); sel punca jantung
mampu menjadi berbagai sel jantung (kardiomiosit/sel otot jantung, sel otot polos,
dan sel endotel); dan sel punca hematopoetik dalam sumsum tulang dapat menjadi
berbagai jenis sel darah (eitrosit, trombosit dan leukosit) (Halim, et al., 2010).
Dalam perbaikan dan penyembuhan jaringan, sel punca akan teraktifasi
dalam meresponi signal lingkungan sekitarnya seperti contohnya hormon. Sel
punca somatik merupakan bagian dari hirarki sel di dalam jaringan, termasuk sel
punca somatik yang berdiferensiasi secara lambat, bersifat lebih mampu
berdiferensiasi dan proliferasi mempertahankan jalur keturunan, serta
berdiferensiasi membentuk beberapa garis keturunan sel. Sementara sel punca
pada umumnya dalam keadaan istirahat (quiescent), dan bila membelah bersifat
asimetrik membentuk satu sel untuk mempertahankan garis keturunannya dan
yang lain membentuk sel punca (Slack, 2000).
Sel punca somatik banyak dipelajari pada berbagai organ tubuh seperti
kulit, pelapis epitel saluran cerna, kornea, dan jaringan hematopoetik. Sebagian
besar sel punca somatik berada di antara lingkungan khusus yang disebut niche
(Gambar 2.29) yang terdiri dari mesenkim, endotel dan jenis sel lainnya (Moore
and Lemischka, 2006; Xie and Li, 2007).

94
75
4
Gambar 2.29 Niche sel punca pada berbagai jaringan. A. sel punca kulit berlokasi pada
bagian penonjolan dari folikel rambut, di antara kelenjar sebaseous, dan lapisan basal
epidermis. B. Sel punca usus halus berlokasi di dekat bagian basal dari kripta, di atas sel
Paneth (Hanna, et al., 2008). C. Stem punca hati (progenitor), dikenal sebagai sel oval
yang berlokasi pada canal of Hering (panah tebal), strukturnya berhubungan dengan
duktus empedu (panah tipis) dengan parenkim hepatosit (duktus empedu dan Hering
canals terwarnai dengan cytokeratin). D. sel punca kornea yang berlokasi pada daerah
limbus, di antara konjuntiva dan kornea (C, courtesy of Tania Roskams, MD, University
of Leuven, Leuven, Belgium; D, Courtesy of T-T Sun, MD, New York University, New
York, NY.) (Kumar, et al., 2010)
Sel niche diduga dapat berproliferasi dan mengirim rangsangan yang
mengatur stem cell self-renewal dan generasi sel keturunannya (Takahashi, et al.,
2007; Yu, et al., 2007).
2.4 Sel Punca Payudara (Mammary Stem Cells/MaSCs)
2.4.1 Mammopoeisis
Mammopoeisis adalah perkembangan garis keturunan seluler dan unit
fungsional kelenjar payudara. Unit payudara terdiri dari duktus terminal dan

95
75
4
alveoli, yang bersamaan menbentuk TDLUs (terminal duct lobular units).
Kumpulan TDLUs akan membentuk percabangan sistem lobular-duktus yang
lebih besar dimana akan terjadi polarisasi sel luminal yang terdapat pada lapisan
dalam (inner layer) dan sel mioepitel pada lapisan luar (outer layer) (Gudjonsson,
2002). Payudara orang dewasa mengandung 15-20 lobus pada masing-masing
payudara dan multipel lobulus yang dikelilingi oleh jaringan lemak. Sistem
pembuluh limfatik mengaliri jaringan payudara ke kelenjar getah bening payudara
bagian internal dan kelenjar getah bening aksila. Payudara mempunyai kelenjar
yang bersifat dinamis dimana homeostasis jaringan terjadi pada saat awal
perkembangan, massa pubertas, siklus menstruasi, kehamilan dan menyusui serta
mengalami involusi pada saat menopause (Morrison, et al., 2008).
Selama masa perkembangan embrio, payudara berasal dari invaginasi
epidermis ke dalam jaringan mesenkim di bawahnya pada usia kehamilan minggu
ke-10 sampai minggu ke-24. Pada proses ini terjadi pembentukan epitel duktus
yang muncul dari duktus lactiferous rudimenter. Payudara mengalami perubahan
morfologi dan struktural hingga dewasa, dengan onset sekunder pada masa
pubertas dan terjadi diferensiasi paling hebat pada saat hamil dan menyusui.
Rangsangan hormon estrogen selama masa pubertas mempengaruhi perpanjangan
duktus payudara yang disertai aktifitas sel punca pada bagian ujung tunas terminal
(terminal end buds/TEBs) (Gambar 2.30) (Visvader, 2009).

96
75
4
Gambar 2.30 Skema duktus (A) dan ujung tunas terminal (TEBs) (B). Sel suprabasal
terletak di atas lapisan mioepitel namun tidak mencapai daerah lumen (Visvader, 2009)
Hormon prolaktin dan progesteron mempengaruhi pertumbuhan
percabangan duktus dan pembentukan asini sehingga terbentuk jaringan payudara
yang matur (Hovey, et al., 2002). Ada dua sub-tipe sel yang dijumpai pada saat ini
yaitu: (1) Sel mioepitel (sel basal); dan (2) Sel epitel luminal pada bagian dalam.
Sel mioepitel ditandai dengan tertampilnya CALLA (common acute lymphoblastic
leukaemia antigen) atau CD10, Thy-1, alpha-smooth muscle actin, vimentin, dan
CK5 (cytokeratin-5) serta CK14 (Taylor-Papadimitriou, et al., 1989). Sel
mioepitel adalah sel kontraktil yang membentuk jaringan yang mengelilingi
duktus. Sel epitel luminal ditandai dengan tampilan MUC1 (Petersen and van
Deurs, 1986), epithelial surface antigen (ESA) disebut juga sebagai EpCAM
(Epithelial Cell Adhesion Molecule), CK7, CK8, CK18, CK19, reseptor estrogen
(estrogen receptor/ER), serta reseptor progesteron (progesterone receptor/PR)
(Latza, 1990). Selama masa kehamilan dan menyusui, pertumbuhan sel payudara

97
75
4
meningkat dan pembentukan garis sel epitel luminal fungsional alveoli yang
mensekresi susu. Sedangkan pada mssa menopause, sel epitel ini akan mengalami
apoptosis (Howard and Gusterson, 2000).
2.4.2 Sel punca payudara (Mammary stem cells/MaSCs)
Deome, et al. (1959) pertama kali memperkenalkan sel punca somatik
payudara dengan menggunakan limiting-dilution assay yang menunjukkan sel
prekursor klonal mampu membentuk payudara fungsional bertumbuh pada model
transplantasi tikus percobaan. Penelitian yang dilakukan dengan memonnitor
inaktifasi kromosom-X menunjukkan bahwa seluruh jaringan payudara, terutama
TDLUs berasal dari satu klon (monoclonal) (Diallo, et al., 2001; Novelli, et al.,
2003). Bukti lain yang mengindikasikan asal klonal dari jaringan payudara
berdasarkan retroviral tagging dari sel epitel jaringan payudara. Sebuah sel yang
ditransplantasikan pada bantalan lemak tikus dapat menghasilkan kelenjar
fungsional payudara (Kordon and Smith, 1998). Penelitian lainnya juga
menemukan suatu sel yang mirip sel punca yang mampu membentuk kelenjar
payudara fungsional yang lengkap bila ditransplantasikan ke jaringan lemak tikus
betina (Shackleton, et al., 2006).
Analisa mendetail tentang histologi dan ultra struktural menemukan
populasi sel pada jaringan epitel payudara tikus berupa sel kecil dan pucat yang
berlokasi di daerah basal yang tidak bersentuhan dengan lumen (Chepko and
Smith, 1997). Populasi sel ini sekitar 1-3% dari jumlah epitel yang dikenal
sebagai MaSCs. Pada penelitian lain menemukan sel punca kelenjar payudara

98
tikus terdapat pada daerah basal (Shackleton, et al., 2006; Stingl, et al., 2006;
Taddei, et al., 2008).
Ginestier (2007) mengidentifikasi sub-populasi sel dengan aktifitas sel
punca/progenitor yang menampilkan aktifitas aldehyde dehydrogenase-1
(ALDH1) yang tinggi. Sel epitel dengan ALDH1 positif menunjukkan sel yang
membentuk struktur epitel payudara pada penelitian in vivo, namun tidak
memiliki sifat self-renewal. Sel yang menampilkan ALDH1 positif lebih terbatas
pada sel epitel luminal dibandingkan sel basal, namun tidak menampilkan petanda
untuk garis keturunan sel luminal maupun mioepitel.
2.4.3 Tingkat perkembangan diferensiasi epitel payudara
Penelitian dengan mengimplantasikan sel epitel dan fibroblast immortal
pada bantalan lemak payudara tikus resipien NOD/SCID/IL2Rγ-/-, menunjukkan
bahwa hanya sub-populasi CD49fhiEpCAM+ yang mampu beregenerasi dan
mengalami self-renewal, walaupun kemampuan self-renewal minimal (Lim, et al.,
2009).
Pada penelitian in-vitro, phenotype CD49fhiEpCAM- beregenerasi
membentuk struktur tunas mirip TDLU (Villadsen, 2007). Penggunaan petanda
permukaan sel secara kombinasi diterapkan untuk mengisolasi sub-populasi epitel
pada tikus percobaan maupun manusia untuk mengenal tahap perkembangan sel
pada jaringan payudara (Gambar 2.31) (Visvader, 2009).

99
Gambar 2.31 Model hirarki diferensiasi pada epitel payudara. Petanda permukaan sel
primer digunakan untuk mengisolasi sel epitel pada tikus percobaan (warna biru) dan
manusia (warna merah). Pada umumnya progenitor disebut juga sebagai sel progenitor
yang bipoten dengan hirarki sel punca dan sel progenitor bipoten. Pada saat hamil, sel
progenitor alveolar menunjukkan kemampuan yang bipotensial (Visvadar, 2009)
ITGA6 (Alpha-6 intergrin) yang identik dengan CD49f α6β1 (VLA-6)
merupakan protein permukaan sel yang teridentifikasi pada sel punca payudara
tikus dewasa (Stingl, et al., 2006), dan sub-populasi tumorigenik pada cell line
MCF-7 kanker payudara (Cariati, et al., 2008), sama seperti CSC yang mengatur
glioblastoma (Lathia, et al., 2010).
Sel punca payudara (MaSCs) dipercaya sebagai sel progenitor untuk cell
lines mioepitel maupun epitel luminal (duktus dan alveolar), namun jumlah pasti
maupun peralihan alaminya masih belum jelas diketahui. Sub-populasi progenitor
luminal yang menjadi sel duktus maupun alveoli, tergantung pada stage
perkembangannya (masa pubertas atau kehamilan). Populasi MaSCs pada
manusia tidak mengekspresikan ER maupun PR, meskipun hormon estrogen dan
progesteron bersifat mitogenik untuk sel epitel payudara (Asselin-Labat, et al.,

100
2006; Lim, et al., 2009). MaSCs juga tidak mengekspresikan ErbB2/HER2
(Carey, et al., 2007).
2.4.3.1 CD44
CD44 adalah glikoprotein transmembran multifungsional kelas satu (Naor,
et al., 2008) yang berfungsi sebagai reseptor asam hialuronik, mempromosi
migrasi sel normal, serta tertampil pada hampir seluruh sel kanker dalam bentuk
standar maupun varian-nya (Ponta, et al., 2003), berupa protein yang memonitor
perubahan ekstraseluler dan pengaturan adhesi sel, proliferasi, pertumbuhan,
keselamatan (survival), pergerakan, migrasi, angiogenesis, dan diferensiasi sel
(Du, et al, 2008; Naor, et al., 2008). CD44 juga mempresentasikan sitokin dan
kemokin ke reseptor membran sel (Naor, et al., 2008). CD44 berinteraksi dengan
osteopontin, dan mengatur fungsi seluler yang mengawali pembentukan tumor
(Rangaswami, et al., 2006). Bila berinteraksi dengan P-selectin atau L-selectin,
CD44 yang tertampil pada permukaan sel kanker membantu penyebaran secara
hematogen (Napier, et al., 2007).
CD44 mempunyai fungsi aktifitas fisiologi pada sel normal dan sel punca.
Gen CD44 sering mengalami pemotongan dan penyambungan alternatif
membentuk kode protein yang berlainan untuk sub-tipe kanker yang berbeda
(Rangaswami, et al., 2006). Oleh karena itu, CD44 digunakan sebagai petanda
permukaan untuk mengisolasi CSC pada sebagian besar kanker seperti kanker
payudara, prostat, pankreas, ovarium, dan kolorektal (Du, et al., 2008; Bapat,
2010). Namun demikian, masih terdapat perdebatan dalam validasi kadar tampilan
CD44 dan hubungannya terhadap prognosis penyakit. Kegunaan CD44 sebagai

101
petanda CSC masih belum jelas (Slomiany, et al., 2009). Pada beberapa kanker
CD44 berperan dalam mengawali dan mempromosi tumorigenesis (Godar, et al.,
2008; Leung, et al., 2010), metastasis (Visvader and Lindeman, 2008; Weber, et
al., 2002; Gunthert, et al., 1991).
Protein CD44 adalah molekul rantai tunggal yang terdiri dari domain
ekstraseluler terminal-N, suatu bagian proksimal membran, domain
transmembran, dan satu bagian ekor di sitoplasma. Ligand utama CD44 adalah
asam hialuronik, yang merupakan suatu komponen ekstraseluler. Ligand CD44
lainnya selain asam hialuronik, yaitu osteopontin, serglycin, kolagen, fibronektin,
dan laminin. Peran fisiologis CD44 yang utama adalah untuk mempertahankan
struktur organ dan jaringan melalui adhesi sel ke sel, dan sel terhadap matriks,
namun pada isoform tertentu CD44 juga berperan dalam memperantarai aktifasi
leukosit dan homing, serta mengikat faktor kimia dan hormon. Berbagai isoform
CD44 dapat tertampil pada neoplasma (Goodison, et al., 1999).
Gen CD44 pada manusia terdapat pada kromosom lokus 11p13 yang
terdiri dari dua kelompok exons (Gambar 2.32) (Goodfellow, et al., 1998). Satu
kelompok terdiri dari exon 1-5 dan exon 16-20, yang terpisah membentuk suatu
transkripst yang mengkode tampilan isoform standard (disingkat sebagai CD44s).
Sepuluh variant exon 6-15 (disebut juga sebagai v1-10) secara alternatif splicing
dapat terinsersi di antara exon 5 dan exon 16 (Tolg, et al., 1993). Molekul yang
mengandung berbagai variant exon maupun produk peptide-nya dikenal sebagai
CD44v. Secara teori dapat terjadi sejumlah pemotongan (splicing) alternatif
sehingga dapat dijumpai lebih dari 1000 variant CD44 yang berbeda-beda
(Screaton, et al., 1992; Ermak, et al., 1996). Pada manusia, exon 6 (v1) terdiri dari

102
stop codon pada asam amino ke-17, yang berbeda dengan tikus (Screaton, et al.,
1993).
Gambar 2.32 Skematik struktur gen CD44. Exons standard (s1-10) mengkode
tampilan isoform standard protein CD44. Kombinasi varian exons (v1-10) secara
alternative dapat dipisahkan di antara s5 dan s6 yang mengkode isoform protein
varian CD44v. (Goodison, et al., 1999)
Isoform standard protein CD44 pada manusia yang paling banyak
mengandung asam amino yaitu terdiri dari 363 asam amino dengan berat molekul
37 kDa. Protein terdiri dari tiga daerah yaitu: 72 asam amino (aa) domain
sitoplasmik terminal-C, 21 asam amino domain transmembran, dan 270 asam
amino domain ekstra seluler (Gambar 2.33). Daerah sitoplasma dikode oleh exon
18, exon 19 dan exon 20. Domain transmembran hidrofobik dikode oleh exon 18.
Domain ekstra seluler terdiri atas dua bagian yaitu daerah yang conserved dan
non-conserved. Domain ekto terminal-N dikode oleh exon 1-5 yang berlekuk ke
dalam struktur globular tertiar membentuk ikatan disulfida di antara tiga pasangan
sistein. Bagian proksimal membran domain ekstra seluler dikode oleh exon 16 dan
exon 17 (Goodison, et al., 1999).

103
Gambar 2.33 Struktur protein CD44. Isoform standard yang mengikat ligand
utamanya (asam hialuronik) pada ujung-N (domain distal ekstraseluler). Varian
kombinasi exon (v1-10) di antara domain ekstraseluler dapat mengganggu afinitas
ikatan asam hialuronik dan interaksinya terhadap ligand alternatif. Interaksi
molekul terhadap sitoskeleton melalui ikatan ankirin dan famili ERM (ezrin,
radixin, moesin) dengan domain sitoplasmik (Goodison, et al., 1999)
Ligand utama CD44 adalah asam hialuronik yang merupakan komponen
utama ECM. Asam hialuronik merupakan suatu glikosaminoglikan polimerik,
linear, dan paling sedikit tiga tempat yang mengikat molekul CD44 yaitu satu
pada domain ‘link’ yang dikode oleh exon 2 (Yang, et al., 1994) dan dua lainnya
tumpang tindih pada daerah yang dikode oleh exon 5 (Liao, et al., 1995). Tempat
ikatan asam hialuronik terdiri dari kelompokan asam amino basa, dengan residu
arginin spesifik. Walaupun semua CD44 mengandung tempat pengenalan asam
hialuronik, namun tidak semua sel yang menampilkan CD44 mengikat asam
hialuronik secara konstitutif. Sel dapat menampilkan CD44 dalam keadaan aktif
dan terangsang, atau dalam keadaan tidak aktif namun berikatan dengan asam
hialuronik. Perbedaan tempat ikatan asam hialuronik pada CD44 menunjukkan
kespesifikan sel, dan dihubungkan dengan pola modifikasi post translasi.

104
Hambatan terhadap glikosilasi meningkatkan ikatan asam hialuronik (Lesley, et
al., 1995). Pada jenis sel tertentu, protein permukaan CD44 yang tidak aktif dapat
terangsang segera berikatan dengan asam hialuronik melalui interaksi terhadap
antibodi spesifik.
Sel tubuh manusia pada umumnya menampilkan isoform CD44s, terutama
CD44E, yang diproduksi exons v8-10 (Gambar 2.5) (Iida and Bourguignon,
1995). Tampilan isoform CD44 terdiri dari kombinasi variant exons yang lebih
terbatas pada jaringan normal. Tampilan variant isoform ini terdeteksi pada sel
hematopoetik (Stauder, et al., 1995), terutama pada sel mononukleus di darah
perifer (Salles, et al., 1993). Tampilan v6 mengandung isoform yang terdapat pada
duktus payudara (Terpe, et al., 1994) dan pankreas (Gansauge, et al., 1995; Hong,
et al., 1995), sedangkan isoform v4 tertampil pada sel urothelial normal
(Southgate, et al., 1995). Sel tubuh manusia yang tidak menampilkan isoform
CD44 adalah sel hepatosit, sel asiner pankreas, dan sel pada tubulus ginjal
(Terpe, et al., 1994; Mackay, et al., 1994).
Famili protein CD44 mempunyai berbagai fungsi di sekitar ikatan asam
hialuronik dan molekul ekstra seluler lainnya. Keragaman fungsi ini diawali oleh
pemotongan (splicing) alternatif pre-mRNA dan ikatan ligand yang menyebabkan
modifikasi post-translasi serta interaksi dengan berbagai faktor lainnya.
Keseimbangan interaksi di antara molekul sel permukaan terhadap molekul
lainnya dan ECM menentukan tempat dan status migrasi jenis sel yang spesifik
(Goodison, et al., 1999).
Protein CD44 berperan dalam mempertahankan struktur tiga dimensi
organ maupun jaringan. Proliferasi dan repair sel dipengaruhi oleh CD44 dan

105
produksi asam hialuronik, yang selanjutnya melekat pada struktur scaffold selama
proses perluasan (Jain, et al., 1996). Asam hialuronik tertimbun pada proses
angiogenesis, penyembuhan luka, dan migrasi sel embrionik (Sherman, et al.,
1996), yang menyebabkan migrasi sel melewati bahan asam hialuronik (Thomas,
et al., 1992). Asam hialuronik mendukung CD44 memperantarai pergerakan sel
(Goodison, et al., 1999).
Molekul CD44 dapat juga memperantarai agregasi sel, yang dapat terjadi
melalui ikatan asam hialuronik yang multivalent dengan CD44 pada sel di
sekitarnya atau melalui ikatan inter-CD44 yang melekat pada glikosil moieties
(Cooper and Dougherty, 1995). Ikatan asam hialuronik juga dapat merangsang
tampilan gen, seperti gen peradangan pada makrofag termasuk NOS (nitric oxide
synthase). Fragmen asam hialuronik sebagai heksamer kecil dan antibodi
monoklonal terhadap asam hialuronik menghambat tampilan gen yang dirangsang
asam hialuronik (McKee, et al., 1996).
Sebagian besar fungsi leukosit tergantung pada tampilan CD44.
Meningkatnya kadar protein CD44 pada permukaan menandai leukosit-T yang
teraktifasi. Sel permukaan CD44 pada leukosit dapat memperantarai perlekatan
leukosit pada sel endotel pembuluh darah melalui ikatan asam hialuronik,
interaksi ini digunakan untuk ekstravasasi sel T yang teraktifasi pada daerah
peradangan pada tikus percobaan maupun manusia (Estess, et al., 1998).
Targeting leukosit ke tempat efektor melalui ikatan CD44-asam hialuronik
ditingkatkan oleh induksi sintesa asam hialuronik pada endotel pembuluh darah
akibat sitokin pro-inflamatori, TNF-α, dan IL-1β (Mohamadzadeh, 1998).

106
Tampilan berbagai isoform CD44 dan hasil dari profil ikatan asam
hialuronik dapat meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan tumor. Jaringan
tumor mengandung transkrip CD44, yang biasanya tidak dijumpai pada jaringan
normal (Stamenkovic, et al., 1991). Garis keturunan sel tumor yang mengandung
protein CD44 memnunjukkan kemampuan untuk membentuk tumor yang lebih
agresif (Birch, et al., 1991). Perubahan tampilan molekul perlekatan sel pada
jaringan merusak interaksi epitel-mesenkim normal, menyebabkan disorganisasi
struktural maupun fungsional yang merupakan ciri khas kanker (Goodison, et al.,
1999).
Ikatan CD44s-asam hialuronik pada perkembangan tumor menghambat
pembentukan tumor. Protein CD44 mutant tidak mampu mengikat asam
hialuronik sehingga tumor dapat bertumbuh. Tingkat kesalahan prosesing
transkrip CD44 meningkat pada sel tumor. Transkripsi CD44 yang dihasilkan sel
tumor diproses secara aberrant menggunakan daerah sambungan yang tersamar.
Tampilan CD44 abberant merangsang tumorigenesis, gangguan ikatan
asam hialuronik, dan mikrometastasis ke berbagai organ. Pada sebagian tumor
primer dan metastasis terjadi kehilangan tampilan CD44 dan ikatan asam
hialuronik, oleh karena mengalami hipermetilasi gen CD44 (Goodison, et al.,
1999).
2.4.3.2 CD24
CD24 merupakan molekul kecil protein permukaan sel yang berlabuh
melalui glycosyl-phosphotidyl-inositol pada membrane berbagai sel kanker.
Sangat banyak glycosylated dan fungsinya di dalam interaksi sel-sel dan sel-

107
matriks (Lee, et al., 2010; Kristiansen, et al., 2003; Pierres, et al., 1987). CD24
merupakan antigen yang tidak stabil dalam suasana panas dan digunakan sebagai
petanda diferensiasi sel hemtopoeitik dan neuronal (Springer, et al., 1978; Fang, et
al., 2010). Glycosylation CD24 bervariasi digunakan untuk membedakan fungsi
berbagai sel, namun pada sebagian sel masih belum jelas (Fang, et al., 2010).
CD24 tertampil pada stadium awal perkembangan sel B dan tertampil kuat pada
sel neutrofil, namun CD24 tidak tertampil pada sel T yang normal dan monosit
(Creighton, et al., 2009). CD24 tidak tertampil pada jaringan tubuh manusia
normal, namun tertampil pada karsinoma (Kristiansen, et al., 2003).
Tampilan CD24 dapat dijumpai pada kanker ovarium, payudara, prostat,
kantong kemih, ginjal, karsinoma paru non-small cell, dan metastasis
(Kristiansen, et al., 2003; Zheng, et al., 2011). CD24 pada manusia, teridentifikasi
sebagai petanda molekuler yang digunakan untuk membedakan sel epitel luminal,
sel non-epitel dan sel mioepitel (Sleeman, et al., 2006).
CD24 terlibat di dalam adhesi sel dan metastasis (Lee, et al., 2010). Oleh
sebab itu CD24 dapat menjadi petanda yang bermakna untuk prognosis dan
diagnosa tumor. CD24 memfasilitasi intravasasi sel tumor (Kristiansen, et al.,
2004). Secara fungsional, teridentifikasi sebagai ligand alternatif untuk P-selectin,
suatu reseptor perlekatan pada platelet dan sel endotel (Aigner, et al., 1998),
melalui interaksi yang memfasilitasi perjalanan sel tumor di dalam aliran darah
selama proses metastasis. Juga meningkatkan adhesi sel tumor terhadap
fibronektin, kolagen, dan laminin (Zheng, et al., 2011). Peningkatan CD24 yang
dihubungkan dengan metastasis merupakan hal yang penting untuk faktor
prognostik dan petanda CSC yang baru (Lee, et al., 2010).

108
CD24 tidak tertampil pada sel progenitor akan tetapi tertampil pada sel
yang sudah berdiferensiasi. Penelitian selanjutnya masih dibutuhkan untuk
menjelaskan mekanisme tampilan CD24 terhadap sel yang berdiferensiasi dan
tidak berdiferensiasi (Fang, et al., 2010). Mekanisme pengaturan seperti
epigenetic silencing maupun keterlibatan faktor transkripsi lainnya di dalam
tampilan CD24 (Kaipparettu, et al., 2010). CD24 menurunkan konsentrasi faktor
migrasi -1 yang berasal dari sel stroma, dan mengurangi kemampuan metastasis
cell lines kanker payudara melalui signaling CXCR4. Sebaliknya kemampuan
migrasi dari sel dengan CD24- akan meningkat karena kurangnya hambatan dari
RNA inhibition (Schabath, et al., 2006). Penelitian yang dilakukan oleh Sorbello,
et al. (2003), didapatkan bahwa protein CD24 merupakan salah satu dari sembilan
gen yang mengatur estrogen pada kanker payudara. Tampilan kuat CD24
dijumpai pada sel tumor yang tidak menampilkan ER.
Shipitsin, et al. (2007), menemukan bahwa tampilan CD24 terdapat pada
sel yang sudah lebih berdiferensiasi, sedangkan CD44 tertampil pada sel yang
lebih progenitor-like.
Kombinasi petanda CD44+/CD24-/low merupakan karakteristik sel punca
kanker payudara (Al-Hajj, et al., 2003). Fungsi yang sebenarnya dari sel punca
dan hubungannya terhadap respon terapi pasien masih belum jelas (Hennessy, et
al., 2009).
2.4.3.3 ALDH1 (Aldehyde Dehydrogenase-1)
ALDH1 (aldehyde dehydrogenase-1) adalah golongan enzim detoksifikasi
yang merupakan salah satu biomarker sel punca payudara, dan berfungsi untuk

109
mengoksidasi aldehydes intraseluler. ALDH dapat ditemukan pada sel punca
payudara normal maupun populasi sel punca kanker. Sub-populasi dengan
aktifitas ALDH yang tinggi banyak terdiri dari CSC. Ekspresi ALDH1 dengan
pewarnaan imunohistokimia ditemukan pada 481 kasus kanker payudara primer
(Ginestier, et al., 2007). ALDH1A3 (Aldehyde dehydrogenase family 1 member
A3) berhubungan dengan grading dan metastasis tumor, dan hal ini tidak
ditemukan pada ALDH1A1 (Marcato, et al., 2011). Kanker payudara dengan
ekspresi ALDH1 positif pada umumnya dihubungkan dengan tampilan HER2
positif, dan ekspresi ER dan PgR negatif. ALDH1 tertampil pada garis keturunan
sel tipe basal, namun tidak tertampil pada sel tipe luminal (Charafe-Jauffret, et al.,
2009).
Walaupun CD44+/CD24-/low, ALDH1A1, ALDH1A3 dan ITGA6
menunjukkan ciri-ciri CSC, perlu diperhatikan bahwa ekspresi ini tidak selalu
dijumpai pada semua kasus. Sebagai contoh fenotipik CD44+/CD24-/low tidak
teridentifikasi pada salah satu dari sembilan sediaan yang berasal dari kanker
payudara (Al-Hajj, et al., 2003). Demikian juga Hwang-Verslues, et al. (2009)
menemukan ekspresi petanda sel punca CD44+/CD24-/low dan ALDH1A1 beragam
di antara cell lines kanker payudara dan tumor primer, petanda ini tidak bersifat
universal untuk semua CSC (Hwang-Verslues, 2009). Keragaman phenotype CSC
dan keberadaan berbagai klone sel yang bertindak sebagai CSC merupakan
konsep dasar pada keganasan hematologi (Stingl and Caldas, 2007).
Pada sel tumor, tampilan ALDH1 mengidentifikasi sel punca payudara
(MSCs) yang ter-rekrut secara selektif ke daerah pertumbuhan tumor, yang akan

110
berinteraksi dengan sel punca kanker payudara melalui loops sitokin IL6 dan
CXCL7 (Liu, 2011).
2.4.4 Niche sel punca payudara (Niche MaSCs)
Pemeliharaan dan fungsi MaSCs tergantung pada interaksi antara berbagai
sel epitel dan stroma payudara. Berbagai studi menyatakan kepentingan stroma
payudara di dalam perkembangan duktus (Silberstein, 2001). Sub-tipe epitel yang
berbeda dapat berkembang dari pembelahan MaSCs yang asimetris pada stroma
payudara. Kurangnya dampak sel payudara yang mendukung kemampuan sel
individu sel punca untuk menghasilkan pertumbuhan epitel yang berlebihan
menekankan pentingnya signal jaringan spesifik yang berasal dari sel parenkim
(Shackleton, et al., 2006). Selain niche sel punca payudara alami, makrofag juga
merupakan salah satu komponen yang berperanan dalam mendukung fungsi
MaSCs (Gyorki, et al., 2009).
Aktifitas MaSC cendrung dipengaruhi oleh signal positif dan negatif
stroma. Diduga sel punca banyak terdapat pada terminal end buds (TEBs) duktus,
dan menyebar ke percabangan lateral dari tempat asalnya. Pada masa pubertas,
aktifitas MaSCs pada TEBs dan proliferasi sel punca di sepanjang duktus
dihambat oleh Transforming Growth Factor-β (TGF-β1) untuk mencegah
percabangan yang berlebihan selama masa pubertas. Efek inhibisi TGF-β1
terhadap proliferasi MaSC diperantarai oleh perantaraan stroma (Boulanger, et al.,
2005).

111
2.4.5 Sel punca kanker payudara
Sel punca payudara (MaSCs) diperkirakan berasal dari transformasi
keganasan sel punca normal atau sel progenitor yang normal (Petersen dan
Polyak, 2011). Kemampuan hidup yang panjang sel punca/sel progenitor
memungkinkan terjadi penimbunan mutasi DNA.
2.4.6 Pengaturan transkripsi MaSCs
Pada keadaan normal, jalur Notch berperan untuk membatasi perluasan
MaSCs pool (Bouras, et al., 2008). Fungsi Notch ini secara in vivo belum jelas,
namun kadar mRNA Notch-2 dan Notch-3 terbukti terdapat di dalam MaSCs pool.
Notch-4, banyak ditemukan di dalam populasi MaSC pada manusia (Raouf, et al.,
2008), namun tidak ditemukan pada tikus. Notch-4 memperantarai peningkatan
kemampuan pembentukan mammosphere sel basal yang dirangsang oleh Notch
ligand (Dontu, et al., 2004).
2.4.7 Peran sel punca dalam tumorigenesis
Teori evolusi klonal tumor menjelaskan bahwa kanker berasal dari mutasi
sel tunggal atau beberapa sel yang mengawali proliferasi tidak terkontrol dan
tidak terbatas. Kelainan genetika menyebabkan pertumbuhan tumor, pengaktifan
proto-onkogen menjadi onkogen, serta penginaktifan berbagai tumour-suppressor
genes. Dalam peningkatan jumlah sel tumor dibutuhkan penghindaran apoptosis,
signal pertumbuhan yang cukup, invasi jaringan dan metastasis, serta kemampuan
replikasi yang tidak terbatas (Hanahan and Weinberg, 2000). Mutasi
memungkinkan sel-sel tumor dapat terselamatkan, sehingga terjadi proliferasi

112
berlebihan dan pembentukan sel tumor yang baru serta kemampuan
memperbanyak klon. Evolusi klonal tumor dapat menerangkan tentang
karakteristik pertumbuhan kanker secara sederhana. Terbentuknya teori evolusi
klonal, didasari dengan dua model tentang bagaimana tumor bertumbuh melalui
pembelahan yang tidak terbatas yaitu stochastic modal dan hirarki model
pertumbuhan tumor. Pada stochastic modal, semua sel tumor secara acak
berpotensi untuk bersifat tumorigenik (Reya, 2001). Pada hirarki model, hanya
sel-sel tumor tertentu di antara populasi tumor bersifat tumorigenik, sedangkan
sel-sel tumor lainnya merupakan populasi sel dengan berbagai tingkat diferensiasi
yang tidak mampu berkembang secara sendiri menjadi tumor (Reya, 2001). CSC
mampu mempertahankan perbaharuan sel tumor namun tidak berdiferensiasi
(Morrison, et al., 2008).

113
2.5 Kerangka Teori
Breast stem cell
Notch
Wnt / Hh
Basal cell Breast cancer stem
EMT
progenitor cell (CSC)
BRCA1 (+)
Claudin Low
EMT
Basal-like
Her-2
Her-2 enriched
Luminal cell ER Luminal A

progenitor
Luminal B
Stroma
IFN-rich
Luminal Alveolar (Immunomodulatory)
Cell Cell
IGF-rich
Luminal Androgenic
Ductal
Cell
Stroma mesencymal
cells :
 Fibroblast
 TIL
 Macrophage
Gambar 2.34 Kerangka Teori.

114
2.6 Kerangka Konsep
 Clinical stage
Jaringan kanker payudara
 Grading histologi
ER (+) ER (-)
ER (+), PgR (+), ER (+), PgR (+), ER (-), PgR (-), HER-2 (+)
HER2 (-) HER2 (+) HER2 (-)
Luminal A Luminal B Triple

negative
Claudin low CK5/6,EMA IFN- IGF- Luminal Unclas

[Stem celll-like] [Basal-like] Rich High Androgen sified
Basal B Basal A
Non- BRCA-1
mutated mutated
Ki-67
CD44High dan CD24Low
Gambar 2.35 Kerangka Konsep.

BAB III
METODE PENELITIAN
3.1 Rancangan Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analitik dengan pendekatan
cross sectional (potong lintang) untuk mengidentifikasikan pola tampilan
imunohistokimia CD44High dan CD24Low sebagai profil sel punca pada kanker
payudara triple negative (claudin low, basal-like, sub-tipe IGFHigh dan IFNHigh)
berdasarkan petanda imunohistokimia, serta hubungannya dengan histologic
grading berdasarkan metode Modified Bloom and Richardson. Penelitian ini
dilakukan terhadap 67 sampel jaringan yang berasal dari core biopsy dan jaringan
mastektomi penderita karsinoma payudara tanpa menggunakan kelompok kontrol.
Sebagian kasus berupa pasangan antara tumor primer dengan jaringan kelenjar
getah beningnya yang juga diperiksa dengan imunohistokimia CD44 dan CD24
sehingga dapat dibandingkan antara tumor primer dengan metastasisnya tentang
tampilan populasi CSC.
3.2 Tempat dan Waktu penelitian
3.2.1 Tempat penelitian
Penelitian ini dilakukan di Laboratorium Patologi Anatomi Departemen
Patologi Anatomi / RSUP Haji Adam Malik Medan dan Departemen Bedah
Onkologi. RSUP Haji Adam Malik Medan.
115
116
3.2.2 Waktu penelitian
Penelitian ini dilakukan pada periode bulan Januari 2014 sampai dengan
Oktober 2017 yang meliputi pengajuan judul proposal penelitian, pengumpulan
sampel jaringan core biopsi dan mastektomi payudara, pemeriksaan di
laboratorium Patologi Anatomi, pengolahan data, dan laporan hasil penelitian.
3.3 Populasi dan Sampel penelitian
3.3.1 Populasi penelitian
Semua jaringan core biopsi dan mastektomi payudara dari penderita yang
didiagnosa sebagai karsinoma payudara di laboratorium Patologi Anatomi
Fakultas Kedokteran Univeritas Sumatera Utara dan RSUP Haji Adam Malik
Medan.
3.3.2 Sampel penelitian
Jaringan core biopsi dan mastektomi dari penderita karsinoma payudara
yang memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi di laboratorium Patologi
Anatomi FK USU dan RSUP Haji Adam Malik Medan.
3.3.3 Besar Sampel
Besar sampel dihitung dengan cara estimasi proporsi untuk sampel tunggal
berdasarkan rumus data untuk penelitian diskriptif analitik kategorik berikut ini
(Chow et al., 2009):
n = Z2(1 – α ) x P x Q
2
(d)2

117
Dimana: n2 = Jumlah sampel minimum; Z(1 – α ) = Nilai distribusi normal
baku (tabel Z) pada nilai α tertentu (α = 0,05) (nilai Z = 1,96); P adalah proporsi
(seluruh kasus TNBC) sebesar 20 % (0,2); Q adalah (1 – P) = ( 1 – 0,2) = 0,8; dan
d = nilai kesalahan maksimum yang dapat ditolerir (presisi) sebesar 10% (0,1).
Hasil perhitungan didapatkan:
n = 1,962 x 0,2 x 0,8 = 61

(0,1)2
Maka besar sampel minimal untuk penelitian ini adalah 65 kasus penderita
karsinoma payudara.
3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi
3.4.1 Kriteria inklusi
1. Jaringan core biopsi dan mastektomi payudara yang didiagnosa sebagai
karsinoma payudara di laboratorium Patologi Anatomi FK USU/RSUP Haji
Adam Malik Medan.
2. Karsinoma payudara dengan hasil pemeriksaan imunohistokimia ER, PR dan
HER2 negatif dan didiagnosa sebagai ‘triple negative breast cancer’ (TNBC)
3. Penderita kanker payudara dengan AJCC stage I-III
4. Data klinikopatologi yang adekuat (seperti yang terdapat pada lampiran).
3.4.2 Kriteria eksklusi
 Sediaan jaringan yang tidak memenuhi syarat untuk dilakukan pemeriksaan
imunohistokimia (karena proses fiksasi yang tidak memenuhi syarat).

118
3.5 Variabel Penelitian
 Breast Cancer Stem Cell profile CD44High dan CD24Low
 Proliferation index Ki-67
 Clinical staging
 Sub-tipe histologic grading classical
 Sub-tipe molecular

119
3.6 Kerangka operasional
Jaringan core biopsi dan mastektomi payudara di laboratorium

Patologi Anatomi FK USU/RSUP Haji Adam Malik Medan yang Kriteria
didiagnosa sebagai kanker payudara inklusi
Triple negative
(Imunohistokimia ER -, PgR -, dan HER2 -)
Data rekam medik Pemeriksaan mikroskopis Panel

pasien HE (Sub-tipe, Histologic Imunohistokimia
(Clinical Staging) Grading, TILs)
Pemeriksaan mikroskopis (histologic

grading classical sub-type)
oleh 2 orang ahli patolog dan peneliti
Claudin-7 CK5 CK8/18 IGF-1R IFN-α II

CD44
Twist EMA E-Cadherin (+) (+)
CD24
Ki-67
Upaya pengklasifikasian sub-tipe TNBC
Stem celll-like Basal-like Luminal IGF- IFN- Other

(Claudin low) High Rich
Gambar 3.1 Kerangka operasional.

120
12
3.7. Definisi Operasional
1. Data rekam medis adalah data yang mencakup keterangan klinis berupa usia,
ukuran tumor, status KGB (ada/tidak metastasis ke KGB).
2. Status menstruasi pada penelitian ini diklasifikasi menjadi:
1. Pre-menopause, merupakan rentang usia reproduksi dari sejak menarche
hingga terdapat efek gangguan hormonal (Harlow, et al., 2012).
2. Post-menopause, masa dimana seorang wanita tidak mendapatkan siklus
menstruasi minimal 12 bulan, dengan asumsi masih memiliki organ uterus,
dan tidak dalam keadaan hamil maupun menyusui (Harlow, et al., 2012).
3. Clinical staging adalah penentuan staging berdasarkan data rekam medik
penderita kanker payudara, yang diklasifikasikan berdasarkan system staging
AJCC yaitu sistem staging TNM (T = tumor; N = Nodul, M = metastasis).
4. Pemeriksaan mikroskopis adalah pemeriksaan terhadap sediaan slaid yang
berasal dari blok parafin dengan pewarnaan Hematoksilin Eosin untuk
menentukan diagnosa histopatologi kanker payudara berdasarkan klasifikasi
WHO (2012), berupa sub-tipe (karsinoma duktal, lobular, atau medulari, in-
situ atau invasif), serta ada atau tidak metastasis ke KGB. Kemudian
dievaluasi sistem penggradingan histopatologi berdasarkan sistem
penggradingan Modified Scarf - Bloom and Richardson yang diperkenalkan
oleh Elston (Rosai, 2011).
5. Invasive carcinoma of no special type (IC-NST), merupakan jenis keganasan
payudara yang terbanyak (70-80%) dari semua kanker payudara primer.
Gambaran histopatologi Invasive carcinoma of no special type (IC-NST)

121
beragam. Arsitektur sel tumor IC-NST dapat berupa sel-sel tumor yang
berkelompok, berupa cords, atau trabekula (Tavassoli and Devilee, 2003).
6. Invasive lobular carcinoma (ILC) merupakan 5-15% dari karsinoma payudara
invasive. Insiden ILC pada wanita berumur di atas 50 tahun meningkat dalam
waktu 20 tahun terakhir ini. Umur rata-rata penderita ILC berkisar 1-3 tahun
lebih tua dibandingkan umur penderita IDC (Tavassoli and Devilee, 2003).
7. Histologic grading adalah sistem penggradingan Modified Scarf - Bloom and
Richardson/Ellis-Elston Nottingham grading system (Nottingham grading
system/NGS) Sistem penggradingan ini berdasarkan gambaran pembentukan
tubular, gambaran inti (pleomorfik), dan jumlah mitotik, yang masing-masing
diberi angka 1, 2, dan 3. Hasil penjumlahan skor bernilai 3 sampai 9, dan
diberi tiga tingkatan sebagai berikut: grade I (well differentiated) 3-5 poin;
grade II (intermediate) 6-7 poin; dan grade III (poorly differentiated) 8-9 poin
(Elston and Ellis, 1991).
8. TILs (IC-NSTIC-NSTTumor infiltrating leucocytes) mencerminkan respon
imun lokal (anti-tumor immune response) dan merupakan kunci mekanisme
pengontrolan progresif kanker. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh
Kreike, et al. (2007) yang diberi skor sbb.: skor 0 bila tidak terdapat sebukan
sel radang, skor 1 bila sebukan sel radang minimal, kurang dari 10
leukosit/LPB (pembesaran 40X), skor 2 bila sebukan sel radang leukosit
mudah ditemukan, namun tidak berkelompok, dan skor 3 bila sebukan sel
radang leukosit massif, berkelompok dan terdapat pada lebih dari 50% luas
tumor. TILs dapat dibedakan menjadi: (1). Leukosit yang menginfiltrasi
stroma tumor (TILs stromal) dan (2). Leukosit yang menginfiltrasi pulau-

122
pulau sel tumor (TILs intra-tumor) (Melichar, et al., 2014). Untuk menilai
sebukan sel radang leukosit (TILs) (pembesaran 40X) yang diberi skor sebagai
berikut: skor 1 bila terdapat sebukan sel radang leukosit intra-tumoral, dan
skor 2 bila sebukan sel radang leukosit ekstra tumoral.
9. Kanker payudara triple negative (TNBC) pada penelitian ini adalah sub-tipe
molekuler kanker payudara berdasarkan pemeriksaan imunohistokimia yang
tidak menampilkan ER, PR maupun HER2/Neu. Klasifikasi molekuler TNBC
berdasarkan pemeriksaan imunohistokimia di bagi atas:
9.1 Sub-tipe Claudinlow (stem cells-like), ditandai penurunan tampilan protein
tight junction dan adhesi interseluler seperti claudin-4, claudin-7 dan
claudin-3, occludins, E-cadherin (semuanya berupa petanda diferensiasi
sel epitel luminal), namun terdapat tampilan positif untuk petanda EMT
(epithelial-mesencymal transition), gen respon imun serta gambaran CSC
(CD44+/CD24–/low, CD49f+/EpCAM–/low; ALDH-1) (Creighton, et al.,
2009; Prat, et al., 2010; Lim, et al., 2010). Walaupun sub-tipe claudin low
dan basal-like mirip (contohnya: tampilan HER2 rendah), namun kedua
sub-tipe ini jelas sangat berbeda. Claudin low kurang menampilkan gen
untuk proliferasi dan siklus pertumbuhan tumor cendrung lebih lambat
dibandingkan sub-tipe basal-like (Prat, et al., 2010). Pada penelitian ini
digunakan CD44, CD24, Claudin-7, Twist-1 sebagai petanda sub-tipe stem
cell-like (Zhao, et al., 2013; Collinn, et al., 201]5).
9.2 Karsinoma basal-like, ditandai dengan tampilan ER–, HER2–, Ck5, Ck5/6
dan/atau EGFR+ (Sorlie, et al., 2003; Nielsen, et al., 2004; Shiu, et al.,
2008). CK5 lebih sensitif untuk menampilkan phenotype basal-like tumor

123
dibandingkan CK5/6 (Bhargava, et al., 2008). Pada disertasi ini, untuk
menentukan sub-tipe karsinoma basal-like, digunakan pewarnaan
imunohistokimia Ck5, EMA dan E-Cadherin (Nielsen, et al., 2004).
9.3 Sub-tipe luminal digunakan pewarnaan immunohistokimia Ck8/18 (Wang,
et al., 2013).
9.4 Sub-tipe IFNRich ditandai dengan tampilan imunohistokimia IFN-αR(II)
(Saidi, et al., 2007).
9.5 Sub-tipe IGFHigh ditandai dengan tampilan imunohistokimia IGF-1R
(Mancini, et al., 2014).
10. Petanda kanker payudara ditampilkan dengan menggunakan antibodi sbb.:
No. Antibodi Clone Dilution Tertampil pada
1 ER 6F11, Dako 1:100 Inti
2 PR PgR 636, polyclonal Ab, Dako 1:200 Inti
3 HER2 A0435, polyclonal Ab, Dako 1:200 Membran sel
4 TWIST-1 H-81, Santa Cruz Biotechnology, 1:100 Membran sel

Santa Cruz CA
5 CK5 XM26, Novocastra-Vision 1 : 25 Sitoplasma sel
Biosystems, Norwell, MA
6 CK8/18 5D3, Lab Vision, USA 1:300 Sitoplasma sel
7 Claudin-7 NBPI-35677, Rabbit polyclonal 1:100 Membran sel

antibody,Novus Biological
8 E-Cadherin NCH-38; M3612, monoclonal 1:50 Membran sel
primary antibody,
DakoCytomation, Denmark
9 EMA E29, mononclonal antibody, 1:400 Membran sel
DAKO /sitoplasma
10 IFN-αII N27, mouse monoclonal 1:100 Membran sel
antibody, Thermo scientific /sitoplasma/inti
11 IGF-1R Santa Cruz rabbit polyclonal 1:100 Membran sel
antibody Cat# sc-713, lot C3005 /sitoplasma

124
11. Petanda imunohistokimia CSC digunakan antibodi monoklonal:
No. Antibodi Clone Dilution Tertampil

pada
1 CD44 DF1485, Novocastra Laboratories 1:100 Membran sel
Ltd., Newcastle upon Tyne, UK
2 CD24 C-20, Santa Cruz Biotechnology, 1:100 Membran sel
Palo Alto, CA, USA
12. Untuk menilai indeks proliferasi digunakan Ki-67 (clone SP6, neomarkers,
dilution 1:100) yang tertampil positif pada inti sel.
10. Pemeriksaan imunohistokimia adalah suatu teknik pemeriksaan di
laboratorium Patologi Anatomi yang dilakukan untuk mendeteksi antigen
(contohnya protein) pada sel maupun jaringan dengan menggunakan prinsip
antibodi yang mengikat secara khusus terhadap antigen pada jaringan.
Pemeriksaan dilakukan menggunakan mikroskop cahaya Olympus CX21
dengan pembesaran 40 X dan 400X.
Antibodi primer dideteksi dengan menggunakan antibodi sekunder
horseradish peroxidase polymer (Cytomation Envision System HRP; DAKO,
Carpinteria, California, USA), atau biotinylated goat anti-polyvalent dan
streptavidin-peroxidase complex (Thermo Fisher Scientific, Fremont,
California, USA), berdasarkan petunjuk dari perusahaan. Kedua metode
tersebut menggunakan diaminobenzidine sebagai chromogen.
11. Penilaian hasil perwarnaan imunohistokimia dinilai secara semikuantittif.
11.1 Estrogen receptor (ER) dan Progesteron receptor (PR) merupakan reseptor
hormonal. Penilaian hasil perwarnaan imunohistokimia untuk ER dan PR
pada kanker payudara, berdasarkan ASCO/CAP guidelines tahun 2010,

125
dimana hasil perwarnaan dianggap positif jika paling sedikit 1% dari sel
tumor terwarnai positif pada inti sel (Hammond, et al., 2010).
11.2 Pewarnaan HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor-2) diberi skor
sesuai dengan guidelines the American Society of Clinical Oncologists
(ASCO) and College of American Pathologists (CAP) tahun 2006, untuk
penilaian status HER2 secara semi-kuantitatif, dimana skor: 0 bila tidak
terwarnai, 1+ bila > 10% sel tumor yang terwarnai lemah pada sebagian
membran sel, 2+ terwarnai sedang (moderately strong) pada > 10%
membran sel tumor, dan 3+ bila terwarnai kuat pada >10% membran sel
tumor (Hicks and Schiffhauer, 2011).
11.3 Claudin-7 merupakan salah satu protein tetraspanin membran, yang secara
normal dikaitkan dengan tight junctions sel epitel yang mengatur
permeabilitas barier trans-epitel. Claudin-7, tertampil pada sel epitel
payudara manusia dan juga pada sebagian sel tumor payudara (Blackman, et
al., 2005). Tampilan pewarnaan imunohistokimia claudin-7 tertampil positif
pada membrane sel tumor. Penilaian tampilan imunohistokimia dinilai
berdasarkan skor : 0 bila tidak menampilkan warna kecoklatan pada
membran sel; 1+ bila 1-10% sel tumor yang terwarnai positif; 2+ bila 10-
30% sel tumor yang terwarnai positif; dan 3+ bila > 30% sel tumor yang
bereaksi positif kuat (Bernardi, et al., 2012).
11.4 Twist merupakan suatu faktor transkripsi basic helix-loop-helix class, yang
pada dasarnya Twist berperan penting dalam pengaturan morfogenesis pada
masa embrionik, pada kanker payudara Twist juga berperan sebagai
onkogenik. Pewarnaan imunohistokimia Twist tertampil positif pada

126
membran sel tumor. Penilaian hasil perwarnaan didapat dari perkalian antara
skor luas tampilan dengan intensitas tampilan. Dimana luas tampilan
perwarnaan Twist diberi skor 0 – 3. Skor 0 bila tidak terwarnai; skor 1 bila <
25% sel tumor yang terwarnai positif; skor 2 bila 25 - 50% sel tumor yang
terwarnai positif; skor 3 bila > 50% sel tumor terwarnai positif. Intensitas
perwarnaan diberi skor 0 bila sel tumor tidak terwarnai; skor 1 bila terwarnai
lemah; skor 2 bila terwarnai sedang; dan skor 3 bila terwarnai kuat. Evaluasi
tampilan Twist bila jumlah skor <6 artinya tampilan pewarnaan
imunohistokimia Twist lemah dan bila jumlah skor >6 menunjukkan
tampilan pewarnaan imunohistokimia Twist kuat (Kyo, et al., 2006).
11.5 Ck5 adalah basic (type II) keratin polypeptides dengan berat molekul 58 kDa.
Ck5 merupakan petanda untuk sel basal yang digunakan dalam panel
karsinoma payudara dengan phenotype basal-like (Bhargava, et al., 2008).
Penilaian pewarnaan imunohistokimia Ck5 positif bila ≥ 10% sel tumor
menampilkan warna coklat.
11.6 Ck8/18 adalah keratin filamen intermediate tipe II yang dijumpai pada sel
epitel sebagian besar karsinoma termasuk jaringan payudara. Hasil
pewarnaan imunohistokimia CK8/18 tertampil pada sitoplasma sel.
Penilaian pewarnaan imunohistokimia Ck8/18 positif bila ≥ 10% sel tumor
menampilkan warna coklat.
11.7 Penilaian E-cadherin menggunakan 4 skala pengukuran untuk intensitas
pewarnaan (dibandingkan dengan kontrol penilaian dari pabrikan) yaitu : 0 =
jika pewarnaan tidak tertampil; +1 jika tertampil lemah dan heterogen; +2
jika tertampil lemah namun homogen; +3 jika tampilan sedang, atau jika

127
tertampil kuat namun heterogen; dan +4 jika tertampil kuat dan homogen.
Persentase luas tampilan diberi skor 0 – 3. Dimana skor 0 jika tidak
tertampil; skor 1 jika tampilan pada membran < 10%; skor 2 jika tampilan
pada membran seluas 10-50%; dan skor 3 jika tampilan pada membran >
50% (Singhai, et al., 2011).
Hasil perwarnaan E-cadherin dinilai dari perkalian intensitas pewarnaan
dengan persentase luas tampilan yaitu: negatif adalah skor 0; tampilan lemah
bila total skor 1-4; tampilan sedang bila total skor 5-8; dan tampilan kuat
jika total skor 9-12 (Singhai, et al., 2011).
11.8 Epithelial membrane antigen (EMA). Dikenal juga sebagai MUC1. EMA
merupakan salah satu glycoproteins yang dijumpai pada human milk fat
globule membranes (HMFGP). Penilaian tampilan imunohistokimia EMA
dilakukan secara dikotomik yaitu tertampil positif atau tertampil negatif.
Pewarnaan imunohistokimia EMA tertampil positif pada sitoplasma sel
epitel sekretori tumor payudara.
11.9 Interferons (IFNs) bersifat anti-proliferatif dan immunoregulatory yang
berperan berperan sebagai anti-tumoral dan apoptotik, aktifitasnya
dimodulasi melalui ligand permukaan sel yang spesifik berupa reseptor IFN-
α, -β, and -γ. Hasil pewarnaan imunohistokimia tertampil positif pada
membran sel tumor. Intensitas pewarnaan di-grading dengan skala 0-2,
dimana: skor 0 bila tertampil pada < 25% sel tumor, skor 1 bila tertampil
pada 26-50% sel tumor, dan skor 2 bila tertampil pada 51-100%. Skor 0 dan
1 dianggap sebagai tampilan lemah (low) dan skala 2 adalah tampilan kuat
(high) (Saidi, et al., 2007).

128
11.10 Insulin-like growth factor-1 (IGF-1) merupakan transmembrane tyrosine
kinase yang terlibat dalam pertumbuhan dan proliferasi sel tumor serta
resistensi terapi. Sub-tipe IGF high TNBC pada penelitian ini dikenali
dengan pemeriksaan imunohistokimia IGF-1R (Type 1 insuline-like growth
factors receptor). Ekspresi IGF-1R dapat tertampil pada membran,
sitoplasma maupun inti. Intensitas pewarnaan di-grading dengan: skor 0 bila
negatif, skor 1 bila tertampil lemah, dan skor 2 bila tertampil sedang, dan
skor 3 bila tertampil kuat. Luas tampilan diberi skor: skor 0 bila negatif, skor
1 bila tertampil positif pada < 25%, skor 2 bila tertampil 25-50%, skor 3 bila
tertampil 51-75%, dan skor 4 bila tertampil > 75%. Ekspresi IGF-1R dinilai
berdasarkan skor imunoreaktif hasil perkalian antara intensitas (skor 0-3)
dan persentase luas tampilannya (skor 0-4), dengan range 0-12. Internalised
IGF-1R (skor 0-24) di skor dengan penjumlahan ekspresi IGF-1R pada
sitoplasma dan inti, dan total IGF-1R (skor 0-36) merupakan penjumlahan
ekspresi IGF-1R pada membran, sitoplasma dan inti.
11.11 Ki-67 merupakan protein dalam inti sel yang akan meningkat pada saat
pembelahan sel. Antibodi Ki67 yang digunakan dari Dako (clone MIB-1,
code M7240, monoclonal mouse anti-human, dilution 1:150). Indeks
proliferasi Ki-67 dinilai pada daerah yang paling banyak menampilkan Ki-67
pada inti sel. Jumlah sel yang dihitung sejumlah 100 sel (termasuk baik sel
yang berproliferasi maupun yang non-proliferasi), dan persentase proliferasi
sel dihitung dan dilaporkan dalam persen proliferasi sel (Ferguson, et al.,
2013). Penilaian hasil perwarnaan imunohistokimia Ki-67 dinilai sebagai
variabel kategorik dengan nilai cut-off point ≥ 10% sel yang terwarnai pada

129
inti sel (Cheang, et al., 2009; Yerushalmi, et al., 2010). Penilaian tampilan
imunohistokimia Ki-67 sebagai varibel kontinu juga dilakukan berdasarkan
proporsi sel tumor yang terwarnai positif (nilai 0-100%) tanpa
memperhatikan intensitas perwarnaan (Rakovitch, et al., 2010).
11.12 Penilaian pewarnaan imunohistokimia CD44 dan CD24 berdasarkan
penelitian yang dilakukan oleh Ricardo, et al. (2011). Pewarnaan
imunohistokimia CD44 dan CD24 tertampil pada membran sel tumor,
dengan pemberian skor sebagai berikut: skor 0 bila tidak tertampil warna
coklat atau hanya < 10% sel tumor yang tertampil positif, skor 1 bila 10-
25% sel tumor yang tertampil positif, skor 2 bila 25-50% sel tumor yang
tertampil positif, dan skor 3 bila > 50% sel tumor yang tertampil positif.
Intensitas pewarnaan diberi skor 0 bila tidak terwarnai, skor 1 bila tertampil
coklat lemah, skor 2 bila menampilkan warna coklat sedang, dan skor 3 bila
terwarnai coklat kuat. Penilaian hasil perwarnaan dinilai berdasarkan
perkalian antara persentase luas tampilan sel yang terwarnai positif dan
intensitas pewarnaan (Benardi, et al., 2011). Hasil perwarnaan adalah sbb.:
skor 0 adalah negatif (bila tidak tertampil warna coklat), skor 1-3 adalah
positif 1 dengan tampilan yang lemah, skor 4-6 adalah positif 2 tampilan
sedang, dan skor 7-9 adalah positif 3 tampilan kuat.
Gambar 3.2 Pewarnaan imunohistokimia positif untuk CD24, dan

CD44 (Benardi, et al., 2011)

130
3.8 Keandalan
Pemeriksaan imunohistokimia untuk petanda kanker payudara (ER, PgR,
HER2, claudin-7, Twist, CK5, CK8/18, E-cadherin, Vimentin, EMA, IFNR-α(II),
IGF-1R), indeks proliferasi Ki-67, serta petanda CSC (CD44 dan CD24)
dilakukan oleh dua ahli patologi dan peneliti secara tersamar.
3.9 Cara Kerja
 Dilakukan pembacaan ulang terhadap semua slaid yang berasal dari jaringan
payudara yang didiagnosa sebagai kanker payudara dengan pewarnaan
Hematoksilin-Eosin yang sudah berkode dan ditutup nomor kodenya serta
diberi nomor baru secara acak (double blind), oleh dua orang ahli patologi
bersamaan dan peneliti untuk menentukan sub-tipe histologic grading
klasik.
 Kemudian dilakukan pemotongan ulang secara serial terhadap blok parafin
sebanyak tiga slide untuk dilanjutkan pemeriksaan masing-masing dengan
pewarnaan imunohistokimia ER, PgR, HER2.
 Hasil pemeriksaan imunohistokimia triple negative (ER, PgR, HER2), akan
dilanjutkan dengan pemotongan ulang masing-masing paraffin blok yang
selanjutnya akan dilakukan pewarnaan imunohistokimia Claudin-7, Twist-1,
CK5, CK8/18, E-cadherin, Vimentin, EMA, IGF-1R, IFN-α (II), Ki67, CD44
dan CD24.

131
3.10 Cara Pembuatan Sediaan Mikroskopis untuk Pewarnaan
Imunohistokimia
 Blok parafin yang telah dikumpulkan disimpan dalam freezer sampai cukup
dingin, selanjutnya dipotong tipis dengan mnggunakan mikrotom dengan
ukuran setebal 4μm. Setiap blok parafin dipotong secara serial sebanyak
duabelas sediaan untuk persiapan pewarnaan imunohistokimia masing-
masing ER, PgR, HER2, Claudin-7, Twist, CK5, CK8/18, E-cadherin, EMA,
IGF-1R, IFN-α(II), Ki67, CD44 dan CD24.
 Sampel blok parafin yang sudah dipotong tipis (4μm) ditempelkan pada
kaca objek yang telah di coating dengan poly-L-Lysine atau Silanized slide
agar dapat menempel pada kaca objek selama proses pulasan
imunohistokimia.
 Cara menempelkan potongan tipis pada kaca objek coated adalah
menggunakan ujung pisau atau pinset yang runcing. Potongan tipis
dipisahkan dan diratakan dengan memasukkannya ke dalam air hangat.
Setelah mengembang, pindahkan ke atas kaca objek. Selanjutnya, kaca
objek diletakkan di atas alat pemanas (hot plate) 50-60oC.
 Setelah parafin melunak, kaca objek dikeringkan dan potongan jaringan siap
untuk dipulas.
3.11 Prosedur Sebelum Pulasan Antibodi Primer
 Siapkan preparat berupa potongan tipis jaringan 4μm yang sudah
ditempelkan pada kaca objek silanized.

132
 Deparafinisasi dengan mencelupkan preparat ke dalam cairan Xylol
sebanyak 3 kali, masing-masing 5 menit.
 Rehidrasi dengan mencelupkan ke dalam Etanol 98% secara berturut-turut
sebanyak 3 kali, masing-masing dilakukan selama 5 menit, kemudian
Alkohol 90%, 80% dan 70%, masing-masing selama 5 menit. Bilas dengan
air mengalir selama 5 menit.
 Blocking preparat dengan mencelupkannya ke dalam Endogen Peroxidase
0,5% (Methanol + H2O2) selama 30 menit. Bilas dengan air mengalir
selama 5 menit.
 Masukkan preparat ke dalam buffer sitrat dan dipanaskan ke dalam
microwave: (1). Cook I, power level 8, selama 5 menit, dan (2). Cook II,
power level 1, selama 5 menit. Dinginkan selama ± 30 menit dalam suhu
ruangan. Bilas dalam cairan PBS pH 7,4 selama 3 menit dan keringkan air di
sekitar potongan jaringan. Tandai dengan Pap pen di sekeliling jaringan
yang ingin dipulas.Blocking preparat dengan meneteskan normal horse
serum 5% dan dibiarkan selama 15 menit di dalam bak inkubasi.
3.12 Protokol Pemulasan Imunohistokimia ER, PgR, HER2, claudin-7, Twist,

CK5, CK8/18, E-cadherin, EMA, IGF-1R, IFNR-α(II), Ki67, CD44 dan
CD24 dengan Menggunakan The Envision + Dual Link System dari
Dako
 Bersihkan preparat dari Normal Horse Serum, kemudian teteskan preparat
masing-masing dengan antibodi primer ER, PgR, HER2, claudin-7, Twist,
CK5, CK8/18, E-cadherin, EMA, IGF-1R, IFNR-α(II), Ki67, CD44 dan

133
CD24 dan dibiarkan selama 60 menit dalam rak inkubasi. Cuci dengan PBS
pH 7,4 selama 3 menit.
 Teteskan preparat dengan Dako REAL En Vision secukupnya dan dibiarkan
selama 30 menit dalam rak inkubasi. Cuci dalam PBS pH 7,4 + Tween 20.
 Teteskan preparat dengan DAB + substrat buffer (Dako) dan biarkan selama
2-5 menit. Bilas dengan air mengalir selama 10 menit.
 Counterstain preparat dengan pewarnaan Hematoksilin selama 1-2 menit.
Bilas dengan air mengalir selama 5 menit.
 Masukkan preparat ke dalam larutan Lithium Carbonat jenuh (5% dalam
aquadest) selama 2 menit. Bilas dengan air mengalir selama 5 menit.
 Dehidrasi dengan cara mencelupkan preparat secara berurutan dalam Etanol
70%, 80%, 96%, dan Etanol absolute masing-masing selama 5 menit.
 Clearing dengan cara mencelupkan preparat ke dalam larutan Xylol
sebanyak 3 kali, amsing-masing selama 5 menit.
 Lakukan mounting dan tutup dengan kaca penutup.
3.13 Alat dan Bahan Penelitian
3.13.1 Alat-alat penelitian
Alat-alat yang diperlukan dalam penelitian ini adalah mikrotom,
waterbath, hot plate, freezer, inkubator, staining jar, rak kaca objek, kaca objek,
rak inkubasi, Pap pen, pipet mikro, timbangan bahan kimia, kertas saring,
pengukur waktu, gelas Erlenmeyer, gelas beker, tabung sentrifuge, microwave,
thermolyte stirrer, entelen dan mikroskop cahaya.

134
3.13.2 Bahan penelitian
 Blok parafin yang telah terdiagnosa dengan pulasan Hematoksilin Eosin
sebagai kanker payudara.
 Pulasan imunohistokimia menggunakan metode The En Vision + Dual Link
System kit, teknik pulasan imunohistokimia dua langkah.
 Antibodi yang digunakan adalah:
 ER, PgR, HER2, claudin7, Twist, CK5, CK8/18, E-cadherin, EMA,
IFN-α(II), IGF-1R, Ki67.
 Petanda CSC digunakan antibodi monoklonal terhadap CD44 dan
CD24
 Detection kit terdiri dari: 1 botol endogenous enzyme block, 1 botol Normal
Horse Serum 5%, 1 botol Dako REAL En VISION, dan 1 botol DAB +
substrat chromogen.
 Larutan Buffer sitrat
 Larutan PBS pH 7,4 yang terdiri dari: Natrium chroride (80 gram), Kalium
chloride (2 gram), Na2HPO4 (11 gram), dan KH2PO4 (2 gram), serta
tambahkan aquadest sebanyak 1000 ml.
 Larutan Tween 20
 Larutan DAB + substrat buffer (1ml larutan cukup untuk 10 jaringan)
 Langkah 1: masukkan 1ml aliquot substrat buffer secukupnya ke
dalam container (tergantung dari jumlah spesimen yang akan
dikerjakan).
 Langkah 2: untuk setiap 1ml buffer, tambahkan satu tetes (20μl)
cairan DAB + substrat chromogen dan campurkan segera.

135
 Larutan counterstain Mayers Hematoksilin
 Larutan Lithium karbonas (50 gram Lithium carbonas + aquadest 1000mL)
 Ethanol absolute 96%, 80%, dan 70%.
 Larutan Xylol.
3.14. Ethical Clearance
Penelitian ini dilakukan setelah mendapat persetujuan yang diperoleh
dari Komisi Etik Pelaksanaan Penelitian Bidang Kesehatan Nomor:
408/KOMET/FK USU/2014.

BAB IV
HASIL PENELITIAN
Jumlah sampel pada penelitian ini sebanyak 67 kasus kanker payudara
yang negatif terhadap ER, PR, maupun Her-2 (TNBC) dengan pemeriksaan
imunohistokimia. Sampel yang berasal dari biopsi jaringan sebanyak 33 kasus,
dan dari jaringan mastektomi sebanyak 34 kasus.
4.1. Karakteristik Klinik Kanker Payudara dengan TNBC
Data klinik kanker payudara dengan TNBC pada penelitian ini mencakup
umur dan status menstruasi (Tabel 4.1).
Tabel 4.1 Karakteristik Klinik Kanker Payudara dengan TNBC Berdasarkan
Kelompok Umur dan Status Menstruasi
Karakteristik Jumlah (n) Persentase (%)

Kelompok Umur
 < 30 tahun 2 3
 31-40 tahun 13 20
 41-50 tahun 33 49
 51-60 tahun 16 24
 > 60 tahun 3 4
Status menstruasi
 Pre-menopause 52 78
 Post-menopause 15 22
Berdasarkan kelompok umur sampel TNBC yang paling banyak dijumpai
pada kelompok umur 41-50 tahun sebanyak 33 kasus (49%), dan paling sedikit
136
137
adalah kelompok umur di bawah 30 tahun sebanyak 2 kasus (3%). Umur
penderita yang paling muda adalah 26 tahun dan 29 tahun, sedangkan umur
penderita yang paling tua adalah 63 tahun.
Status menstruasi yang pre-menopause (52 kasus, 78%) lebih banyak
dibandingkan yang post-menopause (15 kasus, 22%).
4.2 Gambaran Klinis TNBC berdasarkan Ukuran Tumor (T), Status KGB
(N), dan Metastasis (M).
Gambaran klinis TNBC pada penelitian (Tabel 4.2) dikelompokan
berdasarkan: (1). Ukuran tumor (T) dibagi atas 3 ukuran yaitu kurang dari 2 cm,
2-5 cm, dan ≥ 5 cm, yang disertai ada atau tidaknya keterlibatan kulit dan dinding
dada, (2). Keterlibatan KGB di aksila, serta (3). Ada atau tidaknya metastasis.
Tabel 4.2 Karakteristik Kanker Payudara TNBC berdasarkan Ukuran
Tumor (T), Status KGB (N), dan Metastasis (M)
Gambaran klinis Jumlah (n) Presentase (%)

Ukuran tumor (T)
 < 2 cm (T1) 3 5
 ≥ 2 -5 cm (T2) 39 58
 ≥ 5 cm (T3) 25 37
Perlekatan ke kulit / dinding
dada
 Ada 25 37
 Tidak 42 63
Benjolan di KGB aksila (N)
 Ada 38 57
 Tidak ada 29 43
Metastasis (M)
 Ada (Paru) 2 3
 Tidak ada 65 97

138
Ukuran tumor TNBC paling banyak pada penelitian ini yang berukuran ≥ 2 -5
cm sebanyak 39 kasus (58%), lebih banyak dibandingkan dengan ukuran ≥ 5 cm
hanya 25 kasus (37%), sedangkan yang berukuran < 2 cm hanya 3 kasus (5%).
Dua puluh lima (37%) dari semua kasus TNBC pada penelitian ini melibatkan
kulit ataupun dinding dada, dan 38 kasus (57%) terdapat nodul (N) di KGB
aksila, sedangkan 2 kasus (3%) bermetastasis (M) ke paru.
4.3 Gambaran Histopatologi TNBC dengan Pewarnaan Hematoksilin-Eosin
Penilaian pemeriksaan histopatologi dengan pewarnaan HE pada kasus
TNBC penelitian ini (Tabel 4.3) berupa sub-tipe histologi, histologic grading, dan
tingkatan sebukan sel radang.
Tabel 4.3 Gambaran Histopatologi TNBC dengan Pewarnaan Hematoksilin-Eosin
(HE)
Variabel Jumlah (n) Persentase (%)

Sub-tipe histology
 Invasive Carcinoma,
No of Special Type (IC-NST) 58 87
 Invasive lobular carcinoma
(ILC) 4 6
 Mixed IC-NST with ILC 1 1
 Medullary carcinoma 1 1
 Mucinous carcinoma 1 1
 Spindle cell carcinoma 1 1
 Metaplastic carcinoma with
1 1
mesenchymal differentiation
Histologic Grading
 Grade 1 0 0
 Grade 2 43 64
 Grade 3 24 36
Tumor infiltrating leucocytes (TILs)
 Ringan 20 30
 Sedang 27 40
 Berat 20 30
 Intra-tumoral 58 75
 Peri-tumoral 9 25

139
Sub-tipe histologi yang paling banyak pada penelitian ini adalah sub-tipe
IC-NST sebanyak 58 kasus (87%). Sub-tipe lainnya yang ditemukan berupa ILC
sebanyak 4 kasus (6%), dan lainnya seperti mixed IC-NST with ILC, medullary
carcinoma, mucinous carcinoma, spindle cell carcinoma, serta metaplastic
carcinoma with mesenchymal differentiation masing-masing 1 kasus (masing-
masing 1%).
Histologic grading grade 2 (moderately differentiated adenocarcinoma)
sebanyak 43 kasus (64%) lebih banyak dibandingkan grade 3 (poorly
differentiated adenocarcinoma) sejumlah 24 kasus (36%). Grade 1 (well
differentiated adenocarcinoma) tidak ditemukan pada penelitian ini.
TILs paling banyak adalah sebukan sel radang sedang sebanyak 27 kasus
(40%), sedangkan sebukan sel radang ringan dan berat masing-masing 20 kasus
(30%). TILs intra-tumoral sejumlah 58 kasus (75%) lebih banyak dibandingkan
TILs peri-tumoral (25%) sebanyak 9 kasus.
4.4 Panel Imunohistokimia (Petanda molekuler) TNBC
Berdasarkan teori ontogeny perkembangan jaringan epitel payudara
(Visvader and Stingl, 2014) dimana kompartemen stem cell yang heterogen dan
bersifat multipotent merupakan sel progenitor untuk sel basal (myoepithelial) dan
luminal (duktus dan alveolar), dan referensi klasifikasi gene expression profiles
(Perou, et al., 2000), maka panel imunohistokimia sebagai petanda molekuler
TNBC yang digunakan pada penelitian ini adalah CD44, CD24, Claudin-7, Twist-
1 sebagai petanda sub-tipe stem cell-like (Zhao, et al., 2013; Collina, et al., 2015);
CK5, EMA dan E-cadherin yang digunakan dalam penilaian terhadap sub-tipe

140
basal-like (Nielsen, et al., 2004); Ck8/18 untuk menentukan sub-tipe luminal
(Wang, et al., 2013), IFN-αII untuk mengenali sub-tipe IFN rich (Saidi, et al.,
2007); dan IGF-1R untuk menentukan sub-tipe IGF high (Mancini, et al., 2014)
(Tabel 4.4).
Tabel 4.4 Panel Pemeriksaan Imunohistokimia Sub-tipe berdasarkan
Ontogeny dan Petanda Molekuler TNBC
Stem cells-like Basal Baso-luminal Luminal IFN rich IGF high
CD44 +CD24- CK5 + CK5 + CK5 – IFN-αII IGF-1R

Claudinlow EMA + CK8/18 + CK8/18 +
Twist-1high E-Cadherin+
Keterangan: CK5 = Cytokeratin5, CK8/18 = Cytokeratin8/18, EGFR = Epithelial Growth

Factor, EMA = Epithelial membrane antigen, IFN = Interferon, IGF = Insuline growth
factor.
4.5 Tampilan Imunohistokimia CD44+/- dan CD24+/- pada Sub-tipe TNBC
Untuk menilai tingkat ontogeny dan differensiasi sub-tipe TNBC pada
stadium ‘stem cells’ digunakan pemeriksaan imunohistokimia CD44 dan CD24.
Hasil pemeriksaan imunohistokimia CD44+/- dan CD24+/- pada sub-tipe TNBC
dapat dilihat pada Tabel 4.5. sampai Tabel 4.15. Pada penelitian ini dapat
dibedakan 3 sub-tipe yang menampilkan tanda-tanda ‘stem-ness’ yaitu
CD44+CD24-, CD44+CD24+, dan CD44-CD24+.
Tampilan imunohistokimia CD44+CD24- pada TNBC sub-tipe stem cells
dapat dilihat pada Tabel 4.5.

141
Tabel 4.5 Tampilan Imunohistokimia CD44+CD24- pada TNBC Sub-tipe Stem
Cells-like
No Kasus TW CL CK5 EMA CK8/18 E-Cadh Ki67 Ket

1 14 0 0 0 0 0 0 1 SC1L
2 30 2 7 0 3 0 0 0 SC2L
3 56 0 8 0 0 0 0 0 SC3L
Keterangan: TW = Twist, CL = Claudin7, CK5 = Cytokeratin 5, EMA = Epithelial membrane
antigen, E-Cadh = E-Cadherin, SCL = Stem cell-like (low). = Panel imunohisokimia (petanda
molekuler).
Dari 67 kasus TNBC pada penelitian ini, dengan menggunakan panel
pemeriksaan imunohistokimia Twist, Claudin 7, Cytokeratin 5 dan 8/18 (Ck5 dan
Ck8/18), EMA, E-Cadherin, serta Ki67, terdapat 3 kasus (4,4%) yaitu kasus
nomor 14, 30, dan 56 yang menampilkan CD44+CD24- (Tabel 4.5). Kasus
pertama tidak menampilkan Twist dan Claudin-7, ini merupakan early stem cells
sub-tipe yang menunjukkan Ki67 rendah, dan kami sebut tipe ini sebagai stem
cell-1 (SC-1). Kasus kedua menampilkan Twist dan Claudin-7 positif, ini
menunjukkan tingkat ontogeny setelah SC-1, dan diberi predikat sebagai SC-2.
Kasus ketiga menampilkan Twist negatif dan Claudin-7 positif, ini menunjukan
tingkat diferensiasi lebih tinggi daripada SC-2, dan disebut sebagai SC-3.
Tabel 4.6 Tampilan Imunohistokimia CD44+CD24+ pada TNBC Sub-tipe
Stem Cells-like
No. Kasus CD44 CD24 TW CL CK5 EMA CK8/18 E-Cadh Ki67 Ket
1 4 1 2 3 0 0 3 0 0 1 SC2L
antigen, E-Cadh = E-Cadherin, SCL = Stem cell (low). = Panel imunohisokimia (petanda
molekuler)

142
Satu dari 67 kasus TNBC (1,4%) yaitu kasus nomor 4 pada penelitian ini
yang menampilkan CD44+CD24+ (Tabel 4.6). Kasus ini menampilkan Twist
positif kuat dan Claudin-7 negatif. Kasus ini digolongkan sebagai SC-2.
Tabel 4.7 Tampilan Imunohistokimia CD44-CD24+ pada TNBC Sub-tipe Stem
Cells-like
1 3 0 1 3 0 0 3 0 0 0 SC2L
2 23 0 3 0 8 0 3 0 0 70 SC3H
3 28 0 3 0 0 0 0 0 0 0 SC1L
antigen, E-Cadh = E-Cadherin, SCL = Stem cell-like (Low), SCH = Stem cell-like (High). =
Panel imunohisokimia (petanda molekuler).
Tabel 4.7 menunjukan 3 kasus (4,4%) yang menampilkan CD44- dan
CD24+. Pada kasus pertama (kasus no. 3) Twist positif dan Claudin-7 negatif, ini
menunjukan sub-tipe SC-2, namun EMA (+) akan tetapi Ki67 negatif (nol). Kasus
kedua (kasus no. 23) menampilkan Twist negatif dan Claudin-7 positif, dan
digolongkan sebagai sub-tipe SC-3, dengan Ki67 70%. Kasus ini juga mulai
menunjukan tanda-tanda differensiasi ke arah tipe pre-basal atau basal Ki67 lebih
tinggi dan EMA positif. Kasus ketiga (kasus no. 28) CD24 positif namun Twist
maupun Claudin-7 negatif. Tingkat diferensiasi pada kasus ketiga ini lebih
immatur daripada SC-2, akan tetapi lebih berdiferensiasi dibandingkan SC-1.

143
Tabel 4.8 Tampilan Imunohistokimia CD44- CD24+ pada TNBC Sub-tipe Pre-
Basal (Stem Cell-like)
1 25 0 2+ 0 0 0 3 0 6 90 Pre-BH
2 31 0 3+ 2 7 0 2 0 6 20 Pre-BH
antigen, E-Cadh = E-Cadherin, Pre- H = Pre-Basal (High). = Panel imunohisokimia (petanda
molekuler).
Dua dari 67 kasus TNBC (2,9%) yaitu kasus nomor 25 dan 31 yang
menampilkan CD44-CD24+ berupa Cytokeratin 5 (Ck5) negatif namun EMA
positif (Tabel 4.8), kedua kasus ini digolongkan sebagai sub-tipe pre-basal high
karena Ki67 masing-masing 90% dan 20%. Kasus pertama yang menunjukan
Twist maupun Claudin-7 negatif, sedangkan kasus kedua menampilkan Twist dan
Claudin-7 positif.
Tabel 4.9 Tampilan Imunohistokimia CD44- CD24+ pada TNBC sub-tipe
Basal
1 37 0 3+ 0 7 8 3 0 0 1 BL

antigen, E-Cadh = E-Cadherin, BL = Basal (Low). = Panel imunohisokimia (petanda
molekuler).
Satu dari 67 kasus TNBC (1,4%) yaitu kasus nomor 37 menampilkan
CD44- dan CD24+ juga menampilkan CK5 dan EMA positif (Tabel 4.9), kasus ini
digolongkan sebagai sub-tipe TNBC basal low (BL) karena Ki67 1%. Kasus ini
merupakan satu-satunya kasus sub-tipe basal ‘murni’ dengan penampilan CK5 (+)

144
dan EMA (+), namun demikian kasus ini masih menunjukkan CD24+ yang
merupakan satu petanda yang lebih immature (Gambar 4.3).
Tabel 4.10 Tampilan Imunohistokimia CD44+ CD24- pada TNBC Sub-tipe
Baso-luminal
No. Kasus CD44 CD24 TW CL CK5 EMA CK8/18 E-cadh Ki67 Ket
1 34 1+ 0 3 4 8 3 4 7 0 BLL
2 49 1+ 0 2 8 8 3 7 0 70 BLH
3 57 1+ 0 0 8 4 3 7 0 10 BLL
4 61 3+ 0 0 8 8 3 8 6 70 BLH
5 65 2+ 0 4 8 6 3 8 0 40 BLH
6 66 1+ 0 4 7 5 3 7 0 10 BLL
antigen, E-Cadh = E-Cadherin, BLL = Baso-luminal (Low), dan BLH = Baso-luminal (High).
= Panel imunohisokimia (petanda molekuler).
Sub-tipe baso-luminal ditandai dengan penampilan CK5 positif dan
CK8/18 positif. Dari 67 kasus TNBC pada penelitian ini, 6 kasus (kasus no. 34,49,
57, 61, 65, dan 66) diantaranya (8,9%) menampilkan CK5 (Cytokeratin 5) dan
CK8/18 (Cytokeratin 8/18) positif (Tabel 4.10). Kasus-kasus ini menunjukan ciri-
ciri baik ‘basal’ dengan CK5 (+) maupun ‘luminal’ dengan CK8/18 positif.
Tabel 4.11 Tampilan Imunohistokimia CD44+ CD24+ pada TNBC Sub-tipe
Baso-luminal
1 19 1+ 3+ 0 7 8 3 8 8 90 BLH
2 20 1+ 3+ 2 8 8 3 8 7 80 BLH
3 41 1+ 3+ 5 8 8 3 7 8 80 BLH
4 44 1+ 3+ 3 8 8 3 8 6 80 BLH
5 58 1+ 3+ 2 8 6 3 8 8 10 BLL

145
Lima dari 67 kasus TNBC (7,4%) sub-tipe ‘baso-luminal’ yaitu kasus
nomor 19, 20, 41, 44, dan 58 menampilkan CD44+ dan CD24+ (Tabel 4.11), yang
terdiri dari 4 kasus basal-luminal high (BLH) dengan Ki67 80-90%, dan yang
low (BLL) sebanyak 1 kasus dengan Ki67 10%.
Tabel 4.12 Tampilan Imunohistokimia CD44- CD24+ pada TNBC Sub-tipe

Baso-luminal
1 15 0 3+ 0 8 8 2 7 5 70 BLH
2 16 0 3+ 0 0 8 3 6 0 90 BLH
3 17 0 3+ 2 8 8 3 6 8 80 BLH
4 21 0 3+ 0 8 6 3 7 6 80 BLH
5 22 0 3+ 0 4 6 3 8 6 80 BLH
6 26 0 3+ 2 8 8 3 4 5 80 BLH
7 27 0 3+ 0 7 8 3 7 8 90 BLH
8 32 0 3+ 2 8 4 2 7 0 0 BLL
9 35 0 3+ 0 8 4 0 5 8 40 BLH
10 45 0 2+ 0 8 6 3 7 0 1 BLL
11 64 0 2+ 0 8 7 3 8 0 0 BLH
Tabel 4.12 menampilkan sub-tipe baso-luminal (CK5 dan CK8/18 positif),
dimana 11 kasus (16,4%) menampilkan CD44-CD24+, delapan kasus di antaranya
(kasus no. 15, 16, 17, 21, 22, 26, 27, dan 40) menunjukan sub-tipe TNBC baso-
luminal high (BLH) dengan Ki67 40-90%, dan baso-luminal low (BLL) sebanyak 3
kasus (kasus no. 32, 45, dan 64) dengan Ki67 0-1%.

146
Tabel 4.13 Tampilan Imunohistokimia CD44+ CD24- pada TNBC Sub-tipe
Luminal.
1 51 1+ 0 2 8 0 0 8 7 0 LL

antigen, E-Cadh = E-Cadherin, LL = Luminal (Low), dan LH = Luminal (High).
Satu dari 67 kasus TNBC (kasus nomor 51) dengan CK8/18 positif CK5
negatif (1,4%) yang menampilkan CD44+CD24- (Tabel 4.13) disertai Ki67 0%. Ini
merupakan sub-tipe Luminal low (LL).
Tabel 4.14 Tampilan Imunohistokimia CD44+ CD24+ pada TNBC Sub-tipe
Luminal.
1 54 1+ 3+ 2 8 0 3 8 0 70 LH
2 60 1+ 3+ 0 5 0 3 7 0 70 LH
3 67 1+ 3+ 4 8 0 3 8 0 0 LL

Tiga dari sub-tipe Luminal (CK8/18 positif) (4,4%) (kasus no. 54, 60, dan
67) menampilkan CD44+CD24+ (Tabel 4.14), yang terdiri dari Luminal High (LH)
dengan Ki67 70% sebanyak 2 kasus (kasus nomor 54 dan 60), dan Luminal Low
(LL) dengan Ki67 0% sebanyak 1 kasus (kasus nomor 67). Ketiga kasus ini juga
menampilkan EMA positif dan Claudin positif. Kasus 1 (no.54) dan kasus 3
(kasus no. 67) menampilkan Twist positif.

147
Tabel 4.15 Tampilan Imunohistokimia CD44- CD24+ pada TNBC Sub-tipe

Luminal
1 1 0 3+ 4 8 0 3 8 6 0 LL
2 2 0 3+ 4 8 0 3 8 5 0 LL
3 5 0 3+ 0 8 0 3 8 7 0 LL
4 6 0 3+ 3 8 0 3 8 8 0 LL
5 7 0 3+ 2 8 0 3 8 8 0 LL
6 8 0 3+ 0 7 0 3 8 5 0 LL
7 10 0 3+ 4 8 0 3 8 8 0 LL
8 11 0 3+ 0 6 0 3 8 8 0 LL
9 18 0 3+ 0 8 0 3 8 8 90 LH
10 24 0 3+ 0 0 0 2 6 6 1 LL
11 29 0 3+ 0 8 0 3 5 5 1 LL
12 33 0 3+ 3 7 0 2 5 0 50 LH
13 36 0 3+ 2 8 0 3 8 8 70 LH
14 39 0 3+ 4 8 0 2 7 5 9 LH
15 42 0 2+ 0 8 0 3 8 0 40 LH
16 48 0 3+ 0 8 0 3 8 0 70 LH
17 55 0 3+ 0 8 0 3 8 7 5 LL
18 46 0 1+ 3 8 0 2 8 0 10 SLL
19 63 0 3+ 5 7 0 2 8 0 90 SLH

antigen, E-Cadh = E-Cadherin, LL = Luminal (Low), dan LH = Luminal (High), SLL = Stemo-
Luminal (Low), dan SLH = Stemo-Luminal (High). = Panel imunohisokimia (petanda
molekuler).
Sebanyak 17 kasus sub-tipe Luminal (25,4%) menampilkan CD24 tanpa
CD44 (Tabel 4.15), kasus yang menunjukan sub-tipe TNBC luminal high (LH)
sebanyak 7 kasus dengan Ki67 antara 40-90%, dan luminal low (LL) dengan Ki67
antara 0-9% sebanyak 10 kasus. Twist positif dijumpai pada 8 kasus, Claudin7

148
positif dijumpai pada 16 kasus, EMA positif pada 17 kasus, dan E-Cadherin
dijumpai pada 14 kasus.
4.6 Distribusi frekuensi Tampilan Imunohistokimia CD44+/-CD24+/- pada
TNBC terhadap histologic grading
Tabel 4.16 Distribusi Frekuensi Tampilan Imunohistokimia CD44+/-CD24+/-

terhadap grading histology
CD44+/- CD24+/- Histologic Grading Total
Grade 2 % Grade 3 %
CD44+CD24- 8 19,9 4 16,0 12
CD44+CD24+ 6 14,3 3 12,0 9
CD44-CD24+ 20 47,6 15 60,0 35
CD44-CD24- 8 19,0 3 12,0 11
Total 42 62,7 25 37,3 67
Keterangan: Histologic grading grade 1 tidak dijumpai.
Tampilan imunohistokimia CD44+/-CD24+/- TNBC dengan histologic
grading grade 2 sebanyak 42 kasus (62,7%), dan grade 3 sebanyak 25 kasus
(37,3%), sedangkan grade 1 tidak ditemukan (Tabel 4.16). Histologic grading
TNBC grade 2 paling banyak menampilkan CD44-CD24+ yaitu sebanyak 20 kasus
(47,6%), dan paling sedikit menampilkan CD44+CD24+ sebanyak 6 kasus
(14,3%), sedangkan TNBC dengan grading histology grade 3 terbanyak juga
dijumpai pada tampilan CD44-CD24+ sebanyak 15 kasus (60,0%) dan paling
sedikit pada tampilan CD44-CD24- dan CD44+CD24+ yaitu masing-masing 3
kasus (12,0%). Histologic grading CD44+CD24- lebih banyak yang grade 2
sebanyak 8 kasus (67%) daripada grade 3 yaitu 4 kasus (33%), namun tidak
dijumpai pada grade 1.

149
4.7 Distribusi Frekuensi Tampilan Imunohistokimia IFN-αII pada TNBC
Sub-tipe IFN Rich
Pada penelitian ini pemeriksaan imunohistokimia IFN-αII digunakan
untuk mengenali sub-tipe IFN rich TNBC. Distribusi hasil pewarnaan IFN-αII
yang dihubungkan terhadap sebukan sel radang (TILs/IC-NSTTumor infiltrating
leucocytes) baik intra-tumoral maupun peri-tumoral, sub-tipe histopatologi, dan
grading histologi TNBC dapat dilihat pada Tabel 4.17 sampai Tabel 4.19.
Tabel 4.17 Distribusi Frekuensi Tampilan IFN-αII terhadap TILs intra-
tumor dan peri-tumor
Tampilan Infiltrasi sel radang leukosit (TILs) Total

IFN-αII Intra-tumoral % Peri-tumoral %
Low 35 87,5 5 12,5 40
High 23 85,2 4 14,8 27
58 9 67
Keterangan: Low =Hasil pewarnaan imunohistokimia IFN-αII yang terekspresi dengan skor 0 dan
1, dan High = skor 2. TILs = IC-NSTIC-NSTTumor infiltrating leucocytes.
Tampilan IFN-αII yang tertampil low (40 kasus) lebih banyak
dibandingkan yang tertampil high (27 kasus). Infiltrasi sel radang leukosit (TILs)
intra-tumoral (58 kasus) lebih banyak dibandingkan TILs peri-tumoral (9 kasus).
IFN-αII yang low maupun high lebih banyak terdapat pada TILs intra-tumoral,
masing-masing sebanyak 35 kasus (87,5%), dan 23 kasus (85,2%).

150
Tabel 4.18 Distribusi Frekuensi Tampilan Imunohistokimia IFN-αII
terhadap Sub-tipe Histopatologi TNBC
Tampilan Sub-tipe histopatologi Total

IFN-αII IC-NST % Non IC-NST %
Low 35 87,5 5 12,5 40
High 23 85,2 4 14,8 27
58 9 67
Keterangan: IFN-αII = Interferon-αII, Low = Hasil pewarnaan imunohistokimia IFN-αII yang

terekspresi dengan skor 0 dan 1, dan High = skor 2. IC-NST = Invasive carcinoma, of no special
type.
Tampilan IFN-αII low maupun high lebih banyak dijumpai pada kasus
TNBC dengan sub-tipe histopatologi IC-NST masing-masing 35 kasus (87,5%)
dan 23 kasus (85,2%) dibandingkan Non IC-NST.
Tabel 4.19 Distribusi Frekuensi Tampilan Imunohistokimia IFN-αII
terhadap Histologic Grading
Tampilan Histology grading Total

IFN-αII Grade 2 % Grade 3 %
Low 29 72,5 11 27,5 40
High 13 48,2 14 51,8 27
42 25 67
Keterangan: IFN-αII = Interferon-αII; Low =Hasil pewarnaan imunohistokimia IFN-αII yang
terekspresi dengan skor 0 dan 1, dan High = skor 2. Histologic grading grade 1 tidak dijumpai.
Histologic grading dengan tampilan IFN-αII low lebih banyak yang grade
2 yaitu 29 kasus (72,5%) dibandingkan grade 3 sebanyak 11 kasus (27,5%).
Sedangkan yang grade 1 tidak dijumpai. Tampilan IFN-αII high lebih banyak
pada grading histology grade 3 sebanyak 14 kasus (51,8%) dibandingkan grade 2
sebanyak13 kasus (48,2%).

151
4.8 Distribusi Frekuensi Tampilan Imunohistokimia IGF-1R pada TNBC
Sub-tipe IGF High
Sub-tipe IGF high TNBC pada penelitian ini dikenali dengan pemeriksaan
imunohistokimia IGF-1R. Ekspresi IGF-1R dapat tertampil pada membran,
sitoplasma maupun inti. Ekspresi IGF-1R dinilai berdasarkan skor imunoreaktif
hasil perkalian antara intensitas (skor 0-3) dan persentase luas tampilannya (skor
0-4), dengan range 0-12. Internalised IGF-1R (skor 0-24) di skor dengan
penjumlahan ekspresi IGF-1R pada sitoplasma dan inti, dan total IGF-1R (skor 0-
36) merupakan penjumlahan ekspresi IGF-1R pada membran, sitoplasma dan inti.
Tabel 4.20 Distribusi Frekuensi Tampilan Imunohistokimia IGF-1R pada
TNBC
Tampilan imunohistokimia Score Kasus (N) %

IGF-1R
Positif 41 61
 Membran 41 61,2
 Sitoplasma 9 13,4
 Inti 41 61,2
 Internalised 19 28,4
 Total IGF-1R
 Low ≤8 48 72
 High >8 19 28
Negatif 26 39
Total 67
Keterangan: IGF-1R = Insulin growth factor-1R. Internalized = tampilan positif pada sitoplasma
dan inti. Low expression = bila skor ≤8. High expression bila skor >8.
Sebanyak 41 kasus (61%) TNBC pada penelitian ini yang menampilkan
IGF-1R, dan paling banyak terekspresi pada membran dan inti, masing-masing
sebanyak 41 kasus (61,2%). Ekspresi IGF-1R pada sitoplasma terdapat pada 9

152
kasus (13,4%), sedangkan yang tertampil pada sitoplasma dan inti (internalized)
IGF-1R sebanyak 19 kasus (28,4%).
Tabel 4.21 Distribusi Frekuensi Tampilan Imunohistokimia IGF-1R
terhadap Ukuran Tumor (T)
Total IGF-1R Ukuran tumor (T) Total

< 2 cm % ≤ 2- 5 cm % > 5 cm %
(T1) (T2) (T3)
IGF-1R ≤8 2 67 27 69 19 76 48
(Low)
IGF-1R >8 1 33 12 31 6 24 19
(High)
3 39 25 67
Keterangan: IGF-1R = Insulin growth factor-1R. Low expression = bila skor ≤8. High expression
bila skor >8.
Penilaian terhadap ekspresi total IGF-1R dibagi atas: (1). Low expression
bila skor ≤8, dan (2). High expression bila skor >8. Ekspresi total IGF-1R pada
penelitian ini (Tabel 4.20) lebih banyak tertampil low sebanyak 48 kasus (71,6%)
dibandingkan tampilan total IGF-1R yang high sebanyak 19 kasus (28,4%).
Tampilan total IGF-1R low maupun high lebih banyak mempunyai ukuran tumor
di antara ≤ 2 - 5 cm (T2).
Tabel 4.22 Distribusi Frekuensi Tampilan Imunohistokimia IGF-1R
terhadap Histologic Grading TNBC
Total IGF-1R Histologic Grading Total

Grade 2 % Grade 3 %
IGF-1R ≤8 (Low) 31 74 17 68 48
IGF-1R >8 (High) 11 26 8 32 19
42 25 67
bila skor >8. Histologic grading grade 1 tidak dijumpai.

153
Total IGF-1R (Tabel 4.21) baik yang low maupun yang high terhadap
dengan histologic grading, lebih banyak ditemukan pada grade 2, masing-masing
sebanyak 31 kasus (74%) untuk ekspresi low dan 17 kasus (68%) untuk ekspresi
high. Histologic grading grade 1 tidak dijumpai.
4.9 Distribusi Frekuensi Tampilan Imunohistokimia CD44+/-CD24+/- pada
TNBC Sub-tipe IFN-Rich dan IGF-1R High

pada IFN-αII
CD44+/- CD24+/- IFN-αII Total
Low % High %
CD44+CD24- 8 20,0 4 14,8 12
CD44+CD24+ 4 10 5 18,5 9
- +
CD44 CD24 19 47,5 16 59,3 35
CD44-CD24- 9 22,5 2 7,4 11
Total 40 27 67
Keterangan: IFN-αII = Interferon-αII; Low =Hasil pewarnaan imunohistokimia IFN-αII yang
terekspresi dengan skor 0 dan 1, dan High = skor 2.
Tampilan IFN-αII (Tabel 4.23) baik yang low maupun high paling banyak
terdapat pada kasus CD44-CD24+, yaitu masing-masing sebanyak 19 kasus
(47,5%) dan 16 kasus (59,3%). Sedangkan ekspresi IFN-αII low paling sedikit
pada CD44+CD24+ sebanyak 4 kasus (10%), dan IFN-αII high terdapat pada
CD44-CD24- yaitu 2 kasus (7,4%).

154
Tabel 4.24 Distribusi Frekuensi Tampilan Imunohistokimia CD44+/- CD24+/-
terhadap Total IGF-1R
CD44+/- CD24+/- Total IGF-1R Total

Low % High %
CD44+CD24- 11 22,9 1 5,3 12
CD44+CD24+ 6 12,5 3 15,8 9
- +
CD44 CD24 24 50,0 11 57,9 35
CD44-CD24- 7 14,6 4 21,1 11
Total 48 19 67
bila skor >8.
Tampilan total IGF-1R (Tabel 4.24) baik yang low maupun high paling
banyak terdapat pada kasus CD44-CD24+, yaitu masing-masing sebanyak 24
kasus (50,0%) dan 11 kasus (57,9%). Sedangkan total IGF-1R low maupun high
paling sedikit pada CD44+CD24+, masing-masing sebanyak 6 kasus (12,5%), dan
3 kasus (15,8%).
4.10 Distribusi Tampilan Imunohistokimia CD44+/-CD24+/- pada TNBC
terhadap proliferasi (Ki67)

155
terhadap Ekspresi Ki67
CD44+/- CD24+/- Ekspresi Ki67 Total %

Low % High %
CD44+CD24- 7 19,4 5 16,1 12 18
CD44+CD24+ 3 8,3 6 19,4 9 13
- +
CD44 CD24 17 47,2 18 58,1 35 52
CD44-CD24- 9 25,0 2 6,5 11 17
Total 36 53,7 31 46,3 67 100
Keterangan: Ki67 low = bila Ki67 tertampil positif pada ≤ 10% inti sel tumor. Ki67 high = bila
Ki67 tertampil positif pada > 10% inti sel tumor.
Ekspresi Ki-67 paling banyak ditemukan pada tampilan CD44-CD24+
yaitu sebanyak 35 kasus (52%) dan paling sedikit pada tampilan CD44+CD24+
sebanyak 9 kasus (13%). Tampilan Ki67 low (36 kasus, 53,7%) lebih banyak
daripada yang high (31 kasus, 46,3). Ekspresi Ki-67 low paling banyak terdapat
pada kasus TNBC dengan tampilan CD44-CD24+ yaitu sebanyak 17 kasus
(47,2%) dan paling sedikit pada tampilan CD44+CD24+ sebanyak 3 kasus (8,3%),
sedangkan Ki-67 high yang terbanyak juga dijumpai pada TNBC dengan tampilan
CD44-CD24+ sebanyak 18 kasus (58,1%) dan paling sedikit pada tampilan CD44-
CD24- yaitu 2 kasus (6,5%) (Tabel 2.25).
4.11 Klasifikasi sub-tipe TNBC dan Kaitannya dengan Proliferasi (Ki67)
dan Histologic Grading.
4.11.1 Klasifikasi sub-tipe TNBC dan Kaitannya dengan Proliferasi (Ki67)

156
156
Tabel 4.26 Klasifikasi Sub-tipe TNBC berdasarkan Ontogeny dan Proliferasi
(Ki67)
Sub-tipe histopatologi Jumlah (n) Persentase (%)
Stem cells-like 7 10,5

- SC1 low (SC1L) 2 28,5
- SC2 low (SC2L) 3 43,5
- SC3 low (SC3L) 1 14,0
- SC3 high (SC3H) 1 14,0
Pre-Basal 2 3
- High 2 100
Basal 1 1,5
- Low 1 100
- High 0 0
Baso-Luminal 22 33
- Low 6 27
- High 16 73
Stemo-luminal 2 3
- Low 1 50
- High 1 50
Luminal 21 31
- Low 13 62
- High 8 38
Others 12 18
Jumlah 67
Keterangan: SC1L = stem cells 1 (Low), SC2L = stem cells2 (Low), SC3L = stem cells3 (Low),
SC3H = stem cells 3H (High). Tidak dijumpai sub-tipe stem cells-like SC1H dan SC2H.
Tampilan low dan high pada sub-tipe TNBC pada penelitian berdasarkan
tampilan Ki67 dengan cut off point ≥ 10% sel yang terwarnai pada inti sel tumor
(Cheang et al., 2010), dimana dikatakan low bila tampilannya < 10%, dan bila ≥
10% disebut high. Sub-tipe TNBC berdasarkan ontogeny dan diferensiasi sel
(Tabel 2.26) pada penelitian ini didapati sub-tipe stem cells-like sebanyak 7 kasus

157
(10,5%), pre-basal sebanyak 2 kasus (3%), basal sebanyak 1 kasus (1,5%), baso-
luminal sebanyak 22 kasus (33%), stemo-luminal sebanyak 2 kasus (3%), luminal
sebanyak 21 kasus (31%), dan yang lainnya 12 kasus (18%). Sub-tipe stem cells-
like terdiri dari 2 kasus SC1 low (SC1L), 3 kasus SC2 low (SC2L), serta SC3 low
(SC3L) dan SC1 low (SC3H) masing-masing 1 kasus. Sub-tipe baso-luminal terdiri
dari 6 kasus baso-luminal low dan 16 kasus baso-luminal high. Sub-tipe stemo-
luminal terdiri stemo-luminal low dan high masing-masing 1 kasus. Sub-tipe
luminal terdiri dari 13 kasus luminal low dan 8 kasus luminal high. Sub-tipe
TNBC yang paling banyak ditemukan pada penelitian ini adalah sub-tipe baso-
luminal (33%) dan luminal (31%), dan yang paling sedikit adalah sub-tipe basal
(1,5%). Jumlah sub-tipe stem-cells pada penelitian ini sedikit lebih banyak
dibandingkan dengan penelitian sebelumnya (Benardi, et al., 2011) yang
mendapatkan 8,4% dari kanker payudara invasif adalah sub-tipe stem cell-like.
Sedangkan 68,5% sub-tipe basal-like pada penelitian ini sesuai dengan
kepustakaan, dimana sekitar 75% dari TNBC adalah sub-tipe basal-like (Boyle,
2012). Dan ternyata sub-tipe basal-like masih dapat dibagi sub-tipe menjadi sub-
tipe ‘true’ basal, baso-luminal, dan luminal, belum lagi bila dikaitkan dengan
mutasi gen BRCA1 yang masih perlu diteliti lebih lanjut. Untuk 12 kasus lainnya
(18%) tidak menampilkan petanda molekuler CD44 maupun CD24.

158
1
4.11.2 Klasifikasi sub-tipe TNBC dan Kaitannya dengan Histologic Grading
Tabel 4.27 Distribusi Frekuensi Sub-tipe TNBC berdasarkan Histologic
Grading
Sub-tipe histopatologi Histologic grading Total

Grade 2 % Grade 3 %
Stem cells-like 7
- SC1 low (SC1L) 2 100 0 0 2
- SC2 low (SC2L) 3 100 0 0 3
- SC3 low (SC3L) 0 0 1 100 1
- SC3 high (SC3H) 1 100 0 0 1
Pre-Basal 1
- Low 0 0 2 100 1
Basal 1
- Low 0 0 1 100 1
Baso-Luminal 22
- Low 5 83,3 1 16,7 6
- High 9 56,3 7 43,8 16
Stemo-luminal 2
- Low 0 0 1 100 1
- High 1 100 0 0 1
Luminal 21
- Low 9 69,2 4 30,8 13
- High 4 50,0 4 50,0 8
Others (unclassified 8 66,7 4 33,3 12
breast carcinoma)
Jumlah 42 25 67
Keterangan: SC1L = stem cells 1 (Low), SC2L = stem cells2 (Low), SC3L = stem cells3 (Low),
SC3H = stem cells 3H (High). Tidak dijumpai sub-tipe stem cells-like SC1H dan SC2H. Sub-tipe pre-
basal dan basal tidak dijumpai yang tampilan high. Unclassified breast carcinoma = tidak
menampilkan semua petanda molekuler.
Berdasarkan histologic grading (Tabel 2.27), sub-tipe stem cells-like
TNBC (SC1 L, SC2L, dan SC3H) mempunyai histologic grading grade 2, sedangkan
SC3L adalah grade 3. Histologic grading pada sub-tipe pre-basalL TNBC adalah
grade 2, sedangkan sub-tipe basalL TNBC memiliki histologic grading grade 3.
Pada sub-tipe stem cells-like (SC1 dan SC2), pre-basal maupun basal tidak
dijumpai tampilan yang high.
Dari 6 kasus sub-tipe baso-luminalL, 5 kasus di antaranya (83,3%)
memiliki histologic grading grade 2, dan dari 16 kasus sub-tipe baso-luminalH

159
158
sebanyak 9 kasus (56,3%) yang memiliki histologic grading grade 2. Satu sub-
tipe stemoluminalL TNBC memiliki histologic grading grade 3, sedangkan 1 kasus
dari sub-tipe stemoluminalH adalah grade 2.
Dari 13 kasus sub-tipe luminalL TNBC, 9 kasus (69,2%) mempunyai
histologic grading grade 2, dan 4 kasus (30,8%) grade 3. Dari 8 kasus sub-tipe
luminalH TNBC mempunyai histologic grading grade 2 dan grade 3 masing-
masing 4 kasus (50%). Dari 12 kasus sub-tipe TNBC lainnya (unclassified breast
carcinoma), terdapat 8 kasus (66,7%) yang memiliki histologic grading grade 2
dan 4 kasus (33,3%) grade 3.
Tidak dijumpai histologic grading yang lebih menonjol di antara sub-tipe
TNBC pada penelitian ini, mungkin disebabkan karena kurangnya jumlah kasus,
histologic grading grade 2 dan grade 3 secara intrinsic tidak ada bedanya, serta
kelemahan dari histologic grading.

BAB V
PEMBAHASAN
TNBC merupakan jenis kanker payudara yang tidak menampilkan ER, dan
PR, dan tidak/kurang menampilkan Her-2/neu dengan angka kejadian sekitar 10-
20% dari semua kanker payudara pada wanita. TNBC bersifat lebih agresif dan
lebih sering mengalami rekurensi dalam 2 tahun pertama setelah mendapat
pengobatan. TNBC tidak ada respon terhadap terapi hormon sehingga penggunaan
kemoterapi sampai saat ini masih merupakan pilihan dalam penanganan TNBC
(Tomao, et al., 2015).
Jumlah sampel TNBC pada penelitian ini berjumlah 67 kasus (Tabel 4.1),
dimana yang paling banyak terdapat pada kelompok umur 41-50 tahun (33 kasus,
49%), umur penderita TNBC yang termuda adalah 26 tahun, dan paling tua 63
tahun. Data sebelumnya mendukung bahwa kelompok usia muda mempunyai
angka insidensi TNBC yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok usia tua
(Gaudet, et al., 2011). Namun, ada penelitian lain (Hudis and Gianni, 2011),
mendapatkan proporsi TNBC adalah sama untuk semua kelompok umur.
Perubahan hormon dalam tubuh seorang perempuan sepanjang hayat sangat
menentukan inisiasi berbagai jenis kanker payudara termasuk TNBC. Semakin
tinggi ketidakseimbangan hormonal, yang terutama dikarakteristik oleh
hiperinsulinisme, hiperandrogenisme, dan rendahnya paparan estrogen, maka
semakin tinggi risiko terjadinya kanker payudara, terutama TNBC. Ada tiga fase
yang perlu diperhatikan untuk kemungkinan inisiasi kanker payudara pada wanita
selama kehidupannya, yaitu: (1). Usia remaja (14-18 tahun), (2). Fase peri-
160
161
menopause (45-55 tahun), dan (3). Usia tua (>60 tahun). Wanita pada fase usia
remaja dan peri-menopause akan berisiko untuk mulai menderita kanker payudara
bila mereka memiliki gangguan hormonal seperti gangguan menstruasi. Namun,
wanita yang berusia tua berisiko menderita kanker payudara bila
ketidakseimbangan hormonal dan metabolik tersebut menjadi lebih kuat dan
mekanisme pertahanan terhadap inisiasi kanker tersebut menjadi berkurang.
Tantangan pertama bagi para remaja perempuan adalah adanya perubahan dalam
pubertas karena perubahan somatik dan seksual secara mendadak dapat
menyebabkan terjadinya resistensi insulin dan ketidakseimbangan rasio hormon
seksual laki-laki dengan perempuan. Selain itu, adanya penyakit yang diderita
oleh remaja tersebut menyebabkan siklus menstruasi anovulasi seperti polycystic
ovarian syndrome (PCOS) (Suba, 2014). Wanita peri-menopause akan berisiko
mengalami kanker payudara bila terdapat penurunan sintesis steroid seksual di
ovarium yang terjadi secara perlahan-lahan atau tiba-tiba (Suba, 2010).
Akibatnya, pada peri-menopause, jaringan payudara dan perifer lainnya akan
menghasilkan produksi hormon yang cepat sebagai kompensasi berkurangnya
sintesis estrogen tersebut. Pada kasus ini, wanita tersebut tidak memerlukan
bantuan medis. Namun, pada kasus terganggunya mekanisme adaptasi tersebut,
timbulnya sintesis estrogen tissular di payudara akan telat terjadi. Keterlambatan
inilah menyebabkan timbulnya kanker (Suba, 2013). Pasien usia tua (post-
menopause) biasanya merupakan pengguna hormone replacement therapy (HRT)
dan menunjukkan adanya defisiensi estrogen dan resistensi insulin (Suba, 2014).
Bila TNBC dihubungkan dengan mutasi gen BRCA, perempuan yang berusia
muda berisiko lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok usia yang lebih tua.

162
162
Keadaan ini dikaitkan dengan gangguan sintesis estrogen pada usia muda dapat
mempengaruhi signaling estrogen pathway dalam perkembangan kanker payudara
selanjutnya.
TNBC pada penelitian ini (Tabel 4.1) lebih banyak dijumpai pada
kelompok pre-menopause (52 kasus, 78%), dibandingkan kelompok post-
menopause (15 kasus, 22%). Hasil ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan
oleh Boyle (2012) yang menyatakan risiko TNBC pada perempuan pre-menopause
tiga kali lebih tinggi dibandingkan yang post-menopause dan mempunyai
prognosis yang lebih buruk dibandingkan jenis kanker payudara lainnya. Namun
menurut Yuan, et al. (2014) tidak perbedaan yang signifikan pada kelompok usia
dan status menopause dengan insidensi TNBC. Perubahan hormon lebih banyak
terjadi selama kehidupan seorang wanita, ketidakseimbangan hormon terutama
hiperinsulinemia, hiperandrogenemia, dan rendahnya paparan estrogen dalam
perkembangan kanker payudara seperti yang sudah dijelaskan di paragraf di atas.
Pada wanita premenopause yang sehat, jarang menderita kanker payudara, karena
siklus menstruasi ovulasi yang sehat bersifat protektif, dan bila terjadi gangguan
sintesis estrogen sedikit saja, hal ini dapat melawan terjadinya kanker. Semakin
tinggi resistensi insulin yang terkait dengan semakin parah ketidakseimbangan
hormon seksual, maka semakin berisiko terjadinya TNBC pada pre-menopause
(Suba, 2014).
TNBC pada penelitian ini (Tabel 4.2) paling banyak adalah yang
berukuran ≥ 2-5 cm (T2) yaitu sebanyak 39 kasus (58%), dan sebanyak 25 kasus
(37%) TNBC yang melekat pada kulit/dinding dada (T4), dan terdapat 38 kasus
(57%) yang disertai benjolan pada KGB aksila. Ada 2 kasus TNBC pada

163
penelitian ini yang sudah bermetastasis jauh ke organ paru. Menurut Yuan, et al.
(2014), TNBC cendrung bermetastasis ke KGB dibandingkan jenis kanker
payudara lainnya, namun pendapat ini bertolak belakang dengan pendapat Rakha
(2008) dan Tschkowitz (2008) yang menyatakan tidak ada perbedaan di
antaranya. Perbedaan pendapat ini sangat bergantung pada proporsi sampel
masing-masing penelitian.
Gambaran histopatologi TNBC pada penelitian ini (Tabel 4.3) sebagian
besar berupa sub-tipe IC-NST yaitu sebanyak 58 kasus (87%). Histologic grading
yang ditemukan pada penelitian ini adalah grade 2 sebanyak 43 kasus (64%) dan
grade 3 sebanyak 24 kasus ( 36%), namun tidak ditemukan yang grade 1.
Penelitian ini sesuai dengan penelitian Abdollahi and Etema (2015) dan Boyle
(2012) yang mendapatkan sebagian besar TNBC dengan histologic grading yang
grade tinggi yang mempunyai prognosa buruk bila histologic grading-nya makin
tinggi.
TILs (Tabel 4.3) pada penelitian ini dikelompokan menjadi ringan, sedang
dan berat. TILs yang paling banyak ditemukan adalah sebukan sel radang sedang
yaitu sebanyak 27 kasus (40%), sedangkan sel radang dengan sebukan ringan dan
berat masing-masing 20 kasus (30%). Selain itu TILs dapat dibedakan menjadi:
(1) leukosit yang menginfiltrasi stroma tumor (TILs stromal/peri-tumoral) dan
(2)leukosit yang menginfiltrasi pulau-pulau sel tumor (TILs intra-tumor)
(Melichar, et al., 2014). TILs intra-tumoral pada penelitian ini lebih banyak
ditemukan yaitu 58 kasus (75%) dibandingkan yang peri-tumoral sebanyak 9
kasus (25%). TILs pada payudara merupakan bukti adanya tumor immune
microenvironment yang mencerminkan suatu respon imun lokal (anti-tumor

164
immune response) dalam mekanisme pengontrolan progresi kanker, serta
merupakan salah satu biomarker prognostik dan prediktif. Sejak Virchow (1863)
dan Paget (1889) menghubungkan inflammasi kronis terhadap perkembangan
kanker, pentingnya immune microenvironment dalam proliferasi sel kanker sering
menjadi perhatian (Marhot and Stenninger, 2012). Penelitian akhir-akhir ini
menyatakan bahwa tumor immune microenvironment dapat dilihat pada TILs,
yang mampu mengontrol homeostasis jaringan dan mengaktifkan sel imun innate
dan adaptif, dan dapat mempengaruhi outcome klinik, respon terhadap
imunoterapi, dan pengobatan anti-tumor lainnya (Luen, et al., 2017).
Berdasarkan gene expression profiling kanker payudara telah distratifikasi
menjadi 5 sub-tipe molekuler yaitu Luminal A, Luminal B, Her-2 positive,
Claudin-low, dan Basal-like (Herschkowitz, et al., 2012; Lehmann, et al., 2011;
Prt and Perou, 2011; Curtis, et al., 2012). Penelitian tentang gene expression
signatures epitel payudara menunjukan perbedaan populasi epitel payudara pada
sub-tipe kanker yang mendukung perbedaan sel asal untuk sub-tipe masing-
masing (Lim, et al., 2009; Prat, et al., 2010). MaSC/ALDH+ mirip dengan profil
tampilan sub-tipe Claudin-low, signature progenitor luminal mirip sub-tipe basal-
like (Gambar 5.1) (Visvader and Stingl, 2014; Shehata, et al., 2012). Walaupun
profil Luminal A mirip dengan signature sel luminal matur, namun sejumlah kecil
sel progenitor dalam populasi tumor Luminal A menjadi target perhatian.
Fenomena ‘didiferensiasi’ selama perkembangan neoplasma mengaburkan sel
origin-nya (Visvader and Stingl, 2014). Hubungan antara ekspresi gen sel normal
dan sel kanker dapat dilihat pada BRCA1-associated cancers. Progenitor luminal
merupakan sel origin untuk kanker payudara basal-like yang timbul akibat mutasi

165
BRCA-1 (Lim, et al., 2009). Lesi genetik juga berperan dalam heterogenitas
tumor. Selain mutasi genetik dan sel origin berperan dalam menentukan patologi
dan sifat tumor, microenvironment juga berperanan penting dalam terjadinya
tumorigenesis (Polyak and Kalluri, 2010).
Gambar 5.1 Model skematik hirarki ontogeny epitel payudara manusia dan hubungannya dengan
sub-tipe tumor payudara (Visvader and Stingl, 2014)
Stem cell kanker payudara ditandai dengan ekspresi molekul adhesi CD44
yang kuat disertai ekspresi negatif/lemah CD24 (CD44+CD24-/low). Penelitian ini
bertujuan menemukan stem cells kanker payudara pada berbagai sub-tipe TNBC
dengan menggunakan pemeriksaan imunohistokimia. Pembagian stem cells-like
type menjadi SC-1 sampai SC-3 sebenarnya arbitrer, dapat digambarkan sebagai
berikut:
SC-1 SC-2 SC-3
CD44+CD24- CD44+CD24- CD44+CD24-

Twist (-) Twist (+) Twist (-)
Claudin-7 (-) Claudin-7 (+) Claudin-7 (+)
Gambar 5.2. Ontogeny pembagian stem cells-like sub-type SC-1, SC-2, dan SC-3.

166
Ontogeny sel yang menunjukkan petanda CD44 dan/atau CD24 dapat

digambarkan sebagai berikut:
SC-1, SC-2, SC-3 Progenitor cells

CD44+CD24- CD44+CD24+ CD44-CD24+
Gambar 5.3. Ontogeny stem cells-like dengan tampilan CD44CD24
Yang mempunyai sifat stem-cells yang aktual hanya SC-1 dan SC-2,
karena terbukti dapat membentuk mammospheres. SC-3 tidak menampilkan
CD44. Biasanya sel yang CD44-CD24+ tidak dapat membentuk mammospheres
(Alhajj, et al., 2003). Ekspresi molekul adhesi CD44 ini terekspresi positif kuat
pada tingkat diferensiasi sel yang imatur (stem cell) dan akan terekpresi semakin
lemah dan hilang bila tingkat diferensiasi sel semakin matur, sedangkan CD24
terekspresi kuat pada diferensiasi sel yang sudah matur dan ekspresinya lemah
atau negatif pada sel yang imatur.
Ontogeny sel yang menunjukan petanda stem cells progenitor cell, pre-
basal, dan basal dapat digambarkan sebagai berikut:
Progenitor cells Pre-basal Basal

CD44-CD24+ CD44-CD24+ CD44-CD24+/-
CK5 (-) CK5 (+)
EMA (+) EMA (+)
Gambar 5.4. Ontogeny sel petanda progenitor cells, pre-basal, dan basal
Ontogeny sel petanda basal baso-luminal, dan luminal dalam penelitian ini
dapat digambarkan sebagai berikut:
Basal Baso-luminal Luminal

CK5 (+) CK5 (+) CK5 (-)
CK8/18 (-) CK8/18 (+) CK8/18 (+)
Gambar 5.5. Ontogeny sel petanda basal, baso-luminal, dan luminal
Berdasarkan teori ontogeny perkembangan jaringan payudara (Visvader
and Stingl, 2014) dan referensi klasifikasi gene expression profiles (Peraou, et al.,

167
2000), maka pada penelitian ini secara ringkas dibuat secara skematis ontogeny
diferensiasi epitel payudara dari stem cells hingga sel luminal yang dikaitkan
dengan panel berbagai petanda molekuler TNBC (Gambar 5.6).
Gambar 5.6 Skema ontogeny diferensiasi epitel payudara dari stem cells hingga sel luminal yang
dikaitkan dengan panel berbagai petanda molekuler TNBC.
Ekspresi Twist dan Claudin serta E-cadherin tidak ditemukan tertampil
bersamaan. Twist menampilkan sifat ‘stemness’ dan berperan dalam tranformasi
EMT, terekspresi kuat pada tingkat diferensiasi sel epitel payudara yang imatur
dan akan melemah atau menghilang seiring dengan semakin matur tingkat
diferensiasi sel. Twist merupakan repressor protein E-cadherin yang merangsang
terjadinya EMT. Karateristik EMT berupa hilangnya ekspresi epitel keratin, dan E-
cadherin, namun menampilkan vimentin. Sebaliknya untuk Claudin dan E-
Cadherin yang merupakan molekul adhesi yang dijumpai pada sel epitel yang
‘untransformed’ terekspresi positif kuat pada sel epitel yang telah berdiferensiasi
matur.
Epithelial membrane antigen (EMA), dikenal juga sebagai polymorphic
epithelial mucin (PEM), MUC1, CD227, dan episialin (Pernick, 2015). EMA
diekspresikan oleh semua jenis sel epitel, sel mesotel, sel perineural, dan

168
sekelompok sel plasma (Mayoclinic Mayo Medical Laboratories, 2018), termasuk
sel luminal kelenjar payudara normal (Badowska-Kozakiewicz and Budzkik,
2016; Lacey, 2018). EMA berfungsi sebagai barrier perlindungan dan regulasi
pada permukaan apeks (luminal) sel epitel. EMA dapat menghambat pembentukan
E-cadherin/ beta catenin complex (Pernick, 2015).
Pada penelitian ini CD44, CD24, Claudin-7 serta Twist-1 digunakan
sebagai petanda molekuler TNBC untuk sub-tipe stem cell-like; CK5, EMA untuk
penilaian sub-tipe basal-like; dan CK8/18 untuk sub-tipe luminal. Hasil yang
diperoleh pada 67 kasus TNBC ternyata sangat heterogen dan overlapping.
Pada penelitian ini, didapati sub-tipe stem cells-like sebanyak 7 kasus
(10,5%), pre-basal sebanyak 2 kasus (3%), basal sebanyak 1 kasus (1,5%), baso-
luminal sebanyak 22 kasus (33%), stemo-luminal sebanyak 2 kasus (3%), luminal
sebanyak 21 kasus (31%), dan yang lainnya 12 kasus (18%). Jumlah sub-tipe SC
pada penelitian ini sedikit lebih banyak dibandingkan dengan penelitian
sebelumnya (Benardi, et al., 2011) yang mendapatkan 8,4% dari kanker payudara
invasif adalah sub-tipe stem cell-like. Sedangkan 68,5% sub-tipe basal-like pada
penelitian ini sesuai dengan kepustakaan, dimana sekitar 75% dari TNBC adalah
sub-tipe basal-like (Boyle, 2012). Kemudian sub-tipe basal-like ternyata masih
dapat dibagi sub-tipe menjadi sub-tipe ‘true’ basal, baso-luminal, dan luminal,
belum lagi bila dikaitkan dengan mutasi gen BRCA1 yang masih perlu diteliti
lebih lanjut. Untuk 12 kasus lainnya (18%) ternyata tidak menampilkan petanda
molekuler CD44 maupun CD24.
Ekspresi CD44+CD24- maupun CD44-CD24+ yang menunjukan sub-tipe
SC cukup heterogen dan dibagi menjadi SC-1, SC-2, dan SC-3. Sub-tipe stem

169
cells-like terdiri dari 2 kasus SC1L, 3 kasus SC2L, serta SC3L dan SC3H masing-
masing 1 kasus. SC-1 merupakan sub-tipe early stem cell-like, dimana Twist dan
Claudin-7 tidak terekspresi dan menunjukan Ki67 low. SC-2 menunjukkan tingkat
ontogeny sesudah SC-1. Pada SC-2 ekspresi Twist dan Claudin-7 positif,
sedangkan SC-3 Twist negatif namun Claudin-7 positif, ini menunjukkan tingkat
diferensiasi sel lebih tinggi daripada SC-2.
Berdasarkan hasil pada Tabel 4.5 sampai Tabel 4.7, dapat dilihat bahwa
dari 67 kasus TNBC didapati 7 kasus yang menunjukkan tanda-tanda stem cell-
like, namun ‘real stem cells’ sub-type dijumpai pada 4 kasus yang CD44+. Adanya
Twist, Claudin-7, dll. hanya menunjukkan proses ontogeny, differensiasi atau
didiferensiasi, dan sedang dalam proses EMT. Petanda-petanda ini tidak
diperlukan untuk mengenal stem cells. Akan tetapi adanya Twist juga merupakan
suatu petanda yang jelek (Creighton, et al., 2009).
Dengan harapan bahwa bisa menemukan heterogenitas yang dapat dibeda-
bedakan, namun setelah dilihat gambaran petanda imunohistokimia dari 67 kasus
TNBC dapat disimpulkan untuk aplikasi klinis pembagian stem cell-like sub-tipe
dari SC-1, SC-2, SC-3 tidak terlalu bermanfaat. Yang terpenting adalah
pengenalan terhadap stem-cell-ness/stemness yang akan mempengaruhi terapi.
Pembagian SC-1 sampai dengan SC-3 hanya dapat membantu dalam upaya
mempermudah pengertian masalah ontogeny yang rumit ini.
Bila ditemukan petanda lebih awal contohnya Twist pada sel-sel yang
lebih berdifferensiasi seperti pre-basal/basal, kasus ini akan dianggap sebagai
tanda didifferensiasi atau EMT seperti pada kasus 2 (Tabel 4.8).

170
Sub-tipe baso-luminal ditandai dengan penampilan CK5 positif dan
CK8/18 positif. Dari 22 kasus baso-luminal, 6 kasus dengan CD44+CD24-, 5
kasus CD44+24+, dan 11 kasus CD44-CD24+. Adanya tampilan CD44 atau CD24
merupakan suatu petanda adanya ‘didifferensiasi’.
Dari 21 kasus TNBC sub-tipe luminal, didapati 1 kasus dengan
CD44+CD24- yang selain menampilkan CK8/18 positif, CK5 negatif, namun juga
menampilkan CD44+. Kasus ini menunjukan petanda didiferensiasi.
Ontogeny sel stem cells-like, basal, baso-luminal, dan luminal dapat
digambarkan sebagai berikut:
Stem-cells like Basal Baso-luminal Luminal
Diferensiasi
Didiferensiasi / EMT
Gambar 5.7. Ontogeny sel stem-cells like, basal, baso-luminal, dan luminal.
Pada penelitian ini, terdapat 2 kasus sub-tipe TNBC luminal dengan CK8/18
positif yang menampilkan CD44-CD24+ dan Twist juga positif (Tabel 4.14).
Kasus ini juga menunjukkan petanda didiferensiasi. Kasus ini istimewa karena
menampilkan ‘stemness’ dan tanda luminal. Sub-tipe ini disebut sebagai sub-tipe
stemo-luminal. Yang tidak terduga dan cukup menarik pada penelitian ini yaitu di
antara ke-67 kasus TNBC, dijumpai petanda ‘Luminal’ pada beberapa kasus
‘Luminal-ness’ adalah akibat dari pengaruh estrogen pathway, berhuhung karena
perkembangan ontogeny sel luminal yang normalnya dipengaruhi oleh hormon
estrogen, walaupun ekspresi reseptor hormon estrogen negatif. Ini sesuai dengan
data penelitian gene expression profile (Bao and Davidson, 2008) yang
menunjukkan bahwa pada sebagian dari TNBC, estrogen signaling pathway genes

171
tetap upregulated. Ini berpengaruh pada terapi yaitu kasus TNBC yang CK8/18
positif harus diberi targeted therapy yang menghambat pathway ini.
Estrogen signaling terutama diperantarai oleh dua ERs, yaitu ERα dan
ERβ. Ternyata, pada TNBC yang terpulas negatif adalah ERα. Sedangkan, ERβ
ditemukan terekspresi pada 50-90% kanker payudara ERα. Seperti ERα, ERβ
merupakan nuclear receptor yang mengatur ekspresi gen target pada jaringan
yang respon terhadap estrogen, seperti kelenjar mammae. Banyak isoform ERβ
mungkin terekspresi di kelenjar mammae. Shanle et al. (2013) menemukan bahwa
adanya efek dari inhibisi pertumbuhan akibat ekspresi dan aktivasi ERβ pada sel
TNBC. ERβ mungkin mengatur siklus sel melalui upregulation cyclin dependent
kinase inhibitor p21 (yang dikode oleh CDKN1A), yang mengatur perkembangan
dari fase G1 ke S. Oleh karena itu, ERβ selective ligand dapat menjadi berguna
dalam menargetkan ERβ pada TNBC. ERβ selective ligand dapat mendukung efek
inhibisi ERβ sambil mencegah efek proliferatif yang diperantarai oleh ERα. ERβ
selective ligand, seperti ERB-041, telah ditemukan berguna sebagai terapi.
Pengidentifikasian stem cells kanker payudara mendapat perhatian khusus
pada saat ini karena berimplikasi pada pengobatannya. Kemoterapi standard
sering gagal karena stem cells payudara memiliki sifat proliferasi yang rendah dan
resisten terhadap terapi kemoterapi juga menyebabkan peningkatan dari jumlah
stem cells. Hal ini merupakan salah satu penyebab penting kegagalan dan
kekambuhan dalam penanganan TNBC. Oleh sebab itu, dibutuhkan validasi stem
cell pada sampel TNBC.
TNBC merupakan jenis kanker payudara yang heterogen, ada beberapa
sub-tipe menunjukkan tanda-tanda EMT, didiferensiasi, dan ‘stemness’, serta

172
proliferasi yang beraneka ragam dengan Ki67 yang sebagian menunjukkan high
proliferation dan sebagian low proliferation. Low proliferation dapat
menunjukkan bahwa sel tumor dalam keadaan quiescent (fase G0) atau
kemungkinan petanda dari senescence cells. Senescence dulu dikenal sebagai
serangkaian perubahan sel yang terkait dengan proses penuaan, namun akhir-akhir
ini senescence lebih mengarah ke program transduksi signaling terhentinya
pertumbuhan sel yang bersifat irreversible, disertai berbagai perubahan fenotip
sel. Terhentinya pertumbuhan ini dapat dicetus oleh berbagai mekanisme
termasuk pengenalan sensor sel dari DNA double-strand breaks yang
mengaktifasi respon checkpoint siklus sel dan perekrutan fokus perbaikan DNA.
Senescence cells di dalam tumor bisa bersifat sebagai tumor suppressor atau
tumor enhancer. Senescence dapat merupakan program anti-karsinogenik yang
poten. Proses transformasi neoplastik yang melibatkan serangkaian kejadian dan
memungkinkan sel mengalami senescence. Ada beberapa gen yang terlibat dalam
pengaturan senescence pada sel-sel tumor seperti p53, p21, p16, serta Bcl2. Selain
apoptosis, gen-gen ini juga secara fisiologis di-stimulasi oleh gen p53 dan di-
inhibisi oleh Bcl2. Gen p21 menginhibisi apoptosis melalui mekanisme
intraselular dan parakrin. Selain senescence dan apoptosis, efek anti-proliferatif
dari agen yang merusak DNA adalah kematian sel melalui mitotic catastrophe.
Penyebab mitotic catastrophe ini karena adanya defisiensi checkpoint siklus sel.
Checkpoint ini sebagian diatur oleh ATM dan ATR. Senescence dimulai dengan
pemendekan telomere (replicative senescence) atau oleh signal stress akut dan
kronik endogen dan eksogen lainnya (STASIS/ stress or aberrant signaling-
induced senescence). Sel senescence juga mensekresi faktor-faktor pertumbuhan

173
serta komponen matriks ekstraselular, enzim yang mendegradasi matriks dan
sitokin inflamasi yang dapat mengganggu integritas jaringan dan/atau
menstimulasi sel-sel di sekitar untuk berproliferasi. Berbagai faktor risiko dapat
memicu senescence cells termasuk kerusakan DNA akibat pemendekan telomere,
oksidasi, dan mitogenic signaling yang berlebihan karena teraktifasinya
oncoprotein, atau inaktifasi tumor supressors (Kuilman, et al., 2010).
Pada kanker payudara, beberapa penelitian sebelumnya mendapatkan
bahwa hubungan antara inflamasi dan sebukan leukosit sitotoksik terhadap
kesembuhan masih diperdebatkan (Liu, et al., 2012). Pada penelitian ini (Tabel
4.16-Tabel 4.18), tampilan IFN-αII lebih banyak yang low (40 kasus)
dibandingkan ekspresi high (27 kasus). IFN-αII low maupun high lebih banyak
disertai dengan TILs intra-tumoral, masing-masing 87% untuk low dan 85,2%
untuk yang high, juga dengan sub-tipe histopatologi IC-NST baik pada yang low
maupun high, masing-masing 35 kasus (87,5%) pada low dan 23 kasus (85,2%)
pada high, sedangkan histologic grading IFN-αII TNBC yang low lebih banyak
pada grade 2 (72%), sedangkan yang high lebih banyak pada grade 3 (51,8%).
Menurut penelitian sebelumnya, imun responsif TNBC didefinisikan
sebagai TNBC yang disertai TIL dan IFN/STAT signaling. Pasien dengan immune-
responsive tumors memiliki penurunan angka insiden kekambuhan (Lehmann, et
al., 2011; Burstein, et al., 2015; Liu, et al., 2012). Sebaliknya, sub-tipe TNBC
yang immune-repressed dengan TILs dan IFN/STAT yang rendah sering
mengalami kekambuhan. Kurangnya endogenous IFN/STAT signaling
menyebabkan resistensi terhadap kemoterapi (Lehmann, et al., 2011; Burstein, et
al., 2015; Sistigu, et al., 2014). Peran IFN signaling pada immune-repressed

174
tumor TNBC merupakan strategi terapeutik yang penting untuk menekan sifat
agresif tumor dan metastasis yang dimiliki TNBC (Doherty, et al., 2017).
Pengklasifikasian TNBC berdasarkan ada tidaknya sebukan sel radang leukosit
(TILs). TILs mencerminkan respon imun lokal (anti-tumor immune response) dan
merupakan kunci mekanisme pengontrolan progresif kanker. Komposisi TILs
terdiri dari 75% sel leukosit T, kurang dari 20% leukosit B, monosit kurang dari
10%, dan NK cells berserta Natural killer T-cells kurang dari 5% (Gu-Trantien, et
al., 2013). Sel Tregs berperan dalam menjaga kesimbangan imun dan self-
tolerance. Selain berperan dalam pengaturan auto-imunitas, infeksi, dan
peradangan, Tregs juga berperan di dalam imunitas tumor. Pada kanker, Tregs
mampu men-suppress respon imun anti-tumor, dan berperan dalam perkembangan
immunosuppressive tumor microenviroment (TME), menghindari promosi
imunitas, serta membantu perkembangan tumor (Nishikawa and Sakaguchi,
2014). TILs suppressor (CD4+) beraktifitas sebagai immunosuppressive,
mempromosi invasi tumor, dan menghambat immunoterapi, sedangkan TILs
effector (CD3+, CD8+) berperan sebagai anti-tumor dan anti-proliferasi (Luen, et
al., 2017). Pada sistem imun adaptif limfosit CD8+ akan mengenali antigen sel
ganas yang mengalami mutasi dan meng-eliminasi-nya. Th CD4+ akan
mensekresi sitokin pro-inflammatory sedangkan Tc CD8+ mensekresi molekul
sitotoksik seperti perforin dan granzym yang dapat membunuh sel tumor secara
langsung.
Fibroblas merupakan salah satu jenis sel yang paling aktif pada stroma
(Xouri and Christian, 2010), baik stroma jaringan normal maupun pada stroma
tumor (Rasnen and Vaheri, 2010). Berbagai sinonim yang digunakan untuk

175
fibroblast ini seperti tumor-associated fibrobasts (TAFs), carcinoma-associated
fibrobasts (CAFs) atau myofibroblasts. Teraktifasinya fibroblast dapat
mempromosi pertumbuhan dan perkembangan tumor. Fibroblast yang teraktifasi
dapat ditandai dengan beberapa petanda seperti α-smooth muscle actin (α-SMA),
fibroblast-specific protein 1 (FSP1 atau S100A4), dan fibroblast activation
protein (FAP) (Xouri and Christian, 2010; Rasnen and Vaheri, 2010).
Inflamasi merupakan risiko dalam pertumbuhan dan perkembangan kanker
(Qian and Pollard, 2010). Tumor-associated macrophages (TAM) pada tumor
terbagi atas 2 fenotip yaitu makrofag M1 dan M2. Makrofag M1 berespon sebagai
anti-tumor dengan mengaktifkan sistem imun dan menghasilkan reactive oxygen
spesies (ROS), nitric oxide (NO), dan TNF; sedangkan makrofag M2 berfungsi
sebagai immunosuppressive dan mempromosi untuk pertumbuhan tumor
(Allavena, et al., 2008), serta berperan dalam proses metastasis dengan
mempromosi angiogenesis dan degradasi extracellular matrix (Mantovani, et al,
2008).
Pada penelitian ini, 61% kasus TNBC (47 dari 67 kasus)
mengekspresikan IGF-1R (Tabel 4.20). Jumlah ini lebih banyak dibandingkan
dengan penelitian yang dilakukan sebelumnya oleh Law, et al. (2008) yang
menemukan sekitar 41,9% pada TNBC. Ekspresi IGF-1R TNBC pada penelitin ini
didapati pada berbagai lokasi sub-seluler baik di membran, sitoplasma, inti,
maupun internalized, dan menunjukkan tampilan rendah (low expression)
sebanyak 48 kasus (71,6%) yang lebih banyak daripada tampilan tinggi
(overexpression) sejumlah 19 kasus (28,4%). Beberapa peneliti sebelumnya juga
menemukan sebagian aktifasi internalised IGF-1R berlokasi pada inti sel tumor.

176
Translokasi IGF-1R nuclear berperan dalam aktifitas promosi ekspresi gen
(Aleksic, et al., 2010; Sehat, et al., 2010; Sarfstein, et al., 2012; dan Warsito, et
al., 2012). IGFs yang mengikat IGF-1R pada permukaan sel, akan mengaktifkan
signaling efektor termasuk AKT. IGF-1R internalized memperpanjang aktifasi
AKT (Romanelli, et al., 2007). Pada tumor, IGF-1R signaling berperan dalam
proliferasi, invasi dan keselamatan sel tumor melalui proteksi dari apoptosis,
migrasi sel tumor dan metastasis, serta terlibat langsung dalam kaskade metastasis
pada kanker payudara (Zhu, et al., 2011). IGF-1R mempromosi keselamatan dan
proliferasi pada TNBC cell line (Davison, et al., 2011). Sebagian IGF-1R
internalized setelah aktifasi akan terdegradasi atau di ‘recycled back’ di membran
plasma (Goh and Sorkin, 2013).
Di samping berperan penting dalam pengaturan pertumbuhan, proliferasi
dan diferensiasi, IGF-1R dan downstream signaling pathways-nya juga terlibat
dalam resistensi terhadap terapi endokrin serta terapi targeted (Gao, et al., 2012;
Karamouzis and Papavassiliou, 2012). Targeting IGF-1R dapat menghambat
migrasi dan invasi pada TNBC cell line MDA-MB-231 (Mancini, et al., 2014).
Sebagian besar sel kanker TNBC menampilkan IGF-1R, dan teraktifasinya IGF-
signaling mempromosi keselamatan dan proliferasi sel (Davison, et al., 2011). Ini
menunjukan bahwa IGF signaling berpotensi menjadi target untuk TNBC dan
jenis kanker lainnya. Inhibitor targeting IGF-1R kemungkinan berguna sebagai
agen anti-tumor dan merupakan target terapi baru dalam penanganan berbagai
jenis kanker yang sampai saat ini masih sedang dalam clinical trial (Arcaro,
2013). Ada dua jenis targeted agent IGF-1R, yaitu: (1). Monoclonal antibodies
terhadap IGF-1R seperti Dalotuzumab (Atzori, et al., 2011) dan Ganitumab

177
(AMG 479) (Murakami, et al., 2012); dan (2). IGF-1R kinase inhibitors, termasuk
Linsitinib dan BMS-754807 (Helen, 2013). Inhibisi IGF-1R dapat menghambat
proliferasi sel dan men-suppress PI3K-Akt pathway pada TNBC cell lines (Weibi,
et al., 2017), dan juga berperan dalam autophagy dengan pengaturan modulator
autophagy mTORC-1 (Maycotte and Thorbum, 2014).
CSCs atau dikenal juga sebagai cancer initiating cells (CICs) merupakan
kelompok kecil populasi sel yang berasal dari transformasi self-renewing stem
cells, yang mengawali dan mempertahankan pertumbuhan sel kanker. Sel punca
kanker payudara pertama kali ditemukan pada tahun 2003. Terdapat berbagai
petanda ‘stemness’ yang dapat digunakan dalam mengidentifikasi sel punca
kanker payudara (breast cancer stem cells/BCSCs) (Geng, et al., 2014; Kagara, et
al., 2012), diantaranya adalah CD44 dan CD24. Sel punca kanker payudara ini
tertampil sebagai CD44+CD24-. Tampilan CD44/CD24 mempunyai keragaman
pada sub-tipe kanker payudara terutama TNBC. Fenotipe CD44+CD24−/low sering
dihubungkan dengan prognosis yang buruk (Idowu, et al., 2012)
Pada penelitian ini, histologic grading CD44+/-CD24+/- (Tabel 4.22) yang
grade 2 (67,7%) lebih banyak daripada grade 3 (37,3%), namun tidak ditemukan
grade 1. TNBC yang menampilan CD44+CD24- pada penelitian ini berjumlah 12
kasus (18%). Histologic grading CD44+CD24- grade 2 yang berjumlah 8 kasus
(67%) lebih banyak dari pada grade 3 sebanyak 4 kasus (33%). Histologic
grading grade 2 dan grade 3 pada penelitian ini paling banyak manampilkan
CD44-CD24+, masing-masing sebanyak 20 kasus (47,6%) untuk grade 2, dan 15
kasus (60%) untuk grade 3. Histologic grading grade 2 dan grade 3 paling sedikit
menampilkan CD44+CD24+ yaitu masing-masing sebanyak 6 kasus (14,3%)

178
untuk grade 2, dan 3 kasus (12%) untuk grade 3. Penelitian ini sesuai dengan
penelitian yang dilakukan oleh Pece, et al. (2010) yang menyatakan bahwa pada
grade 3 kandungan CSCs lebih banyak dibandingkan tumor yang grade 1.
Tampilan sel punca (CD44CD24) TNBC penelitian ini sangat kompleks dan
menunjukkan heterogenititas pada histologic grading. Namun identifikasi ‘niche’
stem-cells kanker payudara dibutuhkan dalam penilaian prognosis, karena dalam
karsinogenesis sel punca kanker payudara dapat me-deregulasi pathway molekul
pengontrolan self-renewel sel epitel payudara.
Tampilan IFN-αII (Tabel 4.23) pada CD44+CD24- lebih banyak yang low
dibandingkan high. Tampilan IFN-αII baik yang low maupun high paling banyak
terdapat pada kasus CD44-CD24+, yaitu masing-masing sebanyak 19 kasus
(47,5%) dan 16 kasus (59,3%). Sedangkan ekspresi IFN-αII low paling sedikit
pada CD44+CD24+ sebanyak 4 kasus (10%), dan IFN-αII high terdapat pada
CD44-CD24- yaitu 2 kasus (7,4%). Berdasarkan penelitian sebelumnya, tampilan
CD44+CD24- lebih sering terdapat pada daerah pinggir kelompokan sel tumor di
dekat stroma, sedangkan ALDH1 lebih sering berlokasi pada bagian tengah
kelompokan tumor, yang menunjukkan bahwa aktifitas ALDH1 lebih cendrung
terjadi pada kondisi hipoksia (Conley, et al., 2012). Analisis ekspresi gen
menunjukan bahwa CD44+CD24- banyak menampilkan gen yang mesenchymal-
related, sedangkan sel ALDH1+ lebih cenderung epithelial-like. Terdapat 2
fenotipe sel punca kanker payudara yaitu: (1). Fenotipe mesenchymal-like yang
lebih cendrung mengalami invasi, dan (2). Fenotipe epithelial-like yang lebih
berespon untuk pertumbuhan tumor (Liu, et al., 2013). Switching fenotipe ini
penting menjadi perhatian, karena tumor microenvironment termasuk IFN

179
berperan dalam EMT. Overexpression dari Twist dan Snail yang meregulasi EMT,
bukan hanya berperan dalam perubahan sel epitel payudara menjadi EMT, namun
juga berperan pada kemampuan self-renewal dan tumor-initiating fenotipe
CD44+CD24-. Selain Twist dan Snail, signaling pathway seperti Notch, Wnt, dan
Hedgehog juga dapat merangsang terjadinya EMT (Shin, et al., 2010; Yoo, et al.,
2011). Kemampuan CICs untuk men-switch epithelial-like dan mesencymal-like
ini yang memungkinkan sel kanker untuk bermetastasis dan berkoloni di tempat
jauh (Biddle, et al., 2011; Thompsons and Haviv, 2011). Menurut Chaffer, et al.
(2011) dan Gupta, et al. (2011), differensiasi sel epitel payudara in vitro yang
menunjukkan sel punca terjadi secara spontan tanpa mengalami kelainan genetik.
Tampilan total IGF-1R (Tabel 4.24) baik yang low maupun high paling
banyak terdapat pada kasus CD44-CD24+, yaitu masing-masing sebanyak 24
kasus (50,0%) dan 11 kasus (57,9%). Sedangkan total IGF-1R low maupun high
paling sedikit pada CD44+CD24+, masing-masing sebanyak 6 kasus (12,5%), dan
3 kasus (15,8%).
Tampilan Ki-67 (Tabel 4.25) pada CD44+CD24- lebih banyak tertampil
low daripada high. Tampilan Ki67 paling banyak ditemukan pada tampilan CD44-
CD24+ yaitu sebanyak 35 kasus (52%) dan paling sedikit pada tampilan
CD44+CD24+ sebanyak 9 kasus (13%). Tampilan Ki67 low (36 kasus, 53,7%)
lebih banyak daripada yang high (31 kasus, 46,3). Ekspresi Ki-67 low paling
banyak terdapat pada kasus TNBC dengan tampilan CD44-CD24+ yaitu sebanyak
17 kasus (47,2%) dan paling sedikit pada tampilan CD44+CD24+ sebanyak 3
kasus (8,3%), sedangkan Ki-67 high yang terbanyak juga dijumpai pada TNBC

180
dengan tampilan CD44-CD24+ sebanyak 18 kasus (58,1%) dan paling sedikit pada
tampilan CD44-CD24- yaitu 2 kasus (6,5%).
Agen anti-kanker sitotoksik yang mentargetkan sel yang berproliferasi
aktif namun tidak untuk sel yang mebelah secara lambat. Sedangkan penyebab
resistensi terhadap kemoterapi ada 2 kemungkinan yaitu karena resistensi intrinsik
atau resistensi karena acquired (pasien mengalami resistensi terhadap
pengobatan). Hubungan antara resistensi intrinsik terhadap pengobatan antikanker
dan gambaran sel punca telah dibuktikan adanya peningkatan sejumlah sel
CD44+CD24-/Low pada sisa tumor setelah kemoterapi. Pada kenyataannya sel
punca mempunyai sifat: (1). Quiescent dan/atau karena laju proliferasi-nya yang
lambat, ini bertolak belakang dengan aktifitas agent anti-neoplastik; (2). Protein
anti-apoptosis seperti bcl-2 dan survivin yang over-expression; dan (3). Kadar
tampilan protein yang terlibat dalam mekanisme pompa efflux banyak sehingga
sel mampu bertahan terhadap obat (Abdullah and Chow, 2013).
Berdasarkan histologic grading (Tabel 4.27), histologic grading sub-tipe
stem cells-like TNBC sebagian besar grade 2 (SC1 L, SC2L, dan SC3H), kecuali SC3L
grade 3. Histologic grading pada sub-tipe pre-basalL TNBC adalah grade 2,
sedangkan sub-tipe basalL TNBC memiliki histologic grading grade 3.
Dari 6 kasus sub-tipe baso-luminalL, 5 kasus di antaranya (83,3%)
memiliki histologic grading grade 2, dan dari 16 kasus sub-tipe baso-luminalH
sebanyak 9 kasus (56,3%) yang memiliki histologic grading grade 2. Satu sub-
tipe stemoluminalL TNBC memiliki histologic grading grade 3, sedangkan 1 kasus
dari sub-tipe stemoluminalH adalah grade 2.

181
Dari 13 kasus sub-tipe luminalL TNBC, 9 kasus (69,2%) mempunyai
histologic grading grade 2, dan 4 kasus (30,8%) grade 3. Dari 8 kasus sub-tipe
luminalH TNBC mempunyai histologic grading grade 2 dan grade 3 masing-
masing 4 kasus (50%). Dari 12 kasus sub-tipe TNBC lainnya (unclassified breast
carcinoma), terdapat 8 kasus (66,7%) yang memiliki histologic grading grade 2
dan 4 kasus (33,3%) grade 3.
Adapun kesulitan yang dialami selama melakukan penelitian ini adalah
sebagian sampel berasal dari biopsi jaringan dimana didapatkan sel tumor yang
sedikit. Hal ini membuat banyak kasus TNBC yang terpaksa harus dieksklusi.
Dalam penelitian ini juga terdapat beberapa keterbatasan sebagai berikut: (1) data
penelitian ini diambil dari data sekunder, sehingga bila informasi yang diberikan
kurang maka sampel tersebut akan dieksklusikan. Hal ini akan menyebabkan
hilangnya kasus TNBC tersebut. (2) Karena kasus TNBC ini tergolong jarang
ditemukan, terdapat keterbatasan dalam pengambilan sampel. Sehingga harus
diambil dari berbagai sentra untuk memenuhi jumlah sampel minimal. Diharapkan
penelitian ini bisa dilanjutkan lagi dengan jumlah sampel yang lebih banyak.
Selama ini, dalam pengklasifikasian kanker payudara yang hanya
berdasarkan histology grading masih belum memuaskan, demikian juga TNBC
yang selama ini hanya diklasifikasikan menjadi subtipe claudin low dan basal-like
tumor belum sempurna, karena dari hasil penelitian ini yang berdasarkan
pemeriksaan panel imunohistokimia TNBC ternyata didapati jenis stem cell like
subtypes, IFN-αIIRich, dan IGF-1RHigh. Dalam penelitian ini, memang aplikasi
klinis pembagian stem cell-like sub-tipe dari SC-1, SC-2, SC-3 tampaknya tidak
terlalu bermanfaat. Yang terpenting adalah pengenalan terhadap stem-cell-

182
ness/stemness yang akan mempengaruhi dalam pemberian terapi. Dalam
penelitian ini berhasil ditemukan bahwa ternyata pada sebagian dari TNBC,
estrogen signaling pathway masih tetap aktif meskipun ER negatif, ini terbukti
dengan ditemukan tampilan imunohistokimia yang positif untuk CK8/18. Oleh
karena itu, perlu menjadi perhatian khusus utnuk para klinisi dan para ahli
patologi, bahwa pada kasus TNBC harus selalu diperiksa dengan imunohistokimia
CK8/18. Bila terpulas positif, ERα signaling pathway harus dihambat dan perlu
diberi targeted therapy seperti ERβ selective ligand (ERB-041) untuk
mengaktifkan ERβ signaling pathway.

BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 KESIMPULAN
Dari hasil penelitian ini, maka dapat disimpulkan bahwa:
1. Jumlah sampel TNBC pada penelitian ini sebanyak 67 kasus, paling
banyak ditemukan pada kelompok usia 41-50 tahun, dan pada pre-
menopause.
2. Karakteristik TNBC pada penelitian ini paling banyak ditemukan dengan
ukuran tumor ≥2-5 cm (T2) (58%), terdapat 37% tumor yang melekat pada
kulit/ dinding dada (T4), 57% tumor tidak melibatkan KGB aksila (N), dan
hanya 3% tumor telah bermetastasis ke paru.
3. Sub-tipe histopatologi TNBC pada penelitian ini paling banyak (87%)
merupakan sub-tipe Invasive carcinoma of no special type (IC-NST),
dengan histologic grading grade 2 (64%) yang lebih banyak dibandingkan
grade 3 (36%), namun tidak ditemukan yang grade 1. IC-NST Tumor
infiltrating leucocytes (TILs) intra-tumoral (58%) lebih banyak
dibandingkan yang peri-tumoral.
4. Dengan pengggunaan pemeriksaan panel imunohistokimia (petanda
molekuler) pada TNBC kami dapat membedakan sub-tipe stem-cell like,
basal, baso-luminal, luminal, IFN-αIIRich, dan IGF-1RHigh.
A. CD44, CD24, Twist, dapat membantu dalam penentuan sub-tipe
Stem cells-like, namun Claudin-7 tidak membantu.
183
184
B. Untuk penentuan sub-tipe Basal dapat digunakan CK5, namun
EMA kurang bermanfaat dalam hal ini.
C. Sub-tipe baso-luminal dapat ditentukan dengan menggunakan
pemeriksaan imunohistokimia CK5 dan CK8/18, sedangkan untuk
sub-tipe luminal dapat digunakan CK8/18.
5. Tanda didifferensiasi (EMT) pada sub-tipe Basal, Baso-luminal, dan
luminal dapat dikenali dengan tampilan CD44, CD24, dan Twist.
6. Tampilan IFN-αII low (87,5%) lebih banyak dijumpai pada TILs intra-
tumoral daripada TILs peri-tumoral (12,5%), sedangkan IFN-αII high lebih
banyak ditemukan pada TILs peri-tumoral (85,2%) dibandingkan TILs
intra-tumoral (14,8%). IFN-αII low (87,5%) maupun high (85,2%) lebih
banyak merupakan sub-tipe invasive carcinoma of no special type (IC-
NST). Histologic grading IFN-αII low lebih banyak yang grade 2 (72,5%),
sedangkan IFN-αII high lebih banyak yang grade 3 (51,8%).
7. Tampilan IGF-1R internalized lebih sedikit dibandingkan dengan yang
non-internalized. Tampilan IGF-1R baik yang low maupun high lebih
banyak mempunyai ukuran tumor ≤ 2- 5 cm (T2) dan histologic grading
grade 2.
8. Histologic grading CD44+/-CD24+/- TNBC lebih banyak grade 2 (67,7%)
dibandingkan grade 3 (37,3%), namun tidak ditemukan grade 1.
9. Tampilan Ki-67 paling banyak ditemukan pada tampilan CD44-CD24+
yaitu sebanyak 35 kasus (52%) dan paling sedikit pada tampilan
CD44+CD24+ sebanyak 9 kasus (13%).

185
10. Klasifikasi sub-tipe TNBC pada penelitian ini terdiri dari sub-tipe stem
cells-like (SC-1L, SC-2L, SC-3L, dan SC-3H) (10,5%), sub-tipe pre-basal
(3%), sub-tipe Basal (1,5%), sub-tipe Baso-luminal (33%), sub-tipe
Stemo-luminal (3%), dan Luminal (31%). Sub-tipe yang paling banyak
adalah sub-tipe Baso-luminal, dan yang paling sedikit adalah sub-tipe
Basal. Histologic grading sub-tipe stem cells-like TNBC (SC1 L, SC2L, dan
SC3H) berupa grade 2, sedangkan SC3L adalah grade 3. Histologic grading
pada sub-tipe pre-basalL TNBC adalah grade 2, sedangkan sub-tipe basalL
TNBC memiliki histologic grading grade 3.
6.2 SARAN
1. Selain pemeriksaan ER, PR, dan Her-2 pada kasus kanker payudara secara
umum, memerlukan pemeriksaan tambahan CK8/18 secara rutin, karena
walaupun reseptor estrogen tidak tertampil namun sub-tipe luminal masih
dapat ditemukan pada kasus TNBC. Bila CK8/18 terpulas positif, maka
dapat diberikan terapi ERβ selective ligand (ERB-041).
2. CK5 dibutuhkan untuk mengidentifikasi sub-tipe Basal. Pemeriksaan
CD44, CD24 dibutuhkan untuk mengidentifikasi sub-tipe Stem cell-Like.
3. Twist dapat dipakai untuk mengidentifikasi EMT. Adanya twist merupakan
suatu tanda prognosis yang kurang baik.
4. Pada TNBC dengan IGF-1R positif perlu dikendalikan diet, berat badan,
dan faktor risiko sindroma metabolik, sedangkan kadar gula darah, dan
insulin perlu dimonitor. IGF-1R signaling pada tumor dapat menimbulkan
resistensi terhadap terapi, maka untuk mencegah kekambuhan (relapse)

186
dalam penanganan kasus kanker payudara dalam waktu 2 tahun pertama,
sehingga perlu dipertimbangkan maintenance dengan penggunaan
metformin. Selain itu, juga dapat diberikan targeted therapy seperti
Dalotuzumab, Ganitumab (AMG 479), dan IGF-1R kinase inhibitors,
termasuk Linsitinib dan BMS-754807.
5. Tampilan Ki67 menunjukan agresifitas dari tumor, dalam pengendalian
sifat agresifitas tumor harus digunakan obat yang efektif dalam
pengendalian siklus sel.

187
DAFTAR PUSTAKA
Aaronson, D.S., Horvath, C.M. (2002). A road map for those who don't know
JAK-STAT. Science. 296, 1653-1655.
Abdullah, L.N. and Chow, E. (2013). Mechanisms of chemoresistance in cancer
stem cells. Clin Transl Med 2. Downloade from:
http://dx.doi.org/10.1186/2001-1326-2-3.
Ahn, J., Urist, M., Prives, C. (2004). The Chk2 protein kinase. DNA Repair
(Amst). 3, 1039-1047.
Ahn, S. and Joyner, A.L. (2005). In vivo analysis of quiescent adult neural stem
cells responding to Sonic Hedgehog. Nature. 437, 894-897.
Aigner, S., Ramos, C. L., Hafezi-Moghadam, A. (1998). CD24 mediates rolling of
breast carcinoma cellson P-selectin. The FASEB Journal. 12(12), 1241-
1251.
Aleksic, T., Chitnis, M.M., Perestenko, O.V., Gao, S., Thomas, P.H., Turmer,
G.D., Protheroe, A.S. Howarth, M., Macaulay, V.M. (2010). Type 1
insuline-like growth factor receptor translocates to the nucleus of human
tumor cells. Cancer Res 70: 6412-6419.
Alexander, W.S. (2002). Suppressors of cytokine signalling (SOCS) in the
immune system. Nat Rev Immunol. 2, 410-416.
Allred, D.C., Brown, P., Medina, D. (2004). The origins of estrogen receptor
alpha-positive and estrogen receptor alpha-negative human breast cancer.
Breast Cancer Res. 6(6), 240-245.
Al-Hajj, M., Wicha, M.S., Benito-Hernandez, A., Morrison, S.J., Clarke, M.F.
(2003). Prospective identifi cation of tumorigenic breast cancer cells.
Proc Natl Acad Sci USA. 100, 3983-3988.
Al-Hussaini, H., Subramanyam, D., Reedijk, M. (2010). Notch signaling pathway
as a therapeutic target in breast cancer. Mol Cancer Ther. 10, 9-15.
Ali, H.R., Dawson, S-J. Fiona, Blows, M., Provenzano, E., Pharoah, P.D., and
Caldas, C. (2011). Cancer stem cell markers in breast cancer:
pathological, clinical and prognostic significance. Breast Cancer
Research. 13, R118. Avaiable at: http://breast-cancer-
research.com/content/13/6/R118.
Allavena, P., Sica, A., Garlanda, C., Mantovani, A. (2008). The Yin-Yang of
tumor-associated macrophages in neoplastic progression and immune
surveillance. Immunol Rev; 222: 155-161.
Almquist, M., Manjer, J., Bondeson, L., Bondeson, A.G. (2007). Serum calcium
and breast cancer risk: results from a prospective cohort study of 7,847
women. Cancer Causes Control. 18(6), 595-602. [PubMed: 17410477]
American Cancer Society. (2012). Available at: http://www.cancer.org/acs/
groups/content/@epidemiologysurveilance/documents/document/acspc-
031941.pdf. Accessed 04/21, 2012.
Anders, C.K., and Carey, L.A. (2009). Biology, metastatic patterns, and treatment
of patients with triple-negative breast cancer. Clin Breast Cancer. 9(2),
S73–S81.

188
Anderson. (1991). Female reproductive system. Churchill Livingstone. 6, 208-

218.
Andreassen, P., Ho, G., D’Andrea, A. (2006). DNA damage responses and their
many interactions with the replication fork. Carcinogenesis. 27, 883-892.
Andre, F., Job, B., Dessen, P., Tordai, A., Michiels, S., Liedtke, C., Richon, C.,
Yan, K., Wang, B., Vassal, G. et al. (2009). Molecular characterization
of breast cancer with high-resolution oligonucleotide comparative
genomic hybridization array. Clin. Cancer Res. 15, 441-451.
Arcaro A. Targeting the insulin-like growth factor-1 receptor in human cancer.
Frontiers in pharmacology (4):30. PubMed Central PMCID:
PMC3605519. doi: 10.3389/fphar.2013.00030 PMID: 23525758
Argaval, B., Saxena, R., Morimiya, A. (2005). Lymphangyogenesis does not
occur in breast cancer. Am J Surg Pathol. 29, 1449-2455.
Ashwell, S. and Zabludoff, S. (2008). DNA Damage Detection and Repair
Pathways-Recent Advances with Inhibitors of Checkpoint Kinases in
Cancer Therapy. Clin Cancer Res.14(13), 4032-4037.
Atzori, F., Tabernero, J., Cervantes, A., Prudkin, L., Andreu, J., Rodriguez-Braun,
E., et al. (2011). A Phase I Pharmacokinetic and Pharmacodynamic
Study of Dalotuzumab (MK-0646), an Anti-Insulin-like Growth Factor-1
Receptor Monoclonal Antibody, in Patients with Advanced Solid
Tumors. Clin Cancer Res. 17(19):6304-12. doi: 10.1158/1078-
0432.CCR-10-3336 PMID: 21810918
Azrie, M.N. (2011). Prevalensi dan karakteristik penderita kanker payudara di
Departemen Bedah RSUP HAM Medan Tahun 2011. Usu press.
Badowska-Kozakiewicz, A.M. and Budzkik, M.P. (2016). Immunohistochemical
Characteristics of Basal-Like Breast Cancer. Contemp Oncol. 20(6):436-
443.
Bao, T. and Davidson, N.E. (2008). Gene Expression Profiling of Breast Cancer.
Adv Surg; 42: 249-260. doi:10.1016/j.yasu.2008.03.002.
Bapat, S.A. (2010). Human ovarian cancer stem cells. Reproduction. 140(1), 33-
41.
Barcellos-Hoff, M.H. and Akhurst, R.J. (2009). Transforming growth factor-beta
in breast cancer: too much, too late. Breast Cancer Res. 11, 202.
Bargmann, C.I., Hung, M.C., Weinberg, R.A. (1986). The neu oncogene encodes
anepidermal growth factor receptor-related protein. Nature. 319, 226-
230.
Baselga, J. (2010). Treatment of HER2-overexpressing breast cancer. Ann Oncol.
21(7), vii36–vii40.
Bauer, K.R., Brown, M., Cress, R.D., Parise, C.A., and Caggiano, V. (2007).
“Discriptive analysis of estrogen receptor (ER)-negative, progesterone
receptor (PR)-negative, and HER2-negative phenotype: a population-
based study from the California Cancer Registry.” Cancer. 109(9), 1721-
1728.
Beachy, P.A., Karhadkar, S.S., Berman, D.M. (2004). Tissue repair and stem cell
renewal in carcinogenesis. Nature. 432, 324-331.
Beard, C.J., Chen, M.H., Cote, K. (2004). Perineural invasion is associated with
increased relapse after external beam radiotherapy for men with low-risk

189
prostate cancer and may be a marker for occult, high-grade cancer. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 58, 19-24.
Beenken, A. and Mohammadi, M. (2009). The FGF family: biology,
pathophysiology and therapy. Nat Rev Drug Discov. 8, 235-253.
Ben-Porath, I., Thomson, M.W., Carey, V.J., Ge, R., Bell, G.W., Regev, A.,
Weinberg, R.A. (2008). An embryonic stem cell-like gene expression
signature in poorly diff erentiated aggressive human tumors. Nat Genet.
40, 499-507.
Bergamaschi, A., Kim, Y.H., Wang, P., Srlie, T., Hernandez-Boussard, T.,
Lonning, P.E. (2006). Distinct patterns of DNA copy number alteration
are associated with different clinicopathological features and
geneexpression subtypes of breast cancer. Gene Chromosome Cancer.
45, 1033-1040.
Bernardi, M.A., Logullo, A.F., Pasini, F.S., Nonogaki, S., Blumke, C., Soares,
F.A., Brentani, M.M. (2011). Prognostic significance of CD24 and
claudin-7 immunoexpression in ductal invasive breast cancer. Oncology
Reports. 27, 28-38. DOI: 10.3892/or.2011.1477.
Bertone-Johnson, E.R., Chen, W.Y., Holick, M.F., Hollis, B.W., Colditz, G.A.,
Willett, W.C., Hankinson, S.E. (2005). Plasma 25-hydroxyvitamin D and
1,25-dihydroxyvitamin D and risk of breast cancer. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev. 14(8), 1991-1997. [PubMed: 16103450]
Bertucci F, Borie, N., Ginestier, C. (2004). Identification and validation of an
ERBB2 gene expression signature in breast cancers. Oncogene. 23, 2564-
2575.
Bharathy, S., Xie, W., Yingling, J.M., Reiss, M. (2008). Cancer-associated
transforming growth factor beta type II receptor gene mutant causes
activation of bone morphogenic protein-Smads and invasive phenotype.
Cancer Res. 68, 1656-1666.
Bhargava, R., Beriwal, S., McManus, K., Dabbs, D.J. (2008). CK5 Is More
Sensitive than CK5/6 in Identifying the “Basal-like” Phenotype of Breast
Carcinoma. Am J Clin Pathol. 130, 724-730.
Bianchini, F., Mannini, A., Mugnai, G., Ruggieri, S., Calorini, L. (2006).
Expression of a metastatic phenotype in IFNs-primed/TNFalphaactivated
B16 murine melanoma cells: role of JAK1/PKCdelta signal transduction
factors. Clin Exp Metastasis. 23(3-4), 203-208.
Biddle, A., Liang, X., Gammon, L., Fazil, B., Harper, L.J., Emich, H., et al.
(2011). Cancer stem cells in squamous cell carcinoma switch between
two distinctphenotypes that are preferentially migratory or proliferative.
Cancer Res 1(71):5317-5326. Download from:
http://dx.doi.org/10.1158/0008-5472.CAN-11-1059.
Bierie, B. and Moses, H.L. (2006). TGF beta and cancer. Cytokine Growth Factor
Rev. 17, 29-40.
Bierie, B. and Moses, H.L. (2009). Gain or loss of TGFβ signaling in mammary
carcinoma cells can promote metastasis. Cell Cycle. 8(20), 3319-3327.
Birch, M., Mitchell, S., Hart, I.R. (1991). Isolation and characterization of human
melanoma cell variants expressing high and low levels of CD44. Cancer
Res. 51, 6660-6667.

190
Birnbaum, T., Roider, J., Schankin, C.J., Padovan, C.S., Schichor, C.,
Goldbrunner, R. (2007). Malignant gliomas actively recruit bone marrow
stromal cells by secreting angiogenic cytokines. J Neurooncol. 83(3),
241-247.
Biswas, D.K., Iglehart, J.D. (2006). Linkage between EGFR family receptors and
nuclear factor kappa-β (NF-kappaB) signaling in breast cancer. J Cell
Physiol. 209, 645-652.
Blackman, B., Russell, T., Nordeen, S.K., Medina, D., Neville, M.C. (2005).
Claudin 7 expression and localization in the normal murine mammary
gland and murine mammary tumors. Breast Cancer Research. 7(2); p.
R240-255.
Blick, T., Hugo, H., Widodo, E., Waltham, M., Pinto, C., Mani, S.A., Weinberg,
R.A., Neve, R.M., Lenburg, M.E., Thompson, E.W. (2010). Epithelial
mesenchymal transition traits in human breast cancer cell lines parallel
the CD44hi/CD24lo/– stem cell phenotype in human breast cancer. J
Mammary Gland Biol Neoplasia. 15, 235-252.
Bolderson, E., Richard, D.J., Zhou, B.S., Khanna, K.K. (2009). Recent advances
in cancer therapy targeting proteins involved in DNA double strand break
repair. Clin Cancer Res. 15, 6314-6320. [PubMed: 19808869].
Bogdan, C., Mattner, J., Schleicher, U. (2004). The role of type I interferons in
non-viral infections. Immunol Rev. 202, 33-48.
Bostrom, P., Soderstrom, M., Palokangas, T., Vahlberg, T., Collan, Y., Carpen, O.
(2009). Analysis of cyclins A, B1, D1 and E in breast cancer in relation
to tumour grade and other prognostic factors. BMC Res Notes. 2, 140.
Botchkina, I.L., Rowehl, R.A., Rivadeneira, D.E. (2009). Phenotypic
subpopulations of metastatic colon cancer stemcells: genomic analysis.
Cancer Genomics and Proteomics. 6 (1), 19-30.
Boulanger, C.A., Wagner, K.U., Smith, G.H. (2005). Parity-induced
mousemammary epithelial cells are pluripotent, self-renewing and
sensitive to TGF-b1 expression. Oncogene. 24, 552-560.
Boyle, P. (2012). Triple-negative breast cancer: epidemiological considerations
and recommendations. Annals of Oncology 23 (Supplement 6): vi7-vi12.
Doi:10.1093/annonc/mds187
Brooks, A.N., Kilgour, E. and Smith, P.D. (2012). Fibroblast growth factor
signaling: a new therapeutic opportunity in cancer. Clin Cancer Res. 3, 1-
24. DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-11-0699.
Bunney, T. and Katan, M. (2010). Phosphoinositide signalling in cancer: beyond
PI3K and PTEN. Nat Rev Cancer. 10, 342-352.
Burgess, A.W. (2003). An open-and-shut case? Recent insights into the activation
of EGF/ErbB receptors. Mol Cell. 12(3), 541-552.
Burstein, M.D., Tsimelzon, A., Poage, G.M., Covington, K.R., Contreras, A.,
Fuqua, S.A., et al. (2015) Comprehensive genomic analysis identifies
novel subtypes and targets of triple-negative breast cancer. Clin Cancer
Res 21:1688-1698.
Buszczak, M., Spradling, A.C. (2006). Searching chromatin for stem cell identity.
Cell. 125, 233-236.

191
Chaffer, C.L., Brueckmann, I., Scheel, C., Kaestli, A.J., Wiggins, P.A.,
Rodrigues, L.O., et al. (2011). Normal and neoplastic nonstem cells can
spontaneously con-vert to a stem-like state. Proc Natl Acad Sci USA
108:7950-7955. Download from:
http://dx.doi.org/10.1073/pnas.1102454108.
Calza, S., Hall, P., Auer, G. (2006). Intrinsic molecular signature of breast cancer
in a population-based cohort of 412 patients. Breast Cancer Res. 8, R34.
Carey, L.A., Perou, C.M., Livasy, C.A. (2006). Race, breast cancer subtypes and
survival in the Carolina Breast Cancer Study. JAMA. 295, 2492-2502.
Carey, L.A., Dees, E.C., Sawyer, L., Gatti, L., Moore, D.T., Collichio, F., Ollila,
D.W., Sartor, C.I., Graham, M.L., Perou, C.M. (2007). The triple
negative paradox: Primary tumor chemosensitivity of breast cancer
subtypes. Clin Cancer Res. 13, 2329-2334.
Cariati, M., Naderi, A., Brown, J.P., Smalley, M.J., Pinder, S.E., Caldas, C.,
Purushotham, A.D. (2008). Alpha-6 integrin is necessary for the
tumourigenicity of a stem cell-like subpopulation within the MCF7
breast cancer cell line. Int J Cancer. 122, 298-304.
Chambers, I., et al. (2007). Nanog safeguards pluripotency and mediates germline
development. Nature. 450, 1230.
Charafe-Jauffret, E., Ginestier, C., Iovino, F., Wicinski, J., Cervera, N., Finetti, P.,
Hur, M.H., Diebel, M.E., Monville, F., Dutcher, J., Brown, M., Viens, P.,
Xerri, L., Bertucci, F., Stassi, G., Dontu, G., Birnbaum, D., Wicha, M.S..
(2009). Breast cancer cell lines contain functional cancer stem cells with
metastatic capacity and a distinct molecular signature. Cancer Res. 69,
1302-1313.
Cheang, M.C., Chia, S.K., Voduc, D. (2009). Ki-67 index, HER2 status, and
prognosis of patients with luminal B breast cancer. J Natl Cancer Inst.
101, 736-750.
Cheang, M.C., Voduc, D., Bajdik, C., Leung, S., McKinney, S., Chia, S.K. (2008)
Basal-like breast cancer defined by five biomarkers has superior
prognostic value than triple-negative phenotype. Clin Cancer Res.14,
1368-1376.
Chen, L. and Daley, G.Q. (2008). Molecular basis of pluripotency. Hum Mol
Genet. 17(R23).
Chin, K., DeVries, S., Fridlyand, J., Spellman, P. T., Roydasgupta, R., Kuo, W.
L., Lapuk, A., Neve, R. M., Qian, Z., Ryder, T. et al. (2006). Genomic
and transcriptional aberrations linked to breast cancer pathophysiologies.
Cancer Cell. 10, 529-541.
Chlebowski, R.T., Johnson, K.C., Kooperberg, C. (2008). Calcium plus vitamin D
supplementation and the risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst
100:1581-1591.
Chow, S.C., Shao, J., Wang, H. (2009). Sample size calculation in clinical
research. Chapman and Hall.
Cleator, S., Heller, W., Coombes, R.C. (2007). Triple-negative breast cancer:
therapeutic options. Lancet Oncol. 8:235-244.
Clevers, H., Nusse, R. (2012). Wnt/beta-catenin signaling and disease. Cell.
149(6):1192-1205.

192
Colditz, G., and Chia, K.S. (2012). Invasive breast carcinoma: Introduction and
general features. In: Lakhni, S.R., Ellis, I.O., Schnitt, S.J., Tan, P.H., van
deVijver, M.J. (Eds): World Health Organization Classification of
Tumors of Breast. 4th edition. IARC Press: Lyon 2012, 13-31.
Cole, S.W., and Sood, A.K. (2011). Molecular pathways: Beta-adrenergic
signaling pathways in cancer. American Association for Cancer
Research. 1, 1-20. Avaiable at: clincancerres.aacrjournals.org.
Collina, F., Bonito, M.D., Bergolis, V.L., Laurentiis, M.D., Vitagliano, C.,
Cerrone, M., Nuzzo, F., Cantile, M., and Botti, G. (2015). Prognostic
Value of Cancer Stem Cells Markers in Triple-Negative Breast Cancer.
BioMed Research International. Vol 2015 (2015), 1-10. Article ID
158682.
Conley, S.J., Gheordunescu, E., Kakarala, P., Newman, B., Korkaya, H. (2012).
Heath AN,et al. Antiangiogenic agents increase breast cancer stem cells
via the gen-eration of tumor hypoxia. Proc Natl Acad Sci USA109:2784-
2789. Avaiable from:http://dx.doi.org/10.1073/pnas.1018866109.
Cooper, D.L. and Dougherty, G.J. (1995). To metastasize or not? Selection of
CD44 splice sites. Nat Med. 1, 635-657.
Coro, E.S., Chang, W.L., Baumgarth, N. (2006). Type I IFN receptor signals
directly stimulate local B cells early following influenza virus infection.
J Immunol. 176, 4343-4351.
Creighton, C.J., Li, X., Landis, M., Dixon, J.M., Neumeister, V.M., Sjolund, A.,
Rimm, D.L., Wong, H., Rodriguez, A., Herschkowitz, J.I., Fan, C.,
Zhang, X., He, X., Pavlick, A., Gutierrez, M.C., Renshaw, L., Larionov,
A.A., Faratian, D., Hilsenbeck, S.G., Perou, C.M., Lewis, M.T., Rosen,
J.M., Chang, J.C. (2009). Residual breast cancers after conventional
therapy display mesenchymal as well as tumor-initiating features. Proc
Natl Acad Sci USA. 106(33), 13820-13825.
Cui, X., Schiff, R., Arpino, G., Osborne, C.K., Lee, A.V. (2005). Biology of
progesterone receptor loss in breast cancer and its implications for
endocrine therapy. J Clin Oncol. 23(30), 7721-7735.
Curtis, C., Shah, S.P., Chin, S.F., Turashvili, G., Rueda, O.M., Dunning, M.J.,
Speed, D., Lynch, A.G., Samarajiwa, S., Yuan, Y., et al. (2012). The
genomic and transcriptomic architecture of 2,000 breast tumours reveals
novel subgroups. Nature 486: 346-352.
Daly, A.C., Randall, R.A., Hill, C.S. (2008). Transforming growth factor beta-
induced Smad1/5 phosphorylation in epithelial cells is mediated by novel
receptor complexes and is essential for anchorage-independent growth.
Mol Cell Biol. 28, 6889-6902.
Daly, C. J. and McGrath, J. C. (2011). Previously unsuspected widespread cellular
and tissue distribution of beta-adrenoceptors and its relevance to drug
action. Trends Pharmacol Sci. 32, 219-226.
Davis, A.A. and Kaklamani, V.G. (2012). Metabolic syndrome and Triple-
Negative Breast Cancer: a new paraigma. International Journal of Breast
Cancer.
Davison, Z., de Blacquire, G.E., Westley, B.R., May, F.E.B. (2011). Insulin-like
growth factor-dependent proliferation and survival of triple-negative
breast cancer cells: implications for therapy. Neoplasia. 13(6), 504-515.

193
Deeb, K.K., Trump, D.L., Johnson, C.S. (2007). Vitamin D signalling pathways in
cancer: potential for anticancer therapeutics. Nat Rev Cancer. 7(9), 684-
700. [PubMed: 17721433]
deLaurentiis, M., Cianniello, D., Caputo, R., Stanzione, B., Arpino, G., Cinieri, S.
(2010). Treatment of triple negative breast cancer (TNBC): current
options and future perspectives. Cancer Treat Rev. 36(S3), S80-S86.
de Lima, G.R., Facina, G., Shida, J.Y. (2003). Effects of low dose tamoxifen on
normal breast tissue from premenopausal women. Eur J Cancer. 39. 891-
898.
Dent, R.A., Lindeman, G.J., Clemons, M., Wildiers, H., Chan, A., McCarthy, N.J.
(2010). Safety and efficacy of the oral PARP inhibitor olaparib
(AZD2281) in combination with paclitaxel for the first- or second-line
treatment of patients with metastatic triple-negative breast cancer:
Results from the safety cohort of a phase I/II multicenter trial. J Clin
Oncol. 28(15), 1018.
Deome, K., Faulkin, L.J., Bern, H., Blair, P. (1959). Development of mammary
tumors from hyperplastic alveolar nodules transplanted into gland-free
mammary fat pads of female C3H mice. Cancer Res. 19, 515-520.
deWeerd, N.A., Samarajiwa, S.A., Hertzog, P.J. (2007). Type I interferon
receptors: biochemistry and biological functions. J Biol Chem. 282,
20053-20057.
Dey, J.H., Bianchi, F., Voshol, J., Bonenfant, D., Oakeley, E.J., Hynes, N.E.
(2010). Targeting fibroblast growth factor receptors blocks PI3K/AKT
signaling, induces apoptosis, and impairs mammary tumor outgrowth and
metastasis. Cancer Res. 70, 4151-4162. [PubMed: 20460524]
Diallo, R., Schaefer, K-L., Poremba, C., Shivazi, N., Willmann, V., Buerger, H.,
Dockhorn-Dworniczak, B., Boecker, W. (2001). Monoclonality in
normal epithelium and in hyperplastic and neoplastic lesions of the
breast. J Pathol. 193, 27-32.
Dickler, M.N., Rugo, H.S., Eberle, C.A., Brogi, E., Caravelli, J.F., Panageas, K.S.,
Boyd, J., Yeh, B., Lake, D.E., Dang, C.T., Gilewski, T.A., Bromberg,
J.F., Seidman, A.D., D’Andrea, G.M., Moasser, M.M., Melisko, M.,
Park, J.W., Dancey, J., Norton, L., Hudis, C.A. (2008). A phase II trial of
erlotinib in combination with bevacizumab in patients with metastatic
breast cancer. Clin Cancer Res. 14, 7878-7883.
Dickler, M.N., Cobleigh, M.A., Miller, K.D., Klein, P.M., Winer, E.P. (2009).
Efficacy and safety of erlotinib in patients with locally advanced or
metastatic breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 115, 115-121.
Dickler, M.N. (2011). Targeting the Insulin-Like Growth Factor Pathway in
Estrogen Receptor–Positive Breast Cancer: A Bumpy Start With an
Uncertain Future. Journal of Clinical Oncology. 29, 1-3.
Dieci, M.V., Mathieu, M.C., Guarneri, V., Conte, P., Delaloge, S., Andre, F.,
Goubar, A. (2015). Prognostic and predictive value of tumor-infiltrating
lymphocytes in two phase III randomized adjuvant breast cancer trials.
Ann. Oncol, 26, 1698-1704.
Doherty, M.R., Cheon, H., Junk, D.J., Vinayak, S., Varadan, V., Telli, M.L., et al.
(2017). Interferon-beta repress cancer stem cell properties in triple-
negative breast cancer. PNAS 52. 114. 13792-13797.

194
Dontu, G., Jackson, K.W., McNicholas, E. (2004). Role of Notch signaling in

cell-fate determination of human mammary stem/progenitor cells. Breast
Cancer Res. 6, R605–R615. [PubMed: 15535842]
Dowsett, M., Nielsen, T.O., A’Hern, R., Bartlett, J., Coombes, R.C., Cuzick, J., et
al. (2011). Assessment of Ki67 in breast cancer: recommendations from
the International Ki67 in breast cancer working group. J Natl Cancer
Inst. 103,1656-1664.
Dowling, R. J., Topisirovic, I., Fonseca, B. D. and Sonenberg, N. (2010).
Dissecting the role of mTOR: lessons from mTOR inhibitors. Biochim.
Biophys. Acta. 1804, 433-439.
Du, L., Wang, H., He, L. (2008). CD44 is of functional importance for colorectal
cancer stem cells. Clinical Cancer Research. 14(21), 6751-6760.
Edge, S.B., Byrd, D.R., Compton, C.C., Fritz, A.G., Greene, F.L., Trotti, A., eds.
(2010). AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer.
Elbauomy E.S., Green, A. R., Lambros, M. B., Turner, N. C., Grainge, M. J.,
Powe, D., Ellis, I.O. and Reis-Filho, J. S. (2007). FGFR1 amplification in
breast carcinomas: a chromogenic in situ hybridisation analysis. Breast
Cancer Res. 9, R23.
Ellis, I.O., Collins, L., Ichihara, S., MacGrogan, G. (2012). Invasive Carcinoma of
no special type. In: Lakhani, S.R., Ellis, I.O., Schnitt, S.J. Editors. WHO
Classification of tumours of the breast. IARC Press: Lyon. 34-38.
Elston, C.W., Ellis, I.O. (1991). Pathological prognostic factors in breast cancer.
The value of histological grade in breast cancer: experience from a large
study with long-term followup. Histopathology. 19; p.403-410.
Engels, C.C., de Glasa, N.A., Sajeta, A., Bastiaanneta,E., Smitc, V.T.H.B.M.,
Kuppena, P.J.K., Seynaeved, C., et al. (2016). The influence of insulin-
like Growth Factor-1-Receptor expression and endocrine treatment on
clinical outcome of postmenopausal hormone receptor positive breast
cancer patients: A Dutch TEAM substudy analysis. Molecular Oncology
10. 509-516.
Engel, P., Fagherazzi, G., Boutten, A., Dupre, T., Mesrine, S., Boutron-Ruault,
M.C., Clavel-Chapelon, F. (2010). Serum 25(OH) vitamin D and risk of
breast cancer: a nested case-control study from the French E3N cohort.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 19(9), 2341-2350. [PubMed:
20826834]
Ermak, G., Jennings, T., Boguniewicz, A. (1996). Novel CD44 messenger RNA
isoforms in human thyroid and breast tissues feature unusual sequence
rearrangements. Clin Cancer Res. 2, 1251-1254.
Estess, P., DeGrendele, H.C., Pascual, V. (1998). Functional activation of
lymphocyte CD44 in peripheral blood is a marker of autoimmune disease
activity [see comments]. J Clin Invest. 102, 1173-1182.
Eswarakumar, V.P., Lax, I., Schlessinger, J. (2005). Cellular signaling by
fibroblast growth factor receptors. Cytokine Growth Factor Rev.16, 139-
1349.
Fagan, D.H., Yee D. (2008). Crosstalk between IGF1R and estrogen receptor
signaling in breast cancer. J Mammary Gland Biol Neoplasia. 13, 423-
429.

195
Fang, X., Zheng, P., Tang, J., Liu, Y. (2010). CD24: from A to Z. Cellular and
Molecular Immunology. 7(2), 100-103.
Feng, X.H. and Derynck, R. (2005). Specificity and versatility in TGF beta
signaling through Smads. Annu Rev Cell Dev Biol.
Ferguson, K.M. (2003). EGF activates its receptor by removing interactions that
autoinhibit ectodomain dimerization. Mol Cell. 11(2), 507-517.
Ferguson, N.L., Bell, J., Heidel, R., Lee, S., VanMeter, S., Duncan, L., Munsey,
B., Panella, T., and Orucevic, A. (2013). Prognostic Value of Breast
Cancer Subtypes, Ki-67 Proliferation Index, Age, and Pathologic Tumor
Characteristics on Breast Cancer Survival in Caucasian Women. The
Breast Journal. 19(1), 22-30.
Fink, K., Lang, K.S., Manjarrez-Orduno, N., Junt, T., Senn, B.M., Holdener, M.
(2006). Early type I interferon-mediated signals on B cells specifically
enhance antiviral humoral responses. Eur J Immunol. 36, 2094-2105.
Fukunaga, M. (2005). Expression of D2-40 in lymphatic endothelium of normal
tissues and in vascular tumors. Histopathology. 46, 396-402.
Fulford, L.G., Easton, D.E., Reis-Filho, J.S. (2006). Specific morphological
features predictive for the basal phenotype in grade 3 invasive ductal
carcinoma of breast. Histopathology. 49, 22-34.
Gabrovska, P.N., Smith, R.A., Tiang, T., Weinstein, S.R., Haupt, L.M., Griffiths,
L.R. (2012). Development of an eight gene expression profile implicating
human breast tumours of all grade. Mol Biol Rep. 39(4):3879-3892.
Gansauge, F., Gansauge, S., Zobywalski, A. (1995). Differential expression of
CD44 splice variants in human pancreatic adenocarcinoma and in normal
pancreas. Cancer Res. 55, 5499-5503.
Gao, J., Chang, Y.S., Jallal, B., Viner, J. (2012). Targeting the insulin-like growth
factor axis for the development of novel therapeutics in oncology.
Cancer Res 72(1): 3-12.
Geng, Q., Alexandrou, A.T. andLi, J.J. (2014). “Breast cancer stem cells: Multiple
capacities in tumor metastasis,” Cancer Letters 349(1): 1-7.
Gelsi-Boyer, V., Orsetti, B., Cervera, N., Finetti, P., Sircoulomb, F., Rouge, C.,
Lasorsa, L., Letessier, A., Ginestier, C., Monville, F. et al. (2005).
Comprehensive profiling of 8p11-12 amplification in breast cancer. Mol.
Cancer Res. 3, 655-667.
Geyer, F.C., Lacroix-Triki, M., Savage, K., Arnedos, M., Lambros, M.B.,
MacKay, A. (2011). beta-Catenin pathway activation in breast cancer is
associated with triple-negative phenotype but not with CTNNB1
mutation. Mod Pathol. 24, 209-231.
Giampieri, S., Manning, C., Hooper, S., Jones, L., Hill, C.S., Sahai, E, (2009).
Localized and reversible TGF-beta signaling switches breast cancer cells
from cohesive to single cell motility. Nat. Cell. Biol. 11, 1287-1296.
Giatromanolaki, A., Sivridis, E., Fiska, A., Koukourakis, M.I. (2011). The
CD44+/CD24-phenotype relates to ‘triple-negative’ state and
unfavorable prognosis in breast cancer patients. Med Oncol. 28, 745-752.
Ginestier, C., Hur, M.H., Charafe-Jauffret, E., Monville, F., Dutcher, J., Brown,
M., Jacquemier, J., Viens, P., Kleer, C.G., Liu, S., Schott, A., Hayes, D.,
Birnbaum, D., Wicha, M.S., Dontu, G. (2007). ALDH1 is a marker of

196
normal and malignant human mammary stem cells and a predictor of

poor clinical outcome. Cell Stem Cell. 1, 555-567.
Giovannucci, E. (2005). The epidemiology of vitamin D and cancer incidence and
mortality: a review (United States). Cancer Causes Control. 16(2), 83-
95. [PubMed: 15868450]
Godar, S., Ince, T.A., Bell, G.W. (2008). Growth-inhibitory and tumor-
suppressive functions of p53 depend on its repression of CD44
expression. Cell. 134(1), 62-73.
Goh, L.K., and Sorkin, A. (2013). Endocytosis of receptor tyrosine kinases. Cold
Spring Harb Perspect Biol 5:a017459.
Goldhirsch, A., Wood, W.C., Coates, A.S. (2011). Strategies for subtypes-dealing
with the diversity of breast cancer: highlights of the St. Gallen
International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast
Cancer 2011. Ann Oncol. 22, 1736-1747.
Goodfellow, P.N., Banting, G., Wiles, M.V. (1982). The gene, MIC4, which
controls expression of the antigen defined by monoclonal antibody
F10.44.2, is on human chromosome 11. Eur J Immunol. 12, 659-663.
Goodison, S., Urquidi, V., and Tarin, D. (1999). CD44 cell adhesion molecules. J
Clin Pathol: Mol Pathol. 52, 189-196.
Goodwin, P.J., Ennis, M., Pritchard, K.I. (2002). Fasting insulin and outcome in
early-stage breast cancer: Results of a prospective cohort study. JClin
Oncol. 20, 42-51.
Goodwin, P.J., Ennis, M., Pritchard, K.I. (2009). Prognostic effects of 25-
hydroxyvitamin D levels in early breast cancer. JClin Oncol. 27, 3757-
3763.
Gorska, A.E., Jensen, R.A., Shyr, Y., Aakre, M.E., Bhowmick, N.A., Moses, H.L.
(2003). Transgenic mice expressing a dominant-negative mutant type II
transforming growth factor-beta receptor exhibit impaired mammary
development and enhanced mammary tumor formation. Am J Pathol.
163, 1539-1549.
Green, M.D., Francis, P.A., Gebski, V., Harvey, V., Karapetis, C., Chan, A.,
Snyder, R., Fong, A., Basser, R., Forbes, J.F. (2009). Australian New
Zealand Breast Cancer Trials Group: Gefitinib treatment in hormone-
resistant and hormone receptornegative advanced breast cancer. Ann
Oncol. 20, 1813-1817.
Grose, R. and Dickson, C. (2005). Fibroblast growth factor signaling in
tumorigenesis. Cytokine Growth Factor Rev. 16, 179-186.
Gudjonsson, T., Ronnov-Jessen, L., Villadsen, R., Rank, F., Bissell, M.J.,
Petersen, O.W. (2002). Normal and tumor-derived myoepithelial cells
differ in their ability to interact with luminal breast epithelial cells for
polarity and basement membrane deposition. J Cell Sci. 115, 39-50.
Gunthert, U., Hofmann, M., Rudy, W. (1991). A new variant of glycoprotein
CD44 confers metastatic potential to rat carcinoma cells. Cell. 65(1), 13-
24.
Gupta, P.B., Fillmore, C.M., Jiang, G., Shapira, S.D., Tao, K., Kuperwasser, C., et
al. (2011). Stochastic state transitions give rise to phenotypic equilibrium
in populationsof cancer cells. Cell 146:633-644. Downloade from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.cell.07.026.

197
Gu-Trantien, C., Loi, S., Garaud, S., Equeter, C., Libin, M., de Wind, A., et al.
(2013). CD4+ follicular helper T-cell infiltration predicts breast cancer
survival. J Clin Invest 123: 2873-2882.
Gutteridge E, Agrawal A, Nicholson R, Leung Cheung K, Robertson J, Gee J.
(2010). The effects of gefitinib in tamoxifen-resistant and hormone-
insensitive breast cancer: a phase II study. Int J Cancer.126, 1806-1816.
Gyorki, D.E., Asselin-Labat, M.L., van Rooijen, N., Lindeman, G.J., Visvader,
J.E. (2009). Resident macrophages influence stem cell activity in the
mammary gland. Breast Cancer Res. 11, R62. doi: 10.1186/bcr2353.
Halim, D., Murti, H., Sandra, F., Boediono, A., Djuwantono, T., Setiawan, B.
(2010). Stem cell: Dasar teori dan aplikasi klinis. Erlangga.
Hall, B., Andreeff, M., Marini, F. (2007). The participation of mesenchymal stem
cells in tumor stroma formation and their application as targeted-gene
delivery vehicles. Handb Exp Pharmacol. 180, 263-283.
Hammond, M.E., Hayes, D.F., Dowsett, M. (2010). American Society of Clinical
Oncology/College Of American Pathologists guideline recommendations
for immunohistochemical testing of estrogen and progesterone receptors
in breast cancer. J Clin Oncol. 28, 2784-2795.
Hanna, J, et al. (2008). Direct reprogramming of terminally differentiated mature
B lymphocytes to pluripotency. Cell. 133, 250.
Harlow, S.D., Gass, M., Hall, J.E., STRAW + 10 Collaborative Group. (2012).
"Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop
+10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging."
Fertility and Sterility. 97(4), 398-406.
Harper-Wynne, C., Ross, G., Sacks, N. (2002). Effects of the aromatase inhibitor
letrozole on normal breast epithelial cell proliferation and metabolic
indices in postmenopausal women: A pilot study for breast cancer
prevention. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 11. 614-621.
Helen X.C.E.S. (2013). IGF-1R as an anti-cancer target-trials and tribulations.
Chinese Journal of Cancer. 32(5):243-252.
Hennessy, B.T., Gonzalez-Angulo, A.M., Stemke-Hale, K. (2009).
Characterization of a naturally occurring breast cancer subset enriched in
epithelial-to-mesenchymal transition and stem cell characteristics.
Cancer Res. 69, 4116-4124.
Herbst, R.S. (2004). Review of epidermal growth factor receptor biology. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 59(2 Suppl), 21-26.
Herschkowitz, J.I., Simin, K., Weigman, V.J., Mikaelian, I., Usary, J., Hu, Z.,
Rasmussen, K.E., Jones, L.P., Assefnia, S., Chandrasekharan, S.,
Backlund, M.G., Yin, Y., Khramtsov, A.I., Bastein, R., Quackenbush, J.,
Glazer, R.I., Brown, P.H., Green, J.E., Kopelovich, L., Furth, P.A.,
Palazzo, J.P., Olopade, O.I., Bernard, P.S., Churchill, G.A., Van-Dyke,
T., Perou, C.M. (2007). Identification of conserved gene expression
features between murine mammary carcinoma models and human breast
tumors. Genome Biol. 8(5), R76. doi: 10.1186/gb-2007-8-5-r76.
Hervas-Stubbs, S., Perez-Gracia, J.L., Rouzaut, A. (2011). Direct effects of type i
interferons on cells of the immune. Clin Cancer Res. 17, 2619-2627.

198
Hicks, D.G. and Schiffhauer, L. (2011). Standardized assessment of the HER2

status in breast cancer by immunohistochemistry. Labmedicine.42(8);
p.459-467.
Hollander, M.C., Blumenthal, G.M., and Dennis, P.A. (2011). PTEN loss in the
continuum of common cancers, rare syndromes and mouse models.
Nature Reviews. 11, 289-301.
Honeth, G., Bendahl, P.O., Ringnér, M., Saal, L.H., Gruvberger-Saal, S.K.,
Lövgren, K., Grabau, D., Fernö, M., Borg, A., Hegardt, C. (2008). The
CD44+/CD24- phenotype is enriched in basal-like breast tumors. Breast
Cancer Res. 10, R53.
Hong, R.L., Pu, Y.S., Chu, J.S. (1995). Correlation of expression of CD44
isoforms and E-cadherin with differentiation in human urothelial cell
lines and transitional cell carcinoma. Cancer Lett. 89, 81-87.
Hovey, R.C., Trott, J.F., Vonderhaar, B.K. (2002). Establishing a framework for
the functional mammary gland: from endocrinology to morphology. J
Mammary Gland Biol Neoplasia. 7, 17-38.
Howard, B. and Gusterson, B. (2000). Human breast development. J Mammary
Gland Biol Neoplasia. 5, 119-137.
Huang, C.L., Liu, D., Ishikawa, S., Nakashima, T., Nakashima, N., Yokomise, H.,
Kadota, K, Ueno, M. (2008). Wnt1 overexpression promotes tumour
progression in nonsmall cell lung cancer. Eur J Cancer. 44, 2680-2688.
Hudis, C.A., and Gianni, L. (2011). Triple-Negative Breast Cancer: An Unmet
Medical Need. The Oncologist. 16(1), 1-11. Available at:
www.TheOncologist.com.
Hu, Z., Fan, C., Oh, D.S. (2006). The molecular portraits of breast tumors are
conserved across microarray platforms. BMC Genomics. 7, 96.
Hwang-Verslues, W.W., Kuo, W.H., Chang, P.H., Pan, C.C., Wang, H.H., Tsai,
S.T., Jeng, Y.M., Shew, J.Y., Kung, J.T., Chen, C.H., Lee, E.Y., Chang,
K.J., Le,e W.H. (2009). Multiple lineages of human breast cancer
stem/progenitor cells identified by profiling with stem cell markers. PLoS
One. 4, e8377.
Hynes, N. E. and MacDonald, G. (2009). ErbB receptors and signaling pathways
in cancer. Curr. Opin. Cell Biol. 21, 177–184.
Idowu, M.O., Kmieciak, M., Dumur, C. (2012). “CD44+/CD24−/low cancer
stem/progenitor cells are more abundant in triple-negative invasive breast
carcinoma phenotype and are associated with poor outcome.” Human
Pathology 43(3): pp. 364-373.
IIDA, N. and Bourguignon, L.Y. (1995). New CD44 splice variants associated
with human breast cancers. J Cell Physiol. 162, 127-133.
Ingman, W.V. and Robertson, S.A. (2008). Mammary gland development in
transforming growth factor beta1 null mutant mice: systemic and
epithelial effects. Biol Reprod. 79, 711-717.
Ingold-Heppner, B., Loibl, S., Denkert, C. (2016). Tumor-infiltrating
lymphocytes: A promising biomarker in breast cancer. Breast Care, 11,
96-100.
Inoue, Y. and Imamura, T. (2008). Regulation of TGFbeta family signaling by E3
ubiquitin ligases. Cancer Sci. 99, 2107-2112.

199
Isaacs, A., and Lindenmann, J. (1957). Virus interference. I. The interferon. Proc
R Soc Lond B Biol Sci. 147, 258-267.
Isakoff, S., Engelman, J., Irie, H., Luo, J., Brachmann, .S, Pearline, R., Cantley,
L., Brugge, J. (2005). Breast cancer-associated PI3KA mutations are
oncogenic in mammary epithelial cells. Cancer Res. 65, 10992-11000.
Jackson, S.P. and Bartek, J. (2009). The DNA-damage response in human biology
and disease. Nature. 461, 1071-1078.
Jain, M., He, Q., Lee, W.S. (1996). Role of CD44 in the reaction of vascular
smooth muscle cells to arterial wall injury. J Clin Invest. 98, 877.
Janda, E., Nevolo, M., Lehmann, K., Downward, J., Beug, H., Grieco, M. (2009).
Raf plus TGFβ-dependent EMT is initiated by endocytosis and lysosomal
degradation of E-cadherin. Oncogene. 25, 7117-7130.
Jemal, A., Siegel, R., Xu, J., Ward, E. (2010). Cancer statistics, 2010. CA Cancer
J Clin., 60, 277-300.
Jobling, M.F., Mott, J.D., Finnegan, M.T., Jurukovski, V., Erickson, A.C.,
Walian, P.J. (2006). Isoform-specific activation of latent transforming
growth factor beta (LTGFbeta) by reactive oxygen species. Radiat Res.
166, 839-848.
Johansson, S. and Melhus, H. (2001). Vitamin A antagonizes calcium response to
vitamin D in man. J Bone Miner Res. 16(10), 1899-1905. [PubMed:
11585356]Jorissen, R.N. (2003). Epidermal growth factor receptor:
mechanisms of activation and signalling. Exp Cell Res. 284(1), 31-53.
Joyce, J.A., Pollard, J.W. (2009). Microenvironmental regulation of metastasis.
Nat Rev Cancer. 9: p239-252.
Kagara, N., Huynh, K.T., Kuoetal, C. (2012). “Epigeneticregulation of cancer
stem cell genes in triple-negative breast cancer.” American Journal of
Pathology, 181(1).pp.257-267.
Kakarala, M. and Max S. Wicha, M.S. (2008). Implications of the Cancer Stem-
Cell Hypothesis for Breast Cancer Prevention and Therapy. J Clin Oncol.
26(17), 2813–2820. doi:10.1200/JCO.2008.16.3931.
Kaplan, H.G., Malmgren, J.A., Atwood, M.K. (2006). Impact of triple negative
phenotype on breast cancer prognosis. Poster presented at: 29th Annual
San Antonio Breast Cancer Symposium, San Antonio.
Karamouzis, M.V., and Papavassiliou, A.G. (2012). Targeting insulin-like growth
factor in breast cancer therapeutics. Crit Rev Oncol Hematol. 84(1): 8-17.
Kasper, M., Jaks, V., Fiaschi, M., Toftgard, R. (2009). Hedgehog signalling in
breast cancer. Carcinogenesis. 30(6), 903-911. Avaiable at:
doi:10.1093/carcin/bgp048.
Kato, T., Prevo, R., Steers, G. (2005). A quantitative analysis of lymphatic vessels
in human breast cancer on LYVE-1 immunoreactivity. Br J Cancer. 93,
1166-1174.
Kelleher, F.C., Fennelly, D., Rafferty, M. (2006). Common critical pathways in
embryogenesis and cancer. Acta Oncol. 45, 375-388.
Key, T.J., Appleby, P.N., Reeves, G.K., Helzlsouer, K.J., Alberg, A.J., Rollison,
D.E., Overvad, K., Trichopoulos, D. (2010). Insulin-like growth factor 1
(IGF1), IGF binding protein 3 (IGFBP3), and breast cancer risk: pooled
individual data analysis of 17 prospective studies. Lancet Oncol. 11(6),
530-542. Avaiable at: doi: 10.1016/S1470-2045(10)70095-4.

200
Kim, M.J., Ro, J.Y., Ahn, S.H., Kim, H.H., Kim, S.B., Gong, G. (2006).
Clinicopathologic significance of the basal-like subtype of breast cancer:
a comparison with hormone receptor and Her2/neu-overexpressing
phenotypes. Hum Pathol. 37, 1217-1226.
Klinakis, A., Szabolcs, M., Chen, G., Xuan, S., Hibshoosh, H., Efstratiadis, A.
(2008). IGF1r as a therapeutic target in a mouse model of basal-like
breast cancer. Proc Natl Acad Sci USA. 105(49), 19378-19383.
Kordon, E.C. and Smith, G.H. (1998). An entire functional mammary gland may
comprise the progeny from a single cell. Development. 125, 1921-1930.
Korsching, E., Packeisen, J., Liedtke, C., Hungermann, D., Wülfing, P., vanDiest,
P.J., Brandt, B., Boecker, W., Buerger, H. (2005). The origin of vimentin
expression in invasive breast cancer: epithelial-mesenchymal transition,
myoepithelial histogenesis or histogenesis from progenitor cells with
bilinear differentiation potential?. J Pathol. 206; p.451-457.
Korsching, E., Jeffrey, S.S., Meinerz, W., Decker, T., Boecker, W., Buerger, H.
(2008). Basal carcinoma of the breast revisited: an old entity with new
interpretations. J Clin Pathol. 61, 553-560. Doi:10.1136/jcp.2008.055475
Koziczak, M., Holbro, T. and Hynes, N. E. (2004). Blocking of FGFR signaling
inhibits breast cancer cell proliferation through downregulation of D-type
cyclins. Oncogene. 23, 3501-3508.
Kreike, B., van Kouwenhove, M., Horlings, H., Weigelt, B., Peterse, H.,
Bartelink, H. (2007). Gene expression profiling and histopathological
characterization of triple-negative/basal-like breast carcinomas. Breast
Cancer Res. 9, R65.
Kristiansen, G., Winzer, K.J., Mayordomo, E. (2003). CD24 expression is a new
prognostic marker in breast cancer. Clinical Cancer Research. 9(13),
4906–4913.
Kristiansen, G., Sammar, M. and Altevogt, P. (2004). Tumour biological aspects
of CD24, a mucin-like adhesion molecule. J Mol Histol. 35, 255-262.
Kuilman, T., Michaloglou, C., Mooi, W.J., Peeper, D.S., 2010. The essence of
senescence. Genes Dev. 24, 2463–2479.
Kumar, V., Abbas, A.K., Fausto, N., and Aster, J.C. (2010). Diseases of the
Immune System. In: Robbins and Cotran pathologic basis of disease. 8
Edition. Saunders Elsevier. 183-257.
Kusinska, R.U., Kordek, R., Pluciennik, E., Bednarek, A.K., Piekarski, J.H.,
Potemski, P. (2009). Does vimentin help to delineate the so-called 'basal
type breast cancer'?. Journal of Experimental & Clinical Cancer
Research. 118 (28); p. 1-9. Doi:10.1186/1756-9966-28-118.
Kurosu, H., Ogawa, Y., Miyoshi, M., Yamamoto, M., Nandi, A., Rosenblatt, K.P.
(2006). Regulation of fibroblast growth factor-23 signaling by klotho. J
Biol Chem. 281, 6120-6123.
Kyo, S., Sakaguchi, J., Ohno, S. (2006). High Twist expression is involved in
infiltrative endometrial cancer and affects patient survival. Hum Pathol.
37; p. 431-438.
Lacey M. (2018). Immunohistochemistry: Current Applications in Breast Cancer
[Online]. [Accessed on 3th April 2018]. Available from:
https://www.sigmaaldrich.com/technical-documents/articles/white-
papers/immunohistochemistry-applications-breast-cancer.html

201
Lai, E.C. (2004). Notch signaling: control of cell communication and cell fate.
Development. 131, 965-973.
Lakhani, S.R., Ellis, I.O., Schnitt, S.J. (2012). WHO Classification of tumours of
the breast. IARC Press: Lyon. 8-75.
Lathia, J.D., Gallagher, J., Heddleston, J.M., Wang, J., Eyler, C.E., Macswords, J.,
Wu, Q., Vasanji, A., McLendon, R.E., Hjelmeland, A.B., Rich, J.N.
(2010). Integrin alpha 6 regulates glioblastoma stem cells. Cell Stem
Cell. 6, 421-432.
Latza, U., Niedobitek, G., Schwarting, R., Nekarda, H., Stein, H. (1990). Ber-
EP4: new monoclonal antibody which distinguishes epithelia from
mesothelial. J Clin Pathol. 43, 213-219.
Law, W.L., Chu, K.W. (2004). Anterior resection for rectal cancer with
mesorectal excision: a prospective evaluation of 622 patients. Ann Surg.
240, 260-268.
Law, J.H., Habibi, G., Hu, K., Masoudi, H., Wang, M.Y., Stratford, A.L. (2008).
Phosphorylated insulin-like growth factor-i/insulin receptor is present in
all breast cancer subtypes and is related to poor survival. Cancer Res. 68,
10238-10246.
LeBon, A., Etchart, N., Rossmann, C., Ashton, M., Hou, S., Gewert, D. (2003).
Cross-priming of CD8þ T cells stimulated by virus-induced type I
interferon. Nat Immunol. 4, 1009-1015.
LeBon, A., Thompson, C., Kamphuis, E., Durand, V., Rossmann, C., Kalinke, U.
(2006). Cutting edge: enhancement of antibody responses through direct
stimulation of B and T cells by type I IFN. J Immunol. 2006;176, 2074-
2078.
Lee, H.J., Choe, G., Jheon, S., Sung, S.W., Lee, C.T., Chung, J.H. (2010). CD24,
a novel cancer biomarker, predicting disease free survival of non-small
cell lung carcinomas: a retrospective study of prognostic factor analysis
from the viewpoint of forthcoming (Seventh) New TNM classification.
Journal of Thoracic Oncology. 5(5), 649-657.
Lee, J.E. and Nam, S.J. (2011). “Invited commentary on: can CD44+/CD24−
tumour stem cells be used to determine the extent of breast cancer
invasion following neoadjuvant chemotherapy?” Journal of Breast
Cancer. 14, 251-252.
Lee, M.K., Pardoux, C., Hall, M.C., Lee, P.S., Warburton, D., Qing, J. (2007).
TGFbeta activates Erk MAP kinase signalling through direct
phosphorylation of ShcA. EMBO J. 26, 3957-3967.
Lehmann, B.D., Bauer, J.A., Chen, X., Sanders, M.E., Chakravarthy, A.B., Shyr,
Y., Pietenpol, J.A. (2011) Identification of human triple-negative breast
cancer subtypes and preclinical models for selection of targeted
therapies. JClinInvest 121:2750-2767.
Lesley, J., English, N., Perschl, A. (1995). Variant cell lines selected for
alterations in the function of the hyaluronan receptor CD44 show
differences in glycosylation. J Exp Med. 182, 431-437.
Leung, E.L.H., Fiscus, R.R., Tung, J.W. (2010). “Non-small cell lung cancer cells
expressing CD44 are enriched for stem celllike properties.” PLoS ONE.
5(11). Article ID e14062, 2010.

202
Levy, L. and Hill, C.S. (2006). Alterations in components of the TGFbeta

superfamily signaling pathways in human cancer. Cytokine Growth
Factor Rev. 17, 41-58.
Lewis, A. and Reik, W. (2006). How imprinting centres work. Cytogenetic and
Genome Research. 113, 81-89.
Liebig, C., Ayala, G., Wilks, J.A., Berger, D.H., and Albo, D. (2009). Perineural
Invasion in Cancer. A Review of the Literature. Cancer. 115, 3379-3391.
Li, N., Li, H., Cherukuri, P., Farzan, S., Harmes, D.C., DiRenzo, J. (2006). TA-
p63-g regulates expression of ΔN-p63 in a manner that is sensitive to
p53. Oncogene. 25, 2349-2359.
Li, Z., Tognon, C.E., Godinho, F.J. (2007). ETV6-NTRK3 fusion oncogene
initiates breast cancer from committed mammary progenitors via
activation of AP1 complex. Cancer Cell. 12, 542-558. [PubMed:
18068631]
Liao, H.X., Lee, D.M., Levesque, M.C. (1995). N-terminal and central regions of
the human CD44 extracellular domain participate in cell surface
hyaluronan binding. J Immunol. 155, 3938-3945.
Liau, G.Y., and Storz, P. (2010). “Reactive oxygen species in cancer.” Free
Radical Research. 44(5), 479-496.
Lie, D.C., Colamarino, S.A., Song, H.J., Désiré, L., Mira, H., Consiglio, A., Lein,
E.S., Jessberger, S., Lansford, H., Dearie, A.R., Gage, F.H. (2005). "Wnt
signalling regulates adult hippocampal neurogenesis". Nature.
437(7063): 1370-1375.
Lim, E., Vaillant, F., Wu D, Forrest, N.C., Pal, B., Hart, A.H., Asselin-Labat,
M.L., Gyorki, D.E., Ward, T., Partanen, A., Feleppa, F., Huschtscha, L.I.,
Thorne, H.J., kConFab, Fox, S.B., Yan, M., French, J.D., Brown, M.A.,
Smyth, G.K., Visvader, J.E., Lindeman, G.J. (2009). Aberrant luminal
progenitors as the candidate target population for basal tumor
development in BRCA1 mutation carriers. Nat Med. 15, 907-913.
Lim, E., Wu, D., Pal, B., Bouras, T., Asselin-Labat, M.L., Vaillant, F., Yagita, H.,
Lindeman, G.J., Smyth, G.K., Visvader, J.E. (2010). Transcriptome
analyses of mouse and human mammary cell subpopulations reveal
multiple conserved genes and pathways. Breast Cancer Res. 12:R21.
Linardou, H., Dahabreh, I.J., Bafaloukos, D., Kosmidis, P., Murray, S. (2009).
Somatic EGFR mutations and efficacy of tyrosine kinase inhibitors in
NSCLC. Nat Rev Clin Oncol. 6, 352-366.
Lindeman, G.J., Visvader, J.E. (2006). Generation of a functional mammary gland
from a single stem cell. Nature. 439, 84-88.
Ling, X., Marini, F., Konopleva, M., Schober, W., Shi, Y., Burks, J., Clise-
Dwyer, K., Wang, R., Zhang, W., Yuan, X., Lu, H., Caldwell, L.,
Andreeff, M. (2010). Mesenchymal Stem Cells Overexpressing IFN-β
Inhibit Breast Cancer Growth and Metastases through Stat3 Signaling in
a Syngeneic Tumor Model. Cancer Microenvironment. 3, 83-95. DOI
10.1007/s12307-010-0041-8.
Lisztwan, J., Pornon, A., Chen, B. (2008). The aromatase inhibitor letrozole and
inhibitors of insulin-like growth factor I receptor synergistically induce
apoptosis in in vitro models of estrogen-dependent breast cancer. Breast
Cancer Res. 10, R56.

203
Liu, C.C., Prior, J., Piwnica-Worms, D., Bu, G. (2010). LRP6 overexpression defi
nes a class of breast cancer subtype and is a target for therapy. Proc Natl
Acad Sci USA. 107, 5136-5141.
Liu, I.M., Schilling, S.H., Knouse, K.A., Choy, L., Derynck, R., Wang, X.F.
(2009). TGF beta stimulated Smad1/5 phosphorylation requires the
ALK5 L45 loop and mediates the pro-migratory TGF beta switch. EMBO
J. 28, 88-98.
Liu, S., Dontu, G., Mantle, I.D. (2006). Hedgehog signaling and Bmi-1 regulate
self-renewal of normal and malignant human mammary stem cells.
Cancer Res. 66, 6063-6071.
Liu, S., Ginestier, C., Charafe-Jauffret, E., Foco, H., Kleer, C.G., Merajver, S.D.,
Dontu, G., Wicha, M.S. (2008). BRCA1 regulates human mammary
stem/progenitor cell fate. Proc Natl Acad Sci USA. 105, 1680-1685.
Liu, S. (2011). Breast cancer stem cells are regulated by mesenchymal stem cells
through cytokine networks. Cancer Res. 71(2), 614-624.
Liu, S., Lachapelle, J., Leung, S., Gao, D., Foulkes, W.D., and Nielsen, T.O.
(2012). CD8+ lymphocyte infiltration is an independent favorable
prognostic indicator in basal-like breast cancer. Breast Cancer Res
14:R48.
Liu, S., Cong, Y., Wang, D., Sun, Y., Deng, L., Liu, Y., et al. (2013). Breast
cancer stem cells transition between epithelial and mesenchymal
statesreflective of their normal counterparts. Stem Cell Rep 2:78-91.
Downloade from:http://dx.doi.org/10.1016/j.stemcr.2013.11.009.
Livasy, C.A., Karaca, G., Nanda, R. (2006). Phenotypic evaluation of the basal-
like subtype of invasive breast carcinoma. Mod Pathol. 19, 264-271.
Logan, C.W., Nusse, R. (2004). "The Wnt signaling pathway in development and
disease". Cell Dev. Bio. 20: 781-810.
Louwman, M.W., Vriezen, M., vanBeek, M.W., Nolthenius-Puylaert, M.C.
(2007). 121; p.127-135.
Lowry, W.E., Richter, L., Yachechko, R., Pyle, A.D., Tchieu, J., Sridharan, R.,
Clark, A.T., Plath, K. (2008). Generation of human induced pluripotent
stem cells from dermal fibroblasts. Proc Natl Acad Sci USA. 105, 2883.
Luen, S.J., Savas, P., Fox, S.B., Salgado, R., Loi, S. (2017). Tumour-infiltrating
lymphocytes and the emerging role of immunotherapy in breast cancer.
Pathology, 49, 14-155.
MacDonald, B. T., Tamai, K., and He, X. (2009). Wnt/beta-catenin signaling:
components, mechanisms, and diseases. Dev Cell. 17, 9-26.
Mackay, C.R., Terpe, H.J., Stauder, R. (1994). Expression and modulation of
CD44 variant isoforms in humans. J Cell Biol. 124, 71-82.
Mancini M, Gariboldi MB, Taiana E, Bonzi MC, Craparotta I, Pagin M, et al.
(2014). Co-targeting the IGF system and HIF-1 inhibits migration and
invasion by (triple-negative) breast cancer cells. British journal of
cancer. 110(12): 2865-73. PubMed Central PMCID: PMC4056066. doi:
10.1038/bjc.2014.269 PMID: 24853185
Mani, S.A., Guo, W., Liao, M.J. (2008). The epithelial-mesenchymal transition
generates cells with properties of stem cells. Cell. 133, 704-715.
Manning, B. and Cantley, L. (2007). AKT/PKB signaling: navigating
downstream. Cell. 129, 1261-1274.

204
Manson, J.E., Mayne, S.T., Clinton, S.K. (2011). Vitamin D and prevention of
cancer: Ready for prime time? N Engl J Med. 364, 1385-1387.
Mantovani, A., Allavena, P., Sica, A., Balkwill, F. (2008). Cancer-related
inflammation. Nature; 454: 436-444.
Marcato, P., Dean, C.A., Pan, D., Araslanova, R., Gillis, M., Joshi, M., Helyer, L.,
Pan, L., Leidal, A., Gujar, S., Giacomantonio, C.A., Lee, P.W. (2011).
Aldehyde dehydrogenase activity of breast cancer stem cells is primarily
due to isoform ALDH1A3 and its expression is predictive of metastasis.
Stem Cells. 29, 32-45.
Mathot, L. and Stenninger, J. (2012). Behavior of seeds and soil in the mechanism
of metastasis: A deeper understanding. Cancer Sci. 103, 626-631.
Massague, J. and Gomis, R.R. (2006). The logic of TGFbeta signaling. FEBS Lett.
580, 2811-2820.
Massague, J. (2008). TGF beta in cancer. Cell. 134, 215-230.
May, C.D., Sphyris, N., Evans, K.W., Werden, S.J., Guo, W., Mani, S.A. (2011).
Epithelial–mesenchymal transition and cancer stem cells: a dangerously
dynamic duo in breast cancer progression. Breast Cancer Research. 13,
202. Avaiable at: http://breast-cancer-research.com/content/13/1/202.
Maycotte, P. and Thorburn, A. (2014). Targeting autophagy in breast cancer.
World journal of clinical oncology. 5(3):224-40. PubMed Central
PMCID: PMC4127596. doi: 10.5306/wjco.v5.i3.224 PMID: 25114840.
MayoClinic Mayo Medical Laboratories. Test ID: EMAI Epithelial Membrane
Antigen (EMA) Immunostain, Technical Component Only [Online].
[Accessed on 3th April 2018]. Available from:
https://www.mayomedicallaboratories.com/test-
catalog/Clinical+and+Interpretive/70424.
Mbeunkui, F. and Johann, DJ.Jr. (2009). Cancer and the tumor microenvironment:
a review of an essential relationship. Cancer Chemother Pharmacol. 63,
571-582.
McCabe, N., Turner, N.C., Lord, C.J., Kluzek, K., Bialkowska, A., Swift, S.,
Giavara, S., O’Connor, M.J., Tutt, A.N., Zdzienicka, M. Z., Smith, G.C.,
Ashworth, A. (2006). Deficiency in the repair of DNA damage by
homologous recombination and sensitivity to poly(ADP-ribose)
polymerase inhibition. Cancer Res. 66, 8109-8115.
McKee, C.M., Penno, M.B., Cowman, M. (1996). Hyaluronan (HA) fragments
induce chemokine gene expression in alveolar macrophages. The role of
HA size and CD44. J Clin Invest. 98, 2403-2413.
Melichar, B., Študentova, H., Kalabova, H., Vitaskova, D., Čermakova, P.,
Hornychova, H., and Ryška, A. (2016). Predictive and Prognostic
Significance of Tumor-infiltrating Lymphocytes in Patients with Breast
Cancer Treated with Neoadjuvant Systemic Therapy. Anticancer
Research 34: 1115-1126.
Mei, Z., Grummer-Strawn, L.M., Pietrobelli, A., Goulding, A., Goran, M.I., Dietz,
W.H. (2002). Validity of body mass index compared with other body
composition screening indexes for the assessment of body fatness in
children and adolescent. Am J Clin Nutr.75(6), 978-985.
Miele, L., Golde, T., Osborne, B. (2006). Notch signaling in cancer. Curr Mol
Med. 6, 905-918. [PubMed: 17168741].

205
Miller, C.H., Maher, S.G., Young, H.A. (2009). Clinical Use of Interferon-
gamma. Ann N Y Acad Sci. 1182, 69-79.
Mohamadzadeh, M., DeGrendele, H., Arizpe, H. (1998). Proinflammatory stimuli
regulate endothelial hyaluronan expression and CD44/HA-dependent
primary adhesion. J Clin Invest. 101, 97-108.
Mohammadi, M., Olsen, S.K., Ibrahimi, O.A. (2005). Structural basis for
fibroblast growth factor receptor activation. Cytokine Growth Factor
Rev.16:107-37.
Mohammed, R.A., Martin, S.G., Mahmmod, A.M. (2011). Objective assessment
of lymphatic and blood vascular invasion in lymph node-negative breast
carcinoma: findings from a large case series with long-term follow-up. J
Pathol. 223(3), 358-365.
Molofsky, A.V., Pardal, R., Morrison, S.J. (2004). Diverse mechanisms regulate
stem cell self-renewal. Curr Opin Cell Biol. 16, 700-707.
Molyneux, G., Geyer, F.C., Magnay, F.A., McCarthy, A., Kendrick, H., Natrajan,
R., Mackay, A., Grigoriadis, A., Tutt, A., Ashworth, A., Reis-Filho, J.S.,
Smalley, M.J. (2010). BRCA1 basal-like breast cancers originate from
luminal epithelial progenitors and not from basal stem cells. Cell Stem
Cell. 7, 403-417.
Monks, J. (2007). TGFbeta as a potential mediator of progesterone action in the
mammary gland of pregnancy. J Mammary Gland Biol Neoplasia. 12,
249-257.
Moore, K.A., Lemischka, I.R. (2006). Stem cells and their niches. Science. 311,
1880.
Moraes, R.C., Zhang, X., Harrington, N., Fung, J.Y., Wu, M.F., Hilsenbeck, S.G.,
Allred, D.C., Lewis, M.T. (2007). Constitutive activation of smoothened
(SMO) in mammary glands of transgenic mice leads to increased
proliferation, altered differentiation and ductal dysplasia. Development.
134, 1231-1242.
Moriki, T., Maruyama, H., and Maruyama, I.N. (2001). Activation of preformed
EGF receptor dimers by ligand-induced rotation of the transmembrane
domain. J Mol Biol. 311(5), 1011-1126.
Morrison, B.J.. Schmidt, C.W., Lakhani, S.R., Brent A Reynolds, B.A., and
Lopez, J.A. (2008). Breast cancer stem cells: implications for therapy of
breast cancer. Breast Cancer Research. 10(4), 210. Avaiable at:
http://breast-cancer-research.com/content/10/4/210.
Moustakas, A. and Heldin, C.H. (2007). Signaling networks guiding epithelial-
mesenchymal transitions during embryogenesis and cancer progression.
Cancer Sci. 98. 1512-1520.
Mullendore, M.E., Koorstra, J.B., Li, Y.M., Offerhaus, G.J., Fan, X., Henderson,
C.M., Matsui, W., Eberhart, C.G., Maitra, A., Feldmann, G. (2009).
Ligand-dependent Notch signaling is involved in tumor initiation and
tumor maintenance in pancreatic cancer. Clin Cancer Res. 15, 2291-
2301.
Murakami, H., Doi, T., Yamamoto, N., Watanabe, J., Boku, N., Fuse, N., et al.
(2012). Phase 1 study of ganitumab (AMG 479), a fully human
monoclonal antibody against the insulin-like growth factor receptor type
I (IGF1R), in Japanese patients with advanced solid tumors. Cancer

206
Chemotherapy and Pharmacology. 70(3):407-14. doi: 10.1007/s00280-

012-1924-9 PMID: 22810805
Murray, S., Dahabreh, I.J., Linardou, H., Manoloukos, M., Bafaloukos, D.,
Kosmidis, P. (2008). Somatic mutations of the tyrosine kinase domain of
epidermal growth factor receptor and tyrosine kinase inhibitor response
to TKIs in non-small cell lung cancer: an analytical database. J Thorac
Oncol. 3, 832-839.
Murrell, A., Heeson, S., and Reik, W. (2004). Interaction between differentially
methylated regions partitions the imprinted genes Igf2 and H19 into
parent-specific chromatin loops. Nature Genetics. 36, 889-893.
Mylona, E., Giannopoulou, I., Fasomytakis, E., Nomikos, A., Magkou, C.,
Bakarakos, P., Nakopoulou, L. (2008). The clinicopathologic and
prognostic significance of CD44+/CD24(-/low) and CD44-/CD24+
tumor cells in invasive breast carcinomas. Hum Pathol. 39, 1096-1102.
Nakamizo, A., Marini, F., Amano, T., Khan, A., Studeny, M., Gumin J. (2005).
Human bone marrow-derived mesenchymal stem cells in the treatment of
gliomas3. Cancer Res. 65(8), 3307-3318.
Naor, D., Wallach-Dayan, S.B., Zahalka, M.A., and Sionov, R.V. (2008).
“Involvement of CD44, a molecule with a thousand faces, in cancer
dissemination.” Seminars in Cancer Biology. 18(4), 260-267.
Napier, S.L., Healy, Z.R., Schnaar, R.L., and Konstantopoulos, K. (2007).
Selectin ligand expression regulates the initial vascular interactions of
colon carcinoma cells: the roles of CD44V and alternative
sialofucosylated selectin ligands. Journal of Biological Chemistry.
282(6), 3433-3441.
Narayan, S., Thangasamy, T., Balusu, R. (2005). Transforming growth factor–
beta receptor signaling in cancer. Front Biosci. 10, 1135-1145.
Neumeister, V, Agarwal S, Bordeaux J, Camp RL, Rimm, D.L. (2010). In situ
identification of putative cancer stem cells by multiplexing ALDH1,
CD44, and cytokeratin identifies breast cancer patients with poor
prognosis. Am J Pathol. 176, 2131-2138.
Neve, R.M., Chin, K., Fridlyand, J., Yeh, J., Baehner, F.L., Fevr, T., Clark, L.,
Bayani, N., Coppe, J.P., Tong, F., Speed, T., Spellman, P.T., DeVries, S.,
Lapuk, A., Wang, N.J., Kuo, W.L., Stilwell, J.L., Pinkel, D., Albertson,
D.G., Waldman, F.M., McCormick, F., Dickson, R.B., Johnson, M.D.,
Lippman, M., Ethier, S., Gazdar, A., Gray, J.W. (2006). A collection of
breast cancer cell lines for the study of functionally distinct cancer
subtypes. Cancer Cell. 10, 515-527.
Nguyen, K.B., Cousens, L.P., Doughty, L.A., Pien, G.C., Durbin, J.E., Biron,
C.A. (2000). Interferon alpha/beta-mediated inhibition and promotion of
interferon gamma: STAT1 resolves a paradox. Nat Immunol. 1, 70-76.
Nguyen, K.B., Salazar-Mather, T.P., Dalod, M.Y., VanDeusen, J.B., Wei, X.Q.,
Liew, F.Y. (2002). Coordinated and distinct roles for IFN-alpha beta, IL-
12, and IL-15 regulation of NK cell responses to viral infection. J
Immunol. 169, 4279-4287.
Nielson, T.O., Hsu, F.D., Jensen, K., Cheang M, Karaca, G., Hu, Z., Hernandez-
Boussard, T., Livasy, C., Cowan, D., Dressler, L., Akslen, L.A., Ragaz,
J., Gown, A.M., Gilks, C.B., van de Rijn, M., Perou, C.M. (2004).

207
Immunohistochemical and clinical characterization of the basal-like

subtype of invasive breast carcinoma. Cin Cancer Res. 5367-5374.
Nishikawa, H. and Sakaguchi, S. (2014). Regulatory T cells in cancer
immunotherapy. Curr. Opin. Immunol. 27: 1-7. [CrossRef] [PubMed]
Normanno, N. (2006). Epidermal growth factor receptor (EGFR) signaling in
cancer. Gene. 366(1), 2-16.
Novelli, M., Cossu, A., Oukrif, D., Quaglia, A., Lakhani, S., Poulsom, R., Sasieni,
P., Carta, P., Contini, M., Pasca, A., Palmieri, G., Bodmer, W., Tanda, F.,
Wright, N. (2003). X-inactivation patch size in human female tissue
confounds the assessment of tumor clonality. Proc Natl Acad Sci USA.
100, 3311-3314.
O’Brien, C.A., Kreso, A., Jamieson, C.H. (2010). Cancer stem cells and self-
renewal. Clin Cancer Res. 16, 3113-3120.
O’Connor, M.J., Martin, N.M.B., Smith, G.C.M. (2007). Targeted cancer
therapies based on the inhibition of DNA strand break repair. Oncogene.
26, 7816-7824.
Odorico, J.S., Kaufman, D.S., Thomson, J.S. (2001). Multilineage differentiation
from human embryonic stem cell lines. Journal of Stem Cells. 19, 193-
204.
O’Driscoll, M., Jeggo, P.A. (2006). The role of double-strand break repair:
insights from human genetics. Nat Rev Genet. 7, 45-54.
Okada, Y., Eibl, G., Guha, S., Duffy, J.P., Reber, H.A., Hines, O.J. (2004). Nerve
growth factor stimulates MMP-2 expression and activity and increases
invasion by human pancreatic cancer cells. Clin Exp Metastasis. 21, 285-
292.
Okita, K., Ichisaka, T., Yamanaka, S. (2007). Generation of germline-competent
induced pluripotent stem cells. Nature. 448, 313.
Oldenhuis, C.N., Oosting, S.F., Gietema, J.A., deVries, E.G. (2008). Prognostic
versus predictive value of biomarkers in oncology. Eur J Cancer. 44(7),
946-953.
Oreffo, R.O., Cooper, C., Mason, C., Clements, M. (2005). Mesenchymal stem
cells: lineage, plasticity, and skeletal therapeutic potential. Stem Cell Rev.
1(2), 169–178.
Orvieto, E., Maiorano, E., Bottiglieri, L., Maisonneuve, P., Rotmensz, N.,
Galimberti, V., Luini, A., Brenelli, F., Gatti, G., Viale, G. (2008).
Clinicopathologic characteristics of invasive lobular carcinoma of the
breast results of an analysis of 530 cases from a single institution.
Cancer. 113; p. 1511-1520.
Panigrahi, A.R., Pinder, S.E., Chan, S.Y. (2004). The role of PTEN and its
signalling pathways, including AKT, in breast cancer; an assessment of
relationships with other prognostic factors and with outcome. J Pathol.
204, 93-100. [PubMed: 15307142].
Pannuti, A., Foreman, K., Rizzo, P. (2010). Targeting Notch to target cancer stem
cells. Clin Cancer Res. 16, 3141-3152.
Park, S.Y., Lee, H.E., Li, H., Shipitsin, M., Gelman, R., Polyak, K. (2010).
Heterogeneity for stem cell-related markers according to tumor subtype
and histologic stage in breast cancer. Clin Cancer Res. 16, 876-887.

208
Parmar, S., Platanias, L.C. (2003). Interferons: mechanisms of action and clinical
applications. Curr Opin Oncol. 15, 431-439.
Pathology Reporting of Breast Disease. (2005). A Joint Document Incorporating
the Third Edition of the NHS Breast Screening Programme’s Guidelines
for Pathology Repoting in Breast Cancer Screening and the Second
Edition of The Royal Collage of Pathologist’s Minimum Dataset for
Breast Cancer Histopathology.
Pece, S., Serresi, M., Santolini, E. (2004). Loss of negative regulation by Numb
over Notch is relevant to human breast carcinogenesis. J Cell Biol. 167,
215-221. [PubMed: 15492044]
Pece, S., Tosoni, D., Confalonieri, S., Mazzarol, G., Vecchi, M., Ronzoni, S.,
Bernard, L., Viale, G., Pelicci, P.G., DiFiore, P.P. (2010). Biological and
molecular heterogeneity of breast cancers correlates with their cancer
stem cell content. Cell. 140, 62-73.
Pera, M.F., Reubinoff, B., Trounson, A. Human embryonic stem cells: Reseacrh,
ethics and policy. Journal of Human Reproduction. 18(4), 672-682.
Pernick N. (2015). Stains: Epithelial Membrane Antigen (EMA) [Online].
[Accessed on 3th April 2018]. Available from:
http://www.pathologyoutlines.com/topic/stainsema.html.
Perou, C.M., Sorlie, T., Eisen, M.B., vande Rijn, M., Jeffrey, S.S., Rees, C.A.,
Pollack, J.R., Ross, D.T., Johnsen, H., Akslen, L.A., et al. (2000).
Molecular portraits of human breast tumours. Nature. 406, 747–752.
Petersen, O.W. and van Deurs, B. (1986). Characterization of epithelial membrane
antigen expression in human mammary epithelium by ultrastructural
immunoperoxidase cytochemistry. J Histochem Cytochem. 34, 801-809.
Petersen, O.W. and Polyak, K. (2011) Stem cells in the human breast. Cold Spring
Harb Perspect Biol. 2(a)003160.
Pestka, S., Krause, C.D., Walter, M.R. (2004). Interferons, interferon-like
cytokines, and their receptors. Immunol Rev. 202, 8-32.
Pierres, M., Naquet, P., Barbet, J. (1987). Evidence that murine hematopoietic cell
subset marker J11d is attached to a glycosyl-phosphatidylinositol
membrane anchor. European Journal of Immunology. 17(12), 1781-1785
Pintar, A., DeBiasio, A., Popovic, M., Ivanova, N., Pongor, S. (2007). The
intracellular region of Notch ligands: does the tail make the difference?
Biol Direct. 2(19).
Planchon, S.M., Waite, K.A., Eng, C. (2008). The nuclear affairs of PTEN.
Journal of Cell Science. 121; 249-253.
Platanias, L.C. (2005). Mechanisms of type-I- and type-II-interferon-mediated
signalling. Nat Rev Immunol. 5, 375-386.
Ponta, H., Sherman, L., and Herrlich, P.A. (2003). CD44: from adhesion
molecules to signalling regulators. Nature Reviews Molecular Cell
Biology. 4(1), 33-45.
Ponte, A.L., Marais, E., Gallay, N., Langonne, A., Delorme, B., Herault, O.
(2007). The in vitro migration capacity of human bone marrow
mesenchymal stem cells: comparison of chemokine and growth factor
chemotactic activities. Stem Cells. 25(7), 1737-1745.
Pollak, M. (2008). Insulin and insulin-like growth factor signalling in neoplasia.
Nat Rev Cancer. 8(12), 915-928.

209
Polyak, K. (2007). Breast cancer: origins and evolution. J Clin Invest., 117, 3155-
3163.
Polyak, K. and Weinberg, R.A. (2009). Transitions between epithelial and
mesenchymal states: acquisition of malignant and stem cell traits. Nat
Rev Cancer. 9, 265-273.
Prat, A., Parker, J.S., Karginova, O., Fan, C., Livasy, C., Herschkowitz, J.I., He,
X., Perou, C.M. (2010). Phenotypic and molecular characterization of the
claudin-low intrinsic subtype of breast cancer. Breast Cancer Res. 12:
R68. Avaiable at: http://breast-cancer-research.com/content/12/5/R68.
Prior, J. (2013). Perimenopause. Centre for Menstrual Cycle and Ovulation
Research (CeMCOR). (Retrieved 10 May 2013).
Pritchard, K.I., Shepherd, L.E., Chapman, J-A.W. (2010). Randomized trial of
tamoxifen versus combined tamoxifen and octreotide LAR therapy in the
adjuvant treatment of early-stage breast cancer in postmenopausal
women: NCIC CTG MA.14. JClinOncol. Doi:
10.1200/JCO.2010.33.7006.
Qian, B.Z. and Pollard, J.W. (2010). Macrophage diversity enhances tumor
progression and metastasis. Cell; 141: 39-51.
Railo, M.J., von Smitten, K., Pekonen, F. (1994). The prognostic value of insulin-
like growth factor-I in breast cancer patients. Results of a follow-up
study on 126 patients. Eur J Cancer. 30A, 307-311.
Rakha, E.A., El-Sayed, M.E., Green, A.R., Lee, A.H., Robertson, J.F., Ellis, I.O.
(2007a). Prognostic markers in triple-negative breast cancer. Cancer.
109:25-32.
Rakha, E.A., Tan, D.S., Foulkes, W.D., Ellis, I.O., Tutt, A., Nielsen, T.O. (2007).
Are triple-negative tumours and basal-like breast cancer synonymous?
Breast Cancer Res. 9, 404.
Rakha, E.A., El-Sayed, M.E., Menon, S., Green, A.R., Lee, A.H., Ellis, I.O.
(2008). Histologic grading is an independent prognostic factor in
invasive lobular carcinoma of the breast. Breast Cancer Res Treat. 111,
p.121-127.
Rakha, E., Reis-Filho, J., Ellis, I. (2008). Basal-like breast cancer: a critical
review. JClin Oncol. 26, 2568-2581.
Rakha, E.A. and Ellis, I.O. (2009). Triple-negative/basal-like breast cancer:
review. Pathology. 41, 40-47.
Rakha, E.A., Lee, A.H., Evans, A.J., Menon, S., Assad, N.Y., Hodi, Z.,
Macmillan, D., Blamey, R.W., Ellis, I.O. (2010). Tubular carcinoma of
the breast further evidenceto support its excellent prognosis. J Clin
Oncol. 28; p. 99-104.
Rakovitch, E., Nofech-Mozes, S., Hanna, R., Narod, S., Thiruchelvam, D., Saskin,
R., Spayne, J., Taylor, C., Paszat, L. (2010). Her2/neu and Ki67
expression predict non-invasive recurrence following breast conserving
therapy for ductal carcinoma in situ. British Journal of Cancer. 106.
1160-1165.
Rangaswami, H., Bulbule, A., and Kundu, G.C. (2006). Osteopontin: role in cell
signaling and cancer progression. Trends in Cell Biology. 16(2), 79-87.
Rao, T., Kühl, M. (2010). "An Updated Overview on Wnt Signaling Pathways: A
Prelude for More". Circulation Research. 106: 1798-1806.

210
Rasanen, K. and Vaheri, A. (2010). Activation of fibroblasts in cancer stroma.

Exp Cell Res; 316: 2713-22.
Rasheed, Z.A., Yang, J., Wang, Q. (2010). Prognostic significance of tumorigenic
cells with mesenchymal features in pancreatic adenocarcinoma. J Natl
Cancer Inst. 102, 340-351.
Reedijk, M., Pinnaduwage, D., Dickson, B.C. (2008). JAG1 expression is
associated with a basal phenotype and recurrence in lymph nodenegative
breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 111, 439-148.
Reis-Filho, J.S., Milanezi, F., Carvalho, S. (2005). Metaplastic breast carcinomas
exhibit EGFR, but not HER2, gene amplification and overexpression:
immunohistochemical and chromogenic in situ hybridization analysis.
Breast Cancer Res. 7, R1028-1035.
Reis-Filho, J.S., Pinheiro, C., Lambros, M.B., Milanezi, F., Carvalho S, Savage K,
Simpson PT, Jones C, Swift S, Mackay A, Reis RM, Hornick JL, Pereira
EM, Baltazar F, Fletcher CD, Ashworth A, Lakhani SR, Schmitt FC.
(2006). EGFR amplification and lack of activating mutations in
metaplastic breast carcinomas. J Pathol. 209, 445-453.
Resetkova, E., Reis-Filho, J.S., Jain, R.K., Mehta, R., Thorat, M.A., Nakshatri, H.,
Badve, S. (2010). Prognostic impact of ALDH1 in breast cancer: a story
of stem cells and tumor microenvironment. Breast Cancer Res Treat.
123, 97-108.
Reya, T., Morrison, S.J., Clarke, M.F., Weissman, I.L. (2001). Stem cells, cancer,
and cancer stem cells. Nature. 414, 105-111.
Ricardo, S., Vieira, A.F., Gerhard, R., Leitao, D., Pinto, R., Cameselle-Teijeiro,
J.F., Milanezi, F., Schmitt F., Paredes, J. (2011). Breast cancer stem cell
markers CD44, CD24 and ALDH1: expression distribution within
intrinsic molecular subtype. J Clin Pathol. 64, 937-946.
doi:10.1136/jcp.2011.090456
Richardson, A.E., Hamilton, N., Davis, W., Brito, C., De Leon, D. (2011).
Insulin-like growth factor-2 (IGF-2) activates estrogen receptor-α and –β
via the IGF-1 and the insulin receptors in breast cancer cells. Growth
Factors. 29 (2-3): 82-93.
Roberts, A.B., Tian, F., Byfield, S.D., Stuelten, C., Ooshima, A., Saika, S.,
Flanders, K.C. (2006). Smad3 is key to TGF-beta-mediated epithelial-to-
mesenchymal transition, fibrosis, tumor suppression and metastasis.
Cytokine Growth Factor Rev. 17, 19-27.
Romanelli, R.J., Lebeau, A.P., Fulmer, C.G., Lazzarino, D.A., Hochberg, A.,
Wood, T.L. (2007). Insuline-like growth factor type-I receptor
internalization and recycling mediate the sustained phosporylation of
Akt. J Biol chem. 282: 22513-22524.
Rosai, J. (2011). Breast. In: Rosai and Ackerman’s Surgical pathology. 10 th
Edition. Mosby. 1659-1733.
Rosen, P.P. and Hoda, S.A. (2011). Invasive duct carcinoma. In: Breast pathology
Diagnosis by needle core biopsy. Third edition. Lippincott Wlliams and
Wilkins. 144-160.
Saal, L.H., Gruvberger-Saal, S.K., Persson, C. (2008). Recurrent gross mutations
of the PTEN tumor suppressor gene in breast cancers with deficient DSB
repair. Nat Genet. 40, 102-107. [PubMed: 18066063].

211
Sachdev, D. and Yee, D. (2001). The IGF system and breast cancer. Endocrine-
Related Cancer. 8, 197-209.
Saidi, R.F., Remine, S.G., and Jacobs, M.J. (2007). Interferon receptor alpha/beta
is associated with improved survival after adjuvant therapy in resected
pancreatic cancer. HPB; 9: 289-294.
Salles, G., Zain, M., Jiang, W.M. (1993). Alternatively spliced CD44 transcripts
in diffuse large-cell lymphomas: characterization and comparison with
normal activated B cells and epithelial malignancies. Blood. 82, 3539-
3547.
Sancar, A., Lindsey-Boltz, L.A., Unsal-Kacmaz, K., Linn, S. (2004). Molecular
mechanisms of mammalian DNA repair and the DNA damage
checkpoints. Annu Rev Biochem. 73, 39-85.
Sarbassov, D. D., Guertin, D. A., Ali, S. M. and Sabatini, D. M. (2005).
Phosphorylation and regulation of Akt/PKB by the rictor-mTOR
complex. Science. 307, 1098-1101.
Sarfstein, R., Pasmanik-Chor, M., Yeheskel, A., Edry, L., Shomron, N., Warman,
N., Wertheimer, E., MAor, S., Shochat, L., Werner, H. (2012). Insuline-
like growth factor-1 receptor (IGF-1R) translocates to nucleus and
autoregulates IGF-1R gene expression in breast cancer cells. J Bio Chem
287: 2766-2776.
Sarrio, D., Rodriguez-Pinilla, S.M., Hardisson, D., Cano, A., Moreno-Bueno, G.,
Palacios, J. (2008). Epithelial–mesenchymal transition in breast cancer
relates to the basal-like phenotype. Cancer Res. 68, 989-997.
Schabath, H., Runz, S., Joumaa, S. (2006). CD24 affects CXCR4 function in pre-
B lymphocytes and breast carcinoma cells. J Cell Sci. 119, 314-325.
Schlessinger, J. (2002). Ligand-induced, receptor-mediated dimerization and
activation of EGF receptor. Cell. 110(6), 669-672.
Schneider, B.P., Winer, E.P., Foulkes, W.D., Garber, J., Perou, C.M., Richardson,
A. (2008). Triple-negative breast cancer: risk factors to potential targets.
Clin Cancer Res. 14(24), 8010-8018.
Screaton, G.R., Bell, M.V., Jackson, D.G. (1992). Genomic structure of DNA
encoding the lymphocyte homing receptor CD44 reveals at least 12
alternatively spliced exons. Proc Natl Acad Sci USA. 89, 12160-12164.
Screaton, G.R., Bell. M.V., Bell, J.I. (1993). The identification of a new
alternative exon with highly restricted tissue expression in transcripts
encoding the mouse Pgp-1 (CD44) homing receptor. Comparison of all
10 variable exons between mouse, human, and rat. J Biol Chem. 268,
12235-12238.
Sehat, B., Tofigh, A., Lin, Y., Trocme, E., Liljedahl, U., Lagergren, J., Larson, O.
(2010). Sumoylation mediates the nuclear translocation and signaling of
the IGF-1 receptor. Sci Sigmal 3: ra10.
Shackleton, M., Quintana, E., Fearon, E.R., Morrison, S.J. (2009). Heterogeneity
in cancer: cancer stem cells versus clonal evolution. Cell. 138, 822-829.
Shang, Y., Mao, Y., Batson, J. (2008). Antixenograft tumor activity of a
humanized anti-insulin-like growth factor-I receptor monoclonal
antibody is associated with decreased AKT activation and glucose
uptake. Mol Cancer Ther. 7, 2599–2608.

212
Shanle, E.K., Zhao, Z., Hawse, J., Wisinski, K., Keles, S., Yuan, M., Xu, W.
(2013). Research Resource: Global identification of estrogen receptor
beta target genes in triple negative breast cancer cells. Mol Endocrinol.
DOI:10.1210/me.2013-1164.
Sharma, S., Kelly, T.K., and Jones, P.A. (2009). “Epigenetics in cancer.”
Carcinogenesis. 31(1). Article ID bgp 220, 27-36.
Sherman, L., Sleeman, J., Dall, P. (1996). The CD44 proteins in embryonic
development and in cancer. Curr Top Microbiol Immunol. 213, 249-269.
Shetty P.J., Mohan V., Hasan Q. (2012). Interaction of IGF2 and PTEN in
(Malignant) breast tissues. International Journal of Health and
Rehabilitation Sciences. 1(1). Avaiable at: www.ijhrs.com.
Shin, A., Ren, Z., Shu, X.O. (2007). Expression patterns of insulin-like growth
factor 1 (IGF-I) and its receptor in mammary tissues and their
associations with breast cancer survival. Breast Cancer Res Treat. 105,
55-61.
Shipitsin, M., Campbell, L.L., Argani, P., Weremowicz, S., Bloushtain-Qimron,
N., Yao, J., Nikolskaya, T., Serebryiskaya, T., Beroukhim, R., Hu, M.
(2007). Molecular definition of breast tumor heterogeneity. Cancer Cell.
11, 259-273.
Shiu, K.K., Tan, D.S., Reis-Filho, J.S. (2008). Development of therapeutic
approaches to 'triple negative' phenotype breast cancer. Expert Opin Ther
Targets. 12, 1123-1137.
Shi, W., Sun, C., He, B., Xiong, W., Shi, X., Yao, D. (2004). GADD34-PP1c
recruited by Smad7 dephosphorylates TGFbeta type I receptor. J Cell
Biol. 164, 291-300.
Shin, S.Y., Rath, O., Zebisch, A., Choo, S.M., Kolch, W., Cho, K.H. (2010).
Functional roles ofmultiple feedback loops in extracellular signal-
regulated kinase and Wntsignaling pathways that regulate epithelial–
mesenchymal transition. Cancer Res 70: 6715-6724,. Dwonload from:
http://dx.doi.org/10.1158/0008-5472.CAN-10-1377.
Silberstein, G.B. (2001). Postnatal mammary gland morphogenesis. Microsc Res
Tech. 52, 155-162.
Singhai, R., Patil, V.W., Jaiswal, S.R., Patil, S.D., Tayade, M.B., and Patil, A.V.
(2011). E-Cadherin as a diagnostic biomarker in breast cancer. N Am J
Med Sci. 3(5), 227-233. Doi: 10.4297/najms.2011.3227
Sistigu, A., Yamazaki, T., Vacchelli, E., Chaba, K., Enot, D.P., Adam, J., et al.
(2014) Cancer cell-autonomous contribution of type I interferon
signaling to the efficacy of chemotherapy. Nat Med 20:1301-1309.
Slack, J. (2000). Stem cells in epithelial tissues. Science. 287, 1431-1433.
Sleeman, K.E., Kendrick, H., Ashworth, A., Isacke, C.M., Smalley, M.J. (2006).
CD24 staining of mouse mammary gland cells defines luminal epithelial,
myoepithelial/basal and non-epithelial cells. Breast Cancer Res. 8:R7.
[PubMed: 16417656]
Slomiany, M.G., Dai, L., Tolliver, L.B., Grass, G.D., Zeng, Y., and Toole, B.P.
(2009). Inhibition of functional hyaluronan-CD44 interactions in CD133-
positive primary human ovarian carcinoma cells by small hyaluronan
oligosaccharide. Clinical Cancer Research. 15(24), 7593-7601.

213
Smith, G.H. (2005). Stem cells and mammary cancer in mice. Stem Cell Rev. 1,
215-223. [PubMed:17142858].
Society, A.C. (2010). Cancer facts and figures. American Cancer Society. 1-68.
Sorbello, V., Fuso, L., Sfiligoi, C. (2003). Quantitative real-time RTPCR analysis
of eight novel estrogen-regulated genes in breast cancer. Int J Biol
Markers. 18, 123-129.
Sorlie, T., Tibshirani, R., Parker, J., Hastie, T., Marron, J.S., Nobel, A. (2003).
Repeated observation of breast tumor subtypes in independent gene
expression data sets. PNAS. 100, 8418-8423.
Sotiriou, C., Neo, S.Y., McShane, L.M., Korn, E.L., Long, P.M., Jazaeri, A.,
Martiat, P., Fox, S.B., Harris, A.L., Liu, E.T. (2003). Breast cancer
classification and prognosis based on gene expression profiles from a
population-based study. Proc Natl Acad Sci. 100, 10393–10398.
Southgate, J., Trejdosiewicz, L.K., Smith, B. (1995). Patterns of splice variant
CD44 expression by normal human urothelium in situ and in vitro and by
bladder-carcinoma cell lines. Int J Cancer. 62, 449-456.
Sparmann, A. and van Lohuizen, M. (2006). Polycomb silencers control cell fate,
development and cancer. Nat Rev Cancer. 6, 846-856.
Spike, B.T., Engle, D.D., Lin, J.C., Cheung, S.K., La, J., Wahl, G.M. (2012). A
mammary stem cell population identified and characterized in late
embryogenesis reveals similarities to human breast cancer. Cell Stem
Cell 10: 183–197.
Spinger, T., Galfre, G., Secher, D.S., Milstein, C. (1978). Monoclonal xenogeneic
antibodies to murine cell surface antigens: identification of novel
leukocyte differentiation antigens. European Journal of Immunology.
8(8), 539-551.
Stamenkovic, I., Aruffo, A., Amiot, M. (1991). The hematopoietic and epithelial
forms of CD44 are distinct polypeptides with different adhesion
potentials for hyaluronate-bearing cells. EMBO J. 10, 343-348.
Stauder, R., Eisterer, W., Thaler, J. (1995). CD44 variant isoforms in non-
Hodgkin’s lymphoma: a new independent prognostic factor. Blood. 85,
2885-2899.
Stecca, B. and Ruizi-Altaba, A.A. (2009). GLI1-p53 inhibitory loop controls
neural stem cell and tumour cell numbers. EMBO J. 28, 663-676.
Stingl, J., Eaves, C.J., Zandieh, I., Emerman, J.T. (2001). Characterization of
bipotent mammary epithelial progenitor cells in normal adult human
breast tissue. Breast Cancer Res Treat. 67, 93-109.
Stingl, J., Eirew, P., Ricketson, I. (2004). Purification and unique properties of
mammary epithelial stem cells. Nature. 439, 993-997. [PubMed:
16395311]
Stingl, J. and Caldas, C. (2007). Molecular heterogeneity of breast carcinomas and
the cancer stem cell hypothesis. Nat Rev Cancer. 7, 791-799.
Storci, G., Sansone, P., Trere, D., Tavolari, S., Taffurelli, M., Ceccarelli, C.,
Guarnieri, T., Paterini, P., Pariali, M., Montanaro, L., Santini, D., Chieco,
P., Bonafé, M. (2008). The basal-like breast carcinoma phenotype is
regulated by SLUG gene expression. J Pathol. 214, 25-37.
Stover, D.G., Bierie, B., Moses, H.L. (2007). A delicate balance: TGF beta and
the tumor microenvironment. J Cell Biochem.

214
Studeny, M., Marini, F.C., Dembinski, J.L., Zompetta, C., Cabreira-Hansen, M.,
Bekele, B.N. (2004). Mesenchymal stem cells: potential precursors for
tumor stroma and targeted-delivery vehicles for anticancer agents. J Natl
Cancer Inst. 96(21, 1593-1603.
Suba, Z. (2010). Common soil of somking-associated and hormone-related
cancers: estrogen deficiency. Oncol Rev. 4,73-87.
Suba, Z. (2013). Circulatory estrogen level protects against breast cancer in obese
women. Recent Pat Anticancer Drug Discov. 8(2),154-167.
Suba, Z. (2014). Triple-negative breast cancer risk in women is defined by the
defect of estrogen signaling: preventive and therapeutic implication.
OncoTargets and Therapy. 7,147-164.
Sweeney, C., Murtaugh, M.A., Baumgartner, K.B. (2005). Insulin-Like Growth
Factor Pathway Polymorphisms Associated with Body Size in Hispanic
and Non-Hispanic White Women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.
14, 1802-1809.
Takahashi, K., Tanabe, K., Ohnuki, M., Narita, M., Ichisaka, T., Tomoda, K.,
Yamanaka, S.(2007). Induction of pluripotent stem cells from adult
human fibroblasts by defined factors. Cell. 131, 861.
Takahashi-Yanaga, F., and Kahn, M. (2010). Targeting Wnt signaling: can we
safely eradicate cancer stemcells? ClinCancer Res. 16, 3153-3162.
Takebe, N. and Ivy, S.P. (2010). Controversies in cancer stem cells: targeting
embryonic signaling pathways. Clin Cancer Res. 16, 3106-3112.
Takebe, N., Warren, R.O., and Ivy, S.P. (2011). Breast cancer growth and
metastasis: interplay between cancer stem cells, embryonic signaling
pathways and epithelial-to-mesenchymal transition. Breast Cancer
Research. 13, 211. Avaiable at: http://breast-cancer-
research.com/content/13/3/211.
Talman, M.L., Jensen, M.B., Rank, F. (2007). Invasive lobular breast cancer.
Prognostic significance of histological malignancy graing. Acta Oncol.
48; p.803-809.
Tomao, F., Papa, A., Zaccarelli, E., Rossi, L., Caruso, D., Minozzi, M. (2015).
Triple-negative breast cancer: new perspectives for targeted therapies.
OncoTargets Ther. 8:177-193.
Tan, D.S., Marchio, C., Jones, R.L., Savage, K., Smith, I.E., Dowsett, M. (2008).
Triple negative breast cancer: molecular profiling and prognostic impact
in adjuvant anthracycline-treated patients. Breast Cancer Res Treat. 111,
27-44.
Taniuchi, K., Nishimori, I., and Hollingsworth, M.A. (2011). Intracellular CD24
inhibits cell invasion by posttranscriptional regulation of BART through
interaction with G3BP. Cancer Research. 71(3), 895-905.
Taube, J.H., Herschkowitz, J.I., Komurov, K., Zhou, A.Y., Gupta, S., Yang, J.,
Hartwell, K., Onder, T.T., Gupta, P.B., Evans, K.W., Hollier, B.G., Ram,
P.T., Lander, E.S., Rosen, J.M., Weinberg, R.A., Mani, S.A. (2010).
Core epithelial-to-mesenchymal transition interactome gene-expression
signature is associated with claudin-low and metaplastic breast cancer
subtypes. Proc Natl Acad Sci USA. 107, 15449-15454.
Taylor-Papadimitriou J, Stampfer M, Bartek J, Lewis A, Boshell M, Lane, E.B.,
Leigh, I.M. (1989). Keratin expression in human mammary epithelial

215
cells cultured from normal and malignant tissue: relation to in vivo

phenotypes and influence of medium. J Cell Sci. 94, 403-413.
Teng, Y.H., Tan, W.J., Thike, A.A., Cheok, P.Y., Tse, G.M., Wong, N.S., Yip,
G.W., Bay, B.H., Tan, P.H. (2011). Mutations in the epidermal growth
factor receptor (EGFR) gene in triple negative breast cancer: possible
implications for targeted therapy. Breast Cancer Res. 13, R35.
Terpe, H.J., Stark, H., Prehm, P. (1994). CD44 variant isoforms are preferentially
expressed in basal epithelial of nonmalignant human fetal and adult
tissues. Histochemistry. 101, 79-89.
Thiery, J.P., Acloque, H., Huang, R.Y., Nieto, M.A. (2009). Epithelial–
mesenchymal transitions in development and disease. Cell. 139, 871-890.
Thomas, L., Byers, H.R., Vink, J. (1992). CD44H regulates tumor cell migration
on hyaluronate-coated substrate. J Cell Biol. 118, 971-977.
Thompson, E.W., Haviv, I. (2011). The social aspects of EMT–MET plasticity.
Nat Med 17:pp.1048-1049. Download from:
http://dx.doi.org/10.1038/nm.2437.
Tian, H., Callahan, C.A., DuPree, K.J. (2009). Hedgehog signaling is restricted to
the stromal compartment during pancreatic carcinogenesis. Proc Natl
Acad Sci USA. 106, 4254-4259.
Theunissen, J.W., deSauvage, F.J. (2009). Paracrine Hedgehog signaling in
cancer. Cancer Res. 69, 6007-6010.
Tolg, C., Hofmann, M., Herrlich, P. (1993). Splicing choice from ten variant
exons establishes CD44 variability. Nucleic Acids Res. 21, 1225-1229.
Tsuda, H., Takarabe, T., Hasegawa, F. (2000). Large acellular zones indicating
myoepithelial tumour differentiation in high-grade invasive ductal
carcinomas as markers of predisposition to lung and brain metastasis. Am
J Surg Pathol. 24, 197-202.
Turashvili, G., Bouchal, J., Burkadze, G. (2006). Wnt signaling pathway in
mammary gland development and carcinogenesis. Pathobiology. 73, 213-
223. [PubMed: 17314492]
Turner, N., Tutt, A., Ashworth, A. (2004). Hallmarks of ‘BRCAness’ in sporadic
cancers. Nat Rev Cancer. 4, 814-819.
Turner, N. and Grose, R. (2010). Fibroblast growth factor signalling: from
development to cancer. Nat Rev Cancer. 10, 116-129.
Turner, N., Lambros, M.B., Horlings, H.M., Pearson, A., Sharpe, R., Natrajan, R.
(2010). Integrative molecular profiling of triple negative breast cancers
identifies amplicon drivers and potential therapeutic targets. Oncogene.
29, 2013–2023. [PubMed: 20101236]
Turner, N., Pearson, A., Sharpe, R., Lambros, M., Geyer, F., Lopez-Garcia, M.
A., Natrajan, R., Marchio, C., Iorns, E., Mackay, A. et al. (2010a).
FGFR1 amplification drives endocrine therapy resistance and is a
therapeutic target in breast cancer. Cancer Res. 70, 2085-2094.
Ueno, N.T. and Zhang, D. (2011). Targeting EGFR in triple negative breast
cancer. Journal of cancer. 2, 324-328.
Uitterlinden, A.G., Fang, Y., van Meurs, J.B., van Leeuwen, H., Pols, H.A.
(2004). Vitamin D receptor gene polymorphisms in relation to Vitamin D
related disease states. J Steroid Biochem Mol Biol. 89-90,187-193.

216
Urruticoechea, A., Smith, I.A., and Dowsett, M. (2005). Proliferation Marker Ki-
67 in Early Breast Cancer. Jco.ascopubs.23(28), 7212-7220.
Van den Eynden, G.G., van der Anvera, I., van Laece, S.J. (2006). Distinguishing
blood and lymph vessel invasion in breast cancer: a prospective
immunohistochemical study. Br J Cancer. 94, 1643-1649.
Van der Pluijm, G. (2011). Epithelial plasticity, cancer stem cells and bone
metastasis formation. Bone. 48, 37-43.
Varjosalo, M., Taipale, J. (2008). Hedgehog: functions and mechanisms. Genes
Dev. 22, 2454-2472.
Venkitaraman, A.R. (2002). Cancer susceptibility and the functions of BRCA1
and BRCA2. Cell. 108, 171-182.
Vesuna, F., Lisok, A., Kimble, B., Raman, V. (2009). Twist modulates breast
cancer stem cells by transcriptional regulation of CD24 expression.
Neoplasia. 11, 1318-1328.
Viale, G., Rotmensz, N., Maisonneuve, P., Bottiglieri, L., Montagna, E., Luini,
A., Veronesi, P., Intra, M., Torrisi, R., Cardillo, A., Campagnoli, E.,
Goldhirsch, A., Colleoni, M. (2009). Invasive ductal carcinoma of the
breast with the “triplenegative” phenotype: prognostic implications of
EGFR immunoreactivity. Breast Cancer Res Treat. 116, 317-328.
Vilcek, J. (2003). Novel interferons. Nat Immunol. 4, 8-9.
Villadsen, R., Fridriksdottir, A.J., Ronnov-Jessen, L., Gudjonsson, T., Rank, F.,
LaBarge, M.A., Bissell, M.J., Petersen, O.W. 2007. Evidence for a stem
cell hierarchy in the adult human breast. J Cell Biol. 177, 87-101.
Visvader, J.E. and Lindeman, G.J. (2008). Cancer stem cells in solid tumours:
accumulating evidence and unresolved questions. Nature Reviews
Cancer. 8(10), 755-768.
Visvader, J.E. (2009). Keeping abreast of the mammary epithelial hierarchy and
breast tumorigenesis. Genes & Development. 23, 2563-2577. Avaiable at:
http://www.genesdev.org/cgi/doi/10.1101/gad.1849509.
Visvade, J.E. and Stingl, J. (2014). Mammary stem cells and the differentiation
hierarchy: current status and perspectives. Genes and Development 28:
1143-1158.
Voduc, D., Nielsen, T.O., Cheang, M.C. and Foulkes, W.D. (2008) The
combination of high cyclin E and Skp2 expression in breast cancer is
associated with a poor prognosis and the basal phenotype. Hum Pathol.
39, 1431-1437.
Wade, H.J., and Elledge, S.J. (2007). The DNA damage response: ten years after.
Mol Cell. 28, 739-745.
Wang, K.H., Kao, A.P., Chang, C.C., Lee, J.N., Hou, M.F., Long, C.Y,. Chen,
H.S., Tsai, E.M. (2010). Increasing CD44+/CD24- tumor stem cells, and
upregulation of COX-2 and HDAC6, as major functions of HER2 in
breast tumorigenesis. Molecular Cancer. 9:288. Avaiable at:
www.molecular-cancer.com/content/9/1/288.
Wang, Z.C., Lin, M., Wei, L.J., Li, C., Miron, A., Lodeiro, G. (2004). Loss of
heterozygosity and its correlation with expression profiles in subclasses
of invasive breast cancers. Cancer Res. 64, 64-71.

217
Waris, G. and Ahsan, H. (2006). “Reactive oxygen species: role in the

development of cancer and various chronic conditions.” Journal of
Carcinogenesis. 5(14).
Warsito, D., Sjostrom, S., Andersson, S., Larsson, O., Sehat, B. (2012). Nuclear
IGF1R is a transcriptional co-activator of LEF1/TCF. EMBO Rep 13:
244-250.V
Weber, G.F., Bronson, R.T., Ilagan, J., Cantor, H., Schmits, R., and Mak, T.W.
(2002). Absence of the CD44 gene prevents sarcoma metastasis. Cancer
Research. 62(8), 2281-2286.
Weigelt, B., Peterse, J.L., van‘t Veer, L.J. (2005). Breast cancer metastasis:
markers and models. Nat Rev Cancer. 5, 591-602.
Weir, H., Thun, M., Hankey, B., Ries, L., Howe, H., Wingo, P., Jemal, A., Ward,
E., Anderson, R., Edwards, B. (2003). Annual report to the nation on the
status of cancer, 1975-2000, featuring the uses of surveillance data for
cancer prevention and control. J Natl Cancer Inst. 95, 1276-1299.
Werner, H., Maor, S. (2006). The insulin-like growth factor-I receptor gene: a
downstream target for oncogene and tumor suppressor action. Trends
Endocrinol Metab. 17, 236-242.
Wobus, A.M. and Boheler, K.R. (2005). Embryonic stem cells: Prospects for
developmental biology and cell therapy. Journal of physiological
Reviews. 85, 635-678.
Wright, M.H., Calcagno, A.M., Salcido, C.D., Carlson, M.D., Ambudkar, S.V.,
Varticovski, L. (2008). BRCA1 breast tumors contain distinct
CD44+/CD24- and CD133+ cells with cancer stem cell characteristics.
Breast Cancer Res. 10, R10.
Wu, W., Ma, J. Shao, N., Shi, Y., Liu, R., Li, W., Lin, Y., Wang, S. (2017). Co-
Targeting IGF-1R and Autophagy Enhances the Effects of Cell Growth
Suppression and Apoptosis Induced by the IGF-1R Inhibitor NVP-
AEW541 in Triple-Negative Breast Cancer Cells. Journal.Pone.1-16.
doi: 10.1371. 0169229g006.
Xian, W., Schwertfeger, K.L., Rosen, J.M. (2007). Distinct roles of fibroblast
growth factor receptor 1 and 2 in regulating cell survival and epithelial-
mesenchymal transition. Mol Endocrinol. 21, 987-1000.
Xie, T. and Li, L. (2007). Stem cells and their niche: an inseparable relationship.
Development. 134, 2001.
Xouri, G. and Christian, S. (2010). Origin and function of tumor stroma
fibroblasts. Semin Cell Dev Biol; 21: 40–6.
Yamaguchi, N., Oyama, T., Ito, E. (2008). NOTCH3 signaling pathway plays
crucial roles in the proliferation of ErbB2-negative human breast cancer
cells. Cancer Res. 68, 1881-1888.
Yamamoto, T., Ikawa, S., Akiyama, T., Semba, K., Nomura, N., Miyajima, N.,
Saito, T., Toyoshima, K. (1986). Similarity of protein encoded by the
human c-erb-B-2 gene to epidermal growth factor receptor. Nature. 319,
230-234.
Yamashita, M., Fatyol, K., Jin, C., Wang, X., Liu, Z., Zhang, Y.E. (2008). TRAF6
mediates Smad-independent activation of JNK and p38 by TGFbeta. Mol
Cell. 31, 918-924.

218
Yang, B., Yang, B.L., Savani, R.C. (1994). Identification of a common

hyaluronan binding motif in the hyaluronan binding proteins RHAMM,
CD44 and link protein. EMBO J. 13, 286-296.
Yang, M.H., Hsu, D.S., Wang, H.W., Wang, H.J., Lan, H.Y., Yang, W.H., Huang,
C.H., Kao, S.Y., Tzeng, C.H., Tai, S.K., Chang, S.Y., Lee, O.K., Wu,
K.J. (2010). Bmi1 is essential in Twist1-induced epithelial–mesenchymal
transition. Nat Cell Biol. 12, 982-992.
Yao, S., Sucheston, L.E., Millen, A.E. (2011). Pretreatment serum concentrations
of 25-hydroxyvitamin D and breast cancer prognostic characteristics: A
casecontrol and a case-series study. PLoS One. 6, e17251.
Yap, T.A., Garrett, M.D., Walton, M.I., Raynaud, F., de Bono, J.S., Workman, P.
(2008). Targeting the PI3K-AKT-mTOR pathway: progress, pitfalls, and
promises. Curr Opin Pharmacol. 8, 449-557.
Yap, T.A., Sandhu, S.K., Carden, C.P., de-Bono, J.S. (2011). Poly(ADP-Ribose)
Polymerase (PARP) Inhibitors: Exploiting a Synthetic Lethal Strategy in
the Clinic. Ca Cancer J Clin. 61, 31-49.
Yarden, Y. and Sliwkowski, M.X. (2001). Untangling the ErbB signalling
network. Nat Rev Mol Cell Biol. 2(2), 127-37.
Yasuda, H., Kobayashi, S., Costa, D.B. (2012). EGFR exon 20 insertion
mutations in non-small-cell lung cancer: preclinical data and clinical
implications. Lancet Oncol. 13, e23-e31.
Yauch, R.L., Gould, S.E., Scales, S.J. (2008). A paracrine requirement for
Hedgehog signalling in cancer. Nature. 455, 406-410.
Yerushalmi, R., Gelmon, K.A., Leung, S., Gao, D., Cheang, M., Pollak, M.,
Turashvili, G., Gilks, B.C., Kennecke, H. (2011). Insulin-like growth
factor receptor (IGF-1R) in breast cancer subtypes. Breast Cancer Res
Treat. DOI 10.1007/s10549-011-1529-8.
Yerushalmi, R., Woods, R., Ravdin, P.M., Hayes, M.M., Gelmon, K.A. (2010).
Ki67 in breast cancer: prognostic and predictive potential. Lancet Oncol.
11. 174-183.
Yoo, Y.A., Kang, M.H., Lee, H.J., Kim, B.H., Park, J.K., Kim, H.K., et al. (2011).
Sonic hedgehogpathway promotes metastasis and lymphangiogenesis via
activation of Akt,EMT, and MMP-9 pathway in gastric cancer. Cancer
Res 71:7061-7070. Download from: http://dx.doi.org/10.1158/0008-
5472.CAN-11-1338.
Yoshida, J., Mizuno, M., Wakabayashi, T. (2004). Interferon-beta gene therapy
for cancer: basic research to clinical application. Cancer Sci. 95(11), 858-
865.
Yoshimura, A., Naka, T., Kubo, M. (2007). SOCS proteins, cytokine signalling
and immune regulation. Nat Rev Immunol. 7, 454-465.
Yu, J., Vodyanik, M.A., Smuga-Otto, K., Antosiewicz-Bourget, J., Frane, J.L.,
Tian, S., Nie, J., Jonsdottir, G.A., Ruotti, V., Stewart, R., Slukvin, I.I.,
Thomson, J.A. (2007). Induced pluripotent stem cell lines derived from
human somatic cells. Science. 318, 1916.
Zhang, Y.W., Luo, W.J., Wang, H. (2005). Nicastrin is critical for stability and
trafficking but not association of other presenilin/gamma-secretase
components. J Biol Chem. 280, 17020-17026.

219
Zhao, M., Hu, H., Huang, J., Zou, Q., Wang, J., Liu, M., Zhao, Y., Li, G., Xue, S.,
Wu, Z. (2013). Expression and correlation of Twist and gelatinases in
breast cancer. Experimental And Therapeutic Medicine 6: 97-100.
Zhao, X., Li, C., Paez, J.G. (2004). An integrated view of copy number and allelic
alterations in the cancer genome using single nucleotide polymorphism
arrays. Cancer Res. 64, 3060-3071.
Zheng, J., Li, Y., Yang, J. (2011). NDRG2 inhibits hepatocellular carcinoma
adhesion, migration and invasion by regulating CD24 expression. BMC
Cancer. 11:251.
Zhou, B.B., Bartek, J. (2004). Targeting the checkpoint kinases:
chemosensitization versus chemoprotection. Nat Rev Cancer. 4, 216-225.
Zhou, L. Jiang, Y., Yan, T. (2010). The prognostic role of cancer stem cells in
breast cancer: a meta-analysis of published literatures. Breast Cancer
Research and Treatment. 122 (3), 795-801.
Zitvogel, L., Tesniere, A., Kroemer, G. (2006). Cancer despite
immunosurveillance: immunoselection and immunosubversion. Nat Rev
Immunol. 6: p.715-727.
Zitzmann, K., Brand, S., DeToni, E.N., Baehs, S., G€oke, B., Meinecke, J. (2007).
SOCS1 silencing enhances antitumor activity of type I IFNs by
regulating apoptosis in neuroendocrine tumor cells. Cancer Res. 67,
5025-5032.

220
LAMPIRAN 1. SURAT PERSETUJUAN KOMISI ETIK

221
LAMPIRAN 2. SURAT KETERANGAN PENELITIAN

222
LAMPIRAN 3. SURAT IZIN PEMINJAMAN BLOK PARAFIN

223
LAMPIRAN 4. KETERANGAN TELAH MELAKUKAN PENELITIAN

224
LAMPIRAN 5. DATA SAMPEL PENELITIAN DAN KETERANGAN KLINIS (TNBC)
NO KODE Umur T N M Stadium Pre Post Sub-tipe Hp Grade TIL Ki67 CD CD CK 5 CK IGF- IFN- Claudin EMA Twist EGFR E- D2 40
meno meno histo 44 24 8/18 IR IIα 7 cadherin
1. O/1746/12 56 T3 N1 M0 IIIA x IC-NOS 2 1 (-) (-) (+3) (-) (+3) (+2) (+3) (+3) (-) (+3) (-)
<14% 80% 80% 10% 80% 90% 20%
2. O/1746/12 47 T4 Nx M1 IIIB x IC-NOS 2 2 (-) (-) (+3) (-) (+3) (+2) (+3) (+3) (+1) (+)
<14% 80% 80% 10% 80% 90% 10%
3. B/3222/12 44 T3 N1 M1 IIIB x IC-NOS 2 1 (-) (-) (+3) (-) (-) (+2) (-) (-) (-) (-)
<14% 10% 50%
4. B/528/12 45 T4 N1 M0 IIIB x IC-NOS 2 2 (-) (+) (+2) (-) (-) (-) (-) (+3) (-) (-)
<14% 10% 50% 80%
5. O/15.06.207 55 T4 N1 M0 IIIB x IC-NOS 2 2 (-) (-) (+3) (-) (+3) (+1) (+3) (+3) (-) (+)
<14% 90% 90% 80% 90% 90%
6. O/15.07.216 50 T4 N1 M0 IIIB x IC-NOS 2 2 (-) (-) (+2) (-) (+3) (+2) (+3) (+3) (-) (+3) (+)
<14% 90% 90% 80% 80% 90% 80%
7. O/15.07.219 61 T3 N1 M0 IIIA x Mucinous ca 3 2 (-) (-) (+3) (-) (+3) (+2) (+3) (+3) (+1) 5% (-)
<14% 90% 90% 80% 80% 90%
8. O/15.11.387 63 T4 N1 M0 IIIB x ILC 2 2 (-) (-) (+3) (-) (+3) (+2) (+3) (+3) (-) (-)
<14% 90% 90% 80% 50% 90%
9. O/15.12.465 40 T4 N1 M0 IIIB x IC-NOS 2 2 (-) (-) (-) (-) (+2) (+2) (+3) (+3) (-) (-) (-)
<14% 70% 50% 80% 80%
10. O/16.10.483 58 T4 N0 M0 IIIB x Mixed IDC 2 1 (-) (-) (+3) (-) (+3) (+2) (+3) (+3) (+) 5% (+3) (-)
dan ILC <14% 90% 90% 50% 90% 90% 80%
11. 189/H/16 38 T3 N0 M0 IIB x IC-NOS 2 3 (-) (-) (+3) (-) (+3) (-) (+2) (+3) (-) (-) (+3) (+)
<14% 90% 80% 50% 90% 80%
12. O/4368/16 59 T3 N0 M0 IIB X IC-NOS 2 2 (-) (-) (-) (-) (-) (+3) (+2) (+2) (-) (-)
<14% 90% 80% 20%
13. B/3772/16 55 T4 N1 M0 IIIB X IC-NOS 3 3 (+) (-) (+1) (+3) (+3) (+3) (+3) (+1) (-) (+1)20% (-)
90 % 10% 80% 90% 90% 90% 20%
14. 1403932 (I) 45 T4 N0 M0 IIIB X IC-NOS 2 2 (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
<14% 10%
15. 1404141 SS 59 T2 N1 M0 IIB X Medulary 3 3 (+) (-) (+3) (+3) (+2) (-) (+3) (+2) (+1)50% (+2) (-)
(II) carcinoma 70% 90% 80% 80% 90% 50% 20%
16. 1404350 40 T4 N1 Mx IIIB X IC-NOS 2 1 (+) (-) (+3) (+3) (+2) (-) (-) (+3) (-) (-) (-)
90% 90% 90% 40% 80%

225
1405123 50 T4 N1 M0 IIIB X IC-NOS 2 2 (+) (-) (+3) (+3)80% (+2) (+3) (+3) (+) 5% (+3) (+)
80% 90% 50% 80% 90% 80%
17. 1405230 IG 45 T2 N1 M0 IIIB X IC-NOS 3 3 (+) (-) (+3) (-) (+3) (+3) (+3) (-) (+3) (+)
90% 90% 90% 90% 90% 80%
18. 1405497 I 26 T2 N0 M0 IIA X IC-NOS 2 2 (+) (+2) (+3) (+3)80% (+2) (+2) (+3) (+1)2% (+3) (+)
AS 90% 10% 90% 50% 80% 80% 80%
19. 1405593 I 43 T4 N0 M0 IIIB X IC-NOS 2 2 (+) (+2) (+3) (+3)80% (+3) (+3) (+3) (-) (+2) (+)
80% 20% 90% 90% 80% 90% 80%
20. 1405639 35 T3 N0 M0 IIB X Spindel cell ca 3 3 (+) (-) (+3) (+3)30% (-) (+3) (+3) (-) (+2) (+)
80% 90% 90% 90% 50%
21. 1407416 52 T3 N1 Mx IIIA X IC-NST 3 3 (+) (-) (+3) (+3)20% (+2) (+2) (+3) (+1)50% (+)
80% 90% 80% 10% 90%
22. 1407737 I G 63 T4 N1 M0 IIIB X IC-NST 2 2 (+) (-) (+3) (-) (-) (+3) (+3) (+1)10% (-) (+)
70% 90% 80% 80%
23. 1407829 46 T3 N2 M0 IIIA X IC-NST 2 1 (-) (-) (+2) (-) (+2) (-) (+2) (+1)5% (+3) (-)
IK4 <14% 50% 50% 80% 30%
24. 1408208 29 T3 N0 M0 IIB X IC-NST with 3 3 (+) (-) (+3) (-) (+2) (-) (+3) (-) (+3) (+)
medullary 90% 90% 50% 80% 30%
features
25. 1408956 IL 60 T3 N1 M0 IIIA X Metaplastic ca 3 3 (+) (-) (+3) (+3) (+2) (+3) (+3) (-) (+2) (-)
with 80% 90% 90% 80% 90% 90% 30%
mesenchymal
differentiation
26. 1509152 III 43 T4 N1 M0 IIIB X IC-NST 2 1 (+) (-) (+3) (+3) (-) (+2) (+3) (-) (+3) (+)
D 90% 90% 90% 90% 90% 90%
27. OP/3031/14 41 T3 N0 M0 IIB X ILC 2 1 (-) < (-) (+3) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
14% 90%
28. OP/400/14 47 T4 N1 M0 IIIB x IC-NOS with 3 3 (-) (-) (+3) (-) (-) (+3) (+3) (+2)3% (-)
medullary <14% 90% 90% 90%
feature
29. OP/2765/14 45 T3 N1 M0 IIIA X ILC 2 1 (-) (+) (-) (-) (-) (+3) (+3) (-) (-) (-)
<14% 10% 50% 80%
30. BP/2656/14 51 T3 N0 M0 IIIA X IC-NOS 3 1 (+) (-) (+3) (-) (-) (+3) (+2) (-) (+3) (-)
20% 90% 50% 20% 30%
31. OP/10/15 49 T3 N0 M0 IIIA X IC-NOS 2 3 (-) (-) (+2) (+2) (+2) (+3) (-) (-) (-) (-)
<14% 50% 10% 50% 80%
(-) OP/548/15 44 T4 N1 M0 IIIB X IC-NOS 2 2 (+) (-) (+3) (-) (+2) (+3) (+2) (-) (-)
50% 90% 50% 50% 20%

226
32. OP/3044 52 T3 N0 M0 IIB X IC-NOS 3 2 (-) (+) (-) (+3) (-) (+2) (+3) (+)2 (-) (+3) (-)
<14% 10% 90% 10% 90% 10% 50%
33. BP/355/15 39 T4 N1 M0 IIIB X IC-NOS 3 2 (+) (-) (+3) (+2) (-) (+3) (-) (-) (+3) (-)
40% 90% 10% 70% 80%
34. BP/1743/15 49 T4 N1 M0 IIIB X IC-NOS 3 3 (+) (-) (+3) (-) (+2) (+3) (+3) (-) (+3) (-)
70% 90% 10% 90% 90% 70%
35. BP/2695/15 42 T3 N1 M0 IIIA X IC-NOS 3 3 (-) (-) (+3) (+3) (+2) (+3) (+3) (-) (-) (-)
<14% 90% 80% 10% 50% 30%
36. OP/3589/15 48 T3 N0 M0 IIB X IC-NOS 2 1 (-) (-) (-) (-) (+2) (+3) (+3) (+)2 (-) (-)
<14% 30% 90% 90% 20%
37. BP/3812/15 51 T3 N1 M0 IIIA X IC-NOS 3 1 (+) (-) (+3) (-) (+2) (+3) (+2) (+)2 (-) (++)
90% 90% 80% 90% 90% 60%
38. BP/3818/15 40 T3 N0 M0 IIIA X IC-NOS 3 2 (+) (-) (+3) (+3) (-) (-) (++)
40% 80% 70%
39. BP/3893/15 45 T4 N0 M0 IIIB X IC-NOS 3 3 (+) (+2) (+2) (+3) (+2) (+3) (+3) (+)2 (-) (-)
Medullary 80% 10% 80% 90% 80% 90% 60% 70%
features
40. BP/3940/15 45 T3 N0 M0 IIB X IC-NOS 2 3 (+) (-) (+2) (-) (+3) (+3) (+3) (-) (-) (-)
44% 50% 90% 90% 80%
41. BP/14/16 47 T4 N1 M0 IIIB X IC-NOS 2 2 (-) (-) (-) (-) (-) (+3) (+3) (-) (-)
<14% 90% 80%
42. BP/265/16 53 T3 N0 M0 IIB X IC-NOS 3 2 (+) (+2) (+2) (+3) (+2) (+2) (+3) (+2) (-) (-)
80% 10% 80% 90% 50% 90% 90% 30%
43. BP/272/16 47 T4 N1 M0 IIIB X IC-NOS 2 3 (-) (-) (+2) (+3) (-) (+3) (+3) (-) (++)
<14% 10% 20% 90% 50%
44. BP/387/16 41 T3 N0 M0 IIB X IC-NOS 3 2 (-) (+2) (-) (-) (+2) (+3) (+2) (+2) (+1)50% (-)
<14% 10% 90% 90% 80% 30%
45. BP/392/16 39 T3 N0 M0 IIB X ILC 2 2 (-) (-) (-) (-) (-) (+3) (+3) (+)2 (-) (+)
<14% 90% 60% 20%
46. BP/447/16 52 T4 N1 M0 IIIB X IC-NOS 2 1 (+) (-) (+1) (-) (+2) (+3) (+3) (-) (-) (+)angioinvasi
70% 80% 90% 90% 90%
47. BP/974/16 49 T3 N0 M0 IIB X IC-NOS 2 1 (+) (+2) (-) (+3) (+2) (+3) (+3) (+2) (-) (-)
70% 80% 90% 50% 90% 90% 80%
48. BP/983/16 49 T3 N0 M0 IIB X IC-NOS 3 2 (+) (-) (-) (+3) (+3) (+3) (+3) (-) (-)
90% 20% 90% 60% 80%
49. BP/1012/16 46 T4 N1 M0 IIIB X IC-NOS 3 3 (-) (+)2 (-) (-) (+2) (+3) (-) (+2) (-) (+)
<14% 80% 90% 90% 50%
50. BP/1114/16 48 T3 N1 M0 IIIA X IC-NOS 2 1 (-) (-) (-) (-) (+3) (+3) (+3) (-) (-)
<14% 80% 90% 50%

227
51. BP/1132/16 49 T3 N0 M0 IIB X IC-NOS 3 3 (-) (-) (-) (+1) (-) (+2) (+3) (+)2 (-) (-) (+)
Medullary <14% 80% 60% 80% 80%
Features
52. BP/1489/16 36 T3 N0 M0 IIB X IC-NOS 2 1 (+) (+2) (+2) (-) (+3) (+3) (+3) (+)2 (-) (-) (-)
70% 10% 80% 80% 90% 90% 20%
53. PC/1820/16 37 T3 N0 M0 IIB X IC-NOS 3 1 (-) (-) (+2) (-) (+2) (+3) (+3) (-) (-) (+)
<14% 80% 80% 90% 90%
54. BP/2094/16 47 T4 N0 M0 IIIB X IC-NOS 3 3 (-) (+2) (-) (-) (-) (+3) (-) (-) (-) (-)
<14% 10% 80%
55. BP/2366/16 43 T3 N1 M0 IIIA X IC-NOS 2 1 (-) (+2) (-) (+2) (-) (+3) (+3) (-) (-) (-) (-)
<14% 10% 10% 80% 90%
56. PC/2445/16 52 T3 N0 M0 IIB X IC-NOS 2 3 (-) (+2) (+3) (+3) (+3) (+3) (+3) (+)2 (-) (+3) (-)
<14% 10% 80% 20% 90% 90% 50% 20% 70%
57. BP/2873/16 40 T3 N1 M0 IIIA X IC-NOS 2 1 (-) (-) (-) (-) (+3) (-) (-) (-) (-)
<14% 50%
58. BP/3091/16 50 T4 N1 M0 IIIB X 1 (+) (+2) (+2) (-) (+3) (+2) (+3) (-) (-) (-)
70% 20% 50% 50% 20% 50%
59. BP/3278/16 48 T3 N1 M0 IIIA X IC-NOS 2 2 (+) (+) (-) (+3) (+2) (+3) (+3) (+1)50% (+2) (-)
70% 70% 90% 90% 90% 80% 50%
60. PC/3320/16 44 T3 N1 M0 IIIA X IC-NOS 2 3 (-) (-) (-) (-) (-) (+2) (+3) (+)2 (-) (-) (-)
20% 50% 30%
61. BP/3459/16 40 T3 N0 M0 IIB X IC-NOS 2 2 (+) 90 (+) (-) (-) (-) (+3) (+2) (+)2 (-) (-) (+)
% 90 % 50% 90% 80%
62. BP/3818/16 57 T3 N0 M0 IIB X IC-NOS 2 2 (-) < (-) (+2) (+3) (-) (+3) (+3) (-) (-)
14% 30% 50% 80% 70%
63. OP/3981/16 42 T3 N1 M0 IIIA X IC-NOS 2 2 (+) (+) (-) (+) 90% (+3) (+3) (+3) (+)3 (-) (-) (-)
40% 40% 90% 90% 90% 30%
64. BP/308/17 39 T3 N1 M0 IIIA X IC-NOS 2 2 (+) (+) (-) (+) 40% (-) (+3) (+3) (+)2 (-) (-) (-)
<14% 10% 50% 70% 50%
65. 10821 56 T3 N1 M0 IIIA X IC-NOS 2 1 (-) (+) (+3) (-) (-) (+3) (+3) (+)2 (+1)50% (-) (-)
10% 80% 90% 90% 50%

228
HASIL PEWARNAAN IMUNOHISTOKIMIA IGF-1R
No. KODE IGF-1R Skor imunoreaktif IGF-1R (intensitas X luas persentase positif)
Sitoplasma nukleus membran Internalised Total
66. O/1746/12 (+2) 10% 2x1=2 (-) (-) (-) (-)
67. O/1746/12 (+2) 10% 2x1=2 (-) (-) (-) (-)
68. B/3222/12 (+2) 50% 2x2=4 2x1=2 (-) 6 (-)
69. B/528/12 (-) (-) (-) (-) (-) (-)
70. O/15.06.207 (+1) 80% 2x4=8 2x1 =2 (-) 10 (-)
71. O/15.07.216 (+2) 80% 2x4=8 2x1 =2 (-) 10 (-)
72. O/15.07.219 (+2) 70% 3x3=9 3x1=3 (-) 12 (-)
73. O/15.11.387 (+2) 70% 2x3=6 2x1=2 2x1=2 8 10
74. O/15.12.465 (+2) 50% 2x2=4 2x1=2 2x1=2 6 8
75. O/16.10.483 (+2) 50% 2x2=4 2x1=2 (-) 6 (-)
76. 189/H/16 (-) (-) (-) (-) (-) (-)
77. O/4368/16 (+3) 90% 3 x 4 = 12 2x1=2 2x1=2 14 16
78. B/3772/16 (+3) 90% 3 x 4 = 12 3x1=3 3x1=3 15 18
79. 1403932 (I) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
80. 1404141 SS (II) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
81. 1404350 (-) (-) (-) (-) (-) (-)
82. 1405123 (+2) 50% 2x2=4 2x1=2 2x1=2 6 8
83. 1405230 IG (+3) 90% 3 x 4 = 12 3x1=3 (-) 15 (-)
84. 1405497 I AS (+2) 50% 2x2=4 (-) (-) (-) (-)
85. 1405593 I (+3) 90% 3 x 4 = 12 3x1=3 3x2=6 15 21
86. 1405639 (-) (-) (-) (-) (-) (-)
87. 1407416 (+2) 80% 2x4=8 2x1=2 2x1=2 10 12
88. 1407737 I G (-) (-) (-) (-) (-) (-)
89. 1407829 IK4 (+2) 50% 2x2=4 (-) (-) (-) (-)
90. 1408208 (+2) 50% 2x2=4 (-) 2x1=2 (-) (-)
91. 1408956 IL (+2) 80% 2x4=8 2x1=2 (-) 10 (-)
92. 1509152 III D (-) (-) (-) (-) (-) (-)
93. OP/3031/14 (-) (-) (-) (-) (-) (-)
94. OP/400/14 (-) (-) (-) (-) (-) (-)
95. OP/2765/14 (-) (-) (-) (-) (-) (-)
96. BP/2656/14 (-) (-) (-) (-) (-) (-)

229
97. OP/10/15 (+2) 50% 2x2=4 (-) (-) (-) (-)

98. OP/548/15 (+2) 50% 2x2=4 2x1=2 (-) 6 (-)
99. OP/3044 (-) (-) (-) (-) (-) (-)
100. BP/355/15 (-) (-) (-) (-) (-) (-)
101. BP/1743/15 (+2) 10% 2x1=2 (-) 2x1=2 (-) (-)
102. BP/2695/15 (+2) 10% 2x1=2 (-) (-) (-) (-)
103. OP/3589/15 (+2) 30% 2x1=2 2x1=2 (-) (-) (-)
104. BP/3812/15 (+2) 80% 2x4=8 2x1=2 (-) 10 (-)
105. BP/3818/15 (+3) 80% 3 x 4 = 12 (-) (-) (-) (-)
106. BP/3893/15 (+2) 80% 2x4=8 (-) (-) (-) (-)
107. BP/3940/15 (+3) 90% 3 x 4 = 12 (-) (-) (-) (-)
108. BP/14/16 (-) (-) (-) (-) (-) (-)
109. BP/265/16 (+2) 50% 2x2=4 (-) (-) (-) (-)
110. BP/272/16 (-) (-) (-) (-) (-) (-)
111. BP/387/16 (+2) 90% 2x4=8 (-) (-) (-) (-)
112. BP/392/16 (-) (-) (-) (-) (-) (-)
113. BP/447/16 (+2) 90% 2x4=8 2x1=2 (-) 10 (-)
114. BP/974/16 (+2) 50% 2x2=4 (-) (-) (-) (-)
115. BP/983/16 (+3) 90% 3 x 4 = 12 3x1=3 (-) 15 (-)
116. BP/1012/16 (+2) 90% 2x4=8 (-) (-) (-) (-)
117. BP/1114/16 (+3) 80% 3 x 4 = 12 (-) (-) (-) (-)
118. BP/1132/16 (-) (-) (-) (-) (-) (-)
119. BP/1489/16 (+3) 80% 3 x 4 = 12 (-) (-) (-) (-)
120. PC/1820/16 (+2) 80% 2x4=8 (-) (-) (-) (-)
121. BP/2094/16 (-) (-) (-) (-) (-) (-)
122. BP/2366/16 (-) (-) (-) (-) (-) (-)
123. PC/2445/16 (+3) 90% 3 x 4 = 12 3x1=3 (-) 15 (-)
124. BP/2873/16 (-) (-) (-) (-) (-) (-)
125. BP/3091/16 (+3) 50% 3x2=6 (-) (-) (-) (-)
126. BP/3278/16 (+2) 90% 2x4=8 (-) (-) (-) (-)
127. PC/3320/16 (-) (-) (-) (-) (-) (-)
128. BP/3459/16 (-) (-) (-) (-) (-) (-)
129. BP/3818/16 (-) (-) (-) (-) (-) (-)
130. OP/3981/16 (+3) 90% 3 x 4 = 12 (-) (-) (-) (-)
131. BP/308/17 (-) (-) (-) (-) (-) (-)
132. 10821 (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Betty: Universitas Sumatera Utara Repositori Institusi USU

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Betty: Universitas Sumatera Utara Repositori Institusi USU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Universitas Sumatera Utara

Repositori Institusi USU http://repositori.usu.ac.id

Tampilan Imunohistokimia Sel Punca

PROGRAM STUDI DOKTOR (S3) ILMU KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Universitas Sumatera Utara

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk Memperoleh Gelar Doktor

dalam Program Studi Doktor (S3) Ilmu Kedokteran pada

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Ilmu Kedokteran Universitas Sumatera Utara

PROGRAM STUDI DOKTOR (S3) ILMU KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Universitas Sumatera Utara

Prof. dr. Mpu Kanoko, Ph.D, Sp.PA (K)

Guru Besar Tetap Departemen Patologi Anatomi,

Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia

dr. Gino Tann, Ph.D, Sp.PK

Staf Pengajar Tidak Tetap

Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara

dr. Adang Bachtiar, MPH, DSc

Staf Pengajar Tetap

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Pada Tanggal 20 Agustus 2018

TIM PENGUJI DISERTASI

KETUA : Prof. dr. Mpu Kanoko, Ph.D, Sp.PA (K)

Anggota : dr. Gino Tann, Ph.D, Sp.PK

dr. Adang Bachtiar, MPH, DSc

Prof. Dr. dr. Ida Bagus Tjakra Wibawa Manuabam MPH,

Prof. dr. M. Nadjib Dahlan Lubis, Sp.PA(K)

Dr. dr. Rosita Juwitas Sembiring, Sp.PK

dr. Putri Chairani Eyanoer, Ms.Epi., Ph.D

Ucapan terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya penulis sampaikan

Selanjutnya penulis juga mengucapkan terima kasih dan penghargaan setinggi-

Ucapan terima kasih kepada Ketua Departemen Patologi Anatomik FK UI dr.

Semoga Disertasi ini dapat memberikan sumbangan yang berharga bagi

Medan, 20 Agustus 2018

1. 1995-1997 : Dokter PTT di RSUD Dr. R.M. Djoelham Binjai

1. Anggota IDI Sumatera Utara

1. Memberi kuliah mahasiswa S-1 FK USU Medan

I. Workshop dan Pelatihan yang Pernah Diikuti

J. Simposium yang Pernah Diikuti

Medan, 20 Februari 2019

TAMPILAN IMUNOHISTOKIMIA SEL PUNCA KANKER PAYUDARA CD44

Adapun pengutipan-pengutipan yang penulis lakukan pada bagian-bagian tertentu

Medan, 20 Februari 2019

Nama Mahasiswa : Betty

Program Studi : Doktor (S3) Ilmu Kedokteran

Jenis Karya : Disertasi

Demi kepentingan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas

TAMPILAN IMUNOHISTOKIMIA SEL PUNCA KANKER PAYUDARA CD44

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya.

Dibuat di Medan pada 20 Februari 2019

Mengklasifikasikan TNBC menjadi sub-tipe stem cell-like (SC1, SC2, SC3),

basal, baso-luminal, luminal, IFN-αIIRich, dan IGF-1RHigh dengan menggunakan

pemeriksaan panel imunohistokimia (petanda molekuler) yaitu CD44, CD24, Twist,

bagaimana distribusi sub-tipe TNBC berdasarkan histologic grading berdasarkan metode

Modified Bloom and Richardson.

Rancangan penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analitik dengan

pendekatan cross sectional (potong lintang) untuk mengidentifikasikan pola tampilan

low, basal-like, sub-tipe IGFHigh dan IFNHigh) berdasarkan petanda imunohistokimia.

Penelitian ini dilakukan di Laboratorium Patologi Anatomi Departemen Patologi

menggunakan kelompok kontrol.