48

BAB IV

LAMPIRAN

A. Lampiran 1
Jadwal Penelitian

2016 2017 2018

NO KEGIATAN 2014 2015
10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4
I Persiapan
1 Pembuatan
Proposal
2 Persiapanalat
3 Pengurusan
Izin
4 Pengurusan
Rekomendasi
Etik
II Pelaksanaan
1 Pengambilan
 Data
2 Pemasukaan
Data
3 Analisis Data
4 Penulisan
Laporan
III Pelaporan
1 Progress
Report
2 Seminar Hasil
3 Perbaikan
Laporan
4 Ujian Skripsi
 50

Lampiran 2. Naskah Penjelasan

LEMBAR PENJELASAN UNTUK SUBJEK

Assalamualaikum Wr. Wb / Selamat pagi/siang bapak/ibu/wali

Maaf mengganggu waktunya bapak/ibu. Saya Agistiya Magfira
mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat Palu angkatan
2013 yang sedang mengadakan penelitian mengenai kesehatan pada
anak, terutama pada anak yang menderita infeksi pernafasan.

Penelitian ini akan sangat bermanfaat, baik untuk peserta penelitian,

orang tua, petugas medis untuk mencegah infeksi pernafasan. Hasil dari
penelitian ini juga dapat dijadikan bahan untuk penyuluhan dan
pencegahan terhadap infeksi saluran pernafasan khususnya pada Balita
atau anak anak yang berada di kota Palu.

Pada penelitian ini, yang saya harapkan untuk menjadi peserta

penelitian adalah anak anak yang telah diketahui dan ditetapkan oleh
dokter menderita infeksi saluran pernafasan di Puskesmas Singgani.
Selanjutnya saya akan lakukan pengukuran status gizi menurut Z-Score
untuk mengetahui status gizi pada anak dari bapak/ibu menggunakan alat
yang aman yaitu timbangan dacin atau timbangan manual untuk berat
badan sedangkan untuk tinggi badan menggunakan microtoise atau pita
meteran, penggukuran tersebut akan dilakukan oleh orang orang yang
telah berpengalaman. Kemudian hasil dari pengukuran tersebut akan
ditulis di case report. Setelah selesai, saya akan melakukan pengambilan
data dengan metode wawancara sesuai dengan pertanyaan yang ada
pada kuesioner dan diisi oleh peneliti sesuai dengan jawaban dari orang
tua/wali.
 51

Semua hal yang berkaitan dengan peserta dalam penelitian ini akan
dirahasiakan, hasil penelitian ini akan disajikan tanpa menyebutkan siapa
subjek penelitian.
Apakah bapak/ibu mengerti dengan apa yang telah saya jelaskan
tadi?
Bila bapak/ibu mengerti, maka apakah bapak/ibu bersedia untuk
mengizinkan anak bapak/ibu untuk menjadi salah satu peserta penelitian
ini bila anak bapak/ibu memenuhi persyaratan?
Persetujuan bapak/ibu ini bersifat sukarela, tanpa paksaan sehingga
bapak/ibu mempunyai hak untuk menolak untuk mengikutsertakan anak
bapak/ibu. Bila bapak/ibu setuju, bapak/ibu dapat memberikan
persetujuan tersebut dengan menandatangani surat persetujuan.
Bila ada hal yang bapak/ibu kurang dimengerti atau kurang jelas,
maka bapak/ibu tetap bisa menanyakan pada saya : Agistiya Magfira.
(081289656333)

Penanggung Jawab Penelitian DISETUJUI OLEH

Nama Agistiya Magfira KOMISI ETIK PENELITIAN
Alamat Jl. Zebra 1 no 5 (BTN KESEHATAN
Zebra Indah), FAKULTAS KEDOKTERAN
Kecamatan Palu UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
Selatan, Kota Palu, Tanggal. .................................
Sulawesi Tengah
Telepon/ HP 081289656333
 52

3. Formulir Persetujuan
Formulir Persetujuan Setelah Penjelasan Kepada Subyek Penelitian

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN SETELAH

MENDAPATKAN PENJELASAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

No. Kode

Setelah mendengar dan membaca penjelasan tentang penelitian

tersebut, saya mengerti apa yang akan dilakukan, tujuan, serta manfaat
dalam penelitian tersebut. Saya mengerti bahwa apa yang dilakukan oleh
saudara Agistiya Magfira pada anak saya tidak berbahaya dan keterangan
tentang keluarga saya dirahasiakan. Saya juga mengerti akan hak dan
kewajiban saya. Saya selaku orang tua/wali mengizinkan anak saya untuk
ikut dalam penelitian ini yang bersifat sukarela dan tanpa paksaan.
Setelah mendengar dan membaca penjelasan tentang penelitian ini, saya
juga setuju semua data saya dilampirkan dengan tanpa nama, baik secara
tertulis maupun secara lisan.
Persetujuan ini saya berikan tanpa paksaan dan saya tahu bahwa
saya punya hak untuk menolak mengizinkan anak saya ikut dalam
penelitian ini, tanpa rasa takut ataupun tekanan dari pihak tertentu. Saya
juga mengetahui bahwa saya memiliki hak untuk bertanya dan
mendapatkan informasi bila ada yang ingin saya tanyakan kembali
mengenai penelitian ini.
 53

Nama Tanda Tangan Tgl/Bln/Thn

..............................
Responden .. .......................... ..................

..............................
Saksi 1
.. .......................... ..................
..............................
Saksi 2
.. .......................... ..................

Tempat memperoleh tambahan informasi:

Penanggung Jawab Penelitian DISETUJUI OLEH

Nama Agistiya Magfira KOMISI ETIK PENELITIAN
Alamat Jl. Zebra 1 no 5 (BTN KESEHATAN
Zebra Indah), FAKULTAS KEDOKTERAN
Kecamatan Palu UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
Selatan, Kota Palu, Tanggal. .................................
Sulawesi Tengah
Telepon/ HP 081289656333
 54

Lampiran 4. Daftar Tim Meneliti dan Biodata Lengkap Peneliti

SUSUNAN TIM PENELITI

Kedudukan Dalam
Nama Keahlian
Penelitian

Agistiya Magfira Peneliti utama Tidak ada

dr. Sitti Atikah M.Kes Rekan Peneliti Dokter Umum

dr. Adeh Mahardika Rekan Peneliti Dokter Umum

Perawat
Dian Lestari, A.Md.Kep Pembantu Peneliti Puskesmas
Singgani Palu
 55

Biodata Lengkap Peneliti Utama

A. IDENTITAS
Nama : Agistiya Magfira
Tempat/ tanggal lahir : Palu, 08 Januari 1996
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Belum Menikah
Alamat : Jln.Zebra No.5 (BTN Zebra Indah), Kec.
Palu Selatan, Kota Palu
Anak ke- : 2 (dua) dari 3 (tiga) bersaudara

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. TK Aisyiah Busthanul Athfal Palu : lulus tahun 2001
2. SDN 22 Palu : lulus tahun 2007
3. SMP Negeri 1 Palu : lulus tahun 2010
4. SMA Negeri 1 Palu : lulus tahun 2013
5. PSPD FKIK UNISA Palu : 2013 sekarang

C. RIWAYAT KELUARGA
Nama Ayah : Ir. Hi. Syafiuddin Natsir M.Si
Nama Ibu : Nunung Firyani, S.H
Nama Saudara: Nita Bonita Pratiwi S.E
Alief Gifary
 56

Lampiran 5. Daftar alat penelitian

DAFTAR ALAT YANG DIGUNAKAN

NO Nama Alat Spesifikasi Satuan Jumlah

1 Pita Meteran Unit 1
2 Timbangan Unit 1
2 Kuesioner Eksamplar 70
3 Case Report Eksamplar 70
 57

Lampiran 6.

FORMULIR FORMULIR

A. CASE REPORT

Faktor resiko yang berhubungan dengan Kejadian ISPA pada balita

di Puskesmas Singgani Palu tahun 2017

a. Registrasi

Tempat Pemeriksaan :
Tanggal :
Pemeriksa :
No. Kode Subyek :

b. Pemeriksaan Fisis

Panjang/tinggi badan : cm

Berat badan : kg

Status Gizi :

1. Kurang

2. Baik

3. overweight
 58

B. KUESIONER PENELITIAN

Faktor resiko yang berhubungan dengan Kejadian ISPA pada balita

di Poliklinik Anak Puskesmas Singgani Palu tahun 2017

a.) Registrasi

Tempat Pemeriksaan :
Tanggal :
Pewawancara :
No. Kode Subyek :

Responden : Bapak / Ibu / Wali

b.) Wawancara

1. Ada berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal di rumah ibu/bapak?

1) 3 orang
2) 4 orang
3) Lebih dari 4 orang ( orang)

2. Apakah rumah ibu/bapak memiliki jendela?

1) Ya
2) Tidak

3. Jika Ya, berapa jumlah ventilasi rumah bapak/ibu?

1) 1 buah
2) 2 buah
3) Lebih dari 2 buah

4. Apakah jendela masih berfungsi dengan baik dan selalu dibuka?

1) Ya
2) Tidak
 59

5. Apakah ada diantara keluarga yang tinggal di rumah ibu/bapak ada

yang merokok?

1) Ya
2) Tidak

6. Jika Ya, dimanakah orang yang merokok tersebut?

1) Dalam ruangan

2) Diluar ruangan

8.Apakah anak ibu/bapak sudah di Imunisasi lengkap?

1) Ya

2) Tidak

9. Apakah pendidikan terakhir ibu/bapak?

1) SD
2) SMP
3) SMA
4) Perguruan Tinggi
5) Tidak sekolah
 60

c.) Kuesioner Pengetahuan Orang Tua tentang ISPA

Petunjuk pengisian: Berilah tanda lingkaran () pada jawaban yang telah

disediakan dan pilihan jawaban sesuai dengan pilihan responden

(saudara/i).

1. ISPA merupakan penyakit saluran pernapasan

a. Benar

b. Salah

2. Penyakit ISPA dapat menular melalui udara

a. Benar

b. Salah

3. Tanda penyakit ISPA adalah mual

a. Benar

b. Salah

4. Sesak nafas merupakan tanda dan gelaja ISPA

a. Benar

b. Salah

5. ISPA tidak dapat menular ke orang lain

a. Benar

b. Salah

6. Penyebab ISPA adalah bakteri, virus dan jamur

a. Benar

b. Salah
 61

7. Polusi udara (asap rokok, hasil pembakaran) dapat menyebabkan

balita terkena ISPA

a. Benar

b. Salah

8. Penularan ISPA melalui udara pernapasan

a. Benar

b. Salah

9. ISPA dapat diobati dicegah dengan pemberian jamu tolak angin

pada balita

a. Benar

b. Salah

10. ISPA dapat diobati dengan membawa balita ke tepi laut

a. Benar

b. Salah

11. ISPA tidak perlu diobati karena akan sembuh sendiri

a. Benar

b. Salah

12. Gejala/tanda yang paling sering menunjukan anak balita perlu

dibawa ke pelayanan kesehatan adalah nafas cepat dan sesak
nafas
a. Benar
b. Salah
13. ISPA tidak dapat disembuhkan
a. Benar
b. Salah
 62

14. ISPA yang disertai nafas cepat dan sesak nafas tidak berbahaya
a. Benar
b. Salah
15. Rumah yang sempit dan banyak penghuninya dapat memudahkan
balita terkena ISPA
a. Benar
b. Salah
16. ISPA menyerang paru paru anak
a. Benar
b. Salah
17. ISPA merupakan penyakit keturunan
a. Benar
b. Salah
18. Rumah yang kurang ventilasi udara dapat memudahkan balita
terkena ISPA
a. Benar
b. Salah
19. Gizi balita mempengaruhi terjadinya penyakit ISPA
a. Benar
b. Salah
20. ISPA hanya terjadi pada anak anak saja ?

a. Benar

b. Salah
 63

Lampiran 7. Daftar Biaya Penelitian

RINCIAN ANGGARAN DAN SUMBER DANA

NO ANGGARAN JUMLAH SUMBER

1. Biaya Administrasi Rekomendasi Rp.250.000,-
Etik
2. Biaya Pengambilan Data Rp.100.000,-
Sekunder dan Izin Penelitian
3. Biaya Transportasi Rp.350.000,-
Meliputi biaya perjalanan yang
berkaitan dengan penelitian
4. Biaya untuk ATK
- Kertas 4 rim (4 x Rp. 42.000) Rp.168.000,- Mandiri
- Tinta print (4 x Rp.110.000) Rp.440.000,-
5. Biaya penggandaan Formulir Rp.100.000,-
Persetujuan
6. Biaya penggandaan kuesioner Rp.200.000,-
7. Biaya penggandaan Case Rp.100.000,-
Report
8. Biaya penggandaan Daftar Tilik Rp.100.000,-
Observasi
9. Honorarium Rp.300.000,-
Untuk pembantu peneliti.

10. lain-lain Rp.400.000,-

TOTAL BIAYA Rp.2.508.000,-
 64

Grafik Pertumbuhan Z-SCORE