POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE PADA PASIEN
STROKE ISKEMIK DI RSSN BUKITTINGGI TAHUN 2017

KARYA TULIS ILMIAH

MIFTAHUL FAUZIAH DASRIL NIM :

143110255

JURUSAN KEPERAWATAN PADANG PROGRAM STUDI

D III KEPERAWATAN PADANG
TAHUN 2017
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN PERSONAL HIGIENE PADA
PASIEN STROKE ISKEMIK DI RSSN
BUKITTINGGI TAHUN 2017

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan ke Program Studi D III Keperawatan Politeknik

Kesehatan Kemenkes Padang Sebagai Persyaratan
Dalam Menyelesaikan Pendidikan Diploma
Politeknik Kesehatan Kemenkes Padang

MIFTAHUL FAUZIAH DASRIL NIM :

143110255

JURUSAN KEPERAWATAN PADANG PROGRAM STUDI

D III KEPERAWATAN PADANG
TAHUN 2017
 KATA PENGANTAR

Puji syukur peneliti ucapkan kepada Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat
dan karunia-Nya, sehingga peneliti dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini
dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE PADA PASIEN STROKE
ISKEMIK DI RSSN BUKITTINGGI Tahun 2017”. Peneliti menyadari bahwa,
tanpa bantuan dan bimbingan dari Ibu Ns. Yessi Fadriyanti, S. Kep, M. Kep
selaku pembimbing I dan Ibu Ns. Lola Felnanda Amri, S. Kep, M.Kep selaku
pembimbing II yang telah mengarahkan, membimbing, memberikan waktu, dan
memberikan masukan dengan penuh kesabaran dan perhatian dalam pembuatan
Karya Tulis Ilmiah ini.

Karya Tulis Ilmiah ini merupakan salah satu syarat untuk mencapai gelar Diploma
III pada Program Studi D III Keperawatan Padang Poltekkes Kemenkes Padang.
Peneliti menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, dari
masa perkuliahan sampai pada penyusunan Karya Tulis Ilmiah, sangatlah sulit
bagi peneliti untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Oleh karena itu, peneliti
mengucapkan terima kasih kepada:
1. Bapak H. Sunardi, SKM, M. Kes selaku Direktur Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI Padang.
2. Ibu Hj. Murniati Muchtar, SKM, M. Biomed selaku Ketua Jurusan
Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Padang.
3. Ibu Ns. Idrawati Bahar, S. Kep, M. Kep selaku Ketua Program Studi
Keperawatan Padang Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan RI
Padang.
4. Bapak/Ibu Staf dan Dosen Program Studi Keperawatan Padang Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Padang yang telah memberikan
bekal ilmu untuk bekal peneliti.
5. Bapak/ Ibu Staf Rumah Sakit Stroke Nasional yang telah banyak
membantu dalam usaha memperoleh data yang peneliti perlukan.
6. Bapak/ Ibu perpustakaan Universitas Andalas yang telah berkenan untuk
memberikan pelayanan dengan sabar kepada peneliti.
 7. kepada “Keluarga” teristimewa untuk ibunda Yanti, S. Pd tersayang yang
telah memberikan semangat, dorongan, dan masukan yang tiada terhingga.
Tiada kata yang dapat Ananda utarakan selain terima kasih banyak dan
doa yang tiada terhingga kepada Allah AWT untuk selalu memberikan
kesehatan, rahmat dan karunia-Nya kepada peneliti.
8. Kepada kakak, abang, sahabat-sahabat, teman sepermainan yang telah
memberikan semangat, masukan, dorongan dan saran dalam membantu
penulisan dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
9. Kepada teman-temanku yang senasib dan seperjuangan Mahasiswa
Politeknik Kesehatan Padang Program Studi D III Keperawatan Padang
Tahun 2014 yang terpenting untuk kelas C NICE DOLLY yang telah
memberikan warna-warni dalam pertemanan selama tiga tahun ini. Terima
kasih atas dukungan dan bantuan yang telah diberikan kepada peneliti.

Akhir kata peneliti berharap Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat khusunya bagi
peneliti sendiri dari pihak yang telah membacanya, serta peneliti mendoakan
semoga segala bantuan yang telah diberikan mendapatkan balasan dari Allah
SWT. Amin.

Padang, Juni 2017

Peneliti
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Miftahul Fauziah Dasril

NIM : 143110255
Tempat / Tanggal Lahir : Pariaman, 22 Januari 1997
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Orang Tua : Ayah : Alm. Dasril
Ibu : Yanti, S. Pd
Alamat : Perumnas Kampung Baru Gang Cendrawasih
No. 6 F Kampung Baru Pariaman Tengah,
Propinsi Sumatera Barat.

Riwayat Pendidikan

No Pendidikan Tahun Ajaran

1 TK Asyiriyah, Kota Pariaman 2001-2002
2 SDN 05 Kampung Jawa I Kota 2002-2008
Pariaman
3 SMPN 4, Kota Pariaman 2008-2011
4 SMAN 2, Kota Pariaman 2011-2014
5 Prodi Keperawatan Padang, Jurusan 2014-2017
Keperawatan, Poltekkes Kemenkes
RI Padang, Kota Padang
 DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN......................................................................................i
ABSTRAK...............................................................................................................ii
KATA PENGANTAR............................................................................................iii
LEMBAR ORISINALITAS.....................................................................................v
LEMBAR PERSETUJUAN....................................................................................vi
DAFTAR RIWAYAT HIDUP..............................................................................vii
DAFTAR ISI........................................................................................................viii
DAFTAR TABEL....................................................................................................x
DAFTAR LAMPIRAN...........................................................................................xi

BAB I PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang.............................................................................................1
B. Rumusan Masalah........................................................................................6
C. Tujuan Penelitian.........................................................................................6
D. Manfaat Penelitian.......................................................................................7

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 8

A. Konsep Kebutuhan Dasar Manusia..............................................................8
1. Pengertian Kebutuhan Dasar Manusia...................................................8
2. Kebersihan Diri (Personal Hygiene)......................................................9
2.1 Perawatan Kulit...........................................................................16
2.2 Perawatan Perineum (Pericare).....................................................17
2.3 Perawatan Kaki dan Kuku............................................................17
2.4 Perawatan Mulut............................................................................18
2.6 Perawatan Rambut.........................................................................20
2.7 Perawatan Mata, Telinga, dan Hidung...........................................21
3. Konsep Stroke........................................................................................23
3.1 Pengertian Stroke...........................................................................23
3.2 Pembagian Stroke Iskemik.............................................................24
3.3 Etiologi...........................................................................................25
3.4 Patofisiologi...................................................................................26
3.5 Manifestasi Klinis..........................................................................27
3.6 Faktor Risiko yang Dapat Dikontrol..............................................27
B. Konsep Asuhan Keperawatan Gangguan Oral Hygiene pada Pasien
Stroke Iskemik...........................................................................................29
1. Pengkajian Keperawatan......................................................................29
2. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan.................................................45
3. Rencana Keperawatan..........................................................................45
4. Implementasi Keperawatan..................................................................51
5. Evaluasi Keperawatan..........................................................................52

BAB III METODE PENELITIAN 53

A. Desain Penelitian........................................................................................53
B. Tempat dan Waktu Penelitian....................................................................53
C. Populasi dan Sampel..................................................................................53
D. Alat atau Instrumen Pengumpulan Data....................................................55
E. Cara Pengumpulan Data.............................................................................55
 F. Jenis-Jenis Data..........................................................................................58
G. Hasil Analisis.............................................................................................58

BAB IV DESKRIPSI KASUS DAN PEMBAHASAN 60

A. Deskripsi Kasus..........................................................................................60
B. Pembahasan Kasus.....................................................................................77

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 90

A. Kesimpulan.................................................................................................90
B. Saran...........................................................................................................91

DAFTAR PUSTAKA
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Tingkat Kesadaran Dengan Menggunakan GCS...................................35

Tabel 2.2 Tata Pemeriksaan Status Mental............................................................36
Tabel 2.3 Ringkasan Pemeriksaan Fisik................................................................37
Tabel 2.4 Kadar Elektrolit dalam Serum...............................................................44
Tabel 2.5 Rencana Keperawatan............................................................................45
Tabel 4.1 Pengkajian Keperawatan........................................................................60
Tabel 4.2 Diagnosa Keperawatan...........................................................................66
Tabel 4.3 Rencana Keperawatan............................................................................67
Tabel 4.4 Implementasi Keperawatan....................................................................74
Tabel 4.5 Evaluasi Keperawatan............................................................................76
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran I Lembar Konsultasi KTI Pembimbing 1

Lampiran II Lembar Konsultasi KTI Pembimbing II
Lampiran III Surat Izin Penelitian dari Institusi Poltekkes Kemenkes Padang
Lampiran IV Surat Izin Penelitian dari RSSN Bukittinggi
Lampiran V Format Persetujuan Responden I
Lampiran VI Format Persetujuan Responden II
Lampiran VII Laporan Asuhan Keperawatan pada Partisipan I
Lampiran VIII Laporan Asuhan Keperawatan pada Partisipan II
Lampiran IX Surat Keterangan Selesai Penelitian
Lampiran X Ganchart
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan oleh
manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun psikologis
yang bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan. Kebutuhan
dasar manusia menurut Abraham Maslow dalam Teori Hierarki, kebutuhan
menyatakan bahwa setiap manusia memiliki lima kebutuhan dasar, yaitu
kebutuhan fisiologis (makan, minum), keamanan, cinta, harga diri, dan
aktualisasi diri (Ernawati, 2012). Kebutuhan fisiologis adalah kebutuhan untuk
mempertahankan kehidupan atau kelangsungan hidup. Kebutuhan fisiologis
atau biologis atau fisik harus dipenuhi sebelum kebutuhan yang lain. Menurut
Khalish (1973 dalam Maryam dkk, 2013) kebutuhan fisiologis terdiri atas:
kebutuhan akan udara (oksigen), kebutuhan cairan dan elektrolit, kebutuhan
nutrisi, kebutuhan eliminasi, kebutuhan istirahat dan tidur, kebutuhan
menghindari dari rasa nyeri, kebutuhan regulasi suhu tubuh, kebutuhan
kebersihan diri, kebutuhan stimulasi/ rangsangan, kebutuhan melaksanakan
aktivitas atau kegiatan, kebutuhan eksplorasi, kebutuhan seksual. Salah satu
dari kebutuhan fisiologis yang harus dipenuhi oleh seseorang untuk
memelihara kebersihan dan kesejahteraan baik kesejahteraan fisik dan psikis
adalah dengan melakukan kebersihan diri (personal hygiene).

Kebersihan diri (personal hygiene) merupakan perawatan diri yang dilakukan

untuk memelihara kebersihan dan kesehatan diri baik secara fisik maupun
mental (Saputra, 2013). Sedangkan menurut Depkes RI (1987 dalam
Ambarwati, 2014) personal hygiene merupakan salah satu tindakan
keperawatan dasar yang rutin dilakukan oleh perawat setiap hari di rumah sakit.
Personal hygiene termasuk ke dalam tindakan pencegahan primer yang
spesifik, dan menjadi penting ketika personal hygiene yang baik akan
meminimalkan pintu masuk mikroorganisme yang ada dimana-mana dan pada
akhirnyan mencegah seseorang terkena penyakit. Menurut Soedarto, personal
hygiene yang tidak baik akan mempermudah terserang berbagai penyakit,
seperti penyakit kulit, penyakit infeksi, penyakit mulut, dan penyakit saluran
cerna atau bahkan dapat menghilangkan fungsi bagian tubuh tertentu (1996
dalam Saryono & Widianti, 2011). Menurut Lewis, pasien-pasien yang
memerlukan perawatan personal hygiene yang dibantu oleh perawat antara lain:
pasien dengan stroke, fraktur ekstermitas, dan pasien-pasien yang memerlukan
imobilisasi fisik di tempat tidur. Stroke merupakan salah satu penyakit yang
dapat menyebabkan kerusakan atau kecacatan permanen, dan merupakan
penyebab utama morbiditas dan mortalitas yang mempunyai dampak kepada
berbagai sistem tubuh yang berupa hemiparese atau hemiplegia yang dapat
mengakibatkan kondisi imobilitas (2007 dalam Ramadani, 2016).

Junaidi (2011 dalam Purwati, 2016) mengatakan bahwa stroke adalah penyakit
multifaktorial dengan berbagai penyebab disertai manifestasi klinis mayor, dan
penyebab utama kecacatan dan kematian di negara-negara berkembang. WHO
mendefenisikan stroke sebagai suatu tanda klinis yang berkembang cepat
akibat gangguan otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler. WHO (World Health Organization)
mengatakan bahwa stroke merupakan salah satu dari tiga besar penyebab
kematian di dunia diantara penyakit berbahaya lainnya seperti jantung dan
kanker. Menurut Wijayanti (2011) dalam WHO mengatakan bahwa pada tahun
2025 diperkirakan penderita stroke sekitar 5,7 juta mengalami kematian di
seluruh dunia setara dengan 9,9% dari seluruh kematian. Masalah stroke di
Indonesia menjadi semakin penting dan mendesak baik stroke hemoragik
maunpun stroke non hemoragik. Di Indonesia, masalah stroke menjadi
semakin penting dan mendesak baik stroke hemoragik dan stroke non
hemoragik dimana stroke sendiri di Indonesia menempati urutan ketiga
penyebab kematian setelah penyakit jantung dan kanker dengan angka
kematian sebesar 15,4%. Jumlah penderita penyakit stroke tahun 2013
berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan (Nakes) diperkirakan sebanyak
1.236.825 orang (7,0‰), sedangkan berdasarkan diagnosis Nakes/ gejala
diperkirakan sebanyak 2.137.941 orang (12,1‰). Berdasarkan data kasus
stroke di Provinsi Jawa Tengah tahun 2006 sebesar 12,41 per 1000 penduduk,
terdiri atas stroke hemoragik sebesar 3,05 per 1000 penduduk dan stroke non
hemoragik 9,36 per 1000 penduduk yang mengalami peningkatan
dibandingkan tahun 2005 dimana kasus stroke hemoragik sebesar 2,68 per
1000 penduduk dan kasus stroke non hemoragik sebesar 5,58 per penduduk
(Departemen Kesehatan, 2006 dalam Purwati, 2016). Dari data South East
Asian Medical Information Center (SEAMIC) diketahui bahwa angka
kematian stroke terbesar terjadi di Indonesia yang kemudian diikuti secara
berurutan oleh Filipina, Singapura, Brunei, Malaysia, dan Thailand dan dari
seluruh seluruh penderita stroke di Indonesia, stroke non hemoragik
merupakan jenis penyakit yang paling banyak diderita sebesar 52,9% dan
diikuti oleh perdarahan intraserebral, emboli, dan perdarahan subaraknoid
dengan angka kejadian masing-masing sebesar 38,5%, 7,2%, dan 1,4%
(Ahmad dkk, 2008 dalam Dinata, dkk, 2012). Sebanyak 11 provinsi dari 33
provinsi yang berada di Indonesia, Sumatera Barat menduduki peringkat ke-10
tertinggi di Indonesia dengan prevalensi 6,9% (Riskesdas, 2007 dalam Usrin,
dkk, 2011). Pasien stroke yang dalam keadaan lumpuh atau cacat, pasien akan
kesulitan dalam melakukan kegiatan personal hygiene secara mandiri (Aprilia,
2014).

Penelitian yang dilakukan oleh Pertiwi (2012 dalam Awiktamarotun, 2014) di

RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta diperoleh gambaran bahwa 40% dari
47 pasien stroke non hemoragik mengatakan tidak dibantu untuk mandi,
menggosok gigi, dan membersihkan mulut, 42% menyatakan tidak pernah
membersihkan atau memotong kuku, serta 42% tidak pernah dibantu untuk
membersihkan atau merapikan rambut. Dan hasil penelitian yang dilakukan di
Desa Pekuwon Kecamatan Bangsal Kabupaten Mojokerto pada tanggal 21
Februari 2014 dengan menggunakan 7 penderita stroke sebagai responden.
Ditemukan 1 penderita stroke melakukan personal hygiene dibantu
sepenuhnya, 4 penderita stroke melakukan personal hygiene dibantu sebagian
dan 2 penderita stroke melakukan personal hygiene secara mandiri.
Secara normal, seseorang yang sehat mampu untuk memenuhi kebutuhan akan
personal hygiene dirinya sendiri. Orang yang sakit dapat memerlukan bantuan
perawat, baik sebagian atau mandiri untuk melakukan pembersihan yang rutin.
Perawat memeiliki tanggung jawab besar dalam menentukan kemampuan klien
untuk melakukan perawatan diri dan memberikan perawatan kebersihan
sehubungan dengan kebutuhan klien. Perawatan kebutuhan diri membuat klien
menjadi bersih dan nyaman, disamping itu perawatan kebersihan diri
membantu untuk mencegah infeksi, meningkatkan sirkulasi, mempertahankan
integritas jaringan, dan klien juga dapat menjadi lebih tenang dan rileks
(Murwati, 2008 dalam Awiktamarotun, 2014).

Peran perawat pada kasus pemenuhan kebutuhan personal hygiene yaitu

melakukan asuhan keperawatan dari pengkajian keperawatan, merumuskan
diagnosa, menyusun perencanaan, melakukan implementasi, dan melakukan
evaluasi keperawatan (Potter & Perry, 2012). Pengkajian keperawatan dapat
dilakukan dengan metode wawancara yang berkaitan dengan keluhan pasien
antara lain bibir, gigi, mukosa buccal, gusi, langit-langit, lidah klien utntuk
perawatan mulut. Untuk perawatan kulit dengan menentukan kondisi dengan
mengobservasi warna, tekstur, turgor, temperatur, dan hidrasi kulit. Perawatan
kaki dan kuku, perawat mengobservasi apakah klien mengetahui bagaimana
memotong kuku atau menggunakan produk bebas untuk perawatan kuku dan
pemeliharaan. Pada perawatan rambut, perawat mengkaji kondisi rambut dan
kulit kepala. Rambut normal adalah bersih, bercahaya, tidak kusut, untuk kulit
kepala harus bebas dari lesi. Dan untuk perawatan mata, telinga, dan hidung,
perawat mengobserbvasi untuk mata yang secara normalnya adalah mata
terbebas dari infeksi dan iritasi, sklera terlihat seperti bagian putih dari mata
pada anterior, konjungtiva jernih, merah muda, dan tanpa inflamasi. Untuk
telinga dengan pemeriksaan aurikel, kanal telinga luar, dan membran tympani.
Untuk pemeriksaan hidung, adakah tanda-tanda inflamasi, pengeluaran, luka,
edema, dan deformitas. Normalnya mukosa nasal adalah merah muda, jernih,
memiliki sedikit atau tidak ada pengeluaran (Potter & Perry, 2012).
Masalah keperawatan yang mungkin muncul tidak dilakukan perawatn mulut
diantaranya karies gigi (lubang), penyakit periodontal, plak, halitosis (bau
napas), keilosis, stomatitis (peradangan pada mulut), glostosis (peradangan
pada lidah), dan gingivitas (peradangan pada gusi). Perawatan kulit yang jika
tidak dilakukan dapat menimbulkan kulit kering, jerawat, ruam kulit,
dermatitis. Untuk kaki dan kuku dapat menimbulkan kalus, katimumul, kutil
pada kaki, infeksi jamur kaki, dan kuku yang tumbuh ke dalam. (Potter &
Perry, 2012).

Intervensi keperawatan yang paling preventif yang paling baik dilakukan

adalah diet yang rendah karbohidrat dan menghindari makanan yang manis,
pembersihan dengan flossing, gosok gigi yang teratur, mandi baik shower atau
mandi di tempat tidur, memotong kuku (Potter & Perry, 2012).

Sumatera Barat memiliki Rumah Sakit Stroke Nasinal (RSSN) sebagai Rumah
Sakit rujukan bagi penderita stroke. Rumah sakit ini terletak di kota
Bukittinggi. Berdasarkan hasil Rekam Medis RSSN Bukittinggi, didapatkan
prevalensi angka kejadian stroke iskemik pada tahun 2014 sebanyak 3039
orang dan pada tahun 2015 mengalami peningkatan menjadi 3066 orang
dengan jumlah yang mengalami kematian sebanyak 183 orang setara dengan
jumlah kematian pada tahun 2014. Dan pada tahun 2016, angka kejadian stroke
iskemik mengalami peningkatan menjadi 3079 orang dan pasien yang
meninggal sebanyak 138 orang. Berdasarkan survei awal yang telah dilakukan
pada tanggal 25 Januari 2017, terdapat 9 pasien dengan stroke yang dirawat di
ruang IRNA C lantai 2 RSSN Bukittinggi yang dalam keadaan sadar tetapi
membutuhkan bantuan dari keluarga karena pasien tersebut mengalami
kelemahan fisik pada anggota tubuhnya. Setelah dilakukan survei, pasien yang
mengalami kelemahan fisik membutuhkan pertolongan dalam tindakan
personal hygiene. Ada 3 pasien yang mendapatkan personal hygiene yang
dibantu oleh perawat. Perawat melakukan personal hygiene pada pagi hari.
Tampak keadaan pasien dengan rambut yang kusut, ada sekret pada mata, dan
bibir dalam keadaan kering dan pecah-pecah.
 Berdasarkan masalah yang ditemukan peneliti, maka peneliti tertarik untuk
melakukan penelitian tentang “Asuhan Keperawatan dengan Pemenuhan
Kebutuhan Personal Hygiene Pada Pasien Stroke Iskemik Di RSSN
Bukittinggi tahun 2017”.

B. Rumusan Masalah
Rumusan masalah yang akan diangkat oleh peneliti adalah “Bagaimana
Asuhan Keperawatan Dengan Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygiene Pada
Pasien Stroke Iskemik dengan Di RSSN Bukittinggi tahun 2017?”

C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penelitian adalah mampu mendeskripsikan asuhan
keperawatan dengan asuhan keperawatan dengan pemenuhan kebutuhan
personal hygiene pada pasien stroke iskemik di RSSN Bukittinggi Tahun
2017.

2. Tujuan Khusus
a. Mampu mendeskripsikan hasil pengkajian pemenuhan kebutuhan
personal hygiene dengan pasien stroke iskemik di RSSN Bukittinggi.
b. Mampu mendeskripsikan rumusan diagnosa keperawatan pemenuhan
kebutuhan personal hygiene dengan pasien stroke iskemik di RSSN
Bukittinggi.
c. Mampu mendeskripsikan rencana keperawatan pemenuhan kebutuhan
personal hygiene dengan pasien stroke iskemik di RSSN Bukittinggi.
d. Mampu mendeskripsikan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
personal hygiene dengan pasien stroke iskemik di RSSN Bukittinggi.
e. Mampu mendeskripsikan evaluasi pemenuhan kebutuhan
personal hygiene dengan pasien stroke iskemik di RSSN
Bukittinggi.
f. Mampu mendokumentasikan pemenuhan kebutuhan personal hygiene
pada pasien stroke iskemik di RSSN Bukittinggi.
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Peneliti
Dapat mengaplikasikan dan menambah wawasan ilmu pengetahuan serta
kemampuan peneliti dalam memberikan asuhan keperawatan pemenuhan
kebutuhan personal hygiene pada pasien stroke iskemik.
2. Institusi Poltekkes Kemenkes Padang
Diharapkan dapat dijadikan sebagai bahan perbandingan oleh mahasiswa
prodi D III Keperawatan Padang untuk penelitian selanjutnya
3. Bagi Rumah Sakit
Diharapkan dapat memberikan sumbangan pikiran dalam meningkatkan
asuhan keperawatan dengan pemenuhan kebutuhan personal hygiene pada
pada pasien stroke iskemik.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Kebutuhan Dasar Manusia

1. Pengertian Kebutuhan Dasar Manusia
Kebutuhan dasar manusia adalah hal-hal seperti makanan, air, keamanan
dan cinta yang merupakan hal yang sangat penting untuk bertahan hidup
dan kesehatan (Wahyudi & Wahid, 2016). Sementara itu menurut Hierarki
kebutuhan dasar manusia menurut Teori Maslow adalah sebuah teori yang
dapat digunakan oleh perawat untuk memahami hubungan antara
kebutuhan dasar manusia pada saat memberikan perawatan (Wahyudi &
Wahid, 2016).

Hierarki kebutuhan dasar manusia mengatur kebutuhan dasar dalam lima

tingkatan dengan tingkatan dasar atau yang paling pertama meliputi
kebutuhan fisiologis seperti: udara, air, dan makanan. Tingkatan yang
kedua meliputi kebutuhan keselamatan dan keamanaan, yang melibatkan
keamanan fisik dan psikologis. Tingkatan yang ketiga mencakup
kebutuhan cinta dan rasa memiliki termasuk persahabatan, hubungan
sosial dan cinta seksual. Tingakatan yang keempat meliputi kebutuhan rasa
berharga dan harga diri yang melibatkan rasa percaya diri, merasa berguna,
dan kepuasaan diri. Tingkatan yang terakhir adalah aktualisasi diri
(Wahyudi & Wahid, 2016).

Tingkatan pertama adalah kebutuhan fisiologis. Menurut Maslow,

kebutuhan fisiologis adalah hal yang sangat penting untuk bertahan hidup
dikarenakan jika seseorang yang tidak terpenuhi kebutuhannya maka akan
melakukan berbagai upaya untuk memenuhi kebutuhan fisiologisnya
seperti, kebutuhan akan oksigen dan pertukaran gas, kebutuhan cairan dan
elektrolit, kebutuhan nutrisi, kebutuhan eliminasi dan fekal, dan kebutuhan
istirahat dan tidur (Wahyudi & Wahid, 2016). Sementara itu, pendapat dari
Khalish (1973 dalam Maryam, Pudjiati, Raenah, 2013) kebutuhan
fisiologis adalah kebutuhan untuk mempertahankan kehidupan atau
 kelangsungan hidup, seperti: kebutuhan akan udara, kebutuhan cairan dan
elektrolit, kebutuhan nutrisi, kebutuhan eliminasi, kebutuhan istirahat dan
tidur, kebutuhan menghindari dari rasa nyeri, kebutuhan regulasi suhu
tubuh, kebutuhan kebersihan diri, kebutuhan stimulasi atau rangsangan,
kebutuhan melaksanakan aktivitas atau kegiatan, kebutuhan eksplorasi dan
manipulasi, dan kebutuhan seksual. Salah satu kebutuhan yang diperlukan
seseorang adalah kebersihan diri (personal hygiene).

2. Kebersihan Diri (Personal Hygiene)

Personal hygiene adalah cara perawatan diri manusia untuk memelihara
kesehatan mereka secara fisik dan keadaan emosional. Pemeliharaan
personal hygiene diperlukan untuk kenyamanan individu, keamanan, dan
kesehatan. Ketika memberikan perawatan kebersihan diri pada pasien,
perawat dapat mengkaji status fisik dan emosional pasien, dan dapat
mengimplementasikan proses perawatan bagi kesehatan total pasien
(Potter & Perry, 2012).

Perawatan diri atau kebersihan diri (personal hygiene) merupakan

perawatan diri sendiri yang dilakukan untuk mempertahankan kesehatan,
baik secara fisik maupun psikologis untuk memperoleh kesejahteraan baik
secara fisik maupun psikologis yang bertujuan untuk mempertahankan
perawatan diri, baik secara mandiri atau menggunakan bantuan yang dapat
menciptakan penampilan yang sesuai dengan kebutuhan kesehatan yang
dapat membuat rasa nyaman dan relaksasi (Heriana, 2014).

Pemenuhan perawatan diri dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor yang

dikemukakan oleh Ambarwati (2014), diantaranya:
a. Budaya. Sejumlah mitos yang berkembang di masyarakat menjelaskan
bahwa saat individu sakit ia tidak boleh dimandikan karena dapat
mempengaruhi penyakitnya.
b. Status sosial-ekonomi. Untuk melakukan personal hygiene yang baik
dibutuhkan sarana dan prasarana yang memadai, seperti kamar mandi,
 peralatan mandi, serta perlengakapan mandi yang cukup (misalnya
sabun, sikat gigi, sampo, dll). Itu semua membutuhkan biaya. Dengan
kata lain, sumber keuangan individu akan berpengaruh pada
kemampuannya mempertahankan personal hygiene yang baik.
c. Agama. Agama juga berpengaruh pada keyakinan individu dalam
melaksanakan kebiasan sehari-hari. Agama Islam misalnya, umat Islam
diperintahkan untuk selalu menjaga kebersihan karena kebersihan
adalah sebagian dari iman. Hal ini tentu akan mendorong individu
untuk mengingat pentingnya kebersihan diri bagi kelangsungan hidup.
d. Tingkat pengetahuan atau perkembangan individu. Kedewasaan
seseorang akan memberi pengaruh tertentu pada kualitas diri orang
tersebut, salah satunya adalah pengetahuan yang lebih baik.
Pengetahuan ini penting dalam meningkatkan status kesehatan individu,
sebagai contoh agar terhindar dari penyakit kulit, kita harus mandi
dengan bersih setiap hari.
e. Status kesehatan. Kondisi sakit atau cedera akan menghambat
kemampuan individu dalam melakukan perawatan diri. Hal ini tentunya
berpengaruh pada tingkat kesehatan individu. Individu akan semakin
lemah yang pada akhirnya jatuh sakit.
f. Kebiasaan. Ini ada kaitannya dengan kebiasaan individu dalam
menggunakan produk-produk tertentu dalam melakukan perawatan diri,
misalnya menggunakan shower, sabun padat, sabun cair, sampo, dll.
g. Cacat jasmani/ mental bawaan. Kondisi cacat dan gangguan mental
menghambat kemampuan individu untuk melakukan perawatan diri
secara mandiri.

Berbeda dari yang dikemukakan oleh Ambarwati (2014), Saryono dan

Widianti (2011) mengemukakan pendapat berbeda tentang faktor-faktor yang
dapat mempengaruhi personal hygiene seseorang yaitu:
a. Lingkungan pekerjaan, lingkungan keluarga. Kebiasaan keluarga, jumlah
orang yang ada di rumah, ketersediaan air panas dan lain-lain merupakan
faktor yang mempengaruhi personal hygiene dalam keluarga. Perilaku anak
 termasuk dalam hal kesehatan yang dipengaruhi oleh lingkungan fisik dan
sosial serta nilai-nilai yang ada pada lingkungan tersebut.
b. Pilihan pribadi. Setiap individu memiliki pilihan tersendiri kapan ingin
mandi, memotong kuku, membersihkan gigi dan mulut ataupun rambut.

Untuk melakukan personal hygiene dengan baik kepada pasien, ada

waktu-waktu yang tepat dalam melaksanakannya menurut Heriana (2014),
yaitu:
a. Perawatan dini hari, dimana perawatan dini hari ini dilakukan pada waktu
bangun tidur, dimana tindakan yang bisa dilakukan pada perawatan dini
hari bisa seperti perapian dalam pengambilan bahan pemeriksaan (urine
atau fases), memberikan pertolongan, mempersiapkan pasien dalam
melakukan makan pagi dengan melakukan tindakan diri, seperti mencuci
muka, tangan, dan menjaga kebersihan mulut.
b. Perawatan pagi hari, dimana perawatan ini dilakukan setelah melakukan
makan pagi dengan menggunakan perawatan diri seperti melakukan
pertolongan dalam mencuci rambut, perawatan kulit, membersihkan
mulut, kuku, dan rambut, melakukan pijatan pada punggung, serta
merapikan tempat tidur pasien.
c. Perawatan siang hari, dilakukan setelah melakukan berbagai tindakan
pengobatan atau pemeriksaan dan setelah makan siang. Perawatan siang
hari ini seperti mencuci muka dan tangan, membersihkan mulut,
merapikan tempat tidur, dan melakukan pemeliharaan kebersihan
lingkungan kesehatan pasien.
d. Perawatan menjelang malam, dimana perawatan ini dilakukan saat pasien
menjelang tidur agar pasien dapat tidur atau beristirahat dengan tenang
dengan kegiatan tersebut antara lain, pemenuhan kebutuhan eliminasi
(BAB & BAK), mencuci tangan dan muka, membersihkan muka dan
memijat daerah punggung.
Tujuan dilakukannya perawatan ini untuk mempertahankan perawatan diri
baik secara sendiri maupun dengan menggunakan bantuan yang dapat melatih
hidup sehat dan bersih dengan cara memperbaiki gambaran atau persepsi
terhadap kesehatan dan kebersihan, serta menciptakan penampilan yang sesuai
dengan kebutuhan kesehatan yang diinginkan oleh pasien. Adapun
macam-macam tindakan personal hygiene menurut Potter dan Perry (2012)
untuk menjaga kebersihan dan kesehatan seseorang yaitu perawatan kulit,
perawatan perineum, perawatan kaki dan kuku, perawatan mulut, perawatan
rambut, dan perawatan mata, telinga, dan hidung sebagai berikut:
a. Perawatan kulit
Kulit merupakan organ aktif yang berfungsi sebagai pelindung, sekresi,
pengatur temperatur, dan sensasi. Kulit memiliki 3 lapisan yaitu, lapisan
epidermis, lapisan dermis, dan jaringan subkutan. Lapisan epidermis
(lapisan luar) disusun beberapa lapisan tipis dari sel yang mengalami
tahapan berbeda dari maturasi yang bertugas melindungi jaringan yang
berada dibawahnya terhadap kehilangan cairan dan cedera mekanisme atau
kimia serta mencegah masuknya mikroorganisme yang memproduksi
penyakit. Lapisan kedua yaitu dermis yang merupakan permukaan luar
kulit yang menjadi tempat tinggalnya bakteri (mis. korinebakterium) yang
merupakan flora normal yang tidak menyebabkan penyakit tapi
menghalangi penyakit yang masuk akibat mikroorganisme. Lapisan ketiga
adalah jaringan subkutan yang terdiri dari pembuluh darah, saraf, limfe,
dan jaringan penyambung halus yang terisi dengan sel-sel lemak yang
dimana jaringan subkutan ini berfungsi sebagai insulator panas bagi tubuh
dan memberikan dukungan untuk lapisan atas kulit untuk menahan stres
dan tekanan tanpa cedera. Jaringan subkutan yang paling sedikit
ditemukan dibagian dasar mukosa oral (Potter & Perry, 2012). Adapun
fungsi kulit menurut Saryono dan Widianti (2011), adalah :
1) Melindungi jaringan dibawahnya dari cedera,
2) Mengatur suhu tubuh,
3) Menghasilkan minyak,
4) Menstransmisikan sensasi melalui reseptor saraf,
5) Menghasilkan dan mengabsorbsi vitamin D sebagai penghubung atau
pemberi vitamin atau pemberi vitamin D dari sinar ultraviolet
matahari.
Sementara fungsi kulit menurut Heriana (2014), untuk:
1) Melindungi tubuh dari masuknya berbagai kuman atau trauma jaringan
bagian dalam yang juga dapat menjaga keutuhan kulit,
2) Mengatur keseimbangan tubuh dan membantu memproduksi keringan
serta penguapan,
3) Alat peraba yang dapat membantu tubuh menerima rangsangan dari
luar melalui rasa sakit, sentuhan, tekanan atau suhu,
4) Alat sekresi keringat melalui pengeluarag air, garam, dan nitrogen,
5) Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit yang bertugas mencegah
pengeluaran cairan tubuh secara berlebihan.
Pada pasien yang tidak mampu bergerak dengan bebas karena penyakit
atau beberapa pengahalang eksternal yang beresiko terjadinya kerusakan
kulit, bagian badan yang tergantung terpapar tekanan dari dasar
permukaan (misalnya, matras, gips tubuh, atau lapisan linen yang berkerut)
yang dapat mengurangi sirkulasi pada bagian tubuh yang terkena dapat
menyebabkan terjadinya pembentukan dekubitus (Potter & Perry, 2012).
Agar tidak terjadinya pembentukan dekubitus, perawat harus
mempertahankan dan meningkatkan kebersihan kulit, mempertahankan
sirkulasi darah ke kulit, maka perawat harus melakukan tindakan seperti
memandikan klien, mengubah posisi secara teratur, memberikan lotion,
melakukan perawatan kulit dan perineal dan berikan pijatan, dan yang
penting adalah menginstruksikan klien tentang praktik kebersihan yang
tepat untuk terapi mencegah pembentukan lesi pada kulit, memperbaiki
status nutrisi dan cairan, dan mencegah masalah yang berhubungan dengan
mobilisasi (Saryono & Widianti, 2011). Tujuan diberikannnya perawatan
kulit agar klien memiliki kulit yang utuh yang bebas dari bau badan, agar
klien mempertahankan rentang gerak, agar klien mencapai rasa nyaman
dan sejahtera, dan agar klien berpartisipasi dan memahami metode
perawatan kulit (Potter & Perry, 2012).
b. Perawatan Perineum.
Perineum merupakan bagian dari mandi yang lengkap. Klien yang
membutuhkan perawatan perineum ini adalah klien yang beresiko terbesar
memperoleh infeksi (misalnya klien yang menggunakan kateter urin
tetap), setelah operasi rektal atau genitalia, setelah menjalani proses
kelahiran (Ambarwati, 2014).
c. Perawatan Kaki dan Kuku
Perawatan kaki dan kuku seringkali memerlukan perhatian yang khusus
untuk mencegah infeksi, bau, dan cedera pada jaringan. Seringkali orang
tidak sadar akan masalah kaki dan kuku sampai terjadinya nyeri atau
ketidaknyamanan. Masalah yang timbul karena perawatan yang salah akan
menimbulkan, seperti kalus, katimumul, kutil pada kaki, infeksi jamur
kaki, kuku yang tumbuh ke dalam, kuku tanduk ram, paronisia, dan bau
kaki (Ernawati, 2012). Untuk mencegah timbulnya masalah pada kaki
klien bisa melakukan perendaman untuk melembutkan kutikula dan
lapisan sel tanduk, pembersihan dengan teliti, pengeringan dan
pemotongan kuku yang tepat ( Potter& Perry, 2012).
d. Perawatan Mulut
Rongga mulut dilapisi dengan membran mukosa yang terus-menerus pada
kulit. Membran merupakan jaringan epitel yang melapisi dan melindungi
organ, mensekresi mukus untuk menjaga jalan saluran sistem pencernaan
tetap dalam keadaan basah. Perawatan mulut dapat membantu
mempertahankan status kesehatan mulut, gugi, gusi, dan bibir dengan cara
menggosok dan membersihkan gigi dari partikel-partikel makanan, plak,
dan bakteri serta dapat mengurangi ketidaknyamanan yang dihasilkan dari
bau dan rasa yang tidak nyaman. Menurut Health People (2000 dalam
Potter & Perry, 2012) tujuan dilakukannya perawatan mulut ini adalah
untuk mengurangi kehilangan gigi akibat gigi yang rusak atau penyakit
periodontal bagi orang yang berusia 35 tahun sampai 44 tahun,
mengurangi jumlah lansia yang kehilangan gigi secara alami, dan
mengurangi prevalensi gingivitis. Masalah yang akan ditimbulkan pada
klien jika tidak melakukan perawatan mulut ini adalah: karies gigi, bau
 napas (halitosis), gejala penyakit periodontal (seperti, gusi yang berdarah,
bengkak, jaringan yang meradang, dan kehilangan gigi secara tiba-tiba),
peradangan pada lidah (glostitis), dan peradangan pada gusi (gingivitis)
(Potter & Perry, 2012).
e. Perawatan rambut
Rambut merupakan bagian dari tubuh yang memiliki fungsi sebagai
proteksi serta pengatur suhu, melalui rambut perubahan status kesehatan
diri dapat diidentifikasi (Ernawati, 2012). Penyakit ataupun
ketidakmampuan klien untuk memelihara perawatan rambut dapat
menyebabkan kekusutan pada pasien yang imobilisasi. Masalah yang
dapat terjadi pada rambut dapat berupa ketombe, adanya kutu di rambut,
kehilangan rambut, dan peradangan pada kulit kepala (seborrheic
dermatitis) (Ernawati, 2012). Menyikat, menyisir rambut, dan bersampo
adalah cara-cara dasar higienis untuk semua klien yang mengalami
kerusakan rambut atau yang akan melakukan perawatan rambut (Potter &
Perry, 2012).
f. Perawatan mata, telinga, dan hidung
Potter dan Perry (2012) mengatakan bahwa tidak ada perawatan khusus
yang diperlukan untuk mata karena secara terus-menerus membersihkan
air mata, kelopak mata, dan bulu mata dapat mencegah masuknya pertikel
asing yang masuk ke mata. Untuk telinga, perawatan telinga mempunyai
implikasi pada ketajaman pendengaran bila substansi lilin atau benda asing
berkumpul pada kanal telinga luar yang dapat menggangu konduksi suara.
Dan perawatan hidung yang mempunyai indera penciuman yang tajam
dapat memantau temperatur dan kelembapan udara yang dihirup serta
mencegah masuknya partikel asing ke dalam sistem pernapasan. Tujuan
dilakukannya perawatan mata, telinga, dan mulut ini supaya dapat
membantu kondisi dan fungsi dari mata, telinga, dan hidung.

2.1 Perawatan Kulit

Kulit merupakan organ yang aktif yang berfungsi sebagai pelindung,
sekresi, ekskresi, pengatur temperatur, dan sensasi yang terdiri dari tiga
 lapis, yaitu lapisan epidermis (lapisan luar), lapisan dermis, dan lapisan
subkutan.kulit berfungsi sebagai pertukaran oksigen, nutrisi, dan cairan
dengan pembuluh darah yang berada dibawahnya yang sering merefleks
sikap perubahan pada kondisi fisik, baik warna, ketebalan, tekstur,
turgor, temperatur, dan hidrasi. Selama kulit masih utuh dan sehat,
fungsi kulit masih optimal secara fisiologisnya (Potter & Perry, 2012).

Pada klien yang tidak mampu bergerak bebas karena penyakit atau
beberapa penghalang eksternal dapat beresiko terjadinya kerusakan kulit,
tergantung bagian mana yang terpapar tekanan dari dasar permukaan
(misalnya matras, gips tubuh, atau lapisan linen yang berkerut) (Potter &
Perry, 2012). Kulit kering merupakan gangguan kulit yang umum yang
banyak ditemukan oleh individu, akan tetapi kulit kering dapat berubah
menjadi gangguan kronis yang meningkatkan resiko infeksi dan
menimbulkan gangguan kulit lanjutan seperti psoriasis dan eksem
(Voegeli, 2007 dalam Dingwall, 2013). Mandi atau shower membantu
dalam membuat klien relaks, menstimulasi sirkulasi pada kulit,
memberikan latihan rentang gerak selama mandi, dan meningkatkan
citra-diri (Potter & Perry, 2012).

2.2 Perawatan Perineum (Pericare)

Perawatan perineum merupakan bagian dari mandi lengkap yang
beresiko pada pasien yang terbesar memperoleh infeksi (misalnya klien
yang menggunakan kateter urine tetap), sembuh dari operasi rektal atau
genitalia, atau proses kelahiran. Klien yang paling beresiko terjadi
kerusakan pada daerah perineum adalah klien yang inkontenensia urine
atau fekal, balutan operasi rektal dan perineum, dan kateter urine
lengkap. Mandi lengakap atau sebagian di tempat tidur, mandi bak atau
shower merupakan tindakan yang dapat dilakukan oleh perawat dalam
melakukan perawatan perineum pada pasien yang memperoleh resiko
infeksi (Potter & Perry, 2012).
2.3 Perawatan Kaki dan Kuku
Kaki dan kuku seringkali memerlukan perhatian khusus untuk mencegah
infeksi, bau, dan cedera pada jaringan. Masalah yang sering muncul oleh
perawatan kaki dan kuku yang salah atau kurang seperti menggigit kuku
atau pemotongan yang tidak tepat, pemaparan dengan zat-zat kimia yang
tajam, dan pemakaian sepatu yang tidak pas yang dapat mengarah
kepada stres fisik dan emosional. Contoh masalah umum yang
ditimbulkan dengan tidak melakukannya perawatan kaki dan kuku
adalah:
a. Kalus merupakan bagian yang mengeras dari epidermis yang
ditemukan di bawah permukaan kaki dan telapak tangan yang
disebabkan oleh friksi atau tekanan lokal.
b. Katimumul, keratosisi yang disebabkan oleh friksi dan tekanan dari
sepatu yang terlihat pada jari kaki, di atas penonjolan tulang, yang
biasanya berbentuk kerucut, bulat, dan naik.
c. Kulit pada kaki (Plantar wart), dimana luka yang menjamur terlihat
pada tumit kaki dan disebabkan oleh virus papilloma.
d. Infeksi jamur kaki (Tinea pedis) merupakan infeksi jamur pada kaki,
ketidaksamaan sisi dan keretakan kulit terjadi antara jari dan tumit
kaki yang disebabkan pemakaian alas kaki yang ketat.
e. Kuku tanduk ram, biasanya kuku tanduk ram ini kuku yang meliuk
panjang.
f. Paronisia, disebabkan oleh inflamasi jaringan sekitar jari yang terjadi
setelah bintil kuku atau cedera lain yang sering terjadi pada orang
yang sering berada di air dan umumnya klien diabetes.

Perawatan kaki dan kuku dapat berupa perendaman untuk melembutkan

kutikula dan lapisan sel tanduk, pembersihan dengan teliti, pengeringan
dan pemotongan kuku yang tepat. Dengan adanya kerusakan kulit maka
infeksi lebih mudah berkembang karena sirkulasi yang buruk, dan
perawat menyarankan klien untuk melakukan:
 a. Periksa kaki setiap hari, meliputi bagian atas dan telapak kaki, tumit,
dan daerah di antara jari.
b. Mencuci dan merendam kaki setiap hari menggunakan air
hangat-hangat kuku tidak lebih dari 37°C.
c. Jangan memotong katimumul atau kalus atau menggunakan
pembersih.
d. Jika kaki berkeringat, gunakan bedak kaki yang lunak dan gunakan
sepatu yang berporos sebelah atasnya.
e. Jika ditemukan kekeringan pada kaki atau antara jari, gunakan lotion,
baby oil, atau minyak jagung dan gosok secara merata dan lembut di
kulit dan jangan terlalu basah.

2.4 Perawatan Mulut

Kebersihan mulut merupakan suatu tindakan yang dilakukan pada pasien
yang tidak mampu mempertahankan kebersihan mulut. Mulut
merupakan bagian pertama dari sistem pencernaan dan merupakan
bagian tambahan dari sistem pernapasan. Dalam rongga mulut terdapat
gigi dan lidah yang berperan penting dalam proses pencernaan awal.
Selain gigi dan lidah, juga terdapat saliva yang penting untuk
membersihkan mulut secara mekanis. Keruskanan gigi dapat disebabkan
oleh kebiasaan mengkonsumsi makanan manis, menggigit benda keras,
dan kebersihan mulut yang kurang (Ambarwati, 2014).

Pemeliharaan ini bertujuan untuk menjaga kebersihan mulut, mencegah

infeksi pada mulut akibat kerusakan pada daerah gigi dan mulut,
membantu menambah nafsu makan, serta menjaga kebersihan gigi dan
mulut. Perawatan mulut sangat penting dilakukan karena melalui mulut
inilah berbagai kuman dapat masuk (Heriana, 2014).

Potter dan Perry (2012) mengemukakan masalah atau gangguan yang

berhubungan dengan kebersihan gigi dan mulut antara lain adalah
sebagai berikut:
 a. Karies gigi (radang pada gigi). Terdapat lubang akibat kerusakan
email gigi yang berhubungan dengan kekurangan kalsium.
b. Plak. Suatu lapisan transparan yang sangat tipis dan terdiri atas
mukosa dan bakteri yang menyelimuti permukaan gigi. Plak dapat
menyebabkan karies gigi (lubang gigi), kalkulus (karang gigi),
gingivitas (radang pada gigi), dan periondontitis (radang pada
jaringan peyangga gigi).
c. Penyakit periondontal (periondontal disease) merupakan penyakit
jaringan sekitar gigi, penyakit seperti defisit kalkulus, gusi mudah
berdarah dan bengkak, dan peradangan.
d. Halitosis. Bau nafas tidak sedap yang disebabkan antara lain oleh
asupan makanan tertentu, infeksi kuman, serta kondisi sistemik
akibat penyakit karena penyakit liver atau diabetes.
e. Keilosis atau bibir yang pecah-pecah. Penyakit ini dapat disebabkan
oleh produksi saliva yang berlebihan, napas mulut, dan defisiensi
riboflavin.
f. Stomatitis (sariawan). Dapat disebabkan oleh defisiensi vitamin,
infeksi bakteri atau virus, tembakau, dan kemoterapi.
g. Ginggivitas/ peradangan gusi yang terjadi tanda leukemia, defisiensi
vitamin atau diabetes melitus dan hygiene mulut yang buruk.
h. Gejala penyakit periodontal meliputi gusi berdarah (bengkak),
jaringan yang meradang (garis gusi yang menyusut), dan kehilangan
gigi secara tiba-tiba.
Perawatan yang tepat untuk mencegah terjadinya penyakit mulut dan
kerusakan gigi tergantung kepada kondisi pada mulut rongga klien.
Perawatan yang tepat agar terhindar dari penyakit mulut dan kerusakan
gigi yaitu: menggosok gigi, membersihkan dengan serat (flossing), dan
irigasi. Dan klien juga harus memperhatikan diet yang diberikan
karenaakan meningkatkan peningkatan plak dan kerusakan gigi (Potter &
Perry, 2012).
1) Diet. Untuk mencegah kerusakan gigi, klien harus mengubah
kebiasaan makan, mengurangi asuhan karbohidrat terutama kudapan
 manis diantara waktu makan. Makanan yang manis dan mengandung
tepung akan menempel pada permukaan gigi dan akan menimbulkan
plak-plak di gigi. Untuk mengurangi plak-plak yang berlebihan akibat
asupan karbohidrat yang berlebihan, apel dan makanan berserat akan
mengurangi plak-plak makanan yang menempel di gigi.
2) Gosok gigi. Menggosok gigi sedikitnya empat kali sehari (setelah
makan dan waktu tidur) adalah dasar program kebersihan mulut.
Pemilihan pasta gigi berfluorida lebih disukai untuk menggosok gigi
karena memiliki rasa yang menyenangkan. Menurut Pettigrew (1989
dalam Potter & Perry, 2012) spon gliserin-lemon memiliki efek yang
berbahaya pada gigi dan mukosa. Gliserin memiliki efek astringen,
mulut menjadi kering, dan menyusutkan gusi dan membran mukosa.
Gliserin memberikan makanan untuk bakteri yang bisa diatasi dengan
menggunakan kain penyeka yang terdiri dari larutan encer dari
sorbitol, sodium, karboksimetilselulosa, dan elektrolit telah terbukti
efektif dalam mengobati mulut yang kering. Penggunaan obat kumur
untuk membilas setelah menggosok gigi akan mengeringkan mukosa
mulut.
3) Flossing. Flossing atau membersihkan gigi dengan menggunakan
benang adalah penting untuk mengangkat plak dengan efektif diantara
gigi. Gerakan menggergaji digunakan untuk menarik serat halus
diantara gigi yang dilakukan cukup sehari sekali karena penting untuk
membersihkan semua permukaan gigi.

2.5 Perawatan Rambut

Penampilan seseorang dan kesejahteraan seseorang seringkali tergantung
dari cara berpenampilan dan perasaan mengenai rambut.
Ketidakmampuan atau penyakit mencegah klien untuk memelihara
perawatan rambut sehari-hari. Pada klien yang imobilisasi akan terlihat
rambut yang kusut. Masalah yang timbul pada rambut pada klien yang
imobilisasi atau penurunan kesadaran adalah:
a. Ketombe, pelepasan kulit kepala yang disertai gatal.
 b. Kutu, parasit abu-coklat, kecil menggali liang ke dalam kulit dan
juga menghisap darah.
c. Kehilangan rambut atau alopesia, dimana rambut menjadi rapuh dan
patah yang disebabkan oleh penggunaan pengeritingan rambut,
produk rambut, pengikatan yang ketat, dan penggunaan sisir panas.

Penyikatan dan penyisiran, bersampo merupakan cara yang dapat

dilakukan oleh perawat untuk menjaga kesehatan rambut dari dampak
yang ditimbulkan yang dikarenakan tidak melakukan perawatan rambut
(Potter & Perry, 2012).

2.6 Perawatan Mata, Telinga, dan Hidung

2.6.1 Mata
Secara normal, perawatan mata seharusnya tidak dilakukan
setiap hari dikarenakan secara terus menerus mata dibersihkan
oleh air mata, kelopak mata dan bulu mata yang mana dapat
mencegah masuknya partikel asing masuk ke mata. Pada klien
yang tidak sadar dapat beresiko cedera mata dikarenakan reflek
kedipan yang tidak ada. Jika klien menggunakan kaca mata,
lensa kontak, mata buatan maka perawat dapat mengakji
pengetahuan klien dengan metoda yang digunakan untuk
merawatat alat bantu, dan keberadaan masalah yang dapat
disebabkan oleh alat bantu (Potter & Perry, 2012)
.
2.6.2 Telinga
Perawatan pada telinga mempunyai implikasi untuk ketajaman
pendengaran apabila substansi lilin atau benda asing berkumpul
pada kanal telinga luar yang dapat mengganggu konduksi
pengeluaran suara. Ketika merawat klien yang menggunakan
alat bantu pendengaran, perawat dapat menginstruksikan klien
pada pembersihan dan pemeliharaan yang tepat seperti halnya
teknik komunikasi yang meningkatkan pendengaran kata yang
diucapkan. Kehilangan pendengaran merupakan masalah yang
 sering dilupakan yang dapat mempengaruhi kualitas hidup klien.
Alat bantu pendengaran adalah instrumen yang dibuat untuk
memperkuat suara pada perilaku yang terkontrol (Potter & Perry,
2012).

2.6.3 Hidung
Hidung memberikan indera penciuman tetapi juga dapat
memantau temperatur dan kelembapan udara yang dihirup serta
mencegah masuknya partikel asing ke dalam sistem pernapasan.
Iritasi pada mukosa nasal dapat menyebabkan pembengkakan.
Perdarahan hidung adalah tanda kunci dari pengeluaran yang
kasar, iritasi mukosa, atau kekeringan. Jika klien menggunakan
selang makan yang dimasukkan ke dalam hidung maka perawata
harus mengganti plester yang mengikat selang minimal sekali
sehari dan perawat juga harus mengetahui bagaimana
menempatkan selang secara tepat untuk meminimalkan
tegangan atau friksi pada lubang hidung, dan jika cedera terjadi
maka perlu melepaskan selang dan memasukkan selang pada
lubang hidung yang lain. Perawat harus selalu membersihkan
lubang hidung dengan teliti karena pada hidung terdapat sekresi
yang mengumpul.

Dampak yang sering ditimbulkan pada masalah personal hygiene menurut

Tarwoto dan Watonah (2011), adalah :
a. Dampak fisik
Banyak ganguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak
terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan fisik
yang sering terjadi adalah gangguan integritas kulit, gangguan
membran mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga, serta gangguan
fisik pada kuku.
 b. Dampak psikososial
Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah
gangguan kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai,
kebutuhan harga diri, dan gangguan interaksi sosial.

3. Konsep Stroke
3.1 Pengertian Stroke
Stroke atau Cerebral Vaskuler Accident (CVA) adalah gangguan
dalam sirkulasi intraserebral yang berkaitan dengan vascular
insuffiency, thrombosis, emboli, atau perdarahan (Widagdo dkk, 2008)
sementara menurut Always dan Cole (2011) stroke adalah terjadinya
disfungsi neurologis dengan onset yang relative tiba-tiba, yang
melibatkan salah satu atau seluruh tanda, seperti kelemahaan, baal,
kehilangan pandangan, diplopia, disartria, kelainan gaya dalam
berjalan, afasia, kepala terasa ringan, fertigo, atau derajat kesadaran
yang terganggu. Sementara menurut Batticaca (2008) stroke adalah
suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di
otak yang menyebabkan kematian jaringan otak sehingga
mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian.

Klasifikasi stroke dibedakan menurut patologi dari serangan stroke

meliputi:
3.1.1 Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik merupakan perdarahan serebri dan mungkin
perdarahan subarakhnoid yang disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu yang biasanya
terjadi saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga
terjadi saat istirahat dimana kesadaran umumnya menurun
(Muttaqin, 2008).
3.1.2 Stroke Non Hemoragik atau Stroke Iskemik
Stroke non hemoragik dapat berupa iskemik atau emboli dan
thrombosis serebri yang biasanya terjadi saat setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur, atau di pagi hari yang dimana
 tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder, dimana kesadaran umumnya baik (Muttaqin, 2008).
Menurut Batticaca (2008) stroke iskemik (infark atau kematian
jaringan) sering terjadi pada usia 50 tahun atau lebih dan terjadi
pada malam hari hingga pagi hari, yang disebabkan oleh
thrombosis pada pembuluh darah otak dan emboli pada
pembuluh darah otak.

Stroke iskemik terjadi bila jaringan dan sel-sel otak mengalmi

kekurangan oksigen dan nutrisi yang disebabkan oleh adanya
penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah (Sari,
Indrawati, Dewi, 2016).

3.2 Pembagian Stroke Iskemik/ Stroke Non Hemoragik

Junaidi (2011) mengemukakan angka kejadian stroke iskemik sekitar
70%-85% dari total kejadian stroke dengan macam-macam atau derajat
dari stroke iskemik berdasarkan perjalanan klinisnya adalah:
a. TIA (Transient Ischemic Attack) atau serangan stroke sementara,
gejala defisit neurologis hanya berlangsung kurang dari 24 jam.
b. RIND (Reversible Ischemik Neurological Deficits), kelainan atau
gejala neurologis menghilang antara lebih dari 24 jam sampai 3
minggu.
c. Stroke progresif atau stroke in-evolution yaitu stroke yang gejala
klinisnya secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai
semakin berat.
d. Stroke komplit atau completed stroke, yaitu stroke dengan defist
neurologis yang menetap dan sudah tidak berkembang lagi.

3.3 Etiologi
Stroke iskemik terjadi karena aliran darah ke otak berkurang karena
sumbatan sehingga oksigen yang sampai ke otak juga berkurang atau
 tidak tergantung berat ringannya aliran darah yang tersumbat. Sumber
dari sumbatan tersebut berupa kerak (plak), arterosklerosis, thrombus
(pecahan bekuan darah/ plak), emboli (udara, lemak) pada arteri otak
yang bersangkutan. Pembuluh darah dapat mengalami penyempitan
karena aterosklerosis, yakni pembuluh darah menjadi kaku dan
elastisitas berkurang. Proses arterosklerosis terjadi akibat tertimbunnya
lemak dalam dinding pembuluh darah arteri. Timbunan lemak tersebut
dapat merusak dinding arteri dan menyebabkan luka yang akan
merangsang trombosit untuk mengeluarkan enzim pembeku darah.
Maka terjadilah penggumpalan darah setempat yang akan mengurangi
diameter arteri sehingga makin menyempit atau bahkan tersumbat
sempurna. Penyempitan tersebut dapat menyebabkan aliran darah
kemudian menyangkut di pembuluh darah yang lebih kecil dan
menyebabkan sumbatan pada pembuluh darah (Sari, Indrawati, Dewi,
2016). Plak penyebab sumbatan yang terbentuk karena adanya proses
aterosklerosis yang diperkuat dengan berbagai faktor resiko (Junaidi,
2011). Selain aterosklerosis, gangguan pada jantung juga dapat
menyebabkan stroke iskemik dimana gangguan katup dan gangguan
irama jantung dapat menyebabkan kelainan pada aliran darah yang
melintasi katup-katup tersebut. Darah yang terhambat alirannnya
mempunyai kecenderungan untuk menggumpal dan membentuk
embolus (jendalan darah) yang dapat lepas dan terbawa aliran darah
menuju otak, maka sumbatan di otak tersebut mengakibatkan stroke
iskemik (Sari, Indrawati, Dewi, 2016).

3.4 Patofisiologi
Terjadinya penyakit kronis seperti halnya stroke iskemik diawali
dengan proses pembentukan plak aterosklerotik melalui mekanisme
aterosklerosis pada dinding pembuluh darah. Aterosklerosis dimulai
dengan adanya luka pada sel endotel pembuluh darah yaitu lapisan
dalam pembuluh darah yang bersentuhan langsung dengan darah dan
zat dalam darah. Permukaan sel endotel yang semula licin menjadi
 tidak licin lagi karena plak, dan akibatnya menjadi robek. Plak yang
terbentuk akan menjadi matang dan dapat pecah lalu mengikuti aliran
darah yang akan menyebabkan emboli dan dapat menyumbat aliran
darah sehingga terjadilah gangguan suplai oksigen (iskemia) baik di
pembuluh darah jantung maupun pembuluh darah otak (Junaidi, 2011).

Transient Ischemic Attack (TIA) atau stroke ringan dengan iskemik

serebral dengan disfungsi neurologis sementara. Disfungsi neurologis
dapat berupa hilang kesadaran dan hilangnya seluruh fungsi sensorik,
kontralateral wajah, tangan, lengan, dan fungsi tungkai, disfagia,
sementara, dan beberapa gangguan sensorik. Serangan iskemik
berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam (Widagdo,
Suharyanto, Aryani, 2008). Pada klien yang tidak sadar dan lemah,
rentan terkena kekeringan sekresi air liur pada mukosa yang tebal
karena mereka tidak mampu untuk makan dan minum, sering bernapas
melalui mulut, dan seringkali memperoleh terapi oksigen. Klien yang
tidak sadar juga tidak dapat menelan sekresi air liur yang menggumpal
di mulut yang dapat menyebabkan pneumonia jika dihembuskan ke
paru-paru karena bakteri gram-positif. Pembersihan dan pembilasan
secara teratur pada rongga mulut adalah kritis pada pasien yang hilang
kesadaran dan pada pasien yang mengalami kelemahan pada wajah
akibat stroke (Potter & Perry, 2012).

3.5 Manifestasi Klinis

Gejala yang ditimbulkan pada TIA, berlangsung hanya dalam hitungan
menit sampai sehari penuh yang disebabkan oleh sumbatan karena
thrombus atau emboli, gejala TIA disebabkan terserangnya sistem
karotis adalah gangguan penglihatan pada satu mata tanpa disertai rasa
nyeri, terutama bila disertai dengan :
1. Kelumpuhan lengan, tungkap, atau keduanya pada sisi yang sama.
2. Defisit motorik dan sensorik pada wajah. Wajah dan lengan atau
tungkai saja secara unilateral.
 3. Kesulitan untuk berbahasa, sulit mengerti atau berbicara.

3.6 Faktor Risiko yang Dapat Dikontrol

Sari, Indrawati, Dewi (2016) berpendapat bahwa faktor risiko dapat
meningkatkan kecenderungan seseorang untuk mengalami stroke. Ini
adalah beberapa faktor penting yang dapat dilakukan agar dapat
menghindari dan mencegah serangan stroke.
1. Pernah terserang stroke. Seseorang yang pernah mengalami stroke,
termasuk TIA rentang terserang stroke berulang, dimana stroke
TIA lebih beresiko mengalami stroke dibandingkan yang tidak
pernah mengalami TIA.
2. Hipertensi. Hipertensi merupakan faktor risiko tunggal yang yang
paling penting karena pada keadaan hipertensi, pembuluh darah
mendapat tekanan yang cukup besar, jia proses tekanan
berlangsung lama maka dapat menyebabkan kelemahan pada
dinding pembuluh darah sehingga menadi rapuh dan mudah pecah.
Hipertensi juga dapat menyebabkan artreosklerosis dan
penyempitan diameter pembuluh darah sehingga mengganggu
aliran darah ke jaringan otak.
3. Penyakit jantung. Beberapa penyakit jantung, antara lain fibrilasi
atrial (gangguan irama jantung), penyakit jantung coroner,
penyakit rematik, dan orang yang akan melakukan pemasangan
katup jantung buatan akan meningkatkan risiko stroke.
4. Diabetes Mellitus. Seseorang dengan diabetes mellitus rentang
untuk menjadi arterosklerosis, hipertensi, obesitas, dan gangguan
lemak darah.
5. Hiperkolesterolemia. Hiperkolesterolemia dapat menyebabkan
arterosklerosis yang dikarenakan arterosklerosis berperan dalam
menyebabkan penyakit jantung coroner dan stroke sendiri.
6. Merokok. Perokok lebih rentan mengalami stroke dibandingkan
dengan yang bukan perokok. Nikotin dalam rokok membuat
jantung bekerja keras karena frekuensi denyut jantung dan tekanan
 darah akan meningkat dan juga nikotin dapat mengurangi
kelenturan arteri serta dapat menimbulkan aterosklerosis.
7. Gaya hidup yang tidak sehat. Diet tinggi lemak, aktivitas fisik
kurang, serta stress emosional dapat meningkatkan risiko terkena
stroke karena rentan mengalami obesitas, diabetes mellitus,
aterosklerosis, dan penyakit jantung.

Dan faktor risiko yang tidak dapat terkontrol

1. Usia. Risiko mengalami stroke meningkat seiring bertambahnya
usia. Risiko semakin meningkat setelah usia 55 tahun. Usia
terbanyak terkena serangan stroke adalah usai 65 tahun ke atas.
2. Jenis Kelamin. Stroke menyerang laki-lai 19% lebih banyak
dibandingkan perempuan.
3. Ras. Stroke lebih banyak menyerang dan menyebabkan kematian
pada ras kulit hitam, Asia, dan Kepualauan Pasifik. Pada kulit
hitam diduga kerana angka kejadian hipertensi yang tinggi serta
diet tinggi garam.
4. Genetik. Risiko stroke meningkat jika ada orang tua atau saudara
kandung yang mengalami stroke ataupun TIA.

B. Konsep Asuhan Keperawatan Personal Hygiene pada Pasien Stroke

Iskemik
1. Pengkajian Keperawatan
a. Pengkajian keperawatan berupa: identitas klien, identitas penanggung
jawab. Identitas pasien meliputi: nama, tempat/ tangal lahir, jenis
kelamin, pekerjaan, pendidikan, alamat. Identitas penanggung jawab
meliputi: nama, alamat, hubungan keluarga.
b. Riwayat Keperawatan
Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah pemenuhan kebutuhan
personal hygiene pada pasien stroke iskemik.
c. Keluhan Utama
Keluhan utama pada klien dengan gangguan sistem saraf biasanya
akan terlihat bila sudah terjadi disfungsi neurologis. Keluhan yang
sering didapatkan meliputi kelemahan anggota gerak sebelah badan,
bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, konvulsi (kejang), sakit kepala
yang hebat, nyeri otot, kaku kuduk, sakit punggung, tingkat kesadaran
menurun (GCS <15), ekstermitas dingin, dan ekspresi rasa takut, dan
membutuhkan pemenuhan kebutuhan personal hygiene yang berupa
mengalami bibir berdarah, bau badan, bau rambut, kuku tangan atau
kuku kaki kotor, bau mulut, kulit kering.
d. Riwayat Penyakit Saat Ini
Pada gangguan neurologis, riwayat penyakit sekarang yang mungkin
didapatkan meliputi riwayat trauma, riwayat jatuh, keluhan mendadak
lumpuh pada saat klien sedang melakukan aktivitas, keluhan pada
gastrointestinal (mual dan muntah), bahkan kejang sampai tidak sadar.
Selain itu didapatkan pula gejala kelumpuhan separuh badan atau
gangguan fungsi otak yang lain seperti gelisah, letargi, lelah, apatis,
perubahan pupil, pemakaian obat-obatan (sedatif, antipsikotik,
perangsang saraf), dan lainnya, rambut berbau, ada selumen telinga,
bibir tampak kotor, kulit tampak kering.
e. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien menggunakan obat-obat seperti analgesik, sedatif, hipnotis,
antipsikotik, antidepresi, atau perangsang sistem saraf. Apakah klien
pernah mengeluhkan gejala sakit kepala, kejang, tremor, pusing,
vertigo, kebas atau kesemutam pada bagian tubuh, kelemahan, nyeri,
atau perubahan dalam bicara masa lalu. Jika klien telah mengalami
salah satu gejala di atas, gali lebih terperinci. Contoh pada kejang,
tentukan rangkaian peristiwa (aura, jatuh ke tanah, menangis, aktivitas
motorik, fase transisi, hilangnya kesadaran, inkontinensia, dan
lamanya kejang). Pada kasus fertigo atau pusing, tentukan serangan,
sensasi, dan gejala yang berhubungan. Apakah klien pernah
mengalami riwayat trauma kepala atau tulang belakang, meningitis,
 kelainan kongenital, penyakit neurologis, atau konseling psikiatri.
Perlu ditanyakan apakah klien pernah mengalami peningkatan kadar
gula darah atau tekanan darah tinggi. Apakah klien mempunyai
riwayat tumor, baik yang ganas maupun yang jinak pada sistem
persarafan. Hal ini perlu ditanyakan karena kemungkinan ada
hubungan dengan keluhan sekarang yang dapat memberikan metastasis
ke sistem saraf pusat dengan segala komplikasinya. Menurut Batticaca
(2008), hipertensi, jantung, DM, disritmia ginjal, pernah mengalami
trauma kepala termasuk ke dalam riwayat kesehatan dahulu yang harus
dikaji.
f. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anamnesis akan adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi
ataupun diabetes mellitus yang memberikan hubungan dengan
beberapa masalah disfungsi neurologis seperti masalah stroke iskemik
dan neuropati perifer. Menurut Batticaca (2008), hipertensi, jantung,
DM termasuk hal yang harus diketahui dalam pemeriksaan riwayat
kesatan keluarga.
g. Pemeriksaan Fisik
1) Rambut
Ditemukan rambut tampak kusam, ditemukan kerontokan,
ketombe, mudah tercabut atau mudah rontok, kusut.
2) Kepala
Ditemukan kebersihan kulit kepala kurang, adanya ketombe,
kebotakan, tanda-tanda kemerahan.
3) Mata
Ditemukan ikterus, konjungtiva pucat, sekret pada kelopak mata,
kemerahan atau gatal-gatal pada mata.
4) Hidung
Ditemukan adanya sinusitis, perdarahan hidung, tanda-tanda alergi,
atau perubahan pada daya penciuman, terpasang NGT atau alat
oksigen.
 5) Mulut
Ditemukan kondisi mukosa mulut dan kering, adanya lesi,
tanda-tanda radang gusi/ sariawan, kekeringan, atau pecah-pecah.
6) Gigi
Ditemukan kondisi gigi dan kebersihan gigi kurang, adanya
tanda-tanda karang gigi, karies gigi, gigi pecah-pecah, gigi tidak
lengkap, atau gigi palsu.
7) Telinga
Ditemukan kondisi dan kebersihan telinga kotor, adanya serumen
atau kotoran pada telinga, lesi, infeksi, atau perubahan daya
pendengaran.
8) Kulit
Ditemukan kondisi kulit (tekstur, turgor, kelembapan) dan
kebersihannya, adanya perubahan warna kulit, stria, kulit keriput,
lesi.
9) Kuku tangan dan kaki
Ditemukan bentuk dan kebersihan kuku kotor, adanya luka.
10) Genitalia
Ditemukan kondisi dan kebersihan genitalia berikut area perineum,
pola pertumbuhan rambut pubis. Pada laki-laki, perhatikan kondisi
skrotum dan testisnya.
11) Higiene personal secara umum
Amati kondisi dan kebersihan kulit secara umum. Perhatikan
adanya kelainan pada kulit atau bentuk tubuh.
h. Aktivitas Sehari-hari
1) Aktivitas/ istirahat
Pada klien dengan stroke iskemik akan mengalami kesulitan dalam
melakukan aktivitas/ istirahat,
Gejala: merasa kesulitan dalam melakukan aktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa
mudah lelah, susah untuk istirahat. Sementara menurut Batticaca
(2008) gejala yang ditimbulkan seperti sulit beraktivitas,
 kehilangan sensasi penglihatan, gangguan tonus otot, gangguan
kesadaran.
Tanda: gangguan tonus, paralitik (hemiplegia), kelemahan umum,
gangguan penglihatan dan gangguan tingkatan kesadaran.
2) Sirkulasi
Pada klien dengan stroke iskemik akan mengalam perubahan
dalam sistem sirkulasi,
Gejala: adanya penyakit jantung, disritmia, gagal jantung kronis.
Tanda: hipertensi, frekuesi nadi dapat bervariasi, disritmia
perubahan EKG.
3) Integritas Ego
Pada klien dengan stroke iskemik akan merasakan suatu perubahan
keadaaan emosional dalam dirinya,
Gejala: perasaan tidak berdaya dan putus asa.
Tanda: emosi yang labil, ketidaksiapan untuk marah, sedih,
gembira dan kesulitan untuk mengekspresikan diri.
4) Eliminasi
Pada pasien yang mengalami stroke iskemik akan mengalami
perubahan dalam kebutuhan eliminasinya baik kebutuhan bak
ataupun bab,
Gejala: perubahan pola kemih, distensi abdomen, bising usus
negatif.
5) Makan/ Minum
Pada klien dengan stroke infark akan mengalami kesulitan dalam
memenuhi kebutuhan makan dan minum,
Gejala: nafsu makan hilang, mual muntah, kehilangan sensasi pada
lidah, pipi dan tenggorokan, disfagia, ada riwayat diabetes melitus,
peningkatan lemak dalam darah, hilang sensasi pengecapan pada
lidah.
Tanda: kesulitan menelan, obesitas.
6) Neurosensori
Pada klien dengan stroke iskemik akan mengalami gangguan pada
sistem neurosensorinya,
Gejala: pusing, sakit kepala, kelemahan/ sakit kepala, penglihatan
menurun, penglihatan ganda, gangguan rasa pengecapan, vertigo,
hilang rasa sensorik kontralateral, afasia motorik, reaksi pupil tidak
sama.
Tanda: gangguan fungsi kognitif, kelemahan/ paralisis, afasia,
kehilangan kemampuan untuk mengenali/ menghayati, rangsangan
visual, pendengaran, kekakuan muka dan kejang.

Pada pemeriksaan fisik dengan ganguan sistem persarafan secara

umum biasanya menggunakan teknik pengkajian persistem, sama
seperti medikal bedah meliputi B1 (Breathing), B2 (Bleeding), B3
(Brain), B4 (Bladder), B5 (Bowel), B6 (Bone). Pemeriksaan fisik ini
dilakukan sebagaimana pemeriksaan fisik lainnya yang bertujuan
untuk mengevaluasi keadaan fisik klien secara umum dan juga menilai
apakah indikasi penyakit lainnya selain neurologis. Secara umum
pemeriksaan fisik pada sistem persarafan ditunjukkan untuk area
fungsi mayor meliputi pemeriksaan:
a) Tingkat kesadaran
b) Fungsi serebri
c) Saraf kranial
d) Sistem motorik
e) Respon reflek
f) Sistem sensorik
a) Tingkat Kesadaran. Kesadaran dapat didefenisikan sebagai
keadaan yang mencerminkan pengintegrasian impuls eferen
dan aferen atau disebut dengan input susunan saraf pusat dan
keseluruhan dari impuls eferan dapat disebut output susunan
safar pusat (Sidharta, 1985 dalam Muttaqin, 2008).
 Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling
mendasar dan penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkan
keterjagaan klien dan respons terhadap lingkungan adalah
indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persarafan.
Beberapa yang digunakan untuk membuat peringkat perubahan
dalam kewaspadaan dan keterjagaan. Pada keadaan perawatan,
untuk penilaian tingkat kesadaran sangat terbatas, Skala Koma
Glasgow (Glasgow Coma Scale-GCS) dapat memberikan
kemungkinan pemeriksa membuat peringkat tiga respons utama
klien terhadap lingkungan seperti respons membuka mata,
verbal, dan motorik.

Tabel 2.1
Tingkat Kesadaran dengan Menggunakan GCS

Respons Motorik yang Respons Verbal yang

Membuka Mata
Terbaik Terbaik
Menurut 6 Orientasi 5 Spontan 4
Terlokalisir 5 Bingung 4
Terhadap 3
Kata tidak
Menghindar 4 3 panggilan
dimengerti
Fleksi
3 Hanya suara 2 Terhadap nyeri 2
abnormal
Ekstensi 2
Tidak ada 1
Tidak ada 1 Tidak ada 1
Sumber: J. M. Black et al, Luckman and Sorensen’s Medikal Nursing: A Nursing Process
Approach,
4th ed, Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1995 dalam Muttaqin, 2008.

b) Pemeriksaan Fungsi Serebri. Fungsi serebri yang tidak

abnormal dapat menyebabkan gangguan dalam komunikasi,
fungsi intelektual, dan dalam pola tingkah laku emosional.
Pemeriksaan fungsi serebri secara ringkas meliputi
pemeriksaan status mental, fungsi intelektual, daya pikir, status
 emosional, dan kemampuan bahasa (Sidharta, 1985 dalam
Muttaqin, 2008).
c) Status mental dapat dilakukan dengan:
1) Observasi penampilan klien dan tingkah lakunya dengan
melihat cara berpakaian klien, kerapihan, dan kebersihan
diri.
2) Observasi posturm sikap, gerakan-gerakan tubuh, ekspersi
wajah, dan aktivitas motorik semua ini sering memberikan
informasi penting tentang klien.
3) Penilaian gaya bicara klien dan tingkat kesadaran juga
diobservasi.
4) Apakah gaya bicara klien jelas atau masuk akal?
5) Apakah klien sadar dan berespons atau mengamuk dan
stupor.

Tabel 2.2
Tata Pemeriksaan Status Mental

Penilaian Respons
Perhatian Rentang perhatian ke depan dan ke belakang.
Daya ingat Jangka pendek: mengingat kembali tiga item setelah lima
menit.
Jangka panjang: mengingat nama depan ibunya, mengingat
kembali menu makanan pagi, kejadian hari sebelumnya,
dsb.
Perasaan Amati suasana hati yang tercermin pada tubuh, ekspresi
(afektif) tubuh.
Deskripsi verbal afektif.
Verbal kongruen, indikator tubuh tentang suasana hati.
Bahasa Isi dan kualitas ucapan spontan.
Menyebutkan benda-benda yang umum, bagian-bagian dari
suatu benda.
 Pengulangan kalimat.
Kemampuan untuk membaca dan menjelaskan pesan-pesan
singkat pada surat kabar, majalah.
Kemampuan menulis secara spontan, didikte.
Informasi dasar (misalnya presiden terbaru, tiga presiden
Pikiran
terdahulu).
Pengetahuan tentang kejadian-kejadian baru.
Orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu.
Menghitung: menambahkan dua angka, mengurangi 100
dengan 7.
Menyalin gambar: persegi, tanda silang, kubus tiga dimensi.
Persepsi
Menggambar bentuk jam, membuat peta ruangan.
Menunjukkan ke sisi kanan dan kiri tubuh.
Memperagakan: mengenakan jaket, meniup peluit,
menggunakan sikat gigi.
Sumber: Dimodifikasi dari Carolyn M. Hudak dan Barbara M. Gallo,
Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik, Jakarta: EGC, 1996 dalam Muttaqin,
2008.

d) Pemeriksaan Saraf Kranial

Pemeriksaan saraf kranial dimulai dengan mengatur posis klien
sehingga duduk di tepi tempat tidur bila memungkinkan,
perhatikan kepala, wajah, dan leher.

Tabel 2.3
Ringkasan Pemeriksaan Fisik
Teknik Hasil Pemeriksaan
Nervus
Pemeriksaa
Normal Abnormal Penyebab Abnormalitas
n
Mata klien Mampu Kehilangan ISPA (paling sering),
I
ditutup dan membedaka kemampuan meningioma pada sulkus
(Olfakto
pada saat n zat untuk olfaktorius, tumor etmoid,
rius)
yang sama aromatis membedakan fraktur basis kranii dan
satu lubang lemah. bau. kongenital. Penyebab
 hidung unilateral: trauma kepala tanpa
ditutup, fraktur, meningioma awal pada
klien sulkus olfaktorius.
diminta
membedaka
n zat
anomatis
lemah.
Penilaian Visus Visus Lesi di kiasma optikum, lesi
ketajaman normal. menurun. saraf optikus, kelainan di
penglihatan kornea, lensa (katarak, anomali
(tes refraksi), korpus viterum atau
Snellen). perdarahan di retina.
Lapang Lapang Lesi di susun optikus, mulai
Lapang
pandang pandang dari saraf optikus, kisma,
pandang
normal, menurun, traktus optikus, traktus
(tes
mampu tidak mampu genikulo-kalkarina pada
konfigurasi
melihat melihat tingkat lobus temporal,
jari
II jari-jari yang jari-jari yang parietal, dan oksipital.
tangan).
(Optikus bergerak bergerak
) pada jarak pada jarak
yang sama yang sama
dengan dengan
pemeriksa. pemeriksa.
Keadaan Ditemukan Papill edema disebabkan oleh
Pemeriksaa
lensa iris, adanya: peningkatan tekanan
n fundus,
retina, pupil myopia, intrakranial
pemeriksaa
tidak ada hipermetropi
n
kelainan, a, emetropia,
dengan
papil edema dan papill
ottalmoskop
tidak ada. edema.
.
Observasi Kelopak Adanya Retraksi bilateral merupakan
 kelopak mata retraksi manifestasi proses patologis di
mata. normal. kelopak mata bagian kaudal ventrikel ke-3
bilateral dan dan bagian mesensefalon.
unilateral.
Bentuk pupil Midriasis dan Reflek cahaya yang
Observasi
bundar miosis menghilang dan reflek
bentuk dan
dan batasnya unilateral akomodis yang utuh, hilangnya
ukuran
rata dan akomodasi tetapi reflek cahaya
pupil
III, IV, licin, masih utuh, pupil yang miosis,
& VI diameter pupil yang dilatasi,
(Okulom pupil antara
otoris, 2-6 mm
Troklea- Pupil sama Anisokor, Trauma, herniasi tentorium,
Perbandi-
ris, besar, perbedaan dan paralisis otot-otot ocular
ngan bentuk
Abdusen perbedaan lebih dari 1
dan ukuran
) kurang dari mm
pupil
1 mm
Cahaya Cahaya Lesi otak tengah misalnya
Pemeriksaa
meninggalka meninggalka pupil Argyll Robertson, lesi
n refleks
n pupil, n pupil, ganglion siliaris
pupil.
pelebaran pelebaran
Refleks
pupil akan pupil tidak
cahaya
terlihat ada
langsung
Miosis pupil Miosis pupil Lesi di lintasan aferan
Refleks
pada kedua unilateral
konsensual
sisi
Pupil Pupil tidak Lesi di lintasan efergen
Refleks
semakin menyempit
pupil
menyempit pada
akomodasi
pada pendekatan
atau
pendekatan objek
konver-
yang
 Gensi objek yang dilihatnya
dilihatnya (gangguan
refleks
konvergen)
Gerakan Diplopia Gangguan impuls dan
Pemeriksaa
konjugat dan sinkronisasi di area 8 dan 19
n gerakan
gerakan Brodmann
bola mata
konvergen
volunteer
normal
Mata dapat Adanya Manifestasi lesi di pusat lirikan
Pemeriksaa
melirik ke gerakan atau area 8 Brodmann di lobus
n fungsi
satu atau abnormal frontalis.
motorik
lain arah nistagmus
saraf
dan gerakan
trigeminus
okulogirik
Pemeriksaa Koordinasi Penyimpanga Paresis dan paralisi otot-otot
n fungsi otot-otot n rahang pengunyah disebabkan saraf
motorik yang bawah ke sisi trigeminus mengidap lesi
saraf melakukan ipsilateral, nuklearis atau infranuklearis
trigeminus gerakan kelumpuhan
mengunyah seisi otot-otot
normal pterigoideus
internus dan
V eksternus
(Trigemi Kemampuan Ketidak- Trauma kapitis, infeksi
Pemeriksaa
nus) menunjukka mampuan glandula parotis, regenerasi
n fungsi
n batas-batas menunjukkan pada Bell’s palsy. Lesi pada
sensorik
daerah batas daerah ganglion atau radiks sensorik
saraf
defisit defisit (neuroma akustik)
trigeminus
sensorik sensorik.
menurut Adanya
perasaan hipestesis,
 sendiri parestesis,
dan anestesia
pada wajah
Refleks Refleks Refleks masseter hilang pada
Pemeriksaa
masseter, masseter paralisis nuklearis dan
n refleks
kontraksi hilang atau infranuklearis saraf trigeminus
trigeminal
otot penutup meningkat. dan refleks meningkat pada lesi
mulut. Refleks supranuklearis saraf
Refleks kornea, tidak trigeminus.
kornea, ada kedipan
kedipan kelopak
kelopak mata.
mata
reflektorik
secara
bilateral.
Inspeksi Wajah Wajah Lesi UMN, lesi LMN, Bell’s
VII
wajah simetris simetris palsy, GBS.
(Fasialis
)

Pemeriksaa Pendengaran Tuli saraf Tumor, degenerasi, trauma,

n normal toksisitas, infeksi atau penyakit
pendengara batang otak
n Serumen, otitis media,
VIII
Tuli
otosklerosis atau penyakit
(Vestibu
konduktif
paget
laris)
Sikap berdiri Gangguan Gangguan penghantaran
Pemeriksaa
dan sikap keseimbanga impuls proprioseptif
n fungsi
badan n
bestibular
sewaktu
 bergerak
seimbang
Mekanisme Proses Gangguan Penyebab sentral: tumor, lesi
IX & X
menelan. menelan menelan vascular dan penyakit
(Glosofa
Pengecapan normal, hebat, motorneuron. Lesi perifer:
ringeal,
pengecapan gangguan tumor, aneurisma, meningitis
Vagus)
½ bagian pengecapan kronis, dan GBS.
belakang dan
lidah normal gangguan
kemampuan
mobilisasi
sekret
Inspeksi Otor Tortikolis. Unilateral: trauma leher, basis
XI
fungsi sternokleido Atrofi otot kranii, dan tumor foramen
(Asesori
otot mastoideus sternokleido juguare. Bilateral: penyakit
-
sternokleido dan otot mastoideus motor neuron, poliomiemitis,
us)
mastoideus trapezius dan trapezius dan GBS.
dan otor normal bilateral dan
trapezius unilateral.
Pemeriksaa Lidah Asimetris, Lesi UMN, lesi LMN, lesi
XII
n lidah simetris deviasi pada perifer, meningitis, GBS
(Hipoglo
satu sisi dan
sus)
fasikulasi.
Sumber: Dimodifikasi dari Carolyn M. Hudak dan Barbara M. Gallo, Keperawatan
Kritis: Pendekatan Holistik, Jakarta: EGC, 1996 dalam Muttaqin, 2008.

e) Pemeriksaan sistem motorik.

Pemeriksaan yang diteliti pada sistem motorik meliputi
inspeksi umum (postur, ukuran otot, gerakan abnormal, dan
kulit), fasikulasi, tonus otot, kekuatan otot, serta keseimbangan
dan koordinasi. Pada pemeriksaan sistem sensorik dinilai
 persepsi nyeri dan sushu, vibrasi, serta raba halus (Talley, 1995
dalam Muttaqin, 2008).
7) Nyeri/ kenyamanan
Pada klien dengan stroke iskemik akan merasakan suatu keadaan
ketidaknyamanan,
Gejala: sakit kepala.
Tanda: tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada
otot.
8) Pernapasan
Pada klien dengan stroke iskemik akan mengalami masalah dalam
sistem pernapasannya,
Gejala: merokok.
Tanda: ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan napas,
pernapasan sulit, suara napas terdengar ronchi.
9) Keamanan
Pada klien dengan stroke iskemik akan sangat rentan terhadap
faktor keamanan,
Tanda: masalah dalam penglihatan, tidak mampu mengenali objek,
gangguan regulasi suhu tubuh, kesulitan dalam menelan, perhatian
sedikit terhadap keamanan.
10) Interaksi sosial
Pada klien dengan stroke iskemik akan mengalami kesulitan dalam
melakukan sosial dalam lingkungan sekitarnya.
Tanda: masalah bicara, ketidakmampuan dalam berkomunikasi.
11) Penyuluhan/ pembelajaran
Pada klien dengan stroke iskemik sangat diperlukan penyuluhan/
pembelajaran unuk mencegah masalah lebih lanjut.
Gejala: adanya riwayat hipertensi pada keluarga dan stroke.
i. Pemeriksaan Penunjang
1) CT-Scan (Computed Tomography) Scan: memperlihatkan adanya
edema, hematoma, iskemia dan adanya infark, CT-Scan dapat
digunakan untuk infark dengan perdarahan.
 2) Magnetic Resonance Imaging (MRI): menunjukkan daerah yang
mengalami infark, hemoragik.
3) Angiografi Serebri: adalah proses penyelidikan dengan
menggunakan sinar-X terhadap sirkulasi serebri setelah zat kontras
disuntikkan ke dalam arteri yang dipilih yang digunakan untuk
menyelidiki penyakit vaskular. Angiografi serebri dilakukan
dengan memasukkan kateter melalui arteri femoralis di antara sela
paha dan masuk menuju pembuluh darah bagian atas. Membantu
menentukan penyebab stroke secara spesifik.
4) Mielogram: adalah sinar-X terhadap melihat ruang subaraknoid
spinal dengan menyuntikkan zat kontras ke ruang subaraknoid
spinal melalui pungsi spinal.
5) Elektroensefalografi (EEG): merekam aktivitas umum elektrik di
otak, dengan meletakkan elektroda-elektroda pada daerah kulit
kepala atau dengan menempatkan mikroelektroda dalam jaringan
otak. EEG adalah uji yang bermanfaat untuk mendiagnosis
gangguan kejang seperti epilepsi dan merupakan prosedur
scanning untuk koma atau sindrom otak organik. Mengidentifikasi
masalah didasarkan pada gelombang otak.
6) Elektromiografi (EMG): digunakan dalam menentukan ada
tidaknya gangguan neuromuskular dan miopatis.

j. Pemeriksaan Laboratorium Klinik

1) Hitung jenis darah lengkap: eritrosit, hematokrit, hemoglobin, dan
leukosit.
2) Kadar elektrolit serum: natrium serum, kalsium.
3) Kalsium serum
4) Glukosa serum
5) Masa perdarahan: trombosit
6) Prothrombine time (PT): merupakan penilaian lama pembekuan
secara ekstrinsik. Normalnya 11-16 menit.
 7) Activated Partial Thromboplastin Time (APTT): merupakan
penilaian jalan pembekuan secara intrinsik. Normalnya 26-42
menit.

Tabel 2.4
Kadar Elektrolit dalam
Serum

Elektrolit Plasma Intestisial Inraselular

Na 145 mEg/l 143 mEg/l 14 mEg/l
Cl 100 mEg/l 110 mEg/l -
HCO3 27 mEg/l 27 mEg/l 10 mEg/l
K 4 mEg/l 4 mEg/l 150 mEg/l
Ca 5 mEg/l 5 mEg/l -
Mg 3 mEg/l 3 mEg/l 28 mEg/l
PO4 3 mEg/l 3 mEg/l 113 mEg/l
SO4 1 mEg/l 1 mEg/l -
Protein 16 mEg/l 2 mEg/l 74 mEg/l
Sumber: Perry dan Potter, Shock: Comprehensive Nursing
Management, St. Louis: Mosby Company, 1983 dalam Muttaqin, 2008.

2. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan

Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan pemenuhan
kebutuhan personal hygiene pada pasien stroke iskemik menurut NANDA
Internasional Inc, Diagnosis Keperawatan Defenisi & Klasifikasi (2015-
2017), adalah sebagai berikut:
a. Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan gangguan
neuromuskular, kelemahan, ketidakmampuan merasakan bagian tubuh,
nyeri, penurunan motivasi.
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskular, penurunan kekuatan otot.
c. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait, kurang
pengendalian lingkungan
d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan pada tonjolan
tulang, faktor mekanik (mis, daya gesek, tekanan, imobilisasi fisik),
kelembapan, usia eksterm.
e. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus yang
berlebihan.
3. Rencana Keperawatan

Tabel 2.5
Diagnosa dan Intervensi Keperawatan NANDA, NIC-NOC

No Diagnosa Keperawatan NO NIC

C
1. Defisit perawatan diri: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Memandikan
mandi berhubungan diharapkan defisit perawatan diri: mandi a. Bantu (memandikan pasien) dengan menggunakan
teratasi dengan kriteria hasil: kursi untuk mandi, bak tempat mandi, mandi
dengan gangguan Perawatan diri: dengan berdiri, dengan menggunakan cara yang
neuromuskular, Mandi Indikator: tepat atau sesuai dengan keinginan/ keadaan
kelemahan, ketidakmam- a. Tidak terganggu masuk dan keluar (pasien).
puan merasakan bagian dari kamar mandi. b. Cuci rambut sesuai dengan kebutuhan atau
tubuh, nyeri, penurunan b. Tidak terganggu mengambil alat/ keinginan.
c. Mandi dengan air yang mempunyai suhu yang
motivasi. bahan mandi.
nyaman.
c. Tidak terganggu mandi di bak cuci.
d. Bantu dalam perawatan perineal jika
d. Tidak terganggu membersihkan
area perineum memang diperlukan.
e. Bantu dalam hal kebersihan (misalnya,
e. Tidak terganggu mengeringkan badan.
deodoran, parfum).
Pergerakan f. Berikan fasilitas merendam kaki, sesuai
Indikator: dengan kebutuhan.
a. Tidak terganggu keseimbangan g. Cukur pasien sesuai dengan indikasi.
b. Tidak terganggu koordinasi. h. Berikan lotion atau lubrikan pada area kulit yang
c. Tidak terganggu cara berjalan. kering.
d. Tidak terganggu gerakan otot. i. Tawarkan mencuci tangan setelah eliminasi
e. Tidak terganggu gerakan sendi.
dan sebelum makan.
j. Berikan bedak kering pada lipatan kulit yang dalam.
k. Monitor kondisi kulit saat mandi.
l. Monitor fungsi kemampuan saat mandi.
 f. Tidak terganggu kinerja pengaturan
tubuh.
g. Tidak terganggu berjalan.
Perawatan Kaki
a. Periksa kulit untuk mengetahui adanya iritasi,
retak, lesi, katimumul, kapalan, kecacatan, atau
edema.
b. Periksa sepatu pasien agar dapat menggunakan
dengan tepat.
c. Berikan rendamkan kaki, jika diperlukan.
d. Keringkan pada sela-sela jari dengan seksama.
e. Oleskan lotion.
f. Bersihkan kuku.
g. Berikan bedak tabur yang menyerap kelembapan,
sesuai indikasi.
h. Monitor cara berjalan dan tumpuan berat badan
klien pada kaki.
i. Monitor tingkat hidrasi kaki.

Perawatan kuku
a. Monitor atau bantu (individu) membersihkan kuku
sesuai dengan kemampuan perawata indidvidu.
b. Monitor atau bantu pemangkasan kuku sesuai
dengan kemampuan perawatan diri individu.
c. Rendam kuku dalam air hangat, bersihkan bagian
bawah kuku dengan batang pembersih kuku
(orange stick) dan dorong kutikula dengan
menggunakan gunting kutikula.
d. Lembabkan daerah sekitar kuku untuk mencegah
kekeringan.
2. Hambatan Mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Peningkatan mekanika tubuh
berhubungan dengan keperawatan a. Kaji komitmen pasien untuk belajar dan
diharapkan ambulasi dapat teratasi menggunakan postur tubuh yang benar
gangguan
dengan kriteria hasil: b. Kolaborasi dengan fisioterapis dalam
neuromuscular,
a. Dapat menopang berat badan mengembangkan peningkatan mekanika tubuh
penurunan kekuatan otot b. Dapat berjalan dengan langkah yang
c. Edukasi pasien mengenai bagaimana
efektif menggunakan
c. Dapat berjalan dengan pelan

Pergerakan
a. Keseimbangan tidak terganggu
b. Cara berjalan tidak terganggu
c. Gerakan otot tidak terganggu
d. Gerakan sendi tidak terganggu
e. Dapat bergerak dengan mudah
postur tubuh dan mekanika tubuh untuk mencegah
injuri saat melakukan berbagaiaktivitas
d. Informasikan pada pasien tentang struktur dan
fungsi tulang belakang dan postur yang optimal
untuk bergerak dan menggunakan tubuh
e. Bantu pasien melakukan latihan fleksi untuk
memfasilitasi mobilisasi punggung, sesuai indikasi
f. Monitor perbaikan postur tubuh/ mekanika tubuh
pasien.
Manajemen energi
a. Menilai status fisiologi pasien untuk mengurangi
kelelahan sesuai umur dan perkembangannya
b. Pilih intervensi untuk menurunkan kelelahan
menggunakan kombinasi antara farmakologi dan
kategori nonfarmakologi
c. Tentukan apa dan berapa banyak aktivitas yang
diperlukan untuk membangun ketahanan
d. Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber
energi yang adekuat
e. Monitor dan catat pola tidur pasien dan jumlah jam
tidur
f. Ajar mengatur aktivitas dan teknik manajemen
waktu untuk mencegah kelelahan
Manajemen lingkungan
a. Ciptakan lingkungan yang nyaman
b. Hindari lingkungan yang beresiko
c. Pindahkan benda yang berbahaya dari lingkungan
d. Tempatkan benda-benda yang sering digunakan
dalam jangkauan pasien
e. Kontrol pencahayaan untuk manfaat terapeutik
Peningkatan latihan: latihan kekuatan
a. Beri informasi mengenai jenis latihan daya tahan
otot yang bisa dilakukan
b. Bantu mengembangkan program latihan kekuatan
yang sesuai dengan tingkat kebugaran otot,
hambatan muskuloskeletal, tujuan kesehatan
fungsional, sumber peralatan latihan,
kecenderungan pribadi dan dukungan sosial
c. Demonstrasikan sikap tubuh yang baik (postur)
dan tingkatkan bentuk latihan dalam setiap
kelompok otot
d. Gunakan gerakan yang resiprokal (timbal balik/
berlawanan) untuk menghindari cedera dalam
latihan tertentu
e. Bantu untuk menentukan tingkat kenaikan kerja otot
f. Kolaborasi dengan keluarga dan tenaga kesehatan
lain untuk program latihan otot

Terapi latihan: pergerakan sendi

a. Jelaskan pada pasien dan keluarga manfaat dan
tujuan melakukan latihan sendi
b. Dukung latihan ROM aktif, sesuai jadwal yang
teratur dan terencana
c. Lakukan latihan ROM pasif, atau ROM dengan
bantuan atau ROM aktif
d. Bantu pasien untuk membuat jadwal latihan ROM
aktif
e. Sediakan dukungan positif dalam melakukan
latihan sendi.
3. Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengaturan posisi
berhubungan dengan diharapkan gangguan rasa nyaman a. Tempatkan pasien diatas matras/ tempat tidur
gejala terkait, kurang tertatasi dengan kriteria hasil:
pengendalian lingkungan Status
kenyamanan
Indikator:
a. Tidak terganggunya kesejahteraan fisik
b. Tidak terganggunya kontrol
terhadap penyakit.
c. Tidak terganggunya dukungan sosial
dari keluarga
d. Tidak terganggunya perawatan
sesuai dengan kebutuhan.
Status Kenyamanan: Fisik
Indikator:
a. Tidak terganggunya kontrol
terhadap gejala.
b. Tidak terganggunya relaksasi otot.
c. Tidak terganggunya perawatan diri
dan kebersihan.
d. Tidak terganggunya kepatenan jalan
napas.
terapeutik.
b. Monitor status oksigenasi (pasien sebelum dan
sesudah perubahan posisi).
c. Posisikan (pasien) sesuai dengan kesejajaran tubuh
yang tepat.
d. Dorong latihan ROM aktif dan pasif.
e. Jangan memposisikan (pasien) dengan penekanan
pada luka.
f. Pertahankan posisi dan integritas traksi.
Manajemen Nyeri
a. Lakukan pengkajian nyeri secara kopherensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi.
b. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
ketidaknyamanan terutama pada mereka yang
tidak dapat berkomunikasi secara efektif.
c. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan
pasien terhadap nyeri.
d. Evaluasi pengalamn nyeri masa lalu.
e. Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam
(misalnya farmakologis,
nonfarmakologis, interpersonal) untuk
memfasilitasi penurunan nyeri.
f. Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen
nyeri dalam interval yang spesifik.
Terapi Relaksasi
a. Gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi
serta jenis relaksasi yang tersedia (misalnya,
musik, meditasi, bernafas dengan ritme, relaksasi
rahang, dan relaksasi
 otot progresif).
b. Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa
distraksi dengan lampu yang redup dan suhu
lingkungan yang nyaman, jika memungkinkan.
c. Dorong klien untuk mengambil posisi yang
nyaman dengan pakaian longgar dan mata tertutup.
d. Dapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya
relaksasi, misalnya bernafas dalam, menguap,
pernapasan perut, atau bayangan yang
menyenangkan.
e. Minta klien untuk rileks dan merasakan sensasi
yang terjadi.
f. Gunakan suara yang lembut dengan irama yang
lambat untuk setiap kata.
g. Tunjukkan dan praktikkan teknik relaksasi pada
klien.
h. Dorong klien untuk mengulang praktik teknik
relaksasi, jika memungkinkan.
i. Evaluasi laporan individu terkait dengan relaksasi
yang dicapai secara teratur, dan monitor
ketegangan otot secara parodi, denyut nadi,
tekanan darah dan suhu tubuh dengan tepat.
j. Evaluasi dan dokumentasikan respon terhadap
relaksasi.
4. Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengecekkan Kulit
kulit berhubungan diharapkan kerusakan integritas kulit a. Dapatkan orderan dokter
dengan tekanan pada teratasi dengan kriteria hasil: b. Monitor kondisi kulit pada lokasi
tonjolan tulang, faktor Integritas Jaringan: Kulit dan Membran c. Monitor warna, suhu, dan sensasi secara berkala
Mukosa pada ekstermitas yang diikat
mekanik (mis, daya Indikator: d. Berikan pergerakan dan latihan
gesek, tekanan, a. Tidak terganggu suhu kulit e. Bantu perubahan posisi tubuh yang teratur
imobilisasi fisik), b. Tidak terganggu hidrasi
kelembapan, usia c. Tidak terganggu perfusi jaringa serebral Perawatan Luka
d. Tidak terganggu pertumbuhan
 eksterm. e. Tidak terganggu integritas kulit a. Ukur luas luka, yang sesuai
f. Tidak ada lesi b. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih
g. Tidak ada penebalan kulit yang tidak beracun
h. Tidak ada nekrosis c. Berikan perawatan ulkus pada kulit
i. Tidak ada pengerasan kulit d. Reposisikan pasien setidaknya setiap 2 jam
e. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan
tampilan.
5. Ketidakefek- Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan napas
tifan bersihan jalan diharapkan ketidakefektifan bersihan a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
napas berhubungan jalan napas teratasi dengan kriteria b. Lakukan fisioterapi dada
dengan mukus yang hasil: c. Buang sekret
Status pernapasan: kepatenan d. Motivasi pasien untuk bernapas pelan, dalam,
berlebihan
jalan napas Indikator: berputar, dan batuk
a. Tidak ada deviasi frekuensi pernapasan e. Kelola pemberian bronkodilator
b. Tidak ada deviasi kemampuan dalam f. Kelola nebulizer ultrasonik
mengeluarkan sekret g. Posisikan untuk meringankan sesak napas
c. Tidak ada pernapasan cuping hidung h. Monitor status pernapasan dan oksigenasi
d. Tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan
e. Tidak ada batuk
f. Tidak ada akumulasi batuk
Sumber: Nursing Outcomes Classification Edisi Kelima (2013)
Nursing Interventions Classification Edisi Keenam (2013).
4. Implemetasi Keperawatan
Tahap implementasi berpusat pada pelaksanaan intervensi yang
diidentifikasi dalam rencana asuhan keperawatan dan pemantauan reaksi
pasien terhadap intervensi tersebut. Tahap ini harus mendukung pendapat
medis dan pendapat professional kesehatan lainnya, misalnya terapis
okupasional atau ahli gizi. Aspek intervensi keperawatan ini untuk
mencapai tujuan dan hasil yang disetujui untuk menyembuhkan penyakit
dan meningkatkan kesehatan, dan jika mungkin, mengoptimalkan
kemandirian.

Peran perawat selama tahap ini adalah bertindak sebagai pendidik dan
mengajari pasien bagaimana mempelajari cara baru untuk mencapai
kebersihan setelah mengalami penyakit atau trauma dan juga menjelaskan
bagaimana aspek mempertahankan kebersihan menjadi penting untuk
kesehatan pasien sacara keseluruhan. Misalnya, pasien mungkin tidak
menyadari hubungan antara ketidaksesuaian gigi palsu atau gigi palsu yang
patah, status nutrisi yang buruk dengan kelambatan penyembuhan penyakit.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan digambarkan sebagai bagian akhir proses
keperawatan, evaluasi keefektifan tahap implementasi (dan intervensi
keperawatan) memungkinkan perawat dan pasien untuk memantau dan
menilai tujuan dan hasil yang telah tercapai. Akan tetapi, pendekatan
sistematik merupakan proses yang berkelanjutan dan evaluasi adalah aspek
yang konstan pada asuhan keperawatan, tergantung kepada situasi
perawatan dan status kesehatan pasien, beberapa intervensi keperawatan
harus dievaluasi per-jam, dan terkadang per-hari, per-minggu atau bahkan
per-bulan. Pasien yang dirawat di bangsal atau di unit perawatan intensif
mungkin memerlukan pemantauan kondisi per-jam, sementara pasien yang
tinggal di panti werda membutuhkan beberapa aspek perawatan, misalnya
pengendalian nyeri, pemantauan yang terus menerus, dan perawatan
kebersihan mulut yang dipantau perminggu atau per bulan.
Metode evaluasi yang digunakan sama dan dengan menggunakan
instrument yang sama seperti pengkajian awal. Pengumpulan data
memungkinkan perawat untuk mengidentifikasi apakah terdapat perubahan
pada kondisi pasien dan menentukan apakah asuhan keperawatan telah
efektif atau belum efektif. Tujuan yang tidak tercapai dapa terjadi karena
berbagai pengaruh; kondisi pasien secara keseluruhan yang memburuk.
 BAB IV
DESKRIPSI KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Deskripsi Kasus
1. Pengkajian
Asuhan keperawatan dengan pemenuhan kebutuhan personal hygiene pada
pasien stroke iskemik dilakukan pada tanggal 20 Mei sampai tanggal 24
Mei 2017 dari jam 05.30 WIB s/d selesai di Ruang IRNA C Lantai 2
Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi dengan dua orang partisipan
yaitu partisipan I Tn. F umur 75 tahun dan partisipan II Tn. M 57 tahun,
didapatkan data sebagai berikut:

Tabel 4.1
Pengkajian Keperawatan

PARTISIPAN I
IDENTITAS KLIEN
Tn. F, seorang laki-laki berusia 75
tahun yang lahir di Medan, 03 Juli
1947 merupakan seorang buruh
yang bekerja setiap ada orang yang
ingin meminta bantuan Tn. F
untuk membangun rumah. Klien
memiliki berat badan 50 kg dan
tinggi badan 160 cm. Tn. F tinggal
di Guguk Tigo, Jorong Padang
Tujuh, Pasaman. RM 00100478
PARTISIPAN II
IDENTITAS KLIEN
Tn. M, seorag laki-laki yang
berusia 57 tahun yang lahir di
Tanjung Barulak, 01 April 1960
yang beragama Islam, yang
bekerja sebagai petani dengan
tamatan SLTA. Tn. M tinggal di
Jorong Padang Langgo, Tanjung
Barulak. Tn. M memiliki berat
badan 55 kg dan tinggi badan 160
cm. RM 00100538

KELUHAN UTAMA
Tn. F dibawa ke Rumah Sakit
Stroke Nasional Bukittinggi
tanggal 17 Mei 2017 jam 17.25
WIB dibawa oleh keluarga dengan
keluhan Tn. F tidak sadarkan diri
±3 jam sebelum masuk RSSN
Bukittinggi, ekstermitas kanan Tn.
F lemah (+), bibir mencong (+),
lidah tidak simetris (+), mual
muntah (-). Tekanan darah
120
/80mmHg, nadi 56x/i, pernapasan
20x/i, suhu 36°C dengan GCS
E4M6Vafasia.
000 555
222 555
KELUHAN UTAMA
Tn. M dibawa ke Rumah Sakit
Stroke Nasional Bukittinggi
tanggal 19 Mei 2017 jam 11.35
WIB dibawa oleh keluarga
dengan keadaan sadar dengan
keluhan pasien anggota gerak
sebelah kiri berat sejak ±3 bulan
yang lalu, bicara pelo (+), bibir
mencong (+) sejak
±3 hari yang lalu, bicara kurang
jelas, lidah tidak simetris, sakit
kepala yang hebat dengan skala
nyeri 5 dengan nyeri hilang
timbul di bagian seluruh kepala
Tn. F mendapatkan terapi Nacl
0,9%, terapi oksigen 3L/i, ranitidine
2×1 amp, neudex 1×1 tab, as.folat,
citicolin 2×50 mg.
RIWAYAT
KESEHATAN SEKARANG
Pada saat pengkajian tanggal 20
Mei 2017 jam 08.00 WIB klien
rawatan hari ketiga tampak masih
terpasang NGT, infus NaCl 0,9%
di tangan sebelah kiri, terpasang
O2 3L/i, terpasang kateter. Keluhan
utama yang dirasakan oleh Tn. F
yaitu anggota gerak sebelah kanan
masih lemah, anggota gerak
sebelah kanan masih terasa berat,
aktivitas klien masih dibantu oleh
keluarga dan perawat. Tekanan
darah 140/90mmHg, nadi 70 x/i,
pernapasan 20x/i, suhu 36°C.
RIWAYAT KESEHATAN
DAHULU
Tn. F belum pernah dirawat di
Rumah Sakit sebelumnya. Dan
klien mempunyai riwayat
hipertensi sejak ±1tahun yang lalu
dan tidak terkontrol sebelumnya.
RIWAYAT
KESEHATAN KELUARGA
Keluarga mengatakan bahwa tidak
ada keluarga yang menderita
stroke seperti klien dan tidak ada
keluarga yang mempunyai riwayat
hipertensi, jantung, diabetes
melitus, dan penyakit berat
dengan lama nyeri 5-10 detik
(+) sejak
±1 bulan yang lalu, mual (-),
muntah (-), menelan (-). Dengan
tekanan darah 160/100mmHg, HR
102x/i, RR 22x/i, Suhu 37°C,
dengan GCS 14 (E4M5V5).
555 444
555 444
Tn. M mendapatkan terapi O2 3L/i,
IVFD NaCl 0,9%, injeksi
ranitidine 2×1,
piracetam 1200 mg 2×1, neurodex
1×1.
RIWAYAT
KESEHATAN SEKARANG
Pada saat pengkajian tanggal 20
Mei 2017 jam 12.00 WIB klien
rawatan pertama terpasang NGT,
infus NaCl 0,9% di tangan
sebelah kanan, terpasang O2 3L/i,
klien batuk sejak mulai dirawat di
RSSN Bukittinggi, anggota gerak
kiri masih berat, terasa kebas,
kepala sakit sejak klien dibawa ke
RSSN Bukittinggi, aktivitas klien
dibantu oleh keluarga dan
perawat. Tekanan darah
170
/120mmHg, nadi 100 x/i,
pernapasan 23 x/i, suhu 37°C
RIWAYAT KESEHATAN
DAHULU
Tn. M belum pernah dirawat di
rumah sakit sebelumnya dan klien
ada riwayat hipertensi
sebelumnya sejak ±3bulan yang
lalu yang tidak terkontrol.
RIWAYAT
KESEHATAN KELUARGA
Keluarga mengatakan tidak ada
anggota keluarga yang menderita
penyakit stroke seperti klien dan
tidak ada keluarga yang
mempunyai riwayat hipertensi,
jantung, diabetes melitus, dan
lainnya.
AKTIVITAS SEHARI-HARI
Klien mengatakan pada saat sehat
klien makan 2×sehari dengan porsi
nasi, lauk, sayur, dan kadang-
kadang klien ada makan buah,
dengan makan habis kebiasaan
klien yang suka makan-
makanan bersantan dan suka
makan gorengan dan klien
minum
±1800cc/per hari dengan minum
air putih. Pada saat klien dirawat
klien mendapatkaan diit MC
5×250 cc dan dibantu oleh tim
pelayan kesehatan untuk
memberikan MC kepada klien dan
mengajarkan kepada keluarga cara
memberikan minum melalui NGT
kepada pasien. BAB klien selama
sehat yaitu tidak teratur dalam satu
hari ada BAB dan ada tidak BAB,
dengan konsistensi lunak, bau
khas, dan BAK klien lancar, bau
khas, warna kuning kecoklatan.
Pada saat
sakit klien belum ada BAB sampai
tanggal 20 Mei 2017 dan BAK
klien
penyakit berat lainnya.
AKTIVITAS SEHARI-HARI
Klien mengatakan pada saat sakit
klien makan 3×sehari dengan
porsi makan nasi, lauk, sayur, dan
jarang untuk memakan buah
dengan makan habis tetapi klien
mempunyai kebiasaan makan
bersantan dan klien minum air
putih ±1000cc/perhari, dan klien
suka minum teh 4 gelas dalam
sehari. Pada saat sakit, klien
mendapatkan diit MC 5×250cc
melalui NGT yang dibantu oleh
tim pelayanan kesehatan dan
keluarga. BAB klien saat sehat
yaitu tidak teratur kadang ada
dalam sehari kadang tidak, BAK
klien lancar tanpa ada masalah
dengan bau khas, berwarna
kuning kecoklatan. Pada saat
sakit, klien belum ada BAB dan
klien BAK menggunakan pispot
6-7× dalam sehari tanpa ada
masalah. Pada pola aktivitas
sehari-hari
selama sehat, klien merupakan
seorang petani yang bekerja
setiap hari dari pagi
terpasang kateter urine. Pada pola
aktivitas sehari-hari selama sehat,
klien merupakan seorang buruh
pekerja yang bekerja setiap ada
pembangunan rumah tanpa ada
gangguan atau keluhan selama
bekerja, klien mempunyai
kebiasaan merokok yang dalam 1
hari bisa menghabiskan 1 bungkus
rokok dan saat sakit aktivitas
sehari-hari klien dibantu oleh
perawat dan keluarga dan semua
aktivitas klien dilakukan di tempat
tidur. Pada pola istirahat dan tidur
klien selama dirumah klien tidak
ada istirahat karena bekerja dan
kalau tidak ada bekerja klien
duduk-duduk diwarung untuk
minum kopi sambil merokok, dan
tidur klien dirumah nyenyak dari
jam 22.00WIB sampai jam 05.30
WIB, pada saat dirawat dirumah
sakit klien kebanyakan tidur. Pola
mandi klien selama dirumah
sebanyak 1×sehari setelah selesai
bekerja saja dan saat dirawat klien
mandi setiap pagi dibantu oleh
perawat dan keluarga.
baik bisa membedakan bau
minyak kayu putih dan
balsem, mulut tampak kering,
gigi sudah tidak ada dibagian
bawah, gigi tampak kotor,
lidah tampak putih, lidah
tampak tidak simetris, reflek
mengunyah baik, reflek
menelan (-), bibir lebih
mencong ke sebelah kanan,
bicara masih pelo, telinga
bersih, tidak ada serumen,
simetris kiri dan kanan,
pendengaran masih baik bisa
mendengarkan gesekan jai-jari
yang dilakukan oleh perawat,
tidak ada pembengkakan
kelenjar getah bening, dan
tidak ada pembengkakan
kelenjer tiroid.

PEMERIKSAAN FISIK
Pada saat melakukan pemeriksaan
fisik, keadaan umum klien compos
mentis dengan GCS 13
(E4M4V5), dengan hasil
pengukuran tekanan darah
140/90mmHg (tekanan darah
sistol normal 120-139mmHg
dan tekanan darah diastol normal
80-89 mmHg), suhu 36,6°C
(normal 36,5°C-37,5°C), nadi 90
x
/i (normal 60-100x/i), dan RR
23x/i(tinggi, normal 16-20x/i),
kepala normochepal, rambut klien
sudah ditumbuhi uban, rambut
tampak kusam dan berminyak,
berketombe, tidak mudah dicabut,
konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, reflek pupil isokhor,
dengan diameter pupil 2mm/2mm,
hidung terpasang NGT dengan
keadaan bersih, simetris kiri dan
kanan, tidak ada edema pada
hidung, tidak ada pernapasan
cuping hidung, penciuman masih
jam 07.00 WIB sampai jam 16.00 bersih simetris kiri dan kanan,
WIB tanpa ada gangguan selama pendengaran masih baik bisa
melakukan aktivitas dan klien mendengarkan gesekan jari-jari
mempunyai kebiasaan merokok yang yang dilakukan oleh perawat,
telah dihentikannya sejak ±3bulan tidak ada pembengkakan kelenjar
yang lalu dan saat sakit, aktivitas getah bening, dan tidak ada
sehari-hari klien dibantu oleh perawat pembengkakan kelenjer tiroid.
dan keluarga dan semua aktivitas
klien dilakukan di tempat tidur. Pada
pola istirahat klien selama sehat, klien
istirahat saat jam sholat dan berteduh
di tengah-tengah sawah sambil
beristirahat dan makan siang dan pola
tidur klien nyenyak tanpa ada
gangguan dari jam 21.30 WIB sampai
jam 05.30 WIB, pada saat dirawat
dirumah sakit klien tidak bisa tidur
karena batuk dan sakit kepala yang
sedang dirasakan oleh klien. Pola
mandi klien selama dirumah sebanyak
2×sehari setelah sebelum berangkat
bertani dan selesai bertani dan saat
dirawat klien mandi setiap pagi
dibantu oleh perawat dan keluarga.

PEMERIKSAAN FISIK
Pada saat melakukan pemeriksaan
fisik, keadaan umum klien compos
mentis dengan GCS 14 (E4M5V5),
dengan hasil pengukuran tekanan
darah 140/100 mmHg (tekanan darah
sistol normal 120-139mmHg dan
tekanan darah diastol normal 80-
89mmHg), suhu 36,9°C(normal
36,5°C-37,5°C), nadi 99x/i (normal
60-100x/i), dan RR 25x/i (normal 16-
20x/i), kepala normochepal, rambut
klien hitam dengan keadaan rambut
berminyak, tidak mudah dicabut,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, reflek pupil isokhor dengan
diameter 2mm/2mm, palpebra edema
tidak ada, hidung tampak terpasang
NGT dengan keadaan bersih, simetris
kiri dan kanan, tidak ada edema,
pernapasan tidak cuping hidung,
penciuman masih baik bisa
membedakan bau minyak kayu putih
dan balsem, mulut tampak kering,
gigi masih utuh, lidah tampak putih,
lidah tampak mencong, reflek
mengunyah masih baik, reflek
menelan (-), bibir tampak mencong ke
kanan, bicara masih pelo, telinga
Pada pemeriksaan paru-paru, allopurinol 300mg tab
tampak simetris kiri dan kanan, 1×1,
palpasi: fremitus kiri dan kanan, ranitidine 2×1 amp, cetinizon
perkusi: sonor, auskultasi: 250mg 2×1 amp, gentalex
vesikuler. Pada pemeriksaan salap.
jantung, tampak iktus cordis
terlihat, palpasi: iktus cordis
teraba, di RIC 2, perkusi: batas
jantung normal, auskultasi: suara
jantung normal. Pada pemeriksaan
abdomen tampak simetris kiri dan
kanan, palpasi: tidak ada nyeri
tekan atau nyeri lepas, perkusi:
thympani, auskultasi: bising usus
normal.

Pada pemeriksaan genitalia

tampak klien terpasang kateter,
bersih, dan pada pemeriksaan
ekstermitas bagian atas terpasang
infus disebelah kiri, akral hangat,
CRT <3detik, dan ekstermitas
bawah akral dingin, CRT <3detik,
tidak ada edema. Kekuatan otot
klien
000 555
222 555

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang
dilakukan adalah CT-Scan dan
pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan laboratorium pada
tanggal 18 Mei 2017 menunjukkan
gula darah nuchter 51mg/dl
(normal 70-110 /dl), gula darah 2
mg

jam PP 125mg/dl (normal <200mg/dl),

asam urat 8,0mg/dl (tinggi, normal
untuk laki-laki 3-7mg/dl), HDL
kolesterol 30mg/dl (rendah,
normal >65 /dl), total kolesterol
mg

189mg/dl (normal <220mg/dl), LDL

kolesterol 138mg/dl (normal
<150mg/dl), trigliserida 103mg/dl
(normal <150mg/dl).

Terapi obat yang didapatkan

neurodex tab 1×1, asam folat tab
1×1, piracetam 1200mg tab 2×1,
paracetamol 500 mg tab 3×1,
Pada pemeriksaan paru-paru, tampak 555 444
simetris simetris kiri dan kanan, klien
menggunakan otot bantu pernapasan PEMERIKSAAN PENUNJANG
saat bernapas, palpasi: fremitus kiri Pemeriksaan penunjang yang
dan kanan, perkusi: sonor, auskultasi: dilakukan adalah CT-Scan dan
vesikular. Pada pemeriksaan jantung pemeriksaan laboratorium.
tampak iktus cordis, palpasi: iktus Pemeriksaan laboratorium pada
cordis teraba di RIC 2, perkusi: batas tanggal 20 Mei 2017
jantung normal, auskultasi: suara menunjukkan gula darah
jantung normal. Pada pemeriksaan nuchter 93mg/dl (normal 70-
abdomen tampak simetris kiri dan 110mg/dl), gula darah 2 jam PP
kanan, buncit, palpasi: tidak ada nyeri 104mg/dl (normal <200mg/dl), asam
tekan atau nyeri lepas, perkusi: urat 5,7mg/dl (normal untuk laki-
thympani, auskultasi: bising usus laki 3-7mg/dl), total kolesterol
normal. 154mg/dl (normal
<220mg/dl), HDL kolesterol 47mg/dl
Pada pemeriksaan genitalia, klien (rendah, normal >65mg/dl), LDL
tidak memasang kateter ataupun kolesterol 89mg/dl (normal
pampers, tampak bersih. Pemeriksaan <150 /dl), trigliserida 90mg/dl
mg

ekstermitas atas klien terpasang infus (normal <150mg/dl).

disebalah kanan, akral hangat, CRT
<3detik, tidak ada edema dan
ekstermitas bawah akral dingin, CRT
<3detik, tidak ada edema. Dengan
kekuatan otot
555 444
Terapi Obat yang didapatkan
piracetam tab 2×1, neurodex tab
1×1, simuastatin
tab 1×1, ambroxol sirup 1×1 sendok,
paracetamol tab 3×1, ranitidine inj
2×1 amp IV.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan diangkat berdasarkan data yang didapatkan berupa
data subjektif dan data objektif. Pada partisipan I Tn. F ditemukan 3
diagnosa keperawatan, sedangkan pada partisipan II Tn. M ditemukan 3
diagnosa keperawatan.
 Tabel 4.2
Diagnosa Keperawatan
PARTISIPAN I
Berdasarkan pengkajian, pemeriksaan
fisik dan pengkajian masalah
diagnosa keperawatan yang muncul
adalah pertama defisit perawatan diri:
mandi berhubungan dengan
kelemahan. Diagnosa ini diangkat
dengan data subjektif klien dan
keluarga mengatakan bahwa untuk
mandi masih dibantu oleh perawat
karena keluarga belum bisa
memandikan klien, dan klien tidak
ada keramas ataupun menggosok
gigi. Data objektifnya dinilai dari
kekuatan otot pada ekstermitas atas
kanan pasien 0, kekuatan otot
ekstermitas bawah kanan 2, kekuatan
otot ekstermitas atas kiri 5, kekuatan
otot ekstermitas bawah kiri 5, serta
klien di bantu oleh keluarga dan
perawat dalam kebutuhan sehari-
harinya termasuk mandi, tampak
kusam, berminyak, dan berketombe,
gigi tampak kotor, lidah tampak
putih.
Diagnosa kedua, hambatan mobilitas
fisik berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot yang ditandai dengan
data subjektif ditemukan yaitu klien
mengatakan anggota gerak kanannya
lemah, anggota gerak kanan masih
terasa berat dan data objektif aktivitas
sehari-hari klien dibantu oleh perawat
dan keluarga, dengan kekuatan otot
klien kanan atas 0, kanan bawah 2,
kiri atas 5, kiri bawah 5, dan semua
aktivitas klien dilakukan di tempat
tidur.
Diagnosa ketiga, kerusakan integritas
kulit berhubungan dengan faktor
mekanik (mis, daya gesek, tekanan,
imobilisasi fisik) yang ditandai
dengan data subjektif keluarga
mengatakan sejak pertama masuk RS
sudah ada luka yang berwarna merah
PASRTISIPAN II
Berdasarkan pengkajian,
pemeriksaan fisik dan pengkajian
masalah diagnosa keperawatan
yang muncul adalah pertama
defisit perawatan diri: mandi
berhubungan dengan kelemahan.
Diagnosa ini diangkat dengan
data subjektif klien mengatakan
aktivitas klien dibantu oleh
keluarga dan perawat, klien
mandi dan aktivitas lainnya
dibantu oleh keluarga dan
perawat, dan data objektif yang
ditemukan rambut berminyak,
lidah klien tampak berwarna
putih, aktivitas sehari-hari dibantu
oleh keluarga dan perawat
termasuk memandikan klien di
tempat tidur, kekuatan otot
anggota gerak kanan atas 5,
anggota gerak kanan bawah 5,
anggota gerak kiri atas 4, anggota
gerak kiri bawah 4.
Diagnosa kedua, hambatan
mobilitas fisik berhubungan
dengan penurunan kekuatan otot
yang ditandai dengan data
subjektif ditemukan yaitu data
subjektif ditemukan yaitu klien
mengatakan anggota gerak kiri
klien masih lemah, terasa berat,
dan tangan kiri masih terasa
kebas dan data objektif yang
ditemukan yaitu aktivitas klien
dibantu oleh keluarga dan
perawat, kekuatan otot anggota
gerak kanan atas 5, anggota gerak
kanan bawah 5, anggota gerak
kiri atas 4, anggota gerak kiri
bawah 4, dan semua aktivitas
klien dilakukan di tempat tidur.
Diagnosa ketiga, ketidakefektifan
bersihan jalan napas berhubungan
dengan mukus yang berlebihan
yang ditandai dengan batuk yang
tidak efektif, gelisah, sputum
dalam jumlah yang berlebihan,
sputum berwarna kuning pekat,
 dengan panjang luka 10cm dan lebar klien memakai otot bantu
6cm dengan keadaan luka basah, pernapasaan saat batuk,
luka berada di pundak tampak letih
klien, luka terbuka. setelah selesai batuk.

3. Rencana Keperawatan
Rencana keperawatan dilakukan pada kedua partisipan mengacu kepada
NIC dan NOC. Berikut ini adalah rencana asuhan keperawatan yang akan
dilakukan kepada kedua partisipan.
 Tabel 4.3
Rencana Keperawatan
PARTISIPAN I PARTISIPAN II
Intervensi keperawatan merupakan Intervensi keperawatan
susunan kegiatan yang akan merupakan susunan kegiatan
dilakukan berdasarkan kepada yang akan dilakukan berdasarkan
masalah keperawatan yang kepada
ditemukan. Masalah keperawatan masalah
pertama adalah defisit perawatan diri keperawatan yang ditemukan.
berhubungan dengan kelemahan. Masalah keperawatan pertama
adalah defisit perawatan diri
berhubungan dengan kelemahan.
NOC NOC
Perawatan diri: Mandi Perawatan diri: Mandi
Indikator: Indikator:
a. Tidak terganggu masuk dan a. Tidak terganggu masuk dan
keluar dari kamar mandi. keluar dari kamar mandi.
b. Tidak terganggu mengambil b. Tidak terganggu
alat/bahan mandi. mengambil alat/bahan mandi.
c. Tidak terganggu mandi di bak cuci. c. Tidak terganggu mandi di bak
d. Tidak terganggu membersihkan cuci.
area perineum d. Tidak terganggu
e. Tidak terganggu mengeringkan membersihkan area perineum
badan. e. Tidak terganggu
mengeringkan badan.
Pergerakan Pergerakan
Indikator: Indikator:
a. Tidak terganggu keseimbangan a. Tidak terganggu keseimbangan
b. Tidak terganggu koordinasi. b. Tidak terganggu koordinasi.
c. Tidak terganggu cara berjalan. c. Tidak terganggu cara berjalan.
d. Tidak terganggu gerakan otot. d. Tidak terganggu gerakan otot.
e. Tidak terganggu gerakan sendi. e. Tidak terganggu gerakan sendi.
f. Tidak terganggu kinerja f. Tidak terganggu kinerja
pengaturan tubuh. pengaturan tubuh.
g. Tidak terganggu berjalan. g. Tidak terganggu berjalan.
NIC NIC
Memandikan Memandikan
a. Bantu (memandikan pasien) a. Bantu (memandikan pasien)
dengan menggunakan kursi untuk dengan menggunakan kursi
mandi, bak tempat mandi, mandi untuk mandi, bak tempat
dengan berdiri, dengan mandi, mandi dengan berdiri,
menggunakan cara yang tepat dengan menggunakan cara
atau sesuai engan yang tepat atau sesuai engan
keinginan/keadaan (pasien). keinginan/keadaan (pasien).
b. Cuci rambut sesuai dengan b. Cuci rambut sesuai
kebutuhan atau keinginan. dengan kebutuhan atau
c. Mandi dengan air yang keinginan.
mempunyai suhu yang nyaman. c. Mandi dengan air yang
d. Bantu dalam perawatan mempunyai suhu yang
perineal jika memang diperlukan. nyaman.
e. Bantu dalam hal kebersihan d. Bantu dalam perawatan
(misalnya, deodoran, parfum). perineal jika memang
f. Berikan fasilitas merendam kaki, diperlukan.
 sesuai dengan kebutuhan.
g. Cukur pasien sesuai dengan
indikasi.
h. Berikan lotion atau lubrikan
pada area kulit yang kering.
i. Tawarkan mencuci tangan setelah
e. Bantu dalam hal
kebersihan (misalnya,
deodoran, parfum).
f. Berikan fasilitas merendam
kaki, sesuai dengan
kebutuhan.
g. Cukur pasien sesuai
dengan indikasi.
h. Berikan lotion atau lubrikan
pada area kulit yang kering.
 eliminasi dan sebelum makan. i. Tawarkan mencuci tangan
j. Berikan bedak kering pada setelah eliminasi dan sebelum
lipatan kulit yang dalam. makan.
k. Monitor kondisi kulit saat mandi. j. Berikan bedak kering pada
l. Monitor fungsi kemampuan saat
mandi. lipatan kulit yang dalam.
k. Monitor kondisi kulit saat
mandi.
l. Monitor fungsi kemampuan
Perawatan Kaki
saat mandi.
a. Periksa kulit untuk mengetahui
adanya iritasi, retak, lesi,
Perawatan Kaki
katimumul, kapalan, kecacatan, a. Periksa kulit untuk
atau edema. mengetahui adanya iritasi,
b. Periksa sepatu pasien agar dapat retak, lesi, katimumul,
menggunakan dengan tepat. kapalan, kecacatan, atau
c. Berikan rendaman kaki, jika edema.
diperlukan. b. Periksa sepatu pasien agar
d. Keringkan pada sela-sela jari dapat menggunakan dengan
dengan seksama. tepat.
e. Oleskan lotion.
c. Berikan rendaman kaki,
f. Bersihkan kuku.
jika diperlukan.
g. Berikan bedak tabur yang
d. Keringkan pada sela-sela
menyerap kelembapan, sesuai
jari dengan seksama.
indikasi.
e. Oleskan lotion.
h. Monitor cara berjalan dan f. Bersihkan kuku.
tumpuan berat badan klien pada g. Berikan bedak tabur yang
kaki. menyerap kelembapan, sesuai
i. Monitor tingkat hidrasi kaki.
indikasi.
h. Monitor cara berjalan dan
Perawatan kuku tumpuan berat badan klien
a. Monitor atau bantu (individu) pada kaki.
membersihkan kuku sesuai i. Monitor tingkat hidrasi kaki.
dengan kemampuan perawata
Perawatan kuku
indidvidu.
a. Monitor atau bantu (individu)
b. Monitor atau bantu pemangkasan
membersihkan kuku sesuai
kuku sesuai dengan kemampuan
dengan kemampuan perawata
perawatan diri individu.
indidvidu.
c. Rendam kuku dalam air hangat,
b. Monitor atau bantu
bersihkan bagian bawah kuku
pemangkasan kuku sesuai
dengan batang pembersih kuku
dengan kemampuan
(orange stick) dan dorong
perawatan diri individu.
kutikula dengan menggunakan
c. Rendam kuku dalam air
gunting kutikula.
hangat, bersihkan bagian
d. Lembabkan daerah sekitar kuku
bawah kuku dengan batang
untuk mencegah kekeringan.
pembersih kuku (orange stick)
dan dorong kutikula dengan
menggunakan gunting
Masalah keperawatan kedua, kutikula.
hambatan mobilitas fisik d. Lembabkan daerah sekitar
berhubungan dengan penurunan kuku untuk mencegah
kekuatan otot. kekeringan.

NOC
Ambulasi Masalah keperawatan kedua,
a. Dapat menopang berat badan hambatan mobilitas fisik
b. Dapat berjalan dengan langkah berhubungan dengan penurunan
yang efektif kekuatan otot.
c. Dapat berjalan dengan pelan

Pergerakan
a. Keseimbangan tidak terganggu
b. Cara berjalan tidak terganggu
c. Gerakan otot tidak terganggu
d. Gerakan sendi tidak terganggu
NOC
Ambulasi
a. Dapat menopang berat badan
b. Dapat berjalan dengan
langkah yang efektif
c. Dapat berjalan dengan pelan

Pergerakan
a. Keseimbangan tidak terganggu
b. Cara berjalan tidak terganggu
e. Dapat bergerak dengan mudah c. Gerakan otot tidak terganggu
d. Gerakan sendi tidak terganggu
NIC e. Dapat bergerak dengan mudah
Peningkatan mekanika tubuh
a. Kaji komitmen pasien untuk NIC
belajar dan menggunakan postur Peningkatan mekanika tubuh
tubuh yang benar a. Kaji komitmen pasien untuk
b. Kolaborasi dengan fisioterapis belajar dan menggunakan
dalam mengembangkan postur tubuh yang benar
peningkatan mekanika tubuh b. Kolaborasi dengan fisioterapis
c. Edukasi pasien mengenai dalam mengembangkan
bagaimana menggunakan postur peningkatan mekanika tubuh
tubuh dan mekanika tubuh untuk c. Edukasi pasien mengenai
mencegah injuri saat melakukan bagaimana menggunakan
berbagaiaktivitas postur tubuh dan mekanika
d. Informasikan pada pasien tentang tubuh untuk mencegah injuri
struktur dan fungsi tulang saat melakukan
belakang dan postur yang optimal berbagaiaktivitas
untuk bergerak dan menggunakan d. Informasikan pada pasien
tubuh tentang struktur dan fungsi
e. Bantu pasien melakukan latihan tulang belakang dan postur
fleksi untuk memfasilitasi yang optimal untuk bergerak
mobilisasi punggung, sesuai dan menggunakan tubuh
indikasi e. Bantu pasien melakukan
f. Monitor perbaikan postur tubuh/ latihan fleksi untuk
mekanika tubuh pasien. memfasilitasi mobilisasi
punggung, sesuai indikasi
f. Monitor perbaikan postur
tubuh/ mekanika tubuh pasien.
Manajemen energi
a. Menilai status fisiologi pasien Manajemen energi
untuk mengurangi kelelahan a. Menilai status fisiologi pasien
sesuai umur dan untuk mengurangi kelelahan
perkembangannya sesuai umur dan
b. Pilih intervensi untuk perkembangannya
menurunkan kelelahan b. Pilih intervensi untuk
menggunakan kombinasi antara menurunkan kelelahan
farmakologi dan kategori menggunakan kombinasi
nonfarmakologi antara farmakologi dan
c. Tentukan apa dan berapa banyak
aktivitas yang diperlukan untuk
membangun ketahanan
d. Monitor intake nutrisi untuk
memastikan sumber energi yang
adekuat
e. Monitor dan catat pola tidur
pasien dan jumlah jam tidur
f. Ajar mengatur aktivitas dan
teknik manajemen waktu untuk
mencegah kelelahan
Manajemen lingkungan
a. Ciptakan lingkungan yang nyaman
b. Hindari lingkungan yang beresiko
c. Pindahkan benda yang
berbahaya dari lingkungan
d. Tempatkan benda-benda yang
sering digunakan dalam
jangkauan pasien
e. Kontrol pencahayaan untuk
manfaat terapeutik.
Peningkatan latihan: latihan
kekuatan
a. Beri informasi mengenai jenis
latihan daya tahan otot yang bisa
dilakukan
kategori nonfarmakologi
c. Tentukan apa dan berapa
banyak aktivitas yang
diperlukan untuk membangun
ketahanan
d. Monitor intake nutrisi untuk
memastikan sumber energi
yang adekuat
e. Monitor dan catat pola tidur
pasien dan jumlah jam tidur
f. Ajar mengatur aktivitas dan
teknik manajemen waktu
untuk mencegah kelelahan
Manajemen lingkungan
a. Ciptakan lingkungan yang
nyaman
b. Hindari lingkungan yang
beresiko
c. Pindahkan benda yang
berbahaya dari lingkungan
d. Tempatkan benda-benda yang
sering digunakan dalam
jangkauan pasien
e. Kontrol pencahayaan untuk
manfaat terapeutik
Peningkatan latihan:
latihan
b. Bantu mengembangkan program kekuatan
latihan kekuatan yang sesuai a. Beri informasi mengenai jenis
dengan tingkat kebugaran otot, latihan daya tahan otot yang
hambatan muskuloskeletal, tujuan bisa dilakukan
kesehatan fungsional, sumber b. Bantu mengembangkan
peralatan latihan, kecenderungan program latihan kekuatan
pribadi dan dukungan sosial yang sesuai dengan tingkat
c. Demonstrasikan sikap tubuh yang kebugaran otot, hambatan
baik (postur) dan tingkatkan muskuloskeletal, tujuan
bentuk latihan dalam setiap kesehatan fungsional, sumber
kelompok otot peralatan latihan,
d. Gunakan gerakan yang resiprokal kecenderungan pribadi dan
(timbal balik/berlawanan) untuk dukungan sosial
menghindari cedera dalam latihan c. Demonstrasikan sikap tubuh
tertentu yang baik (postur) dan
e. Bantu untuk menentukan tingkat tingkatkan bentuk latihan
kenaikan kerja otot dalam setiap kelompok otot
f. Kolaborasi dengan keluarga dan d. Gunakan gerakan yang
tenaga kesehatan lain untuk resiprokal (timbal
program latihan otot. balik/berlawanan) untuk
menghindari cedera dalam
latihan tertentu
e. Bantu untuk menentukan
Terapi latihan: pergerakan sendi tingkat kenaikan kerja otot
a. Jelaskan pada pasien dan keluarga f. Kolaborasi dengan keluarga
manfaat dan tujuan melakukan dan tenaga kesehatan lain
latihan sendi untuk program latihan otot.
b. Dukung latihan ROM aktif,
sesuai jadwal yang teratur dan Terapi latihan: pergerakan sendi
terencana a. Jelaskan pada pasien dan
c. Lakukan latihan ROM pasif, atau keluarga manfaat dan tujuan
ROM dengan bantuan atau ROM melakukan latihan sendi
aktif b. Dukung latihan ROM aktif,
d. Bantu pasien untuk membuat sesuai jadwal yang teratur dan
jadwal latihan ROM aktif terencana
e. Sediakan dukungan positif c. Lakukan latihan ROM pasif,
dalam melakukan latihan sendi. atau ROM dengan bantuan
atau ROM aktif
d. Bantu pasien untuk membuat
Masalah keperawatan ketiga, jadwal latihan ROM aktif
kerusakan integritas kulit e. Sediakan dukungan positif
berhubungan dengan faktor mekanik dalam melakukan latihan
(mis, daya gesek, tekanan, imobilisasi sendi.
fisik).
NOC Masalah keperawatan
Integritas Jaringan: Kulit dan ketiga,
Membran Mukosa ketidakefektifan bersihan jalan
Indikator: napas berhubungan dengan
a. Tidak terganggu suhu kulit
mukus yang berlebih.
b. Tidak terganggu hidrasi
c. Tidak terganggu perfusi jaringa
NOC
serebral Status pernapasan: kepatenan
d. Tidak terganggu pertumbuhan jalan napas
e. Tidak terganggu integritas kulit Indikator:
f. Tidak ada lesi
 g. Tidak ada penebalan kulit a. Tidak ada deviasi
h. Tidak ada nekrosis frekuensi pernapasan
i. Tidak ada pengerasan kulit b. Tidak ada deviasi kemampuan
dalam mengeluarkan sekret
NIC c. Tidak ada pernapasan cuping
Pengecekkan Kulit hidung
a. Dapatkan orderan dokter d. Tidak ada penggunaan otot
b. Monitor kondisi kulit pada lokasi
bantu pernapasan
e. Tidak ada batuk
f. Tidak ada akumulasi batuk

NIC

c. Monitor warna, suhu, dan Manajemen jalan napas

sensasi secara berkala pada a. Posisikan pasien
ekstermitas yang diikat untuk memaksimalkan
d. Berikan pergerakan dan latihan ventilasi
e. Bantu perubahan posisi tubuh b. Lakukan fisioterapi dada
yang teratur c. Buang sekret
d. Motivasi pasien untuk
Perawatan Luka bernapas pelan, dalam,
a. Ukur luas luka, yang sesuai berputar, dan batuk
b. Bersihkan dengan normal saline e. Kelola pemberian
atau pembersih yang tidak bronkodilator
beracun f. Kelola nebulizer ultrasonik
c. Berikan perawatan ulkus pada g. Posisikan untuk meringankan
kulit sesak napas
d. Reposisikan pasien setidaknya h. Monitor status pernapasan
setiap 2 jam dan oksigenasi.
e. Dokumentasikan lokasi luka,
ukuran, dan tampilan.

1. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan tindakan yang dilakukan
berdaarkan rencana dan intervensi yang telah dibuat, tujuan melakukan
tindakan keperawatan sesuai dengan intervensi agar kriteria hasil dapat
tecapai.

Tabel 4.4
Implementasi Keperawatan

PARTISIPAN I PARTISIPAN II
Implementai merupakan Implementai merupakan tindakan
tindakan keperawatan keperawatan yang dilakukan
yang dilakukan kepada pasien sesuai kepada pasien sesuai dengan
dengan rencana tindakan yang telah rencana tindakan yang telah
dirumuskan. Implementasi dilakukan dirumuskan. Implementasi
dimulai selama 5 hari dimulai tanggal dilakukan dimulai selama 5 hari
20 Mei-24 Mei 2017. dimulai tanggal 20 Mei-24 Mei
2017.
Implementasi yang dilakukan pada Implementasi yang dilakukan
diagnosa keperawatan pertama pada diagnosa keperawatan
adalah defisit perawatan diri; mandi pertama adalah defisit perawatan
berhubungan dengan kelemahan
adalah mengajarkan kepada keluarga
cara memandikan pasien (memcuci
rambut, oral hygiene) di tempat tidur,
memandikan dengan suhu air yang
nyaman dengan keadaan tubuh klien,
memonitor keadaan kulit saat mandi,
memberikan lotion pada area kulit
yang kering, memberikan bedak pada
lipatan yang dalam, periksa kulit
untuk mengetahui adanya iritasi, lesi,
edema, membersihkan kuku serta
mengajarkan kepeda tentang
keperluan untuk melakukan
kebersihan diri klien.
Implementasi yang dilakukan pada
diagnosa
keperawatan kedua, yaitu hambatan
mobilitas fisik berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot adalah
megukur tekanan darah klien sebelum
dan sesudah latihan ROM, sebelum
dan sesudah latihan ROM, mengatur
posisi yang nyaman untuk klien
dalam melakukan latihan ROM yaitu
semifowler, melakuakn latihan ROM
pada bagian tubuh yang mengalami
kelemahan dan membandingkan
antara bagian yang tidak lemah,
setelah dilakukan latihan ROM,
menganjurkan kepada keluarga untuk
mendampingi klien dalam melakukan
latihan ROM.
Implementasi yang dilakukan pada
diagnosa keperawatan yang ketiga
yaitu kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan faktor mekanik
(mis, daya gesek, tekanan, imobilisasi
fisik) adalah mendapatkan orderan
dokter yaitu gentamex salap,
memonitor kondisi kulit dengan
melihat luka dalam keadaan basah,
ukuran luka panjang 10 cm dan lebar
6cm, luka tampak basah dan berair,
berwarna merah muda, merubah
posisi klien setiap 2 jam dengan sim
kiri dan sim kanan, memberikan salap
gentamex setelah selesai mandi.
diri; mandi berhubungan dengan
kelemahan adalah mengajarkan
kepada keluarga cara
memandikan pasien (memcuci
rambut, oral hygiene) di tempat
tidur, memandikan dengan suhu
air yang nyaman dengan keadaan
tubuh klien, memonitor keadaan
kulit saat mandi, memberikan
lotion pada area kulit yang kering,
memberikan bedak pada lipatan
yang dalam, periksa kulit untuk
mengetahui adanya iritasi, lesi,
edema, membersihkan kuku serta
mengajarkan kepeda tentang
keperluan untuk melakukan
kebersihan diri klien.
Implementasi yang dilakukan pada
diagnosa keperawatan kedua,
yaitu hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot adalah megukur
tekanan darah klien sebelum dan
sesudah latihan ROM, sebelum
dan sesudah latihan ROM,
mengatur posisi yang nyaman
untuk klien dalam melakukan
latihan ROM yaitu semifowler,
melakuakn latihan ROM pada
bagian tubuh yang mengalami
kelemahan dan membandingkan
antara bagian yang tidak lemah,
setelah dilakukan latihan ROM,
menganjurkan kepada keluarga
untuk mendampingi klien dalam
melakukan latihan ROM.
Implementasi yang dilakukan
pada diagnosa keperawatan yang
ketiga yaitu ketidakefektifan
bersihan jalan napas berhubungan
dengan mukus yang berlebihan
adalah memposisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi dengan
cara semifowler 15 ° ,
melakukan
fisioterapi dada dengan cara
menepuk-nepuk punggung klien
sehabis mandi dan teknik batuk
efektif dengan cara batuk
menarik napas dalam selama
3 kali dan membatukkan,

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan setiap hari selama 5 hari rawatan. Berikut ini hasil
evaluasi yang telah dilakukan pada kedua partisipan.
Tabel 4.5
Evaluasi Keperawatan
PARTISIPAN I
Selama perawatan yang dilakukan
selama 5 hari rawatan mulai dari
tanggal 20-24 Mei 2017 telah
dilakukan tindakan kepada klien pada
diagnosa pertama yaitu defisit
perawatan diri: mandi berhubungan
dengan kelemahan didapatkan hasil
evaluasi keluarga sudah bisa dalam
proses perawatan diri kepada klien
tetapi tidak untuk oral hygiene, klien
belum mampu melakukan perawatan
diri secara mandiri, perawat dan
keluarga masih membantu klien
dalam melakukan kebersihan seperti
oral hygiene.
Masalah keperawatan ini teratasi
sebagian hingga hari kelima.
Pada diagnosa kedua, hambatan
mobilitas fisik berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot didapatkan
hasil klien sudah memperlihatkan ada
peningkatan pada mobilisasi. Klien
sudah mampu untuk memiringkan
badannya ke kanan dan ke kiri, tetapi
semua aktivitas klien masih dibantu
oleh keluarga. Kekuatan otot klien
mengalami peningkatan dengan
anggota gerak kanan atas 2, anggota
gerak kanan bawah 5, anggota gerak
kiri atas 5, anggota gerak kiri bawah
5. Masalah keperawatan dengan
hambatan mobilitas fisik ini teratasi
sebagian pada hari kelima.
memonitor status pernapasan
klien dengan cara mengukur
tanda-tanda vital.
PARTISIPAN II
Selama perawatan yang dilakukan
selama 5 hari rawatan mulai dari
tanggal 20-24 Mei 2017 telah
dilakukan tindakan kepada klien
pada diagnosa pertama defisit
perawatan diri: mandi
berhubungan dengan kelemahan
didapatkan hasil evaluasi klien
sudah bisa dalam proses
perawatan diri seperti mandi lap,
perawat dan keluarga masih
membantu klien dalam
melakukan kebersihan seperti oral
hygiene. Masalah keperawatan ini
teratasi sebagian hingga hari
kelima.
Pada diagnosa kedua, hambatan
mobilitas fisik berhubungan
dengan penurunan kekuatan otot
didapatkan hasil klien sudah
memperlihatkan ada peningkatan
pada mobilisasi. Klien sudah
mampu untuk memiringkan
badannya ke kanan dan ke kiri,
klien sudah bisa duduk dengan
bantuan orang lain, tetapi semua
aktivitas klien masih dibantu oleh
keluarga. Kekuatan otot klien
mengalami peningkatan dengan
anggota gerak kanan atas 5,
anggota gerak kanan bawah 5,
anggota gerak kiri atas 5, anggota
gerak kiri bawah 5. Masalah
keperawatan dengan hambatan
mobilitas fisik ini teratasi pada
hari kelima.
 Pada diagnosa ketiga, kerusakan Pada diagnosa ketiga,
integritas kulit berhubungan dengan ketidakefektifan bersihan jalan
faktor mekanik (mis, daya gesek, napas klien masih batuk, batuk
tekanan, imobilisasi fisik) didapatkan berwarna kehijauan, klien masih
hasil luka masih berair, luka sudah menggunakan otot bantu
mulai mengecil dengan panjang 5 cm pernapasan, klien masih sakit
dan lebar 3 cm, luka berwarna kepala, sputum banyak. Masalah
kehitaman. Masalah keperawatan keperawatan dengan
dengan kerusakan integritas kulit ini ketidakefektifan bersihan jalan
teratasi sebagian pada hari napas belum teratasi pada hari
kelima. kelima.

B. Pembahasan Kasus
Pada pembahasan kasus ini peneliti akan membandingkan antara teori dengan
laporan kasus asuhan keperawatan dengan pemenuhan kebutuhan personal
hygiene pada Tn. F (partisipan I) dan Tn. M (partisipan II) dengan penyakit
stroke iskemik yang telah dilakukan sejak tanggal 20 Mei-24 Mei 2017 di
IRNA C Lantai 2 RSSN Bukittinggi. Setelah melaksanakan asuhan
keperawatan melalui pendekatan proses keperawatan yang meliputi
pengkajian, menegakkan diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan,
pelaksanaan dan evaluasi keperawatan.
1. Pengkajian
Pada dua kasus diatas, terdapat perbedaan umur antara dua partisipan
pertama yaitu Tn. F (partisipan I) berumur 75 tahun dan Tn. M (partisipan
II) berumur 57 tahun. Menurut Asnawati dkk (2009) stroke dapat terjadi
pada setiap usia. Dari hasil penelitian yang telah dilakukan oleh Wayunah
dan Saefulloh (2016) umur merupakan faktor risiko terjadinya stroke yang
tidak dapat dirubah, semakin meningkatnya umu maka risiko terjadinya
stroke akan semakin meningkat. Pendapat ini sama dengan pendapat dari
Sari, Indrawati, Dewi (2016) umur merupakan salah satu faktor risiko
yang tidak dapat di dikontrol. Dari analisa peneliti, stroke banyak terjadi
pada usia lanjut usia yang diakibatkan oleh gangguan sirkulasi pada satu
atau lebih pembuluh darah otak, biasanya berhubungan dengan thrombosis,
emboli, atau arterosklerosis

Dan stroke biasanya menyerang laki-laki usia di atas 65 tahun, tetapi

stroke juga dapat terjadi di berbagai usia. Menurut analisa peneliti, umur
merupakan salah satu dari beberapa faktor risiko yang menjadi penyebab
stroke ini, semakin bertambah usia seseorang maka semakin rentan
terjadinya stroke. Terjadi pada kedua kasus Tn. F (partisipan I) yang
berusia 75 tahun dan Tn. M (partisipan II) 57 tahun.

Pada kasus Tn. F dan Tn. M terjadi keluhan lemah anggota gerak kanan
dan lemah anggota gerak kiri, merasa kebas dan terasa berat bibir
mencong, bicara pelo, Tn. M merasakan sakit kepala sementara Tn. F
(partisipan I) tidak ada gejala sakit kepala. Menurut Widagdo, Suharyanto,
dan Aryani (2008) mengatakan tanda dan gejala stroke tergantung pada
luas dan lokasi yang dipengaruhi. Arteri serebral yang tersumbat oleh
trombosit atau embolus dapat memperlihatkan tanda dan gejala seperti:
hemiplegia, gangguan sensorik, aphasia, bingung sampai dengan koma,
ketidakmampuan menggerakkan mata, sakit kepala. Manifestasi klinis
stroke non hemoragik menurut Wayunah dan Saefulloh (2016) diantaranya
adalah hipertensi, gangguan motorik (kelemahan otot, gangguan mobilitas
fisik), gangguan sensorik, gangguan visual, gangguan keseimbangan, nyeri
kepala (migrain, vertigo), muntah, disartria (kesulitan berbicara) dan
perubahan mendadak status mental (apatis, somnolen, delirium, supor,
koma). Ketidakaktifan fisik merupakan faktor risiko utama untuk
terjadinya serangan jantung dan stroke, yang ditandai dengan penumpukan
lemak, kolesterol, kalsium dan unsur lain yang mensuplai darah ke otak
maupun jantung. Menurut analisa peneliti, gejala-gejala yang dirasakan
oleh kedua pasien terjadi karena terjadinya perubahan perfusi jaringan
pada otak yang dapat menimbulkan hipoksia.

Hipoksia yang berlangsung lama dapat menyebabkan iskemik otak. Otak

yang mengalami kekurangan oksigen dapat mengganggu fungsi dari otak
tersebut dan juga fungsi organ lainnya. Jadi berdasarkan analisa peneliti,
gejala yang dirasakan oleh Tn. F (partisipan I) dan Tn. M (partisipan II)
sama dengan teori.

Pada kasus Tn. F (partisipan I) dan Tn. M (partisipan II) sama suka
memakan makanan yang bersantan dan berminyak. Dan sama-sama
memiliki kebiasaan merokok saat melakukan aktivitas pekerjaan. Dari
hasil penelitian yang telah dilakukan oleh Maukar, Ismanto, dan Kundre
(2013) dimana terdapat hubungan yang bermakna antara pola makan
dengan kejadian stroke non hemoragik dan diperkuat Misbach dan Ali
(2002 dalam Marlina, 2011) menyebutkan bahwa faktor risiko stoke turut
berperan serta dalam pemulihan, karena faktor risiko yang tidak terkontrol
akan menyebabkan komplikasi sehingga dapat menghambat program
rehabilitasi. Faktor risiko utama stroke dapat berupa hipertensi dan
penyakit jantung yang akan menimbulkan komplikasi seperti pembesaran
jantung kiri, infark miokard, dan insufisiensi ginjal yang dapat
menyebabkan kemampuan pasien stroke untuk berlatih berkurang dan
menghambat pemulihan.

Banyak cara untuk menghindari terjadinya stroke, salah satunya

meningkatkan kebugaran jasmani, mengendalikan faktor risiko stroke dan
menghindari makanan yang berlemak serta merokok yang berlebihan,
karena seseorang yang memiliki kebugaran jasmani yang baik relatif kecil
terkena stroke serta dapat mempertahankan kelenturan otot dan berat
badan yang seimbang. Ketika seseorang mempunyai pola makan yang
baik, lebih kecil kemungkinan besar seseorang terkena penyakit stroke
dibanding mereka yang kurang atau tidak baik pola makannya (Maukar,
Ismanto, dan Kundre, 2013). Hasil analisa peneliti bahwa Tn. F (partisipan
I) dan Tn. M (partisipan II) mempunyai pola makan yang tidak baik
 seperti mengkonsumsi makanan bersantan, berminyak sehingga dapat
mengakibatkan kejadian stroke, sebab makanan tersebut mengandung
lemak, yang jika sering dikomsumsi akan terjadi arterosklerosi, sehingga
aliran darah ke otak berkurang dan lama kelamaan akan terjadinya
penyumbatan.

Dan kedua pasien Tn. F (partisipan I) dan Tn. M (partisipan II) sama-sama
memiliki riwayat hipertensi diperkuat oleh Hafid (2012) menunjukkan
bahwa hipertensi merupakan penyebab utama terjadi stroke, sehingga
mengakibatkan kerusakan sel-sel endotel pembuluh darah yang
menimbulkan jejas pada rongga vaskuler. Dan pada akhirnya jejas atau lesi
vaskuler tersebut memicu terjadinya thrombosis dan akhirnya aterosklerosis
yang mengakibatkan pembuluh darah menyempit sehingga suplai darah ke
otak menurun yang mengakibatkan kerusakan sel-sel neuron pada sistem
saraf pusat sehingga terjadilah seseorang kehilangan fungsi motorik
maupun sensoriknya tergantung daerah pada sistem saraf pusat yang
mengalami kerusakan. Menurut Batticaca (2008), salah satu faktor risiko
stroke adalah hipertensi selanjutnya hipotensi atau tekanan darah rendah,
obesitas atau kegemukan, kolesterol darah tinggi, riwayat penyakit jantung,
riwayat penyakit jantung, riwayat penyakit diabetes, merokok dan stress.

2. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan data pengakajian yang dilakukan pada kedua kasus,
didapatkan tiga diagnosa dari kedua kasus, didapatkan ketiga diagnosa
yang sama antara Tn. F (partisipan I) dan Tn. M (partisipan II) yaitu defisit
perawatan diri: mandi berhubungan dengan kelemahan, hambatan
mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, kerusakan
integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (mis, daya gesek,
tekanan, imobilisasi fisik) dan ketidakefektifan bersihan jalan napas
berhubungan dengan mukus yang berlebihan.

Pada diagnosa pertama pada kasus Tn. F (partisipan I) dan Tn. M

(partisipan II) yaitu defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan
kelemahan. Defisit perawatan diri: mandi adalah hambatan kemampuan
untuk melakukan atau menyelesaikan mandi/ aktivitas perawatan diri
untuk diri sendiri terarah (Herdman, 2017). Batasan karakteristik defisit
perawatan diri: mandi yang ditemukan pada pasien berdasarkan NOC NIC
2015 antara lain: ketidakmampuan pasien mengakses kamar mandi,
ketidakmampuan pasien mengambil perlengkapan mandi,
ketidakmampuan pasien menjangkau sumber air, ketidakmampuan pasien
mengatur air mandi, ketidakmampuan pasien membasuh tubuh.

Menurut Isro’in (2012) faktor yang mempengaruhi personal hygiene

masih minimumnya dikarenakan faktor status sosial ekonomi maupun
pendidikan. Hal ini diperkuat dari hasil penelitian berdasarkan status
pendidikan pasien yang mayoritas berpendidikan tamatan SMP dengan
pekerjaan rata-rata buruh. Seseorang dengan latar belakang pendidikan
sampai jenjang SMP tentu memilik keterbatasan pengetahuan mengenai
hygiene. Terlebih lagi buruh dimana lingkungannnya juga kurang
memperhatikan tentang hygiene. Data yang di temukan adalah
ketidakmampuan pasien dalam melakukan aktifitas sehari-hari dengan
tujuan agar pasien mampu melakukan perawatan diri secara aman,
aktivitas seperti mandi dibantu oleh keluarga dan perawat. Sehingga
penulis mengangkat diagnosa ini sebagai diagnosa pertama karena dengan
keterbatasan/ penurunan kekuatan otot yang di alami pasien, pasien akan
membutuhkan pertolongan orang lain dalam pemenuhan kebutuhan
perawatan dirinya.

Pada diagnosa kedua pada kasus Tn. F dan Tn. M yaitu hambatan
mobilitas fisik adalah keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh satu atau
lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah (Herdman, 2017). Batasan
karakteristik diagnosa ini yang ditemukan pada pasien berdasarkan
Nursing Outcome Classification and Nursing Intervension Classification
(NOC & NIC) 2015 adalah pasien mengalami kesulitan dalam
membolak-balik posisi, keterbatasan dalam kemampuan melakukan
keterampilan motorik dan keterbatasan rentang pergerakan sendi. Menurut
Mubarak (2014) kehilangan kemampuan untuk bergerak menyebabkan
ketergantungan dan ini membutuhkan tindakan keperawatan. Berdasarkan
hal ini, penulis mengangkat hambatan mobilitas fisik sebagai diagnosa
kedua karena keterbatasan merupakan salah satu faktor yang membuat
pasien mengalami berbagai macam gangguan dalam melakukan aktifitas
dalam keadaan normal.

Pada diagosa ketiga pada kasus Tn. M (partisipan I) dengan kerusakan

integritas kulit dan Tn. F (partisipan II) ketidaefektifan bersihan jalan
napas. Kerusakan integritas kulit adalah kerusakan pada epidermis dan
atau dermis (Herdman, 2017). Batasan karakteristik diagnosa yang
ditemukan pada pasien berdasarkan Nursing Outcome Classification and
Nursing Intervension Classification (NOC & NIC) 2015 adalah kerusakan
integritas kulit. Sementara untuk ketidakefektifan bersihan jalan napas
adalah ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran
napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas. Batasan karakteristik
diagnosa ini yang ditemukan pada pasien berdasarkan Nursing Outcome
Classification and Nursing Intervension Classification (NOC & NIC) 2015
adalah batuk yang tidak efektif, gelisah, mata terbuka lebar, perubahan
pola napas.

Menurut Mahendra dan Rachmawati, serangan stroke tidak berakhir pada

otak, tetapi gangguan emosional dan fisik akibat berbaring lama tanpa
bergerak merupakan dampak lanjutnya, selain itu ada beberapa dampak
yang ditimbulkan lagi, yaitu:
a. Depresi, penderita stroke umumnta mengalami stress berat atau
depresi.
b. Darah beku, darah beku mudah terbentuk pada jaringan yang lumpuh,
terutama pada kaki sehingga menyebabkan pembengkakan yang
mengganggu.
 c. Memar (dekubis), jika penderita stroke menjadi lumpuh, maka penerita
harus sering dipindahkan dan digerakkan secara teratur karena bagian
pinggul, pantat, sendi kak dan tumit tidak ada luka ataupun infeksi.
d. Pneumonia (radang paru-paru), ketidakmampuan untuk bergerak
setelah mengalami stroke yang membuat pasien mengalami kesulitan
menelan dengan sempurna atau sering batuk-batuk sehingga cairan
terkumpul di paru-paru selanjutnya dapat terjadi pneumonia.
e. Nyeri pundak, otot-otot di sekitar pundak yang mengontrol sendi-sendi
pundak akan mudah cedera pada waktu pasien menganti pakaian,
diangkat, ditolong untuk berdiri.

3. Intervensi Keperawatan
Perencanaan merupakan proses penyusunan berbagai intervensi
keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah, menurunkan atau
mengurangi masalah-masalah pasien. Dalam menentukan tahap
perencanaan bagi perawat diperlukan berbagai pengetahuan dan
keterampilan diantaranya pengetahuan tentang kekuatan dan kelemahan
klien, nilai dan kepercayaan klien, batasan praktek keperawatan, peran dari
tenaga kesehatan lainnya, kemampuan dalam memecahkan masalah,
mengambil keputusan, menulis tujuan, serta memilih dan membuat strategi
keperawatan yang aman dalam memenuhi tujuan, menulis instruksi
keperawatan serta kemampuan dalam melaksanakan kerjasama dengan
tingkat kesehatan lain. Kegiatan perencanaan ini meliputi memprioritaskan
masalah, merumuskan tujuan, kriteria hasil serta tindakan (Hidayat, 2009).

Rencana tindakan yang akan dilakukan pada diagnosa keperawatan

pertama defisit perawatan diri: mandi yaitu 1. Dengan menentukan jumlah
dan jenis bantuan yang dibutuhkan dengan mengkaji kemampuan pasien
untuk perawatan diri yang mandiri, untuk menentukan sejauh mana
bantuan yang perlu diberikan kepada pasien. Tindakan ke 2. menyediakan
lingkungan yang terapeutik dengan memastikan hangat, santai,
pengalaman pribadi, dan personal agar pasien merasa nyaman ketika
beraktifitas. Tindakan ke 3. dan ke 4. yaitu memfasilitasi pasien menyikat
gigi dan memfasilitasi pasien mandi. Tindakan ke 5. memantau
pembersihan kuku pasien, tindakan ke 6. memantau integritas kulit pasien,
tindakan terakhir memberikan bantuan sampai pasien sepenuhnya mampu
melakukan perawatan diri.

Rencana tindakan yang akan dilakukan pada diagnosa keperawatan kedua

dengan monitoring vital sign sebelum atau sesudah latihan. Tindakan ke 2.
yaitu konsultasikan dengan terapi fisik sesuai dengan kebutuhan. Tindakan
ke 3. bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cidera agar perbaikan fungsi dapat diharapkan dengan lebih baik
(Junaidi, 2011). Tindakan ke 4 adalah kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi dan ajarkan pasien tentang teknik mobilisasi seperti miring
kanan miring kiri, latihan ROM untuk memelihara dan mempertahankan
kekuatan otot serta memelihara mobilitas persendian (Hidayat, 2009).
Tindakan ke 5. adalah latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan agar pasien mampu memenuhi
kebutuhan secara mandiri. Tindakan ke 6. adalah dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi untuk membantu pasien dalam mobilisasi. Tindakan
ke 7. adalah bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien agar kebutuhan pasien
terpenuhi. Tindakan ke 8. adalah berikan alat bantu jika klien memerlukan
hal ini untuk membantu pasien dalam melakukan mobilisasi (Junaidi,
2011). Tindakan terakhir adalah ajarkan keluarga dalam melakukan
mobilisasi kepada pasien.

Rencana tindakan yang akan dilakukan pada diagnosa keperawatan ketiga

dengan dengan diagnosa kerusakan intergritas kulit dengan orderan dari
dokter salap untuk kulit, monitor kondisi kulit pada lokasi, monitor warna,
suhu, dan sensasi secara berkala pada ekstermitas yang diikat, berikan
pergerakan dan latihan, bantu perubahan posisi tubuh yang teratur,
bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak beracun,
berikan perawatan ulkus pada kulit, reposisikan pasien setidaknya setiap 2
 jam, dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan tampilan. Sedangkan untuk
rencana keperawatan dengan diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan
napas dengan posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi, lakukan
fisioterapi dada, buang secret, kelola nebulizer ultrasonic, posisikan untuk
meringankan sesak napas, monitor status pernapasan dan oksigenasi.

4. Implementasi Keperawatan
Penulis melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang
telah disusun sebelumnya. Hasil implementasi yang dilakukan pada pasien
dengan pemenuhan kebutuhan personal hygiene yang dilakukan dengan
menyesuaikan dengan kondisi pasien tanpa meninggalkan prinsip dan
konsep keperawatan. Pada diagnosa defisit perawatan diri: mandi dan
gangguan mobilitas fisik pada kasus Tn. F dan Tn. M dilakukan tindakan
keperawatan yang sama sesuai dengan kondisi pasien.

Implementasi yang dilakukan pada kedua kasus pasien dengan diagnosa

pertama yaitu defisit perawatan diri: mandi, namun tidak semua rencana
tindakan yang akan dilakukan, adapun implementasi yang dilakukan
menentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan dengan cara
mengkaji kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri,
memfasilitasi pasien menyikat gigi, memfasilitasi pasien mandi,
memantau pembersihan kuku pasien, memantau integritas kulit pasien,
memberikan bantuan sampai pasien sepenuhnya mampu melakukan
perawatan diri.

Tindakan yang tidak dapat dilakukan untuk diagnosa defisit perawatan diri:
mandi adalah menyediakan lingkungan yang terapeutik dengan
memastikan hangat, santai, pengalaman pribadi dan personal. Tindakan ini
tidak dapat dilakukan karena keterbatasan penulis dalam membuat kondisi
rumah sakit yang nyaman.
Pada rencana tindakan masalah hambatan mobilitas fisik tidak semua
dilakukan oleh peneliti, tindakan yang dapat dilakukan adalah mengukur
vital sign sebelum dan sesudah latihan mobilisasi, kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi, ajarkan pasien tentang mobilisasi dengan latihan ROM
aktif dan ROM pasif, melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan secara
mandiri sesuai kemampuan pasien, menganjurkan kepada keluarga untuk
mendampingi pasien saat mobilisasi dan membantu dalam pemenuhan
kebutuhannya, mengajarkan pasien dan keluarga bagaimana merubah
posisi dan latihan ROM.

Tindakan yang tidak dapat dilakukan untuk diagnosa kedua adalah

konsultasikan dengan terapi fisik sesuai dengan kebutuhan, bantu pasien
untuk menggunakan tongkat saat berjalan, berikan alat bantu jika pasien
memerlukan. Pada saat ditanyakan kepada perawat bahwa konsultasi
dengan terapi fisik tidak dapat dilakukan karena terapi fisik dilakukan
pada pasien apabila kondisi pasien sudah mulai membaik Intervensi yang
tidak dapat dilakukan pada hambtan mobilitas fisik selanjutnya adalah
bantu pasien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan, berikan alat
bantu jika pasien memerlukan. Penulis mengalami hambatan dalam
melakukan intervensi ini karena pasien hanya mampu duduk di tempat
tidur.

Pada diagnosa ketiga pada Tn. F (partisipan I) dengan diagnosa kerusakan

integritas kulit adalah mendapatkan orderan salap untuk kulit yang
dioleskan ke kulit klien setelah mandi, memonitor kondisi kulit pada
lokasi, monitor warna, suhu, dan sensasi secara berkala pada ekstermitas
yang diikat, membantu merubah posisi tubuh yang teratur, memberikan
perawatan ulkus pada kulit, merubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam,
mendokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan tampilan. Sedangkan untuk
diagnosa pada Tn. M (partisipan II) ketidakefektifan bersihan jalan napas
adalah memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi dengan cara
semifowler 15°, melakukan fisioterapi dada dengan cara menepuk-nepuk
 punggung klien sehabis mandi dan teknik batuk efektif dengan cara batuk
menarik napas dalam selama 3 kali dan membatukkan, memonitor status
pernapasan klien dengan cara mengukur tanda-tanda vital.

5. Evaluasi Keperawatan
Pada kasus Tn. F (partisipan I) dan Tn. M (partisipan II) masing-masing
telah dilakukan implementasi. Evaluasi yang telah dilakukan tanggal 24
Mei 2017, untuk diagnosa defisit perawatan diri: mandi berhubungan
dengan kelemahan pada Tn. F (partisipan I), keluarga sudah bisa dalam
proses perawatan diri kepada klien tetapi tidak untuk oral hygiene, klien
belum mampu melakukan perawatan diri secara mandiri, perawat dan
keluarga masih membantu klien dalam melakukan kebersihan seperti oral
hygiene, dan untuk Tn. M (partisipan II) klien sudah bisa dalam proses
perawatan diri seperti mandi lap, perawat dan keluarga masih membantu
klien dalam melakukan kebersihan seperti oral hygiene.

Menurut Nanda (2015) kriteria hasil yang harus dicapai untuk masalah
pertama, defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan kelemahan
adalah tidak terganggu masuk dan keluar dari kamar mandi, tidak
terganggu mengambil alat/ bahan mandi, tidak terganggu mandi di bak
cuci, tidak terganggu membersihkan area perineum, tidak terganggu
mengeringkan badan dan untuk pergerakannya adalah tidak terganggu
keseimbangan, tidak terganggu koordinasi, tidak terganggu cara berjalan,
tidak terganggu gerakan otot, tidak terganggu gerakan sendi, tidak
terganggu kinerja pengaturan tubuh, tidak terganggu berjalan.

Untuk masalah kedua, hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

penurunan kekuatan otot adalah Tn. F (partisipan I) klien sudah
memperlihatkan ada peningkatan pada mobilisasi. Klien sudah mampu
untuk memiringkan badannya ke kanan dan ke kiri, tetapi semua aktivitas
klien masih dibantu oleh keluarga. Kekuatan otot klien mengalami
peningkatan dengan anggota gerak kanan atas 2, anggota gerak kanan
bawah 5, anggota gerak kiri atas 5, anggota gerak kiri bawah 5, dan untuk
Tn. M (partisipan II) klien sudah memperlihatkan ada peningkatan pada
mobilisasi. Klien sudah mampu untuk memiringkan badannya ke kanan
dan ke kiri, klien sudah bisa duduk dengan bantuan orang lain, tetapi
semua aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga. Kekuatan otot klien
mengalami peningkatan dengan anggota gerak kanan atas 5, anggota gerak
kanan bawah 5, anggota gerak kiri atas 5, anggota gerak kiri bawah 5.

Menurut NANDA (2015) kriteria hasil yang harus dicapai untuk masalah
kedua hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
otot adalah dapat menopang berat badan, dapat berjalan dengan langkah
yang efektif, dapat berjalan dengan pelan, keseimbangan tidak terganggu,
cara berjalan tidak terganggu, gerakan otot tidak terganggu, gerakan sendi
tidak terganggu, dapat bergerak dengan mudah.

Pada diagnosa ketiga, dengan kerusakan integrits kulit berhubungan

dengan faktor mekanik (mis, daya gesek, tekanan, imobilisasi fisik) pada
Tn. F (partisipan I), luka masih berair, luka sudah mulai mengecil dengan
panjang 8 cm dan lebar 4 cm, luka berwarna merah muda kecoklatan dan
untuk Tn. F (partisipan II) dengan masalah ketiga, ketidakefektifan
bersihan jalan napas klien masih batuk, batuk berwarna hijau, klien masih
menggunakan otot bantu pernapasan, klien masih sakit kepala, sputum
banyak.

Menurut NANDA (2015) kriteria hasil yang harus dicapai untuk masalah
kerusakan integritas kulit adalah tidak terganggu suhu kulit, tidak
terganggu hidrasi, tidak terganggu perfusi jaringa serebral, tidak terganggu
pertumbuhan, tidak terganggu integritas kulit, tidak ada lesi, tidak ada
penebalan kulit, tidak ada nekrosis, tidak ada pengerasan kulit. Dan untuk
ketidakefektifan bersihan jalan napas, kriteria yang harus dicapai adalah
tidak ada deviasi frekuensi pernapasan, tidak ada deviasi kemampuan
dalam mengeluarkan secret, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada
penggunaan otot bantu pernapasan, tidak ada batuk, tidak ada akumulasi
batuk.
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian tentang asuhan keperawatan pada Tn. F
(partispan I ) dan Tn. M (parisipan II) dengan pemenuhan kebutuhan personal
hygiene pada pasien stroke iskemik di Ruang IRNA C Lantai 2 RSSN
Bukittinggi pada tahun 2017, peneliti dapat mengambil kesimpulan sebagai
berikut :
1. Pada pengkajian peneliti tidak menemukan perbedaan antara teori dengan
kedua kasus.
2. Pada penegakkan diagnosa keperawatan, peneliti tidak menemukan
perbedaan antara teori dengan kedua kasus. Diagnosa yang ditemukan
pada kedua kasus berbeda yaitu pada diagnosa ketiga peneliti mengangkat
diagnosa pada Tn. F (partisipan I) yaitu risiko kerusakan integritas kulit
sementara pada Tn. M (partisipan II) ditemukan ketidakefektifan bersihan
jalan napas.
3. Pada perencanaan dapat disimpulkan tidak ada perbedaan yang ditemukan.
Peneliti telah membuat perencanaan sesuai teoritis yang ada dan
diharapkan dapat mengatasi masalah yang dialami oleh kedua partisipan.
4. Tindakan keperawatan yang dilakukan kepada kedua partisipan telah
sesuai dengan rencana yang telah disusun sebelumnya. Tindakan yang
dilakukan dapat memiliki harapan yang dicapai sesuai dengan tujuan dan
kriteria hasil yang telah dibuat.
5. Pada evaluasi untuk masalah keperawatan sudah mulai teratasi sebagian.
Faktor pendukung bagi peneliti dalam mengumpulkan data pada kedua
partisipan yaitu partisipan sangat kooperatif dan mau terbuka dalam
memberikan informasi kepada peneliti dan teruntuk keluarga partisipan
yang telah mau bekerja sama dengan peneliti memberikan informasi
penting lainnya tentang partisipan.
B. Saran
1. Bagi Direktur RSSN Bukittinggi.
Melalui pimpinan diharapkan dapat memberikan motivasi kepada semua
staf agar memberikan pelayanan kepada pasien secara optimal dan
meningkatkan mutu dalam pelayanan di rumah sakit.
2. Bagi Ruang Rawat IRNA C
Studi kasus yang peneliti lakukan dapat menjadi sumbangan pemikiran
bagi perawat di IRNA C Lantai 2 RSSN Bukittinggi dalam melakukan
asuhan keperawatan secara professional dan melanjutkan rencana tindakan
selanjutnya pada pasien stroke iskemik.
3. Bagi Peneliti Selanjutnya
a. Diharapkan peneliti melakukan pengkajian secara optimal dan
mengambil diagnosa keperawatan secara tepat menurut pengkajian
yang dilakukan dan dalam melaksanakan tindakan keperawatan
dengan semaksimal mungkin, terlebih dahulu dapat memahami
masalah keperawatan dengan teliti, serta mendokumentasikan hasil
tindakan yang telah dilakukan dengan benar.
b. Diharapkan peneliti dapat menggunakan atau memanfaatkan waktu
seefektif mungkin, sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan
yang baik dengan pemenuhan kebutuhan personal hygiene pada
pasien dengan stroke iskemik.
 DAFTAR PUSTAKA

Always, David dan Cole, John Walden. 2011. Esensial Stroke untuk Layanan
Primer. Jakarta: EGC.

Ambarwati, Fitri Respati. 2014. Konsep Kebutuhan Dasar Manusia. Yogyakarta:

Dua Satria Offset.

Aprilia, Reny. Personal Hygiene Dirumah Pada Penderita Stroke Di Desa

Pekuwon, Kecamatan Bangsal, Kabupaten Mojokerto tahun 2014.
Tersedia pada respiratory.poltekkesmajapahit.ac.id. Januari, 23 2017.

Awiktamarotun. 2014. Skripsi. Hubungan Pemenuhan Personal Hygiene dengan

tingkat kepuasan pasien di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Tersedia
pada opac.unisayogya.ac.id.pdf. Januari, 23 2017.

Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan

Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Brunner dan Suddart. 2012. Keperawatan Medikal-Bedah: Buku Saku dari

Brunner & Suddart. Jakarta: EGC.

Bulecheck, Gloria M., Howard, K. Butcher., Joanne, M. Dochterman & Cheryl, M.

Wager. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC). Singapore: Elsevier.

Debora, Oda. 2011. Proses Keperawatan Dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta:

Salemba Medika.

Dewanto, George. dkk. 2009. Panduan Praktis Diagnosis & Tatalaksana

Penyakit Saraf. Jakarta: Kedokteran EGC.

Dinata, Cintya Angreayu. Safrita, Yuliami. Sastri, Susila. Artikel Penelitian.

Gambaran Faktor Risiko dan Tipe Stroke pada Pasien Rawat Inap di Bagian
Penyakit Dalam RSUD Kabupaten Solok Selatan Periode 1 Januari 2010 -
31 Juni 2012. Tersedia pada http://jurnal.fk.unand.ac.id. Januari, 23 2017.

Dingwall, Lindsay. 2013. Higiene Personal Keterampilan Klinis Perawat. Jakarta:

EGC.

Ernawati. 2012. Buku Ajar Konsep Dan Aplikasi Keperawatan Dalam

Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Trans Info Media.

Hafid, Muh Anwar. 2012. Skripsi. Hubungan Riwayat Hipertensi Dengan

Kejadian Stroke Di Rsup Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Tersedia
pada uin-alauddin.ac.id. Juni, 04 2017.
Heriana, Pelapina. 2014. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Tanggerang
Selatan; Binarupa Aksara.

Herdman, T, Heather. 2017. NANDA Internasional Inc. Diagnosa Keperawatan:

Defenisi & Klasifikasi 2015-2017 edisi 10. Jakarta: EGC.

Hidayat, A. Aziz Alimul. 2009. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi

Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Isro’in. 2012. Personal Hygiene Konsep, Proses, dan Aplikasi dalam Praktik
Keperawatan. Yogyakarta. Graha Ilmu.

Junaidi, Iskandar. 2011. STROKE, Waspadai Ancamannya. Yogyakarta: ANDI.

Mahendra, B dan Rachmawati, Evi. Atasi Stroke dengan Tanaman Obat. Depok:
Penebar Swadaya.

Marlina. 2011. Skripsi. Pengaruh Latihan Rom Terhadap Peningkatan Kekuatan

Otot Pada Pasien Stroke Iskemik Di Rsudza Banda Aceh. Tersedia pada
unsyiah.ac.id. Juni, 04 2017.

Maryam, R Siti. Pudjiati, Gustina. Raenah, Een. 2013. Buku Ajar Kebutuhan
Dasar Manusia dan Berpikir Kritis dalam Keperawatan. Jakarta: Trans Info
Media.

Moorhead, Sue., Marion, Johnson., Meridian, L. Maas & Elizabeth, Swanson.

2016. Nursing Outcomes Clasification (NOC). Singapore: Elsevier.

Maukar, Magreysti. Ismanto, Amatus Yudi. Kundre, Rina. 2013. Skripsi.

Hubungan Pola Makan Dengan Kejadian Stroke Non Hemoragik Di Irina F
Neurologi Rsup. Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. Tersedia pada
ejournal.unsrat.ac.id. Juni, 04 2017.

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Nursalam. 2008. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu

Keperawatan Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika. Tersedia pada
http://books.google.co.id. Januari, 27 2017.

Potter & Perry. 2012. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC.

Purwati, Zwastika Yesi. 2016. Skripsi. Gambaran Penatalaksanaan Oral Hygiene

Pada Penderita Stroke Di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.pdf. Januari, 25
2017.

Ramadhani, Fauzy. 2016. Skripsi. Gambaran Pemenuhan Kebutuhan Personal

Hygiene Pada Pasien Stroke Oleh Perawat Di Ruang Mawar Rumah
Sakit
 Umum Daerah Kabupaten Ciamis Tahun 2016. Tersedia pada www.ejournal.
stikesmucis.ac.id. Januari, 23 2017.

Riset Kesehatan Daerah. 2013.

Saputra, Lyndon. 2013. Catatan Ringkas Kebuthan Dasar Manusia. Tanggerang

Selatan: Binapura Aksara Publisher.

Sari, Wening. Indrawati, Lili. Dewi, Catur Setia. 2016. Care Your Self Stroke.
Cegah dan Obati Sendiri. Jakarta: Penebar Plus.

Saryono dan Widianti, Anggriyana Tri. 2011. Catatan Kuliah Kebutuhan Dasar
Manusia (KDM). Yogyakarta: Nuha Medika.

Saryono & Anggraeni, Mekar Dwi. 2013. Metodologi Penelitian Kualitatif

Kuantitatif dalam Bidang Kesehatan . Yogyakarta: Nuha Medika.

Sugiyono. 2014. Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Bandung:

Alfabeta.

Tarwoto dan Wartonah. 2011. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Wahyudi, Andri Setiya dan Wahid, Ahmad. 2016. Buku Ajar Ilmu Keperawatan
Dasar. Jakarta: Mitra Wacana Media.

Wayunah dan Saefulloh, Muhammad. 2016. Skripsi. Analisis Faktor Yang

Berhubungan Dengan Kejadian Stroke Di Rsud Indramayu. Tersedia pada
ejournal.upi.edu. Juni, 04 2017.

Widagdo, Wahyu. Suharyanto, Toto. Aryani, Ratna. 2008. Asuhan Keperawatan

Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: TIM.

Wijayanti, Punik Mumpuni. 2011. Kebersihan Rongga Mulut dan Gigi Pasien
Stroke. Yogyakarta: Depatemen Ilmu Keseharan Masyarakat Fakultas
Kedokteran Universitas Islam Indonesia. Tersedia pada www.kalbemed.com.
Januari, 23 2017.
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Nama Mahasiswa : Miftahul Fauziah

Dasril NIM 143110255
Ruang Praktik : IRNA C Lantai 2

A. Identitas Klien dan Keluarga

a. Identitas klien
Nama : Tn. F
Umur : Padang Tujuah, 01 Mei 2017 (75 tahun)
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SD
Alamat : Padang Tujuh Simpang IV, Aia Gadang, Kab.
Pasaman Barat

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny.
N
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Pd. Tujuh, Kab. Pasaman Barat
Hubungan : Anak Kandung Klien

c. Diagnosa dan informasi medik yang penting waktu

masuk Tanggal masuk
No. Medical record
Ruang rawat
Diagnosa medik
Yang mengirim/merujuk
Alasan Masuk
: 17 Mei 2017 jam 17.25 WIB
00100478
: IRNA C Lantai 2 RSSN Bukittinggi
: CUD Stroke Iskemik+Afasia
: Datang sendiri
: Tn. F tidak sadarkan diri ±3 jam sebelum
masuk RSSN Bukittinggi, ekstermitas kanan
Tn. F lemah (+), bibir mencong (+), lidah
tidak simetris (+), mual muntah (-).
d. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang :
1) Keluhan utama masuk :
Tn. F dibawa ke Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi tanggal
17 Mei 2017 jam 17.25 WIB dibawa oleh keluarga dengan
keluhan Tn. F tidak sadarkan diri ±3 jam sebelum masuk RSSN
Bukittinggi, ekstermitas kanan Tn. F lemah (+), bibir mencong (+),
lidah tidak simetris (+), mual muntah (-). Tekanan darah 120/80
mmHg, nadi 56x/i, pernapasan 20 x/i, suhu 36°C dengan GCS
E4M6Vafasia.
000555
222 555

Tn. F mendapatkan terapi Nacl 0,9%, terapi oksigen 3L/i, ranitidine

2×1 amp, neudex 1×1 tab, as.folat, citicolin 2×50 mg.

2) Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pada saat pengkajian tanggal 20 Mei 2017 jam 08.00 WIB klien
rawatan hari ketiga tampak masih terpasang NGT, infus NaCl
0,9% di tangan sebelah kiri, terpasang O 2 3L/i, terpasang kateter.
Keluhan utama yang dirasakan oleh Tn. F yaitu anggota gerak
sebelah kanan masih lemah, anggota gerak sebelah kanan masih
terasa berat, aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga dan
perawat.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Tn. F belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya. Dan klien
mempunyai riwayat hipertensi sejak ±1tahun yang lalu dan tidak
terkontrol sebelumnya
c. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang menderita stroke
seperti klien dan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat
hipertensi, jantung, diabetes melitus, dan penyakit berat lainnya.
e. Kebutuhan Dasar
a. Makan
Sehat : klien makan 2×sehari dengan porsi nasi, lauk, sayur, dan
kadang-kadang klien ada makan buah, makanan habis
kebiasaan klien yang suka makan-makanan bersantan dan
suka makan gorengan.
b. Minum
Sehat : Klien minum ±1800cc/perhari dengan minum air putih
Sakit : Klien mendapatkaan diit MC 5×250 cc

c. Tidur
Sehat : Klien merupakan seorang buruh pekerja yang bekerja
setiap ada pembangunan rumah tanpa ada gangguan atau
keluhan selama bekerja, klien mempunyai kebiasaan
merokok yang dalam 1 hari bisa menghabiskan 1 bungkus
rokok, dan pola istirahat dan tidur klien selama dirumah
klien tidak ada istirahat karena bekerja dan kalau tidak ada
bekerja klien duduk-duduk diwarung untuk minum kopi
sambil merokok
Sakit : Aktivitas sehari-hari klien dibantu oleh perawat dan
keluarga dan semua aktivitas klien dilakukan di tempat
tidur, dan pola tidur klien dirumah nyenyak dari jam
22.00WIB sampai jam 05.30 WIB, pada saat dirawat
dirumah sakit klien kebanyakan tidur.
d. Eliminasi
Sehat : Tidak teratur dalam satu hari ada BAB dan ada tidak
BAB, dengan konsistensi lunak, bau khas, dan BAK klien
lancar, bau khas, warna kuning kecoklatan
Sakit : Pada saat sakit klien belum ada BAB sampai tanggal 20
Mei 2017 dan BAK klien terpasang kateter urine.
f. Pemeriksaan Fisik
a. Tinggi / berat badan : 160 cm / 50 kg
b. Tekanan darah : 140/90 mmHg
c. Suhu : 36,6°C
d. Nadi : 90 x/i
e. Pernafasan : 23 x/i
f. Rambut :
Sudah ditumbuhi uban, rambut tampak kusam,
berminyak, berketombe, tidak mudah dicabut
g. Telinga :
Telinga bersih, tidak ada serumen, simetris kiri dan
kanan, pendengaran masih baik bisa mendengarkan
gesekan jai-jari yang dilakukan oleh perawat

h. Mata :
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
reflek pupil isokhor, dengan diameter pupil
2mm/2mm
i. Hidung :
Hidung terpasang NGT dengan keadaan bersih,
simetris kiri dan kanan, tidak ada edema pada
hidung, tidak ada pernapasan cuping hidung,
penciuman masih baik bisa membedakan bau
minyak kayu putih dan balsam.
j. Mulut
: Mulut tampak kering, gigi sudah tidak ada dibagian
bawah, gigi tampak kotor, lidah tampak putih, lidah
tampak tidak simetris, reflek mengunyah baik,
reflek menelan (-), bibir lebih mencong ke sebelah
kanan, bicara masih pelo.
 k. Leher
:
Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening,
dan tidak ada pembengkakan kelenjer tiroid

l. Thorak
: I : Tampak simetris kiri dan kanan
P : Fremitus kiri dan kanan
P : Sonor
A : Vesikuler

m. Abdomen I : Tampak simetris kiri dan kanan

P : Tidak ada nyeri tekan atau nyeri lepas
P : Thympani
A : Bising usus normal

n. Kulit
: Kulit ada luka sebesar 10 cm dan lebar 6 cm di
pundak klien, luka tampak basah, berdarah, luka
tampak terbuka.
o. Ekstermitas :
Atas : Terpasang infus disebelah kiri, akral hangat, CRT
<3detik
Bawah : Akral dingin, CRT <3detik, tidak ada edema

g. Pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang

Nilai
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
Laki-Laki
18 Mei Gula darah 51 mg/ 70-110mg/
dl
2017 nuchter dl
Gula darah 125 mg/ <200mg/dl
dl
2 jam PP
Asam urat 8,0 mg/ 3-7mg/dl
dl
 HDL 30 mg/ >65mg/dl
dl
kolesterol
Total 189 mg/ <220mg/dl
dl
kolesterol
LDL 138 mg/ <150mg/dl
dl
kolesterol
Trigliserida 103 mg/ <150mg/dl
dl

a. Pemeriksaan diagnostik:
EKG, CT-Scan

h. Program terapi dokter

No Nama Obat Dosis Cara

1. Neurodex tab 1×1 Oral
2. Asam folat tab 1×1 Oral
3. Piracetam 1200mg 2×1 Oral
4. Paracetamol 500 3×1 Oral
mg
5. Allopurinol 300mg 1×1 Oral
6. Ranitidine 2×1 amp I.V
7. Cetinizon 250mg 2×1 Oral
8. Gentalex salap

Padang, 20 Mei 2017

( )
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. F

NO. RM 00100478
No DATA Masalah Etiologi
1. Data Subjektif: Defisit Perawatan Diri: Kelemahan
a. Klien mengatakan Mandi Berhubungan
aktivitas klien dibantu Dengan Kelemahan
oleh keluarga dan
perawat
b. Klien mandi dan
aktivitas lainnya
dibantu oleh keluarga
dan perawat.
Data Objkektif:
a. Rambut tampak kusam,
berminyak,
berketombe, tidak
mudah dicabut
b. Mulut tampak kering,
gigi sudah tidak ada
dibagian bawah, gigi
tampak kotor, lidah
tampak putih
c. Kuku klien tampak
panjang
d. Kekuatan otot pada
ekstermitas atas kanan
pasien 0, kekuatan otot
ekstermitas bawah
kanan 2, kekuatan
otot
ekstermitas atas kiri 5,
kekuatan otot
ekstermitas bawah kiri
5
 e. Klien di bantu oleh
keluarga dan perawat
dalam

kebutuhan sehari-
harinya termasuk mandi
2. Data Subjektif: Hambatan Mobilitas Penurunan Kekuatan
a. Klien mengatakan Fisik Otot
anggota gerak
kanannya lemah
b. Anggota gerak kanan
masih terasa berat.
c. Aktifitas klien masih
dibantu oleh keluarga
dan perawat
Data Objektif:
a. Aktivitas sehari-hari
klien dibantu oleh
perawat dan keluarga,
dengan kekuatan otot
klien kanan atas 0,
kanan bawah 2, kiri
atas 5, kiri bawah 5
b. Semua aktivitas klien
dilakukan di tempat
tidur.
3. Data Subjektif: Kerusakan Integritas Faktor mekanik
a. Keluarga mengatakan Kulit (mis, daya gesek,
sejak pertama masuk tekanan, imobilisasi
RS sudah ada luka yang fisik)
berwarna merah dengan
panjang

Data Objektif:
a. Luka 10cm dan lebar
6cm
b. Keadaan luka basah
c. Luka berada di pundak
klien
d. Luka terbuka.
 DAFTAR DIAGNOSA

NAMA PASIEN : Tn. F

NO. RM 00100478
No. Diagnosa Tanggal Diagnosa Keperawatan
1. 20 Mei 2017 Defisit perawatan diri: mandi berhubungan
dengan kelemahan
2. 20 Mei 2017 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot
3. 20 Mei 2017 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
faktor mekanik (mis, daya gesek, tekanan,
imobilisasi fisik)
 RENCANAAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. F

NO. RM 00100478
Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Keperawatan Tujuan Intervensi(NIC)
(NOC)
1. Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Memandikan
diri: mandi diharapkan defisit perawatan diri: mandi teratasi a. Bantu (memandikan pasien) dengan
berhubungan dengan kriteria hasil: menggunakan kursi untuk mandi,
dengan kelemahan bak tempat mandi, mandi dengan
Perawatan diri: Mandi berdiri, dengan menggunakan cara
Indikator: yang tepat atau sesuai dengan
a. Tidak terganggu masuk dan keluar dari kamar keinginan/ keadaan (pasien).
mandi. b. Cuci rambut sesuai dengan
b. Tidak terganggu mengambil alat/ bahan mandi. kebutuhan atau keinginan.
c. Tidak terganggu mandi di bak cuci. c. Mandi dengan air yang mempunyai
d. Tidak terganggu membersihkan area perineum suhu yang nyaman.
e. Tidak terganggu mengeringkan badan. d. Bantu dalam perawatan perineal jika
memang diperlukan.
Pergerakan e. Bantu dalam hal kebersihan
Indikator: (misalnya, deodoran, parfum).
a. Tidak terganggu keseimbangan
f. Berikan fasilitas merendam kaki,
b. Tidak terganggu koordinasi.
c. Tidak terganggu cara berjalan. sesuai dengan kebutuhan.
d. Tidak terganggu gerakan otot. g. Cukur pasien sesuai dengan indikasi.
e. Tidak terganggu gerakan sendi. h. Berikan lotion atau lubrikan pada
f. Tidak terganggu kinerja pengaturan tubuh. area kulit yang kering.
g. Tidak terganggu berjalan. i. Tawarkan mencuci tangan
setelah
 eliminasi dan sebelum makan.
j. Berikan bedak kering pada lipatan
kulit yang dalam.
k. Monitor kondisi kulit saat mandi.
l. Monitor fungsi kemampuan saat
mandi.

Perawatan Kaki
a. Periksa kulit untuk mengetahui
adanya iritasi, retak, lesi, katimumul,
kapalan, kecacatan, atau edema.
b. Periksa sepatu pasien agar dapat
menggunakan dengan tepat.
c. Berikan rendaman kaki, jika
diperlukan.
d. Keringkan pada sela-sela jari
dengan seksama.
e. Oleskan lotion.
f. Bersihkan kuku.
g. Berikan bedak tabur yang
menyerap kelembapan, sesuai
indikasi.
h. Monitor cara berjalan dan tumpuan
berat badan klien pada kaki.
i. Monitor tingkat hidrasi kaki.

Perawatan kuku
a. Monitor atau bantu (individu)
membersihkan kuku sesuai dengan
kemampuan perawata indidvidu.
b. Monitor atau bantu pemangkasan
kuku sesuai dengan kemampuan
perawatan diri individu.
c. Rendam kuku dalam air
hangat,
 bersihkan bagian bawah kuku
dengan batang pembersih kuku
(orange stick) dan dorong kutikula
dengan menggunakan gunting
kutikula.
d. Lembabkan daerah sekitar kuku
untuk mencegah kekeringan.

Perawatan Lensa Kontak

a. Monitor mata dan area sekitarnya
terkait dengan adanya lesi atau
ekimosis.
b. Tentukan pemaham pasien terkait
perlunya perawatan mata.
c. Instruksikan pasien untuk melakukan
perawatan lensa kontak dengan cara
yang tepat, tergantung dari tipe
(misalnya, keras atau lemah).
d. Instruksikan pasien untuk
melepaskan lensa pada interval
waktu yang tepat (misalnya,
melepaskan lensa setiap hari, pada
waktu malam dan tidak
menggunakan lensa yang sekali
pakai lebih dari sekali).
e. Instruksikan pasien mengenai
gejala-gejala (yang ada) untuk
dilaporkan pada profesi keperawatan
(misalnya, kemerahan mata dan
konjungtiva, ketidaknyamanan atau
nyeri, air mata yang berlebihan, dan
perubahan penglihatan).

2. Hambatan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan
fisik berhubungan diharapkan ambulasi dapat teratasi dengan
dengan penurunan kriteria hasil:
kekuatan otot a. Dapat menopang berat badan
b. Dapat berjalan dengan langkah yang efektif
c. Dapat berjalan dengan pelan
Pergerakan
a. Keseimbangan tidak terganggu
b. Cara berjalan tidak terganggu
c. Gerakan otot tidak terganggu
d. Gerakan sendi tidak terganggu
e. Dapat bergerak dengan mudah
Perawatan Mata
a. Monitor kemerahan, eksudat,
atau ulsrasi pada mata.
b. Anjurkan pasien untuk tidak
menyentuh mata.
c. Monitor refleks kornea.
d. Lepaskan lensa konta dengan baik.
e. Pakai obat tetes mata yang tepat.
f. Beri salep mata yang sesuai.
Peningkatan mekanika tubuh
a. Kaji komitmen pasien untuk belajar
dan menggunakan postur tubuh yang
benar
b. Kolaborasi dengan fisioterapis dalam
mengembangkan peningkatan
mekanika tubuh
c. Edukasi pasien mengenai bagaimana
menggunakan postur tubuh dan
mekanika tubuh untuk mencegah
injuri saat melakukan
berbagaiaktivitas
d. Informasikan pada pasien tentang
struktur dan fungsi tulang belakang
dan postur yang optimal untuk
bergerak dan menggunakan tubuh
e. Bantu pasien melakukan latihan
fleksi untuk memfasilitasi mobilisasi
punggung, sesuai indikasi
f. Monitor perbaikan postur tubuh/
mekanika tubuh pasien.
Manajemen energi
a. Menilai status fisiologi pasien untuk
mengurangi kelelahan sesuai umur
dan perkembangannya
b. Pilih intervensi untuk menurunkan
kelelahan menggunakan kombinasi
antara farmakologi dan kategori
nonfarmakologi
c. Tentukan apa dan berapa banyak
aktivitas yang diperlukan untuk
membangun ketahanan
d. Monitor intake nutrisi untuk
memastikan sumber energi yang
adekuat
e. Monitor dan catat pola tidur pasien
dan jumlah jam tidur
f. Ajar mengatur aktivitas dan teknik
manajemen waktu untuk mencegah
kelelahan

Manajemen lingkungan
a. Ciptakan lingkungan yang nyaman
b. Hindari lingkungan yang beresiko
c. Pindahkan benda yang berbahaya
dari lingkungan
d. Tempatkan benda-benda yang
sering digunakan dalam jangkauan
pasien
e. Kontrol pencahayaan untuk
manfaat terapeutik

Peningkatan latihan: latihan kekuatan

a. Beri informasi mengenai jenis
latihan daya tahan otot yang bisa
dilakukan
b. Bantu mengembangkan program
latihan kekuatan yang sesuai dengan
tingkat kebugaran otot,
hambatan muskuloskeletal, tujuan
kesehatan fungsional, sumber
peralatan latihan, kecenderungan
pribadi dan dukungan sosial
c. Demonstrasikan sikap tubuh yang
baik (postur) dan tingkatkan bentuk
latihan dalam setiap kelompok otot
d. Gunakan gerakan yang resiprokal
(timbal balik/ berlawanan) untuk
menghindari cedera dalam latihan
tertentu
e. Bantu untuk menentukan tingkat
kenaikan kerja otot
f. Kolaborasi dengan keluarga dan
tenaga kesehatan lain untuk program
latihan otot

Terapi latihan: pergerakan sendi

a. Jelaskan pada pasien dan keluarga
manfaat dan tujuan melakukan
latihan sendi
b. Dukung latihan ROM aktif,
sesuai jadwal yang teratur dan
terencana
c. Lakukan latihan ROM pasif, atau
ROM dengan bantuan atau ROM
aktif
d. Bantu pasien untuk membuat
jadwal
 latihan ROM aktif
e. Sediakan dukungan positif
dalam melakukan latihan
sendi.
3. Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengecekkan Kulit
kulit berhubungan diharapkan kerusakan integritas kulit teratasi a. Dapatkan orderan dokter
dengan faktor dengan kriteria hasil: b. Monitor kondisi kulit pada lokasi
mekanik (mis, daya c. Monitor warna, suhu, dan sensasi
gesek, tekanan, Integritas Jaringan: Kulit dan Membran Mukosa secara berkala pada ekstermitas yang
imobilisasi fisik) Indikator: diikat
a. Tidak terganggu suhu kulit d. Berikan pergerakan dan latihan
b. Tidak terganggu hidrasi e. Bantu perubahan posisi tubuh
c. Tidak terganggu perfusi jaringa serebral yang teratur
d. Tidak terganggu pertumbuhan
e. Tidak terganggu integritas kulit Perawatan Luka
f. Tidak ada lesi a. Ukur luas luka, yang sesuai
g. Tidak ada penebalan kulit b. Bersihkan dengan normal saline
h. Tidak ada nekrosis atau pembersih yang tidak beracun
i. Tidak ada pengerasan kulit c. Berikan perawatan ulkus pada kulit
d. Reposisikan pasien setidaknya
setiap 2 jam
e. Dokumentasikan lokasi luka,
ukuran, dan tampilan.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. F

NO. RM 00100478
Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan (SOAP) Paraf
20 Mei Defisit Perawatan Diri: Mandi 1. Mengajarkan keluarga cara S:
2017 berhubungan dengan memandikan klien di atas tempat a. Klien belum bisa untuk membasuh
Kelemahan tidur serta melakukan oral hygiene, tubuh
mencuci rambut b. Klien masih belum bisa mengeringkan
2. Memandikan klien dengan air panas tubuh
ditambahkan dengan air dingin O:
sesuai dengan keadaan suhu tubuh a. Aktivitas klien masih dibantu oleh
klien keluarga dan perawat
3. Melihat kemampuan klien untuk b. Ketombe masih ada
mandi sendiri c. Rambut sudah disisir
4. Memonitor kulit saat mandi, dan d. Mulut sudah bersih
terlihat ada luka sepanjanng 10 cm e. Lidah masih putih
dan lebar 6 cm di pundak klien A:
5. Mengeringkan badan klien dengan Masalah belum teratasi
handuk yang dibantu oleh keluarga P:
6. Memberikan lotion ke semua area Intervensi dilanjutkan
badan klien a. Mengajarkan keluarga cara
7. Menggunting kuku klien yang memandikan klien di tempat tidur
panjang b. Memonitor kulit klien saat mandi
c. Mengeringkan badan dengan handuk
d. Memberikan lotion ke semua area

Hambatan Mobilitas Fisik 1. Mengukur tekanan darah klien
berhubungan dengan sebelum latihan ROM 150/80mmHg,
Penurunan Kekuatan Otot nadi 92x/i, pernapasan 20x/i, suhu
36,1°C dan sesudah latihan ROM
130
/100 mmHg, nadi 95 x/i, pernapasan
23 x/i, suhu 36,1°C.
2. Mengatur posisi yang nyaman saat
melakukan latihan ROM, yaitu
semifowler 15°.
3. Melakukan latihan ROM pada
anggota gerak kanan yang lemah
dan membandingkan dengan
anggota gerak yang kiri.
4. Mengatakan kepada keluarga
damping saat klien melakukan
latihan ROM
5. Memberikan penguatan positif
selama latihan ROM
6. Kolaborasi dengan ahli terapi
badan klien
S:
a. Klien mengatakan anggota gerak
sebelah kanan masih terasa berat
b. Masih terasa kebas
c. Aktivitas masih dibantu oleh keluarga
dan perawat
O:
a. Anggota gerak klien masih lemah
b. Kekuatan otot ekstermitas kanan atas
klien masih 0, ekstermitas atas kiri 5,
anggota gerak kanan bawah 0, dan
anggota gerak kiri 5
c. Aktivitas klien masih dibantu oleh
keluarga dan perawat
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
a. Mengukur tekanan darah klien
b. Mengatur posisi yang nyaman saat
melakukan latihan ROM
c. Melakukan latihan ROM pada anggota
gerak yang lemah dan membandingkan
dengan yang maksimal
d. Mendampingi klien saat melakukan
latihan ROM
 e. Kolaborasi dengan ahli terapi

Kerusakan Integritas Kulit 1. Memonitor kondisi kulit dengan S:

berhubungan dengan Faktor melihat luka a. Keluarga mengatakan luka ada saat
Mekanik (mis, daya gesek, 2. Perawatan luka kotor setelah berada di rumah sakit
tekanan, imobilisasi fisik) memandikan klien b. Luka klien masih tampak basah
3. Memberikan salap gantamex O:
setelah melakukan perawatan luka a. Luka masih tampak merah
kotor b. Panjang luka 10 cm dan lebar 6 cm
c. Luka tampak di pundak klien
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
a. Memonitor kulit yang luka
b. Melakukan perawatan luka kotor
kepada pundak klien
c. Memberikan salap gentamex ke pundak
klien
21 Mei Defisit Perawatan Diri: Mandi 1. Mengajarkan keluarga cara S:
2017 berhubungan dengan memandikan klien di atas tempat a. Klien belum bisa untuk membasuh
Kelemahan tidur serta melakukan oral hygiene, tubuh
mencuci rambut b. Klien masih belum bisa mengeringkan
2. Memandikan klien dengan air panas tubuh
ditambahkan dengan air dingin O:
sesuai dengan keadaan suhu tubuh a. Aktivitas klien masih dibantu oleh
klien keluarga dan perawat
3. Melihat kemampuan klien untuk b. Ketombe masih ada
 mandi sendiri c. Mulut sudah bersih
4. Memonitor kulit saat mandi, dan d. Lidah masih putih
terlihat ada luka sepanjanng 10 cm A:
dan lebar 6 cm di pundak klien Masalah belum teratasi
5. Mengeringkan badan klien dengan P:
handuk yang dibantu oleh keluarga Intervensi dilanjutkan
6. Memberikan lotion ke semua area a. Mengajarkan keluarga cara
badan klien memandikan klien di tempat tidur
7. Menggunting kuku klien yang b. Memonitor kulit klien saat mandi
panjang c. Mengeringkan badan dengan handuk
d. Memberikan lotion ke semua area
badan klien

Hambatan Mobilitas Fisik 1. Mengukur tekanan darah klien S:

berhubungan dengan sebelum latihan ROM 120/80 mmHg, a. Klien mengatakan anggota gerak
Penurunan Kekuatan Otot nadi 90 x/i, pernapasan 20 x/i, suhu sebelah kanan masih terasa berat
36°C dan sesudah latihan ROM b. Masih terasa kebas
120
/90 mmHg, nadi 92 x/i, pernapasan c. Aktivitas masih dibantu oleh keluarga
23 x/i, suhu 36,1°C. dan perawat
2. Mengatur posisi yang nyaman saat O:
melakukan latihan ROM, yaitu a. Anggota gerak klien masih lemah
semifowler 15°. b. Kekuatan otot ekstermitas kanan atas
3. Melakukan latihan ROM pada klien masih 0, anggota gerak kiri atas 5,
anggota gerak kanan yang lemah dan anggota gerak kanan bawah 0 dan
dan membandingkan dengan anggota gerak kiri bawah 5
anggota gerak yang kiri. c. Aktivitas klien masih dibantu oleh
4. Mengatakan kepada keluarga keluarga dan perawat
damping saat klien melakukan
 latihan ROM A:
5. Memberikan penguatan positif Masalah belum teratasi
selama latihan ROM P:
6. Kolaborasi dengan ahli terapi Intervensi dilanjutkan
a. Mengukur tekanan darah klien
b. Mengatur posisi yang nyaman saat
melakukan latihan ROM
c. Melakukan latihan ROM pada anggota
gerak yang lemah dan membandingkan
dengan yang maksimal
d. Mendampingi klien saat melakukan
latihan ROM
e. Kolaborasi dengan ahli terapi
Kerusakan Integritas Kulit 1. Memonitor kondisi kulit dengan S:
berhubungan dengan Faktor melihat luka a. Keluarga mengatakan luka ada saat
Mekanik (mis, daya gesek, 2. Perawatan luka kotor setelah berada di rumah sakit
tekanan, imobilisasi fisik) memandikan klien b. Luka klien masih tampak basah
3. Memberikan salap gantamex O:
setelah melakukan perawatan luka a. Luka masih tampak merah
kotor b. Panjang luka 10 cm dan lebar 6 cm
c. Luka tampak di pundak klien
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
a. Memonitor kulit yang luka
b. Melakukan perawatan luka kotor
kepada pundak klien

22 Mei Defisit Perawatan Diri: Mandi 1. Mengajarkan keluarga cara
2017 berhubungan dengan memandikan klien di atas tempat
Kelemahan tidur serta melakukan oral hygiene,
mencuci rambut
2. Memandikan klien dengan air panas
ditambahkan dengan air dingin
sesuai dengan keadaan suhu tubuh
klien
3. Melihat kemampuan klien untuk
mandi sendiri
4. Memonitor kulit saat mandi, dan
terlihat ada luka sepanjanng 10 cm
dan lebar 6 cm di pundak klien
5. Mengeringkan badan klien dengan
handuk yang dibantu oleh keluarga
6. Memberikan lotion ke semua area
badan
Hambatan Mobilitas Fisik 1. Mengukur tekanan darah klien
berhubungan dengan sebelum latihan ROM 150/80 mmHg,
Penurunan Kekuatan Otot nadi 92 x/i, pernapasan 20 x/i, suhu
36,1°C dan sesudah latihan ROM
130
/90 mmHg, nadi 95 x/i, pernapasan
c. Memberikan salap gentamex ke pundak
S:
a. Klien belum bisa untuk membasuh
tubuh
b. Klien masih belum bisa mengeringkan
tubuh
O:
a. Aktivitas klien masih dibantu oleh
keluarga dan perawat
b. Ketombe masih ada
c. Mulut sudah bersih
d. Lidah masih putih
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
a. Mengajarkan keluarga cara
memandikan klien di tempat tidur
b. Memonitor kulit klien saat mandi
c. Mengeringkan badan dengan handuk
d. Memberikan lotion ke semua area
badan klien
S:
a. Klien mengatakan anggota gerak
sebelah kanan masih terasa berat
b. Masih terasa kebas
c. Aktivitas masih dibantu oleh keluarga
 23 x/i, suhu 36,1°C. dan perawat
2. Mengatur posisi yang nyaman saat O:
melakukan latihan ROM, yaitu a. Anggota gerak klien masih lemah
semifowler 15°. b. Kekuatan otot ekstermitas kanan atas
3. Melakukan latihan ROM pada dan bawah klien 1, anggota gerak kiri
anggota gerak kanan yang lemah atas dan bawah 5
dan membandingkan dengan c. Aktivitas klien masih dibantu oleh
anggota gerak yang kiri. keluarga dan perawat
4. Mengatakan kepada keluarga A:
damping saat klien melakukan Masalah belum teratasi
latihan ROM P:
5. Memberikan penguatan positif Intervensi dilanjutkan
selama latihan ROM a. Mengukur tekanan darah klien
6. Kolaborasi dengan ahli terapi b. Mengatur posisi yang nyaman saat
melakukan latihan ROM
c. Melakukan latihan ROM pada anggota
gerak yang lemah dan membandingkan
dengan yang maksimal
d. Mendampingi klien saat melakukan
latihan ROM
e. Kolaborasi dengan ahli terapi
Kerusakan Integritas Kulit 1. Memonitor kondisi kulit dengan S:
berhubungan dengan Faktor melihat luka a. Keluarga mengatakan luka ada saat
Mekanik (mis, daya gesek, 2. Perawatan luka kotor setelah berada di rumah sakit
tekanan, imobilisasi fisik) memandikan klien b. Luka klien sudah mulai menghitam
3. Memberikan salap gantamex O:
setelah melakukan perawatan luka a. Luka tampak merah kemerahan
kotor b. Panjang luka 8 cm dan lebar 5 cm

23 Mei Defisit Perawatan Diri: Mandi 1. Mengajarkan keluarga cara
2017 berhubungan dengan memandikan klien di atas tempat
Kelemahan tidur serta melakukan oral
hygiene, mencuci rambut
2. Memandikan klien dengan air panas
ditambahkan dengan air dingin
sesuai dengan keadaan suhu tubuh
klien
3. Melihat kemampuan klien untuk
mandi sendiri
4. Memonitor kulit saat mandi, dan
terlihat ada luka sepanjanng 10 cm
dan lebar 6 cm di pundak klien
5. Mengeringkan badan klien dengan
handuk yang dibantu oleh keluarga
6. Memberikan lotion ke semua area
badan klien.
c. Luka tampak di pundak klien
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
a. Memonitor kulit yang luka
b. Melakukan perawatan luka kotor
kepada pundak klien
c. Memberikan salap gentamex ke pundak
S:
a. Klien belum bisa untuk membasuh
tubuh
b. Klien masih belum bisa mengeringkan
tubuh
c. Keluarga sudah bisa memandikan klien
(mencuci rambut)
O:
a. Aktivitas klien masih dibantu oleh
keluarga dan perawat
b. Ketombe sudah tidak ada
c. Lidah sudah tampak berwarna merah
muda
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
a. Mengajarkan keluarga cara
memandikan klien di tempat tidur

Hambatan Mobilitas Fisik 1. Mengukur tekanan darah klien
berhubungan dengan sebelum latihan ROM 140/90
Penurunan Kekuatan Otot mmHg, nadi 96 x/i, pernapasan 23
x
/i, suhu 36,5°C dan sesudah latihan
ROM 130/100 mmHg, nadi 95 x/i,
pernapasan 23 x/i, suhu 36,5°C.
2. Mengatur posisi yang nyaman saat
melakukan latihan ROM, yaitu
semifowler 15°.
3. Melakukan latihan ROM pada
anggota gerak kanan yang lemah
dan membandingkan dengan
anggota gerak yang kiri.
4. Mengatakan kepada keluarga
damping saat klien melakukan
latihan ROM
5. Memberikan penguatan positif
selama latihan ROM
6. Kolaborasi dengan ahli terapi
secara mandiri
b. Memonitor kulit klien saat mandi
c. Mengeringkan badan dengan handuk
d. Memberikan lotion ke semua area
badan klien
S:
a. Klien mengatakan anggota gerak
sebelah kanan masih terasa berat
b. Masih terasa kebas
c. Aktivitas masih dibantu oleh keluarga
dan perawat
O:
a. Anggota gerak klien masih lemah
b. Kekuatan otot ekstermitas kanan atas
dan bawah klien sudah mulai 2 dan
ektermitas kiri atas dan bawah 5.
c. Aktivitas klien masih dibantu oleh
keluarga dan perawat
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
a. Mengukur tekanan darah klien
b. Mengatur posisi yang nyaman saat
melakukan latihan ROM
c. Melakukan latihan ROM pada anggota
gerak yang lemah dan membandingkan
dengan yang maksimal

Kerusakan Integritas Kulit 1. Memonitor kondisi kulit dengan
berhubungan dengan Tekanan melihat luka
Pada Tonjolan Tulang 2. Perawatan luka kotor setelah
memandikan klien
3. Memberikan salap gantamex
setelah melakukan perawatan luka
kotor
24 Mei Defisit Perawatan Diri: Mandi 1. Mengajarkan keluarga cara S:
2017 berhubungan dengan memandikan klien di atas tempat
Kelemahan tidur serta melakukan oral hygiene,
mencuci rambut
2. Memandikan klien dengan air panas
ditambahkan dengan air dingin
sesuai dengan keadaan suhu tubuh O:
klien
d. Mendampingi klien saat melakukan
latihan ROM
e. Kolaborasi dengan ahli terapi
S:
a. Keluarga mengatakan luka ada saat
berada di rumah sakit
b. Luka klien sudah merah kehitaman
O:
a. Luka masih tampak merah
b. Panjang luka 8 cm dan lebar 5 cm
c. Luka tampak di pundak klien
d. Luka sudah mulai menghitam
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
a. Memonitor kulit yang luka
b. Melakukan perawatan luka kotor
kepada pundak klien
c. Memberikan salap gentamex ke pundak
a. Klien belum bisa untuk membasuh
tubuh
b. Klien masih belum bisa mengeringkan
tubuh
a. Aktivitas klien masih dibantu oleh
 3. Melihat kemampuan klien untuk keluarga dan perawat
mandi sendiri b. Ketombe sudah tidak ada
4. Memonitor kulit saat mandi, dan c. Lidah sudah merah
terlihat ada luka sepanjanng 10 cm A:
dan lebar 6 cm di pundak klien Masalah belum teratasi
5. Mengeringkan badan klien dengan P:
handuk yang dibantu oleh keluarga Intervensi dilanjutkan
6. Memberikan lotion ke semua area a. Mengajarkan keluarga cara
badan klien memandikan klien di tempat tidur
7. Menggunting kuku klien yang b. Memonitor kulit klien saat mandi
panjang c. Mengeringkan badan dengan handuk
d. Memberikan lotion ke semua area
badan klien
Hambatan Mobilitas Fisik 1. Mengukur tekanan darah klien S:
berhubungan dengan sebelum latihan ROM 140/90 mmHg, a. Klien mengatakan anggota gerak
Penurunan Kekuatan Otot nadi 92 x/i, pernapasan 20 x/i, suhu sebelah kanan masih terasa berat
36,1°C dan sesudah latihan ROM b. Masih terasa kebas
130
/100 mmHg, nadi 95 x/i, pernapasan c. Aktivitas masih dibantu oleh keluarga
23 x/i, suhu 36,1°C. dan perawat
2. Mengatur posisi yang nyaman saat O:
melakukan latihan ROM, yaitu a. Anggota gerak klien masih lemah
semifowler 15°. b. Kekuatan otot ekstermitas kanan atas
3. Melakukan latihan ROM pada klien masih 4, anggota gerak kiri bawah
anggota gerak kanan yang lemah masih 4, dan anggota gerak kiri atas
dan membandingkan dengan dan bawah 5
anggota gerak yang kiri. c. Aktivitas klien masih dibantu oleh
4. Mengatakan kepada keluarga keluarga dan perawat
damping saat klien melakukan
 latihan ROM A:
5. Memberikan penguatan positif Masalah belum teratasi
selama latihan ROM P:
6. Kolaborasi dengan ahli terapi Intervensi dilanjutkan
a. Mengukur tekanan darah klien
b. Mengatur posisi yang nyaman saat
melakukan latihan ROM
c. Melakukan latihan ROM pada anggota
gerak yang lemah dan membandingkan
dengan yang maksimal
d. Mendampingi klien saat melakukan
latihan ROM
e. Kolaborasi dengan ahli terapi
Kerusakan Integritas Kulit 1. Memonitor kondisi kulit dengan S:
berhubungan dengan Tekanan melihat luka a. Luka suda mulai mengering
Pada Tonjolan Tulang 2. Perawatan luka kotor setelah O:
memandikan klien e. Luka sudah tampak menghitam dan
3. Memberikan salap gantamex mengecil
setelah melakukan perawatan luka f. Panjang luka 5 cm dan lebar 3 cm
kotor A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
a. Memonitor kulit yang luka
b. Melakukan perawatan luka kotor
kepada pundak klien
c. Memberikan salap gentamex ke
pundak
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Nama Mahasiswa: Miftahul Fauziah Dasril

NIM 143110255
Ruang Praktik : IRNA C Lantai 2

A. Identitas Klien dan Keluarga

1. Identitas klien
Nama : Tn. M
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Barulak, 01 April 1960 (57
tahun) Jenis kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SLTA
Alamat : Jorong Padang Langgo Tanjung Barulak, Kab. Tanah
Datar

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. I
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tanjung Barulak, Kab. Tanah Datar
Hubungan : Anak Kandung Klien

3. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu

Masuk Tanggal masuk: 19 Mei 2017 jam 11.35
No. Medical record : 00100538
Ruang rawat : IRNA C Lantai 2 Kamar 203
Diagnosa medik : CVD Stroke Iskemik +
Hypertensi Yang mengirim/merujuk : Klien datang
sendiri
Alasan masuk : Tn. M dibawa ke Rumah Sakit Stroke Nasional
Bukittinggi tanggal 19 Mei 2017 jam 11.35 WIB
dibawa oleh keluarga dengan keadaan sadar
dengan keluhan pasien anggota gerak sebelah kiri
 berat sejak ±3 bulan yang lalu, bicara pelo (+),
bibir mencong (+) sejak ±3 hari yang lalu, bicara
kurang jelas, lidah tidak simetris, sakit kepala
yang hebat dengan skala nyeri 5 dengan nyeri
hilang timbul di bagian seluruh kepala dengan
lama nyeri 5-10 detik (+) sejak ±1 bulan yang
lalu, mual (-), muntah (-), menelan (-)

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama Masuk :
Tn. M dibawa ke Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi tanggal 19
Mei 2017 jam 11.35 WIB dibawa oleh keluarga dengan keadaan sadar
dengan keluhan pasien anggota gerak sebelah kiri berat sejak ±3 bulan
yang lalu, bicara pelo (+), bibir mencong (+) sejak ±3 hari yang lalu,
bicara kurang jelas, lidah tidak simetris, sakit kepala yang hebat
dengan skala nyeri 5 dengan nyeri hilang timbul di bagian seluruh
kepala dengan lama nyeri 5-10 detik (+) sejak ±1 bulan yang lalu,
mual (-), muntah (-), menelan (-). Dengan tekanan darah /100mmHg,
160

HR 102x/i, RR 22x/i , Suhu 37°C, dengan GCS 14 (E4M5V5).

Tn. M mendapatkan terapi O2 3L/i, IVFD NaCl 0,9%, injeksi
ranitidine 2×1, piracetam 1200 mg 2×1, neurodex 1×1.
2) Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) :
Pada saat pengkajian tanggal 20 Mei 2017 jam 12.00 WIB klien
rawatan pertama terpasang NGT, infus NaCl 0,9% di tangan sebelah
kanan, terpasang O2 3L/i, klien batuk sejak mulai dirawat di RSSN
Bukittinggi, anggota gerak kiri masih berat, terasa kebas, kepala sakit
sejak klien dibawa ke RSSN Bukittinggi, aktivitas klien dibantu oleh
keluarga dan perawat.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu :
 Tn. M belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dan klien ada
riwayat hipertensi sebelumnya sejak ±3bulan yang lalu yang tidak
terkontrol.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
stroke seperti klien dan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat
hipertensi, jantung, diabetes mellitus.

5. Kebutuhan Dasar
a. Makan
Sehat : Klien mengatakan pada saat sehat klien makan 2×sehari
dengan porsi nasi, lauk, sayur, dan kadang-kadang klien ada
makan buah, makanan habis kebiasaan klien yang suka
makan-makanan bersantan dan suka makan gorengan
Sakit : Klien tidak mendapatkan makan karena klien terpasang NGT
yang diberikan diit MC.

b. Minum
Sehat : Klien minum air putih ±1000 cc/perhari, dan klien suka
minum teh 4 gelas dalam sehari.
Sakit : Klien mendapatkan diit MC 5×250 cc.

c. Pola Istirahat dan Tidur

Sehat : Pada pola aktivitas sehari-hari selama sehat, klien merupakan
seorang petani yang bekerja setiap hari dari pagi jam 07.00
WIB sampai jam 16.00 WIB tanpa ada gangguan selama
melakukan aktivitas dan klien mempunyai kebiasaan merokok
yang telah dihentikannya sejak ±3bulan yang lalu dan pola
tidur klien nyenyak tanpa ada gangguan dari jam 21.30 WIB
sampai jam 05.30 WIB.
 Sakit : Aktivitas sehari-hari klien dibantu oleh perawat dan keluarga
dan semua aktivitas klien dilakukan di tempat tidur dan pada
saat dirawat dirumah sakit klien tidak bisa tidur karena batuk
dan sakit kepala yang sedang dirasakan oleh klien.

d. BAB dan BAK

Sehat : Klien BAB tidak teratur kadang ada dalam sehari kadang
tidak, BAK klien lancar tanpa ada masalah dengan bau khas,
berwarna kuning kecoklatan.
Sakit : Klien belum ada BAB dan klien BAK menggunakan pispot
6-7× dalam sehari tanpa ada masalah.

6. Pemeriksaan fisik
a. Tinggi badan/ berat badan : 160 cm / 55 kg
b. Tekanan darah : 140/100mmHg
c. Suhu : 36,9 °C
d. Nadi : 99 X / menit
e. Pernafasan : 29 X / menit
f. Rambut :
Kepala normochepal, rambut klien hitam
dengan keadaan rambut berminyak, tidak
mudah dicabut.
g. Telinga :
Telinga bersih simetris kiri dan kanan,
pendengaran masih baik bisa mendengarkan
gesekan jari-jari yang dilakukan oleh perawat.

h. Mata :
 Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
reflek pupil isokhor dengan diameter
2mm/2mm, palpebral edema tidak ada.
i. Hidung :

Hidung tampak terpasang NGT dengan keadaan

bersih, simetris kiri dan kanan, tidak ada edema,
pernapasan cuping hidung, penciuman masih
baik bisa membedakan bau minyak kayu putih

j. Mulut : dan balsam.

Mulut tampak kering, gigi masih utuh, lidah

tampak putih, lidah tampak mencong, reflek
mengunyah masih baik, reflek menelan (-), bibir
tampak mencong ke kanan, bicara masih pelo,
k. Leher : telinga bersih simetris kiri dan kanan.

Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening,

l. Thorak : dan tidak ada pembengkakan kelenjer tiroid

I : Tampak simetris simetris kiri dan kanan,

klien menggunakan otot bantu pernapasan
saat bernapas
P : Fremitus kiri dan kanan
P : Sonor
m. Abdomen
A : vesicular

I : Tampak simetris kiri dan kanan, buncit

P : Tidak ada nyeri tekan atau nyeri lepas
P : Thympani
A : Bising usus normal
 n. Ekstermitas
Atas : Klien terpasang infus disebalah kanan, akral
hangat, CRT <3detik, tidak ada edema
Bawah : CRT <3detik, tidak ada edema, akral
dingin.

7. Pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang

Nilai Rujukan
Tanggal Pemeriksaan Hasil dan Satuan
Pria
20 Mei Laboratorium Gula Darah Nuchter 70-110 mg/dl
2017 93 mg/dl
Gula Darah 2 Jam PP <200 mg/dl
104 mg/dl
Asam Urat 5,7 mg/dl 3-7 mg/dl
Total Kolesterol <220 mg/ dl
154 mg/dl
HDL Kolesterol 47 >65mg/dl
mg/
dl
LDL Kolesterol 89 <150mg/dl
mg/
dl
Trigliserida 90 mg/dl <150mg/dl

a. Pemeriksaan diagnostik dan radiologi:

EKG, CT-Scan
8. Program terapi dokter

No Nama Obat Dosis Cara

1. Ranitidine 2×1 IV
2. Piracetam 1×1 P.O
3. Simuastin 1×1 P.O
4. Ambroxol Syrup 3×1 P.O
5. Paracetamol 3×1 P.O
6. Neurodex 1×1 P.O

Bukittinggi, 20 Mei 2017

(Miftahul Fauziah Dasril)

 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. M

NO. RM 00100538
No DATA Masalah Etiologi
1. Data Subjektif: Defisit Perawatan Kelemahan
a. Klien mengatakan Diri: Mandi
aktivitas klien dibantu
oleh keluarga dan
perawat
b. Klien mandi dan
aktivitas lainnya dibantu
oleh keluarga dan
perawat
Data Objektif:
a. Rambut klien tampak
berminyak
b. Lidah klien tampak
berwarna putih
c. Aktivitas klien dibantu
oleh keluarga dan
perawat termasuk
memandikan klien di
tempat tidur
d. kekuatan otot anggota
gerak kanan atas 5,
anggota gerak kanan
bawah 5, anggota gerak
kiri atas 4, anggota
gerak kiri bawah 4
 e. Kuku klien tampak
panjang
2. Data Subjektif: Hambatan Mobilitas Penurunan Kekuatan
a. Klien mengatan anggota Fisik Otot
gerak kiri klien masih
lemah
b. Klien mengatakan
anggota gerak kiri masih
terasa berat
c. Klien mengatakan
tangan kiri terasa kebas
Data Objektif:
a. Aktivitas klien dibantu
oleh keluarga dan
perawat
b. Kekuatan otot anggota
gerak kanan atas 5,
anggota gerak kanan
bawah 5, anggota gerak
kiri atas 4, anggota
gerak kiri bawah 4
c. Semua aktivitas klien
dilakukan di tempat
tidur
3. Data Subjektif: Ketidakefektifan Mukus yang
a. Keluarga mengatakan bersihan jalan napas berlebihan
kalau batuk klien sejak
pertama kali masuk RS
b. Klien mengatakan batuk
 berdahak
Data Objektif:
a. Pernapasan cuping
hidung
b. Pemakaian otot bantu
pernapasan
c. Sputum banyak
d. Sputum berwarna
kuning pekat
e. Klien tampak letih
setelah selesai batuk
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. M

NO. RM 00100538
No. Diagnosa Tanggal Diagnosa Keperawatan
1. 20 Mei 2017 Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan
kelemahan
2. 20 Mei 2017 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot
3. 20 Mei 2017 Ketidakefektifan bersihan jalan napas
berhubungan dengan sputum yang berlebihan
 RENCANAAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. M
NO. RM 00100538
Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1. Defisit perawatan diri: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Memandikan
mandi berhubungan diharapkan defisit perawatan diri: mandi a. Bantu (memandikan pasien) dengan menggunakan
dengan gangguan teratasi dengan kriteria hasil: kursi untuk mandi, bak tempat mandi, mandi dengan
neuromuskular, berdiri, dengan menggunakan cara yang tepat atau
kelamahan, Perawatan diri: Mandi sesuai engan keinginan/keadaan (pasien).
ketidakmampu-an Indikator: b. Cuci rambut sesuai dengan kebutuhan atau keinginan.
merasakan bagian a. Tidak terganggu masuk dan keluar dari c. Mandi dengan air yang mempunyai suhu yang
tubuh, nyeri, kamar mandi. nyaman.
penurunan motivasi. b. Tidak terganggu mengambil alat/bahan d. Bantu dalam perawatan perineal jika memang
mandi. diperlukan.
c. Tidak terganggu mandi di bak cuci. e. Bantu dalam hal kebersihan (misalnya, deodoran,
d. Tidak terganggu membersihkan area parfum).
perineum f. Berikan fasilitas merendam kaki, sesuai dengan
e. Tidak terganggu mengeringkan badan. kebutuhan.
g. Cukur pasien sesuai dengan indikasi.
Pergerakan h. Berikan lotion atau lubrikan pada area kulit yang
Indikator: kering.
a. Tidak terganggu keseimbangan i. Tawarkan mencuci tangan setelah eliminasi dan
b. Tidak terganggu koordinasi. sebelum makan.
c. Tidak terganggu cara berjalan. j. Berikan bedak kering pada lipatan kulit yang dalam.
d. Tidak terganggu gerakan otot. k. Monitor kondisi kulit saat mandi.
e. Tidak terganggu gerakan sendi. l. Monitor fungsi kemampuan saat mandi.
f. Tidak terganggu kinerja pengaturan tubuh.
g. Tidak terganggu berjalan. Perawatan Kaki
a. Periksa kulit untuk mengetahui adanya iritasi, retak,
lesi, katimumul, kapalan, kecacatan, atau edema.
b. Periksa sepatu pasien agar dapat menggunakan
dengan tepat.
c. Berikan rendaman kaki, jika diperlukan.
d. Keringkan pada sela-sela jari dengan seksama.
e. Oleskan lotion.
f. Bersihkan kuku.
g. Berikan bedak tabur yang menyerap kelembapan,
sesuai indikasi.
h. Monitor cara berjalan dan tumpuan berat badan klien
pada kaki.
i. Monitor tingkat hidrasi kaki.

Perawatan kuku
a. Monitor atau bantu (individu) membersihkan kuku
sesuai dengan kemampuan perawata indidvidu.
b. Monitor atau bantu pemangkasan kuku sesuai
dengan kemampuan perawatan diri individu.
c. Rendam kuku dalam air hangat, bersihkan bagian
bawah kuku dengan batang pembersih kuku (orange
stick) dan dorong kutikula dengan menggunakan
gunting kutikula.
d. Lembabkan daerah sekitar kuku untuk mencegah
kekeringan.
2. Hambatan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Peningkatan mekanika tubuh
fisik berhubungan diharapkan ambulasi dapat teratasi dengan a. Kaji komitmen pasien untuk belajar dan
dengan gangguan kriteria hasil: menggunakan postur tubuh yang benar
neuromuskular a. Dapat menopang berat badan b. Kolaborasi dengan fisioterapis dalam
b. Dapat berjalan dengan langkah yang efektif mengembangkan peningkatan mekanika tubuh
c. Dapat berjalan dengan pelan c. Edukasi pasien mengenai bagaimana menggunakan
postur tubuh dan mekanika tubuh untuk mencegah
Pergerakan injuri saat melakukan berbagaiaktivitas
Indikator: d. Informasikan pada pasien tentang struktur dan
a. Keseimbangan tidak terganggu fungsi tulang belakang dan postur yang optimal
b. Cara berjalan tidak terganggu untuk bergerak dan menggunakan tubuh
c. Gerakan otot tidak terganggu e. Bantu pasien melakukan latihan fleksi untuk
d. Gerakan sendi tidak terganggu memfasilitasi mobilisasi punggung, sesuai indikasi
e. Dapat bergerak dengan mudah f. Monitor perbaikan postur tubuh/ mekanika tubuh
pasien.

Manajemen energi
a. Menilai status fisiologi pasien untuk mengurangi
kelelahan sesuai umur dan perkembangannya
b. Pilih intervensi untuk menurunkan kelelahan
menggunakan kombinasi antara farmakologi dan
kategori nonfarmakologi
c. Tentukan apa dan berapa banyak aktivitas yang
diperlukan untuk membangun ketahanan
d. Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber
energi yang adekuat
e. Monitor dan catat pola tidur pasien dan jumlah jam
tidur
f. Ajar mengatur aktivitas dan teknik manajemen
 waktu untuk mencegah kelelahan.

Manajemen lingkungan
a. Ciptakan lingkungan yang nyaman
b. Hindari lingkungan yang beresiko
c. Pindahkan benda yang berbahaya dari lingkungan
d. Tempatkan benda-benda yang sering digunakan
dalam jangkauan pasien
e. Kontrol pencahayaan untuk manfaat terapeutik

Peningkatan latihan: latihan kekuatan

a. Beri informasi mengenai jenis latihan daya tahan
otot yang bisa dilakukan
b. Bantu mengembangkan program latihan kekuatan
yang sesuai dengan tingkat kebugaran otot,
hambatan muskuloskeletal, tujuan kesehatan
fungsional, sumber peralatan latihan,
kecenderungan pribadi dan dukungan sosial
c. Demonstrasikan sikap tubuh yang baik (postur) dan
tingkatkan bentuk latihan dalam setiap kelompok
otot
d. Gunakan gerakan yang resiprokal (timbal balik/
berlawanan) untuk menghindari cedera dalam
latihan tertentu
e. Bantu untuk menentukan tingkat kenaikan kerja otot
f. Kolaborasi dengan keluarga dan tenaga kesehatan
lain untuk program latihan otot
 Terapi latihan: pergerakan sendi
a. Jelaskan pada pasien atau keluarga manfaat dan
tujuan melakukan latihan sendi
b. Dukung latihan ROM aktif, sesuai jadwal yang
teratur dan terencana
c. Lakukan latihan ROM pasif, atau ROM dengan
bantuan atau ROM aktif
d. Bantu pasien untuk membuat jadwal latihan ROM
aktif
e. Sediakan dukungan positif dalam melakukan latihan
sendi.
3. Ketidakefektif- Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan napas
an bersihan jalan diharapkan ketidakefektifan bersihan jalan a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
napas berhubungan napas teratasi dengan kriteria hasil: b. Lakukan fisioterapi dada
dengan mukus yang Status pernapasan: kepatenan jalan napas c. Buang sekret
berlebihan Indikator: d. Motivasi pasien untuk bernapas pelan, dalam,
a. Tidak ada deviasi frekuensi pernapasan berputar, dan batuk
b. Tidak ada deviasi kemampuan dalam e. Kelola pemberian bronkodilator
mengeluarkan sekret f. Kelola nebulizer ultrasonik
c. Tidak ada pernapasan cuping hidung g. Posisikan untuk meringankan sesak napas
d. Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan h. Monitor status pernapasan dan oksigenasi
e. Tidak ada batuk
f. Tidak ada akumulasi batuk
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. M
NO. RM 00100538
Hari/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan (SOAP) Paraf
Tangal
20 Mei Defisit Perawatan Diri: 1. Mengajarkan keluarga cara S:
2017 Mandi berhubungan dengan memandikan klien (mencuci c. Klien belum bisa untuk membasuh tubuh
Kelemahan rambut) di tempat tidur d. Klien masih belum bisa mengeringkan
2. Memandikan klien dengan tubuh
suhu yang pas dengan O:
keadaan tubuh klien a. Aktivitas klien masih dibantu oleh
3. Memonitor keadaan kulit keluarga dan perawat
saat mandi, tidak ada b. Ketombe masih ada
masalah c. Rambut sudah disisir
4. Memberikan lotion ke d. Mulut sudah bersih
seluruh tubuh klien e. Lidah masih putih
5. Membersihkan kuku klien A:
yang panjang Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
e. Mengajarkan keluarga cara memandikan
klien di tempat tidur
f. Memonitor kulit klien saat mandi
g. Mengeringkan badan dengan handuk
h. Memberikan lotion ke semua area badan
klien
Hambatan Mobilitas Fisik 1. Mengukur tekanan darah S:
berhubungan dengan klien sebelum latihan ROM a. Klien mengatakan anggota gerak sebelah
Penurunan Kekuatan Otot 170
/120 mmHg, nadi 95 x/i, kiri masih terasa berat
pernapasan 21 x/i, suhu b. Masih terasa kebas
36,9°C dan sesudah latihan c. Aktivitas masih dibantu oleh keluarga
ROM 180/120 mmHg, nadi 98 dan perawat
x
/i, pernapasan 23 x/i, suhu
O:
36,9°C. d. Anggota gerak klien masih lemah
2. Mengatur posisi yang
e. Kekuatan otot ekstermitas kanan atas
nyaman saat melakukan dan bawah 5 dan ekstermitas kiri atas
latihan ROM, yaitu dan bawah 4
semifowler 15°. f. Aktivitas klien masih dibantu oleh
3. Melakukan latihan ROM keluarga dan perawat
pada anggota gerak kiri yangA:
lemah dan membandingkan Masalah belum teratasi
dengan anggota gerak yang P:
kanan. Intervensi dilanjutkan
4. Mengatakan kepadaa. Mengukur tekanan darah klien
keluarga damping saat klien b. Mengatur posisi yang nyaman saat
melakukan latihan ROM. melakukan latihan ROM
c. Melakukan latihan ROM pada anggota
gerak yang lemah dan membandingkan
dengan yang maksimal
d. Mendampingi klien saat melakukan
latihan ROM
e. Kolaborasi dengan ahli terapi
Ketidakefektifan Bersihan 1. Memposisikan klien dengan S:
Jalan Napas berhubungan semifowler 15° a. Klien mengatakan sesak mapas
dengan Mukus yang 2. Melakukan fisoterapi dada b. Sesak napad berkurang dengan posisi
Berlebihan dengan clupping disaat tidur
setelah selesai memandikan c. Batuk berdahak berwarna putih banyak
 dan melakukan teknik batuk
efektif
3. Mengukur tanda-tanda vital
klien saat setelah melakukan
teknik fisioterapi dada dan
batuk efektif 150/120 mmHg,
nadi 99 x/i, pernapasan 25 x/i,
suhu 36,9°C
21 Mei Defisit Perawatan Diri: 1. Mengajarkan keluarga cara
2017 Mandi berhubungan dengan memandikan klien (mencuci
Kelemahan rambut) di tempat tidur
2. Memandikan klien dengan
suhu yang pas dengan
keadaan rubuh klien
3. Memonitor keadaan kulit
saat mandi, tidak ada
masalah
4. Memberikan lotion ke
seluruh tubuh klien
O:
a. Tampak sesak napas dan batuk
b. Frekuensi napas 25 x/i,
c. Sputum tampak susah dikeluarkan
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan:
a. Mempertahankan posisi pasien dengan
semifowler
b. Mengajarkan teknik napas dalam dan
batuk efektif
c. Meminum obat ambroxol syrup
S:
a. Klien belum bisa untuk membasuh tubuh
b. Klien masih belum bisa mengeringkan
tubuh
O:
a. Aktivitas klien masih dibantu oleh
keluarga dan perawat
b. Ketombe masih ada
c. Lidah masih putih
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
a. Mengajarkan keluarga cara memandikan
klien di tempat tidur
b. Memonitor kulit klien saat mandi

Hambatan Mobilitas Fisik 1. Mengukur tekanan darah
berhubungan dengan klien sebelum latihan ROM
Penurunan Kekuatan Otot 170
/120 mmHg, nadi 95 x/i,
pernapasan 21 x/i, suhu
36,9°C dan sesudah latihan
ROM 180/120 mmHg, nadi 98
x
/i, pernapasan 23 x/i, suhu
36,9°C.
2. Mengatur posisi yang
nyaman saat melakukan
latihan ROM, yaitu
semifowler 15°.
3. Melakukan latihan ROM
pada anggota gerak kiri yang
lemah dan membandingkan
dengan anggota gerak yang
kanan.
4. Mengatakan kepada
keluarga damping saat klien
melakukan latihan ROM.
c. Mengeringkan badan dengan handuk
d. Memberikan lotion ke semua area badan
klien
S:
a. Klien mengatakan anggota gerak sebelah
kiri masih terasa berat
b. Masih terasa kebas
c. Aktivitas masih dibantu oleh keluarga
dan perawat
O:
a. Anggota gerak klien masih lemah
b. Kekuatan otot ekstermitas kanan atas
dan bawah klien 5 dan ektermitas atas
dan bawah kiri klien masih 4
c. Aktivitas klien masih dibantu oleh
keluarga dan perawat
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
a. Mengukur tekanan darah klien
b. Mengatur posisi yang nyaman saat
melakukan latihan ROM
c. Melakukan latihan ROM pada anggota
gerak yang lemah dan membandingkan
dengan yang maksimal
d. Mendampingi klien saat melakukan
latihan ROM

Ketidakefektifan Bersihan 1. Memposisikan klien dengan
Jalan Napas berhubungan semifowler 15°
dengan Mukus yang 2. Melakukan fisoterapi dada
Berlebihan dengan clupping disaat
setelah selesai memandikan
dan melakukan teknik batuk
efektif
3. Mengukur tanda-tanda vital
klien saat setelah melakukan
teknik fisioterapi dada dan
batuk efektif 170/130 mmHg,
nadi 99 x/i, pernapasan 24 x/i,
suhu 36,9°C
22 Mei Defisit Perawatan Diri: 1. Mengajarkan keluarga cara
2019 Mandi berhubungan dengan memandikan klien (mencuci
Kelemahan rambut) di tempat tidur
2. Memandikan klien dengan
suhu yang pas dengan
keadaan rubuh klien
3. Memonitor keadaan kulit
saat mandi, tidak ada
masalah
e. Kolaborasi dengan ahli terapi
S:
a. Klien mengatakan sesak napas
b. Sesak napas berkurang dengan posisi
tidur
c. Batuk berdahak berwarna putih banyak
O:
a. Tampak sesak napas dan batuk
b. Frekuensi napas 24 x/i,
c. Sputum tampak susah dikeluarkan
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan:
a. Mempertahankan posisi pasien dengan
semifowler
b. Mengajarkan teknik napas dalam dan
batuk efektif
c. Meminum obat ambroxol syrup
S:
a. Klien belum bisa untuk membasuh tubuh
b. Klien masih belum bisa mengeringkan
tubuh
O:
a. Aktivitas klien masih dibantu oleh
keluarga dan perawat
b. Ketombe masih ada
c. Lidah masih putih kemerahan
 4. Memberikan lotion ke A:
seluruh tubuh klien Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
a. Mengajarkan keluarga cara memandikan
klien di tempat tidur
b. Memonitor kulit klien saat mandi
c. Mengeringkan badan dengan handuk
d. Memberikan lotion ke semua area badan
klien
Hambatan Mobilitas Fisik 1. Mengukur tekanan darah S:
berhubungan dengan klien sebelum latihan ROM a. Klien mengatakan anggota gerak sebelah
Penurunan Kekuatan Otot 170
/120 mmHg, nadi 95 x/i, kiri masih terasa berat
pernapasan 21 x/i, suhu b. Masih terasa kebas
36,9°C dan sesudah latihan c. Aktivitas masih dibantu oleh keluarga
ROM 180/120 mmHg, nadi 98 dan perawat
x
/i, pernapasan 23 x/i, suhu O:
36,9°C. a. Anggota gerak klien masih lemah
2. Mengatur posisi yang b. Kekuatan otot ekstermitas kanan atas
nyaman saat melakukan dan bawah 5 dan ektermitas kiri atas dan
latihan ROM, yaitu bawah masih 4
semifowler 15°. c. Aktivitas klien masih dibantu oleh
3. Melakukan latihan ROM keluarga dan perawat
pada anggota gerak kiri yang A:
lemah dan membandingkan Masalah belum teratasi
dengan anggota gerak yang P:
kanan. Intervensi dilanjutkan
4. Mengatakan kepada a. Mengukur tekanan darah klien
keluarga damping saat klien b. Mengatur posisi yang nyaman saat
 melakukan latihan ROM. melakukan latihan ROM
c. Melakukan latihan ROM pada anggota
gerak yang lemah dan membandingkan
dengan yang maksimal
d. Mendampingi klien saat melakukan
latihan ROM
e. Kolaborasi dengan ahli terapi
Ketidakefektifan Bersihan 1. Memposisikan klien dengan S:
Jalan Napas berhubungan semifowler 15° a. Klien mengatakan sesak napas
dengan Mukus yang 2. Melakukan fisoterapi dada b. Sesak napas berkurang dengan posisi
Berlebihan dengan clupping disaat tidur
setelah selesai memandikan c. Batuk berdahak berwarna putih
dan melakukan teknik batuk kekuningan banyak
efektif
3. Mengukur tanda-tanda vital O:
klien saat setelah melakukan a. Tampak sesak napas dan batuk
teknik fisioterapi dada dan b. Frekuensi napas 25 x/i,
batuk efektif 150/120 mmHg, c. Sputum bisa dikeluarkan
nadi 99 x/i, pernapasan 22 x/i, A:
suhu 36,9°C Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan:
a. Mempertahankan posisi pasien dengan
semifowler
b. Mengajarkan teknik napas dalam dan
batuk efektif
c. Meminum obat ambroxol syrup
23 Mei Defisit Perawatan Diri: 1. Mengajarkan keluarga cara S:
2017 Mandi berhubungan dengan memandikan klien (mencuci a. Klien sudah bisa untuk membasuh tubuh
Kelemahan rambut) di tempat tidur
2. Memandikan klien dengan
suhu yang pas dengan
keadaan rubuh klien
3. Memonitor keadaan kulit
saat mandi, tidak ada
masalah
4. Memberikan lotion ke
seluruh tubuh klien
Hambatan Mobilitas Fisik 1. Mengukur tekanan darah
berhubungan dengan klien sebelum latihan ROM
Penurunan Kekuatan Otot 170
/120 mmHg, nadi 95 x/i,
pernapasan 21 x/i, suhu
36,9°C dan sesudah latihan
ROM 180/120 mmHg, nadi 98
x
/i, pernapasan 23 x/i, suhu
36,9°C.
2. Mengatur posisi yang
nyaman saat melakukan
latihan ROM, yaitu
semifowler 15°.
3. Melakukan latihan ROM
b. Klien sudah bisa mengeringkan tubuh
O:
a. Aktivitas klien masih dibantu oleh
keluarga dan perawat
b. Ketombe sudah mulai sedikit
c. Lidah masih putih kemerahan
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
a. Mengajarkan keluarga cara memandikan
klien di tempat tidur
b. Memonitor kulit klien saat mandi
c. Mengeringkan badan dengan handuk
d. Memberikan lotion ke semua area badan
klien
S:
a. Klien mengatakan anggota gerak sebelah
kiri masih terasa berat
b. Masih terasa kebas
c. Aktivitas masih dibantu oleh keluarga
dan perawat
O:
a. Anggota gerak klien masih lemah
b. Kekuatan otot ekstermitas kanan atas
dan bawah klien 5, dan ekstermitas kiri
atas dan bawah
c. Aktivitas klien masih dibantu oleh
keluarga dan perawat
 pada anggota gerak kiri yang
lemah dan membandingkan
dengan anggota gerak yang
kanan.
4. Mengatakan kepada
keluarga damping saat klien
melakukan latihan ROM.
Ketidakefektifan Bersihan 1. Memposisikan klien dengan
Jalan Napas berhubungan semifowler 15°
dengan Mukus yang 2. Melakukan fisoterapi dada
Berlebihan dengan clupping disaat
setelah selesai memandikan
dan melakukan teknik batuk
efektif
3. Mengukur tanda-tanda vital
klien saat setelah melakukan
teknik fisioterapi dada dan
batuk efektif 180/130 mmHg,
nadi 100 x/i, pernapasan 27
x
/i, suhu 37°C
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
a. Mengukur tekanan darah klien
b. Mengatur posisi yang nyaman saat
melakukan latihan ROM
c. Melakukan latihan ROM pada anggota
gerak yang lemah dan membandingkan
dengan yang maksimal
d. Mendampingi klien saat melakukan
latihan ROM
e. Kolaborasi dengan ahli terapi
S:
a. Klien mengatakan sesak napas
b. Sesak napas berkurang dengan posisi
tidur
c. Batuk berdahak berwarna putih
kekuningan banyak
O:
a. Tampak sesak napas dan batuk
b. Frekuensi napas 27 x/i,
d. Sputum sudah bisa dikeluarkan
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan:
a. Mempertahankan posisi pasien dengan
semifowler

24 Mei Defisit Perawatan Diri: 1. Mengajarkan keluarga cara
2017 Mandi berhubungan dengan memandikan klien (mencuci
Kelemahan rambut) di tempat tidur
2. Memandikan klien dengan
suhu yang pas dengan
keadaan rubuh klien
3. Memonitor keadaan kulit
saat mandi, tidak ada
masalah
4. Memberikan lotion ke
seluruh tubuh klien
Hambatan Mobilitas Fisik 1. Mengukur tekanan darah
berhubungan dengan klien sebelum latihan ROM
Penurunan Kekuatan Otot 170
/120mmHg, nadi 95x/i,
pernapasan 21 /i,
x
suhu
36,9°C dan sesudah latihan
ROM 180/120mmHg, nadi
98x/i, pernapasan 23x/i, suhu
36,9°C.
b. Mengajarkan teknik napas dalam dan
batuk efektif
c. Meminum obat ambroxol syrup
S:
a. Klien sudah bisa untuk membasuh tubuh
b. Klien sudah bisa mengeringkan tubuh
O:
a. Aktivitas klien masih dibantu oleh
keluarga dan perawat
b. Ketombe sudah tidak ada
c. Lidah kemerahan
A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
a. Mengajarkan keluarga cara memandikan
klien di tempat tidur
b. Memonitor kulit klien saat mandi
c. Mengeringkan badan dengan handuk
d. Memberikan lotion ke semua area badan
klien
S:
a. Klien sudah bisa memiringkan badanya
ke kanan dan ke kiri
b. Klien sudah mulai bisa duduk dengan
bantuan orang lain
c. Masih terasa kebas
d. Aktivitas masih dibantu oleh keluarga
dan perawat
 2. Mengatur posisi yang O:
nyaman saat melakukan a. Anggota gerak klien masih lemah
latihan ROM, yaitu b. Kekuatan otot ekstermitas kanan atas
semifowler 15°. dan bawah 5, dan nilai ekstermitas kiri
3. Melakukan latihan ROM klien 5
pada anggota gerak kiri yang c. Aktivitas klien masih dibantu oleh
lemah dan membandingkan keluarga dan perawat
dengan anggota gerak yang A:
kanan. Masalah teratasi sebagian
4. Mengatakan kepada P:
keluarga damping saat klien Intervensi dilanjutkan
melakukan latihan ROM. a. Mengukur tekanan darah klien
b. Mengatur posisi yang nyaman saat
melakukan latihan ROM
c. Melakukan latihan ROM pada anggota
gerak yang lemah dan membandingkan
dengan yang maksimal
d. Mendampingi klien saat melakukan
latihan ROM
e. Kolaborasi dengan ahli terapi
Ketidakefektifan Bersihan 1. Memposisikan klien dengan S:
Jalan Napas berhubungan semifowler 15° a. Klien mengatakan sesak napas
dengan Mukus yang 2. Melakukan fisoterapi dada b. Sesak napas berkurang dengan posisi
Berlebihan dengan clupping disaat setelah tidur
selesai memandikan dan c. Batuk berdahak berwarna kehijauan
melakukan teknik batuk efektif banyak
3. Mengukur tanda-tanda vital O:
klien saat setelah melakukan a. Tampak sesak napas dan batuk
teknik fisioterapi dada dan b. Frekuensi napas 27 x/i,
batuk efektif 150/120mmHg, c. Sputum sudah bisa dikeluarkan
nadi 99x/i, pernapasan 22x/i, d. Klien masih menggunakan otot bantu
suhu 36,9°C pernapsan
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan:
a. Mempertahankan posisi pasien dengan
semifowler
b. Mengajarkan teknik napas dalam dan
batuk efektif
c. Meminum obat ambroxol syrup