Universitas Sumatera Utara

KORELASI ANTARA MASSA EOSINOFILIK DENGAN PARTIKEL
COKLAT GELAP DENGAN MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS PADA
SITOLOGI BIOPSI ASPIRASI
DISERTASI
DELYUZAR
088102011
PROGRAM STUDI DOKTOR (S3) ILMU KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2019
Universitas Sumatera Utara

Untuk Memproleh Gelar Doktor dalam Bidang Ilmu Kedokteran di
Universitas Sumatera Utara dan telah dipertahankan di Hadapan Panitia
Ujian Tertutup Tanggal 20 Agustus 2018
DELYUZAR
088102011
PROGRAM STUDI DOKTOR (S3) ILMU KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2019
iii
Promotor:
Prof. dr. M. Nadjib Dahlan Lubis, Sp.PA (K)
Guru Besar Tetap Departemen Patologi Anatomik
Fakultas Kedokteran
Medan
Co-Promotor:
Prof. dr. Mpu Kanoko, Ph.D, Sp.PA (K)
Guru Besar Tetap Departemen Patologi Anatomik
Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia
Jakarta
Co-Promotor:
Prof. dr. Tamsil Syafiuddin, Sp.P (K)
Guru Besar Tetap Departemen Paru
Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Sumatera Utara
Medan
iv
v
Telah diuji pada Ujian Tertutup
Tanggal 20 Agustus 2018
TIM PENGUJI DISERTASI
Ketua : Prof. dr. M. Nadjib Dahlan Lubis, Sp.PA (K)
Anggota : Prof. dr. Mpu Kanoko, Ph.D, Sp.PA (K)
Prof. dr. Tamsil Syafiuddin, Sp.P (K)
Prof. dr. Salmiah Agus, Sp.PA (K)
Dr. dr. Rosita Juwita Sembiring, Sp.PK
Dr. Ir. Erna Mutiara, MKM
Dr. dr. Imam Budi Putra, MHA, Sp.KK, FINSDV, FAADV
vi
PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK
KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademika Universitas Sumatera Utara, saya yang bertandatangan

di bawah ini :
Nama Mahasiswa : Delyuzar
NIM : 088102011
Program Studi : Doktor (S3) Ilmu Kedokteran
Jenis Karya : Disertasi
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada
Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non Eksklusif (Non Exclusive
Royalti Fee Right) atas disertasi saya yang berjudul :

Beserta perangkat yang ada (jika diperlukan), dengan Hak Bebas Royalti Non
Eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalih
media/formatkan, mengelola dalam bentuk data base, merawat dan
mempublikasikan disertasi saya tanpa meminta izin dari saya sebagai penulis dan
sebagai pemilik hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya.
Dibuat di Medan pada 7 Februari 2019

Yang menyatakan,
Delyuzar
vii
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji dan Syukur kita ucapkan kepada Allah SWT atas segala Rahmat dan
Karunia-Nya sehingga saya dapat melaksanakan pendidikan Doktor (S3) Ilmu
Kedokteran dan dapat menyelesaikan Disertasi ini dengan judul “Korelasi Antara
Massa Eosinofilik dengan Partikel Coklat Gelap dengan Mycobacterium
Tuberculosis pada Sitologi Biopsi Aspirasi“. Dengan segala kerendahan hati, saya
mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang
terhormat Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr. Runtung Sitepu, SH,
M.Hum, Rektor sebelumnya Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, CTM,
Sp.A(K). Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Dr. dr. Aldy S.
Rambe, Sp.S (K), Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
sebelumnya, Prof. dr. Gontar A. Siregar, Sp.PD–KGEH, Ketua Program Studi
Doktor (S3) Ilmu Kedokteran Prof. Dr. dr. Delfitri Munir, Sp.THT-KL (K) dan
Ketua Program Studi Doktor (S3) Ilmu Kedokteran sebelumnya, Prof. dr.
Chairuddin P. Lubis, DTM&H, Sp.A (K), atas kesempatan dan fasilitas yang
diberikan kepada saya untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan di Program
Studi Doktor (S3) Ilmu Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara.
Ucapan terima kasih dan salam hormat saya sampaikan kepada Promotor
dan Co-Promotor, Prof. dr. M. Nadjib Dahlan Lubis, Sp.PA (K), Prof. dr. Mpu
Kanoko, Sp.PA(K), PhD dan Prof. Tamsil Syaifuddin. Sp.P(K), atas kesediaan
meluangkan waktunya membimbing, mendorong dan memberikan nasihat serta
perbaikan- perbaikan , untuk menyempurnakan penelitian dan penulisan disertasi
viii
ini. Semoga Allah SWTakan memberikan Rahmat, perlindungan dan kesehatan
kepada para guru dan pembimbing saya tersebut. Selanjutnya saya juga
mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada Tim
Penguji Disertasi ini, Prof. dr. Salmiah Agus, Sp.PA (K), Dr. dr. Rosita Juwita
Sembiring, Sp.PK, Dr. Ir. Erna Mutiara, MKM, Dr. dr. Imam Budi Putra, MHA,
Sp.KK, FINSDV, FAADV, yang telah memberikan penilaian, koreksi,dan
masukan selma proses persiapan penelitian hingga selesainya disertasi ini.Ucapan
terima kasih dan salam hormat juga saya sampaikan kepada seluruh staf pengajar
Program Studi Doktor (S3) Ilmu Kedokteran FK USU, Prof. dr. Chairuddin P.
Lubis, DTM&H, Sp.A (K), Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH, Prof. dr.
Gofar Sastrodiningrat, Sp.BS (K), Dr. Ir. Sumono, MS, Drs. Sutarman, M.Si, Phd,
Almarhum Prof. dr. Iskandar Zulkarnain Lubis Sp.A (K), Prof, Dr. Ir. Harmein
Nasution, MSIE, dr.Adang Bachtiar, MPH, DSc, dr. Gino Tan Sp.PK (K), PhD,
Dr. dr. Rosita Juwita,Sp.PK, atas bimbingan dan saran selama saya mengikuti
pendidikan pada Program Doktor (S3) ini.
Terima Kasih saya ucapkan kepada Kepala Departemen Patologi
Anatomik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dr.T.Ibnu Alferally,
M.Ked (PA),Sp.PA,D.Bioet, Kepala Laboratorium Terpadu Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, dr. Ginanda Putra Siregar, Sp.U dan Kepala
Departemen Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dr.Lia
Kusumawati M.Biomed, Sp.MK (K),PhD yang telah memberikan fasilitas dan
tempat penelitian saya sehingga disertasi ini bisa diselesaikan. Terima kasih
kepada dr.H.Zainuddin Amir, Sp.P(K) yang juga membantu dalam penelitian
saya tentang tuberkulosis. Juga terima kasih kepada Mrs.Mekkla Thomson,
ix
MPH,CHES Senior Study Director, Westat USA, Prof.Dr. Angkana Chaiprasert
dari Mahidol University, Prof.Dr.Virasakdi Chongsuvivatwong dari Prince
Songkla University, Prof.Dr.dr.Rizanda Machmud, MPH dari Universitas Andalas
dan Dr.dr.Juliandi Harahap, MA dari Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, atas dorongan, diskusi dan keterlibatan di dalam
penelitian Tuberkulosis. Terima kasih juga kepada Ketua Lembaga Penelitan
Universitas Sumatera Utara Prof. Dr. Erman Munir, M.Sc, yang telah membantu
memfasilitasi penelitian saya yang mendukung Disertasi ini.Terima kasih kepada
Ketua Komite Etik yang telah memberikan izin untuk penelitian ini. Tidak lupa
juga terima kasih kepada Dr.dr.Iqbal, Sp.BA(K) dan seluruh staf dan pegawai
Program Studi Doktor (S3) Ilmu Kedokteran Universitas Sumatera Utara atas
bantuan selesainya disertasi ini.
Terima kasih dan penghargaan yang setinggi tingginya saya ucapkan
kepada guru-guru yang mendidik dan membuka pintu saya untuk bidang Patologi
Anatomik, Prof.dr.M. Nadjib Dahlan Lubis, Sp.PA(K), Almarhum Prof.dr. Gani
W.Tambunan, Sp.PA(K),Almarhum dr.Zahar Taher, Sp.PA, Almarhum
dr.Soegito Husodowidjojo, Sp.PA, Almarhum dr.Harry Panjaitan, Sp.PA,
dr.Marah Ganti Siregar, Sp.PA, dr.Joko S.Lukito, Sp.PA(K), dr.Soekimin,
Sp.PA(K). Juga terima kasih kepada para pembimbing saya selama magang di
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Almarhum Prof.dr. Ahmad Tjarta,
Sp.PA(K), Almarhum Prof.dr. Santoso Cornain, Dsc, dr.Endang Hardjolukito,
MS, Sp.PA(K),Dr.dr.Lisna, Sp.PA(K), dr.Sutjahjo Endardjo, MSc,Sp.PA(K),
dr.Budiana Tanurahardja, Sp.PA(K), semoga Allah akan membalas budi dan jasa
guru-guru saya tersebut.
x
Ucapan terima kasih dan mohon maaf saya sampaikan kepada para
sejawat saya rekan berjuang mulai dari menjalani program spesialis Patologi
Anatomik, Magister dan Program Doktor (S3) dan teman bekerja, dr. Jamaluddin
Pane, Sp.PA, dr. Sumondang Pardede, Sp.PA beserta seluruh pimpinan dan Staf
Patologi Anatomik di RSUP H. Adam Malik, dr. T. Ibnu Alferraly,
M.Ked(PA),Sp.PA,D.Bioet, dr. Betty, M.Ked(PA), Sp.PA, dr.Lidya Imelda
Laksmi, M.Ked(PA), Sp.PA, dr. Jessy Chrestella, M.Ked(PA), Sp.PA, dr. T.
Kemala Intan M. Pd, M. Biomed, dr. Causa Trisna M.Ked(PA), Sp.PA, dr.Wan
Naemah dan seluruh staf Patologi Anatomik RS Pirngadi Medan, terima kasih
atas kerjasama selama ini.
Saya juga mengucapkan terima kasih kepada dr. Dedy Suryadi, dr. Roza
Rita, dr. Adeodata Lily Wibisono dan seluruh PPDS yang tidak dapat saya
sebutkan satu persatu, Sdr. Husin dan seluruh Staf administrasi dan Laboratorium
yang membantu sehingga terwujudnya tulisan disertasi ini.
Sembah sujud, doa dan terima kasih yang tak terhingga kepada Ibunda
kami Hj.Syamsinar dan Almarhum Papa Harris seorang prajurit yang menjadi
petani demi mewujudkan cita-cita agar saya menjadi seorang dokter yang baik.
Ibunda kami yang telah melahirkan, mengasuh dan mendidik kami dengan
berbagai keterbatasan tapi penuh curahan kasih.Almarhum Papa yang
mengajarkan kami menjadi pejuang yang gigih demi cita-cita tetapi harus jujur
mengambil sikap, istiqomah dan mencintai bangsa ini. Saya tidak bisa membalas
jasa keduanya terutama Papa yang telah berpulang sebelum saya bisa
membahagiakannya. Hanya doa semoga Papa diampuni segala dosanya di
tempatkan di tempat terbaik dan Ibunda tetap sehat dan mendapat lindungan dari
xi
Allah SWT.
Kepada mertua saya Bapak Drs.H.Abdul Salam Panjaitan dan Ibunda
Hj.Nurlely, saya ucapkan terima kasih yang tak terhingga atas doa, kasih sayang
dan dukungan yang diberikan selama ini.
Ucapan terima kasih beserta ungkapan sayang untuk istri saya terkasih
Hj.Novitasari yang dengan sabar mengikuti perjalanan hidup kami yang penuh
tantangan, tidak hanya mengandung manisnya kehidupan tapi berisi ujian
ketabahan atas perjuangan menempuh pendidikan suami yang seperti tak
berujung. Untuk anak-anakku Devi Nafilah Yuzar, Dini Alfitri Yuzar, Difan
Nasuha Yuzar, Dina Nabila Yuzar dan Dinda Nadila Yuzar, maaf kan kalau Buya
selalu meminta kita bersabar dan terima kasih atas dukungan kalian semua,
semoga ini juga akan memotivasi kalian bahwa belajar adalah sepanjang hayat,
dan hasil tidak akan mengingkari usaha dan perjuangan kita.
Terima kasih atas dukungan yang tulus dari Elly dan Ali dan semua adik
iparku dan seluruh keluarga yang telah memberi semangat, dorongan moril dan
material dan semua doa sehingga saya bisa menyelesaikan pendidikan ini dengan
baik.
Akhirnya untuk semua nama yang tidak bisa saya sebutkan satu persatu
yang telah memberi pertolongan langsung maupun tidak langsung dari lubuk hati
saya yang paling dalam saya ucapkan terima kasih.
Saya harap semoga disertasi ini akan dapat menyumbangkan hasil bagi
perkembangan Ilmu Kedokteran khususnya untuk penanggulangan tuberkulosis
dan diagnostik Patologi Anatomik. Semoga Allah SubhanahWa Ta’ala akan
memberkahi kita semua. Aaamiiin.
xii
Medan, 7 Februari 2019
Peneliti
Delyuzar
xiii
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A.Identitas diri
1.Nama Lengkap : dr. H. Delyuzar M.Ked(PA), Sp.PA(K)
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Pekerjaan : Staf Pengajar Patologi AnatomiK FK USU
3.Jabatan Fungsional : Lektor III D
4.NIP : 19630219 1999003 1001
5.NIDN : 0019026301
6.Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 19 Februari 1963
7.E-mail : dr_delyuzar@yahoo.com
8.No. Telepon/HP : 0811656913
9. Alamat kantor : Departemen Patologi Anatomik FKUSU Jl.
Universitas No. 1 Kompleks USUMedan
10. No. Telepon / Faks : 061–8211746
11. Nama Ayah : Alm. Peltu. Purn. Harris II
Nama Ibu : Hj. Syamsinar
Istri : Hj. Novitasari br. Panjaitan
Anak : 1. dr. Devi Nafilah Yuzar
2. dr. Dini Alfitri Yuzar
3. Difan Nasuha Yuzar, S.Ked
4. Dina Nabila Yuzar
5. Dinda Nadilla Yuzar
xiv
B. Riwayat Pendidikan
Pendidikan Dasar dan Menengah:
SD Negeri 1 Padang Sidempuan
SMP Negeri Lubuk Sikaping
SMA Negeri 2 Medan
Bidang Ilmu : Sarjana Kedokteran (1982-1989),
Spesialis PA(1991-1996),
Konsultan Uropatologi 2008,
Mengikuti Pendidikan S3 sejak Sejak 2008
Judul Skripsi Tesis / Disertasi:
 Akurasi Diagnostik Sitologi Aspirasi Biopsi
Limpoma
 Pemeriksaan CD20 pada Kasus-Kasus Limfoma
di Departemen Patologi Anatomik Fakultas
Kedokteran USU/RS Haji Adam Malik Medan
Tahun 2011
 Keunggulan Biopsi Aspirasi Jarum Halus
Dibandingkan Pemeriksaan Ziehl-Neelsen Pada
Limfadenitis Tuberkulosis
 Korelasi antara Massa Eosinofilik dengan Partikel
Cokelat Gelap dan Keberadaan M. Tuberkulosis
dalam Jaringan
Nama Pembimbing / Promotor : Prof. dr. H. M Najib Dahlan Lubis, Sp.PA (K)
xv
C. Pengalaman Penelitian Selama 5 tahunTerakhir
1. 2011. Hubungan Gambaran Bercak-bercak Gelap (Dark Speeks) Pada Latar
Belakang Material Nekrotik Granular Eosinofilik Dengan Kadar CD4
Penderita Limfadenitis Tuberkulosis Servikalis Yang Disertai
HIV/AIDS. PPDS PA
2. 2011. Badan-badan kecil Berbentuk oval Gelap di dalam Kelompokan
Makrofag Dan Bercak-Bercak gelap : Dua Struktur Terabaikan Dalam
Diagnosis Limfadenitis Tuberkulosis. PPDS PA
3. 2012. Karakteristik Penderita Limfadenitis Tuberkulosis Di Sentra Diagnostik
Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara Tahun
2011. KTI MHS
4. 2012. Pemeriksaan Imunohistokimia CD 20 pada Kasus-kasus Limfoma di
Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran UniversitasSumatera
Utara /RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2011. Mandiri
5. 2013. Gambaran Sitologi Limfadenopati pada Pasien HIV dengan penurunan
Imunitas di RSUP H. Adam Malik Medan PeriodeJanuari 2010 sampai
Oktober 2012. KTI MHS
6. 2014. Hubungan Pengetahuan Sikap dan Praktek Pengawas Menelan Obat
dengan Keberhasilan Pengobatan Tuberkulosis Paru di Puskesmas
Glugur Darat pada Tahun 2011. KTI MHS
7. 2014. Jumlah Penularan Tuberkulosis Paru Dalam Satu Keluarga dengan
Melakukan Penelusuran Kontak Di Kecamatan Medan Tembung 2013.
KTI MHS
xvi
D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat Dalam 5 Tahun Terakhir
1. 2011. Program Penanggulangan TB Berbasis Masyarakat. GF ATM.
2. 2013. Advokasi dan Mobilisasi Masyarakat untuk Penanggulangan TB.
CEPAT-USAID
3. 2014. Advokasi, Mobilisasi dan Penanggulangan TB, TB-HIV dan TB-MDR
berbasis Masyarakat di Sumut, Sumbar, dan DKI Jakarta.
CEPAT-USAID
E. Publikasi Artikel Ilmiah dalam Jurnal Dalam 5 Tahun Terakhir
1. Eksperesi Imunohistokimia Ki-67 pada Tumor Payudara tikus Wistar yang
Diinokulasi Kanker Terinduksi Benzoapyrene dengan Pemberian Ekstrak
Benalu.Majalah Patologi Indonesia Vol.43/no.1/maret 2013.
2. Gambaran Hispatologi Tumor Sinonasal di Instalasi Patologi Anatomi Rumah
Sakit Haji Adam Malik Medan Tahun 2009-2011. Majalah Patologi Indonesia
Vol.24/No.2/Mei 2014.
3. Tuberkulosis dengan Massa Eosinofilik Disertai Partikel Coklat Gelap.
Journal Respirologi Indonesia Vol.37 No.3 Juli 2017.
4. Association between Eosinophilic Amorphous Mass in Cytologic Specimens
and Tuberculous Lymphadenitis. Pan African Medical Journal Vol 32 January
2019.
F. Pemakalah Seminar Ilmiah
1. 37th World Confrence on Lung Health of the International Union Against
Tuberculosis and Lung Disease (The Union), Paris, France, 2006.
xvii
2. Asia-Pacific Searo Confrence, Community Empoerment TB Programe in
Indonesia Jakarta, 2007.
3. TB-Days in National Television in Medan Tuberculosis in North Sumatera
Medan, 2010.
4. Stem Cell Annual Scientific MeetingCancer Stem Cell Medan September
2012.
5. PPI Annual Meeting Up dates Stem Cell Medan October 2013.
6. CEPAT-USAID Annual Meeting JKM Community Empowerment forTB
Jakarta, Agustus 2013.
7. Seminar Milad NA Wilayah SUMUT Pencegahan dan Penanggulangan Kanker
Leher RahimMedan, 17 Mei 2014.
8. 45th Union World Conference on Lung Health, Barcelona, Spain, 2014.
9. 5th Conference of International Union Against Tuberculosis and Lung Disease
Asia Pasific Region, Sydney, Australia 2015.
10. 6th Conference of International Union Against Tuberculosis and Lung Disease
Asia Pasific Region, Tokyo, Japan, 2017.
11. American Thoracic Society International Conference, Washington, USA,
2017.
G. Perhimpunan Profesi :
1. Anggota IDI Cabang Medan.
2. Anggota IAPI (Perhimpunan Spesialis Patologi Indonesia).
3. Member of IAP (International Academic of Pathology).
4. Member of International Union Against Tuberculosis and Lung Disease.
xviii
5. Anggota Peneliti Subcluster TB Indonesia ICE-IBM.
6. Pengurus PAMALI TB (Perhimpunan Pasien dan Masyarakat Peduli TB)
Nasional.
7. Pengurus KOPI TB (Koalisi Organisasi Profesi Peduli TB) Sumut.
8. Pengurus Pokja Kolaborasi TB HIV Sumut.
9. Pengurus FORPED TB (FORUM PEDULI TB) SUMUT.
10. Chief of Party Program TB CEPAT (Community Empowerment for
Peoples Against Tuberculosis) JKM-USAID Indonesia Tahun 2012-2017.
xix
PERNYATAAN ORISINALITAS
Dengan ini penulis menyatakan bahwa penulisan disertasi ini disusun
sebagai syarat untuk memperoleh gelar Doktor pada Program Studi Doktor (S3)
Ilmu Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara adalah benar
hasil karya penulis sendiri.
Adapun pengutipan-pengutipan yang penulis lakukan pada bagian-bagian
tertentu dari karya orang lain dalam penulisan disertasi ini , telah penulis
cantumkan sumbernya secara jelas sesuai norma, kaidah dan etika penulisan
ilmiah.
Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan seluruh atau sebagian
disertasi ini bukan hasil karya penulis sendiri atau adanya plagiat dalam bagian-
bagian tertentu, penulis bersedia menerima sanksi akademik dan sanksi-sanksi
lainnya sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Medan, 7 Februari 2019
Delyuzar
xx
SUMMARY
Indonesia is listed as the world’s second-largest TB-burderned country. The

ability to accurately detect tuberculosis infection is very important to control the
epidemic. The right and efficient way to detect this disease will help speed up the
early diagnosis and immediately followed by proper management. Therefore,
observations using biopsy aspiration cytology, especially in extrapulmonary TB
need to be done even though there is a picture that is not typically suspected as
TB. This study will prove that eosinophilic amorphous mass with brown particles
is accurately used as a new criterion for the diagnostic cytology of tuberculosis.
As a gold standard is PCR examination in this study.
Of a total of 194 patients with complaints of a lump in the neck, the average age
of positive TB patients confirmed by PCR was 49,29 years (± 10,742) and 48
patients were male. One positive TB person confirmed by PCR was diagnosed
clinically as abscess, 94 patients suspected TB lymphadenitis.
From the analysis of the relationship between eosinophilic amorphous mass and
brown particles confirmed by PCR DNA, mycobacterium tuberculosis found p
<0,01 which showed a significant relationship.
Accuracy assessment obtained 97,94%, sensitivity 98,95%, specificity 96,97%,
positive predictve value 96,91%, negative predictive value 98,97%, positive
likelihood ratio 33, probability negative ratio 0,01. So that the eosinophilic
amorphous mass with brown particles is very accurate to be used as a diagnostic
criterion for stating cytology as tuberculosis.
xxi
RINGKASAN
Indonesia tercatat sebagai negara dengan penderita tuberkulosis terbanyak kedua

di dunia. Kemampuan untuk mendeteksi secara akurat infeksi tuberkulosis
menjadi sangat penting untuk mengendalikan epidemik tersebut. Cara yang tepat
dan efisien untuk mendeteksi penyakit ini akan membantu mempercepat diagnosis
dini dan segera diikuti penatalaksanaan yang tepat. Oleh karena itu, pengamatan
dengan menggunakan sitologi aspirasi biopsi terutama pada TB di luar paru perlu
dilakukan walaupun ada gambaran yang tidak khas diduga sebagai TB. Penelitian
ini akan membuktikan bahwa massa amorf eosinofilik dengan partikel coklat,
akurat dipakai sebagai kriteria baru untuk diagnostik sitologi tuberkulosis.
Sebagai gold standart pada penelitian ini adalah pemeriksaan PCR.
Dari total 194 pasien dengan keluhan adanya benjolan di leher, rata-rata umur
pasien TB positif yang dikonfirmasi dengan PCR adalah 49,29 tahun (± 10,742)
dan 48 pasien berjenis kelamin laki-laki. Satu orang TB positif yang dikonfirmasi
dengan PCR didiagnosis secara klinis sebagai abses, 94 pasien suspek
limfadenitis TB.
Dari analisis hubungan antara massa amorf eosinofilik dengan partikel coklat
yang dikonfirmasi dengan PCR DNA Mycobacterium tuberculosis didapatkan
p<0,01 yang menunjukkan hubungan yang signifikan.
Untuk penilaian akurasi didapatkan 97,94%, Sensitifitas 98,95%, Spesifisitas
96,97%, Nilai Duga Positif 96,91%, Nilai Duga Negatif 98,97%, Rasio
Kemungkinan Positif 33, Rasio Kemungkinan Negatif 0,01. Sehingga massa
amorf eosinofilik dengan partikel coklat sangat akurat dipakai sebagai kriteria
diagnostik untuk menyatakan sebagai gambaran sitologi sebagai tuberkulosis.
xxii
ABSTRACT
Background
Examination of AFB sputum and X-ray photos has been used to identify
pulmonary TB sufferers. For extrapulmonary tuberculosis, fine needle aspiration
biopsy cytology is needed, although sometimes there is a picture that is not typical
of an eosinophilic mass with dark brown particles suspected of being TB. This
study will prove that eosinophilic mass with brown particles is accurately used as
a new criterion for TB cytology diagnostics.
Method
Through fine needle aspiration biopsy technique, it was stained with Giemsa,
when there was an eosinophilic mass with dark brown particles, and confirmed by
PCR examination. As a comparison, other inflammation that is not TB is also
confirmed by PCR. Search for a relationship between eosinophilic amorphous
mass containing dark brown particles and M. tuberculosis. To assess the accuracy,
a diagnostic test assessed the sensitivity and specificity of eosinophilic mass with
dark brown particles with gold standard PCR examination.
Results
A significant correlation (p <0,01) was found between eosinophilic amorphous
mass containing dark brown particles and M. tuberculosis. Diagnosis of TB
cytology via eosinophilic amorphous mass containing dark brown particles gave
an accuracy of 97,94% with a sensitivity of 98,95% and specificity of 96,97%
when confirmed by PCR examination using M. tuberculosis DNA.
Conclusion
Eosinophilic mass containing accurate dark brown particles is used as a new
diagnostic criteria for TB cytology with high sensitivity and specificity when
confirmed by PCR examination.
Keywords: eosinophilic mass, brown particles, PCR, TB
xxiii
ABSTRAK
Latar belakang
Pemeriksaan sputum BTA dan foto ronsen selama ini digunakan untuk
mengidentifikasi penderita TB paru. Untuk TB diluar paru, perlu dilakukan
sitologi biopsi aspirasi jarum halus, walaupun kadang-kadang dijumpai gambaran
yang tidak khas berupa massa eosinofilik dengan partikel coklat gelap yang
diduga sebagai TB. Penelitian ini akan membuktikan bahwa massa eosinofilik
dengan partikel coklat, akurat dipakai sebagai kriteria baru untuk diagnostik
sitologi TB.
Metode
Melalui teknik biopsi aspirasi jarum halus, diwarnai dengan Giemsa, bila dijumpai
massa eosinofilik dengan partikel coklat gelap, dan dikonfirmasi dengan
pemeriksaan PCR. Sebagai pembanding adalah radang lainnya yang bukan TB
juga dikonfirmasi dengan PCR. Dicari hubungan antara massa amorf eosinofilik
yang mengandung partikel coklat gelap dengan M.tuberculosis untuk menilai
akurasi dilakukan uji diagnostik menilai sensitifitas dan spesifisitas massa
eosinofilik dengan partikel coklat gelap dengan baku emas pemeriksaan PCR.
Hasil
Didapatkan hubungan yang signifikan (p<0,01) antara massa amorf eosinofilik
yang mengandung partikel coklat gelap dengan M.tuberculosis. Diagnostik
sitologi TB melalui gambaran massa amorf eosinofilik yang mengandung partikel
coklat gelap memberikan akurasi 97,94%dengan sensitifitas 98,95% dan
spesifisitas 96,97% bila dikonfirmasi dengan pemeriksaan PCR menggunakan
DNA M. tuberculosis.
Kesimpulan
Massa eosinofilik yang mengandung partikel coklat gelap akurat dipakai sebagai
kriteria baru diagnostik sitologi TB dengan sensitifitas dan spesifisitas yang tingi
bila dikonfirmasi dengan pemeriksaan PCR.
Kata kunci : massa eosinofilik, partikel coklat, PCR, TB
xxiv
DAFTAR ISI
Halaman
SAMPUL DEPAN ................................................................................................... i
SAMPUL DALAM ................................................................................................. ii
LEMBAR PRASYARAT GELAR ....................................................................... iii
LEMBAR PROMOTOR DAN CO-PROMOTOR ............................................... iv
LEMBAR PENGESAHAN ....................................................................................v
LEMBAR PENGUJI ............................................................................................. vi
LEMBAR PERSETUJUAN……………………………………………………..vii
UCAPAN TERIMA KASIH ................................................................................ viii
DAFTAR RIWAYAT HIDUP ............................................................................. xiv
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ...................................................xx
SUMMARY ......................................................................................................... xxi
RINGKASAN .................................................................................................... xxii
ABSTRACT ...................................................................................................... xxiii
ABSTRAK ......................................................................................................... xxiv
DAFTAR ISI ........................................................................................................xxv
DAFTAR TABEL ............................................................................................. xxvii
DAFTAR GAMBAR ....................................................................................... xxviii
DAFTAR SINGKATAN ................................................................................... xxix
BAB I. PENDAHULUAN ......................................................................................1
1.1. Latar Belakang...............................................................................................1
1.2. Rumusan Masalah .........................................................................................7
1.3. Tujuan Penelitian ...........................................................................................7
1.3.1. Tujuan umum ..........................................................................................7
1.3.2. Tujuan khusus .........................................................................................7
1.4. Manfaat Penelitian .........................................................................................8
1.5. Orisinalitas .....................................................................................................9
1.6. Potensi Hak Atas Kekayaan Intelektual .......................................................9
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ...........................................................................10
2.1. Tuberculosis ................................................................................................10
2.1.1. Definisi..................................................................................................10
2.1.2. Epidemiologi .........................................................................................10
2.1.3. Etiologi..................................................................................................11
2.1.4. Patogenesis............................................................................................14
2.1.5. Perjalanan penyakit tuberculosis ..........................................................16
2.1.6. Morfologi ..............................................................................................19
2.1.6.1. Tuberculosis primer ......................................................................20
2.1.6.2. Tuberculosis sekunder ..................................................................22
2.1.7. Pemeriksaan tuberculosis .....................................................................28
2.2. Biopsi Aspirasi Jarum Halus Limfadenitis TB ............................................31
xxv
2.3. Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction ...................................................38
2.3.1. Prinsip umum PCR ...............................................................................38
2.3.2. PelaksanaanPCR ...................................................................................39
2.3.3. OptimasiPCR ........................................................................................45
2.3.4. Ringkasan proses PCR ..........................................................................48
2.3.5. Jenis-jenis PCR .....................................................................................50
2.3.6. Masa depan PCR...................................................................................51
2.3.7. PCR pada tuberculosis ..........................................................................51
2.4. Kerangka Teori ............................................................................................54
2.5. Kerangka Konsep ........................................................................................55
2.6. Variabel .......................................................................................................55
2.7. Definisi Operasional ....................................................................................55
2.8. Hipotesis ......................................................................................................59
BAB III. METODE PENELITIAN........................................................................60
3.1. Desain Penelitian ........................................................................................60
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian .....................................................................60
3.3. Populasi dan Sampel....................................................................................60
3.4. Kriteria Seleksi Sampel ...............................................................................60
3.4.1. Kriteria inklusi ......................................................................................60
3.4.2. Kriteria ekslusi ......................................................................................61
3.5. Kerangka Operasional .................................................................................62
3.6. Pengumpulan Data.......................................................................................63
3.6.1. Aspirasi biopsi ......................................................................................63
3.6.2. PCR .......................................................................................................64
3.6.2.1. Ekstraksi DNA ...............................................................................65
3.6.2.2. Proses melakukan PCR .................................................................66
3.7. Pengolahan Data dan Statistik .....................................................................67
3.8. Persyaratan Etik ...........................................................................................68
BAB IV. HASIL PENELITIAN ............................................................................69
BAB V. PEMBAHASAN ......................................................................................73
BAB VI. SIMPULAN DAN SARAN ....................................................................76
6.1. Simpulan ......................................................................................................76
6.2. Saran ............................................................................................................76
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................77
LAMPIRAN
xxvi
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman

4.1. Karakteristik sampel pada pasien dengan pemeriksaan PCR
TB positif dan TB negatif…………………………………... 69
4.2. Hubungan jenis aspirat dengan PCR………………………… 70
xxvii
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman

2.1. Tuberculosis paru primer.…………………………..……… 14
2.2. Spektrum tuberculosis….………………………..……………. 16
2.3. Epiteloid………...………………………………………………... 21
2.4. Tuberkel………………………….………………………….. 22
2.5. Tuberculosis paru sekunder…..……………………………… 23
2.6. Penyebaran bakteri Tuberculosis…...………………………... 24
2.7. Epiteloid yang memanjang…..………………………………. 28
2.8. Sitologi sputum tampak sel Langhan’s…………….………... 28
2.9. Sitologi aspirasi jarum halus tuberculosis……………...……... 29
2.10. Proses PCR………………………………………………………... 49
2.11. Kerangka Teori………………………………………………. 54
2.12. Kerangka Konsep……………………………………………. 55
2.13. Sitologi massa eosinofilik…..…………………………….…. 56
2.14. Sitologi radang akut (abses bukan TB)……………………… 57
2.15. Sitologi giant cell pada TB klasik…………………………… 58
2.16. Sitologi sel epiteloid pada TB ekstra paru…………………. 58
3.1. Kerangka Operasional..……………………………………. 62
3.2. Teknik Biopsi Aspirasi Jarum Halus………………………… 63
4.1. Massa Amorf Eosinofilik yang diduga TB.……………….. 71
4.2. Abses …………………………………………………….….. 71
4.3. Radang Kronik Tidak Spesifik.......………… 71
4.4. PCR M. tuberculosis 165 base pairs……………………………. 72
xxviii
DAFTAR SINGKATAN
AFB : Acid-Fast Bacilli

DNA : Deoxyribo Nucleic Acid
FNA : Fine Needle Aspiration /Aspirasi Biopsi Jarum Halus
HIV/AIDS : Human Immunodeficiency Virus/Aquired Immuno Deficiency
Virus
IHC : Immunohistochemy/Imunohistokimia
NRAMP1 : Natural Resistance-Associated Macrophage Protein 1
NTM : Non Tuberculous Mycobacteria
PCR : Polymerase Chain Reaction
TB : Tuberculosis
xxix
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATARBELAKANG
Tuberculosis atau sering disebut TB masih menjadi masalah utama di
Indonesia, sebagai negara kedua yang mempunyai kasus terbanyak di dunia.
Berdasarkan laporan WHO 2017 diperkirakan ada 1.020.000 kasus di Indonesia,
namun baru terlaporkan ke Kementerian Kesehatan sebanyak 420.000 kasus. TB
juga menempati urutan keempat terbanyak dalam penyebab kematian di
Indonesia. Oleh sebab itu perlu diteliti lebih dalam baik untuk diagnostik maupun
terapi. TB kelenjar getah bening (limfadenitis TB) merupakan salah satu bentuk
TB ekstra paru, selain dapat juga mengenai pleura, selaput otak, selaput jantung,
tulang, persendiaan, kulit, usus dan sistem urogenital.(WHO, 2017)
Limfadenitis TB terkait dengan TB paru (Bezabih, 2002). Pada pasien
TB kelenjar getah bening, Reviglione (2008) mendapatkan kurang dari 40%
dijumpai TB paru melalui foto rontgent, sedangkan Barbara (2011) mendapatkan
26,7% pasien TB kelenjar mengalami kelainan TB paru pada foto rontgent-nya.
Diagnosis limfadenitis TB dapat ditegakkan dengan pemeriksaan sitologi
melalui aspirasi biopsi jarum halus/Fine Needle Aspiration Biopsy (Abdissa,
2014). Kriteria diagnostik yang selama ini digunakan untuk menegakkan
diagnosis TB secara sitologi adalah dijumpainya kelompokan sel histiosit tipe
epiteloid dan sel-sel datia berinti banyak dari tipe Langhans (Mittal P et al,,
2011). Sarwar A. et al,, (2004) menyebutkan bahwa pada limfadenitis TB selain
adanya sel datia tipe Langhans juga dijumpai nekrosis kaseosa.
1
2
Dalam praktek sehari-hari banyak kasus pembesaran kelenjar getah
bening leher terutama pada anak-anak (Fanny, 2012) yang secara klinis
didiagnosis sebagai limfadenitis kronis. Pasien ini biasanya telah mendapat
pengobatan antibiotik biasa dalam waktu yang cukup lama kadang-kadang lebih
dari dua minggu, namun pembengkakan tidak mengecil, malah bertambah besar,
sehingga menyulitkan dokter yang merawat. Pasien seperti ini sering dirujuk ke
laboratorium patologi dan bila pasien ini dilakukan aspirasi, maka secara sitologi
dapat dijumpai struktur berupa massa eosinofilik disertai adanya partikel coklat
gelap. Sebagai studi pendahuluan, peneliti telah memberikan pengobatan spesifik
pada 50 penderita dengan massa ini, dan kesemua penderita dapat disembuhkan.
Di samping itu bila aspirat biopsi kelenjar yang mengadung massa ini dibiakkan,
maka aspirat ini dapat menumbuhkan M.tuberculosis. (Lubis et al,, 2008)
Pada pemeriksaan sitologi tidak selalu dijumpai gambaran yang khas
untuk suatu lesi TB yang klasik (khas seperti adanya epiteloid). Gupta SK et al,,
(1993) menjelaskan tentang gambaran morfologi sitologi TB kelenjar getah
bening, yang dibagi atas: 1. Dominan nekrosis. 2. Granuloma yang mengandung
perkijuan sel epiteloid dan sel datia (giant cell). 3. Granuloma dengan sel
epiteloidnon perkijuan tanpa sel datia. 4. Sel epiteloid yang sangat sedikit
(Hemalatha, 2014). Hasil kultur sering dijumpai positif pada pada tipe 1 dari pada
2, 3 dan 4. Staining Acid-Fast Bacilli (AFB) juga paling tinggi pada tipe 1, diikuti
tipe 2, 3, sedangkan pada tipe 4 staining dan kultur didapati negatif. Dijumpai
juga 7,8% smearAFBpositif tapi kultur negatif. Kultur yang negatif tidak
menyingkirkan adanya tuberculosis, untuk itu perlu teknik lain (Chaudari, 2016)
untuk menjadi gold standart, walaupun selama ini histopatologi menjadi

3
pegangan tapi tidak dapat menyingkirkan kelainan akibat infeksi yang bukan
tuberculosis (Gupta, 1993). Mitra (2017) juga membagi hasil pemeriksaan
sitologi TB atas granuloma epiteloid tanpa nekrosis, granuloma epiteloid dengan
nekrosis dan nekrosis tanpa granuloma epiteloidsehingga tidak mudah untuk
menegakkan diagnosis TB secara sitologi.
Kemampuan untuk mendeteksi secara akurat infeksi M.tuberculosis
menjadi sangat penting untuk mengendalikan epidemi tersebut (Fadila, 2016).
Diperlukan peningkatan sumberdaya manusia termasuk kemampuan tenaga
kesehatan dalam penemuan kasus dan penanggulangannya agar dapat
menurunkan penularannya. (Delyuzar, 2006)
Cara yang cepat menentukan infeksi M.tuberculosis akan membantu
deteksi dini pada pasien tersangka TB dan segera diikuti penatalaksanaan yang
tepat (Lalvani, 2001). Selain peran pengawas menelan obat, deteksi dini juga
berperan pada keberhasilan penatalaksanaan TB. (Aslam, 2016)
Peneliti tertarik untuk melakukan penelitian ini untuk mendapatkan
informasi dengan adanya gambaran bercak gelap dengan massa eosinofilik pada
pasien yang tidak dapat diobati dengan antibiotik non TB, apakah massa
eosinofilik dengan partikel coklat gelap ini dapat dijadikan sebagai kriteria untuk
menegakkan diagnosis penyakit tuberculosis. Disamping itu sepanjang yang
peneliti ketahui belum pernah massa seperti ini dipakai sebagai kriteria diagnostik
dalam kepustakaan-kepustakaan sebelumnya di tempat lain walaupun peneliti
bersama tim pernah melakukan penelitian tentang gambaran bercak gelap dengan
massa eosinofilik dengan teknik imunohistokimia. (Eliandy et al,, 2010 dan Lubis
et al,, 2010)

4
Peneliti ingin mengetahui apakah massa eosinofilik dengan partikel
coklat gelap ini merupakan proses tuberculosis yang berhubungan dengan
pengobatan dini, ataukah akibat penurunan sistem imun. Menurut Raviglione dan
O’Brien (2010) pada pasien HIV gambaran granuloma biasanya tidak ditemukan,
padahal granuloma merupakan ciri khas pada lesi TB (Ehlers, 2013).
Penelitian pendahuluan telah dilakukan sebelumnya. Peneliti bersama tim
(Eliandy et al,, 2010) telah meneliti dari 24 sampel penderita limfadenitis TByang
disertai HIV/AIDS dengan memakai teknik aspirasi biopsi dan imunohistokimia.
Ditemukan gambaran dark specks (massa eosinofilik partikel coklat gelap) yang
tidak khas sebagai TB biasa pada 4 sediaan biopsy aspirasi pada kadar CD4
< 200. Ada kecendrungan munculnya dark specks berhubungan dengan turunnya
immunitas pasien, namun setelah diuji secara statistik tidak signifikan, dengan
nilai p>0,05. Didapatkan kesimpulan tidakada hubungan munculnya dark specks
dengan kadar CD4 penderita limfadenitis TB yang disertai HIV/AIDS. Hasil ini
mungkin karena sampel yang masih sedikit.
Penelitian lain mendapatkan dari 51 penderita limfadenitis TB yang
disertai HIV/AIDS di RS Haji Adam Malik dari Januari 2010 sampai Oktober
2012, hanya 56,9% yang mempunyai gambaran khas yaitu adanya epiteloid,
limfosit dan nekrosis.Sedangkan 43,1% ditemui hanya adanya massa amorf
eosinofilik dengan partikel coklat gelap. (Meuthia, Delyuzar, 2012)
Penelitian tentang respon pengobatan pada lesi massa amorf eosinofilik
telah dilakukan sebelumnya. Penelitian dilakukan pada lesi dengan gambaran
bercak-bercak gelap dengan massa amorf eosinofilik dibandingkan dengan baku
emas berupa respon terapi anti tuberculosis, sensitifitas didapatkan sebesar 95%,

5
spesifisitas 75%, nilai duga positif 95%, nilai duga negatif 75%, nilai duga positif
95%, nilai duga negatif 75% dan prevalensi 84%. (Lubis et al,, 2010)
Menurut Baek (2000) selain pemeriksaan jaringan (histopatologi klasik)
pemeriksaan biologi molekuler untuk TB seperti PCR (Polymerase Chain
Reaction) dan imunohistokimia (IHK) terus berkembang. Ahmad (2003) meneliti
pemeriksaan FNAB dan Elisa dalam menegakkan diagnosis tuberculosis. Krisna,
Singh, et al,, (2000) menguji pemeriksaan histopatologi klasik yang dibandingkan
dengan PCR sebagai baku emas didapatkan sensitifitas 92%, spesifitas 37%, nilai
duga positif 60% dan nilai duga negatif 81%. Pemeriksaan imunohistokimia
mempunyai ketepatan yang lebih akurat daripada histopatologi klasik (Goel et al,,
2007). Purohit (2007) dengan memakai PCR sebagai baku emas mendapatkan
teknik imunohistokimia anti-MPT64 pada TB di abdomen dan kelenjar getah
bening masing-masing sensitifitas, spesifitas, nilai duga positif dan nilai duga
negatifadalah 92%, 97%, 98%, dan 85%, (Purohit et al,, 2007). Imunohistokimia
dengan anti-MPT64 anti serum dapat dilakukan relatif cepat, sensitif, dan spesifik
untuk menetapkan diagnosis TB. (Tubbs et al,, 2009)
Sebelum ini peneliti bersama peneliti lain telah melakukan penelitian
awal untuk massa eosinofilik dengan partikel coklat gelap dengan memakai teknik
imunohistokimia sebagai pembanding diagnosis biopsi aspirasi. Peneliti bersama
tim memakai teknik imunohistokimia dengan sampel penelitian sebanyak 100
kasus yang didiagnosis secara sitologis sebagai suspek limfadenitis TB dengan
gambaran badan-badan kecil berbentuk oval gelap di dalam kelompokan
makrofag dan massa eosinofilik dengan partikel bercak-bercak gelap. Peneliti
kemudian membandingkan gambaran diatas dengan limfadenitis non spesifik

6
berupa radang kronik dan abses yang jelas bukan merupakan infeksi TB. Semua
sediaan diperiksa tampilan antigennya dengan menggunakan rabbit polyclonal to
Mycobacterium tuberculosis antibody (ab905), AbcaM. Gambaran
Mycobacterium tuberculosis dengan memakai pewarnaan imunohistokimia (IHK)
rabbit polyclonal to Mycobacterium tuberculosis antibody (ab905), Abcam,
terlihat positif pada 14 kasus dengan badan-badan kecil berbentuk oval gelap di
dalam kelompokan makrofag, 21 kasus dengan massa amorf eosinofilik dengan
bercak-bercak gelap, 1 kasus radang kronik non spesifik, dan 7 kasus dengan
abses. Ditemukan adanya perbedaan jumlah tampilan IHK positif pada lesi dengan
badan-badan kecil berbentuk oval gelap di dalam kelompokan makrofag, dengan
radang kronik nonspesifik. Dijumpai juga ada perbedaan proporsi jumlah tampilan
IHK positif pada lesi bercak-bercak gelap dengan massa amorf bergranul halus
eosinofilik dibandingkan dengan abses. (Lubis et al,, 2010)
Pada penelitian ini, untuk menentukan apakah massa eosinofilik dengan
partikel coklat gelap melalui teknik biopsi aspirasi ini memang merupakan proses
tuberculosis. Peneliti memakai teknik PCR (Polymerase Chain Reaction) sebagai
baku emas, yang lebih spesifik dari berbagai metode di atas.
Sebagai baku emas, dalam penelitian ini teknik PCR dipakai karena
peneliti lain sebelumnya membuktikan bahwa diagnosis dengan teknik PCR
sangat diperlukan untuk membuktikan apakah sediaan itu merupakan TB
walaupun staining Acid-Fast Bacilli (AFB) dan kulturnya negatif. (Li et al,, 2001)
Penelitian ini mengikuti referensi American Type Culture Collection
(ATCC; Rockville, Md.) yang menggunakan amplifikasi PCR sesuai dengan
instruksi ATCC: M.tuberculosis ATCC 25177 (Pao, 1990). PCR untuk

7
tuberculosis mempunyai 2 pasangan target primer yang berbeda yaitu untuk
encoding gen 16S ribosomal RNA (untuk seluruh mycobacteria) dan insersi
sequence (yang spesifik untuk M. tuberculosis complex) dan penelitian ini
memakai primer yang spesifik untuk M. Tuberculosis complex. (Tubbs et al,,
2009)
1.2. RUMUSAN MASALAH
Adanya kesulitan dalam diagnosis sitologi dengan gambaran yang tidak
khas untuk tuberculosis tetapi hanya gambaran massa amorf eosinofilik dengan
partikel gelap, yang tidak dapat diobati dengan antibiotik non spesifik. Perlu
dibuktikan gambaran sitologi massa eosinofilik dengan partikel coklat gelap
mengandung fragmen DNA tuberculosis pada pemeriksaan PCR. Apakah
gambaran massa eosinofilik dengan partikel coklat gelap berhubungan dengan lesi
tuberculosis?
1.3. TUJUAN PENELITIAN
1.3.1. Tujuan Umum
Mendapatkan kriteria baru untuk gambaran sitologi diagnosis tuberculosis dengan
biopsi aspirasi jarum halus.
1.3.2. Tujuan Khusus:
1. Mengetahui karakteristik penderitayang diduga limfadenitis TB dengan
gambaran sitologi massa amorf yang mengandung partikel coklat gelap.
2. Menilai hubungan sitologi limfadenitis massa amorf eosinofilik yang

8
mengandung partikel coklat gelap dengan mycobacterium tuberculosis
melalui pemeriksaan PCR.
3. Mendapatkan nilai akurasi sitologi pemeriksaan aspirasi biopsi jarum
halus (FNAB) dengan gambaran massa amorf eosinofilik yang diduga
tuberculosis dengan gold standart PCR.
1.4. MANFAAT PENELITIAN
Penelitian ini bermanfaat antara lain :
a. Manfaat Teori
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi tentang
hubungan gambaran sitologi massa amorf eosinofilik dengan keberadaan
M. tuberculosis sebagai ciri lain dalam menegakkan diagnosis TB.
b. Manfaat Aplikatif
Dapat membantu menangani kasus TB kelenjar getah bening
(limfadenitis spesifik tuberculosis) lebih cepat (bisa selesai dalam
beberapa menit), murah (tidak membutuhkan biaya kamar operasi dan
anastesi seperti pada biopsi jaringan melalui pembedahan), mudah (tanpa
persiapan yang rumit seperti operasi) dan akurat (bila dikerjakan oleh
seorang ahli sitologi yang kompeten) untuk keberhasilan pengobatan.
c. Manfaat Bagi Institusi
Untuk mempermudah menegakkan diagnosisTB kelenjar (limfadenitis
spesifik tuberculosis) termasuk dengan gambaran yang tidak khas.
d. Manfaat Bagi Masyarakat
Peningkatan pelayanan kesehatan yang lebih cost effective (karena

9
biayanya jauh lebih murah daripada biopsi bedah)
e. Manfaat Bagi Pengembangan Ilmu dan Penelitian
Sebagai rujukan penelitian berikutnya berkaitan dengan TB.
1.5. ORISINILITAS
Belum ada penelitian tentang massa eosinofilik dengan partikel coklat
gelap dihubungkan dengan keberadaan M. tuberculosis yang dibuktikan melalui
teknik PCR sebagai baku emas. Sebelumnya peneliti bersama peneliti lain telah
pernah melakukan penelitian tentang massa eosinofilik dengan partikel coklat
gelap dengan teknik imunohistokimia tetapi mendapatkan berbagai kritikan
karena melihat reaksi antigen-antibodi pada sel yang tidak utuh sehingga perlu
dibuktikan lagi dengan teknik PCR.
1.6. POTENSI HAK ATAS KEKAYAAN INTELEKTUAL
Kriteria baru diagnostik sitologi tuberculosis dengan ditemukannya
gambaran massa eosinofilik dengan partikel coklat gelap melalui aspirasi biopsi
jarum halus. Ini mempunyai potensi hak atas kekayaan intelektual terhadap
kriteria baru dalam menegakkan tuberculosis secara sitologi yang tidak khas.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. TUBERCULOSIS
2.1.1. Definisi
Menurut Dorland (2002) tuberculosis adalah setiap penyakit menular
pada manusia dan hewan yang disebabkan oleh Mycobacterium sp, dan ditandai
dengan pembentukan tuberkel dan nekrosis kaseosa pada jaringan. Tuberculosis
kelenjar atau limfadenitis TB adalah peradangan satu atau lebih kelenjar getah
bening yang biasanya disebabkan oleh fokus infeksi primer di tempat lain.
Sedangkan Dye et al, (1998) menyebutkan Tuberculosis (TB) adalah
suatu penyakit granulomatosa kronis menular yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini biasanya mengenai paru tetapi mungkin
menyerang semua organ atau jaringan di tubuh. Biasanya bagian tengah
granuloma tuberkuler mengalami nekrosis perkijuan.
2.1.2. Epidemiologi
Pada mereka yang kekurangan secara ekonomis diseluruh dunia
(Glaziou, 2013), penyakit tuberculosis tetap menjadi penyebab utama kematian.
Saat ini diperkirakan sekitar 25.000 kasus baru dengan tuberculosis aktif terjadi di
AS setiap tahun, dan hampir 40% terjadi pada imigran dari negara yang
prevalensi tuberculosisnya tinggi. Tuberculosis tumbuh subur apabila terdapat
kemiskinan, kepadatan penduduk dan penyakit kronis yang menyebabkan
dibilitas. Demikian juga, orang berusia lanjut dengan daya tahan melemah, rentan
10
11
terjangkit penyakit ini (Dyeet al,,1998). Di dunia dijumpai 10,4 juta kasus baru,
Indonesia menurut estimasi dijumpai 1 juta kasus baru pertahun. (WHO, 2017)
Tuberculosis masih menjadi masalah kesehatan di Indonesia maupun
dunia. Angka kematian dan kesakitan akibat kuman Mycobacterium tuberculosis
ini pun tinggi. Tahun 2009, 1,7 juta orang meninggal karena TB (600.000
diantaranya perempuan) sementara ada 9,4 juta kasus baru TB (3,3 juta
diantaranya perempuan). Sepertiga dari populasi dunia sudah tertular dengan TB
dimana sebagian besar penderita TB adalah usia produktif (15-55 tahun). Setiap
tahunnya jumlah kasus baru TB di Indonesia bertambah 25% dan sekitar 140.000
kematian di Indonesia setiap tahunnya karena TB (Kemenkes RI, 2011).
Diperkirakan bahwa diseluruh dunia 1,7 milyar orang terinfeksi, 8-10 juta kasus
baru dan 3 juta kematian pertahun (Dye et al,, 1999). WHO memperkirakan
tuberculosis menyebabkan 6% dari semua kematian diseluruh dunia, penyebab
tersering kematian akibat infeksi tunggal. (Dye et al,, 1998)
Tuberculosis pada kelenjar getah bening leher di RS Haji Adam Malik
tahun 2009 di dapatkan 147 kasus, atau 34,03% dari 432 kasus limfadenopati.
Ditemukan sebanyak 19,73% dari tuberculosis pada kelenjar getah bening yang
disertai dengan infeksi HIV/AIDS (Eliandy et al,, 2010).
2.1.3. Etiologi
Tuberculosis disebabkan oleh bakteri aerobik berbentuk batang,
Mycobacterium tuberculosis dari famili Mycobacteriaceae dan ordo
Actinomycetales. Mycobacterium adalah organisme berbentuk batang tahan asam
(mengandung banyak lemak kompleks dan mudah mengikat pewarna Ziehl-

12
Neelsen). M. Tuberculosis hominis merupakan penyebab sebagian besar kasus
tuberculosis, reservoar infeksi biasanya ditemukan pada manusia dengan penyakit
paru aktif. Mikroorganisme lain dalam kompleks Mycobacterium adalah M. bovis,
M. caprae, M. africanum, M. microti, M. Pinnipedii dan M. cannettii.
(Raviglione, 2008). Penularan biasanya langsung, melalui inhalasi organisme di
udara dalam aerosol yang dihasilkan oleh ekspektorasi atau pajanan ke droplet
pasien yang terinfeksi. Tuberculosis orofaring dan usus yang berjangkit melalui
susu yang tercemar oleh M. bovis kini jarang ditemukan di negara berkembang,
tetapi masih ditemukan di negara yang memiliki sapi perah yang mengidap
tuberculosis dan susu yang tidak dipasteurisasi. (Dye et al,, 1999)
Baik spesies M. hominis maupun M. bovis, adalah aerob obligat yang
pertumbuhannya terhambat oleh pH < 6,5 dan asam lemak rantai panjang. Oleh
karena itu, basil tuberculosis sulit ditemukan dibagian tengah lesi perkijuan besar
karena terdapat anaerob, pH rendah dan kadar asam meningkat. Oleh
Mycobacterium lain terutama M. avium-intracellulare, jauh kurang virulen
dibandingkan dengan M. tuberculosis serta jarang menyebabkan penyakit pada
individu imunokompeten. Namun pada pasien dengan AIDS, strain ini sering
ditemukan mengenai 10% - 30% pasien. (Dye et al,, 1999)
Secara umum bukti infeksi jika terjadi adalah nodus fibrokalsifik kecil di
tempat infeksi. Organisme mungkin tetap dorman di fokus tersebut selama
berpuluh tahun dan mungkin seumur hidup host. Orang tersebut tidak mengidap
penyakit aktif sehingga tidak dapat menularkan ke orang lain. Namun jika
pertahanan tubuh menurun, infeksi dapat mengalami reaktivasi dan menyebabkan
penyakit menular yang berpotensi mengancam jiwa. (Reichman, 1996)

13
Infeksi oleh M. tuberculosis biasanya menimbulkan hipersensitifitas tipe
lambat, yang dapat dideteksi dengan uji tuberkulin (Mantoux). Sekitar 2-4 minggu
setelah infeksi dimulai, penyuntikan intrakutan 0,1 ml PPD memicu terbentuknya
indurasi yang terlihat dan teraba (diameter >5 mm) serta memuncak pada 48-72
jam. Uji tuberkulin positif mengisyaratkan hipersensitifitas tipe lambat terhadap
antigen tuberculosis. Telah banyak diketahui bahwa reaksi negatif palsu dapat
ditimbulkan oleh infeksi virus tertentu, sarkoidosis, malnutrisi, penyakit Hodgkin,
imunosupresi, dan penyakit tuberculosis aktif yang luas. Reaksi positif palsu juga
dapat terjadi akibat infeksi oleh Mycobacterium atipik. (Lalvani et al,, 2001)
Di dinding sel Mycobacterium di temukan lipid, protein dan polisakarida.
Sel Mycobacterium dapat menunda hipersensitifitas dan beberapa diantaranya
resisten terhadap infeksi. Lipid pada Mycobacterium berikatan dengan protein dan
polisakarida, termasuk asam mikolat (asam lemak rantai panjang C78-C90), bahan
lilin dan pospatida. Muramil dipeptida (dari peptidoglikan) yang diperkaya
dengan asam mikolat dapat menyebabkan nekrosis kaseosa. Strain basil tuberkel
yang virulen membentuk korda serpentin mikroskopik. Pembentukan korda
dihubungkan dengan virulensi. Sebuah ”faktor korda” (trehalosa-6,6’-dimikolat)
telah diekstrak dari basil virulen dengan petrolium eter. Ini menghambat sekresi
migrasi leukosit, menyebabkan granuloma kronik dan dapat bertindak sebagai
imunologi ”adjuvant”. Masing-masing tipe mycobacterium berisi beberapa protein
yang mendatangkan reaksi tuberkulin. Mereka juga dapat menyebabkan
hipersensitifitas tipe cepat dan dapat bertindak sebagai antigen dalam reaksi
dengan serum orang yang terinfeksi. (Brooks et al,, 2005)

14
2.1.4. Patogenesis
Patogenesis TB pada individu yang belum pernah terpajan berpusat pada
pembentukan imunitas seluler yang menimbulkan resistensi terhadap organisme
dan menyebabkan terjadinya hipersensitifitas jaringan terhadap antigen
tuberkular. Gambaran patologik tuberculosis, seperti granuloma perkijuan dan
kavitasi terjadi akibat hipersensitifitas jaringan yang destruktif yang merupakan
bagian penting dari respon imun host. (Robbin, Cotran, 2003)
Gambar 2.1.Tuberculosis paru primer, yang dimulai dari inhalasi strain virulen
Mycobacterium dan memuncak pada terbentuknya imunitas dan hipersensitifitas
tipe lambat terhadap organisme. A.kejadian yang berlangsung dalam 3 minggu
pertama setelah pajanan; B.kejadian sesudahnya. Terbentuknya resistensi terhadap
organisme diikuti oleh uji tuberkulin yang positif (Robbin,Cotran, 2003)

15
Rangkaian terjadinya tuberculosis primer berturut-turut akan dijelaskan
berikut ini. Setelah strain virulen mikobakteri masuk kedalam endosom makrofag,
organisme mampu menghambat respon mikroba normal dengan memanipulasi pH
endosom dan menghentikan pematangan endosom. Hasil akhir manipulasi
endosom adalah gangguan fagolisosom efektif sehingga mikrobakteri
berproliferasi tanpa terhambat. Telah ditemukan suatu gen yang disebut NRAMP1
(Natural Resistance-Assosiated Macrophage Protein 1) diperkirakan berperan
pada perkembangan TB (Bellamy, 1998). Protein NRAMP1 adalah satu protein
transmembrane di endosom dan lisosom yang memompa kation divalent ke dalam
lisosom. Polimorfisme tertentu pada alel NRAMP1 telah dibuktikan berkaitan
dengan peningkatan insiden tuberculosis (terutama orang Amerika-Afrika). Oleh
karena itu fase dini pada TB primer (<3 minggu) ditandai dengan proliferasi basil
tanpa hambatan dari makrofag alveolus dan rongga udara sehingga terjadi
bakteriemia dan penyebaran di banyak tempat. (Robbin, Cotran, 2003)
Timbulnya imunitas seluler sekitar 3 minggu setelah terpajan. Antigen
mikobakterium yang telah diproses mencapai kelenjar getah bening regional dan
disajikan dalam konteks histokompatibilitas mayor oleh makrofag ke sel T CD4+
incommitted yang memiliki reseptor sel Tαβ. Di bawah pengaruh IL-12 yang
dikeluarkan oleh makrofag, sel THO mengalami pematangan menjadi sel T CD4+
subtipe TH1 yang mampu mengeluarkan IFN-γ. IFN-γ sangat penting untuk
mengaktifkan makrofag yang akan mengeluarkan berbagai mediator dengan efek
penting. TNF berperan merekrut monosit yang pada gilirannya akan
berdiferensiasi menjadi histiosit epiteloid yang menandai respon granulomatosa.
IFN-γ mengaktifkan gen iNOS (inducible Nitric Oxide Synthase/i) yang

16
menyebabkan meningkatnya kadar Nitrat Oksida di tempat infeksi. NO
menyebabkan terbentuknya zat antara nitrogen reaktif dan radikal bebas lain yang
menimbulkan kerusakan oksidatif pada konsituen mikobakteri. Selain
mengaktifkan makrofag, sel T CD4+ juga mempermudah terbentuknya sel T
sitotoksik CD8+ yang dapat mematikan makrofag yang terinfeksi oleh
tuberculosis (Robbin, Cotran, 2003). Secara singkat imunitas terhadap infeksi
tuberculosis diperantarai oleh sel T dan ditandai dengan pembentukan
hipersensitifitas dan munculnya resistensi terhadap organisme. (Subowo, 2009)
2.1.5. Perjalanan Penyakit Tuberculosis
Berbagai pola tuberculosis diperlihatkan pada gambar dibawah ini :
Gambar 2.2.Spektrum tuberculosis (by Dr. R. K. Kumar, The University of New

South Wales, School of Pathology, Sydney, Australia.)

17
Tuberculosis primer adalah bentuk penyakit yang terjadi pada orang yang
belum pernah terpajan (sehingga tidak pernah tersensitisasi). Pasien berusia lanjut
dan pengidap imunosupresi berat mungkin kehilangan sensitifitas mereka
sehingga dapat menderita tuberculosis primer lebih dari sekali. Pada tuberculosis
primer sumber organisme adalah eksogen. Sekitar 5% dari mereka yang baru
terinfeksi kemudian memperlihatkan gejala penyakit (Robbin, Cotran, 2003).
Beberapa faktor resiko yang menyebabkan tuberculosis primer yang asimptomatik
menjadi aktif ditentukan oleh faktor usia, status imun, gangguan gizi seperti
malnutrisi, malabsorbsi, paska gastrektomi dan juga peminum alkohol, juga
terjadi pada pemberian pengobatan steroid yang lama, penggunaan kemoterapi
sitotoksik, dan silikosis. Tinggal pada daerah yang terlalu padat dan ventilasi yang
buruk dapat meningkatkan resiko terinfeksi tuberculosis. (Mason, 2005)
Tuberculosis sekunder atau paska primer merupakan pola penyakit yang
terjadi pada host yang telah tersensitisasi. Penyakit ini mungkin terjadi segera
setelah tuberculosis primer, tetapi umumnya muncul karena reaktivasi lesi primer
dorman beberapa dekade setelah infeksi awal, terutama jika resisten pejamu
melemah. Penyakit ini juga dapat terjadi akibat reinfeksi eksogen karena
berkurangnya proteksi yang dihasilkan oleh penyakit primer atau karena besarnya
inokulum basil hidup. Reaktivasi tuberculosis endogen lebih sering terjadi di
daerah dengan prevalensi rendah, sedangkan reinfeksi berperan penting di daerah
yang berprevalensi tinggi. Dari manapun sumber organismenya, hanya beberapa
pasien (<5%) dengan penyakit primer yang kemudian mengalami tuberculosis
sekunder. (Robbin, Cotran, 2003)

18
Tuberculosis sekunder lokal mungkin asimptomatik. Jika muncul,
manifestasi penyakit biasanya perlahan, secara perlahan timbul gejala sistemik
dan lokal. Gejala sistemik yang mungkin berkaitan dengan sitokin yang
dikeluarkan oleh makrofag aktif (misal TNF dan IL-1), sering muncul pada awal
perjalanan dan mencakup malaise, anoreksia, penurunan berat badan dan demam.
Umumnya demam ringan dan hilang timbul (muncul setiap malam dan kemudian
mereda) dan timbul keringat malam. Seiring dengan keterlibatan paru yang
semakin progresif, muncul sputum yang awalnya mukoid kemudian menjadi
purulen. Sekitar separuh kasus tuberculosis paru terjadi hemoptisis. Nyeri pleura
dapat terjadi akibat perluasan infeksi ke permukaan pleura. Manifestasi
tuberculosis diluar paru sangat banyak (Robbin, Cotran, 2003). Tuberculosis
sekunder harus selalu dipertimbangkan pada pasien positif-HIV yang
memperlihatkan penyakit paru. (Hoshino, 2007)
Perlu dicatat bahwa infeksi HIV berkaitan dengan peningkatan resiko TB
(Diedrich, 2011), manifestasi berbeda bergantung pada derajat imunosupresi.
Sebagai contoh pasien dengan imunosupresi yang tidak terlalu berat (CD4+ >300
sel/mm3) memperlihatkan tuberculosis sekunder biasa (penyakit di apeks dengan
kavitasi). Sebaliknya, pasien dengan imunosupresi tahap lanjut (hitung CD4+
<200 sel/mm3) memperlihatkan gambaran klinis yang mirip tuberculosis primer
progresif (konsolidasi lobus bawah dan tengah, limfadenopati hilus dan tidak ada
kavitas). Tingkat imunosupresi juga menentukan frekuensi keterlibatan jaringan di
luar paru, yang meningkat dari 10%-15% pada pasien dengan imunosupresi ringan
menjadi >50% pada mereka yang mengalami imunodefisiensi berat. Gambaran
atipikal lain pada pasien HIV yang menyebabkan diagnosis tuberculosis menjadi

19
sulit adalah meningkatnya frekuensi hasil negatif pada apusan sputum dengan
pewarnaan tahan asam dibandingkan dengan kontrol negatif HIV (Iyengar, 2001),
PPD negatif palsu akibat anergi tuberkulin dan tidak adanya granuloma yang khas
di jaringan terutama pada stadium lanjut infeksi HIV (Robbin, Cotran, 2003).
2.1.6. Morfologi
Dua lesi penting pada Mycobacterium: Tipe Eksudat dan produktif. Tipe
eksudat berisi reaksi inflamasi akut, dengan cairan edema, leukosit
polimorfonuklear dan monosit di sekeliling basil tuberkel. Tipe ini nampak
khusus di jaringan paru-paru, dimana mirip dengan bakteri pneumonia. Ini dapat
sembuh dengan resolusi, maka ketika eksudat yang masuk diabsorsi,
menimbulkan nekrosis masif pada jaringan, atau dapat berkembang menjadi tipe
lesi kedua (produktif), Selama fase eksudat, tes tuberkulin menjadi positif. Tipe
produktif, ketika berkembang dengan penuh lesi ini merupakan granuloma kronik
terdiri dari 3 zona: (1) area sentral, sel raksasa (giant cell) multinuklear yang
berisi basil tuberkel. (2) zona sedang, sel epiteloid pucat, sering kali tersusun
radial (3) zona perifer fibroblas, limfosit dan monosit. Kemudian jaringan fibrous
periferal berkembang dan area sentral mengalami nekrosis perkijuan. Seperti lesi
yang dinamakan tuberkel, tuberkel kaseus dapat merusak dalam bronkus,
mengosongkan isinya disana, dan membentuk kavitas. Ini sembuh secara
berangkai dengan fibrosis dan kalsifikas. (Brooks et al,, 2005)
Dikenal 2 jenis tuberculosis berdasarkan waktu infeksinya. Yaitu
tuberculosis primer yang biasanya terjadi pada anak walaupun dapat terjadi pada
dewasa yang terbebas dari infeksi primer sebelumnya dan tuberculosis sekunder

20
ataupun tipe reaktifasi.
2.1.6.1. Tuberculosis Primer
Tuberculosis primer hampir selalu berawal di paru. Biasanya basil yang
terhirup tersangkut di rongga udara distal di bagian bawah lobus atau bagian atas
lobus bawah, umumnya dekat ke pleura. Seiring dengan terbentuknya sensitisasi,
muncul daerah konsolidasi meradang berukuran 1-1,5cm, yaitu fokus Ghon. Pada
sebagian besar kasus, bagian tengah fokus ini mengalami nekrosis perkijuan. Basil
tuberkel baik bebas atau didalam fagosit, mengalir ke kelenjar regional, yang juga
sering mengalami perkijuan. Kombinasi lesi parenkim dan keterlibatan kelenjar
getah bening ini disebut kompleks Ghon. Pada sekitar 95% kasus, terbentuknya
imunitas seluler berhasil mengendalikan infeksi. Oleh karena itu, kompleks Ghon
mengalami fibrosis progresif, sering diikuti oleh kalsifikasi yang terdeteksi secara
radiologis (kompleks Ranke) dan meskipun menyebar ke organ lain, tidak
terbentuk lesi. Secara histologi, tempat keterlibatan aktif ditandai dengan reaksi
peradangan granulomatosa khas yang membentuk tuberkel perkijuan dan non
perkijuan. Setiap tuberkel berukuran mikroskopik, jika menyatu dalam jumlah
banyak, barulah granuloma tersebut terlihat secara makroskopis. Granuloma
biasanya terbungkus dalam satu cincin fibroblastik disertai limfosit, pada
granuloma, ditemukan sel raksasa berinti banyak. (Robbin, Cotran, 2003)

21
Gambar 2.3. Tuberculosis paru primer, kompleks Ghon. Fokus parenkim abu-abu
putih terletak dibawah pleura di bagian bawah lobus atas. Di sebelah kiri tampak
kelenjar getah bening hilus dengan perkijuan. (Robbin, Cotran, 2003)
Gambar 2.3.Epiteloid yang berasal dari makrofag, Langhans giant cell, dengan
sebukan sel radang limfosit dan fibroblast. (Robbin, Cotran, 2003)

22
Gambar 2.4. Tuberkel khas pada pembesaran lemah. (A) & (B) menggambarkan
perkijuan granular di tengah yang dikelilingi oleh sel epiteloid dan sel raksasa
berinti banyak. Kadang-kadang, bahkan pada pasien imunokompeten, granuloma
tuberculosis mungkin tidak memperlihatkan perkijuan di bagian tengah (C), oleh
karena itu tanpa melihat ada tidaknya nekrosis perkijuan, pewarnaan khusus untuk
organisme tahan asam harus selalu dilakukan jika dalam sediaan histologik
ditemukan granuloma. Pada orang dengan penekanan kekebalan, tuberculosis
mungkin tidak memicu respon granulomatosa (tuberculosis nonreaktif), namun
yang terlihat adalah lembaran-lembaran histiosit berbusa yang penuh mikobakteri
dan dapat dibuktikan dengan pewarnaan tahan asam (D) (Robbin, Cotran, 2003)
2.1.6.2. Tuberculosis Sekunder
Lesi awal biasanya merupakan suatu fokus kecil konsolidasi, diameter <
2 cm dalam 1-2 cm apeks pleura. Fokus ini berbatas tegas, padat, bewarna abu-
abu putih hingga kuning dengan derajat nekrosis perkijuan dan fibrosis perifer
bervariasi. Pada kasus yang ringan, fokus awal di parenkim mengalami fibrosis
progresif yang membungkus fokus sehingga hanya tertinggal jaringan parut
fibrokalsifik. Secara histologis, lesi aktif memperlihatkan tuberkel yang menyatu

23
dengan perkijuan di tengah. Meskipun basil tuberculosis dapat dilihat dengan
metode yang tepat pada fase eksudatif dini dan kaseosa pembentukan granuloma,
basil biasanya mustahil ditemukan pada stadium lanjut fibrokalsifikan. (Robbin,,
Cotran, 2003)
Gambar 2.5. Tuberculosis paru sekunder. Tampak daerah nekrosis kaseosa

berwarna putih kecoklatan pada daerah atas paru dan tampak juga kavitasi pada
paru(Robbin, Cotran, 2003)

24
Gambar 2.6. Penyebaran bakteri Tuberculosis (Widoyono, 2008)
Tuberculosis paru sekunder, lokal, apeks dapat sembuh dengan fibrosis
baik secara spontan atau setelah terapi atau penyakit dapat berkembang dan
meluas melalui beberapa jalur yang berbeda. Dapat terjadi tuberculosis paru
progesif. Lesi di apeks membesar disertai meluasnya daerah perkijuan. Erosi ke
dalam bronkus menyebabkan bagian tengah perkijuan keluar, menciptakan suatu
kavitas iregular yang dilapisi oleh bahan kaseosa yang kurang dibungkus oleh
jaringan fibrosa. Erosi pembuluh darah menyebabkan hemoptisis. Dengan terapi
yang adekuat, proses dapat terhenti, meskipun penyembuhan melalui fibrosis
sering mendistorsi arsitektur paru. Kavitas ireguler yang sekarang bebas dari
nekrosis perkijuan dapat menetap atau kolaps di fibrosis sekitarnya. Jika terapi
kurang memadai atau jika pertahanan host terganggu, infeksi dapat menyebar
secara langsung melalui saluran nafas, limfatik atau sistem vaskuler. Tuberculosis
paru miliaris terjadi jika organisme keluar melalui limfatik ke dalam duktus

25
limfatikus, yang mengalirkan isinya ke dalam aliran vena menuju jantung dan
kemudian ke dalam arteri paru. Setiap lesi adalah fokus mikroskopik atau fokus
kecil (2mm) konsolidasi yang tersebar di seluruh parenkim paru. Lesi milier dapat
membesar dan menyatu sehingga menyebabkan konsolidasi hampir total lesi besar
atau bahkan lobus keseluruhan di paru. Jika tuberculosis paru progresif terus
berkembang, rongga pleura akan berkembang, rongga pleura akan terkena dan
dapat terjadi efusi pleura serosa, empiema tuberculosis atau pleuritis fibrosa
obliteratif. Dapat terjadi tuberculosis pada endobronkus, endotrakea, dan laring
jika bahan infeksiosa menyebar melalui saluran limfe atau dari bahan infeksiosa
yang dibatukkan. (Robbin, Cotran, 2003)
Tuberculosis milier sistemik terjadi jika fokus infeksi di paru mencemari
aliran balik vena paru ke jantung, organisme kemudian menyebar melalui sistem
arteri sistemik. Hampir setiap organ di tubuh dapat tersebar. Lesi mirip dengan
yang ditemukan di paru. Tuberculosis primer paling jelas di hati, sumsum tulang,
limpa, adrenal, meningen, ginjal, tuba fallopi dan epidermis. Tuberculosis organ
tersendiri dapat terjadi di setiap organ atau jaringan yang tersebar secara
hematogen dan mungkin merupakan manifestasi awal tuberculosis. Limfadenitis
merupakan bentuk tersering tuberculosis ekstra paru, biasanya terjadi di daerah
leher (skrofula). Pada individu negatif HIV, limfadenopati cenderung satu fokus
dan sebagian besar pasien tidak memperlihatkan tanda-tanda penyakit ekstra
nodus. Pasien HIV, di pihak lain hampir selalu memperlihatkan penyakit
multifokus, gejala sistemik dan adanya tuberculosis aktif di paru atau organ lain.
Keterlibatan kelenjar getah bening biasanya dijumpai pembesaran pada daerah
depan atau belakang leher maupun pada daerah supraclavicular. Ciri khas

26
benjolannya adalah kenyal, tidak lunak dan tidak memerah terlihat di kulit. Pada
permulaan kelenjar ini tidak berfluktuasi, tapi dapat terjadi pernanahan ataupun
pecah dan terjadi lesi perkijuan dan berlanjut menjadi nekrosis. Bila tidak
mendapat pengobatan pembesaran pada kelenjer getah bening leher melunak dan
berfluktuasi, kulit menjadi merah dan dapat terlibat secara bilateral, pada keadaan
ini sering disertai keterlibatan paru-paru. Keterlibatan kelenjar getah bening ini
biasanya terjadi 6-9 bulan setelah terinfeksi oleh bakteri Mycobacterium
tuberculosis (Vandana Batra dan Ulfat Shaikh in Robbin, Cotran, 2003).
Limfadenitis tuberculosis adalah manifestasi lokal dari penyakit sistemik. Dapat
terjadi sebagai manifestasi tuberculosis primer ataupun reaktifasi fokus Ghon
yang dorman atau sebagai kelanjutan fokus Ghon yang aktif. Supraclavicular
lymphadenitis terjadi akibat penyebaran melalui saluran limfatik paru. Cervical
lymphadenitis merupakan manifestasi penyebaran dari infeksi tonsil, sinonasal
adenoid, dan osteomyelitis pada tulang ethmoid. (Mohapatra, 2009)
Gambar 2.8. Miliary tuberculosis pada spleen. Pada pemotongan tampak

granuloma berwarna putih kecoklatan. (Robbin, Cotran, 2003)

27
Walaupun pada beberapa penelitian hubungan antara TB kelenjar dengan
TB paru masih terjadi perbedaan. Reviglione (2008) mengatakan kurang dari 40%
tuberculosis paru dijumpai pada foto rongent dari tuberculosis kelenjar.
Sedangkan Sonia Barbara OR dan Delyuzar (2011) mendapatkan 26,7% pasien
tuberculosis kelenjar yang mengalami kelainan TB paru melalui foto rontgent.
Abhimanyu (2011) meneliti hubungan genetik dari varian SP110 yang cenderung
menderita TB pada lymph node bukan tuberkulosis paru-paru.
Purba, Putri Gaby Yosephine, Delyuzar meneliti Karakteristik Penderita
Limfadenitis TB di Sentra Diagnostik Patologi Anatomik Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara Tahun 2011. Dari hasil penelitian ini disimpulkan
karakteristik penderita limfadenitis tuberculosis yang dibiopsi aspirasi di Sentra
Diagnostik Patologi Anatomi FK USU adalah mayoritas berusia 20–50 tahun,
berjenis kelamin wanita dan mengeluhkan adanya gejala sistemik, sebagian besar
penderita memiliki pembesaran kelenjar berdiameter ≥2 cm, multiple, konsistensi
kenyal, tidak disertai adanya ulkus dan nyeri.
Menurut Sharma (2004) limfadenitisTB terbagi atas 5 stadium: Stadium
1 pembesaran kelenjar yang berbatas tegas, mobile dan diskret. Stadium 2
pembesaran kelenjar yang kenyal serta terfiksir ke jaringan sekitar oleh karena
adanya periadenitis. Stadium 3 perlunakan di bagian tengah kelenjar (central
softening) akibat pembentukan abses. Stadium 4 pembentukan collar-stud abcess.
Stadium 5 pembentukan traktus sinus.

28
2.1.7. Pemeriksaan Tuberculosis
Nasiell et al, (1972) yang pertama kali memeriksa sputum dan sekret
bronkus penderita TB paru. Dijumpai komponen sel-sel tuberkel, epiteloid sel dan
Langhans’ giant cell pada sputum. Epiteloid sel biasanya terlihat pada
kelompokan seperti elongated shaped atau terkadang berbentuk spindel atau
carrot shaped dengan salah satu ujungnya lebih luas dari yang lain dan bentuknya
lebih kecil dari sel-sel bronkial. Memiliki eosinophilic sitoplasma dengan batas
sel kurang jelas dan inti yang pucat. (Robbin, Cotran, 2003)
Gambar 2.7. Epiteloid yang memanjang dan juga tampak seperti gambaran cerutu.
(Case Courtesy of the late Dr. Magnus Nasiel, Stockholm) Copyright@2006.
Lippincott Williams and Wilkins (Robbins, Cotran, 2003)
Gambar 2.8. Sitologi sputum tampak sel Langhan’s berinti banyak. (Case
Courtesy of the late Dr. Magnus Nasiel, Stockholm) Copyright@2006. Lippincott
Williams and Wilkins (Robbins, Cotran, 2003)

29
Gambar 2.9. Sitologi aspirasi jarum halus tuberculosis pada kelenjar limfoid
leher. Tampak sel-sel epiteloid, limfosit dan fibroblast. (Case Courtesy of the late
Dr. Magnus Nasiel, Stockholm) Copyright@2006. Lippincott Williams and
Wilkins (Robbins, Cotran, 2003)
Diagnosis penyakit paru didasarkan sebagian pada anamnesis dan pada
pemeriksaan fisik serta temuan radiologik berupa konsolidasi atau kavitasi di
apeks paru. Namun akhirnya basil tuberculosis harus ditemukan. Harus dilakukan
pemeriksaan apusan tahan asam dan biakan sputum dari pasien yang dicurigai
mengidap tuberculosis. Amplifikasi DNA M. tuberculosis dengan PCR
memungkinkan diagnosis lebih cepat. Pemeriksaan PCR dapat mendeteksi bahkan
hanya 10 organisme dalam sediaan klinis. Namun, biakan merupakan gold
standart karena cara ini memungkinkan kita melakukan uji kepekaan obat.
Prognosis biasanya baik jika infeksi terbatas di paru, kecuali jika infeksi
disebabkan oleh strain resisten obat atau mengalami gangguan kekebalan yang
beresiko tinggi mengalami tuberculosis milier. Percutaneus FNAB biasanya
menunjukkan granular necrotic debris dan campuran sel-sel inflamasi, aspirat
yang kotor, termasuk macrophage mononucleated dan multinucleated dengan sel
epiteloid berbentuk koma (comma-shaped). Kelompokan gambaran mirip
granuloma dari sel epiteloid yang berbentuk spindel (comma-shaped) dan histiosit

30
pada FNAB harus dipertanyakan tetapi bukan diagnostik. (Robbin, Cotran, 2003)
Untuk menegakkan diagnosis lymphadenitis tuberculosis dapat dilakukan
kultur, smear dengan pewarnaan Ziehl-Neelsen dan gambaran histopatologi baik
klasik maupun imunohistokimia (Geetha, 2012). Teknik terbaru yang
diperkenalkan adalah Radiometric BECTEC system dan Polymerase Chain
Reaction (PCR) untuk cara cepat. Teknik yang lain juga dilakukan pemeriksaan
High performance liquid Chromatography (HPLC), nucleic acid probes untuk
identifikasi mycobacterium dan Retsriction Fragment Length Polymorphism
(RFLP). Penelitian P. Narang pada 1997 mendapatkan sensitifitas dari flourescent
microscopy dijumpai sensitifitas (32,8%), dilanjutkan kultur (20,3%) dan
histopatologi (14,06%). Sedangkan Peremboom et al, (1994) mendiagnosisTB
dengan lymphadenopathy pada pasien HIV mendapatkan Histologi ketepatannya
85%, dengan LJ kultur 88%, pemeriksaan Acid Fast Bacilli (AFB) pada biopsi
53% dan dengan biopsi jarum halus (FNAB) 35%. Makroskopik perkijuan 100%
memprediksi TB dengan sensitifitas 69%. Khatter (2008) dan kawan-kawan
memeriksa pasien HIV dan mendapatkan 57,2% pada kultur tumbuh non
tuberculous mycobacteria (NTM) sehingga pada daerah India sebagai daerah
endemik juga didapatkan NTM yang tentu pengobatannya berbeda dengan
tuberculosis. Kanlikama (2008) dari Turki melaporkan management
lymphadenitis di leher dengan cara pemeriksaan kultur dari bahan biopsi,
pemeriksaan histopatologi dengan pewarnaan Ziehl-Neelsen, dan gambaran
granulomatous nekrosis perkijuan pada histopatologi, mereka mendapatkan fistula
sebanyak 11,5% (Robbin, Cotran, 2003). Ibekwe (1997) meneliti pasien TB
ternyata dijumpai 14% berubah foto rontgent-nya, 92% positif dengan tuberculin

31
test, 50% kultur positif dan semua biopsi leher yang diduga TB semua positif.
(Robbin, Cotran, 2003)
2.2. BIOPSI ASPIRASI JARUM HALUS LIMFADENITIS
TUBERCULOSIS
Biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) dipakai secara luas (Dash, 2017).
FNAB digunakan dalam menegakkan diagnosis TB untuk mendapatkan gambaran
sitologi ataupun untuk pengambilan bahan pemeriksaan lain seperti kultur,
imunohistokimia dan untuk pemeriksaan PCR. (Giri, 2012)
Menurut Diamantis (2009), FNAB telah dilakukan sangat lama. Sejak
tahun 1900 SJ Mixter telah memakai needle untuk mengambil jaringan untuk
memeriksa jaringan otak. Ward tahun 1912 telah melakukan aspirasi lymph node
untuk mempelajari lymphoblastoma dan Guthrie pada 1921 melaporkan hasil
aspirasi Hodgkin disease. Hayes E. Martin dan Edward B. Ellis adalah orang yang
mempopulerkan teknik ini yang telah mereka kerjakan sejak 1926 dan dilaporkan
di tahun 1930 dengan judul Biopsi by Needle Puncture and Aspiration dianggap
sebagai suatu terobosan baru dalam diagnostik. (Martin, Ellis, 1930)
Lau (1988) melakukan aspirasi biopsi pada kelenjar getah bening leher
dan mendapatkan gambaran yang khas untuk TB yaitu lesi granulomatous berupa
ephitheloid dan multinucleated giant cell sebanyak 71%, 53% positif dengan
AFB. Karena Hongkong adalah daerah endemis maka mereka mengganggap
bahwa gambaran sitologi sangat dipertimbangkan sebagai TB. Mereka
merekomendasi bahwa biopsi aspirasi jarum halus sangat efektif, sensitif dan
spesifik untuk diagnosis TB. Raviglione, O’Brien (2010) menjelaskan bahwa

32
diagnosis pasti TB adalah aspirasi jarum halus atau biopsi bedah, melalui AFB
50% yang positif, kultur 70%-80% dan pegangan histopatologi adalah
dijumpainya lesi granulomatous, tetapi pada pasien HIV gambaran lesi
granulomatous tidak dijumpai. Finfer (1991) melaporkan bahwa gambaran
perkijuan sangat sensitif dan spesifik untuk TB sedangkan granuloma selain pada
kasus TB juga dapat dijumpai pada penyakit lain. Pithie (1992) melaporkan kasus
pasien HIV, sputumnya negatif untuk TB tapi dengan aspirasi biopsi kelenjar
getah bening leher ternyata respon dengan pengobatan TB walaupun ada 3 kasus
yang AFB negatif tapi merujuk pada hasil sitologi limfadenitis juga respon dengan
obat TB.
Handa (2002) juga melaporkan AFB positif 37,4% dan akurasi
diagnostik biospsi jarum halus false negatif-nya hanya 1,7% dan false positif-nya
nol. Ioachim (2003) menyebutkan bahwa sitologi FNAB dapat memeriksa TB
dengan akurasi 94% tetapi hanya 14% untuk cairan fistula.
Mereka menyimpulkan bahwa sitologi biopsi aspirasi sangat mudah,
cepat, murah dan cocok dengan negara yang berkembang dengan fasilitas yang
terbatas (Ioachim Harry, Medeiros, 2003). Singh (1992) memeriksa TB dan
melakukan terapi berdasarkan gambaran sitologi atau AFB positif, dijumpai kasus
sitologi nekrosis tapi AFB negatif. Kesimpulan lain dikemukakan oleh Hafez
(2011) dimana evaluasi FNA pada pasien dengan keganasan yang sebelumnya
tidak terdiagnosis harus diinterpretasikan oleh ahli sitopatologi berpengalaman
dalam konteks temuan klinis.
Gupta (1993) mengelompokan hasil sitologi menjadi 4 kelas dan makin
tinggi kelasnya makin sedikit atau tidak dapat di kultur. Kultur negatif tidak

33
menyingkirkan adanya TB, tapi kultur perlu untuk sensitifitas obat.
Conde Junior (1993) mendapatkan pada pasien HIV diagnostic yield
FNAB adalah 73% sedangkan AFB 62%. Bem (1993) melaporkan material yang
didapatkan dengan aspirasi TB 95,7% dan gambaran makroskopik perkijuan
dengan mata telanjang dapat menegakkan diagnosis TB 40,8%, AFB positif pada
74,8%, dan direkomendasikan untuk pasien yang di Afrika untuk memakai FNAB
sebelum operasi atau memulai pengobatan. Ellison (1999) melaporkan di
Amerika Serikat biopsi aspirasi sensitifitasnya 46%, spesifitas 100%, PPV 100%
dan NPV 94%, bila dijumpai inflamasi granulomatosa akan meningkat, 53%,
98%, 80%, 95%.
Berbeda dengan penulis sebelumnya Harrison (1999) memberikan
kesimpulan bahwa klinisi harus konsisten untuk melakukan pemeriksaan
mycobacterium tuberculosis untuk pembengkakan di leher dan biopsi jarum halus
tidak dianjurkan untuk kasus TB di Auckland. Ammari (2003) melaporkan bahwa
FNAB dapat mengurangi pembedahan dan dengan pemeriksaan patologi ini
didapatkan angka kesembuhan 83%.
Henny Mulyani dan Aswiyanti Asri dari FK Unand (2008) melakukan
FNAB TB pada anak sebanyak 242 kasus, terdiri dari 163 (67,4%) kasus
limfadenitis tuberculosis, 59 (24,4%) radang tidak khas, 5 (2,1%) limfoma
malignum, 1 (0,4%) metastasis karsinoma dan 14 (5,8%) aspirat tidak
representatif, 26 kasus yang dapat dijadikan sampel. Didapatkan 73,1% kasus
mempunyai pembesaran kelenjar multipel berukuran 1 cm atau lebih. Riwayat
kontak TB tidak jelas pada 17 orang (65,4%), status gizi 17 (65,4%) normal,
riwayat demam dan batuk tidak ada pada 53,8% dan 57,7% penderita. Uji

34
tuberkulin negatif pada 18 (69,2)%, dan 80,8% foto rontgen thorax positif TB.
Penelitian ini menunjukkan gambaran klinis pada TB tidak selalu sesuai untuk
diagnosis klinis infeksi tuberculosis.
Menurut Bem (1993) meningkatnya kasus HIV/AIDS maka kasus TB
juga meningkat, Ngilimana (1992) melaporkan bahwa pada pasien yang
seropositif menunjukkan gambaran histopatologi yang tidak biasa pada biopsi
limfadenopati yang disebutnya sebagai immature tuberculoid granuloma dengan
gambaran menonjolnya gambaran perkijuan (ceseating) dan sering disertai
granular necrosis dan banyak mengandung acid fast bacilli. Di luar daerah
nekrosis di jumpai sejumlah pembuluh darah dan dijumpai plasmacytosis yang
menonjol. Reaksi granuloma tergantung respon immune seluler, ini dapat
dijadikan pegangan prognostik. Pada daerah yang rentan tertular TB pasien
seropositif HIV dianjurkan untuk limfenode dibiopsi maupun di kultur untuk
mendeteksi tuberculosis yang tersembunyi.. Untuk membedakan lymphadenitis
mycobacterium tuberculosis dan non tuberculous mycobacterial secara
histopatologi Kraus et al, (1999) mendapatkan empat kriteria yaitu: adanya
mikroabses, granuloma yang tidak jelas, granuloma yang non caseating dan giant
cell yang sangat sedikit.
Secara mikroskopik jaringan gambaran yang khas pada lesi
mycobacterium tuberculosis adalah dijumpainya granuloma maupun nekrosis
perkijuan / caseous necrosis (Fagere, 2013). Granuloma adalah kumpulan dari
makrofag (macrophages). Makrofag disebut juga histiosit dapat berfusi
membentuk multinucleated giant cells, magrofag pada granuloma sering disebut
ephiteloid. Epiteloid macrofages berbeda dengan magrofag yang biasanya karena

35
mempunyai inti yang memanjang mirip dengan sol sepatu, intinya lebih besar dan
sitoplasmanya lebih pink, perubahan ini terjadi akibat magrofag diaktivasi oleh
antigen. Granuloma dapat disertai komponen lain termasuk limfosit, neutrofil,
eosinofil, multinucleted giant cells dan fibroblas. Sebenarnya granuloma tidak
saja disebabkan M. tuberculosis tapi juga akibat leprosy, histoplasmosis,
cryptococcosis, coccidioidomycosis, dan blastomycosis. Granuloma yang bukan
infeksi dapat dijumpai pada sarcoidosis, Crohn”s disiase, berylliosis, Wagener’s
granulomatosis, Churg-Staruss syndroma dan lain-lain. Gambaran sitologi yang
banyak mengandung makrofag merupakan proses reaktif, infeksi dan sarcoidosis
paling banyak dijumpai, keadaan lain dapat terjadi pada carcinoma dengan
pneumonia post obstructive, infarct dan harus dapat dibedakan juga dengan
Langerhan cell histocytosis. (Renshaw Andrew,2005)
Granuloma pada tuberculosis cenderung membentuk nekrosis (caseating
tubercule) walaupun ada yang tidak membentuk nekrosis, disertai adanya
multinucleated giant cells dengan inti di pinggir pada satu sisi membentuk ladam
kuda (Langhans giant cell) (Underwood, 2009). Walaupun jarang TB dapat hanya
mengandung material nekrotik dan neutrofil (Das, 2000 pada Koss, 2006).
Adanya gambaran negatif pada basil mycobacterium pada smear Romanovsky’s
staining pasien lymphadenopathy (Stanley et al,, 1990, Ang et al,, 1993 pada
Koss LG (2006). Terutama pada pasien immunosupresif dapat dijumpai
Mycobacterium avium intracellular jika agregasi histiosit yang banyak mengisi
negatif staining pada daerah sitoplasma. (Shabb et al,, 1991 pada Koss, 2006)
pada lepromatous leprosy yang khas dijumpai syncytial hystiocyte (Virchow atau
globus cell), sering dijumpai multinucleated giant cell dengan sitoplasma

36
bervakuola berisi basil lepra. (Gupta et al,, 1981 pada Koss, 2006)
Gupta (1993) menjelaskan morfologi sitologi kelenjar getah bening dari
mycobacterium tuberculosis terbagi atas dominan nekrosis, granuloma yang
mengandung perkijuan sel epiteloid dan sel datia (giant cell), granuloma dengan
sel epiteloid non perkijuan tanpa sel datia dan sel epiteloid yang sangat sedikit.
Bersamaan dengan itu The Wright stained sitologi smear membagi smear TB atas
3 kategori, yaitu epiteloid granuloma tanpa nekrosis, epiteloid granuloma dengan
nekrosis dan nekrosis tanpa epiteloid granuloma (Koss, 2006). Bezabih (2002)
mendapatkan bahwa kategori 1: 20%, kategori 2: 61,9%, kategori 3: 69,7%, AFB
positif paling sering dijumpai pada kategori 3.
Apakah ada hubungan rendahnya daya tahan dengan tidak adanya
granuloma? Krisnan (2001) melaporkan adanya gambaran sitologi yang berbeda
pada pasien HIV yang disebutnya dengan negative image dengan menjumpai
adanya negative rod shape dan blue black ground, tanpa gambaran klasik yang
dijumpai pada pasien TB. Apakah gambaran ini sama dengan gambaran massa
eosinofilik dengan partikel gelap yang dijumpai? Lubis et al,, (2008) melihat
adanya dark specks and eosinophylic granular necrotic material pada aspirasi
biopsi jarum halus di lymphadenitis leher, aksila, ingunal, payudara dan abdomen
setelah dilakukan kultur didapatkan bahwa dari 110 ”dark specks” 91 positif pada
kultur dan dari 84 yang tidak ada ”dark specks” hanya 3 yang kultur positif
sebagai TB. Uji diagnostik pada aspirasi biopsi jarum halus lesi di atas yang
dikomfirmasi dengan kultur ini didapatkan sensitifititas 97%, spesifitas 81%, PPV
83%, akurasi 89% dan prevalensi 48%. Penelitian ini perlu dikembangkan dengan
gold standart yang lebih sensitif dan lebih spesifik.

37
Penelitian Lisdine et al, (2003) dengan memakai reaksi Kudoch
memperoleh massa nekrotik bergranul halus eosinofilik berbercak-bercak dapat
digunakan sebagai dasar untuk menegakkan diagnosis tuberkulosis di luar paru
dengan nilai probabiliti yaitu sensitifitas 97%, spesifisitas 91% dan akurasi 94%.
Dari hasil penelitian ini berarti bercak-bercak yang dijumpai pada pus secara
mikroskopik mempunyai arti bermakna, dimana apabila dijumpainya bercak ini
berarti bahwa penyebab lesi tersebut kuman tuberkulosis, sedang tidak
dijumpainya bercak-bercak ini penyebabnya bukan tuberculosis.
Eliandy et al, (2010), memeriksa tampilan antigen dengan menggunakan
rabbit polyclonal to Mycobacterium tuberculosis antibody (ab905), AbcaM.
Didapatkan tampilan Mycobacterium tuberculosis terlihat pada 14 kasus dengan
badan-badan kecil berbentuk oval gelap di dalam kelompokan makrofag, 21 kasus
dengan bercak-bercak gelap, 1 kasus dengan radang kronik non spesifik, dan 7
kasus dengan abses. Lubis et al, (2010), meneliti adanya perbedaan jumlah
tampilan IHK positif pada lesi dengan badan-badan kecil berbentuk oval gelap di
dalam kelompokan makrofag dan radang kronik nonspesifik dan ada perbedaan
proporsi jumlah tampilan IHK positif pada lesi dengan bercak-bercak gelap
dengan massa amorf bergranul halus eosinofilik dan abses. Tetapi masih ada pro
dan kontra tentang pemakaian Imunositokimia pada sitologi ini sehingga perlu
diperkuat dengan teknik lain yang lebih akurat, peneliti memakai teknik PCR
sebagai gold standart.

38
2.3. PEMERIKSAAN POLYMERASE CHAIN REACTION (PCR)
2.3.1. Prinsip-prinsip umum PCR
Polymerase Chain Reaction (PCR) adalah suatu teknik sintesis dan
amplifikasi DNA secara in vitro. Teknik ini pertama kali dikembangkan oleh
Karry Mullis pada tahun 1983, penemuannya ini membawa Karry Mullis
mendapat Nobel di tahun 1993. Teknik PCR dapat digunakan untuk
mengamplifikasi segmen DNA dalam jumlah jutaan kali. Dengan diketemukannya
teknik PCR di samping juga teknik-teknik lain seperti sekuensing DNA, telah
merevolusi bidang sains dan teknologi khususnya di bidang diagnosis penyakit
genetik, kedokteran forensik dan evolusi molecular.PCR juga dipakai dalam
pemeriksaan penyakit infeksi dan onkologi. (Maksum, 2011)
Membandingkan molekul DNA merupakan teknik yang dipakai untuk
mencari penyebab infeksi. Jika dua molekul DNA memiliki sekuen basa yang
sama dibanding dengan primer yang diketahui kita dapat mengetahui jenis bakteri
yang kita isolasi. Memakai gel elekroforesis kita dapat memisahkan produk PCR
dan menilai sekuen (urutan) genom bakteri untuk menentukannya. (Karp, 2008)
Komponen- komponen yang diperlukan pada proses PCR adalah templat
DNA; sepasang primer, yaitu suatu oligonukleotida pendek yang mempunyai
urutan nukleotida yang komplementer dengan urutan nukleotida DNA templat;
dNTPs (Deoxynucleotide triphosphates); buffer PCR; magnesium klorida
(MgCl2) dan enzim polimerase DNA.Proses PCR melibatkan beberapa tahap
yaitu: (1) pra-denaturasi DNA templat; (2) denaturasi DNA templat; (3)
penempelan primer pada templat (annealing); (4) pemanjangan primer (extension)
dan (5) pemantapan (post extension). Tahap (2) sampai dengan (4) merupakan

39
tahapan berulang (siklus), di mana pada setiap siklus terjadi duplikasi jumlah
DNA. (Maksum, 2011)
PCR adalah suatu teknik yang melibatkan beberapa tahap yang berulang
(siklus) dan pada setiap siklus terjadi duplikasi jumlah target DNA untai ganda.
Untai ganda DNA templat (unamplified DNA) dipisahkan dengan denaturasi
termal dan kemudian didinginkan hingga mencapai suatu suhu tertentu untuk
memberi waktu pada primer menempel (anneal primers) pada daerah tertentu dari
target DNA. Polimerase DNA digunakan untuk memperpanjang primer (extend
primers) dengan adanya dNTPs (dATP, dCTP, dGTP dan dTTP) dan buffer yang
sesuai. Umumnya keadaan ini dilakukan antara 20 –40 siklus. Target DNA yang
diinginkan (short ”target” product) akan meningkat secara eksponensial setelah
siklus keempat dan DNA non-target (long product) akan meningkat secara linier.
Umumnya jumlah siklus yang digunakan pada proses PCR adalah 30 siklus.
Penggunaan jumlah siklus lebih dari 30 siklus tidak akan meningkatkan jumlah
amplicon secara bermakna dan memungkinkan peningkatan jumlah produk yang
non-target. Perlu diingat bahwa di dalam proses PCR effisiensi amplifikasi tidak
terjadi 100 %, hal ini disebabkan oleh target templat terlampau banyak, jumlah
polimerase DNA terbatas dan kemungkinan terjadinya reannealing untai target.
(Maksum, 2011)
2.3.2.Pelaksanaan PCR
Untuk melakukan proses PCR diperlukan komponen-komponen seperti
yang telah disebutkan di atas. Pada bagian ini akan dijelaskan secara rinci
kegunaan dari masing komponen tersebut. (Maksum, 2011).

40
1. Templat DNA
Fungsi DNA templat di dalam proses PCR adalah sebagai cetakan untuk
pembentukan molekul DNA baru yang sama. Templat DNA ini dapat berupa DNA
kromosom, DNA plasmid ataupun fragmen DNA apapun asal di dalam DNA
templat tersebut mengandung fragmen DNA target yang dituju. Untuk
pemeriksaan klinis DNA biasanya diisolasi dari inti atau mitokondria yang fresh,
frozen section, jaringan yang berasal dari blok paraffin yang difiksasi formalin,
darah, sumsum tulang, cairan tubuh, saluran reproduksi, fine needle biopsy
specimens (bahan yang didapat dari aspirasi biopsi jarum halus), sel bukal (pipi)
ataupun mikroorganisme yang didapat dari berbagai teknik. (Maksum, 2011)
Penyiapan DNA templat untuk proses PCR dapat dilakukan dengan
menggunakan metode lisis sel ataupun dengan cara melakukan isolasi DNA
kromosom atau DNA plasmid dengan menggunakan metode standar yang ada.
Pemilihan metode yang digunakan di dalam penyiapan DNA templat tergantung
dari tujuan eksperimen. Pembuatan DNA templat dengan menggunakan metode
lisis dapat digunakan secara umum, dan metode ini merupakan cara yang cepat
dan sederhana untuk mendapatkan DNA kromosom ataupun DNA plasmid.
Prinsip metode lisis adalah perusakan dinding sel tanpa harus merusak DNA yang
diinginkan. (Maksum, 2011)
Oleh karena itu perusakan dinding sel umumnya dilakukan dengan cara
memecahkan dinding sel menggunakan buffer lisis. Komposisi buffer lisis yang
digunakan tergantung dari jenis sampel. Beberapa contoh buffer lisis yang biasa
digunakan mempunyai komposisi sebagai berikut: 5 mM Tris-Cl pH8,5; 0,1 mM
EDTA pH 8,5; 0,5 % Tween-20 dan 100 ug/mL Proteinase-K (ditambahkan

41
dalam keadaan segar). Buffer lisis ini umumnya digunakan untuk jenis sampel
yang berasal dari biakan, sel-sel epitel dan sel akar rambut. Contoh lain dari
buffer lisis adalah buffer lisis K yang mempunyai komposisi sebagai berikut:
buffer PCR (50mM KCl, 10-20mM Tris-Cl dan 2,5mM MgCl2), 5 % Tween-20
dan 100 ug/mL Proteinase-K (ditambahkan dalam keadaan segar). Buffer lisis K
ini biasanya digunakan untuk melisis sampel yang berasal dari sel darah dan
virus. Selain dengan cara lisis, penyiapan DNA templat dapat dilakukan dengan
cara mengisolasi DNA kromosom ataupun DNA plasmid menurut metode standar
yang tergantung dari jenis sampel asal DNA tersebut diisolasi. Metode isolasi
DNA kromosom atau DNA plasmid memerlukan tahapan yang lebih kompleks
dibandingkan dengan penyiapan DNA dengan menggunakan metode lisis. Prinsip
isolasi DNA kromosom atau DNA plasmid adalah pemecahan dinding sel, yang
diikuti dengan pemisahan DNA kromosom / DNA plasmid dari komponen-
komponen lain. Dengan demikian akan diperoleh kualitas DNA yang lebih baik
dan murni. (Maksum, 2011)
2. Primer
Keberhasilan suatu proses PCR sangat tergantung dari primer yang
digunakan. Di dalam proses PCR, primer berfungsi sebagai pembatas fragmen
DNA target yang akan diamplifikasi dan sekaligus menyediakan gugus hidroksi (-
OH) pada ujung 3’ yang diperlukan untuk proses eksistensi DNA. Perancangan
primer dapat dilakukan berdasarkan urutan DNA yang telah diketahui ataupun
dari urutan protein yang dituju. Data urutan DNA atau protein bisa didapatkan dari
database GenBank. Apabila urutan DNA maupun urutan protein yang dituju

42
belum diketahui maka perancangan primer dapat didasarkan pada hasil analisis
homologi dari urutan DNA atau protein yang telah diketahui mempunyai
hubungan kekerabatan yang terdekat. Dalam melakukan perancangan primer
harus dipenuhi kriteria-kriteria sebagai berikut:
a. Panjang primer
Di dalam merancang primer perlu diperhatikan panjang primer yang
akan dipilih. Umumnya panjang primer berkisar antara 18 – 30 basa. Primer
dengan panjang kurang dari 18 basa akan menjadikan spesifisitas primer rendah.
Untuk ukuran primer yang pendek kemungkinan terjadinya mispriming
(penempelan primer di tempat lain yang tidak diinginkan) tinggi, ini akan
menyebabkan berkurangnya spesifisitas dari primer tersebut yang nantinya akan
berpengaruh pada efektifitas dan efisiensi proses PCR. Sedangkan untuk panjang
primer lebih dari 30 basa tidak akan meningkatkan spesifisitas primer secara
bermakna dan ini akan menyebabkan lebih mahal. (Maksum, 2011)
b. Komposisi primer.
Dalam merancang suatu primer perlu diperhatikan komposisinya.
Rentetan nukleotida yang sama perlu dihindari, hal ini dapat menurunkan
spesifisitas primer yang dapat memungkinkan terjadinya mispriming di tempat
lain. Kandungan (G+C) (% jumlah G dan C) sebaiknya sama atau lebih besar dari
kandungan (G+C) DNA target. Sebab primer dengan % (G+C) rendah
diperkirakan tidak akan mampu berkompetisi untuk menempel secara efektif pada
tempat yang dituju dengan demikian akan menurunkan efisiensi proses PCR.
Selain itu, urutan nukleotitda pada ujung 3’ sebaiknya G atau C. Nukleotida A
atau T lebih toleran terhadap mismatch dari pada G atau C, dengan demikian akan

43
dapat menurunkan spesifisitas primer. (Maksum, 2011)
c. Melting temperatur (Tm)
Melting temperatur (Tm) adalah temperatur di mana 50 % untai ganda
DNA terpisah. Pemilihan Tm suatu primer sangat penting karena Tm primer akan
berpengaruh sekali di dalam pemilihan suhu annealing proses PCR. Tm berkaitan
dengan komposisi primer dan panjang primer. Secara teoritis Tm primer dapat
dihitung dengan menggunakan rumus [2 (A+T) + 4 (C+G)]. Sebaiknya Tm primer
berkisar antara 50 – 65o C. (Maksum, 2011)
d. Interaksi primer-primer
Interaksi primer-primer seperti self-homology dan cross-homology harus
dihindari. Demikian juga dengan terjadinya mispriming pada daerah lain yang
tidak dikehendaki, ini semua dapat menyebabkan spesifisitas primer menjadi
rendah dan di samping itu konsentrasi primer yang digunakan menjadi berkurang
selama proses karena terjadinya mispriming. Keadaan ini akan berpengaruh pada
efisiensi proses PCR. (Maksum, 2011)
3. dNTPs (deoxynucleotide triphosphates)
dNTPs merupakan suatu campuran yang terdiri atas dATP
(deoksiadenosin trifosfat), dTTP (deoksitimidin trifosfat), dCTP (deoksisitidin
trifosfat) dan dGTP (deoksiguanosin trifosfat). Dalam proses PCR dNTPs
bertindak sebagai building block DNA yang diperlukan dalam proses ekstensi
DNA. dNTP akan menempel pada gugus –OH pada ujung 3’ dari primer
membentuk untai baru yang komplementer dengan untai DNA templat.
Konsentrasi optimal dNTPs untuk proses PCR harus ditentukan. (Maksum, 2011)

44
4. Buffer PCR dan MgCl2
Reaksi PCR hanya akan berlangsung pada kondisi pH tertentu. Oleh
karena itu untuk melakukan proses PCR diperlukan buffer PCR. Fungsi buffer di
sini adalah untuk menjamin pH medium. Selain buffer PCR diperlukan juga
adanya ion Mg2+, ion tersebut berasal dari berasal MgCl 2.MgCl2 bertindak sebagai
kofaktor yang berfungsi menstimulasi aktivitas DNA polymerase. Dengan danya
MgCl2 ini akan meningkatkan interaksi primer dengan templat yang membentuk
komplek larut dengan dNTP (senyawa antara). Dalam proses PCR konsentrasi
MgCl2 berpengaruh pada spesifisitas dan perolehan proses. Umumnya buffer
PCR sudah mengandung senyawa MgCl2 yang diperlukan.Tetapi disarankan
sebaiknya antara MgCl2 dan buffer PCR dipisahkan supaya dapat dengan mudah
dilakukan variasi konsentrasi MgCl2 sesuai yang diperlukan. (Maksum, 2011)
5. Enzim Polimerase DNA
Enzim polimerase DNA berfungsi sebagai katalisis untuk reaksi
polimerisasi DNA. Pada proses PCR enzim ini diperlukan untuk tahap ekstensi
DNA. Enzim polimerase DNA yang digunakan untuk proses PCR diisolasi dari
bakteri termofilik atau hipertermofilik oleh karena itu enzim ini bersifat
termostabil sampai temperatur 95oC. Aktivitas polimerase DNA bergantung dari
jenisnya dan dari mana bakteri tersebut diisolasi.Sebagai contoh adalah enzim Pfu
polimerase (diisolasi dari bakteri Pyrococcus furiosus) mempunyai aktivitas
spesifik 10x lebih kuat dibandingkan aktivitas spesifik enzim Taq polymerase
(diisolasi dari bakteri Thermus aquaticus). Penggunaan jenis polimerase DNA
berkaitan erat dengan buffer PCR yang dipakai. Dengan menggunakan teknik

45
PCR, panjang fragmen DNA yang dapat diamplifikasi mencapai 35 kilo basa.
Amplifikasi fragmen DNA pendek (kurang dari tiga kilo basa) relatif lebih mudah
dilakukan. Untuk mengamplifikasi fragmen DNA panjang (lebih besar dari tiga
kilo basa) memerlukan beberapa kondisi khusus, di antaranya adalah diperlukan
polimerase DNA dengan aktivitas yang kuat dan juga buffer PCR dengan pH dan
kapasitas tinggi (High-salt buffer). (Maksum, 2011)
2.3.3. Optimasi PCR
Untuk mendapatkan hasil PCR yang optimal perlu dilakukan optimasi
proses PCR. Secara umum optimasi proses PCR dapat dilakukan dengan cara
memvariasikan kondisi yang digunakan pada proses PCR tersebut. Optimasi
kondisi berkaitan erat dengan faktor-faktor seperti jenis polimerase DNA; suhu;
konsentrasi, dalam hal ini berkaitan dengan dNTPs, MgCl2 dan DNA polimerase;
buffer PCR dan waktu. (Maksum, 2011)
1. Jenis polimerase DNA
Kemampuan mengkatalisis reaksi polimerasi DNA pada proses PCR
yang terjadi pada tahap ekstensi untuk DNA rantai panjang akan berbeda dengan
untuk DNA rantai pendek. Penggunaan jenis DNA polimerase tergantung pada
panjang DNA target yang akan diamplifikasi. Untuk panjang fragmen DNA lebih
besar dari tiga kilobasa memerlukan jenis polimerase dengan aktivitas tinggi.
(Maksum, 2011)

46
2. Konsentrasi dNTPs, MgCl2 ; polimerase DNA
Konsentrasi optimal dNTPs ditentukan oleh panjang target DNA yang
diamplifikasi. Untuk panjang target DNA kurang dari satu kilobasa biasanya
digunakan konsentrasi dNTPs sebanyak 100 uM, sedangkan untuk panjang target
DNA lebih besar dari satu kilobasa diperlukan konsentrasi dNTPs sebanyak 200
uM. Umumnya konsentrasi optimal MgCl2 berkisar antara 1,0 – 1,5 mM.
Konsentrasi MgCl2 yang terlalu rendah akan menurunkan perolehan PCR.
Sedangkan konsentrasi yang terlalu tinggi akan menyebabkan akumulasi produk
non target yang disebabkan oleh terjadinya mispriming. Jumlah polimerase DNA
yang digunakan tergantung pada panjang fragmen DNA yang akan diamplifikasi.
Untuk panjang fragmen DNA kurang dari dua kilobasa diperlukan 1,25 – 2 unit
per 50 uL campuran reaksi, untuk panjang fragmen DNA lebih besar dari dua
kilobasa diperlukan 3 – unit per 50 uL campuran reaksi. (Maksum, 2011)
3. Suhu
Pemilihan suhu pada proses PCR sangat penting karena suhu merupakan
salah satu faktor yang menentukan keberhasilan suatu PCR. Dalam hal ini suhu
berkaitan dengan proses denaturasi DNA templat, annealing dan ekstensi primer.
Suhu denaturasi DNA templat berkisar antara 93 – 95oC ini semua tergantung
pada panjang DNA templat yang digunakan dan juga pada panjang fragmen DNA
target. Suhu denaturasi yang terlalu tinggi akan menurunkan aktivitas polimerase
DNA yang akan berdampak pada efisiensi PCR. Selain itu juga dapat merusak
DNA templat, sedangkan suhu yang terlalu rendah dapat menyebabkan proses
denaturasi DNA templat tidak sempurna. Pada umumnya suhu denaturasi yang

47
digunakan adalah 94o C. Secara umum suhu annealing yang digunakan berkisar
antara 37 - 60o C. Pemilihan suhu annealing berkaitan dengan Tm primer yang
digunakan untuk proses PCR. Suhu annealing yang digunakan dapat dihitung
berdasarkan (Tm– 5) oC sampai dengan (Tm + 5) o C. Dalam menentukan suhu
annealing yang digunakan perlu diperhatikan adanya mispriming pada daerah
target dan nontarget, dan keberhasilan suatu proses PCR akan ditentukan oleh
eksperimen. Proses ekstensi primer pada proses PCR selalu dilakukan pada suhu
72o C karena suhu tersebut merupakan suhu optimum polimerase DNA yang biasa
digunakan untuk proses PCR (Maksum, 2011).
4. Buffer PCR
Buffer PCR yang digunakan berkaitan dengan pH dan kapasitas
buffernya. Dalam perdagangan ada dua jenis buffer PCR yaitu “Low-salt buffer”
(pH 8,75 dan kapasitas buffer rendah) dan “High-salt buffer” (pH 9,2 dan
kapasitas buffer tinggi). Umumnya buffer PCR tersedia sesuai dengan jenis
polimerase DNA nya. Penggunaan jenis buffer ini tergantung pada DNA target
yang akan diamplifikasi. Untuk panjang DNA target antara 0 – 5 kilobasa
biasanya diperlukan “low-salt buffer” sedangkan untuk panjang DNA target lebih
besar dari lima kilobasa digunakan “high-salt buffer”. (Maksum, 2011)
5. Waktu
Pemilihan waktu yang digunakan berkaitan dengan proses denaturasi
DNA templat, annealing dan ekstensi primer. Untuk denaturasi DNA templat
umumnya dilakukan selama 30 – 90 detik, ini semua tergantung pada DNA

48
templat yang digunakan. Waktu denaturasi yang terlalu lama akan merusak
templat DNA dan sekaligus dapat menurunkan aktivitas polimerase DNA. Waktu
denaturasi yang terlalu pendek akan menyebabkan proses denaturasi tidak
sempurna. Penentuan waktu untuk proses annealing berkaitan dengan panjang
primer. Untuk panjang primer 18 – 22 basa cukup dengan 30 detik, sedangkan
untuk panjang primer lebih besar dari 22 basa diperlukan waktu annealing 60
detik. Pemilihan waktu ekstensi primer tergantung pada panjang fragmen DNA
yang akan diamplifikasi. Secara umum untuk mengamplifikasi setiap satu kilo
basa DNA diperlukan waktu 30 – 60 detik. Pada setiap melakukan PCR harus
dilakukan juga kontrol positif, ini diperlukan untuk memudahkan pemecahan
masalah apabila terjadi hal yang tidak diinginkan. Selain itu juga harus dilakukan
terhadap kontrol negatif untuk menghindari kesalahan positif semu. (Maksum,
2011)
2.3.4. Ringkasan proses PCR
1. Tahap peleburan (melting) atau denaturasi. Pada tahap ini (berlangsung
pada suhu tinggi, 94–96 °C) ikatan hidrogen DNA terputus (denaturasi)
dan DNA menjadi berkas tunggal. Biasanya pada tahap awal PCR
dilakukan agak lama (sampai 5 menit) untuk memastikan semua berkas
DNA terpisah. Pemisahan ini menyebabkan DNA tidak stabil dan siap
menjadi templat ("patokan") bagi primer. Durasi tahap ini 1–2 menit.
2. Tahap penempelan atau annealing. Primer menempel pada bagian DNA
templat yang komplementer urutan basanya. Ini dilakukan pada suhu
antara 45–60 °C. Penempelan ini bersifat spesifik. Suhu yang tidak tepat

49
menyebabkan tidak terjadinya penempelan atau primer menempel di
sembarang tempat. Durasi tahap ini 1–2 menit.
3. Tahap pemanjangan atau elongasi. Suhu untuk proses ini tergantung dari
jenis DNA polimerase (ditunjukkan oleh P pada gambar) yang dipakai.
Dengan Taq-polimerase, proses ini biasanya dilakukan pada suhu 76 °C.
Durasi tahap ini biasanya 1 menit.
Gambar 2.10. Proses PCR (Ringkasan Proses PCR dan gambar diambil dari:
http://porpax.bio.miami.edu/~cmallery/150/gene/Taq.htm)

50
2.3.5. Jenis-jenis PCR
Sesuai kemajuan ilmu dan teknologi, saat ini dikenal beberapa jenis PCR
: (Hamdani Chairil,Ham, Siregar Nurjati Chairani, 2012)
1. PCR Konvensional
Merupakan teknik PCR yang paling umum dipakai untuk mendeteksi
amplicon (segmen yang diamplifikasi) secara kualitatif atau
semikuntitatif. Berdasarkan ada tidaknya pita hasil PCR, dapat dinilai
positif tidaknya hasil amplifikasi. Secara semikuantitatif dapat dinilai
konsentrasi amplicon berdasarkan tebal tipisnya pita amplicon. Pita
amplicon dapat dilihat, setelah dilakukan elektroforesis gel dan
visualisasinya oleh alat transluminator.
2. Reverse Transcriptase -PCR (RT-PCR)
Pada RT-PCR, mRNA diubah menjadi cDNA dengan bantuan enzim
reverse transcriptase, dilanjutkan dengan reaksi PCR. Berdasarkan jenis
enzim yang tersedia, reaksi reverse transcription (RT) dan reaksi PCR
dapat dilakukan terpisah atau digabungkan dalam satu tabung reaksi.
3. Real TimePCR/Quantitative PCR (qRT-PCR/Q-PCR)
Reaksi PCR jenis ini dapat diketahui jumlah amplicon secara kuantitatif,
pada setiap siklus, berdasarkan perbandingannya terhadap kurva nilai
kontrol. Ini terjadi karena adanya sinar flourofor yang dilepas/berikatan
saat terjadi reaksi, yang kemudian ditangkap dan direkam oleh sensor
mesin Q-PCR, dibutuhkan primer yang telah dikunjugasikan dengan
flourofor (TaqmanR) atau ditambahkan Sybr-green pada primer yang
tidak terkonjugasi flourofor.

51
4. PCR digital (dPCR)
Seperti real-timePCR amplicon setiap siklus dapat dihitung, tapi pada
dPCR dapat langsung ditentukan kuantitas dalam setiap sampel dengan
menilai berapa ruang (chamber) yang terjadi reaksi amplifikasi dan
didapatkan harga yang mutlak.Oleh karena sifatnya yang khusus
peralatan dan biaya Q-PCR lebih mahal dari konvensional, sedangkan
dPCR jauh lebih mahal dan penggunaannya masih sangat terbatas.
2.3.6. Masa depan PCR
PCR adalah alat gelombang masa depan dalam biologi molekuler.
Teknologi PCR tidak hanya mengatasi proses mempercepat waktu dibandingkan
kultur konvensional dan analisis mikroskopis, tetapi juga telah meningkatkan
sensitifitas, spesifisitas. Melalui sistem komputer reaksi PCR akan membantu
dalam menguraikan seluruh genom berbagai organisme dan menghasilkan
informasi yang lebih lanjut tentang hubungan evolusi antar organisme. (Biswajeet,
2011)
2.3.7. PCR pada tuberculosis
Pada penelitian ini sebagai gold standart dipakai PCR dengan metode
konvensional. Untuk mendeteksi Mycobacterium pemeriksaan PCR sangat
sensitive, reagensia relatif mudah didapatkan pada saat sekarang, spesifik untuk
bakteria tertentu, dapat dipakai untuk analisa post amplifikasi (misal pada DNA
sequencing). Teknik amplifikasi asam nukleat ini merupakan konfirmasi cepat
bila AFB positif tapi juga dipakai untuk AFB negatif pada TB paru dan Ekstra

52
paru. (Raviglione et al,, 2010)
Tantangan yang potensial adalah kontaminasi yang dapat menimbulkan
false positive. Pemeriksaan PCR untuk Mycobacterium tuberculosis Species-
specific targets yang dipakai adalah insertion sequences for M.Tuberculosis-
specific PCR, atau 16S rRNA sequences (Weaver, Robert, 2008).
Mengidentifikasi bakteri dengan 16S rRNA dipakai karena setiap spesies bakteri
mempunyai porsi urutan yang stabil.Amplifikasi 16S rRNA menggunakan primer
pada derah stabil ini memungkinkan isolasi dan perangkaian berbagai daerah dari
molekul ini. Beragam rangkaian ini merupakan marker spesifik –spesies atau
spesifik genus yang memungkinkan identifikasi mikroorganisme. Patogen yang
sulit atau tidak mungkin dibiakkan dalam laboratorium telah diidentifikasi
memakai teknik ini. (Brooks et al,, 2005)
Li (2000) melakukan pemeriksaan PCR dengan yang mendapatkan hasil
PCR (+) 59% walaupun AFB-nya (-). Hsiao juga melakukan pemeriksaan PCR
pada cutaneus tuberculosis baik yang spesifik untuk TB maupun yang atipik (16S
rRNA). Shaper Mirza (2003) juga melakukan pemeriksaan PCR pada
lymphadenitis TB melalui peripheral blood mononuclear cells. Baek (2000),
Hsiao (2003) juga memakai PCR untuk memeriksa M.TB karena AFB tidak dapat
jadi pegangan. Bahkan Portilio-Gomez (2002) memakai PCR untuk mendiagnosis
M.TB di urine dan cairan tubuh lainnnya.
Penelitian ini mengikuti referensi American Type Culture Collection
(ATCC; Rockville, Md.) yang menggunakan amplifikasi PCR sesuai dengan
instruksi ATCC: M.tuberculosisATCC 25177 (Pao, 1990). Ioachim (2003)
menyebutkan pemeriksaan PCR dapat dipakai untuk sputum, darah, central

53
nervous system atau sampel jaringan.Pemeriksaan PCR dapat dilakukan dengan
cepat dan dapat memeriksa 4 sampai 5 jam.

54
2.4 KERANGKA TEORI
Mycobacteria
Alveolar macrophage
N-RAMP1
Polymorphism uncheked bacillaryproliferation
Bacteriemia with seedingof multiple sites
Pulmonary and Extra PulmonaryTuberculosis
ImmuneSystem (?)
Granulomatous Non granulomatous

(epithelioid, giant cells) (eosinophilic mass, dark specks)
Gambar 2.11. Kerangka Teori

55
2.5. KERANGKA KONSEP
Berdasarkan tujuan penelitian di atas maka kerangka konsep
dalam penelitian ini adalah :
MASSA EOSINOFILIK
TUBERCULOSIS DENGAN
PARTIKEL COKELAT
GELAP
Variabel Independen Variabel Dependen
Gambar 2.12. Kerangka Konsep
2.6. VARIABEL
1. Variabel Independen : Tuberculosis
2. Variabel Dependen : Massa Eosinofilik dengan partikel coklat gelap
2.7. DEFINISI OPERASIONAL
1. Pembesaran kelenjar getah bening dengan adanya massa eosinofilik
dengan partikel coklat..
Definisi: Pembesaran kelenjar getah bening yang tidak spesifik untuk TB
(tidak sembuh dengan antibiotik biasa kecuali anti TB)
Alat ukur : Aspirasi biopsi jarum halus menggunakan jarum 25 G
danspuit 10 ml pada kelenjar getah bening leher yang diwarnai dengan
MGG
Cara ukur : Ditegakkan berdasarkan gejala pembengkakan serta hasil
pemeriksaan sitologi.
Skala Ukur : Gambaran sitologi dengan kriteria:

56
1.1 Didalam massa eosinofilik ini terlihat sel-sel dengan inti bulat sampai
oval, relatif besar, berwarna kemerah-merahan, nukleoli dapat dikenal,
sitoplasma tidak jelas.
1.2. Massa kecil berwarna hitam kecoklatan, sitoplasma tidak jelas.
Dibandingkan dengan inti limfosit yang biru kemerahan, massa ini
sedikit lebih kecil, berwarna lebih coklat dan lebih gelap. Bentuknya
lebih tidak teratur sedikit memanjang dibandingkan dengan limfosit.
1.3. Partikel-partikel atau garis-garis halus yang tidak teratur berwarna coklat
gelap.
Gambar 2.13. Sitologi massa eosinofilik dengan partikel coklat gelap.
Hasil Ukur : Kategorikal: sebagai Massa eosinofilik dengan
partikel coklat (+).
2. Pembengkakan Kelenjar Getah Bening akibat radang chronik yang tidak
spesifik.
Definisi: Pembesaran kelenjar getah bening yang tidak spesifik
(dalam praktek sembuh dengan antibiotik biasa).
Alat ukur: Aspirasi biopsi jarum halus menggunakan jarum 25 G dan
spuit 10 ml pada kelenjar getah bening leher yang diwarnai denganMGG
Cara ukur: Ditegakkan berdasarkan gejala pembengkakan serta hasil

57
Skala Ukur : Gambaran sitologi dengan kriteria:
2.1. Adanya limfosit, fibroblast tanpa nekrosis pada radang kronik.
2.2. Adanya PMN (neutrophil) dengan gambaran abses akut.
Gambar 2.14. Sitologi radang akut (abses yang bukan TB)

Nontuberculous
NontuberculousAbscess
Abscess
Hasil Ukur : Kategorikal,sebagai tidak ada massa eosinofilik
dengan partikel coklat gelap hasil (-).
3. TB Kelenjar Getah Bening Klasik:
Definisi: Pembengkakan pada leher dengan gambaran radang
Granulomatosa.
Alat ukur: Aspirasi biopsi jarum halus menggunakan jarum 25 G dan
spuit 10 ml pada kelenjar getah bening leher yang diwarnai dengan MGG
Cara ukur : Ditegakkan berdasarkan gejala pembengkakan serta hasil
Skala Ukur : Aspirasi biopsi sitologi yang klasik untuk TB dengan
adanya epiteloid, limfosit, fibroblas, nekrosis kadang-kadang disertai

58
giant cell Langhans.
Gambar 2.15. Sitologi giant cell pada TB klasik
Giant
GiantCells
Cells
Gambar 2.16. Gambaran sel epiteloid pada TB ekstra paru (payudara)
Hasil Ukur : Tidak dihitung karena sudah jelas Tuberculosis,
dikeluarkan dari sampel.
4. Konfirmasi sebagai mycobacterium tuberculosis bila:
Positif dengan pemeriksaan PCR.
5. Pemeriksaan PCR.
Suatu cara memeriksa DNA dari bakteri yang mengandung
M.Tuberculosis dengan teknik Polymerase Chain Reaction dengan

59
amplifikasi dan deteksi dalam satu tahapan.
2.8. HIPOTESIS
Hipotesa alternatif adalah terdapat perbedaan hasil PCR terhadap
M.tuberkulosis antara jaringan yang mempunyai massa eosinofilik dengan
partikel coklat gelap dan jaringan yang tidak mempunyai massa tersebut.

BAB III
METODE PENELITIAN
3.1. DESAIN PENELITIAN
Penelitian ini adalah penelitian analitik dengan jenis penelitian case
control yaitu suatu penelitian dengan cara membandingkan antara kelompok
kasus dan kelompok kontrol berdasarkan status paparannya.
3.2. TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN
Sampel penelitian sitologi diperoleh dari rumah sakit H Adam Malik, dr.
Pirngadi, rumah sakit ataupun klinik swasta di Kotamadya Medan dan sekitarnya
atau yang datang memeriksakan dirinya di Bagian Patologi Anatomi FK USU
sedangkan pemeriksaan PCR dilakukan di Laboratorium Terpadu FK USU.
Penelitian dilakukan mulai Juli 2016 s/d April 2017.
3.3. POPULASI DAN SAMPEL
Populasi target adalah pasien peradangan kelenjar getah bening
(limfadenitis) yang berobat ke Departemen Patologi Anatomi FK USU /RS H
Adam Malik dan Lab. PA Swasta di Medan. Sampel sitologi limfadenitis diambil
yang memenuhi kriteria.
3.4. KRITERIA SELEKSI SAMPEL
3.4.1. Kriteria inklusi
1. Semua pasienlimfadenitis dengan gambaran sitologi massa amorf
60
61
eosinofilik dengan partikel coklat gelap, baik laki-laki maupun
perempuan pada semua kelompok usia, pada periode waktu Juli 2016 s/d
April 2017.
2. Sebagai pembanding, diambil sampel pasien dengan pembesaran kelenjar
getah bening yang didiagnosis sebagai radang kronik non spesifik
ataupun radang akut sama banyak jumlahnya dengan pasienlimfadenitis
yang mempunyai gambaran sitologi massa amorf eosinofilik dengan
partikel coklat gelap.
3. Bersedia diikutsertakan dalam penelitian.
3.4.2. Kriteria ekslusi
1. Penderita yang didiagnosis sebagai limfadenitis TB dengan gambaran
yang jelas dan klasik Tuberkulosis : epiteloid,dengan ada atau tidak ada
giant cell, nekrosis, limfosit dan fibroblast tidak dimasukkan sebagai
sampel, karena sudah jelas sebagai lesi TB.
2. Pasien dengan metastasis tumor dan limfoma karena di mungkinkan
adanya ko- insidens dengan TB.

62
3.5. Kerangka Operasional
Limfadenitis
FNAB
TB Biasa Massa Amorf diduga TB Abses dan

Radang non
Spesifik
Eksklusi
PCR
TB (+) TB (-)
Gambar 3.1. Kerangka Operasional

63
3.6. PENGUMPULAN DATA
Biopsi aspirasi jarum halus terhadap kelenjar limfe merupakan cara
mendapatkan sample sitologi massa eosinofilik dengan partikel coklat gelap yang
diduga mengandung Mycobacterium tuberculosis, reaksi radang kronik yang non
spesifik dan radang akut.
3.6.1. Aspirasi Biopsi
Cara melakukan biopsi aspirasi pada kelenjar limfe dengan
mempergunakan semprit plastik (disposable syringe) 10 cc dengan jarum halus
no. 23 atau berdiameter 0,65 mm dan panjang 3 atau 9 cm. Semprit plastik
dilekatkan pada handel yang menyerupai pistolyang diproduksi oleh Comeco,
Swedia. Dengan prosedur dan tehnik sebagai yang dianjurkan oleh Franzen dkk,
diambil aspirat pertama dan dibuat sediaan apus. (Franzén S, Zajicek J.,1968).
Sediaan dikeringkan diudara dan diwarnai dengan May Grunewald Giemsa
(M.G.G.). (Romeis,1968 in Boon, Drijver, 1986)
Gambar 3.2. Teknik Biopsi Aspirasi Jarum Halus (Koss LG, 2006)
Sediaan aspirat didiagnosis oleh peneliti utama untuk menentukan
apakah aspirat ini mengandung atau tidak mengandung massa eosinofilik dengan
partikel coklat gelap, dengan menggunakan mikroskop cahaya binokuler.

64
Adanya massa eosinofilik dengan partikel coklat gelap dinilai berdasarkan kriteria
berikut:
a. Didalam massa eosinofilik ini terlihat sel-sel dengan inti bulat sampai
oval, relatif besar, berwarna kemerah-merahan, nukleoli dapat dikenal,
sitoplasma tidak jelas.
b. Massa kecil berwarna hitam kecoklatan, sitoplasma tidak jelas.
Dibandingkan dengan inti limfosit yang biru kemerahan, massa ini
sedikit lebih kecil, berwarna lebih coklat dan lebih gelap. Bentuknya
lebih tidak teratur sedikit memanjang dibandingkan dengan limfosit.
c. Partikel-partikel halus yang tidak teratur berwarna coklat gelap.
Sebagai sediaan-sediaan tanpa massa eosinofilik dengan partikel coklat
gelap adalah sediaan-sediaan yang didiagnosis sebagai limfadenitis kronis non
spesifik, ataupun radang akut abses dimasukkan sebagai bahan yang akan
diperiksa selanjutnya dengan PCR, sedangkan metastase karsinoma pada kelenjar
limfe, limfoma dan gambaran yang khas sitologi TB tidak dimasukkan sebagai
sampel penelitian.
3.6.2. PCR
Bila sediaan-sediaan ini memenuhi kriteria diatas maka kasus ini
dimasukkan dalam bahan penelitian. Selanjutnya dengan cara yang sama diambil
aspirat kedua dari tempat yang sama dengan aspirat pertama. Dibuat sediaan
untuk PCR dengan metode konvensional dengan insersi sekuens untuk
menentukan M.tuberculosis complex.

65
3.6.2.1. Ekstraksi DNAdari sampel sel FNAB. (Teknik DNA PrepMate-M
dari Bioneer)
1. Tambahkan 300ul dari SE Buffer (75 mM NaCl, 25 mM EDTA,pH 8,0),
0,5% SDS dan 50ug/ml Proteinase K k sampel dan inkubasi selama 12-
24 jam pada 370 C (atau 2 jam pada 500 C).
2. Tambahkan 400ul phenol/chloroform (1:1) dan vortex dengan baik.
3. Sentrifus pada 13000 rpm selama 15 menit pada 40 C.
4. Pindahkan supernatant ke tabung baru dan tambahkan dengan volume
yang sama dengan chloroform/isoamyl alcohol (24:1) dan campurkan
dengan baik.
6. Tambahkan 0,1 Volume dari 3M NaOAc (pH 5,2) dan 2 volume ice-cold
Ethanol, inkubasi selama 1-2 jam pada -200 C.
8. Buang supernatant dan cuci dengan 1mL 70% ice-cold ethanol
10. Ulangi langkah 8 dan 9.
11. Buang supernatant keringkan pellet dengan vacum concentrator, campur
kembali pellet dengan 50ul dengan TE buffer (10mM Tris-Hcl, pH 8,0,1
mM EDTA pH 8,0) yang mengandung 20ug/ml RNase dan inkubasi
selama 1 jam pada 370 C.
12. Pakai 2-5 ul DNA untuk PCR. DNA yang didapat pada prosedur ini tahan
60 hari pada 40 C. dan lebih dari 1 tahun pada -200 C.

66
3.6.2.2. Proses melakukan PCR
Alat : Tabung PCR, mikropipet, pipet tips, sarung tangan, vortex, mesin
sentrifugasi, mesin PCR (thermal cycler).
Bahan : PCR buffer sebanyak 2,5 uL, 10 mM dNTP sebanyak 0,5 uL, 25 mM
MgCl2/MgSO4 sebanyak 1,5 uL, primer forward sebanyak 1,65 uL,
primer reverse sebanyak 1,65 uL, aquabides/H2O sebanyak 19,075 uL,
Taq DNA plomerase sebanyak 0,125 uL, template DNA sebanyak 1 uL.
Cara Kerja
1) Buat mastermix dengan mencapurkan bahan-bahan : PCR buffer
sebanyak 2,5 uL, 10 mM, dNTP sebanyak 0,5 uL, 25 mM
MgCl2/MgSO4 sebanyak 1,5 uL, primer forward sebanyak 1,65 uL,
primer reverse sebanyak 1,65 uL, akuabides/ddH2O sebanyak 19,075
uL, Taq DNA polymerase sebanyak 0,125 uL ke dalam tabung.
2) Template DNA dimasukkan kedalam mastermix.
3) Tabung dimasukkan ke dalam PCR/thermal cyler.
4) Kemudian disentrifuse selama 3 menit dengan kecepatan 13.000 rpm
a. Kemudian dimasukkan ke alat PCR dengan kondisi suhu :
b. Hot start 95 C 10 menit 1 cycle.
c. Denaturasi 95 C 45 detik 35 cycle.
d. Annealing 60 C 45 detik.
e. Extensi 72 C 45 detik.
f. Extensi 72 C 7 menit
g. Soaking 4 C.
h. Cycle 35 2 to 4.

67
5) Sementara menunggu, buat agar 2,5% caranya:
a. Agar 2,5 gram.
b. TBE 0,5 x 100 cc.
c. Lalu dicampur dan dipanaskan baru ditambah ETBR 2 uL.
d. Setelah itu dibiarkan di suhu kamar selama 2 jam.
6) Setelah selesai PCR product bisa langsung di elfo dengan agar 2%, bila
belum sempat bisa di simpan di frezer.
7) Agar dipindahkan ke alat elfo dan dibasahi dengan TBE 0,5 x hingga
seluruhnya terbenaM.PCR product diisikan ke dalam shell sebanyak 0,7
uL dan diatur juga posisinya dibandingkan marker. Marker diambil
sebanyak 20 uL dan diisikan ke dalam shell sebanyak 2 uL.
8) Setelah itu dilakukan elektroforesis 100 mV selama 30 menit dan lalu
diperiksa dibawah kamera uv.
9) Hasilnya dibandingkan dengan Marker.
3.7. PENGOLAHAN DATA DAN ANALISA STATISTIK
1. Menentukan persentase dari kedua jenis aspirat yang mengandung
kuman tuberkulosis dengan tabel berikut :
Jenis aspirat PCR (+) PCR (-)

Dengan massaeosinofilik dengan A B
partikel coklat gelap
Tanpa massaeosinofilik dengan C D
partikel coklat gelap
Jumlah A+C B+D
2. Menentukan apakah terdapat perbedaan yang bermakna antara negatif
dan positifnya kuman pada PCR dihubungkan dengan ada atau tidaknya

68
massa eosinofilik dengan partikel coklat gelap, dimana akan diperoleh
sensitifitas dan spesifitas.
3 Sensitifitas = A / (A+C)
4 Spesifitas = D / (B+D)
5 Nilai duga positif = a : (a+b)
6 Nilai duga negatif= d : (c+d)
7 Rasio kemungkinan positif : a/ (a+c) : b/ (b+d)
8 Rasio kemungkinan negatif : c/ (a+c) : d/ (b+d)
3.8. PERSYARATAN ETIK
Implikasi Etik Eksperimentasi pada Manusia
Komplikasi yang berarti umumnya tidak pernah terjadi. Hematom paska
aspirasi jarang ditemui. Komplikasi septik tidak pernah didapatkan. Sebelum
dilakukan penelitian dipersiapkan Ethical Clearence setelah dipersiapkan
informed consent (persetujuan setelah penjelasan) dengan bahasa awam.

BAB IV
HASIL PENELITIAN
Penelitian dilakukan sejak Juli 2016 sampai April 2017 dengan
pemeriksaan biomolekuler PCR untuk mengkonfirmasi diagnosis dari 97 kasus
radang dengan gambaran massa amorf eosinofik yang diduga limfadenitis TB dan
97 kasus radang tanpa massa amorf eosinofilik yang diduga bukan merupakan
limfadenitis TB setelah melakukan pemeriksaan sitologi Biopsi Aspirasi Jarum
Halus (FNAB).
Analisa statistik menunjukkan bahwa nilai prediktif dan spesifisitas dari
PCR mencapai 100%.Hal ini membuat PCR sebagai kontrol yang sangat baik bila
dibandingkan dengan jenis pemeriksaan lainnya, termasuk Ziehl-Neelsen sebagai
pewarnaan rutin dan pemeriksaan BTA. (Eom, 2015)
Tabel 4.1.Karakteristik sampel pada pasien dengan pemeriksaan PCR TB positif

dan TB negatif.
PCR
Karakteristik
TB positif (n = 95) TB negatif (n = 99)
Umur (SD, tahun) 49,29 (± 10,742) 32,4 (± 16,616)
Jenis kelamin
Laki-laki 48 63
Perempuan 47 36
Diagnosis klinis
Abses 1 35
Limfadenitis non spesifik 0 61
Suspek limfadenitis TB 94 3
Dari total 194 pasien dengan keluhan adanya benjolan di leher, rata-rata
umur pasien TB positif yang dikonfirmasi dengan PCR adalah 49,29 tahun (±
10,742) dan 48 pasien berjenis kelamin laki-laki. Satu orang TB positif yang
dikonfirmasi dengan PCR didiagnosis secara klinis sebagai abses, 94
pasiensuspek limfadenitis TB.
69
70
Hasil Pemeriksaan PCR pada kelompok kasus radang dengan massa
amorf eosinofik yang diduga limfadenitis TB dan kasus radang tanpa massa amorf
eosinofilik yang diduga bukan merupakan limfadenitis TB.
Tabel 4.2. Hubungan jenis aspirat dengan PCR

Jenis Aspirat PCR (+) PCR (-)
Massa amorf eosinofilik dengan partikel coklat gelap 94 3
Tanpa massa amorf eosinofilik dengan partikel coklat 1 96
gelap
Tabel di atas menunjukkan bahwa 94 kasus dari 97 sediaan aspirat yang
menunjukkan massa amorf eosinofilik dengan partikel coklat gelap dinyatakan
positif pada pemeriksaan PCR, sedangkan 96 kasus dari 97 sediaan aspirat tanpa
massa amorf eosinofilik dengan partikel coklat gelap menunjukkan hasil negatif
pada pemeriksaan PCR. Bila dihubungkan antara massa amorf eosinofilik dengan
partikel coklat gelap dan bakteri tuberculosis pada PCR ,P < 0,001.
Dari tabel dapat dihitung besaran sensitifitas, spesifisitas, nilai duga
positif, nilai duga negatif, rasio kemungkinan positif dan rasio kemungkinan
negatif dari diagnostik sitologi tuberculosis melalui gambaran massa amorf
eosinofilik dengan partikel coklat gelap dengan perbandingan hasil dari
pemeriksaan PCR.
Sensitifitas = 94 x 100% / (1 + 94) = 98,95%
Spesifisitas = 96 x 100% / (3 + 96) = 96,97%
Nilai Duga Positif = 94 x 100% / (94 + 3) = 96,91%
Nilai Duga Negatif = 96 x 100% / (1 + 96) = 98,97%
Rasio Kemungkinan Positif = 94 : 3 / (94 + 1 3 + 96) = 33
Rasio Kemungkinan Negatif = 1 : 96 / (94 + 1 3 + 96) = 0,01

71
Hal ini menunjukkan bahwa diagnostik sitologi tuberculosis melalui
gambaran massa eosinofilik dengan partikel coklat gelap memberikan sensitifitas
98,95% dan spesifisitas 96,97% bila dikonfirmasi dengan pemeriksaan PCR
menggunakan DNA Mycobacterium tuberculosis.
A 100 x B 400 x
Gambar 4.1.A & B Massa Amorf Eosinofilik yang diduga TB
400 x 400 x
Gambar 4.2. Abses Gambar 4.3. Radang kronik non
spesifik

72
M P N 1 2 3
165 bp
Gambar 4.4.PCR M. tuberculosis 165 base pairs

73
BAB V
PEMBAHASAN
Sengal AT (2016) melaporkan dari 155 kasus TB rentang usia penderita
antara 2 tahun sampai 66 tahun, sementara pada penelitian ini rentang usia
penderita limfadenitis TB usia paling muda 31 tahun dan paling tua 78 tahun.
Pada penelitian Patel VK (2016) 50% sampel merupakan limfadenitis non
spesifik, tiga puluh enam persen TB dan sepuluh persen abses, sedangkan dalam
penelitian ini 97 kasus (50%) massa amorf dengan partikel coklat gelap yang
diduga Tuberkulosis. Sebagai kontrol 31,44% limfadenitis non spesifik dan
18,56% abses.
Pada analisis hubungan antara bakteri tuberkulosis dan adanya massa
amorf eosinofilik dengan partikel coklat gelap P < 0,001 menunjukkan hubungan
yang significan. Artinya adanya massa amorf eosinofilik menunjukkan adanya
Tuberkulosis. Pada pemeriksaan PCR sebagai gold standart didapati 95 sampel
positif TB dan 99 sampel negatif TB.Uji diagnostik dilakukan setelah dibuat tabel
distribusi silang antara hasil Biopsi Aspirasi Jarum Halus yang dikonfirmasi
dengan PCR.
Dari penelitian ini didapatkan sensitifitas 98,95%, spesifisitas 96,97%,
Nilai Duga Positif 96,91%, Nilai Duga Negatif 98,97%. Nilai sensitifitas 98,95%
berarti probabilitas hasil positif Biopsi Aspirasi Jarum Halus dapat mendeteksi
pasien TB dengan hasil PCR positif sebesar 98,95%. Nilai spesifisitas 96,97%
berarti probabilitas hasil negatif Biopsi Aspirasi Jarum Halus dapat mendeteksi
pasien TB dengan hasil PCR negatif sebesar 96,97%. Nilai duga positif 96,91%

74
berarti bahwa kemungkinan seseorang menderita TB dengan PCR positif sebesar
96,91% apabila hasil Biopsi Aspirasi Jarum Halus pasien tersebut positif. Nilai
duga negatif 98,97% berarti bahwa kemungkinan seseorang menderita TB dengan
PCR negatif sebesar 98,97% apabila hasil Biopsi Aspirasi Jarum Halus pasien
tersebut negatif. Sehingga dapat disimpulkan menyatakan gambaran massa amorf
eosinofilik sebagai kriteria baru diagnostik sitologi TB sangat akurat dalam
menegakkan diagnosis seperti juga memakai kriteria yang biasa yaitu adanya
epiteloid, limfosit, fibroblas dan nekrosis.
Hasil ini cenderung searah dengan penelitian Balaji (2009) dimana
sensitifitas, spesifisitas & akurasi diagnostik limfadenitis TB dengan sitologi yang
kriteria biasa masing-masing 98%, 100% & 99%. Nilai Duga Positif& Nilai Duga
Negatif masing-masing adalah 100 & 98. Muyanja (2015) meneliti sensitifitas
Biopsi Aspirasi Jarum Halus pasien TB 93,1% & spesifisitas 100%.Suryadi D
(2018) meneliti akurasi diagnostik sitologi biopsi aspirasi jarum halus pada
limfadenitis TB dikonfirmasi dengan PCR sebagai baku emas pada uji diagnostik
diperoleh nilai sensitifitas 92,50%, spesifisitas 96,49%, akurasi 94,85%, nilai
duga positif 94,87% dan nilai duga negatif 94,83%. Pemeriksaan biopsi aspirasi
jarum halus merupakan pemeriksaan penunjang yang sangat efektif untuk
dilakukan pada limfadenitis TB.Sedangkan penelitian Khan (2013) menyimpulkan
bahwa FNAC adalah tes sensitif dan sangat spesifik untuk diagnosis limfadenitis
tuberculosis dengan sensitifitas 77% dan spesifisitas 98%.
Lubis (2008) meneliti secara sitologi dapat dijumpai struktur berupa
massa eosinofilik disertai adanya partikel coklat gelap pada pasien-pasien yang
secara klinis tidak diobati dengan tatalaksana TB. Raviglione dan O’Brien (2010)

75
menyebutkan bahwa pada pasien yang terinfeksi HIV gambaran granuloma
biasanya tidak ditemukan, padahal granuloma merupakan ciri khas pada lesi TB.
Rendahnya sistem imun pada pasien HIV dengan kadar CD4 di bawah 200
menyebabkan produksi IFN-γ menurun secara dramatis yang mengarah pada
peningkatan resiko pengembangan reaktifasi atau infeksi ulang oleh M.
tuberculosis pada pasien HIV. Pada saat yang sama dengan menurunnya kekebalan
maka terjadi juga penurunan TNF-α yang menurunkan sensitisasi sel T dalam
membentuk lesi granulomatosa sehingga epiteloid tidak terbentuk, hanya nekrosis
yang menonjol. Pada sitologi gambaran lesi hanya dijumpai struktur massa
eosinofilik dengan partikel coklat gelap, bukan pembentukan histiosit epiteloid
sebagai gambaran lesi granulomatosa. Kemungkinan lain tidak terbentuknya
granuloma adalah oleh karena faktor korda (korda serpentin) yang berbeda pada
lesi massa amorf eosinofilik dengan partikel coklat gelap. Brooks et al,, 2005
menyebutkan bahwa faktor korda juga menentukan virulensi kuman, ini
menghambat sekresimigrasi leukosityang akan menyebabkan granuloma
kronikdan dapat bertindak sebagai imunologi ”adjuvant”.

76
BAB VI
SIMPULAN DAN SARAN
6.1. SIMPULAN
Gambaran sitologi massa amorf eosinofilik umumnya dijumpai pada
umur 49,29 (± 10,742) tahun dan jenis kelamin yang terbanyak adalah laki-laki.
Massa amorf eosinofilik secara statistik korelatif dengan adanya bakteri
Mycobacterium tuberculosis dengan p < 0,001, dengan kata lain adanya massa
amorf eosinofilik menunjukkan adanya M. tuberculosis pada jaringan.
Akurasi diagnostik massa amorf eosinofilik cukup tinggi 97,94%,
Sensitifitas 98,95%, Spesifitas 96,97%. Nilai Duga Positif 96,91% dan Nilai Duga
Negatif 98,97% sehingga dapat dipakai menjadi kriteria diagnostik untuk
Mycobacterium tuberculosis.
6.2. SARAN
Massa amorf eosinofilik dapat dipakai untuk membuktikan adanya
bakteri Mycobacterium tuberculosis pada yang diduga sebagai lesi tuberculosis
yang dikonfirmasi dengan PCR didapatkan Sensitifitas 98,95% dan Spesifisitas
96,97% serta Akurasi 97,94%. Angka ini cukup akurat untuk dipakai sehingga
disarankan agar Massa amorf eosinofilik menjadi salah satu kriteria diagnosis
limfadenitis tuberculosis dengan memakai biopsi aspirasi jarum halus. Perlunya
penelitian lanjutan tentang kemungkinan adanya polimorfisme gen pada pasien
dengan gambaran lesi massa amorf eosinofilik yang tidak berhubungan dengan
status immunologi penderita.

DAFTAR PUSTAKA
Abdissa K, Tadesse M, Bezabih M, Bekele A, Apers L, Rigouts L, Abebe1 G,

2014. Bacteriological methods as add on tests to fine-needle aspiration
cytology in diagnosis of tuberculous lymphadenitis: can they reduce the
diagnostic dilemma? BMC Infectious Diseases; 14 : 720
Abhimanyu, Jha P, Jain A, Arora K, Bose M, 2011. Genetic association study

suggests a role for SP110 variants in lymph node tuberculosis but not
pulmonary tuberculosis in north Indians. Hum Immunol. 2011 Jul;72(7):576-
80. doi: 10.1016/j.humimm.2011.03.014. Epub 2011 Apr 20.
Ahmad Z, Amin SS, 2003. Role of Tuberculin Test, FNAC, and Elisa in the
Diagnosis of Tuberculous Lymphadenitis. JIACM; 4 (4) : 292-295
Ammari FF, Bani Hani AH, Ghariebeh KI, 2003. Tuberculosis of thelymph
glands of the neck: a limited role for surgery.Otolaryngol Head and Neck
Surg; 128 (4): 576-580
Aslam FRA, 2016. Peran Pengawas Menelan Obat (PMO) Terhadap Keberhasilan
Pengobatan TB Paru di Kecamatan Medan Maimun. Available from
:http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/56147 (Accessed on 11
Desember 2017)
Baek CH, Kim Si, Ko YH, Chu KC, 2000. Polymerase chain reaction detection of
Mycobacterium tuberculosis from fine-needle aspirate for the diagnosis of
cervicalTuberculouslymphadenitis. Laryngoscope;110 (1) : 30-34
Balaji J, Sundaram SS, Rathinam SN, 2009.Fine Needle Aspiration Cytology in

Childhood TB Lymphadenitis.Indian J Pediatr 2009; 76 (12) : 1241-1246
Bellamy R, 1998. Variations in the NRAMP1 gene and susceptibility

totuberculosisin WestAfricans. NEJM, 338 (10):640-644
Bem C, Patil PS, Elliott AM, Namaambo KM, Bharucha H, Porter JD, 1993. The
value of wide- needle aspiration in diagnosis of tuberculous lymphadenitis in
Afrika.AIDS; 7 (9): 1221-1225
Bezabih M, Mariam DW, Selasie SG, 2002. Fine needle aspiration cytology of
suspected tuberculous lymphadenitis.Cytophatology; 13 (5) : 284-290
Biswajeet, 2011, Polymerase Chain Reaction- Part III: Variations or Types of

PCR and Future prospects of PCR. Available from
:http://pharmaxchange.info/press/2011/07/polymerase- chain-reaction-part-iii-
variations-or-types-of-PCR-and-future-prospects-of-PCR/ (Accesed on 6
September 2014)
77
78
Boon ME, Drijver JS, 1986.Routine Cytological Staining Techniques,Macmillan

Education LTD, Houndmills, Basingstoke, Hampshire RG21 2XS and
London
Brooks GF, Butel JS, Morse SA, 2005. Mikobakteria In : Jawetz, Melnick &
Adelberg’s Mikrobiologi Kedokteran. Edisi Pertama Buku 1. Penterjemah dan
Editor : Bagian Mikrobiologi FK Unair. Penerbit Salemba Medika : 453-468
Brooks GF, Butel JS, Morse SA, 2005. Prinsip-prinsip Diagnostik Mikrobiologi
Kedokteran In : Jawetz, Melnick & Adelberg’s Mikrobiologi Kedokteran. Edisi
Pertama Buku 2. Penterjemah : Nani Widorini dan Editor : Dripa Sjabana.
Penerbit Salemba Medika : 411-451
Cardozo PL, 1973. Atlas of Clinical Cytology : The Netherlands
Chaudari S, Batra N, Halwal D, Bhat S, 2016. FNAC of tubercular lymph node –

An alternative to excision biopsy.IndianJournal of Pathology and Oncology;
3 (2) : 237-241
Conde-Junior HM, 1993. Fine needle aspiration biopsy (FNAB) for the diagnosis
of tuberculous lymphadenitis in HIV infected patients. Ints Conf AIDS;11 (9)
:323
Das DK, 2000. Fine-Needle Aspiration Cytology in the Diagnosis of Tuberculous

Lesion.Scientific Communication; 31 (11) : 626-632
Dash SP, Choudhury S, 2017. A Comprehensive Study of Cervical

Lymphadenopathy with special reference to FNAC as a diagnostic Criteria.
JMSCR; 05 (07) : 24567-24570
Delyuzar, Arbaningsih SR, Ruswardi, 2006. Empowerment human resources

against tuberculosis in North Sumatera : a FIDELIS initiative The
International Jornal of Tuberculosis and Lung Disease; 10 (11)
Diamantis A, Magiorkins E, Koutselini H, 2009. Fine-needle aspiration (FNA)

biopsy: historical aspects. Folia Histochem Cytobiol; 47 (2) : 191-197
Diedrich CR, Flynn JAL, 2011. HIV-1/Mycobacterium tuberculosis Coinfection

Immunology: How Does HIV-1 Exacerbate Tuberculosis? INFECTION AND
IMMUNITY; 79 (4) 1407–1417
Dorland, WA, 2002. Kamus Kedokteran Dorland.Edisi 29.Jakarta : EGC
DruryRAB, Wallington EA, 1967. Carleton’s Histological Technique. Fourth

Edition. Oxford University Press, New York

79
Dye C, Gamett GP, Sleeman K, Williams BG, 1998. Prospect for worldwide
tuberculosis control under the WHO DOTS strategy: directly obserbed short-
course therapy. Lancet;352:18861-18891
Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathania V, Reviglione MC, 1999. Global burden of

tuberculosis: estimated incidence, prevalence and motality by country. JAMA;
282:667-686
Ehlers S, Schaible1 UE, 2013. The granuloma in tuberculosis: dynamics of a

host–pathogen collusion. FrontiersinImmunology | Inflammation; 3 (411)
Eliandy S, Delyuzar, Intan TK, 2010. Profil Penderita Limfadenopati Servikalis

yang Dilakukan Tindakan Biopsi Aspirasi Jarum Halus di Instalasi Patologi
Anatomi RSUP H.Adam Malik Malik Tahun 2009. Tesis Program Magister
Kedokteran Klinik.Available from
September 2014)
Eliandy S, Lubis MND, Delyuzar, 2011. Hubungan Gambaran Bercak-bercak

Gelap (Dark specks) pada Latar Belakang Material Nekrotik Granular
Eosinofilik dengan Kadar CD4 Penderita dengan Kadar CD4 Penderita
Limfadenitis Tuberculosis Servikalis yang Disertai HIV/AIDS. Tesis Program
Dokter Spesialis.Available from
September 2014)
Ellison E, Lapuerta P, Martin SE, 1999.Fine needle aspiration diagnosis of

mycobacterial lymphadenitis. Sensitivity and predictive value in the United
States. Acta Cytol; 43 (2): 153-157
Fadila A, 2016. Pengaruh Intervensi Program Tuberculosis (TB) Paru Terhadap

Pengetahuan dan Sikap Masyarakat di Kecamatan Medan Maimun.Available
from :http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/56107 (Accessed on 11
Desember 2017)
Fagere M, 2013. Cyto-Morphological Pattern of Tuberculous Lymphadenitis

among Sudanese Patients.IJSR; 4 (8) : 1999-2002
Fanny ML, Beyam N, Gody JC, Zandanga G, Yango F, Manirakiza A, Rigout L,

Pierre-Audigier C, Gicquel B, Bobossi G, 2012. Fine-needle aspiration for
diagnosis of tuberculous lymphadenitis in children in Bangui, Central African
Republic. BMC Pediatrics; 12 : 191
Finfer M, Perchick A, Burstein DE, 1991. Fine needle aspiration biopsy diagnosis
of tuberculous lymphadenitis in patiens with and without the acquired
immune deficiency syndrome. Acta Cytol; 35 (3) : 325-332

80
Franzen S, Zajicek J, 1968. Aspiration biopsy in diagnosis of palpable lesions of

the breast. Critical review of 3479 consecutive biopsies. Acta Radiol Ther
Phys Biol; 7 (4) : 241-262
Geetha JP, Doddikoppad MM, 2012. Role of immunochromatographic test in the

diagnosis of tuberculous lymphadenitis.Int J Biol Med Res; 3 (4) : 2575-2580
Giri S, Singh K, 2012. Fine Needle Aspiration Cytology For The Diagnostic Of
Tuberculous Lymphadenitis. Int J Cur Res Rev; 4 (24) : 130
Glaziou P, Falzon D, Floyd K, Raviglione M, 2013.Global epidemiology of

tuberculosis.Semin Respir Crit Care Med; 34 (1) : 3-16
Goel MM, Budhwar P, 2007. Immunohistochemical localization of

mycobacterium tuberculosis complex antigen with antibody to 38 kDa antigen
versus Ziehl-Neelsen staining in tissue granulomas of extrapulmonary
tuberculosis.Indian J Tuberc; 54 (1) : 24-29
Goel MM, Budhwar P, 2008. Species-Specific Immunocytochemical Localization

of Mycobacterium tuberculosis Complex in Fine Needle Aspirates of
Tuberculous Lymphadenitis Using Antibody to 38 kDa Immunodominant
Protein Antigen.Acta Cytologica. The Journal of Clinical Cytology and
Cytopathology; 52 (4) : 424-433
Gothi U, Jaswal A, Spalgais S, 2016. Lymph Node Tuberculosis.EC Pulmonology

and Respiratory Medicine; 2 (5) : 194-211
Gupta SK, Chugh TD, Sheikh ZA, al-Rubah NA 1993.Cytodiagnosis of

tuberculous lymphadenitis. A correlative study with microbiologic
examination.Acta Cytol; 37 (3) : 329-332
Hafez NH, Tahoun NS, 2011. Reliability of fine needle aspiration cytology
(FNAC) as a diagnostic tool in cases of cervical lymphadenopathy. Journal of
the Egyptian National Cancer Institute; 23 : 105–114
HarrisonAC, Jayasundera T, 1999. Mycobacterial cervical adenitis inAuckland :

diagnosis by fine needle aspirate. NZ. Med.J; 112 (1080) : 7-9
Hamdani C, Ham MF, Siregar NC, 2012.Patologi Molekuler, Badan Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Handa U, Palta A, Mohan H, Punia RP, 2002. Fine needle aspiration diagnosis of
tuberculous lymphadenitis.Trop Doct; 32 (3) : 147 -149
Handa U, Mundi I, Mohan S, 2012. Nodal tuberculosis revisited: a review. J

Infect Dev Ctries; 6 (1) : 6-12

81
Harrison AC, Jayasundera T, 1999. Mycobacterial cervical adenitis inAucland :

diagnosis by fine needle aspirate. NZ. Med.J; 112 (1080):7-9
Hemalatha A, Shruti PS, Kumar MU, Bhaskaran A, 2014. Cytomorphological

Patterns of Tubercular Lymphadenitis Revisited. Ann Med Health Sci Res; 4
(3) : 393–396
Hoshino Y, Hoshino S, Gold JA, Raju B, Prabhakar S, Pine R, Rom WN, Nakata
K, Weiden M, 2007. Mechanisms of Polymorphonuclear Neutrophil–
Mediated Induction of HIV-1 Replication in Macrophages during Pulmonary
Tuberculosis. The Journal of Infectious Diseases; 195 : 1303–1310
Hsiao PF, Tzen CY, Chen HC, Su HY, 2003. Polymerase chain reaction based
detection of Mycobacterium tuberculosis in tissues showing granulomatous
inflammation without demonstrable acid-bacilli.Int J Dermatology; 42
(4):281-286
Ioachim, Harry L, Medeiros LJ, 2003. Mycobacterial Lymphadenitis In :Lymph

Node Pathology, Fourth Edition, Lippincot Wiilliam & Wilkins : 130-136
Iyengar KR, Basu D, 2001. Negative Images in the Fine Neddle Aspiration
Cytologic Diagnosis of Mycobacterial Infections. Malaysian J.Pathol; 23 (2) :
89-92
Japan anti-tuberculosis association, 1987.Minimum essentials of laboratory

procedure for tuberculosiscontrol : Japan international cooperation agency.
The research institute of tuberculosis.
Karp Gerald, 2008. Cell and Molecular Biology Cocepts and Experiments, John
Wiley& Sons (Asia) Pte Ltd : 765-767
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2011.TBC Masalah Kesehatan

Dunia.Available from
:http://www.bppsdmk.depkes.go.id/index.php?option=com_content&view=art
icle&id=167:TBc-masalah-kesehatan-dunia&catid=38:berita&Itemid=82
(Accessed on 6 September 2014)
Khajuria R, Singh K, 2016. Cytomorphological Features of Tuberculous

Lymphadenitis on FNAC.JK Science; 18 (2)
Khanna A, Khanna M, Manjari M, 2013. Cytomorphological patterns in the

Diagnosis of Tuberculous lymphadenitis. IJMDS; 2 (2) : 182-188
Khanna V, Kumar A, Alexander N, Surendran P, 2017.A case report on

esophageal tuberculosis – A rare entity.Int J Surg Case Rep; 35 : 41–43

82
Khanacademy.Polymerase Chain Reaction (PCR).Available

from:https://www.khanacademy.org/science/biology/biotech-DNA-
technology/DNA-sequencing-PCR-electrophoresis/a/polymerase-chain-
reaction-PCR (Accessed on 24 November 2016)
Khan MM, MushTaq S, Mamoon N, Ahmad M, Ahmad S, 2013. Morphological

spectrum and accuracy of fine needle aspiration cytology in tuberculous
lymphadenitis. Gomal J Med Sci 2013; 11 : 230-234
Kocjan G. Fine Needle Aspiration Cytology: Diagnostic Principles and Dilemas.

London : Springer ; 2006 : 1-5, 91-95
Koo V, Lioe TF, Spence RAJ, 2006. Fine needle aspiration cytology (FNAC) in
the diagnosis of granulomatous lymphadenitis. Ulster Med J; 75 (1) 59-64
Koss LG, Melamed MR, 2006. Koss’ Diagnostic Cytology and its
Histopathologic Bases. Fifth edition. Volume I. Lippincott Williams &
Wilkins : 602-606
Koss LG, Melamed MR, 2006. Granulomatous lymphadenitis. In: Koss’

Diagnostic Cytology and Its Histopathologic Bases. Philadelphia : Lippincott
Williams & Wilkins : 1193-1197
Kraus M, Benharroch D, Kaplan D, Sion-Vardy N, Leiberman A, Dima H,

Shoham I, Fliss DM, 1999.Mycobacterial cervical lymphadenitis: the
histological features of non-tuberculous mycobacterial
infection.Histopathology; 35 (6) : 534-538
Krishna M, Kumar A, 2016. Tuberculous mycobacteria bacilli fluorescence and

compare with Ziehl- Neelsen stain in fine-needle aspiration cytology of
tubercular lymphnode. Int J Otorhinolaryngol Head Neck Surg; 2 (2) : 66-69
Kumar H, Chandanwale SS, Gore CR, Buch AC, Satav VH, Pagaro PM, 2013.
Role of fine needle aspiration cytology in assessment of cervical
lymphadenopathy.Medical Journal of Dr. D.Y. Patil University; 6 (4)
Lalvani A, Pathan AA, McShane H, Wilkinson RJ, Latif M, Conlon CP, Pasvol
G, Hill AV, 2001.Rapid detection of Mycobacterium tuberculosis infection by
enumerationof antigen-spesific T cells. Am J respir Crit Care med;163:824-
828
Lau SK, Wei WI, Hsu C, Engzell UC, 1990. Efficacy of fine needle aspiration
cytology in the diagnosis of tuberculous cervical lymphadenopathy.The
Journal of Laryngology & Otology; 104:24-27
Li JY, Lo ST, Ng CS, 2001. Molecular detection of Mycobacterium tuberculosis

in tissues showing granulomatous inflammation without demonstrable acid
fast bacilli. Diagn Mol Pathol Mar; 10 (1) : 66-68

83
Linsk JA, Franzen S, 1983. Clinical Aspiration Cytology. JB.

LippincottCompany, London
Lisdine, Lubis HMND, 2000. Massa Nekrotik Bergranul Halus Eosinofilik

Bercak-bercak sebagai Pembeda Abses Tuberkulosis dan Abses non
Tuberkulosis. Available from
:http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/6302/1/patologi-lisdine.pdf
(Accesed on 6 September 2014)
Lubis DM, 2013. Jumlah Penularan Tuberculosis Paru Dalam Satu Keluarga
Dengan Melakukan Penelusuran Kontak Di Kecamatan Medan Tembung
2013.Available from :http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/40194
Lubis HM, Lubis MND, Delyuzar, 2010. Badan-badan Kecil Berbentuk Oval
Gelap di dalam Kelompokan Makrofag dan Bercak-bercak Gelap Dua
Struktur Terabaikan dalam Diagnosis Limfadenitis Tuberculosis.Available
from :http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/26817 (Accesed on 6
September 2014)
Lubis HMND, Lubis HML, Lisdine, Hastuti NW, 2008. Dark specksand
eosinophilic granular necrotic material as differentiating factors between
tuberculous and nontubercolous abcesses.Indonesian Journal of Pathology;
17 (2) : 49-52
Magnani A, Mahlaoui N, 2016. Managing Inflammatory Manifestations in

Patients with Chronic Granulomatous Disease.Paediatr Drugs; 18 (5) : 335-
345
Maksum Radji, 2011. Rekayasa Genetika Pengantar untuk Profesi Kesehatan :

CV Sagung Seto : 48-73
Martin, HE, Ellis EB, 1930. Biopsy by needle puncture and aspiration, Ann Surg;
92 (2) : 169-181
Masilamani S, Arul P, Akshatha C, 2015. Correlation of cytomorphological

patterns and Acid-Fast Bacilli positivity in tuberculous lymphadenitis in a
rural population of southern India.Journal of Natural Science, Biology and
Medicine; J Nat Sc Biol Med; 6 : S134-138
Mason C, Summer W, 2005. Respiratory Infections : Mycobacterial Diseases. In:

Ali J, Summer W, Levitzky M, (eds) Pulmonary Pathophysiology. 2nd ed. New
York : McGraw-Hill; 182-193
Matee M, Mtei L, Lounasvaara T, Wieland-Alter W, Waddell R, Lyimo J, Bakari

M, Pallangyo K, Reyn CF, 2008. Sputum microscopy for the diagnosis of
HIV-assosiated pulmonary tuberculosis in Tanzania.BMC Public Health; (8)

84
: 6-8
Meenakshisundaram K, Rajeswari K, Rajalakshmi V, 2016. Diagnostic accuracy

of Fine needle aspiration cytology in lymphadenopathy – our experience in a
tertiary care hospital.Indian Journal of Pathology and Oncology; 3 (1) ; 82-
85
Meghji S, Giddings CE, 2015. What is the optimal diagnostic pathway in

tuberculous lymphadenitis in the face of increasing resistance: Cytology or
histology? Am J Otolaryngol; 36 (6) : 781-785
Metre MS, Jayaram G, 1987. Acid Fast Bacilli in Aspiration Smears from
Tuberculos Lymph Nodes: Analyis of 255 cases.Acta Cytologica; 31 : 17-19
Meuthia R, Delyuzar, 2012. Gambaran Sitologi Limfadenopati pada Pasien HIV

dengan Penurunan Imunitas di RSUP H. Adam Malik Medan Periode Januari
2010 sampai Oktober 2012.Available from
September 2014)
Miranda MS, Breiman A, Allain S, Deknuydt F, Altare F, 2012. The Tuberculous

Granuloma: An Unsuccessful Host Defence Mechanism Providing a Safety
Shelter for the Bacteria?Hindawi Publishing Corporation Clinical and
Developmental Immunology; Article ID 139127
Misnadiarly, 1997.Frekuensi M.Atipik, M.Tuberculosis dan M.Bovis pada

Limfadenitis TBC Positif PA Positif Biakan. Cermin Dunia Kedokteran;115:
38-40
Mistry Y, Ninama GL, Mistry K, Rajat R, Parmar R, Godhani A, 2011. Efficacy

of Fine Needle Aspiration Cytology, Ziehl-Neelsen Stain and Culture
(Bactec) in Diagnosis of Tuberculosis Lymphadenitis.National Journal of
Medical Research; 2 (1) : 78-80
Mitra SK, Misra RK, Rai P, 2017. Cytomorphological patterns of tubercular

lymphadenitis and its comparison with Ziehl-Neelsen staining and culture in
eastern up. (Gorakhpur region): Cytological study of 400 cases. J Cytol; 34 :
139-143
Mittal P, Handa U, Mohan H, Gupta V, 2011. Comparative Evaluation of Fine

Needle Aspiration Cytology, Culture, and PCR in Diagnosis of Tuberculous
Lymphadenitis.Diagn Cytopathol; 39 (11) : 822-826
Mohapatra PR, Janmeja AK, 2009. Tuberculous Limfadenitis.Journal Association

of Physicians India; 57 : 589-590
Moriaty AT. Lymph Node. In: Renshaw A. Aspiration Cytology : A Pattern

Recognition Approach, Philadelphia, 2005 : 477-533

85
Mulyani, Henny, Asri, Aswiyanti, 2010. Gambaran Limfadenitis Tuberculosis

Pada Anak yang Didiagnosis dengan FNAB di bagian Patologi Anatomi FK
Unand-RSUP Dr. M. Djamil, Padang. Available from:
http://repository.unand.ac.id/184/1/Makalah_Limf_TB.pdf
Mustafa T, Leversen NA, Sviland L, Wiker HG, 2014. Differential in vivo

expression of mycobacterial antigens in Mycobacterium tuberculosisinfected
lungs and lymph node tissues.BMC Infect Dis; 14 : 535
Mustafa T, Leversen NA, Sviland L, Wiker HG, 2014. Mustafa T, Wiker HG,
Mfinanga SG, Mørkve O, Sviland L, 2006. Immunochemistry using a
Mycobacterium tuberculosis complex specific antibody for improved
diagnosis of tuberculosis lymphadenitis.Modern Pathology; 19 (12)
Mustika SE, 2009. Perbandingan Kuantitatif Morfometri Sitologi Dari Limfoma

Dan Non Neoplasma.Available from
September 2014)
Muyanja D, Kalyesubula R, Namukwaya E, 2015. Diagnostic accuracy of fine

needle aspiration cytology in providing a diagnosis of cervical
lymphadenopathy among HIV-infected patients.Afr Health Sci; 15 (1) : 107-
116
Narain JP, Lo YR, 2004.Epidemiology of HIV-TB in Asia.Indian J Med Res.

(120) : 277-289
Narayanamurthy C, Swamy CRK, 2012. Study of Cytological Pattern of

Tubercular Lymphadenitis.Global Journal of Medical research; 12 (1)
NCBI.Polymerase Chain Reaction (PCR). Available from

:https://www.ncbi.nlM.nih.gov/probe/docs/techPCR/ (Accessed on 6
November 2016)
Nidhi P, Sapna T, Shalini M, Kumud G, 2012. Fnac In Tuberculous

Lymphadenitis: Experience From A Tertiary Level Referral Centre. Indian J
Tuberc; 58 : 102-107
Ngilimana PJ, Bizimungu D, 1992. Tuberculous lymphadenopathy in patients

with HIV-1 infection: histopathological lesions. Int Conf AIDS; (8) 19-24
Novel SS, Nuswantara, Sukma, Syarif, Supartini, 2010. Genetika Laboratorium,

CV Trans Info Media : 101-107
Orell SR, et al,, 1986. Manual and Atlas of Fine NeedleAspiration Cytology.
Churchill Livingstone, Edinburg

86
Orell SR, Sterett FG, Whitaker D, 2005. Granulomatous lymphadenitis. In: Fine
Needle Aspiration Cytolology. USA; Elsevier Saunders; p. 93-95
Pandiaraj YA/P, Delyuzar, 2015. Profil Pasien HIV Dengan Tuberculosis Yang
Berobat Ke Balai Pengobatan Paru Provinsi (Bp4), Medan Dari Juli 2011
Hingga Juni 2013. Available from
September 2017)
Pao CC, Yen TSB, You JB, Maa JS, Fiss EH, Chang CH, 1990. Detection and
Identificationnof Mycobacterium tuberculosis by DNA
Amplification.Journal of Clinical Microbiology; 28 (5) : 1877-1880
Parsons LM, Somoskövi A, Gutierrez C, Lee E, Paramasivan CN, Abimiku A,

Spector S, Roscigno G, Nkengasong J, 2011. Laboratory Diagnosis of
Tuberculosis in Resource-Poor Countries: Challenges and Opportunities.
Clin Microbiol Rev; 24 (2) : 314-350
Patel VK, Sheth R, Shah K, 2016. A retrospective study on role of fine needle
aspiration cytology in diagnosis of cervical lymphadenopathy. International
Journal of Medical Science and Public Health; 5 (8) : 1588-1591
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.Pedoman Penatalaksanaan Tuberculosis

(Konsensus TB). Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia; 2006
Pithie AD, ChicksenB, 1992. Fine-neddle extrathoracic lymph-node aspiration in

HIV–associated sputum-negative tuberculosis. Lancet;3408834-8835:1504-
1505
Pulungan EF, Delyuzar, 2014. Hubungan Pengetahuan Sikap Dan Praktek

Pengawas Menelan Obat Dengan Keberhasilan Pengobatan Tubekkolosis
Paru Di Puskesmas Glugur Darat Pada Tahun 2011. Available from
September 2017)
Purba PGY, Delyuzar, 2011. Karakteristik Penderita Limfadenitis Tuberculosis

Di Sentra Diagnostik Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara Tahun 2011.Available from
:http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/31369
Purohit MR, Mustafa T, Wiker HG, Mørkve1 O, Sviland L,

2007.Immunohistochemical diagnosis of abdominal and lymph node
tuberculosis by detecting Mycobacterium tuberculosiscomplex specific
antigen MPT64.Diagnostic Pathology;2 : 36
Putra AK, Delyuzar, 2010. Kejadian Tuberculosis Pada Anggota Keluarga Yang

87
Tinggal Serumah Dengan Penderita TB Paru BTA Positif.Available from

September 2014)
Ramos JM, Pe´rez-Butraguen M, Tisiano G, Yohannes T, Reyes F, Go´rgolas M,

2013. Evaluation of Ziehl–Neelsen smear for diagnosis of pulmonary
tuberculosis in childhood in a rural hospital in Ethiopia.International
Journal of Mycobacteriology; 2 : 171–173
Raslan WF, Rabaan A, Al-Tawfiq JA, 2014. The predictive value of Gen-Probe's
amplified Mycobacterium tuberculosis direct test compared with culturing in
paraffin-embedded lymph node tissue exhibiting granulomatous
inflammation and negative acid fast stain. J Infect Public Health; 7 (4) : 251-
6
Raviglione MC, O’Brien RJ, 2010. Tuberculosisin :Harrison’s Infectious

Diseases. Editor : Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci. Mc Graw Hill
Companies : 596-617
Raviglione MC, O’Brien RJ, 2008. Tuberculosisin : Fauci et al, (eds) Harrison’s
Principle of Internal Medicine. 17th edition. New York : McGraw-Hill : 1006-
1038
Reichman LB, 1996.How to ensure the continued resurgence of tuberculosis.

Lancet;347:175-177
Renshaw, Andrew, 2005. Macrophage rich pattern In : Aspiration Cytology A

Pattern Recognition Approach, Elsevier Saunders : 47-48
Ridley DS, Ridley MJ, 1987. Rationale for the Histological Spectrum of
Tuberculosis.Basis for Classification. Pathology; 19 : 186-192
Robbins SL, Cotran RS, 2015.Tuberculosis in :Pathologic Basis of Disease. 9th ed.
USA: Elsevier. p. 371-376
Rose CD, Neven B, Wouters C, 2014. Granulomatous inflammation: The overlap

of immune deficiency and inflammation. Best Pract Res Clin Rheumatol; 28
(2) : 191-212
Sakamoto K, 2012. The Pathology of Mycobacterium tuberculosis

Infection.Veterinary Pathology; 49 (3) : 423-439
Sandgren A, Hollo V, van der Werf MJ, 2013. Extrapulmonary TuberculosisIn

The European Union And European Economic Area, 2002-2011.
EuroSurveill;18 (12)
Sarwar A, Haque A, Aftab S, Sani A, 2004. Spectrum of Morphological Changes

in Tuberculous Limfadenitis.International Journal of Pathology;2 : 85-89

88
Saunders BM, Britton WJ, 2007. Life and death in the granuloma:
immunopathology of tuberculosis. Immunology and Cell Biology; 85 : 103–
111
Sen R, Marwah N, Gupta KB, Marwah S, Arora R, Jain K, 1999.

Cytomorphologic Patterns in Tuberculous Lymphadenitis.Ind. J. Tub; 46
(125)
Sengal AT, Mohamedani AA, Hussein HH, Kamal A, 2016.The Role of PCR in
Diagnosis of a Rare Appendicular Tuberculosis and Mini Literature
Review.Hindawi Publishing Corporation Case Report in Gastrointestinal
Medicine; Article ID 8356708
Serelis J, Papaparaskevas J, Stathi A, Sawides AL, Karagouni AD, Tsakris A,

Pangalis A, 2013. Granulomatous infection of the hand and wrist due to
Azospirillum spp. Diagn Microbiol Infect Dis; 76 (4) : 513-515
Singh KK, Muralidhar M, Kumar A, Chattopadhyaya TK, Kapila K, Singh MK,

Sharma SK, Jain NK, Tyagi JS, 2000. Comparison of in house polymerase
chain reaction with conventional techniques for the detection of
Mycobacterium tuberculosisDNA in granulomatous lymphadenopathy. J Clin
Phatol; 53:335-361
Singh UR, Bhatia A, Gadre DV, Talwar V, 1992.Cytologic diagnosis of

tuberculous lymphadenitis in childrenby fine needle aspiration. Indian
J.Pediatr; 59 (1) : 115-118
Somoskovi A, Gutierrez CM, Salfinger M, 2008. Laboratory diagnosis of

tuberculosis: novel and nonconventional methods. Reviews in Medical
Microbiology; 19 : 19–38
Sonia Barbara RO, Delyuzar, 2011. Hubungan Jumlah Kejadian Tuberculosis

Kelenjar dengan Jumlah Suspek Tuberculosis Paru di Sentra Diagnostik
Patologi Anatomi FK USU. KTI FK USU, Unpublish
Subagyo A, Aditama TY, Sutoyo DK, Partakusuma LG, 2006.Pemeriksaan

Interferon-gamma Dalam Darah Untuk Deteksi Infeksi Tuberculosis. Jurnal
Tuberculosis Indonesi;3 (2):6-19
Subowo, 2009.Immunobiologi. CV Sagung Seto, Edisi 2 : 89-119
Sulis G, Roggi A, Matteelli A, Raviglione MC, 2014. Tuberculosis:

Epidemiology and Control. Mediterr J Hematol Infect Dis; 6 (1) : e2014070
Supiyaphun P, Tumwasorn S, Udomsantisuk N, Keelawat S, Songsrisanga W,

Prasurthsin P, Sawatpanich A, 2010. Diagnostic tests for tuberculous

89
lymphadenitis: fine needle aspirations using tissue culture in mycobacteria

growth indicator tube and tissue PCR. Asian Biomedicine; 4 : 787-792
Suryadi D, Delyuzar, Soekimin, 2018. Diagnostic accuracy of tuberculous

lymphadenitis fine needle aspiration biopsy confirmed by PCR as gold
standard. IOP Conf. Ser.: Earth Environ. Sci. 125 012048
Swaminathan S, Narendran G, 2008. HIV and Tuberculosis in India.J Biosci; 33

(4) : 527-535
Thakur B, Mehrotra R, Nigam JS, 2013. Correlation of Various Techniques in

Diagnosis of Tuberculous Lymphadenitis on Fine Needle Aspiration
Cytology.Hindawi Publishing Corporation Pathology Research
International; Article ID 824620
Tomashefski JF, Farver CF, 2008. Tuberculosis and Nontuberculous

Mycobacterial Infection. In: Dail and Hammar’s Pulmonary Pathology.
Volume I: Nonneoplastic Lung Disease. 3 rd ed. New York: Springer. p. 316-
348
TubbsRR, Stoler MH, 2009. Molecular Diagnosis of Infectious Agents in Tissue.

Cell and Tissue Based Molecular Pathology. Churchill Livingstone Elsevier
: 182-193
Underwood JCE, Cross SS, 2009. Inflamation In : General and Systemic

Pathology, Fifth Edition, Churchill Livingstone Elsevier : 200-219
Uwimana I, Gatabazi JB1, Mukabayire O, Bigirimana V, Ngendahayo L, Mubako

TVK, Stevens MH, 2016. Mycobact Dis;6 : 200
Vincent V, 2017. Hubungan Tes Tuberkulin Dengan Pasien Limfadenitis

Tuberculosis Anak Di Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik
Medan Tahun 2012-2015. Available from
Februari 2018)
Yuzar DN, 2016. Hubungan Kejadian Limfadenitis TB pada Anak dengan

Riwayat TB Paru pada Keluarga di Sentra Diagnostik Patologi Anatomi FK
USU Mei-September 2013.Avalable from
September 2017)
Weaver RF, 2007.Moleculer Cloning Methods. Molecular Biology, Fourth

Edition : 52-80

90
Wei OZ, 2011. Gambaran Persepsi Pasien Tuberculosis terhadap Pelayanan

Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan.
Available from :http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/21978(
Accessed on 6 September 2014)
Widoyono, 2008. Penyakit Tropis Epidemiologi, Penularan, Pencegahan dan

Pemberantasannya. Surabaya: Erlangga
World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2017,

WHO/HTM/TB/2017.13, Switzerland, 2017
World Health Organization. Geneva: Early TB Detection; 2017. Available from:

http://www.who.int/TB/areas-of-work/laboratory/en/ (Accessed on 24
November 2017)

91

92

93

94
95

Universitas Sumatera Utara

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Universitas Sumatera Utara

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KORELASI ANTARA MASSA EOSINOFILIK DENGAN PARTIKEL

COKLAT GELAP DENGAN MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS PADA

SITOLOGI BIOPSI ASPIRASI

PROGRAM STUDI DOKTOR (S3) ILMU KEDOKTERAN